ג'ני גוטמן
בתאריך ה-15.02.2017 התקיים במכללה האקדמית ת"א-יפו כנס בנושא "התמכרות לגראס – יש דבר כזה? אפשר לטפל בזה?". יום העיון נערך מטעם המסלול לטיפול אינטגרטיבי בהתמכרויות של יחידת ההוראה וההשתלמויות במכללה האקדמית תל אביב יפו. ד"ר אילי בר שדה, פסיכולוגית קלינית שהנחתה את הכנס, בחרה לפתוח בהצגת הקונטקסט התרבותי-חברתי העכשווי, אשר מתכתב לדעתה עם נושא הכנס, והקריאה את השיר "לא רוצה להתבגר" מתוך הספר "דור ה-Y כאילו אין מחר" של תמר אלמוג ועוז אלמוג :
אני לא רוצה לקבל החלטות,לקחת אחריות להתחשב בנסיבות,לדעת מה אמרו אתמול בחדשות,אנשים קטנים עם בעיות גדולות.
אני לא רוצה להתבגר, להשלים להסתגל. לקבל את זה ולוותר, אני לא רוצה להתבגר.
ד"ר בר שדה הזכירה כי דור ה-Y כולל בתוכו צעירים שנולדו בשנות ה-80 וה-90 של המאה ה-20 ומתאפיין לעיתים קרובות בהתבגרות מתמשכת ומתמהמהת, הממסמסת את התחייבויות החיים, בורחת מלקיחת אחריות ונמנעת מחשיבה על העתיד. לתוך מאפיינים אלו משתלבת, באופן מתבקש, גם תרבות פנאי ליברלית ומתירנית של בילויים, שתייה ושימוש בגראס.
את הרצאת הפתיחה, על התמכרות לגראס והטיפול בה העביר ד"ר דניאל פיינגולד, פסיכולוג שיקומי, סגן מנהל המרפאה להתמכרויות במרכז הרפואי לב-השרון. ד"ר פיינגולד הזכיר כי גראס, מריחואנה, ירוק, וויד, ומרי ג'יין, הם רק חלק מהשמות הרבים שיש לצמח הקנאביס. לדבריו, נתונים עולמיים מראים כי 120 מיליון איש נוטלים את הצמח בדרך כזאת או אחרת, בכל שנה, ברחבי העולם. מפה עולמית של התפלגות השימוש בקנאביס מראה כי מרבית השימוש מתרכז באזורים מערביים, כגון צפון אמריקה, אירופה ואוסטרליה. תרבות השימוש בקנאביס היא אינה דבר חדש ולא הומצאה על ידי הדור הנוכחי. על מנת להמחיש זאת, בחר ד"ר פיינגולד להציג מקור של היסטוריון יווני בשם הרודוטוס משנת 460 לפני הספירה: "הסקיתים לוקחים את זרעי הקנבוס, זוחלים מתחת ליריעות ומשליכים אותם על האבנים המולבנות מאש. כאשר הזרעים מפוזרים כך, מעלים הם עשן ואדים מופלאים ששום בית מרחץ יווני אינו יכול להתחרות בהם. הסקיתים שואגים בצהלה, מרוב עונג על אמבט האדים הזה".
הקנאביס הוא צמח וכמו כל צמח הוא מורכב מזנים שונים. שני הזנים המרכזיים הינם סאטיבה (Sativa) ואינדיקה (Indica). הצמח כולל בתוכו כ-500 רכיבים כימיים שונים, כשמרביתם אינם משפיעים כלל על המוח. מתוך אלה ישנם 65 רכיבים הנקראים קנבינואידים היכולים להשפיע על הפרשת נוירוטרנסמיטרים במוח. העיקריים והמפורסמים מבין הקנבינואידים הם ה-THC, חומר פסיכו-אקטיבי המשנה תודעה ומצב רוח, ו-CBD, חומר הנחשב לנוירו-פרוטקיטיבי ומקדם תהליכי החלמה. ישנם מספר אופנים בהם ניתן לצרוך קנאביס, ביניהם בסיגריה, אידוי במאדה, במקטרת, "בצ'ילום", "בבאנג" ואף באכילה או שתיה.
ד"ר פיינגולד הציג את הזווית הישראלית בכל הנוגע לחקר הקנאביס, שהתחילה למעשה עם פרופ' רפי משולם מהאוניברסיטה העברית שבשנת 1969 היה הראשון שבודד את ה-THC. בהיותנו "סטארט-אפ ניישן", בישראל, באופן חריג יחסית לשאר העולם, החסמים הבירוקרטיים משתנים די מהר בכל מה שקשור למחקר ואנו נחשבים למדינה ליברלית בתחום המחקר בקנאביס. באשר למתרחש ברחוב הישראלי, מחקר אפידמיולוגי שנערך בקרב ישראלים בני 18-40, נמצא כי בשנת 2009 אחוז האנשים שהעידו על עצמם כי השתמשו בקנאביס עמד על 8.8%, ועם השנים כמות המשתמשים גדלה ואנחנו הולכים ומתקרבים לנעשה בארצות הברית ואירופה.
אחת הביקורות המרכזיות בתחום חקר הקנאביס היא העובדה שלא מדובר בחומר טהור הניתן לשכפול או לשחזור. כאשר נכנס אלי אדם לקליניקה, אין לי מושג מה הוא לקח, האם יש בזה יותר THC או CBD? אם זה היה ג'ויינט אז כמה גראס היה בו? ובאילו ריכוזים החומרים הפעילים נמצאים בו? מעבר לכך, אנו יודעים שככל שהזמן עובר, הצמח נעשה יותר ויותר עוצמתי מבחינת ההשפעות המוחיות שלו, בשל הנדסה גנטית. הנתונים מראים כי בשלושת העשורים האחרונים, הקנאביס שניתן למצוא "ברחוב" שילש את הפוטנטיות שלו, כך שג'ויינט היום משול לשלושה ג'ויינטים של שנות ה-60 וה-70.
לקנאביס כמובן יש גם השפעות חיוביות: הוא מרגיע, מעודד יצירתיות, ומעורר תיאבון. לשימוש התרפויטי בו היסטוריה ארוכה, ובשנים האחרונות ישנם ניסיונות לפתח ולהתאים זנים ספציפיים להפרעות רפואיות שונות. בישראל, קיימת התווייה מאושרת לטיפול בקנאביס בתשעה מצבים רפואיים: כאב כרוני, סרטן, מחלות מעיים דלקתיות (קרוהן, קוליטיס), איידס, טרשת נפוצה, פרקינסון, טורט סינדרום, מצבים סופניים ולאחרונה גם הפרעת פוסט טראומה, בעקבות ההשפעות מעודדות השינה ומפחיתות ביעותי הלילה של הקנאביס.
כאשר רופאים מתבקשים לדרג את מידת הנזק שעשוי להיגרם משימוש בסמים ואלכוהול, אנו רואים שחומרת הנזק הנובע מקנאביס היא מהנמוכות ביותר והוא אחראי רק על כ-5% מכלל הנזק הנגרם מסמים ואלכוהול. אכן, תופעות הלוואי של הקנאביס אינן דרמטיות ולא ניתן למות ממנת יתר שלו. עיקר הנזק הנגרם ממנו, מתרכז במדינות מערביות ובקרב גברים בגיל ההתבגרות והבגרות הצעירה. כאן בחר ד"ר פיינגולד לציין כי כאשר נכנס אליו בחור צעיר שמציין כי הוא מתקשה לסיים את התואר ומעשן קנאביס, הוא נזהר מהסקת מסקנות. על מנת לבסס קשר סיבתי, יש לבדוק תחילה נסיבתיות – מה קדם למה? אבל גם זה לא מספיק, משום שיתכנו הסברים חלופיים לקשר זה, כגון רקע של ADHD או דיכאון, המהווים את הסיבה לנשירה מהלימודים וכן לשימוש בקנאביס בניסיון לריפוי עצמי (Self-medication). היום, המחקר מנסה לעשות סדר בדברים ולא לקחת ממצא אחד ולהסיק מתוכו מסקנות מרחיקות לכת ולא מדויקות.
אז מה אומרים המחקרים על הסיכונים האמתיים של שימוש בקנאביס? על פי ד"ר פיינגולד, התצפיות המחקריות קושרות קנאביס לבעיות ביחסים בינאישיים, בעיות בריאותיות, יכולת השתכרות מופחתת, בעיות בעבודה, תלות, תאונות דרכים, נשירה מלימודים, פגיעה במוטיבציה והפרעות נפשיות. בהפרעות נפשיות הכוונה היא בעיקר לפסיכוזה, כמו באותם דיווחים אנקדוטיים על תרמילאים צעירים הנוסעים להודו, מעשנים מהבוקר עד הערב וחוזרים "מופלפים". המחקר מראה כי אכן קיימת מובהקות סטטיסטית לקשר בין עישון קנאביס והסיכוי לפתח פסיכוזה, כשעישון יומיומי מכפיל את הסיכוי להתקף פסיכוטי פי שתיים. אחת השאלות שעולות מנתונים אלה, היא אם אכן קיים קשר כזה ואנו יודעים כי קיימת עלייה משמעותית בכמות המשתמשים בקנאביס בעשורים האחרונים, מדוע לא נצפתה עליה גם בכמות הפסיכוזה והסכיזופרניה? בנוסף לכך, קיים גם טיעון פרגמטי, לפיו גם אם מדובר בסיכוי כפול, אנו עדיין מדברים על סיכוי קטן של 2% לעומת 1% שרבים מוכנים לקחת. בכל הנוגע להפרעות נפשיות אחרות, אנו יודעים שאחוז המשתמשים בקנאביס גבוה יותר בקרב אנשים המתמודדים עם הפרעות נפשיות מאשר באוכלוסייה הכללית. מכך עולה שאלת הביצה והתרנגולת: האם הקנאביס הוא זה שגרם להתפרצות ההפרעה או שבעצם מדובר בניסיון לריפוי עצמי מצד אדם המתמודד עם ההפרעה מלכתחילה. ד"ר פיינגולד ועמיתיו (2013) ערכו בדיקה פרוספקטיבית על מאגר נתונים אמריקאי שעקב אחר אנשים המאובחנים עם דיכאון מג'ורי, שמצאה שכאשר אדם סובל מדיכאון, גדלים הסיכויים שבעתיד הוא יתחיל לצרוך קנאביס, אך לאנשים הצורכים קנאביס אין סיכוי גדול יותר לפתח דיכאון מג'ורי יחסית לשאר האוכלוסייה.
כיצד משפיע הקנאביס על מוטיבציה? אחד הדיווחים המוקדמים על נושא זה מגיעים מדו"ח של הצבא הבריטי, על חיילים שהוצבו בהודו בתקופת הקולוניאליזם ואיבדו עניין בביצוע תפקידם בעקבות עישון קנאביס. התיאוריה הזו נזנחה עם השנים, אך בשנות ה-70 זכתה לרנסנס תחת השם "סינדרום אמוטיבציוני". תיאוריה זו עלתה שוב לכותרות בשנים האחרונות, בעקבות מחקריה של נורה וולקוב המדברים על עדויות פרה-קליניות וקליניות המראות שקנאביס פוגע במוטיבציה, ושמידת הפגיעה עולה עם המינון.
לגבי השאלה האם ניתן להתמכר לגראס? ד"ר פיינגולד מציין כי התשובה תלויה באופן בו מגדירים התמכרות. לפי המודל הרפואי להתמכרות לגראס הנשענת על ה-DSM 4, מחלקת את העניין לשתי הפרעות אפשריות: (1) שימוש לרעה בקנאביס ו-(2) תלות בקנאביס.
שימוש לרעה בקנאביסזוהי ההפרעה היותר קלה, המתאפיינת בלפחות אחד מארבעת התסמינים הבאים:
1. פגיעה בתפקוד
2. סכנה בריאותית
3. בעיות עם החוק
4. בעיות חברתיות חוזרות
תלות בקנאביס ההפרעה החמורה יותר, המתאפיינת בשלושה או יותר מתוך שבעת התסמינים הבאים:
1. סבילות
2. תסמיני גמילה
3. כמויות שימוש הולכות וגדלות
4. מאמצים להפסיק או להפחית את השימוש
5. העיסוק בקנאביס צורך זמן
6. וויתור על פעילויות אחרות
7. התעלמות מסכנות אפשריות
בפועל, ה-DSM5 ביטל את ההבחנה בין ההפרעה הקלה לקשה וקבע כי קיימת הפרעת התמכרות אחת, המאופיינת בלפחות שניים מהתסמינים הבאים:
3. כמיהה לקנאביס
5. סבילות
6. תסמיני גמילה
7. כמויות הולכות וגדלות
8. מאמצים להפחית או להפסיק
9. העיסוק בקנאביס צורך זמן
10. ויתור על פעילויות אחרות
11. התעלמות מסקנות אפשריות
ניתן לראות כי למעשה בוטל התסמין של הסתבכות עם החוק, וזאת משום שהוא תלוי תרבות. זאת ועוד, ב-DSM 5 נוסף תסמין כמיהה לקנאביס. המודל הרפואי רואה בהתמכרות מחלה כרונית של המוח, עם מרכיב גנטי מאוד חזק. אנו יודעים שלאדם עם הורה אלכוהוליסט יש סיכוי של 50% לפתח התמכרות במהלך חייו. הנתונים מראים כי קנאביס משפיע על אזור התגמול במוח, אותו אזור האחראי על תגמול של פעולות המקדמות את הישרדותו של האורגניזם והמין כולו. בכל פעם שהאורגניזם מבצע משהו שמקדם הישרדות, רמת הפעילות באזור עולה ומופרש דופמין. זוהי הגרסה האבולוציונית לטפיחה על השכם. חומרים ממכרים פועלים על אותו אזור, ביניהם גם קנאביס. אם כל פעם שאני מעשן אני מקבל טפיחה אבולוציונית על השכם, אז הרבה פחות מעניין אותי לצאת לסרט עם אשתי או לשחק בפאזל עם הבן שלי, משום שהגמול שאקבל מהקנאביס הרבה יותר פשוט וחזק מזה שאקבל מפעולות אלו. בגראס אנחנו לא בהכרח מדברים על אותה תחושת אופוריה המאפיינת סמים אחרים, אך אנחנו בכל זאת רואים כמיהה כשרואים מישהו אחר מעשן וכן ישנה התאמצות להשיג עוד מהחומר. יש לציין כי תסמיני הגמילה הפיזיולוגיים מקנאביס אינם חריפים או מסוכנים במיוחד וכוללים בעיקר אי שקט פסיכו-מוטורי או עצבנות. הבעיה מתחילה כאשר אנו רואים תמונה של מישהו שאיבד שליטה מבחינת דפוס השימוש או כמות הזמן המושקעת בעיסוק בנושא.
על פי המודל הפסיכולוגי להתמכרות, אנשים משתמשים בחומרים ממכרים כי הם נותנים להם הקלה מרגשות כואבים. ההתמכרות לא פותרת את שורש הבעיה וכל עוד היא קיימת, האדם חוזר ופונה לאותם חומרים.
המודל המשלים למודלים הרפואי והפסיכולוגי, הוא המודל החברתי להתמכרות, המתבסס על ממצאים ממחקר בעכברים שהשווה התנהגות התמכרותית של עכבר מבודד לעומת כזה הנמצא בתוך קבוצה. עכבר המוצב בכלוב לבדו, יחזור וילחץ על דוושה המספקת לו סם עד אשר יקרוס. כאשר לוקחים את אותו עכבר ושמים אותו בעוד כלוב עם עכברים אחרים וסביבה מועשרת, אחוז העכברים שהמשיכו ללחוץ על הדוושה פחת משמעותית. כלומר, בהתמכרות חשוב לקחת בחשבון גם את ההקשר החברתי.
אנו יודעים כי לאדם המעשן כל יום יש סיכוי של 50% לפתח התמכרות. את ד"ר פיינגולד כחוקר מעניינים אותם 50% נותרים, המשתמשים שלא יפתחו התמכרות, מה מייחד אותם? במחקר אורך שנמשך שלוש שנים נמצא שהמשתנים שניבאו מעבר משימוש תכוף בקנאביס להתמכרות היו: מגורים לבד, שימוש בקנאביס כמנגנון התמודדות, כמות וסוג אירועי החיים השליליים שהתרחשו לאחרונה. במחקר נוסף שערך ד"ר פיינגולד, נמצא כי הפרעת ההתמכרות לקנאביס חלפה מעצמה אצל שני שליש מהמאובחנים, בתקופה של כ-5 שנים. הממצאים הללו מוכיחים שרוב האנשים מתאפסים ויוצאים מההתמכרות לקנאביס, או שהאישה או הילד שנולד להם מאפסים אותם. במחקר, שליש מהמכורים המשיכו לעשן. אבל דפוס השימוש שלהם כבר לא היה פתולוגי, דבר המעיד כי לא חייבים להפסיק לעשן על מנת להחלים מההתמכרות לקנאביס.
כאשר אדם סובל מהתמכרות ומחפש טיפול בישראל, עומדות בפניו שתי אפשרויות: הראשונה היא לארוז תיק ולנסוע לכפר גמילה בצפון בתנאי פנימייה, והשנייה היא לפנות למשרד הרווחה, כי נכון להיום התמכרות בישראל נחשבת לבעיה סוציאלית ולא בעיה רפואית. הטיפול ברווחה מותנה בהפסקת שימוש, דבר המקביל להתניית הטיפול בסוכרת בהפסקת צריכת סוכר. ד"ר פיינגולד שיתף כי הפנטזיה שלו בנוגע לעתיד הטיפול בהתמכרויות, היא שאדם יפנה לרופא המשפחה והוא יציע לו טיפול תרופתי או שיפנה אותו לטיפול פסיכולוגי מותאם. כיום בישראל תשעה מכל עשרה מכורים לא מקבלים טיפול, כלומר מדובר בבעיית נגישות משמעותית.
"המכור החדש" שונה משמעותית מהסטראוטיפ שעולה לנו בראש, ולאנשים אלה אין מענה. כמובן שלא ניתן להאשים רק את מידת נגישותו של הטיפול, שכן מדובר בקבוצה מאוד אמביוולנטית. מכורים אלו לרוב לא בטוחים כלל שהם רוצים להפסיק ואף מתקשים לזכור מי הם היו לפני ההתמכרות. ד"ר פיינגולד סיפר שכאשר נכנס אליו מטופל כזה, הוא נמנע ככל הניתן משיפוטיות, הוא לא יודע מדוע אותו אדם החל לעשן, יתכן וזאת הייתה אסטרטגית התמודדות מתאימה בזמנו, הוא אומנם מומחה לגראס, אבל המטופל הוא מומחה לעצמו והמטרה היא להתחיל לדבר על המחיר שהמטופל משלם על הבחירה שלו. המחירים בגראס לרוב הם הרבה פחות דרמטיים מסמים אחרים. לרוב כדאי להתחיל עם ההוצאה הכספית שההתמכרות גובה ומשם להמשיך למידה בה המטופל מחובר לבני משפחתו, לעבודתו וכן הלאה. חשוב להימנע "מרפלקס התיקון" – כשאנו רואים אדם שהורס לעצמו את החיים, עולה בנו דחף לדרוש ממנו להפסיק, אך גישה כזאת מבריחה אותו או גורמת לו להכחיש את הבעיה. עלינו לכבד ולהקשיב. מתוך כך, המטרה היחידה בפגישה הראשונה עם אדם הסובל מהתמכרות היא שתהיה פגישה שניה.
בסיום ההרצאה, עלתה שאלה מהקהל בנוגע למי הם אותם אנשים שהשימוש בקנאביס מסוכן עבורם. ד"ר פיינגולד ענה כי מדובר באנשים עם עבר פסיכוטי אישי או משפחתי, או אנשים עם עבר של טראומה מוקדמת. מעבר לעובדה שקנאביס מגביר את הסיכוי להתקף ראשון, המשך שימוש עשוי להביא להישנות ולהחמיר מהלך של פסיכוזה או סכיזופרניה.
בנוסף, ד"ר פיינגולד נשאל אם קיים הבדל בסיכון בין מבוגרים לבני נוער. על כך פיינגולד ענה שכן, משום שהאזורים הפרונטליים במוח, האחראים על תהליכים של בקרה ועיכוב תגובה, ממשיכים להתפתח במהלך גיל ההתבגרות והבגרות הצעירה, והשימוש בקנאביס פוגע במהלך התפתחותי התקין שלהם. לכן רמת הסיכון וההשפעה השלילית של קנאביס על מתבגרים הינה גדולה יותר.
על הקשר שבין ADHD להתמכרות לגראס, ד"ר פיינגולד אמר כי קיים קשר כזה, אך עדיין לא ברור אם הדבר נובע מכך שאנשים עם ADHD נפלטים לשולי המסגרות החברתיות ושם יש להם יותר סיכוי להיחשף לגראס, או שמדובר בניסיון לריפוי עצמי (self-medication).
בהרצאתה הציגה אודליה כלף, עו"ס קלינית, תיאור מקרה של טיפול אינטגרטיבי באדם שהתמודד עם התמכרות לגראס. תיאור המקרה לא יובא בסקירה זו על מנת לשמור על חיסיון המטופל, אך מובאות המסקנות הכלליות הנוגעות לעבודה עם מטופלים המתמודדים עם התמכרות, אשר עלו מדבריה של כלף ומתיאור המקרה שהציגה.
ראשית, בטיפול בהתמכרויות קיימת חשיבות מיוחדת לשיח על הקשר הטיפולי, משום שתחום היחסים הבינאישיים הוא אחד מהתחומים המרכזיים בהם ההתמכרות לגראס פוגעת. שנית, בטיפול בהתמכוריות ישנה חשיבות למתן מקום לקשר הקיים בין הגוף לנפש, משום שבכל התמכרות, אם זה לסמים או למין, ישנו מרכיב משמעותי של התעללות של האדם בגוף שלו. כמו כן, כלף הדגישה כי על מנת שדפוס מסוים יחשב להתמכרות, צריך להתקיים מרכיב של סבל סביב דפוס השימוש.
בנוסף, כלף ציינה כי לכל חומר אליו אנחנו מתמכרים ישנה תנועה ייחודית משלו. אלכוהול למשל, מתאפיין בתנועה של עליות וירידות דרמטיות, כאשר עם הזמן הירידות הופכות יותר ויותר עמוקות, עד הרגע שמגיעים לטיפול. גראס לעומת זאת, מתאפיין בעלייה מתונה, הדרגתית ומתגנבת במפלס הסבל, כאשר המטופל מוצא עצמו מגיע לטיפול לעיתים אפילו 10 שנים לאחר שהסבל התחיל. כאשר המטופל כבר מגיע לטיפול, יש מקום להדגיש את המחויבות שלנו לשמירה על סודיות, ובמקביל להסביר בבהירות את המקרים היחידים שבהם אנו מחויבים לשבור אותה. כלף מדגישה היבט זה כיוון שלדבריה במקרים רבים מטופלים יבחרו שלא לשתף במידע (בעיקר הורים לילדים) משום שנושא זה לא מספיק ברור להם.
כלף מדגישה כי עבור מטופלים מסוימים, הגראס מהווה עוגן אקזיסטנציאליסטי, העומד בבסיס חוויות רוחניות רבות אשר תרמו להתפתחות העצמי, ולכן יש לכבד זאת. קיימת חשיבות מכרעת לתקשורת בגובה העיניים, בשל רגישות לדמויות סמכות המאפיינת רבים מהמטופלים הללו. יש להבין כי הגראס מהווה מתווך למצבים דיסוציאטיביים, המאפשר לאדם להיות נוכח-נפקד במצבים שאינם קלים לו. הסם מהווה מעין אובייקט מעבר, כאשר עם התקדמות הטיפול, כשהמטופל מתחיל לוותר על הסם, פונקציה זו עוברת אל המטפל. חשוב להיות קשובים לכך ולהבין את גודל הוויתור שהמטופל עושה וגודל האחריות שנופלת על כתפנו כאובייקט מעבר.
ג'ני גוטמן היא פסיכולוגית, מתמחה בפסיכולוגיה שיקומית ונוירופסיכולוגיה, מטפלת במבוגרים המתמודדים עם הפרעות נוירולוגיות וחולי גופני במרכז הרפואי ע"ש שיבא תל השומר. טל': 054-7851988, אתר: www.jennygutman.co.il
