שירלי סלע וינטר
* סקירה זו נכתבה בלשון נקבה, אך מתייחסת לשני המינים, ואין בה כדי לבטל את אוכלוסיית הגברים אשר סובלים גם הם במחלה.
ב-19.6.2017 התקיים כנס קליני מטעם העמותה הישראלית למניעה, טיפול ומחקר בהפרעות אכילה, בשיתוף ביה"ח הדסה עין כרם בירושלים. בפתח הכנס, ביקש פרופ' רוטשטיין להזכיר כי הפרעת אכילה היא מחלה קשה מאוד, אשר דורשת אנשי מקצוע רציניים שמבינים היטב במחלה ובטיפול בה. הוא חזר והדגיש כי במחלה זו צריך לטפל כהפרעת אכילה, ואין להתייחס לחלק הפסיכיאטרי שלה בלבד. לדבריו, המורכבות בהפרעות אכילה, בניגוד לשאר ההפרעות הנפשיות, נוגעת לנזק שהינו לעיתים בלתי הפיך הנגרם לגוף. עולות סוגיות מורכבות לגבי חולים בגילאים שונים, למשל, עד כמה ניתן לכפות את הטיפול על חולות מבוגרות יותר? כשהדילמה הראשונה שתעלה בכנס היא סביב מחלת האנורקסיה נברוזה חמורה ומתמשכת, אותה דנה בהרצאתה דר' רחל בכנר.
בפתח הרצאה, סיפקה ד"ר בכנר מידע כללי אודות אנורקסיה נרבוזה. כפי שציינה, מדובר בהפרעה הנפשית בעלת שיעור התמותה הגבוה ביותר מכל המחלות הפסיכיאטריות. ההפרעה מוגדרת על-ידי קריטריונים שונים, עליהם אין קונצנזוס מוסכם. באופן כללי, משכה הוא 7-10 שנים, בהן מדד ה-BMI נמוך לאורך תקופה ארוכה וכמו "מושרש" בזהות של החולות. זאת ועוד, קיים קושי משמעותי לשמור על תפקוד תקין, המוביל לאיכות חיים ירודה ובריאות רעועה. לא פעם, מטופלות אלה סובלות מבידוד חברתי, מגיעות לאשפוזים חוזרים ומתקשות להתמיד בטיפול.
לדברי ד"ר בכנר, ישנה התייחסות מועטה מאוד לאנורקסיה חמורה ומתמשכת, הן בשדה הקליני והן בשדה המחקרי. כך גם בדבר הנחיות ברורות לטיפול, אשר היעדרן מוביל לנטייה לבצע החלטות קליניות תוך הישענות מינימלית על ידע מדעי. עם זאת, מציינת ד"ר בכנר, אנו מתחילים לראות את ניצניה של מגמה שינוי בגישות הטיפול המסורתיות. שינוי זה בא לידי ביטוי בתנועה שהחלה להתבסס בעשורים האחרונים בשם the Recovery Movement, המתייחס לחולים עם הפרעות פסיכיאטריות ארוכות ומתמשכות. בליבה של תנועה זו עומדת איכות החיים של החולים, כולל קשרים בין אישיים, כישורי חיים ותקווה לשינוי. תוצאה הישירה של תכנית זו הובילה לצורך בהרחבה של מטרות הטיפול, כמו גם להגברת המוטיבציה והמעורבות של המטופלות, ולהפחתת אחוזי הנשירה. תוכנית זו מבקשת ליצור דיאלוג משותף בין המטופלת למטפל, תוך ניסוח מטרות טיפוליות משותפות וצעדים אפשריים להשגתן, אשר יאפשרו לחוש שליטה ומסוגלות. החידוש בתכנית זו, הסבירה ד"ר בכנר, הוא כי ההחלמה אינה תלויה אך ורק באנשי מקצוע ובבית החולים, אלא גם בסביבה החברתית של המטופלות. לכן, הטיפול מתמקד בהקשרים החברתיים, קרי, ביכולת של המטופלת לשמור על קשר עם האחר, תוך שכלול המיומנויות הבין-אישיות וכישורי החיים הנדרשים מחוץ למחלקה.
ד"ר בכנר הציגה תיאור מקרה של אישה עם אנורקסיה שלא יכלה לשאת את הטיפול כל עוד מטרתו הייתה משקל תקין. עבורה, משקל תקין היה תמיד מכשול בלתי הפיך, שהגביר את ההתנגדות ואיים על יציבותו של הטיפול. לכן, המטופלת ביקשה להציע בעצמה משקל יעד, אותו האמינה שתוכל להשיג ולשמור עליו לאורך זמן. בכך, מטופלת זו מסמנת את האפשרות לשינוי בתפיסה של מטפלים בתחום, שבכוחה להפחית נשירה מהטיפול ולהתאים את מטרותיו לצרכים המיוחדים של הסובלות מההפרעה. באופן ספציפי לאנורקסיה חמורה ומתמשכת, צמצום נזקים ויציבות רפואית מצריכים עליה במשקל. המחקר מעיד כי קיים קשר חיובי בין עליה במשקל לבין רמת איכות החיים. עם זאת, מטופלות אלו נוטות לדווח על חוסר שביעות רצון מהטיפול; מטפלים מעוררים אצלן, לא פעם, תוקפנות והתנגדות, והמטרות הטיפוליות מעודדות אצלן פאסיביות וייאוש. מטופלות אלה, הסבירה ד"ר בכנר, מגבשות לעצמן זהות סביב משקל נמוך, שהופך להיות חלק מהן, כמו גם מקור לגאווה. זאת ועוד, יש להכיר בצורך העז שלהן בשליטה כהגנה מפני חרדות רבות. לכן, תכנית - Movement Recovery מבקשת לכונן מספר רב של מודלים להחלמה, המותאמים לצרכים האישיים של המטופלות.
כחלק מסקירתה של ד"ר בכנר את שיטות הטיפול הייחודיות לעבודה עם מטופלות אלה, היא הדגישה כי בניגוד לשאר הפרעות האכילה, טיפול קוגניטיבי-התנהגותי נמצא במחקר כפחות יעיל עבור באנורקסיה נברוזה חמורה ומתמשכת. היא הזכירה אחת מהאפשרויות היעילות יותר, ונקראת COPP (Community Outreach Partnership Program). בתכנית ייחודית זו, שהוקמה בקנדה, הדגישו שיתוף פעולה אינטנסיבי בין צוות בית חולים וצוות בקהילה, שכולל רופא המשפחה, אחיות ודיאטניות. נמצא כי מטופלות אלו חוו שיפור באיכות החיים גם אם לא הגיעו למשקל היעד, והן חיו חיים מספקים יותר מקודם למרות ההפרעה. במובן זה, הטיפולים בגישה זו תואמים את עקרונות תנועת ההחלמה בבריאות הנפש. בדומה, הדגישה ד"ר בכנר את חשיבות השמירה על תקווה ואמונה שקיים סיכוי לשיפור, ושימת דגש מיוחדת על איכות החיים ומערכות היחסים הקיימות בחייה של המטופלת.
אל מול הגמישות הרבה של תפיסות הטיפול העכשוויות, הצורך באשפוז נותר, לא פעם, שאלה בלתי פתורה. לפי ד"ר בכנר, כל עוד מצבה הרפואי של המטופלת יציב, תכניות הטיפול יאפשרו אוטונומיה, קשר מתמשך עם גורמי התמיכה ומימוש מטרות הטיפול גם בקהילה. עם זאת, בתקופות של התדרדרות ומשבר בטיפול, אשפוז הופך להיות הכרחי, בפרט כאשר ה-BMI צונח. מאחר ועבור רבות מהמטופלות מהווה משקל היעד, כאמור, מוקד להתנגדות בטיפול, ניתן לראות באשפוז ניסיון לשיפור המצב תחת גבולות מסוימים. כלומר, אין בהכרח צורך לשאוף באשפוז להחלמה מלאה, אלא לבצע אשפוזים קצרים לייצוב המצב הבריאותי.
עוד התייחסה ד"ר בכנר לשאלה הבוערת בנושא הטיפול בכפייה, בפרט בתחום האכילה. נושא זה מעורר רגשות מעורבים ברבים, ודורש מחשבה מעמיקה בכדי להיעשות תוך צמצום למינימום את השימוש בכוח. ד"ר בכנר ממליצה לקחת בחשבון סוגיות טיפוליות וקליניות כאשר עוסקים ברעיון של האכלה בכפייה, מתוך הבנה שלפעולה הזו השלכות מרחיקות לכת עבור המטופלות, גם אם נחשבת מצילת חיים. כפייה מובילה לחוויה קיצונית של פגיעות ואובדן שליטה, ולעיתים מהווה טראומה של ממש. עוד ציינה ד"ר בכנר כי בסיום האשפוז, מטופלות אלה נוטות לחוש נטישה, מפאת חוסר בתכניות המשך לתמיכה בקהילה. לכן, הציעה כי כפייה של טיפול בחולות אנורקסיה צריך להיות מיושם רק לאחר ניסיונות לנוע בצורה איטית לקראת מטרות משותפות. כמו-כן, יש לזכור כי לכבוד המטופלת חשיבות עליונה.
לסיום, הציגה ד"ר בכנר סרט מרתק אודות איש שהתמודדה עם אנורקסיה במשך למעלה מ-40 שנים, הסוקר את תהליך החלמתה. הסרט ביקש להדגיש דווקא את התקווה ואת חשיבותו של הקשר הטיפולי ליכולת של המטופלת להתמיד בתהליך, לשנות את דפוסי החשיבה ולהעלות את המודעות העצמית.
** בסיום הרצאת המליאה, התפצל הקהל למושבי בוקר וצהריים, אשר נערכו במקביל זה לזה. תכנית הכנס העשירה לא אפשרה את סיכומן של כלל ההרצאות, ולכן יובאו בסקירה זו רק טעימה קטנה מהידע המגוון שהציע יום העיון.
ד"ר אלרן הסבירה כי כאשר פוגשים ילדים ונוער בתחום הפרעות האכילה, מדובר במפגש אשר סמוך לפרוץ המחלה. הנטייה היא לעשות התערבות מהירה ויעילה, על מנת לעצור את התפתחותה של המחלה למצב כרוני. במצבים אלה נדרש לעשות ריכוז כוחות, הכולל התערבות מרכזית בסיוע ההורים. זהו גם המוקד בטיפול מבוסס משפחה באנורקסיה, אשר רואה בהורים כסוכני השינוי. ד"ר אלרן הסבירה כי בניגוד להרצאה הקודמת, במחלה המתפרצת בילדים ונוער, המטרה היא קודם כל שיקום המשקל. כלומר, זהו טיפול ממוקד משקל.
אחד מעקרונותיו של הטיפול מבוסס משפחה באנורקסיה נברוזה (FBT) הוא הסתכלות בצורה אגנוסטית על הגורמים לפרוץ המחלה – השקפה פילוסופית לפיה אין להניח או להשיג דבר לגבי גורמים שקיומם עדיין לא הוכח. כלומר, המטפלים לא עסוקים בסיבות לפרוץ האנורקסיה, כך שמטרת העל היא הפחתת האשמה וההאשמה. בטיפול זה, ההורים לוקחים את האחריות על שיקום המשקל, ואילו הצוות תומך ועוזר בכדי שיושגו המטרות המשותפות. במקביל מעניקים להורים תחושה של העצמה, שהרי הם המומחים למה שקורה במשפחה ובבית שלהם. למשל, נמנעים ממתן הוראות להורים, ובמקום זאת, מכווינים אותם לחשוב בעצמם על הפתרונות. זאת ועוד, מקפיד על מתן תמיכה ופידבקים חיוביים, על מנת לחזק את הכוחות שלהם.
טיפול מבוסס משפחה מתאים למטופלות מתחת לגיל 18, כך שיהיה ניתן להפעיל את הסמכות ההורית. על משקלן על המטופלות לא להיות נמוך מדי, מחשש לסיבוכים וצורך באשפוז, ולכן תנאי מקדים הוא מצב רפואי יציב יחסית. זאת ועוד, יש לשלול היסטוריה של אלימות פיזית או מינית במשפחה. צוות הטיפול מורכב ממטפל משפחתי, המהווה case manager, ולצדו רופא משפחה, פסיכיאטר, דיאטנית, וכו'. עוד לוקחת חלק בטיפול פסיכולוגית קלינית, שהינה המטפלת הפרטנית בנערות. מאחר והטיפול עצמו מתמקד בהעצמת ההורים, חשוב לוודא כי גם הנערות זוכות למקום משל עצמו ולתמיכה בתהליך הטיפולי. זאת ועוד, מאחר ותוכנית טיפול שכזו מערבת אנשי צוות, ישנה חשיבות לתרומה מקצועית רחבה. הדבר מחייב תקשורת מדויקת ועקבית בין הצוותים, ומתן הדרכה על-ידי גורם חיצוני מארגן. באשר למבנה הטיפול, מדובר במפגשים שבועיים עם המשפחה, המתמקדים ביעד מרכזי – 6 ארוחות ביום ועלייה מקבילה במשקל. כאשר מתחילים להתקרב לשיקום המשקל כפי שנקבע מראש, וכן בעת שישנה הפחתה משמעותית בסימפטומים ההתנהגותיים, מדריכים את ההורים כיצד להעביר בהדרגה את האחריות על האכילה לנערה.
בהמשך, תואר מקרה של טיפול משפחתי מסוג זה, אך מפאת שמירה על צנעת הפרט לא נוכל להביא כאן את פרטיו המלאים. באופן כללי, ובהתבסס על עקרונות הטיפול מבוסס משפחה באנורקסיה, הושם דגש ראשוני על הפחתת תחושת האשמה של ההורים באשר לפרוץ המחלה, והסטת המוקד לצורך בעלייה במשקל הנערה. בשלב הראשון, צפו המטפלות בדפוסי האכילה של הנערה, וההורים הציעו פתרונות שיביאו אותה לאכול את הכמות הרצויה לעלייה במשקל. מעורבותם של שני ההורים הייתה הכרחית, והם בנו בעזרתו של הצוות הרב-מקצועי מעטפת מחזיקה עבור הנערה – בבית ומחוצה לו. במהלך השיחות עמה, החלה עבודה על "החצנת המחלה", כגון עידוד הנערה לדבר על המחלה בגוף שלישי, ולמצוא מוקדי עניין אחרים בחייה. בשלב השני, הוחזרה השליטה על האכילה למטופלת, במקביל וכתלות בשינויים התנהגותיים ברורים כגון יציאה להליכות. גם מבחינה פסיכיאטרית ניכר היה שיפור, בעיקר בצמצום הסכנה האובדנית, וחזרה הדרגתית לחיים. כמו-כן, נדמה היה כי האמון בינה לבין הוריה מתחיל להשתקם. בשלב השלישי, התבסס משקל היעד אליו שאף הטיפול, תוך שהאחריות על האכילה הייתה באופן בלעדי בידי הנערה. במקביל, נמשכה העבודה הצמודה עם ההורים, ובתוכה דגש על חיזוק הזוגיות בניהם ופתרון קונפליקטים שעלו בשלבים קודמים. בשלב, התאפשר להפחית את תדירות הטיפול עד לפרידה.
לסיכום, טיפול מבוסס משפחה בהפרעת אכילה אנורקסיה נברוזה הוא טיפול מועיל, המתמקד בסימפטום, בעלייה במשקל ובנורמליזציה של האכילה. המטפלים מעניקים להורים כלים להעצמה, להחזרת הסמכות ההורית ולמציאת פתרונות בכוחות עצמה. הטיפול מאפשר לאחריות להישאר בחזקת ההורים, ואינו מערב אשפוז או ההאכלה בכפייה. במקביל, הצוות הרב-מקצועי מלווה, תומך, ומהווה מעטפת מחזיקה. בעזרת חשיבה משותפת של כל המעורבים, הטיפול מאפשר הן למשפחה והן לנערה לעבור תהליך משמעותי של החלמה.
במושב זה, ביקשו נציגות צוות הריפוי בעיסוק ממחלקת הפרעות האכילה בביה"ח סורוקה, לתאר את עבודתן עם הילדים והנוער המתמודדים עם המחלה. הן תיארו את הניסיון לייצר מעין מיקרוקוסמוס קטן, הכולל בית-ספר וחיים חברתיים. במובן מסוים, צוות המחלקה דואג להוציא את הפנים החוצה, ולהכניס את החוץ אל תוך המסגרת הטיפולית. כך למשל, אנשי החינוך במחלקה מכינים את הנערות לשילובן בקהילה. זאת ועוד, הצוות עובד עמן על ויסות עצמי, ניהול של העצמי, התמודדות עם אלימות, גזענות, מורכבות במשפחה וחיי חברה מחוץ לאשפוז. בנוסף, עבור כל אחת מהנערות, נבנית תכנית אישית במהלכה תיגש למבחני הבגרות, ומסייעים לה לעבור תהליכים מטה-קוגניטיביים משמעותיים.
בכל התהליכים הללו מעורבים צוות הריפוי בעיסוק במחלה. כחלק מתהליך ההחלמה, מדגיש הצוות חזרה להשתתפות בעיסוק משמעותי בחיים. עם זאת, הפרעת אכילה משפיעה על כל תפקודי החיים, ובניהם רחצה, שינה, לבוש, חברה, פנאי ולימודים. מכיוון שנערות הסובלות מהפרעות אכילה חיות במעין מעטפת של גמול ועונש, מעט מאוד מהן משתתפות בפעילויות פנאי (פרט לפעילות ספורטיבית אובססיבית). רבות מהן קושרות בין פנאי לבין גמול חיובי, וחשות כי אין זה מגיע להן. זאת ועוד, הרצון לשליטה עצמית מלאה מוביל רבות מהנערות האנורקטיות לחוסר יכולת להשתתף בפעילויות פנאי ספונטאניות הדורשות מידה מסוימת של שחרור. לכן, צוות המרפאות בעיסוק עובדות עם הנערות בקבוצה יצרנית, המקדמת ביטחון עצמי ותחושת מסוגלות, המלווים בתחושת שליטה. תוך עבודה על המיומנויות הבין-אישיות והפחתה של שיפוטיות, מסייע הצוות לנערות לבנות לעצמן זהות מחודשים, כחלק מתהליך רחב של החלמה.
מרצות המושב סיפרו כי הן עובדות במחלקה בסורוקה לפי מודל הנקרא Model of Human Occupation. לפי המודל, מהות האדם היא השתתפות בחוויה משמעותית, המעניקה סיכויים לשיפור המוטיבציה והעיסוק בפנאי. כחלק מתפיסה נרטיבית, העיסוק יוצר תשוקה, מחויבות התמדה, ומלווה ברגשות עמוקים ביותר. היצירה הופכת לכלי להשגת מטרה, ומשרתת לא רק את העצמי, אלא גם את החברה. המשתתפות יושבות סביב שולחן מרכזי, ותוך כדי היצירה, מתנהל שיח חופשי או מובנה. במקביל, בכל שבוע מקבלת הנערה גם מפגש אישי עם המרפאות בעיסוק, לצורך שיקוף ותיקוף של תהליכים מטה-קוגניטיביים.
בפועל, ולאחר שקילה של הנערות בתחילת היום, הקבוצה מתפנה ליצירת מנדלות על מגוון מוצרים. המנדלות תואמות את העקרונות הבודהיסטים, העומדים גם בבסיסם של טיפולים קוגניטיביים-התנהגותיים מהגל החדש, כגון DBT, ומכוונים לקשיבות ושהייה ב"כאן ועכשיו". מקורה של המנדלה הוא בחיי הנזירות, כחלק מתהליך החונכות שלהם. ביצירה הם מייצרים מנדלות מחול צבעוני, ומפרקים את הצורות שיצרו תוך כדי שירה ושפיכת מים לתחושת שחרור. בתחילת התהליך, העידו המרצות, הנערות היו מהוססות מאוד, וחששו שהקבוצה תהיה מרחב שיפוטי ומאיים. בהדרגה, החלו להשתחרר וליצור. גם צוות המרפאות בעיסוק החלו לצייר בעצמן. ברקע, השמיעו המשתתפות מוסיקה נעמה, שהיוותה רקע לשיח נפשי ופתוח. בניגוד לתרגולי הנזירים, היצירות של הנערות לא נמחקו או הושלכו – אלא נמכרו. למעשה, הייתה זו עבודה מהחוץ אל הפנים; המנחות תמכו במציאת פתרונות במהלך היצירה, ובהדרגה החלו המטופלות לעבוד על מטרות אישיות, שכללו מסרים אישיים ומרגשים. ניכר כי המנדלות היו עבור הנערות חוויה עוצמתית, אך גם מייצבת ומרגיעה, ואפשרה מנוחה למחשבה – אירוע נדיר בתוך מוחן הקודח מחרדות וחוסר השקט סביב המשקל והאכילה.
שירלי סלע-וינטר היא עובדת סוציאלית קלינית ופסיכותרפיסטית, מנהלת מכון לנפש, מטפלת ומלווה נשים הסובלות מהפרעות אכילה.
