דודי רז
בתאריך ה-18.2.2018 התקיים הכנס "דולפין, סוס וחיות אחרות בטיפול ותהליך ביטוח המטפלים", אשר נערך ביוזמת בית הספר להתערבויות טיפוליות בעזרת בעלי חיים במכון מגיד, מיסודה של האוניברסיטה העברית בירושלים. בפתח הכנס סקר ד"ר יוני יהודה, מנהל בית הספר, פסיכוטרפיסט, ומפתח מודל "המשולשים הטיפוליים - תהליכים פסיכותרפויטיים בעזרת בעלי חיים", את מצבם של העוסקים בהתערבות למען אנשים בעזרת בעלי חיים. הוא התייחס למנעד הרחב של תחומי ההתערבות בעזרת בעלי חיים (הפעלה, חינוך, טיפול ופסיכותרפיה), ולניסיונות כושלים לאורך השנים לעגן בחקיקה את מעמדם של העוסקים בתחום. לאור זאת, הציג ד"ר יהודה את מטרת הכנס הנוכחי, אשר התמקד בהתפתחויות חשובות בתחום לא רק ברמה הלימודית והמעשית, אלא גם בחדשנות ובחשיבה מחקרית.
שתי ההרצאות שפתחו את הכנס עסקו בהתערבות טיפולית בעזרת דולפינים, האחת בים הפתוח של החופים בפלורידה, ארצות הברית, והשנייה בריף הדולפינים באילת, כחלק מתהכנית "חוויה תומכת בעזרת דולפינים". מרים פנחס, הידרותרפיסטית וחברה בפורייקט של טיפול בעזרת דולפינים בשמורה אקלוגית בפלורידה, פתחה את הרצאתה בתיאור החיבור האישי שלה לטיפול במים, על רקע ילדותה בקיבוץ שדות ים ומפגש קרוב עם אוכלוסיה בעלת צרכים מיוחדים. על בסיס חוויות אלה, צמחה אהבתה לים והיכרותה עם האפשרויות הטיפוליות הגלומות בו. פנחס הזכירה שבטיפולי הדירותרפיה, משתמשים בתכונות המים כדי ללמד ולשקם יכולות פיזיות (למשל, שינוי ביכולת הכבידה המאפשרת תמיכה טובה וגמישה לגוף). כלומר, המים מהווים "זרז טיפולי" לעבודה על פגיעות פיזיולוגיות, כמו גם לעבודה על קשיים נפשיים. דוגמה טובה ניתן למצוא בעבודה עם ילדים הסובלים מאוטיזם; הרעיון לשלב דולפינים בתהליך הטיפולי סביבם ובתקשורת עמם, נובע מהתכונות הפיזיולוגיות ודפוסי ההתנהגות הטבעיים של הדולפינים במים. הבולט שבהם הוא מנגנון הסונאר, המאפשר לדולפינים לסרוק את הגוף שלנו מבפנים. מבחינה אנושית, זוהי אבן דרך חשובה בתהליך הטיפולי, כאשר המטופל חש ש"רואים" אותו מבפנים, או שרואים דרכו. תכונות נוספות בעלות אופי טיפולי נובעות מעצם היותם יונקים נבונים במיוחד, המתקשרים בעזרת שריקות ושפת גוף מגוונת, כגון הצלפה של הזנב והרמה של החלק העליון של הראש. את הטיפול בעזרת דולפינים בשטח הים הפתוח, תוך שהם שוחים בחופשיות, מכנה פנחס "התערבות חכמה"; מצד אחד היא מאפשרת מגע ותקשורת טיפולית, ומצד שני מכבדת את פעילותם החופשית של הדולפינים. אומנם, תהליך זה אינו פשוט, דורש משאבים רבים ומעמיד את המטפל והמטופל אל מול תנאי שטח בלתי נשלטים לעיתים, אך כאשר נוצר הקשר עם להקת הדולפינים, התחושה היא מאוד מעצימה. בפועל, תכנית טיפולית מסוג זה מתקיימת כאמור בפלורידה, במסגרת טיפול קצר-מועד שנמשך עד כשבועיים לילדים עם צרכים מיוחדים. פנחסה ציינה שלצערה שחייה עם דולפינים בים התיכון אינה חוקית.
על רקע קושי המעמד החוקי של טיפול מסוג זה התחילה הרצאתה של דוניו, פסיכותרפיסטית בעלת תואר שני במדעים וטכנולוגיה, מייסדת התכנית "SEAD PROFRAM" בריף הדולפינים באילת. בפתח דבריה, סיפרה דוניו שמדובר באתר שאין שני לו בעולם מבחינת התחשבות בצרכי הדולפינים, והתגאתה בעובדה שעובדי הריף מתקשרים עם הדולפינים באופן ישיר, ללא התניה באמצעות מתן דגים. כך, למעשה, כל הפעילות עם הדולפינים מתבססת על קשר בינאישי. דוניו העמיקה את הדיון שהחלה פנחס סביב השימוש בדולפינים בתהליכים תרפויטיים, וזאת הודות להבעת פניהם המתחקה למראה של חיוך אינסופי ותנועות גוף נעימות לצפייה. יתרונות אלה משמשים את המטפלים בתכנית שייסדה באילת לפני כמעט שלושה עשורים, המהווה מסגרת טיפולית לילדים עם מגוון צרכים מיוחדים, לרבות עם אוטיזם, בעיות רגשיות והתנהגותיות. התכנית מושתתת על תהליך של יצירת קשר ארוך טווח עם הדולפין באמצעות מגוון פעולות של משחק, שחייה, צפייה ומגע, בהתאם לצרכיו הייחודיים של המטופל. לאורך התהליך, ניתן לזהות שיפור ביכולות הוויסות המוטורי והתחושתי של המטופלים, וכן בכישורים חברתיים-רגשיים; כך למשל, מתפתחת היכולת לדחיית סיפוקים ולוויסות של תחושת תסכול במצבים בהם הדולפין לא שוחה כמצופה לעבר מטופלים. מטופל עליו סיפרה דוניו, אשר סבל מהתעללות ארוכת שנים בתוך המערכת המשפחתית, החל לספר לראשונה את חוויותיו מעברו, במהלך השהות במים.
מדבריה של דוניו עלה כי יתרונה של התכנית בריף הדולפינים באילת, בהשוואה לתכניות טיפוליות בלב ים כמו זו של פנחס בפלורידה, טמונה באפשרות לערוך תהליך טיפולי ארוך טווח של שנה ואף יותר. תהליך טיפולי שכזה מאפשר התאמה גבוהה יותר לצרכיו של המטופל, הצבה של מגוון מטרות טיפוליות וניטור שלהן, ואף שיתוף של בני המשפחה בתהליך הטיפולי (למשל, באמצעות טיפול דיאדי). בסיום ההרצאה נערך פאנל בהשתתפות שתי המרצות, בהנחיית ד"ר יהודה ושיתוף הקהל. תחילה, עסק הדיון בהבדל בין העבודה עם בעלי חיים בשבי לבין עבודה בטבע, כאשר אנו נכנסים לתוך הטריטוריה הטבעית שלהם. לאחר מכן, התפתח הדיון לנושא השליטה בבעל-החיים בעת גיוסו לטיפול, כאשר נשמעו קולות רבים אשר תמכו בהפחתת השליטה בחיה, במידת האפשר. כך למשל, גם בנסיבות של שבי, אפשר לשקול להחליף את המונח "שליטה בחיה" במונח "תקשורת עם החיה". בתנאים אידיאליים, השאיפה היא לבצע את מרבית העבודה הטיפולית בסביבה הטבעית של בעלי החיים.
שתי ההרצאות הבאות עסקו בשני היבטים הקשורים לאחריות המקצועית של מטפלים בבעלי חיים. אורי לניאל דן באחריות כלפי חיות הבר, בעזרתן מטפלים בבני אדם, ואילו עו"ד אוהד דוד פוקס הרחיב בנושא פוליסת הביטוח של מטפלים וכן גבולות האחריות שלהם.
לניאל, ראש תחום אחזקה וסחר חיות-בר בשבייה ברשות הטבע והגנים, פתח את הרצאתו בהצגת ההגדרה לחיות בר והתקנות לשמירתן המעוגנות בחוק להגנת חיית הבר (1955). על פי החוק, מדובר בכל "יונק, עוף, זוחל או דו חיים, או כל חלק ממנו, או תולדה שלו, שמקורו בשטח המדינה או מחוצה לו, שאין טבעו לחיות במחיצתו של אדם". מכך משתמע שחלק ניכר מבין בעלי החיים בעזרתם מטפלים בבני אדם הינם על פי ההגדרה חיות בר. לינאל הדגיש כי חיות הבר זכו להגנה נוספת המעוגנת בחוק גנים לאומיים (1998), מתוקף ההגדרה של "ערך טבע"; "כל דבר או סוג דברים שבטבע או חלק מהם, חי, צומח או דומם, שמקורם בשטח המדינה או מחוצה לו". ההיתר להחזיק חיית בר ניתן מותר בידי מורשי סמכות של שר החקלאות, וזאת לפי כללים שנקבעו בתקנות. ההיתר ניתן גם בכפוף לתקנות הרשומת בחוק צער בעלי חיים (הגנה על בעלי חיים, 1994) ובהתאם לדרישות ייחודיות הנוגעות לכל היבטי החזקת חיות בר באשר הן. כלומר, על כל מי שמעוניין לגדל חיית בר לצורך טיפול, לפעול לקבלת היתר ורישיון כנדרש בחוק, באמצעות פנייה לרשות הטבע והגנים אשר אמונה מטעם מדינת ישראל, על שמירה על בתי הגידול הטבעיים של חיית הבר.
לינאל מנה את הקריטריונים לקביעת רשימת חיות הבר המתאימות לעבודה עם בני אדם ולטיפול בשבייה. לדבריו, הקריטריונים לקבלת היתר הם בהתאם למידת הסכנה הכרוכה בקרבה אליהן, ליכולת הניוד של החיות, לאפשרות למגע ישיר או עקיף, לתרומה הטיפולית שבעבודה עמן, למסר החינוכי והערכי שניתן לקבל, ולסיכון האקולוגי לצד שמירת הטבע החל בהוצאת החיה מסביבתה הטבעית ועד להכנסתה לשמורה או לפינת חי סגורה. בהמשך למערכת שיקולים זו, ישנה את המחויבות לרווחת בעלי החיים בשבי וזכויותיו, על פי גישת ה-“Five Freedoms”: החירות מכאב, פציעה ומחלה; החירות מרעב, צמא ותזונה לקויה; החירות מאי נוחות; החירות לבטא התנהגות טבעית; החירות מפחד ותסכול (Brambell, 1965). עם השנים, נוספו החירות לשלוט בסביבתו והחירות משעמום.
בהמשך ההרצאה, עסק לינאל באחריותו של המטפל בשמירה על רווחת חיות הבר בפינת החי, בהתאם לעקורנות הבאים:
לניאל חתם את הרצאתו בקריאה למחזיקים בחיות בר להכיר בחובתם ובאחריותם להחזיק כראוי את החיות, תוך הקפדה על שמירת הטבע ומניעת פגיעה, וזאת בעיקר על ידי דוגמה אישית וחינוך ראוי, המלווה בהבנה של כללי המסגרת והקפדה על הכללים.
מלבד התנהלות מתאימה ביחס לבעלי החיים, ישנה אחריות מקצועית וביטוחית כלפי כלל המעורבים בהתערבות הטיפולית. אמנם קיימות מזה שנים פוליסות ביטוח עבור העוסקים בבעלי חיים, אך אלה ברובן חלקיות ולעיתים לא ממוקדות לתחום הטיפול. הרצאתו של פוקס, שותף בסוכנות ביטוח המתמחה בביטוחי עסקים ובריאות, עסקה בחוסר הבהירות סביב גבולות אחריותו של המטפל במקרי נזיקין ובחשיבות שבעשיית ביטוח מתאים לאור מקרי עבר מצערים. לאורך ההרצאה, הציג פוקס מספר מקרים של פגיעות פיזיות ונפשיות כתוצאה מנפילה ברכיבה טיפולית, נשיכה של ארנבון ואף תגובה פוסט-טראומטית ממפגש עם נחש בפינת-חי. מקרים אלה הגיעו לבית המשפט, ועוררו את השאלה האם המטפל התרשל על פי פקודת הנזיקין, מה גובה הפיצויים הראוי והאם על המטפל לשאת בנטל הכספי או שמא חובה זו מוטלת על הארגון תחתיו פועל המטפל. כך למשל, גם במצב שלמטפל היה כיסוי מטעם ביטוח צד ג', התנערה חברת הביטוח מתשלום בטענה שהמטפל לא עשה ביטוח מסוג אחריות מקצועית הקשור למצב של רשלנות מצדו.
במטרה לייצר מנגנון שיבטח באופן מקיף וראוי את העוסקים בתחום, ציין פוקס מספר היבטים שיש לתת עליהם את הדעת כאשר עושים ביטוח מקצועי. בטפסי הפוליסה יש לבחון לעומק את הגדרתו של מקרה הביטוח, לדוגמה, "אירוע תאונתי, פתאומי ובלתי צפוי שנגרם לצד שלישי. היזק גופני, מוות, מחלה, פגיעה או ליקוי גופני, נפשי או שכלי. נזק פיזי לרכוש מוחשי...". לטופס הצעת הביטוח ישנה משמעות רבה, ועל כן הכרחי להתאים את סעיפי הטופס לסביבת העבודה ובעלי החיים הספציפיים בהם נעזר המטפל. בטופס ההצעה לביטוח, יש לבדוק שישנה אחריות מקצועית בנוסף לצד ג', עם התייחסות לגבול האחריות הכספית. פוקס סיפר כי לא פעם, מטפלים נוטים להתחיל לעבוד בטרם עשו ביטוח, פעולה אשר מעמידה אותם בסיכון, ובכך ניתן לומר שלא פעלו באחריות מקצועית כלפי המטופל ובעל החיים. כמו כן, חשוב לזכור כי על הביטוח לקחת בחשבון לא רק את המטפל והמטופל, אלא גם את בעל החיים, המהווה צד בעניין ויש לגלות את האחריות בנשיאת העלויות הכרוכות בטיפול הרפואי ובתהליך שיקומו. ככלל, הציע פוקס כי עדיף להיות מבטוחים "כקולקטיב" מטפלים, על מנת להגביר את כוחם של העוסקים בהתערבויות טיפוליות בעזרת בעלי חיים אל מול חברות הביטוח. בדרך זו ניתן להתמקח על מחיר הוגן, להרחיב את הביטוח ולקבל שירות מהיר וראוי בעת הצורך. לסיום, ציין פוקס, ולמרות שתכני הרצאה זו אינם מהווים תחליף לייעוץ מקצועי, הם בוודאי יכולים לסייע בתכנון קריירה בתחום הטיפול בעזרת בעלי חיים, תוך הקפדה על אחריות מקצועית.
פרופ' בדימוס נורדנברג הינה כלבנית טיפולית ופעילה בתכנית "כלבי ליטוף" בחסות עמותת מט"ב ותנו לחיות לחיות, יו"ר המועצה למעבדות רפואיות המייעצת למנכ"ל משרד הבריאות ויו"ר ועדת הביקורת של האגודה למדעי המעבדה הרפואית. נורדנברג עסקה בהרצאתה בתחום ההתערבות הטיפולית בעזרת כלבי תרפיה. בפתח דבריה, התייחסה להמשגתו של תחום ה-Animal Assisted Visits עם כלבים, אותו כינתה "כלבים מברכים". כאשר מדובר בכלבים המבקרים מטופלים המאושפזים בבתי חולים עקב מחלות פיזיות. השימוש בכלב לצורך תרפיה תועד לראשונה בשנת 1944 באוסטרליה, כאשר כלבת יורקשייר סייעה לבעליה הטייס, אשר אושפז עקב פציעה במלחמת העולם השנייה. עד מהרה נחשף הצוות הרפואי לכוח הריפוי והשמחה שהכלבה הביאה גם לשאר המאושפזים בבית החולים. השמועה על תרומתה של הכלבה בתהליך ההבראה התפשטה, והבעלים של הכלבה והכלבה ביקרו חיילים ששהו בבתי חולים נוספים. זו הייתה למעשה הכלבה הטיפולית הראשונה. כיום, כלבי תרפיה מופעלים במרכזים רפואיים שונים בעולם, ביניהם בישראל, במוסדות גריאטריים במסגרת פרויקט של עמותת "כלבי ליטוף", במחלקת אונקולוגיה ילדים בבית החולים שערי צדק, במחלקות נוער בבתי חולים פסיכיאטריים, וכן בבית החולים הצרפתי "סן לואי" בירושלים המשמש כהוספיס.
נורדנברג ציינה כי על אף ההכרה בתרומה של כלבי התרפיה בשיפור המצב הנפשי ובהשפעה חיובית על מדדים פיזיולוגים, כפי שתואר במאמרים רבים לאורך השנים, רק 18 מחקרים עמדו בקריטריונים של קבוצת ביקורת רחבה עם מדדים כמותיים להערכת ההתערבות. לכן, ועל אף הידע התיאורטי הנרחב בתחום, הוא אינו מבוסס דיו מבחינה אמפירית. מהספרות הקיימת, עולה שהתכונות שנדרשות מכלב על מנת שיתאים להיות כלב תרפיה הן אופי נוח ולא תוקפני, שאוהב מגע וליטופים, בעל יחס חיובי לאנשים זרים, שאינו מגונן מדי על הבעלים שלו, ממעט לנבוח וכזה שהוכשר לבצע פעולות בסיסיות והורגל לסביבה מרובת גירויים. בתוך כך, יתכנו סיכונים בהפעלת הכלבים בבתי חולים, שכן מבחינה תיאורטית הם עלולים להעביר חיידקים באמצעות פרוותם וכפות רגליהם, לנשוך או לשרוט ולגרום לאלרגיות. על מנת להתמודד עם אפשרויות אלה, פירטה נורדנברג את ההנחיות למניעת זיהומים עבור ביקורי חיות בבתי חולים כפי שפרסם האיגוד SHEA (The Society for Healthcare Epidemiology of America), כאשר בראשן שמירה על היגיינת ידיים של החולים וחיסון של המטפל ושל הכלב. הקפדה על הכללים והפעלה של כלב על ידי מטפל שהוכשר לכך, מצמצמים את הסיכון באופן משמעותי ביותר. כך למשל, הציגה המרצה מחקר מהשנים האחרונות, בו דווח שבבית החולים בקליפורניה Huntington Memorial Hospital California, כלל לא נמצאו זיהומים זואונוטיים בתקופה של 5 שנים, במהלכן ביקרו כלבי תרפיה 2381 פעמים בקרב 1690 חולים. לדבריה, דיווח זה עולה בקנה אחד עם שאר הממצאים מבתי חולים שונים, בהם לא נמצאה כל סכנה בעבודה עם כלבי תרפיה.
בסיום ההרצאה, הוצגו העקרונות לביקור ע"י הכלב, על פיהן משך הביקור נע בין 10-15 דקות, בפעילות פרטנית סביב מיטתו של החולה או לחילופין באופן קבוצתי, למשך זמן של 25-30 דקות. המשימות אותן מבצע הכלב יחד עם החולה נוגעות לתחום המוטוריקה העדינה בעזרת ליטוף וסירוק, למוטוריקה הגסה באמצעות טיול עם הכלב, ושיפור הקאורדינציה דרך משחקים משותפים, כאשר כל אלה יחדיו מהווים גורם מוטיבציוני ליצירת קשר, שיפור במצב הרוח ועלייה בתפקוד הפיזי.
ד"ר טל לי אביב כהן הציגה בהרצאתה מחקר חדשני ומקיף שערכה במסגרת עבודת הדוקטורט שלה באוניברסיטת בר אילן, בתחום הרכיבה הטיפולית לילדים עם ADHD. מטרת המחקר הייתה לבדוק את תרומת הרכיבה הטיפולית ודפוסי ההתקשרות של האם לתפקודים הניהוליים, העיבוד חושי, הערך העצמי ודפוס ההתקשרות בקרב ילדים עם ADHD, כמו גם את הקשר לרמת המצוקה של האימהות שלהם, סביב תפקודן כהורה. מטרה נוספת הייתה לבדוק את תרומתו של הסוס והקשר עמו על התהליך הטיפולי. המחקר נעשה בשיטת מחקר כמותית באמצעות שאלונים שמילאו האמהות, אשר כללו שאלון לאבחון הפרעת קשב לצורך סינון, שאלון הבודק תפקודים ניהוליים (BRIEF), שאלון הבוחן עיבוד חושי (Home Sensory Processing), שאלון הבודק מצוקה הורית ודפוסי התקשרות ושאלון נוסף שמילאו הילדים להערכה עצמית (Self Esteem Scale). קבוצת המחקר כללה 62 ילדים שנטלו טיפול תרופתי והשתתפו ברכיבה טיפולית, וקבוצת ביקורת שכללה 61 ילדים שלא קיבלו טיפול מלבד הטיפול התרופתי. המחקר נערך ב-11 חוות ברחבי הארץ, כאשר משתתפי המחקר מילאו את השאלונים בשלוש נקודות זמן: לפני תחילת המחקר, לאחר 20 שיעורי רכיבה וכ-32 שבועות לאחר סיום המחקר.
על פי תוצאות המחקר, נמצא שמשתתפי הקבוצה שעברו רכיבה טיפולית הראו שיפור בתפקודים הניהוליים, בעיבוד והוויסות החושי, בערך העצמי וכי דפוסי התקשרות של הילד נעשו בטוחים יותר, זאת בהשוואה לקבוצת הביקורת. ממצאים אלה מאששים את הטענה שרכיבה טיפולית אכן תורמת באופן משמעותי בשיפור מצבם של ילדים עם ADHD. מבחינת משתני האם, דיווחה ד"ר אביב כהן על שני ממצאים מעניינים. הראשון הוא שלא נמצא קשר בין דפוסי התקשרות של האם לבין תרומת הרכיבה הטיפולית, משמע, הטיפול תרם לילד גם אם לאמא היה דפוס התקשרות חרד. מכאן ניתן להניח שגם במצב בו האם היא בעלת דפוס התקשרות לא בטוח, או כזו שלא סומכת על המדריך ומשתפת פעולה באופן חלקי בלבד, הילד עדיין עשוי להיתרם מהטיפול. בנוסף, נמצא קשר בין שיפור במשתנים שנבדקו בקרב הילדים, לבין הפחתת רמת המצוקה של האמהות בעלות דפוס התקשרות חרד. בניסיון להסביר את הממצא, ד"ר אביב כהן העלתה את השאלה – כיצד שיפור אצל הילד, אשר אינו מהווה אובייקט להתקשרות עבור האם, הצליח להביא לשינוי?. ההסבר שהציע היה כי ברגע שהיה שיפור במצבו של הילד, האמהות היו זמינות ליצירת התקשרות חיובית עם בן זוגן, המהווה אובייקט להתקשרות. למחקר הנוכחי תרומה רבה, הן בשל ממצאיו והן בשל רמה מתודולוגית גבוהה, זאת על רקע העדר מחקרים דומים בתחום הרכיבה הטיפולית ככלל ובקרב ילדים עם ADHD ודפוסי התקשרות של האימהות בפרט.
בסיום ההרצאה הדגישה ד"ר אביב כהן את החשיבות במתן הסבר לאמהות על הקשר בין הנעשה בטיפול בחווה לבין התפקוד בתחומי חיים אצל הילד, על מנת שאלה יכירו בתרומה של הרכיבה הטיפולית. כך למשל, להסביר כי שיפור בוויסות החושי באמצעות מגע עם הסוס וכן שיפור בתכנון ובהתארגנות, יוכלו להביא לשיפור בתפקודו של הילד מחוץ לכותלי החווה.
מקורות: אביב כהן, ט' (2017). תרומת הרכיבה הטיפולית ודפוסי ההתקשרות האימהי לשיפור התפקודים הניהוליים, העיבוד החושי, חווית הערך העצמי, דפוסי ההתקשרות של הילד ורמת מצוקה האימהית בקרב יחידים עם ADHA. חיבור לשם קבלת תואר דוקטור לפילוסופיה. בית ספר לחינוך, אוניברסיטת בר אילן.
דודי רז הוא עובד סוציאלי קליני (M.S.W), בוגר תואר שני בחינוך מיוחד (M.A.) ומטפל מומחה בעזרת בעלי חיים. עבד במחלקה אשפוזית במרכז לבריאות הנפש ע"ש אברבנאל. כיום עובד בעמך, בקליניקה פרטית בתל-אביב עם ילדים ומבוגרים ומנחה קבוצות טיפוליות.
