אור שמש
ההרצאה "המטופל נוהג באוטובוס האינטגרציה" (The client drives the integration bus) שהעבירה פרופ' אלברטה פוס, התקיימה ב-22.6.2016 במסגרת מפגש שעסק במחקר באינטגרציית פסיכותרפיה בעבר, בהווה ובעתיד, בכנס האגודה לחקר הפסיכותרפיה (SPR) ה-47, שנערך בירושלים.
בהרצאתה, פרופ' פוס סקרה את דרכה המקצועית כמטפלת וחוקרת, באופן שהבהיר כי צורכי מטופליה מובילים הן את התפתחותה כמטפלת והן את התפתחות המחקר שלה. ההרצאה הינה דוגמא מאלפת ומעוררת השראה לאופן בו מטפלים וחוקרים מתפתחים ויוצרים אינטגרציה של שיטות טיפול, על מנת להתאים את עצמם למטופליהם.
פרופ' פוס החלה את הרצאתה בהבהרה שההרצאה שוזרת בתוכה את סיפור חייה האישי כמטפלת. פוס החלה את דרכה המקצועית כמטפלת דינמית, אך כיום היא מתארת עצמה כמטפלת אינטגרטיבית. מדוע היא ביצעה מעבר כזה? פוס טוענת שהמעבר נדרש לה על מנת להצליח לטפל במטופליה באופן יעיל. מטופליה דחפו אותה לחדש ולהתקדם, ליצור דרכים חדשות לסייע להם ואופנים חדשים באמצעותם היא תוכל להתאים עצמה אליהם ולקשיים שלהם.
פרופ' פוס סיפרה כי בעבר, בדרך כלל, מטפלים טיפלו במטופלים מרקע סוציואקונומי גבוה ופחות תחלואה כפולה. כיום, מסתמן שהתחלואה מורכבת יותר והמטופלים מגיעים מטווח רחב יותר של שכבות האוכלוסייה. פוס עצמה נתקלה בדרכה במטופלים עם קשיים מורכבים, וכיום היא מטפלת בעיקר במטופלים שסובלים מטראומה מורכבת ומהפרעות אישיות, בעיקר מטופלות.
בהרצאה פוס התמקדה בהתאמת הטיפול למטופלים מורכבים. היא הציעה שעל מנת להצליח בטיפול במטופל מורכב, למטפל דרושה גמישות באופן הטיפול שלו. לדעתה של פוס, במידה ולמטפל ישנה רק דרך טיפול אחת, הוא בבחינת "One trick pony" - דרך הטיפול יחידה אינה יכולה להתאים לכל מטופל שכן, ולכן דינם של מטפלים שמטפלים בצורה אחת בלבד, שלא להצליח לטפל במורכבויות השונות. מגבלה זאת של מטפלים הנוטים לשיטה יחידה מתרחשת ביתר שאת כאשר נדרשים לטפל במטופלים עם הפרעות אישיות ותחלואה כפולה.
פוס הציגה מיצוי שביצעה לעקרונות ה-APA לעבודה עם מטופלים הסובלים מהפרעות אישיות (Oldham et al., 2010):
פרופ' פוס ביקשה בתחילה לעבוד עם המטופלות שלה בעזרת טיפול ממוקד ברגשות (Emotion focused therapy - EFT), ולכן בחנה את שיטת ה-EFT בשתי דרכים. היא השוותה אותה להמלצות ה-APA וכן בחנה מה מתרחש בטיפולים במטופלות בעלות הפרעות אישיות כאשר יישמה את השיטה.
מבחינת ההמלצות של ה-APA, פוס הציעה כי השיטה עומדת בכולן, מלבד בשלישית - היא סיפרה שלתחושתה טיפול ממוקד ברגשות אינו גמיש מספיק לקשיים ולליקויים של המטופלים הסובלים מהפרעות אישיות, ונימקה זאת באמצעות דוגמאות מהקליניקה.
פוס סיפרה כי כאשר היא ביקשה לעבוד עם מטופלות בעזרת EFT, הן לא הצליחו להתמודד עם הגירוי הרגשי האינטנסיבי. היא ניסתה שוב ושוב, אך הגירוי הרגשי בשיטה זאת היה פשוט יותר מדי עבור המטופלות שלה. הן לא הצליחו להפעיל את האגו הצופה שלהן והיו שקועות יותר מדי בחוויה הרגשית ותעצומותיה.
פוס הציעה כי גישות טיפוליות שונות יכנו זאת במונחים ושמות אחרים, אך בכל טיפול, על המטופל להצליח להתרחק מעט מהחוויה ולחשוב עליה, מה שפרופ' פוס נוטה לקרוא לו קיומו של האגו הצופה. ברגע שהמטופל אינו יכול להתרחק מעט מהחוויה הרגשית ולחשוב עליה, לא תהיה הפנמה של המתרחש בטיפול.
פוס הבינה שיש צורך למצוא איזון בין העירור הרגשי שהטיפול ממוקד ברגשות דורש, לבין קיומו של האגו הצופה. כלומר - שינם שלושה מצבים:
פוס סיפרה כי מרגע שהבינה שיש טווח זהב שאליו היא צריכה להגיע, היא ניסתה למצוא דרך בה תוכל להגיע לטווח זה בטיפול עם המטופלות המורכבות שלה. פוס תהתה כיצד לשמור על העוררות הרגשית של המטופלות גבוהה, אך במידה שתאפשר להן לשמור על אגו צופה פעיל ולא תציף אותן רגשית?
פוס ניסתה להבין מה בדיוק בפרקטיקה שלה בטיפול ממוקד ברגשות יצר את העוררות הרגשית העוצמתית של המטופלות, ובחרה להתמקד ב"עבודת הכיסא" - פרקטיקה מרכזית בטיפול ממוקד ברגשות, שכן היא שמה לב שבנקודה בה היא התחילה לעבוד עם עבודת הכיסא, מטופלות רבות "נתקעו" ולא הצליחו להתקדם בטיפול.
פוס שיערה כי הקושי הטמון בעבודת הכיסאות עבור מטופלותיה, טמון במשימה הסמויה הנדרשת מהמטופל בעבודת הכיסא - ספרציה מאחרים. המטופלות שלה לא היו מעוניינות ולעיתים לא מסוגלות להיפרד מאחרים, ולכן, המשימה הסמויה המהווה בסיס לפרקטיקה, הפכה להיות מכשול. גם השיח הרגשי הדורש דיבור על החלקים הרגשיים העוצמתיים היה להן קשה מאוד, שיערה פוס, ולכן הן לא הצליחו לגעת בו.
פוס ניסתה למצוא פתרון לקשיים אלו בתיאוריות דינמיות כמו גם המערכתית והקוגניטיביות התנהגותיות. היא מיפתה תיאורי מקרה לפי תיאוריות וגישות שונות. התיאוריה הדינמית סייעה לפוס להבין את הקושי הבסיסי בספרציה של המטופלות וכיצד היא יכולה לסייע להם בכך. התיאוריה המערכתית סייעה לפוס לשנות את אופן מחשבתה, ולהציע למטופלת משימה ברמה אחרת - ברמה המערכתית. עקרונות מגישות קוגניטיביות התנהגותיות כמו גם מ-DBT ו-BT סייעו לפוס להבין את החשיבות של דרך טיפול מובנית ועקרונות מנחים שיסייעו למטופלות שלה לווסת את רגשותיהן. בנוסף היא למדה משיטות אלו כיצד למקסם את הרווחים והלמידות הנפשיות כתוצאה מהמפגש הטיפולי.
בסופו של דבר, לאחר חשיבה רבה וניסיונות רבים עם המטופלות, הצליחה למצוא פוס פרקטיקה יעילה: היא שאבה את המתודה של עבודת הכיסא באופן שהיא מבוצעת בטיפול ממוקד ברגשות בטיפול זוגי, ולמעשה ביצעה עבודת כיסא באמצעות פרוקסי. המטופלת יושבת בחדר עם המטפלת, ולידם כיסא נוסף. המטפלת משחקת את המטופלת וכן את האדם הנוכח-נעדר, עמו מתקיים השיח. למעשה, המטפלת משוחחת בשם המטופלת ואומרת את הדברים באופן התואם את הטיפול, ואז מציעה גם את תשובתו של ה"יושב" בכיסא הנגדי. המטופלת צופה בסיטואציה ומדי ומביימת אותה יחד עם המטפלת. לעיתים, סיפרה פוס, המטופלת מתערבת בסיטואציה ואומרת דבר מה - אם למטפלת או לאחת הדמויות, מדייקת את הסיטואציה או מגיבה אליה. במצב כזה - המטפלת מחזקת את היכולת של המטופלת להתערב. מדי פעם שואלת המטפלת את המטופלת מיוזמתה כיצד היא מרגישה עם המתרחש, כך למשל - "איך את מרגישה עם מה שאמרתי לאמך עכשיו?"
באמצעות פרקטיקה זאת, המטפלת מבצעת מודלינג למטופלת מחד, ומאידך מגנה עליה מעוצמת הרגשות האינטנסיבית. השיח מאפשר חוויה מתקנת בה המטופלת מביעה את מה שהיא מבקשת לבטא אך לא מסוגלת עדין ומתעמתת עם מי שהיא אינה מצליחה להתעמת בינתיים. זאת ועוד, הסיטואציה כולה, לפי פוס, הופכת להיות משחקית והצגתית, וכך היא יוצרת ריחוק רגשי מסוים.
הפרקטיקה מאפשרת לבצע את הרעיון הבסיסי של גישת הטיפול הממוקד ברגשות, כאשר המשימה מטווחת ליכולות ולקשיים של המטופלות.
פרופ' פוס סיימה את הרצאתה בהבהרה כי זוהי דוגמא יחידה לפרקטיקה אחת, כאשר במהלך שנות עבודתה היא פיתחה פרקטיקות רבות המסייעות לה להתאים את עצמה ואת הטיפול עבור המטופלים שלה. הדוגמא מאפשרת הצצה לאופן החשיבה האינטגרטיבי שלה ולדרך שעשתה.
פוס הזמינה את הקהל להתעמק ברעיונות המובאים בסקירה זאת, כמו גם ברעיונות נוספים, במאמרה מ-2014 וכן במאמר משותף שלה ושל Greenberg משנת 2012.
אור שמש הינה פסיכולוגית קלינית מתמחה הפועלת ביחידה לתגובת קרב בצה"ל, יחידה המציעה טיפול פסיכולוגי ללא תשלום לכל אזרח שהשתתף בלחימה כחייל צה"ל סדיר או מילואים וסובל מקשיים כתוצאה מההתמודדות עם השלכות הלחימה, תוך דגש על טיפול בפוסט טראומה.
Oldham, J. M., Gabbard, G. O., Goin, M. K., Gunderson, J., Soloff, P., Spiegel, D., ... &Phillips, K. A. (2010). Treatment of Patients With Borderline Personality Disorder.
Pos, A. E., & Greenberg, L. S. (2012). Organizing awareness and increasing emotion regulation: Revising chair work in emotion-focused therapy for borderline personality disorder. Journal of Personality Disorders, 26(1), 84.
Pos, A. E. (2014). Emotion focused therapy for avoidant personality disorder: Pragmatic considerations for working with experientially avoidant clients. Journal of Contemporary Psychotherapy, 44(2), 127-139.
