סקירת הכנס טיפול קבוצתי בגישה פסיכודינאמית לילדים ונוער

עדי בן עמי

התחנה הפסיכולוגית בגבעת חיים קיימה השנה את הכנס הראשון לטיפול קבוצתי בגישה פסיכו-דינאמית לילדים ונוער. השם שנבחר לכנס הוא פסוק ממזמור בספר תהלים (תהלים קל"ג)- "שבת אחים גם יחד". המזמור מתאר לפי פרושים מסוימים את הכוח הטמון באיחוד של שניים עשר שבטי ישראל לממלכה מאוחדת, תוך הכרה בייחודיות של כל אחד מהם. מתח זה בין הכרה בייחודיותו של הפרט לבין הכמיהה לשייכות ולאיחוד לכדי רשת אנושית, קבוצה שלמה הגדולה מסך חלקיה, הוא מהותי בתרבות בת ימינו, בה נראה כי האינדיבידואליזם מגיע לשיאו וההגדרה העצמית היא שאיפה ממדרגה ראשונה. יחד עם זאת, גם הקולקטיביות מתחזקת ומושגים כמו תודעת ההמון, חוכמת ההמון וכלכלת ההמון הולכים ותופסים מקום מרכזי בשיח הציבורי. המתח בין היחיד לקבוצה מגולם גם כן בעוצמה רבה במתיחות הגואה בין הקבוצות השונות בחברה הישראלית, שאינן מבקשות עוד להיות חלק מקבוצה אחת בעלת מאפיינים כל ישראליים 'צברים', אלא תובעות זהות, הגדרה עצמית ומקום שהן מתקשות לעתים לחלוק עם קבוצות אחרות.

לא יכולתי שלא לחשוב גם על כך שהכנס התקיים במועדון לחבר של קיבוץ גבעת חיים, מאחר ורעיון הקיבוץ במהותי מהווה עדות חיה למתח המתמיד המתקיים בין יחיד לבין קבוצה ולאפשרויות ולמתחים הגלומים ביחסים אלו.

קבוצות טיפוליות מתקיימות בתחנת גבעת חיים מזה עשר שנים, והכנס אפשר הצגה של טכניקות וחשיבה תיאורטית שהצטברו במהלך שנות העבודה בתחום של טיפול קבוצתי בילדים. אסקור כאת את עיקרי ההרצאות השונות בניסיון להחזיק גם בסקירה את המתח בין יחיד לקבוצה, ולהביא לידי הקורא את החוויה והמחשבה של יום ההרצאות כולו תוך שמירה גם על ייחודיותו של המבט התיאורטי והקליני של כל אחד מחברי קבוצת המרצים.

עמית וולק וענת פלג, פסיכולוגים קליניים המנהלים את תחום הקבוצות בתחנה ומנחים במשותף קבוצות בעשור האחרון, הציגו מודל לטיפול קבוצתי דינמי בילדים. ה-SETTING הבסיסי של הקבוצות הדינאמיות כולל מפגש שבועי של שעה בקבוצה תלת גילאית הכוללת עד 8 ילדים, כאשר הקבוצה היא בהנחיה משותפת של שני מנחים, לרוב גבר ואשה. הקבוצות נפתחות ומסתיימות במעגלי שיחה וביניהם מתקיים משחק חופשי. הקבוצות הן במתכונת 'רכבת', כלומר ישנה התחלפות של חברי הקבוצה (אמנם בתדירות איטית אך קיימת). כמו כן, הטיפול כולל גם עבודה עם ההורים ועם המסגרות החינוכיות לפי הצורך. בתוך ה-setting הזה מתאפשר הטיפול הקבוצתי בילדים על מאפייניו הייחודיים.
בקבוצה טיפולית ב-setting המוצע, מתאפשרת העברה של יחסים מעולמו של הילד אל היחסים הקבוצתיים. היחסים המועברים נוטים להיות מגוונים ולהופיע בקבוצה באופן בולט, ברור ומועצם רגשית. בין סוגי היחסים המועברים אל היחסים הקבוצתיים המרצים התייחסו ליחסי אחים, יחסי הורים וילד, יחסי הירארכיה ושעיר לעזאזל (האופייניים במיוחד קבוצות בגיל החביון), ויחסי מאבק בין דורי כיחסים המועברים באופן מועצם ליחסים בין הילדים לבין עצמם ובינם לבין המנחים בקבוצה. כמו כן, בקבוצה באים לידי ביטוי באופן בולט צרכים התפתחותיים, בעיקר סביב רכישה, ביסוס וברור של הזהות המגדרית. מהות הטיפול בקבוצה, לדברי ענת ועמית, הוא התגלותם של דפוסים בינאישיים לא פונקציונליים אשר בעזרת ה-setting וההתערבויות הטיפוליות המאפשרים הכלה ועיבוד, עוברים המרה לכדי דפוסי תקשורת הדדית. בין ההתערבויות בהן המנחים עושים שימוש נכללות תהודה, השתתפות פעילה במשחק, שיקופים, פירושים, תיווך והתערבויות פיזיות וחינוכיות. ההתערבות הייחודית לקבוצה אותה הציגו המנחים היא התהודה (resonance)- מושג מתאוריית האנליזה הקבוצתית של פוקס (Foulkes, 1977) המתייחס לאינטראקציות ספונטניות, לא מודעות, מילוליות או שאינן מילוליות בין חברי הקבוצה. אינטראקציות אלו מפעילות אחת את השנייה, מחזקות אינטראקציות נוספות ומהדהדות דרך החוויה הסובייקטיבית של כל אחד ממשתתפי הקבוצה. לדברי פוקס, ההדהודים של אירוע בקבוצה מילד אחד לילד אחר משפיעים הרבה יותר ויוצרים שינוי משמעותי יותר ביחס לפרשנות של המנחים.

שאלה נוספת אליה התייחסו המרצים היא שאלת ההתאמה לטיפול קבוצתי אל מול טיפול פרטני. לדבריהם, הקבוצה אינה מהווה מענה מתאים עבור ילדים המנעותיים במיוחד, דיכאוניים או פסיכוטיים. מרבית הילדים האחרים המתמודדים עם קשיים, ובפרט ילדים בגיל החביון, יכולים להיתרם מהקבוצה. עם זאת, אך לא תמיד קבוצה וההרכב הנוכחי שלה יתאימו לילד הספציפי. כלומר, מודגשת הסוגיה הדו כיוונית של התאמה בין הילד לסביבה, הטיפולית במקרה זה, ובין הסביבה לילד.

לאחר הצגת ה-setting של הטיפול הקבוצתי ועיקרי הטכניקה הטיפולית הייחודית לקבוצות, פנה יעד מידן, פסיכולוג קליני ומנחה קבוצות בתחנה, לבחינת ההבדלים והייחודיות של הטיפול הקבוצתי אל מול הטיפול הפרטני, בראי המשחק. דרך שלבי ההתפתחות הפסיכוסקסואלית של פרויד, יעד חידד את המבט על ייחודיותו של הטיפול הקבוצתי לילדים בגילאי החביון. הוא סיפר על המעבר מחדר הטיפול הפרטני אל החלל הקבוצתי ועל השתנותם של המשחק של הטיפול ושל המטפל במעבר מסוג זה. פסיכותרפיה פסיכודינאמית פרטנית עם ילדים משתמשת לרוב בשפה של הטיפול במשחק (play therapy) כשפה המרכזית בעבודתו של המטפל. תשומת הלב הופנתה לכך שזיכרונות הילדות שלנו, במיוחד מגילאי החביון, רוויים דווקא במשחקי ילדות קבוצתיים בשכונה וכי הקבוצה הטיפולית מאפשרת מגע ישיר ובלתי אמצעי עם החוויה הנפשית המתגלה בתוך משחקים מסוג זה. המשחק הקבוצתי מאפשר ביטוי דחפי עשיר ומורכב יותר מאשר כזה המתאפשר במשחק בחדר, בעיקר עם ילדים בגיל החביון, הנוטים לבחירה במשחקים מובנים (games) בשעת משחק יחידני/זוגי.
המשחק בטיפול הקבוצתי הוצג כמענה ייחודי למאפייני ההתפתחות הפסיכולוגית בגילאי החביון. בגילאים אלו קיימת פעילות דחפית אך אין עדיין אובייקט כלפיו ניתן לבטא אותה במציאות (Freud, 1905). המשימה החשובה של שלב זה היא סוציאליזציה עם בני הגיל, המאפשרת לילד להתרחק רגשית מהאובייקטים הליבידינליים ההוריים. משחקי פנטזיה, תחרות ומשחקי תפקידים מאפשרים סיפוק וביטויי חלקי של דחפים מיניים ותוקפניים באופן שאינו מעורר דחייה או אשמה אל מול המבוגרים או אל מול דמויותיהם המופנמות. בהמשך יעד ניתח משחק קבוצתי והדגים ביטוי דחפי חלקי ומותאם המתאפשר בתוך משחק מסוג שכזה.

מוטי שלו, פסיכולוג קליני ומנחה קבוצות בתחנה, תיאר כיצד הטיפול הקבוצתי ממלא תפקיד ייחודי בטיפול במטופלים בעלי קשיים חברתיים ותקשורתיים, ובפרט בקבוצות המערבות ילדים על הספקטרום האוטיסטי. בעזרת מושגיה התיאורטיים של אן אלווארז העוסקת בנוכחותו החיה של המטפל במפגש עם המטופל האוטיסטי, מוטי הזמין אותנו להביט על נוכחותה החיה והטיפולית של הקבוצה עצמה. בפני הנוכחים נפרס תיאור עשיר ומפורט של שעה טיפולית בחדר הקבוצות. מוטי הציג קבוצה מעורבת ובה גם ילדים על הספקטרום האוטיסטי, המשחקת משחק שנקרא "אורחת לא רצויה" בו המטופל צריך לעבור דרך סבך של מכשולים ולהגיע אל נקודת הסיום. בשעה הטיפולית בקבוצות מעורבות, המטופלים על הספקטרום נוטים להתנתק ברגעי מצוקה. אל מול ההתנתקויות האוטיסטיות, הסביבה החברתית וההצעות הפרשניות של המנחים עוזרים להתאמת המציאות אל המטופל המתנתק ובניסיון לפגוש אותו ברגעים אלו. הוא הדגיש את ניסיונותיהם של חברת הילדים שאינם מרפים מלנסות, להתייחס ולהתכוונן לקושי של המטופל המתנתק מלהשתתף במשחק הקבוצתי.

מוטי הציג את החוויה הקבוצתית ככזו הכרוכה בחוסר התאמה אינהרנטית ובפספוסים רבים, לצד אירועים רבים מלאי חיות. לדבריו, כמו ש"הקבוצה לא מחכה לאף אחד", כך נוכחותו החיה של המטפל אינה מחכה להופעת החומרים הנפשיים של הילד בטיפול הקבוצתי. הזרימה הבלתי פוסקת של ההוויה הקבוצתית פוגשת את המטופל האופן המאפשר נוכחות חיה (Alvarez, 1992). הקבוצה אינה מוותרת ותובעת מחבריה המתנתקים להיות במשא ומתן על יכולתם לשחק. בקבוצה מתאפשרת פונקציית ההשבה כפי שמתארת אלוארז. המפגש עם החדש והלא צפוי אצל האחר עשויה לפתוח מרחב חדש ולהעביר את החזרתי והאוטיסטי למצב חי ותקשורתי. ההשבה מתבצעת על ידי חברי הקבוצה והמטפל משמש כמווסת של מהלכי ההשבה בין משתתפי הקבוצה.

דגש נוסף הושם על כך שהילד על הספקטרום אינו משולב בקבוצה אלא מעורב בה. המעבר מחשיבה הירארכית של שילוב ילד אוטיסט עם ילדים 'רגילים' מפנה את מקומו לחשיבה של עירוב של ילדים שונים בקבוצה המהווה מהלך משמעותי וטיפולי עבור כל הילדים בקבוצה.

ד"ר אבי ברמן, פסיכולוג קליני מדריך, פסיכואנליטיקאי ואנליטיקאי קבוצתי, דן בטיפול הקבוצתי תוך מיקוד המבט על נושא הגבולות בקבוצה ובחינת מושג ה-holding, דרך המשגותיו התיאורטיות של ויניקוט ודרך דיון בדוגמה קלינית. אבי פתח בשלושה סיפורים קצרים משנותיו כמנחה קבוצות טיפוליות לילדים בהם עלו סוגיות של holding של הקבוצה שאפשר את התקיימותה, ושל holding ברמה האישית של מטפל מול ילד המתעוררים כצורך בולט יותר כאשר יש 'הורה' אחד מול הרבה ילדים, בטיפול הקבוצתי.

אני מתייחס למילה holding באופן ישיר ולא לתרגום שלה לכדי החזקה מפני שמסתבר, לפי ברמן, שהמילון מציע 17 פירושים שונים למילה. ביניהם : להחזיק לחבק לאחוז, להאמין, לחשוב, לרסן, לנהל, להיות בעלים של. ברמן בוחר למקד אותנו בשלושה פירושים: לשמור על, לחבק, לעצור ולרסן. הוא מספר כי ויניקוט עצמו היה מספיק צנוע ופתוח וכאשר נשאלה השאלה לגבי בריאותם הנפשית של הילדים שפונו מלונדון במלה"ע השנייה, הוא אמר שאימהות הבית הן אלו שהצילו את בריאותם הנפשית של הילדים. אימהות הבית סיפקו את הקרקע והתאם לכך מנחה הקבוצה מספק את הקרקע הבסיסית להיווצרות של תוכן טיפולי, להכלה ולהתפתחות. למעשה ויניקוט הוא הראשון שדיבר על כללי הטיפול והכניס אותם לתוך התאוריה הפסיכואנליטית. כמו כן הוא התייחס לכך שholding- כחוויה גופנית מאפשר ומספק קרקע לפרסונליזציה, להיווצרותה של אישיות. Holding פיזי הוא שמאפשר, בהמשך, את התפתחות פונקציית holding נפשית.
ברמן מתאר את מימושו של holding בקבוצת הילדים דרך שני עקרונות:
1. הפתיחה והסגירה של הקבוצה -פתיחה במעגל.
2. משחק שיש בו התערבויות קבוצתיות בתוך הקבוצה - המנחה מחזיק את היכולת של המשחק להתקיים.

ה-holding של המטפלים בקבוצה מסוימת, והאופי הייחודי של הגבולות בה, יכולים להתעצב דרך למידה של יכולות ההכלה של הילדים את עצמם. כמו כן, חשוב לקחת בחשבון את הניסיון המתמיד למניעת נזק פוטנציאלי לילדים אחרים בקבוצה. ה-holding יעוצב על יד כללי מותר ואסור אך גם כתוצר של ההעברה הנגדית של המנחה. זאת, תוך התאמה גם למנחה השני בקבוצה ולשאר הילדים. הייחודיות של הנחיית קבוצה בזוג מוסיפה את הביטחון שב'זוגיות ההורית' כמימד נוסף של הholding שמתאפשר במבנה שכזה. רעיונות אלה הומחשו דרך ניתוח של הצגת מקרה שלא יתואר כדי לשמור על פרטיות המטופלים.

לאחר ההתבוננות על המסגרת בטיפול הקבוצתי ועל כל מה שהיא מאפשרת בקבוצת ילדים, מציע אסי שורק, פסיכולוג קליני ומנחה קבוצות בתחנה, להתייחס להתבוננות ולהקשבה אל התהליכים המתהווים במערכות היחסים השונות בקבוצה הטיפולית, מתוך קשיבות ותשומת לב. אסי הזמין למבט על הטיפול הקבוצתי דרך ההמשגות של mindfulness ו-present therpy. הוא הציע כי הטיפול הקבוצתי הוא קרקע מצוינת לקשיבות לשלושה סוגים של מערכות יחסים: בין הילד לעצמו, בין הילד לחברי הקבוצה ובין הילד לסביבה כולה (הסביבה כוללת גם את המנחים). Mindfulness מוצג כלימוד של הכוונת תשומת הלב או הקשב לתהליכים פנימיים וחיצוניים המתרחשים ברגע ההווה, כך שכל התרחשות נחווית בסקרנות כאילו הייתה זו הפעם הראשונה.

אסי הוסיף כי נוכחותו המתבוננת והקשובה של המטפל מאפשרת למטופל לשהות ולהתבונן בקצוות המכל הנפשי, במקומות שבהם כבר נוצרת דיסוציאציה. השהות המשותפת של המטפל עם המטופל בגבולות המכל מאפשרת לו לחוות ולשהות שם יותר בפעם הבאה שיגיע לקצותיו. הוא מתווה ארבעה צעדים לעבודת mindfulness בקבוצת ילדים המתבססים על המשגותיו התיאורטיות של ג'ק קורנפילד בספרו 'הלב הנבון' (Kornfield, 2008):

זיהוי (זיהוי של מה קורה למטופל הזה המערכת יחסים מסוימת, ברגע מסוים)
קבלה-חמלה (שלב שיכול לקחת זמן ולהיתקל במחסומים ולהתאפשר לבסוף דרך ילדי הקבוצה או עבודה מערכתית עם ההורים או דרך היחסים בין המנחים)
חקירה (תשומת לב סקרנית לגבי מה קורה במצבים אחרים הדומים לאלו המאפיינים את הרגע הנוכחי)
אי הזדהות (כלומר אני לא רק הקושי שלי, הרחבת מושג העצמי)

מהקשיבות למערכות היחסים המתגלות בקבוצה לקחה אותנו סמדר אשוח, פסיכולוגית קלינית מדריכה, פסיכואנליטיקאית ואנליטיקאית קבוצתית, אל יחסי האחים, אשר לטענתה מועברים, משוחזרים ועוברים החייאה ביתר שאת בטיפול הקבוצתי בילדים, באופן שאינו מתאפשר במקום אחר.
אשוח התבססה על המשגותיה של ג'ולייט מיטשל (Mitchell, 2003) הבוחנת את האחאות כטראומה ראשונית של מחיקה והחלפה. לדבריה, בממד יחסי האחים גלומה ההכרה הפוגעת בכך שהילד אינו ייחודי. כאשר המשבר הראשוני גדול מדי אזי הטראומה מופנמת ויוצרת גרעין של אלימות בתוך האדם. היא מדברת על כך שזהו ממד יחסים במציאות הפנימית אשר אינו קשור בהכרח לקיומם של אחים ממשיים במציאות או לסדר הלידה. זהו ממד של יחסים הגלומים בהם אהבה מחד ושנאה, קנאה ותחרות עזה על מקורות האהבה מאידך. הנחת העבודה המרכזית היא שאנשים משחזרים לא רק יחסי הורה ילד ראשוניים ביחסיהם עם אחרים אלא גם יחסי אחאים ראשוניים. בעוד שהקשר הטיפולי הפרטני מתאים ליחסי העברה מסוג הורה-ילד, להלן הציר האנכי, בקבוצה יש יותר מקום ליחסי העברה אחאים, להלן הציר האופקי. התהליך הטיפולי בקבוצה מאפשר להעלות, לשחזר ולעבד וכתוצאה מכך להתמודד עם טראומת אחים ועם 'אובדן התינוק היחיד בעיני הוריו', או לצורך העניין המטופל היחיד בעיניהם של המנחים בקבוצה. אשוח טוענת שהקבוצה היא זירה לשחזור והחייאה של יחסי אחים ושדרך חברי הקבוצה נרקמים תהליכים לא מודעים של השתקמות, של התמקמות ושל מציאת מקום מחדש בתוך הקבוצה.

הכותב הוא עדי בן עמי, פסיכולוג בהתמחות קלינית, מטפל בילדים, נוער ומבוגרים בתחנה- עמותה לטיפול פסיכולוגי בגבעת חיים, מטפל בילדים, נוער ומבוגרים בקליניקה בתל אביב, מטפל בילדים בגיל הרך בעמותה לילדים בסיכון. [email protected], 0508376289

ביבליוגרפיה: