יותם פלג
הרצאתם של ג'ון קרטיס (John T. Curtis) וג'ורג' זילברשץ' (George Silberschatz) - "שיטה מהימנה ליצירת המשגת מקרה לטיפול, הכשרה ומחקר" (A reliable method of case formulation for psychotherapy research, practice and training) התקיימה ב-22.6.2016 במסגרת כנס האגודה הבין לאומית לחקר הפסיכותרפיה ה-47, שנערך בירושלים.
בהרצאה הציגו החוקרים שיטה להמשגת מקרים טיפוליים, שמחקרים שונים הוכיחו את יעילותה הגבוהה בניווט טיפולים.
הרצאתם של קרטיס וזילברשץ נפתחה בהצגת מרכיבי המשגת המקרה לפי שיטתם.
כל המרכיבים קשורים ביניהם, ובמהלך ההמשגה יש לקשור אותם זה לזה. כך, למשל, יש לחבר את המטרות למכשולים שמונעים את השגתן, את המבחנים שהמטופל מציב לתובנות וכן הלאה.
המשגת המקרה לפי שיטה זאת, פותחה בשל ההבנה שגישות שונות ואף מטפלים מגישות זהות, חלוקים ביניהם לגבי המשגת מקרים ומושגים טיפוליים המשפיעים על הטיפול. כך למשל, במידה וישנה השקפה שונה של שני מטפלים בנוגע למהותו של מושג ההעברה וחשיבותו - סביר כי המשגות המקרה של המטפלים יהיו שונות ביותר.
לעומת מצב זה, קרטיס וזילברשץ ביקשו להציג צורת המשגת מקרה המתאימה לכל טיפול ומפחיתה באופן משמעותי את העמימות בהמשגה, כך שהיא מכריחה את המטפל להשיב על שאלות ספציפיות כגון מטרות הטיפול, הבנת התהליך של המטופל אשר הוביל לבעיה וכן להגדיר מה יחשב שהצלחה בביצוע המטרות ומה הם המכשולים באופן ברור. זאת, במקום חשיבה שקרטיס הגדיר כ-"רשלנית" (sloppy), בה אין המשגה ברורה, לפי קריטריונים מוגדרים של המקרה.
קרטיס וזילברשץ הבהירו כי הגישה להמשגת המקרה נוסתה ונבדקה במגוון גישות וסוגי טיפולים: פסיכואנליזה, טיפולים דינאמיים, טיפולים התנהגותיים, טיפולים משפחתיים ועוד, ולכן הם מסיקים ששימוש בהמשגת מקרה הינו רלבנטי לכל סוג של טיפול פסיכותרפי.
לשיטתם של קרטיס וזילברשץ, בדרך-כלל מפתחים את הפורמולציה באינטייק או בשלב מוקדם בטיפול. כך למשל, בפסיכואנליזה, הפורמולציה מתרחשת בערך בעשר השעות הראשונות של האנליזה. בהמשך הטיפול נעזרים בה על מנת להעריך את הפרוגנוזה ולצפות את התנהלות המטופל בהמשך הטיפול.
בראייה ביקורתית ובאופן אידיאלי, במהלך הטיפול ממשיכים את ההתייחסות להמשגה ככזאת אשר יכולה להשתנות בהמשך, בהתאם לחוויות ולמה שמתרחש בהמשך הטיפול. בדרך כלל, מטופלים מספקים את המידע הרלוונטי בתחילת הטיפול שכן חשוב להם לסייע ולקבל טיפול מדויק ולכן הם מוסרים את המידע לגביהם. עם זאת, המשגת המקרה הינה טנטטיבית ותמיד יש לבחון אותה ולנסח מחדש במהלך הטיפול.
קרטיס וזילברשץ הדגישו כי עבודת המחקר שלהם הראתה כי שיטה זאת להמשגת מקרה, מוכיחה שניתן לבצע המשגה כבר בשלב מוקדם בטיפול, וכי המשגה מוקדמת יכולה לשמש את המטפל בהמשך הטיפול. השקפה זו זכתה לביקורות בכנסים, אך קרטיס וזילברשץ טענו כי ניתן לבצע פורמולציה טובה ומתאימה בשלב מוקדם של הטיפול. למעשה, הם טענו שבלי פורמולציה בשלב מוקדם של הטיפול, לא ניתן להבין היטב את המטופל.
בשלב זה, המרצים התמקדו באחד החלקים החשובים בהמשגת המקרה - מכשולים אשר מנעו מהמטופל להשיג את המטרה:
הגדרה: מכשולים הם אמונות פתוגניות לא רציונליות, הקשורות לפחדים, אשמה, וחרדות - אשר פוגעות או מונעות מהאדם להשיג את מטרותיו. באופן טיפוסי, אמונות אלה לא מודעות בשלבים המוקדמים של הטיפול. האמונות הלא רציונליות הללו משמשות כמכשול, היות והן הן מפריעות למטופל להשיג את מטרותיו.
לדוגמה:
המכשולים הם יותר מאשר אמונה בלבד, שכן הם משפיעים על מחשבות המטופל, רגשותיו והתנהגותו. לכן, תוצאות שליליות מסוימות חייבות להיות קשורות לאמונה, על מנת שהיא תהווה מכשול.
על מנת לנסח מכשול באמצעות ציון ההשפעה או התוצאות של האמונה הפתוגנית, כחלק מהמשגת המקרה, המרצים הציעו את המבנה הבא: "הוא (עושה/לא עושה) (מחשבה, רגש, התנהגות) בגלל שהוא מאמין ש(אמונה פתוגנית)".
לאחר שהציגו את אופן בניית ההמשגה, פנו קרטיס וזילברשץ להציג את היעילות של המשגת המקרה, כפי שנמצאה במחקרים.
במחקר בו שופטים קיבלו המשגות מהסוג המתואר לעיל ודרגו את מידת הרלוונטיות של המטרות, המכשולים, המבחנים והתובנות למקרה ולטיפול, נמצאה מהימנות גבוהה באופן יוצא דופן לגבי מידת הרלוונטיות המדורגת של ההמשגה. כמו-כן, נמצא כי לאחר שאימנו קבוצות אחרות ביצירת המשגות מהסוג הנדון הגיעו למהימנויות דומות.
במחקר אחר, השוו בין שתי קבוצות שופטים - שופטים מנוסים ושופטים בוגרי תואר ראשון אשר למדו את שיטת ההמשגה. נמצאה מהימנות גבוהה מאוד בין הקבוצות בנוגע לרלוונטיות המטרות, המכשולים, המבחנים והתובנות בהמשגות המקרה. תוך מספר חודשים מועט, הצליחו השופטים הצעירים, בוגרי התואר הראשון, להגיע למיומנות גבוהה של בחינת ההמשגות ובמקביל למהימנות גבוהה בין שתי הקבוצה (Interjudge reliabilities). על מנת להגיע להסכמה גבוהה באשר להמשגת המקרה, קרטיס וזילברשץ הראו כי המטפל צריך להתייחס להיסטוריה של המטופל, דבר אשר לפי קרטיס וזילברשץ משפר מאוד את יכולת ההמשגה.
במחקר נוסף, שיערו החוקרים כי כאשר ההתערבות הטיפולית תואמת להמשגה המקורית, תגובת המטופל תהיה חיובית, ואילו כאשר ההתערבות עומדת ביחס ניטרלי לפורמולציה או סותרת אותה, אזי מצבו של המטופל לא ישתפר או יחמיר. כך, השוו את ההתאמה בין ההתערבות הטיפולית להמשגת המקרה, לדירוג חווית המטופל. במחקר נמצא כי במהלך הטיפול (שנמשך 12 פגישות), הייתה השתנות משותפת גבוהה, כך שככל שההתערבויות תאמו יותר את הפורמולציה הראשונית, כך חווית המטופל דורגה כחיובית יותר.
בשלב זה הציגו החוקרים תיאור מקרה שניתן לשתי קבוצות מטפלים ממוסדות מוכרים ויוקרתיים להמשגה. הקבוצה הראשונה המשיגה את המקרה שקיבלה כפחד של מטופלת מפני דיכוי של אמה במקרה שהיא תצליח, והקבוצה השנייה המשיגה את המקרה כפחד של המטופלת מפני נטישה. כלומר, קבוצה אחת המשיגה את המקרה כדאגה לאחרים, ואילו הקבוצה השנייה כדאגה של המטופלת לעצמה.
מתוך הצגת מקרה זאת וההבדלים בין המשגות המקרה השונות, החוקרים הדגישו כי אחד מהשימושים בהמשגת המקרה, הוא לבחון מה עומד מאחורי ההבדלים בהמשגות המקרה בין מטפלים או קבוצות מטפלים שונות ומה עומד מאחורי הדמיון בין ההמשגות.
במחקרי תהליך ותוצאה נמצא כי לפורמולציה יש יכולת ניבוי גבוהה, הן של איכות התהליך הטיפולי והן של התוצאות הטיפוליות, ללא קשר לסוג ההתערבות. כלומר - כאשר ההלימה להמשגה מכוונת את הטיפול, אין זה משנה מה הוא סוג ההתערבויות, הדבר שמשנה הינו היותן תואמות להמשגה. זילברשץ טוען שלאחר שנוצרת ההמשגה, מאוד קל לבדוק את התאמת ההתערבויות אליה.
קרטיס וזילברשץ הדגישו שישנה חשיבות עצומה ללקיחת היסטוריה מהמטופל לשם בניית הפורמולציה, בשל הסיבות הבאות:
קרטיס ציין כי באופן אידיאלי, על מנת להשיג את ההיסטוריה של המטופל באופן מדויק, זילברשץ וקרטיס בנו רשימה של 36 שאלות עליהן המטפל ינסה להשיב. הרשימה נוסחה על מנת לזהות חוויות שהרבה אנשים לא חושבים עליהן אך יכולות מאוד להשפיע (למשל - כיצד המטופל רואה את הוריו? האם ההורים גרושים? האם המטופל עבר התעללות? האם עבר תקיפה מינית?). כמו-כן, יש לבחון מהי השפעתן של אותן חוויות. לאחר שמפתחים מודעות לכך, יש לשאול האם החוויות שהמטופל עבר מהוות עבורו טראומות, וכיצד הן תורמות לאמונות המטופל.
לבסוף, ישנה בפורמולציה רובריקת אינטגרציה, בה ממשיגים כיצד האמונות הפתוגניות, התובנות, המטרות, הטראומה והמבחנים קשורים זה לזה. זילברשץ מוסיף כי רובריקה זו נועדה בין היתר להתמודד עם Confirmation bias (ניסיון לראות את המקרה דרך הפורמולציה וכך לאשש את הפורמולציה באופן שיוצר דעה קדומה ומאשש אותה), ולבחון האם כל מרכיבי ההמשגה אכן קשורים זה לזה. באמצעות האינטגרציה ניתן גם להבין את יחסו של המטופל אל המטפל.
לסיכום, הוסיפו זילברשץ וקרטיס כי בארצות-הברית רוב התוכניות המכשירות מטפלים, מדגישות את לימוד הטכניקה בפסיכותרפיה בגישה התיאורטית הנלמדת בתוכנית. זילברשץ הציע שיש לשנות מצב זה וליצור מודל טיפולי ספציפי המותאם לכל מטופל, זאת היות ואם יש מודל טוב - הטיפול יהיה טוב. לדידו יש לתפור את הטיפול הייחודי למטופל הייחודי - יש להבין מהו המבנה העומד בבסיס המקרה הייחודי, ובהתאם לכך לבנות את הטיפול. זילברשץ טען שמטרת הפורמולציה היא להפוך את הפסיכותרפיה לספציפית לאדם ולצרכיו הייחודיים. קרטיס הוסיף כי ההתאמה הספציפית היא בין היתר של טכניקות מסוימות, מגישות שונות, במקום "להלביש" גישה תיאורטית על המטופל.
יותם פלג הינו מתמחה בפסיכולוגיה קלינית המטפל במבוגרים ונוער בגישה פסיכודינאמית וקוגניטיבית-התנהגותית
