ליאת עשבי ויסברוד
קשה להחליט במה נתמקד בטיפול לאור ריבוי התכנים ונקודות המבט הנוכחים בשדה כיום. נותרת לכן השאלה, האם יש ציר מרכזי בטיפול, וכיצד הוא נבחר? או בניסוח אחר, איך נוכל להימנע מהתייחסות רק לצד אחד של הציר?. שאלות אלו ואחרות עמדו במרכזו של יום העיון המרתק "הדיאלקטיקה בטיפול הממוקד". ההרצאות האירו את חשיבות הרבדים הרבים של הטיפול הממוקד, הנתפס דווקא כתלוי במיקוד ובצמצום. ראינו כי הדיאלקטיקה באה לידי ביטוי בתנועה בין הצורך להתמקד ובין והצורך לתת מקום לערפל ולריבוי. מטפלים שונים בוחרים להתמקד בצירים שונים, הרלוונטיים למטופל המסוים ולהקשר הטיפולי, אך גם לעולמות התוכן ולתפיסותיהם שלהם עצמם. ההבנה הזו עברה כחוט השני לאורך כל ההרצאות ביום העיון. היום נערך בהנחייתה של אנאבלה שקד, והיה יוזמה מטעם האגודה הישראלית לפסיכותרפיה ממוקדת, לזכרו של אלי חן, במלאת 11 שנים למותו בטרם עת. אלי היה חבר, פסיכולוג קליני, מומחה ומדריך, הפסיכולוג הראשי של צה"ל לשעבר, מייסד מכון יעד חן, ממובילי הטיפול הדינמי קצר המועד בישראל וממקימי האגודה הישראלית לפסיכותרפיה ממוקדת.
הדיאלקטיקה הינה מרכזית בטיפול דינמי וגם בממוקד, והיא זו המאפשרת את הקמת "סובייקט השינוי" - ישות מתפתחת הנוצרת יש מאין. הדיאלקטיקה מוגדרת כשני צדדים, כשכל צד מקיים את הצד השני, אך גם שומר ושולל אותו, כך לדוגמא יום ולילה. ד"ר זלוטניק הרחיב על הדיאלקטיקה הבונה את הסובייקטיביות מנקודת מבט פילוסופית פוסט מודרניסטית. הוא נתן כדוגמא את בועת הסבון המהווה תופעה דיאלקטית - בתוכה יש לחץ, אבל גם מבחוץ לה, והדיאלקטיקה בין הלחצים היא זו היוצרת אותה. התצורה של המצוקה דומה לבועה במובן זה משום שמדובר בסטרוקטורה, התארגנות של הלא מודע, הנמצאת כל הזמן בתנועה, ובה מטפלים. הוא עסק בהתכוונות, המתרחשת בהקשר מסוים, ומתוך נקודת התייחסות למשהו. דוגמא מצוינת הממחישה את הרעיון היא הקמת אוהל על שפת הים. באין על שפת הים שום נקודת אחיזה, אנו מקבעים מוט בחול. כעת יש לנו נקודת התייחסות, מהמוט אנו מותחים חבלים, המשמשים לקשירה ולייצובו של האוהל. כך נוצרת תנועה התכוונותית - לשני הכיוונים. הסובייקטיביות נוצרת מתוך התנועה הזו, ומתאפשרת בעזרת הדיאלקטיקה.
הבחנה חשובה הקשורה לסובייקטיביות היא בין השפה הפרטית לשפה הכללית. הלא מודע שלנו, ומושגים פנימיים של התכוונות, הם במונחי השפה הפרטית. לדוגמא אימא, שד, כאב, מצוקה. אנו ממשיכים להשתמש בשפה הפרטית גם כמבוגרים הדוברים את השפה הכללית, וקיימת נזילות תמידית בין השפות הללו. לדוגמא כאשר דברים שעובדו בטיפול (שפה פרטית) הופכים להיות חלק מהשפה הכללית.
לאור העובדה כי בטיפול עולות חוויות רבות, השאלה המרכזית בהקשר לדיאלקטיקה, היא במה להתמקד - באיזה ציר דיאלקטי נבחר. אם נחזור אל דוגמת האוהל, ד"ר זלוטניק מציע להסתכל על העמוד - התורן, כאל מגדלור בערפל, כקאנון - מעין סרגל שיסייע לנו בהבחנה של מה נכון-אמת ומה לא. הוא מבקש למצוא את הקאנון הסובייקטיבי, הפנימי, של המטופל שלנו, שיהווה את הציר המרכזי בהסתכלות. ברגע שנבחר את הציר הדיאלקטי, הוא ישמש למטפל מעין שביל המסמן את הדרך. או אז, גובר הסיכוי שיתפתח שינוי משמעותי. למעשה, בכל פעם שעולה שאלה בטיפול, אנו נחזור אל המוקד - הקאנון הסובייקטיבי, ונבחר או נבחן לאורו כיצד להתקדם.
הציר המועדף על ד"ר זלוטניק הוא אחדות - ריבוי. האחדות היא הכאב והמצוקה בשפתו הפרטית של המטופל, מעין כלי ריק אליו נכנסות החוויות. בתהליך של תיקוף סובייקטיבי, הנפש מתרגמת את החוויות למונחי מצוקה וכך היא נחווית שוב ושוב. כך למשל מטופל שהחוויה המרכזית שלו (בעיני המטפל) היא ריקנות, והיא תעלה במציאות ובטיפול ברגעים שונים, לדוגמא מסיבה עם המון אנשים שהמטופל יחווה בה ריקנות. הריבוי מתייחס לכך ש"האני" מורכב מריבוי ומ"איי" תודעה שונים ונחווה ונתפס אחרת בהקשרים שונים. המטפל עובד במבנה דו-רבדי כאשר הציר הנבחר איננו קריטריון אובייקטיבי, ולכן במעגל פרשני ההשערות נבדקות בצורה חוזרת ומשתנות בהתאם למידת התאמתן.
המעגל הפרשני הודגם בסופה של ההרצאה באמצעות ניתוח מקרה. בסיומה הבנו יחד כי כל הטיפול נתפס למעשה כנרטיב מתפתח של ההמשגה של הציר הנבחר.
כפסיכולוגית קלינית המגיעה מתחום הפסיכואנליזה, ה"תורן" של ד"ר זיו-ביימן הוא הקשר הטיפולי. למרות שבעבר הטיפול הממוקד וקצר המועד נתן פחות מקום לנושא זה, הרי שבשנים האחרונות המחקרים מעידים כי הקשר הטיפולי הינו בעל השפעה משמעותית על הטיפול. הטיפול במהותו אם כך הוא הקשר, אבל גם היכולת ליצור התכוונות ותנועה לכיוון מוקדים - נרטיבים מסוימים, החזקתם והכלתם במקביל היא הקושי והאתגר. ד"ר זיו ביימן מתייחסת לדיאלקטיקה שבין יצירת הקשר והאפשור ובין יצירת התנועה המשותפת. גם כאן הדיאלקטיקה מוגדרת כניגודים שהם חיוניים אחד לשני, אבל בהתאם לגישה ההתייחסותית, הנרטיב שייקבע אינו נובע רק מהתכנים שיעלה המטופל, אלא גם מושפע מהקשר בין המטפל והמטופל ומה שיקרה ביניהם.
מכאן שאותו המטפל יזהה נרטיבים שונים עם מטופלים שונים, והנרטיבים עצמם ישתנו במהלך הטיפול עם אותו מטופל. הגישה ההתייחסותית מדגישה את המוקד הטיפולי הנוצר בתוך מרחב אינטר סובייקטיבי, הכולל גם את העמדות והערכים של המטפל והמטופל, את הרקע התרבותי, חברתי, מעמדי שלהם, והסיפור האישי והידע המקצועי של המטפל, ולכן לעיתים רבות המוקד מחובר לתפיסות ולתנועה שלנו המטפלים בתוך החיים. הדבר אינו נתפס כבעייתי משום שהבאתו של המטפל את עצמו פנימה היא בלתי נמנעת. בנוסף, על פי ההנחה ההתייחסותית, הבאתו של המטפל את עצמו פנימה לתוך הטיפול היא חיונית, משום שהמטופל צריך לפגוש סובייקט המביא את עולמו הפנימי לטיפול, על מנת שיוכל ליצור סובייקט, כלומר למצוא ולהתחבר לעצמו, ולהניע תהליכים בתוכו. העבודה בטיפול תהיה, אם כך, בשתי הרמות - הקשר, והנרטיב, כאשר מושם דגש על האופן שבו המטפל והקשר הטיפולי משפיעים על הנרטיב.
ד"ר זיו-ביימן התייחסה ל"אבות המייסדים" של הטיפול הדינמי הממוקד וקצר המועד, שגישותיהם מדגישות את הקשר הטיפולי והנרטיב (לדוגמא התקשרות ופרידה - מאן, והקשר שבין סגנון הטיפול של המטפל ובין הנרטיב שהוא בונה - כעס ותוקפנות - דבנלו). היא תיארה מקרים הממחישים כיצד הקשר הטיפולי שימש כמוקד מניע בטיפול, וכיצד תפיסותיה ועמדותיה היו חלק מהטיפול. במטפורה מקסימה היא המחישה כיצד "התיישבה" כמטפלת, מתוך בחירה והתאמה, ב"כסאות של דמויות" מחייה של המטופלת, והשילוב שנוצר בעקבות זאת, שאיננו העבר וגם לא ההווה, פתח ויצר דבר חדש בטיפול, שאיפשר שינוי. לסיום, הודגש שוב כי התנועה הדיאלקטית הזו מחייבת אחריות רבה של המטפל, ותשומת לב רבה למצבי העצמי שלו כמטפל.
ד"ר דרדיקמן עירון מתבססת בעבודתה על המודל של אוסימו, לפיו הטיפול נבנה סביב פורמולציה דינמית (ליבת המקרה. הערת הסוקרת). היא התייחסה להבנת התהליך הפסיכודינמי על פי גישתו של מאלאן, המתייחס לשימוש בשני משולשים:
משולש הקונפליקט: הקושר בין הגנות, רגשות אדפטיביים וגורמים מעכבים.
משולש האדם: הכולל את יחסיו של המטופל עם המטפל, את יחסיו הנוכחיים ויחסיו בעבר.
ד"ר דרדיקמן עירון מדגישה את תהליך היווצרות הסימפטום (המעגל הטראגי): לדוגמא גירוי מסוים מעורר כעס אצל האדם, תחושות פנימיות של חרדה ובושה עולות, בתגובה לכעס שהתעורר (גורמים מעכבים), וריצוי כתגובת הגנה. הכעס מצידו מתגבר, עד להתפרצות - שהיא הסימפטום, כאשר בתוכה בולטת האשמה עוד יותר, מה שמוביל ליתר ריצוי. כלומר - ככל שיש יותר שימוש בהגנות, כך יש עליה בסימפטום. מטרת הטיפול היא וויסות החרדה, מתן דגש על הבניה מחדש של ההגנות, שחרור מהסימפטומים, וכמובן עבודה על היחסים. הפורמולציה הדינאמית היא השאלות שאנו רוצים לענות עליהן בטיפול: מדוע האדם הגיע לטיפול, מהן ההגנות והסימפטומים, מהי עוצמת החרדות, ממה הוא מפחד, כיצד מתגונן מפני הרגש, מה מקור דפוסי הפעולה, וכיצד הם באים לידי ביטוי בהווה ובטיפול. מדובר במודל אינטראקטיבי, כאשר בכל זמן נתון בודק המטפל היכן נמצא הוא עצמו, וכמובן היכן נמצא המטופל, כאשר לעיתים מתאפשר פשוט לחוות את החוויה הרגעית המתרחשת בחדר, כמעין ריקוד מטפל - מטופל.
ד"ר דרדיקמן עירון חלקה איתנו את התייחסותה לאמירתו של ביון כי על המטפל להיכנס לחדר בלי זיכרון ותשוקה. אלו מפריעים לעבודה האנליטית, משום שבעוד שהזיכרון והתשוקה קשורים לרשמים חושיים ותפיסה חושית, הרי שהידיעה האנליטית היא נתפסת אך איננה חושית. בנוסף, החקירה האנליטית מתרחשת רק בהווה, במה שקורה כאן, ואילו הזיכרון שייך לעבר והתשוקה לעתיד. מנקודת ראותה, מדובר במאמץ דיאלקטי של המטפל לקחת אחריות מלאה על הטיפול, לזכור את הזיכרון והתשוקה, אך להשאיר אותם בצד.
ד"ר דרדיקמן עירון ציידה אותנו בכללי אצבע, המאירים מתי נכון ללכת עם המוקד, ומתי עם החוויה. בין הכללים:- אם זה הגנתי - זה לא משרת. מומלץ לחסום את ההגנה. - אם משעמם בתוך הקשר - לרוב זה אומר משהו ומומלץ לבדוק אותו.- אם זה מעצבן - כנראה שקורה שם משהו לא אמיתי. להבנתה כשקורה משהו אמיתי בחדר אז הוא אף פעם לא משעמם או מעצבן, אנחנו פשוט שם כמטפלים. - אם נותרנו מרוקנים, בעקבות סיפורים של "מספרי סיפורים", סימן שזה היה לא נכון.
בהרצאה המסיימת, ביקש עופר פלד להמחיש לנו באמצעות תרגול מרתק, את אומנות הקונפרונטציה האמפתית, מרכיב דיאלקטי בטיפול בגישת הסכמה תרפיה. לדבריו, שתי עמדות מרכזיות משמשות בסיס להתקדמות הטיפול - קונפרונטציה אמפתית - המהווה חלק מהטיפול מרגע לידתו.הורות חלקית מתקנת- LIMITED REPARENTING - מתוכה אנו חותרים באופן מודע ובגבולות האתיקה למערכת יחסים הורה-ילד בעבודה הטיפולית, מתוך רצון לתת מענה לצרכים שלא קיבלו מענה. הקונפרונטציה האמפתית היא עמדה, מהות, אך גם טכניקה והתערבות. היא מגלמת בחובה דיאלקטיקה פנימית. האמפתיה מאפשרת למטפל להבין ולחוות את רגשותיו ותחושותיו של האחר, ולמטופל לחוש מובן לעומק. הקונפרונטציה כוללת בדיקת מציאות והתייחסות לתוצאות ההתנהגותיות, והיא מכוונת את המטופל לשינוי.
תרגול העמדה באמצעות הבאת מקרה, אפשר לנו לחוות את המורכבות שבה, ואת הקושי שבמציאת האיזון הנכון עבור המטופל בין המרכיב האמפתי למרכיב המעמת. ראינו כולנו שזו אכן אמנות.
עופר הציע "פתרון בית ספר" לבניית קונפרונטציה אמפתית:
תמיד מתחילים באמפתיה - לנקודת המבט של המטופל, לרגשותיו, לנסיבות החיים שהובילו אותו, ובעיקר לצרכיו. ההתחלה האמפטית תסייע ליותר הקשבה של המטופל. הקונפרונטציה בעיקר מתייחסת לדפוסי התנהגות. היא מבחינה בין העבר להווה, ומחדדת את בדיקת המציאות. בבסיסה עומדת ההבנה כי יש סיבה לאסטרטגיות ולדרכי הפעולה של המטופל, וכי יתכן שבעבר הן היו יעילות, אך הן אינן עובדות יותר במציאות היומיומית. הקונפרונטציה האמפתית מניחה כי רק מתוך החוויה וההבנה נוכל לחפש מענה לצורך ולאסטרטגיות ולהתקדם.
עופר פירט את חמשת צרכי הליבה הרגשיים המשותפים למין האנושי, על פי יאנג:1. התקשרות בטוחה לאחרים2. אוטונומיה, תחושה של מסוגלות ושל זהות3. הצורך להיות מובן בתוך מערכת יחסים, והחופש לבטא צרכים ורגשות ברי תוקף4. ספונטניות ומשחק - מרחב יצירה והתנסות5. גבולות מציאותיים ושליטה עצמית הוא הדגיש כי כמטפלים עלינו למצוא את האיזון בין צרכים אלו, אך גם להפגיש את המטופל עם מציאות. במובן זה, הקונפרונטציה האמפתית, כעמדה וטכניקה, נותנת מענה לדרישות אלו, ומגלמת בתוכה גם את עמדתו כמטפלים "הורים טובים דיים" העושים מאמץ לחוש את המטופל ולהציב גבולות.
מנחת קבוצות, מאמנת תעסוקתית ומשתתפת בתוכנית ללימודי פסיכותרפיה במכון אדלר.
