צוות בטיפולנט
מאמרה של בטי ג'וזף משנת 1998, "מחשבות על חדר משחקים" (Thinking about a playroom), עוסק בחשיבת העומק אשר עומדת מאחורי הבניית סטינג של חדר המשחקים בטיפול בילדים. ניתן לומר כי שיקולים הנוגעים לסטינג באנליזות ופסיכותרפיות של ילדים אינם שונים באופן מהותי מאלו הנוגעים לסטינג הטיפול במבוגרים, אך אף על פי שהנחה זו נכונה ביסודה, בפועל, העבודה האנליטית עם ילדים מושתתת בחלקה הגדול על פעולות ולא על מילים. לכן, היא מצריכה שינוים טכניים אשר לדעתה של ג'וזף נוטים להיות בעלי משמעות רבה במיוחד.
בנוסף, ג'וזף מציינת כי קלינאים רבים המטפלים בילדים במסגרת של פסיכותרפיה פסיכואנליטית, עובדים בקליניקות אשר רחוקות מלהיות אידיאליות. היא מאמינה כי חשיבה על הדברים שהיינו רוצים לקבל מהחדר בו אנו מטפלים, תסייע לנו, אנשי הטיפול, לחשוב מחדש על מטרותינו בטיפול בילדים. בתוך כך, ג'וזף מזכירה כי חדר המשחקים הוא חלק מרכזי בסטינג שהוא פיזי ואנושי בו זמנית, כך שההגדרה של הסטינג כוללת בתוכה אלמנטים מוחשיים ובין-אישיים גם יחד.
ג'וזף מתחילה מהצגת העקרונות הבסיסיים אותם הציעה מלאני קליין לפסיכואנליזה של ילדים, כדי להדגים כיצד אלו עיצבו את חשיבתנו על חדר המשחקים והסטינג. לפי קליין, עקרונות הפסיכואנליזה זהים לכל גיל, אך את הטכניקה הטיפולית עצמה ואת התערבויות המטפל יש להתאים כאשר עובדים עם גילאים צעירים. כך, ניתן לתאר את המטרה בכל פסיכותרפיה, בכל גיל שהוא, כיצירת סביבה פיזית ופסיכולוגית אשר תאפשר למטופל להביא את עצמו באפן מלא - תקוות, פחדים, דחפים, חרדות וכדומה - לחדר הטיפולים. מטרה זו משפיעה על האופן בו אנו חושבים על הפונקציות שחדר הטיפולים צריך למלא, ומפתחת את הבנתנו של תחום הטיפול במשחק בכללותו. עם מטופלים ילדים, במיוחד הצעירים שבהם, כאשר אנו דנים בסביבה פיזית ופסיכולוגית אשר תאפשר למטופל ביטוי מלא, חשוב לזכור כי איננו מצפים לביטוי מילולי בהכרח, אלא לביטוי בפעולה, ועל חדר הטיפולים להיות מותאם לתפיסה זו.
למשל, אם החדר קטן יחסית, ילד קלסטרופובי עלול לחוות פאניקה ואילו ילד גבולי וחרד עלול שלא לקבל את המרחב הדרוש לצורך ויסות המרחק הדרוש לו מן המטפל. כדוגמה לכך, ג'וזף מתארת את אחד ממטופליה "המופרעים יותר", אשר החל לצייר הרי געש על אחד מקירות החדר באחת הפגישות. בפגישה של יום המחרת, כאשר שאריות ציורו עדיין נותרו, הוא הפך מפוחד מאוד וניסה לחפש מקלט רחוק ככל האפשר מן ההרים שצייר. כך, המטופל היה צריך הן את הקיר שהפך לקנבס הציור, והן את המרחק ממנו כדי להסתתר מפני מה שצייר.
חדר המשחקים אף צריך לאפשר לילד לבטא את האגרסיביות או ההרסנות שבו, ולכן יש יתרון משמעותי בהקצאת חדר טיפולים נפרד לטיפול בילדים. כאשר החדר משמש גם למטרות אחרות, כמו למשל הדרכת הורים או טיפול במבוגרים, המטפל צריך לשמור על החדר ולהגיב במהירות יחסית לגילויי תוקפנות של הילד, לעיתים עוד לפני שיש לו אפשרות לחשוב על משמעות הגילוי התוקפני או הדרך הנכונה להגיב אליו מבחינה טיפולית. כלומר, חשוב שחדר המשחקים יאפשר למטפל להיות חופשי מדאגה למצבו, וכך להתפנות לילד ולביטויי התוקפנות שלו באופן מלא.
ο רב מימדיות של חדר הטיפול: המטפל כארכיטקט במרחב המעבר
ο פנטזיית ההצלה והטיפול בילדים
ο תובנה הורית לעולמו הפנימי של הילד: תרומתה לקשר בטוח ולהתפתחות
ג'וזף מדגימה חלק מן הדיון באספקטים של הסטינג באמצעות תיאור המקרה של ג'ון, אשר טופל אצל אנליטיקאית מנוסה:
ג'ון בן החמש, הוא ילד חרד, בלתי חברותי, פרוע וקשה לשליטה באופן קיצוני. לפני אחד המפגשים עודכנה המטפלת כי הוא אמור ללכת למסיבה מייד לאחר הטיפול. ג'ון הגיע במצב רוח מוטרד והחל לבנות, כמו ברבים מן המפגשים, ספינת פיראטים מרהיטי החדר. לפתע, הוא החל לצעוק על האנליטיקאית ולכנותה טיפשה, והביט בחרדה לעבר פינת השולחן ממנה קילף פיסת עץ ביום שלפני. הוא דרש מהאנליטיקאית לשבת על כסאה וכיתר אותה בכסאות אחרים, ואז רץ לעברה והחל לבעוט ברגליה וברח כשהוא קורא בנימת ניצחון "את לא יכולה לתפוס אותי!". באופן טבעי, היא התקשתה להפסיק אותו ולהגן על עצמה מבלי להכאיב לו, והוא צעק ואמר כי היא מכאיבה לו וכי הוא יספר זאת לאמו. הוא החל למשוך חתיכת עץ מפינה אחרת של השולחן אך הביט בחשש על צידו האחר, ההרוס, ומלמל דבר מה בנוגע לחיה או מפלצת שהוא רואה בצד ההרוס.
בחומר זה אנחנו יכולים לראות את חשיבות קיומו של חדר משחקים שהאנליטיקאית יכולה להסתכן בהרס מסוים שלו, כקילוף השולחן או הזזת הרהיטים. ברור כי ג'ון ניסה לעורר את זעמה של האנליטיקאית ולגרום לה לרדוף אחריו באופן שיחווה אלים, קשה וחסר שליטה. זה הוא ביטוי לניסיון להפעיל מנגנון של הזדהות השלכתית, ולהשליך אל תוך האנליטיקאית חלקים נואשים ואלימים שלו עצמו. ג'ון החיה דפוס סאדו-מאזוכיסטי בו ניסה לגרום לאנליטיקאית לפגוע בו, כך שיוכל למקם את האשמה על התוקפנות, מחוץ לו. ייתכן והתנהגות זו התעוררה בחלקה בתגובה למסיבה אליה נדרש ללכת לאחר הפגישה, כך שלמעשה ג'ון ניסה לגרום לאנליטיקאית לחוש כפי שהוא עצמו הרגיש לקראת המעמד - קטן, טיפש ובלתי רצוי; בחלקה, התעוררה ההתנהגות כנראה מתוך תחושת הרדיפה - הנזק שנגרם לשולחן ולאנליטיקאית הפך אותה למפלצת רודפת, וג'ון ניסה להתמודד עם דמות רודפנית זו באמצעות לכידתה כך שלא תוכל להמלט מהחוויה. זו הייתה דרכו של ג'ון לא רק להתמודד עם ה"אנליטיקאית הרודפנית" אלא גם לתקשר את חווית הכליאה באומללות ובחוסר הישע שלו עצמו.
ג'וזף דנה בחומר באופן זה מאחר ובדיוק כפי שעל החדר להיות מותאם לכל דבר שהילד יביא עמו או יעשה, כך על האנליטיקאי להיות מותאם לחומרים שהילד מביא. בדוגמה הנוכחית, האנליטיקאית נאלצה להכיל את הדפוס הסאדו-מאזוכיסטי והייאוש שג'ון הביא עמו, מבלי להתנקם בו, אלא רק לפרש ולהבין "תחת אש". קליין (1955) הבהירה אספקט זה במאמרה 'טכניקת המשחק הפסיכואנליטית: היסטוריה ומשמעות' כאשר כתבה: "על האנליטיקאי להמנע מהבעת אי שביעות רצון כאשר הילד שובר צעצוע, אך אין הוא אמור לעודד את הילד לבטא את תוקפנותו או להציע לו כי ניתן לתקן את הצעצוע. במילים אחרות, הוא אמור לאפשר לילד לבטא את רגשותיו והפנטזיות שלו כפי שהן עולות. תמיד האמנתי כי אין להשתמש באלמנטים חינוכיים או מוסריים, אלא להצמד לטכניקה הפסיכו-אנליטית המתמקדת בהבנת נפש המטופל והעברה למטופל את אשר מתרחש בה".
בתיאור המקרה של ג'ון, ג'וזף מדגימה כיצד האנליטיקאית ניסתה לפרש את התנהגות הילד וכן את נסיונותיו של ג'ון להפוך אותה לרודפת ומרושעת. האפשרות של האנליטיקאית להסביר ולפרש לילד, ולא רק לנקום או להתגונן מפניו ולהגן על החדר, היא משמעותית ביותר כאשר מתבוננים באפשרות של הילד להפנים ולהזדהות - הרי הנה דמות שנותרת חיובית למרות התנהגותו וחרדותיו העוצמתיות של ג'ון. כפי שקליין הסבירה, האנליטיקאית בדוגמה אפשרה לילד לבטא את רגשותיו והפנטזיות שלו, וסבלה אותן גם כאשר נגרם נזק לשולחנה. נזק זה גרם לג'ון לראות חיה או מפלצת, עליהן האנליטיקאית ניסתה לדבר איתו. בדוגמה, הייתה חשיבות רבה ליכולתה של האנליטיקאית לא לצפות מג'ון להתנהג כראוי. אכן, עם הזמן, ג'ון גם החל לגלות את יכולתו לתקן ולדאוג לחפצים - כלומר לנוע מעמדה פרנואידית ומפוחדת לעבר עמדה דיכאונית, במונחיה של קליין.
החופש שמאפשרת סביבה זו לאנליטיקאי מביא עמו סוגיה נוספת, והיא כמה נזק נאפשר לילד לגרום? גרימת נזק למטפל בוודאי שאינה לגיטימית, אך ג'וזף מציעה כי גרימת נזק פיזי לחדר לגיטימית כל עוד אינה פוגעת ביכולתם של ילדים אחרים להשתמש בחדר ואינה מעבר ליכולת של האנליטיקאי לשאת את הנזק. גישה אשר אינה "מצפה" מהילד, אלא מאפשרת לראות מה יביא עמו, היא חיונית לעבודה. למשל, ג'וזף מאמינה כי עלינו לא לצפות מהילד לארגן או לסדר אחריו אלא לראות מה יעשה עם הדברים ולפרש בהתאם. לעולם החיצוני יש זכות לצפות מהילד ואילו לנו יש רק זכות לנסות ולהבין. כמו כן, המטפלת בדוגמה נענתה לדרישות הילד והסכימה להיכלא מאחורי הרהיטים באופן שאפשר לה לחוות את התחושות שניסה הילד לתקשר אליה.
שאלה נוספת העולה בנוגע לטכניקת המשחק, היא מתי המשחק מפסיק להיות אמצעי תקשורת, ובהתאם, האם ומתי על המטפל להצטרף אל המשחק? כאשר ילד צעיר מבקש מאיתנו להתמסר עמו בכדור, נעשה זאת לאורך הזמן הדרוש על מנת להבין מה הוא מנסה לומר בכך ולפרש בהתאם. למשל, ג'וזף נזכרת בדוגמה מטיפוליה במסגרתה, כאשר הייתה לפני חופשה, היא חשה מול אחת המטופלות כי המשחק מבטא את הצורך להבטיח כי האנליטיקאית תסע אך תחזור חזרה. בהמשך לכך, בדקה ג'וזף כיצד משפיעה הפרשנות שלה על הילדה ופירשה והתאימה את התנהולתה בחדר המשחקים בהתאם.
כאשר ניתנת פרשנות במסגרת טיפול במשחק, ילד עשוי להמשיך במשחק באופן הגנתי, כדי לנסות להמנע מלחשוב על הפירוש והחרדה בה הוא נוגע. מצב זה גם הוא דורש פרשנות מתאימה, אשר ככל הנראה תצריך את הפסקת המשחק. הסוגייה בדבר הפסקת המשחק או סירוב של המטפל להשתתף במשחק, נוגעת ברגשות אישיים של המטפל בנוגע למידה בה הוא נזקק להרגיש אהוב ו"טוב" על ידי הילד, לעומת המידה בה הוא מוכן לשאת את כעסו ולהיות שנוא על ידו. בהקשר זה, על המטפל להיות מודע לנושאים כמו יריבות מול ההורים או ניסיון להיות הורה טוב יותר מהם. בדומה לכך, נושאים משמעותיים נוספים עשויים לעלות במסווה של סוגיות טכניות בעבודה עם ילדים, תוך שבפועל הן מפעילות את משאלותיו וצרכיו הלא מודעים של האנליטיקאי. למשל, אנליטיקאי עשוי למצוא את עצמו מנסה לפתח את יצירתיותו של הילד באמצעות חומרי משחק, במקום לסמוך על התהליך האנליטי שיאפשר ירידה בחרדות וההגנות, וכך יביא באופן טבעי להתפתחות יצירתית.
מעניין לראות כיצד, במיוחד בפסיכותרפיה לילדים, אנו מתקשים לשמור על ערכינו החינוכיים מחוץ לטיפול. ג'וזף הדגימה זאת במקרה של הרס השולחן על ידי ג'ון, אך אנו רואים זאת אפילו באירועים קטנים יותר ויום-יומיים. למשל, מה אנו מצפים מהילד לעשות בציוריו? האם אנו מציעים לו תיקייה לשמירתם וכך מעבירים את התפיסה שלנו לפיה ציורים הם חשובים ולכן יש לשמור אותם? האם לחלופין אנו מצפים ממנו שיקח אותם איתו הביתה? ג'וזף מאמינה כי השאלה האמיתית החשובה היא האם אנחנו מצפים מהילד לדבר מה ספציפי או משאירים הכל פתוח למשאלותיו של הילד ולאופן בו הוא משתמש - או משתמש לרעה - ביצירותיו ובחומריו האישיים? במובן מסוים, ג'וזף מעדיפה לחשוב על תוצריו של הילד כבני חלוף. לדבריה, ממש כמו חלומות, אנו מנסים להבינם ולאחר מכן - או אפילו לפני כן בחלק מהמקרים - נפטרים מהם.
במאמר הנוכחי, ג'וזף מציעה כי ככל שהדגש מושם על המטרה האנליטית של הבנה, כך גדלה הבנתנו את חשיבות האינטראקציה בין המטפל למטופל והאופן בו הם משפיעים זה על זה באופן בלתי מודע. הספרות הקלינית על פסיכותרפה עם ילדים הדגישה עד לעשורים האחרונים את פעולות הילד, אך לאחרונה, גדלה המודעות לאנאקטמנט שבהעברה - האופן בו הילד משפיע על האנליטיקאי ודוחק אותו באופן סמוי לגלם עמדה או התנהגות, ונוגע במשאלותיו והגנותיו הלא מודעות. אנאקטמנט אצל מבוגרים זכה להתייחסות רחבה אצל כותבים רבים, ובאופן מעניין, אף על פי שקליין עצמה לא הצביעה על סוג זה של אינטרטאקציה, הבנתנו אותה מבוססת על עבודתה סביב הזדהות השלכתית - תהליך בו אדם משליך חלקים מעצמו או דחפים לאדם אחר, כדי להפטר מהם, לשלוט באדם השני או לתקשר סוג מסויים של רגשות. אותו תהליך במסגרתו ג'ון, למשל, ניסה באופן השלכתי לעורר באנליטיקאית התנהגות סדיסטית ורודפנית. דוגמה נוספת לתהליכים אלו ניתן לראות בדוגמה של סו:
סו הייתה ילדה בבית הספר היסודי אשר הייתה תובענית, שתלטנית וסבלה מקשיי ריכוז וקשיים בבית הספר. היא הגיעה לפגישה עם ילקוט בית הספר ובנוסף אליו ווקמן, אותו השאירה דולק מרבית המפגש. לאחר שלמדה מתוך ספר הלימוד שלה, דרשה מהאנליטיקאי לבחון את אוצר המילים שלה. היא האזינה לווקמן ואז סיפרה בהתרגשות על ההבקעות שלה במשחק כדור-רשת.
במקרה זה, לא מדובר רק בדרישות של הילדה שקשה לספקן, אלא שהיא עוררה באנליטיקאי דאגה כבדה כל כך בנוגע לקשייה בבית הספר, עד שכמעט ודחקה אותו לבחינת אוצר המילים שלה. הצהרת הניצחון על הישגיה במשחק הכדור-רשת, מציאותיים או מדומיינים, נראתה מכוונת להדיפת המודעות לכך שהאנליטיקאי יכול לחוש מחובר ודואג לקשייה. זאת, במקביל לשימוש שלה בווקמן כאמצעי המונע התקרבות נוספת אליה. אם האנליטיקאי היה נענה למניפולציה של הילדה ולהשלכותיה המאסיביות, ובוחן את אוצר המילים שלה, הוא היה למעשה משתף פעולה עם תחושה עמוקה של חוסר אונים וכישלון, מבלי שהיה מתייחס אליהן באופן המרחיב את הבנתו ואת הבנתה לגבי התהליכים המתרחשים בחדר במסגרת ההעברה.
בדרך כלל, סו נהגה לקחת עמה הביתה את עבודותיה ואת דפדפת הנייר עליה ציירה. בפעם הבאה בה היא רצתה לצייר, האנליטיקאי ניצב בפני דילמה: מתן דפדפת חדשה תחזק את החלק החמדני והמשתלט של הילדה, אך סירוב למתן ניירות נוספים עד שתחזיר את הדפדפת - מה שסביר להניח שלא תעשה - ימנע ממנה לבטא את עצמה בטיפול; אם הוא יתן לסו דף אחד לציור בכל פעם, הוא עצמו יהפוך לדמות ההורה החשדני והמשתלט.
כך, סו תמרנה את האנליטיקאי שלה לעמדה בה כל דבר שיעשה יהיה שגוי, ותמיד תהיה לה סיבה לתלונה. בסיטואציה מסוג זה על האנליטיקאי להיות זהיר ולשים לב לרגשות המתעוררים בו במסגרת ההעברה הנגדית, אשר עשויים לגרום לו להיות נקמני, לאיים או לספק לסו דפדפת חדשה באופן שיגרום לה להגיב באופן חיובי בטווח המיידי, אך להתמלא בבוז בטווח הארוך.
הדוגמה הקלינית של סו, כמו גם דוגמאות קליניות נוספות אשר הוזכרו לאורך המאמר, ממחישות את האופן בו הסטינג שך חדר המשחקים משפיע על היבטים טיפוליים מהותיים. האופן בו אנו מציידים את חדר המשחקים הוא חלק משמעותי מהדיון בסטינג בטיפול בילדים, ומהדיון במהות העבודה הטיפולית בכלל. ג'וזף מציינת כי בטיפול בילדים המטפל נמצא בסיכון מוגבר להדחקות כלפי עמדה של אקטינג-אאוט, ולכן המודעות לרגשות ההעברה הנגדית משמעותית במיוחד, ונשענים על היכולת שלו לחשוב את הסטינג בתוכו הוא מטפל ואת הלך הרוח שלו עצמו בין גבולותיו. לאורך הטקסט, ג'וזף שבה ומציינת כמה קריטי עבור המטפל לעבוד בסביבה בה הוא חש חופשי דיו מחרדה, בין אם סביב הנזק שהילד גורם לסטינג ובין אם סביב סוגיות טיפוליות המתעוררות עקב הטיפול במשחק, באופן שמאפשר לו מודעות לחומרים שמושלכים אליו ומתעוררים בו. תחום זה, אשר תופס כיום מקום מרכזי בהבנת הטיפול בילדים, מבוסס על - ומהווה הרחבה של - רעיון ההזדהות ההשלכתית שתואר על ידי מלאני קליין.
Thinking about a playroom. Joseph, Betty. Journal of Child Psychotherapy, Vol 24(3), Dec 1998, 359-366.
