צוות בטיפולנט
המונח כשל אמפתי אשר נטבע על ידי היינץ קוהוט הפך למונח שגור ביותר בשפה הטיפולית, אך ההתמודדות עם כשלים אמפתיים בתהליך הטיפולי נותר מורכב ומאתגר. Mordecai Edna (1991) הציעה במאמרה A classification of empathic failures for psychotherapists and supervisors סיווג של כשלים אמפתיים לשישה סוגים מרכזיים, ובמאמר זה יתוארו ששת הכשלים על פיה.
Mordecai מציעה כי כשל אמפתי הוא תופעה נורמלית בקשרים האנושיים ובכללם גם בקשרים הטיפוליים וקשרי הדרכה. כשל אמפתי עשוי להביא לתוצאות שליליות אך ניהול נכון שלו יכול להוות גם הזדמנות חשובה לחוויה טיפולית משמעותית. Mordecai מציעה חלוקה של כשלים אמפתיים לשישה סוגים מרכזיים, ומתארת את הגורמים המקשים עלינו לזהות אותם, את הטעויות הנפוצות בהתמודדות איתם ואת התערבויות האפשריות להתמודדות עם כל סוג של כשל אמפתי.
Mordecai מתייחסת לכך שבחלק מהמקרים המטופל יוכל להצביע ישירות על התרחשותו של כשל אמפתי, אך במקרים אחרים תגובתו להתרחשות כשל אמפתי תהיה פחות ברורה ומודעת. עם זאת, מספר סימנים עשויים להעיד על התרחשותו של כשל אמפתי: מצוקה פיסיולוגית (הסמקה, אי נוחות), הימנעות ממגע על ידי שתיקה או הימנעות מקשר עין, דיבור מהוסס או מהיר מאוד, התרחשותו של כל אחד מהשינויים הנ"ל אצל המטפל, פגיעה בשטף האסוציאטיבי, תחושות שעמום וחוסר סבלנות מועצמות אצל המטפל, איום בסיום הטיפול טרם זמנו, הפרת החוזה הטיפולי או איום בהפרתו, תחושת חוסר התאמה של המטפל ותקיעות מתמשכת אשר אינה מביאה להתערבויות משמעותיות. לא תמיד קל לזהות סימנים אלו, ו-Mordecai מדגישה כי גם המטפל וגם המדריך צריכים להיות ערניים לגביהם.
כאמור, Mordecai מציעה שישה סוגים של כשלים אמפתיים. לגבי שני הסוגים הראשונים אותם היא מתארת, היא מדגישה כי למרות שמדובר בכשלים אינהרנטיים לסיטואציה הטיפולית ולא למטפל, הם נחווים לא פעם ככשלים אמפתיים על ידי המטופלים, ולכן יש להתייחס אליהם ככאלו.
כשל אמפתי מהסוג הראשון הוא הסוג הנובע ממאורעות בלתי נמנעים בחיינו אשר מעוררים בנו תחושות של פגיעה וזעם: החל מעקיצת דבורה, דרך אי-התנעה של הרכב והיעדר חניה ועד לבעיות בריאות ואובדנים משמעותיים. במצבים רגרסיביים מטופלים פגיעים במיוחד לתחושה שהמטפל הוא שאחראי לבעיות החיים שלהם, ותחושה זו עשויה להביא לתחושת אי נוחות משמעותית בדיאדה הטיפולית. כשל אמפתי מסוג זה עלול להיות מוחמץ על ידי המטפל משום שמטופלים נבוכים להודות ברגשותיהם הילדותיים והמאגיים. טעויות נפוצות של מטפלים בהתמודדות עם כשלים מסוג זה הן תגובות הגנתיות וניסיונות לתיקון ה"עיוות" בתפיסת המטופל. אלו עשויים להחריף את תחושת האשמה של המטופל ולצמצם את האפשרות לחקירת ההעברה. לכן, Mordecai מדגישה כי במקרים של כשל אמפתי מסוג זה חשוב להכיר ולתת תוקף לרגשות המטופל ובו זמנית להימנע מפעולות מפצות ומעמדה של הגנתיות גרנדיוזית המבוססת על הרעיון לפיו הסברים לוגיים או סיפוקים חלופיים הם תרפויטיים.
ο אמפתיה וגבולותיה: תקציר מאמרו של Poland
ο היינץ קוהוט ופסיכולוגיית העצמי: סקירת מערכת
ο פראותו של המטופל
Mordecai מתארת כי כשל אמפתי מסוג זה קשור בגבולות הסטנדרטיים של החוזה הטיפולי: סיום השעות בזמן, חיוב על שעות שבוטלו, הגבלת הקשר הטלפוני והימנעות משיתוף במידע אישי. אלו, על אף שאינם נובעים מניהול בלתי נכון של החוזה הטיפולי, נחווים לא פעם ככשלים אמפתיים. גם זיהויו של כשל אמפתי מסוג זה עשוי להיות מוחמץ פעמים רבות, עקב האשמה/גרנדיוזיות של מטפל אשר דבק בחוזה טיפולי שאינו שלם איתו באופן מלא (עקב צורך לא פתור או לא מודע להיות מטפל שנתן הכל באופן מושלם, אימוץ חוזה של קולגה או מדריך או עבודה תחת מגבלות הארגון בו ניתן הטיפול). חוסר ההסכמה עם החוזה עשוי להביא לטעויות שונות שביניהן אקטינג אאוט של פנטזיית הצלה או עירור אשמה גרנדיוזית במטופל החש כי לא הוגן מצדו להתלונן בפני המטפל. לחלופין, היצמדות נוקשה של המטפל לחוזה יכולה לעורר במטופל ייאוש וחוסר אונים לגבי האפשרות שצרכיו יענו. כשל אמפתי מסוג זה ניתן לתקן או למנוע על ידי בניית חוזה טיפולי אשר המטפל חש איתו בנוח והכרה בכך שחוזה זה עשוי לייצר מצבי כשל אמפתי.
כשל אמפתי מסוג זה מתרחש כאשר המטפל אינו מצליח לשמר את האמפתיה שלו כלפי המטופל בסיטואציה או תקופה מסוימים עקב לחץ או מצוקה בחייו האישיים. כשל אמפתי מסוג זה עשוי להתבטא בחוסר קשב במפגש, איחור לפגישות או שכחה של אינפורמציה משמעותית. עבור המטפל הקשוב והאמפתי בדרך כלל, התקיימותם של כשלים אמפתיים מסוג זה תהיה ברורה ותלווה באי נוחות, ובמרבית המקרים המטפל יביא להדרכה את קשייו. במקרים יותר חמורים ופחות מובחנים של כשלים אמפתיים מסוג זה, מצוקת המטפל תהיה קשורה בדרך כלל לנושאים מקבילים בחיי המטופל ולכן יעוררו תגובות של הכחשה או הימנעות.
החמצת כשל אמפתי מסוג זה על ידי המטפל, המטופל ואפילו המדריך עשויה לנבוע מהצורך החזק של המטפל להימנע מהתמודדות עם נושאים מסוימים בחייו ומחוסר הרצון של המדריך להפוך למטפל של המודרך. כמו כן, המטפל עשוי לחוש שלא בנוח סביב הזדהותו החזקה עם המטופל. על אף שהיבטים אלו עשויים לטשטש את המודעות להתרחשותו של כשל אמפתי, מטופלים עשויים לחוש במצוקה של מטפליהם ולגונן עליהם באופן שימנע מודעות לקיומו של כשל אמפתי, ואפילו להאשים את עצמם במצב. טעויות אופייניות להתמודדות עם כשל אמפתי מסוג זה מתבטאות בניסיון להמשיך את הטיפול כרגיל, או בפתולוגיזציה של המטופל. הבסיס לתיקון הוא בהכרה של המטפל ו/או המדריך בכך שקשיי המטפל הם המקור להתרחשות כשל אמפתי, ובלקיחת בעלות עליו. על המטפל לשקול בזהירות האם לחשוף בפני המטופל את אחריותו לכשל- חשוב לזכור שמטופלים שגדלו מתוך תחושת אשמה ואחריות לטיפול הלקוי שקיבלו עשויים להגיב קשה מאוד לחוסר נכונות ללקיחת אחריות.
כשל אמפתי מסוג זה נגרם עקב תחושות העברה נגדית בלתי פתורות ואגו-סינטוניות. האגו סינטוניות גורמת לקושי בזיהוי כשל אמפתי מסוג זה, ולכן גם מקשה על יזימת פעולות מתקנות. חדירתם הכרונית של צרכים לא מודעים הבאים לידי ביטוי באקטינג אאוט של המטפל יכולים להביא לכשלים שונים שביניהם חוסר הבנות חוזרות של התקשורת המילולית של המטופל, פירוש שגוי של האפקט הנלווה לתקשורת של המטופל, ניהול לקוי של הסטינג, ניצול כספי/חברתי של המטופל ובמקרים קיצוניים גם ניצול מיני של המטופל.
כשל אמפתי מסוג זה יזוהה בדרך כלל על ידי המדריך ולא ידווח על ידי המטפל. בהתאם, סימנים נוספים מעבר לסימנים הרגילים עשויים להעיר על קיומו של כשל אמפתי מסוג זה. בין סימנים אלו נכללים איכות בלתי משתנה של התהליך הטיפולי, דמיון בפתולוגיות של מטופלים שונים המובאים להדרכה, מסירת מידע מועט על הטיפול ונטייה לדבר על התיאוריה יותר מאשר על הטיפול עצמו. כמו כן, תחושה מתמשכת של דה-ולואציה, התעלמות או אידיאליזציה של המדריך צריכה לעורר דאגה מפני התקיימותם של כשלים אמפתיים מסוג 4.
כשל אמפתי מסוג זה מטושטש לא פעם על ידי המטפל אשר ער לכך שהתנהלותו לא תתקבל או על ידי מטפל נרקיסיסט החש כי הוא זכאי לעבור על החוקים מבלי להיענש. Mordecai מדגישה עד כמה חשוב לזהות ולטפל במטפלים אלו בהקדם האפשרי, מאחר והם אינם נוטים לפנות להתייעצות והדרכה כאשר הם הופכים למטפלים עצמאיים, וממליצה לעקוב אחר התקדמותו של המטפל בהדרכה ובטיפול האישי. כמו כן, היא מדגישה כי מטפלים פוגעים עוררו את חשדם של קולגות זמן רב טרם "נחשפו", ומציעה כי גם על הקהילה הטיפולית להיות ערנית לנושא.
כשל אמפתי מסוג זה נובע מגורמים שאינם קשורים ליחסי המטפל-מטופל, אלא נוצרים על ידי המטפל ומועברים אל המטופל. הדרכה רשלנית אשר אינה מגנה על הערכתו העצמית של המטפל, אינה מזינה אותו ואינה יוצרת עבורו מקום בטוח היא מקור שכיח לכשלים אלו. גורמים רלוונטיים נוספים הם מורל צוותי נמוך ומדיניות ארגונית המנוהלת באופן כושל.
כאשר המדריך מגיב באופן הגנתי ואינו מאפשר למטפל לדון באופן ישיר בקשיים אלו, עשויה להתפתח נטייה לפתולוגיזציה של המודרך אשר בסופו של דבר תחלחל גם אל הטיפול. כמו כן, יחסם של מדריכים המפגינים חוסר כבוד לסטינג של הדרכה עשוי לחלחל אל המודרך ולהביא לחוסר כבוד כלפי הסטינג הטיפולי. תיקון של כשל אמפתי הנובע ממצב זה תלוי ביכולת המדריך לייצר סביבת הדרכה מחזיקה ומאפשרת, אשר המודרך צריך להפנים ולייצר גם עבור המודרך.
כשל אמפתי מסוג זה הוא כשל הנובע מחוסר הבנה של פתולוגיית המטופל. כשל אמפתי זה עשוי להתבטא בדרכים רבות ומגוונות, ו-Mordecai מתייחסת לשתיים מהן:
גילום מחודש של טראומות מוקדמות ביחסים הטיפוליים: מטופלים משחזרים בטיפול יחסים טראומטיים, והיכולת לפרש תהליכים אלו באופן אמפתי "שוברת" את מעגל שחזור ומציעה למטופל סיום חדש לסיפור ישן. צורך חזק לשחזר מביא פעמים רבות לכך שבשלבים מסוימים של הטיפול המטפל מצטרף לשחזור באופן שמשחזר חוויה דומה לחווית הטראומה המקורית. כך, מטפלים אמפתיים בדרך כלל עשויים למצוא עצמם נוהגים בדרכים סאדיסטיות, לא מחזיקות, ביקורתיות או נוטשות. הקושי בזיהוי כשל אמפתי מסוג זה נובע מחוסר היכולת של המטופל להיזכר בטראומה המוקדמת ולספר עליה למטפל באופן ורבלי. תחת הלחץ של תהליכי ההזדהות ההשלכתית, המטפל האמפתי בדרך כלל צריך להכיר בדחף לפגוע, לנטוש, להשפיל, לפנק, להגן או להחמיא למטופל. טעות אופיינית להתמודדות עם כשל אמפתי מסוג זה היא ביטוי כעס כלפי המטופל המשחזר שוב ושוב את אותה חוויה. במצבים אלו יתכן והמסר של המטופל הוא שלמרות המענה האמפתי, הוא עדיין לא מרגיש מובן. לחלופין, מתוך ניסיון לשמור על ערכו העצמי המטפל עשוי להמיר את רגשותיו השליליים לפסאודו-אמפתיה באופן שמשחזר את הפעמים בהם האובייקט הפוגע הביע חרטה דרך פינוק-יתר חסר משמעות. פסאודו-אמפתיה עשויה להחוות כתחליף לאמפתיה אמתית ולכן להרוס את האפשרות לגעת בסבלו האמתי של המטופל. תיקון של מצב כשל אמפתי מסוג זה אפשרי כאשר המטפל מסוגל לאמפתיה אמתית מול השחזורים המספרים את הכאבים שהיו זמן רב כל כך חסרי ביטוי.
קושי בזיהוי האופי הפרימיטיבי של חווית המטופל: כשל אמפתי מסוג 6 עשוי לנבוע גם מחוסר יכולתו של המטפל להתכוונן לפתולוגיה הפרימיטיבית של מטופלים בעלי תפקוד גבוה יחסית. זיהוי הפתולוגיה הפרימיטיבית אצל מטופלים אלו (בניגוד למטופלים פסיכוטיים או פרימיטיביים באופן ברור) מצריכה אמפתיה עמוקה. במונחים של אוגדן, כשל אמפתי מסוג זה יתרחש כאשר המטפל לא יזהה שהמטופל מתקשר מתוך העמדה האוטיסטית מגעית. מאחר ומדובר בעמדה בה כולנו נמצאים מדי פעם, סביר להניח כי חוויות מסוג זה יעלו מול מטפלים המסוגלים לשאת אותן אך יטשטשו לעתים עקב האימה הפרימיטיבית המלווה עמדה נפשית זו. תחושות של חוסר הבנה, ניסיונות תקשורת מילוליים חוזרים אשר אינם מצליחים להגיע אל המטופל או הפחד שלנו מחוויות מסוג זה עשויים להעיד על כשל אמפתי מסוג זה ולהתבטא בחוסר אמון, פחד ודחייה. Mordecai מצביעה על מספר סימנים העשויים להעיד על קיומו של כשל אמפתי הנובע מקושי בזיהוי עמדה פרימיטיבית: שימוש אידיוסינקרטי במילים מוכרות, תיאור חוזר של רגשות במונחים של חוויה גופנית, רמזים להפרעת חשיבה ושתיקות ארוכות המלוות בתחושות ריקנות ו"אין מה לומר". אלו יכולים להיות מזוהים בטעות כסימנים להתנגדות, מתוך פחד מכניסה של המטופל לרגרסיה ממאירה. התמודדות יעילה עם כשל אמפתי מסוג זה תהיה מבוססת על זיהוי של העמדה הפרימיטיבית והתמקדות ביצירת סביבה מחזיקה.
A classification of empathic failures for psychotherapists and supervisors. Mordecai, Edna M. Psychoanalytic Psychology, Vol 8(3), 1991, 251-262.
