מאיה שטיין
יום העיון "מבט התייחסותי על רגעים קריטיים בטיפול" שנערך ב-13.1.2017 באוניברסיטת תל אביב, על ידי התוכנית לפסיכותרפיה במרכז ללימודי המשך בפקולטה לרפואה, ביקש לגרום למטפלים מדיסציפלינות שונות לזכור, להרגיש ולהבין מה הם אותם רגעים קריטיים בטיפול.
מפרסום יום העיון: "מהם רגעים קריטיים בטיפול? אלו רגעים מכוננים, בהם מתרחש שינוי משמעותי באופי המפגש בין המטפל למטופל. אלו רגעים המאפשרים מפגש חדש ומפתיע, לאחר תקופה של תקיעות או המצאות ממושכת באזורי נוחות. ננסה להבין מהי התרומה של החשיבה והטכניקה ההתייחסותית ביציאה מאזורי נוחות ותקיעות".
בשונה מימי עיון אחרים, הנפתחים בהרצאות, כאן קיבלו את פני הבאים דפים עם שאלות וכבר דברי הפתיחה של ד"ר רוני באט, ראש המסלול ההתייחסותי בתכנית לפסיכותרפיה, כיוונו אותנו, המשתתפים ביום העיון, להתמקד בעצמנו ובניסיוננו, על מנת לתפוס את ההזדמנות ולהרחיב את ידיעתנו לגבי אותם רגעים קריטיים בטיפול. ד"ר באט הזכיר כי אין מושג מובהק הנקרא "רגעים קריטיים בטיפול" ויחד עם זאת, מדובר ב"מושג" שנוכח היטב אצל מטפלים ומטופלים וניתן לומר כי אלו ואלו יודעים לזכור בעולמם הפנימי בקלות את אותם הרגעים המכוננים בטיפול שהשפיעו בצורה יוצאת דופן על המשכו.
ד"ר באט ביקש להציע לנו לחקור את הרגעים המכוננים בטיפולים שלנו דרך התבוננות עצמית, בניסיון להמשיג את אותה החוויה של רגע קריטי ומשמעותי שלנו - רגע מכונן שהשפיע על שינוי. מול הדפים הלבנים והשאלות שנשאלנו, התבקשנו להיזכר ברגעים קריטיים מתהליך אנליזה טיפולי שלנו ולבדוק האם אותו רגע חרג מדפוס היחסים הרגיל בעבודה עם המטפל? מרבית התשובות באולם לשאלה זו היו חיוביות. לשאלה השנייה, שמטרתה הייתה לבדוק האם אותו הרגע הקריטי כלל פרשנות או פעולה של אינטראקציה – ענו מרבית האנשים באולם שמדובר ברגע קריטי שהייתה בו יותר אינטראקציה של יחסים בין המטפל למטופל מאשר פעולה פרשנית. השאלה השלישית סיכמה חלק זה, לאחר המענה מהקהל, בהבנה כי מטפלים מרגישים כי הרגע הקריטי בטיפול הוא בדרך כלל רגע שיש בו חריגה מדפוס היחסים הרגיל ואין בו פעולה פרשנית, אלא פעולה הקשורה באינטראקציה של היחסים בין המטפל למטופל. זהו רגע אינטימי ואותנטי באופן מיוחד.
אז מה הם אותם רגעים קריטיים? במהלך יום העיון עלתה השאלה הזו שוב ושוב מנקודות מבט שונות, ואף נוספו לה שאלות חדשות, כגון: האם הרגע הקריטי הזה הוא חיובי או דווקא שלילי? האם יש מכנה משותף לכל אותם רגעים קריטיים או שלכל אחד מהם איכות ייחודיות? ניתן לומר שמחד גיסא מטופלים זוכרים, כי ברגעים שכאלו ניתנת פרשנות שמשנה את נוף עולמם הפנימי ומאידך גיסא זוכרים גם סוג שני של רגעים קריטיים, שהינם רגעים שקשה להגדירם מילולית, אבל כולם יודעים לומר כי נוצר רגע מיוחד חדש, המהווה שינוי בדרך בה המטפל והמטופל הולכים יחד.
איכות ייחודית לדעתי נוספה כאשר הצטרפו מילים חדשות בניסיון להגדיר רגעים אלו: הפתעה, ספונטניות, לא דפוס, הזדמנות, חדש, סובייקט ישן וחדש, רגע מכונן, עוררות רגשית כחוויה מרכזית, רגע מיוחד ועוד ועוד.
מיטשל, אחד מנציגיה הבולטים של הגישה ההתייחסותית, אמר כי כאשר אדם נפגש עם המטפל, הם נפגשים זה עם זה וכל אחד נפגש עם חלקי עצמי שאין לו דרך להכיר אותם אחרת, וכל זה נעשה ברגע הדרמה שנרקם בין המטפל למטופל.
ד"ר באט סיכם וטען כי הרגע הקריטי בטיפול הוא רגע ספונטני, והוא משמעותי כל כך כי במהלכו נגענו בחלק עצמי שלנו שהיינו פחות במגע איתו. לדעתו של ד"ר באט, כישלון של יצירת מרחב חדש לחלק זה, עלול להביא לנסיגה בטיפול וויתור על ההיכרות עם החלק החדש. לכן, מציע באט, צריך לתפוס את ההזדמנות הזאת בשתי הידיים ובמירב הריכוז להגיב אליה, שכן אחרת ההזדמנות תחמוק מאיתנו ואנו נתחמק מעצמנו, והרגע הקריטי יחלוף...
דניאל סטרן עוסק ברגעים קריטיים במפגש בין האם לתינוק כרגעים ייחודיים, רגעים של מפגש. הדרמה לדבריו, לעיתים מתרחשת ללא מילים, מצב אותו מכנה סטרן "הידע הפרוצדורלי הסמוי ללא מילים". הוא ממחיש זאת על ידי דוגמא בה האם מתקרבת למגלשה בה בנה מנסה בפעם הראשונה להתגלש באופן עצמאי ללא עזרתה. אותו רגע מתמלא ממבט אחד, איכות של חיוך מרגיע שבו האם אומרת ללא מילים – "אתה יכול ואני מאמינה בך..." זאת אל מול עייני הילד, האומרות גם הן ללא מילים "אני חושש, אני מפחד. האם תהיי איתי?" הרגע המרגיע הזה הוא אותו רגע של ידע פרוצדורלי סמוי, בו ללא מילים האם מבינה את הילד והילד קולט ומבין את מבטה של האם. כך נוצר רגע ייחודי של השניים, ללא מילים.
בסיטואציה הטיפולית, סטרן מביא דוגמא למצב כזה כאשר מטפלת ומטופלת מתבוננות זו בזו. הוא מציע כי ברגע כזה אי אפשר לתכנן... זהו רגע חי, רגע הנמצא בהווה בו מתרחש מפגש נדיר, המעורר חוויה רגשית נדירה.
הגברת לאור, פסיכולוגית קלינית, ציינה כי רגע קריטי אינו מקבל הגדרה מילונית בתחום הפסיכותרפיה בשלב זה. לאור הקבילה את הרגע הקריטי בטיפול לרגעים שוויניקוט מתאר כאשר הוא ציין כי האם חולקת חוויה רגשית מסוג זה עם תינוקה. זאת ועוד, לאור הביאה בהרצאתה דוגמא לרגע קריטי ומרגש שכזה שהיא עצמה חוותה, בו ליאונרד כהן שר במיוחד בשבילה, מול קהל של עשרות אלפי אנשים, באצטדיון ענק בחו"ל. לאור סיפרה על התחושה כי רק הוא והיא שרויים בחוויה כמו טרנספריאלית מול קהל עצום.
בהמשך הרצאתה, הגברת לאור הביאה הצגת מקרה ובתוכה מספר וינייטות שכללו רגעים קריטיים בטיפול, אשר מפאת הסודיות הרפואית לא יובאו כאן. הצגת המקרה לוותה בבקשה של לאור למחשבות מהקהל, אשר השתתף באופן פעיל בדיון והציע רעיונות על מה ואיך היה ניתן להגיב בסיטואציה ומהו ההסבר לאותו רגע קריטי.
תמר ברנע, פסיכואנליטיקאית, דנה במקרה. גברת ברנע סקרה רקע תיאורטי על הרגעים הקריטיים בטיפול, שהפכו לאחד מסימני ההיכר של הכתיבה ההתייחסותית. ברנע ציינה כי עם התפתחות המחשבה הטיפולית על הקשר כגורם מרפא ועל המעורבות הרגשית הבלתי נמנעת של המטפל עם המטופל בטיפול, עבר הדגש מעולמו הפנימי של המטופל כמשפיע בלעדי על מהלך הטיפול, לדגש על האינטראקציה בין המטפל למטופל ועל ההשפעה ההדדית שלהם כאלמנטים מרפאים. השינוי בטיפול, על פי גישה זו, מתרחש כאשר בנוסף לתובנות מודעות, חלים שינויים בידע ההתייחסותי המשותף. "רגעי המפגש" (moments of meeting) - הם הרגעים בהם חל שינוי משמעותי בידע הזה. משהו חדש נלמד וזהו שינוי המורגש על ידי המטפל והמטופל גם יחד, כשינוי מהותי ופתאומי.
רגע מפגש נוצר כאשר שני המשתתפים תורמים באופן אישי ורגשי לרגע, באופן לא טכני, רגע בו הם יוצאים מתפקידם המוכר. רגע מפגש מאופיין על ידי חריגה מההתנהלות הרגילה של הטיפול, על ידי תגובה ספציפית, ייחודית ואישית של המטפל, תגובה המערבת אספקטים ממשיים של הקשר. רגע כזה נוגע במשהו שלא דובר עד כה ומאפשר לו להפוך להיות מדובר בהמשך. טיפול טרנספורמטיבי רצוף רגעי מפגש כאלה, אבל לא כל רגע מפגש הוא רגע קריטי. השימוש בביטוי "רגע קריטי" מרמז על דרמה ועל סיכון. הוא מרמז על חד-פעמיות ועל סופיות – הזדמנות שלא תחזור על עצמה. ככל שההקשבה הטיפולית תהיה הקשבה מתוך מעורבות רגשית, מתוך נכונות להתמסרות לא הגנתית, אז הרגעים בעלי הפוטנציאל להפוך לרגעי מפגש ומתוכם לרגעים קריטיים, יזמנו את עצמם כחלק מהמפגש הטיפולי המתמשך.
עוד מציינת ברנע כי בגישה ההתייחסותית קיימים אזכורים חוזרים לאותם רגעים משמעותיים בטיפול. למשל, אצל מיטשל, ארון וברומברג אנחנו פוגשים את הרגעים קריטיים. אנו אף פוגשים ביטוי לרגעים אלו בכתיבה על אנאקטמנט (למשל אצל בס). עוד אנו פוגשים אותם ברגעי ההפתעה של דונל סטרן, בספונטאניות של הופמן, בחשיפה העצמית של ג'ודי דייויס ובהרס ובהשתקמות של בנג'מין.
בסופה של ההתדיינות, סיכמה תמר ברנע, כי על פי התיאור של סטרן וקבוצת המחקר של בוסטון, ישנם שלושה שלבים בהתפתחותם של רגעים קריטיים: חוויה של ציפייה דרוכה לבאות; תחושה של חריגה מאזור הנוחות או מהאזור המוכר של התהליך הטיפולי; והחלטה האם לתפוס את הרגע כך שיהפוך לרגע מפגש קריטי.
במושב זה הובא תיאור מקרה מיוחד, שבשל צנעת הפרט והסודיות הרפואית לא יוכל לעלות על הכתב, אך גם הוא הדגים באופן ייחודי רגע קריטי שפתח מרחב חדש בתהליך הטיפולי בעזרת עוצמה של תכנים תוך-נפשיים וחיצוניים.
במקרה התדיין ד"ר אילן טרבס שהזמין מחשבות והגיגים מהמשתתפים בקהל על הרגעים הקריטיים בטיפול שהציגה דפנה. ד"ר טרבס סיכם את הדברים הרבים שנאמרו בדיון במקרה, בכך שמשהו בקשר בין המטפל למטופל צריך להשתנות, כדי שמשפט מצד המטפל ייתן פרוש חדש לאירוע המיוחד שהתרחש בטיפול. המקרה שתואר הדגיש כי דרך גילוי הסובייקטיביות של המטפל יכלה המטופלת לגלות את הסובייקטיביות של עצמה, מה שהפך את הרגע המשמעותי לרגע קריטי ומכריע שאחריו נוצר מרחב חדש בטיפול.
לצד היותו משורר שפרסם מספר רב של ספרי שירה, פרופ' גורביץ, הינו גם פרופסור מומחה בתחום האנתרופולוגיה. בהרצאה זו התמקד גורביץ בשני מושגים: "רגע" ו"מעבר".
"רגע" – על פי הסברו של פרופ' גורביץ', הוא תקופת זמן מסוימת, נתח זמן מסוים, אך יש ל"רגע" מגוון טונים שונים, הסברים שונים וכוונות אחרות. "רגע", לדידו, מציין זמן מובחן ברצף הקיים. גורביץ' סיכם כי באופן עקרוני מדובר במונח דיאלקטי, הכולל בתוכו לא רק מנוחה אלא מנוחה ופעולה גם יחד, או כפי שהוא הוסיף – יש בו סערה ורגיעה בעת ובעונה אחת.
רגע המעבר לדעתו של פרופ' גורביץ' הינו מצב של חוסר מבנה, של חוסר צורה, תוהו ובוהו או מצב של "אייסה בייסיסיה" (מעין מצב דייסתי). זהו לטענתו, מצב שהוא חלק בלתי נפרד מהיצירה ולא מצב של טרום יצירה בלבד. כמו במצב של "תוהו ובוהו", גם בטיפול, המטפל תוהה על נפשו של המטופל ובאותו זמן גם בוהה ונמצא ריק ממחשבה, כגוף במצב משברי. זאת כיוון שאין תוהו בלי בוהו אין בוהו בלי תוהו - הם צמד מחייב ובאים בזוגות, כפי שנאמר ומתקיים החל מספר בראשית.
יצירה וטיפול, פרופ' גורביץ' סיכם, מתחילים בזיהוי נוכחות מצב של תוהו ובוהו, לכן (רגע) "מעבר" לדידו, הינו מצב של חוסר מבנה, המאפשר לאחריו עיצוב מחדש, כפי שמתרחש לעניות דעת של גורביץ בטיפול המאפשר יצירת מבנה חדש.
פרופסור גורביץ הקריא ארבעה שירים מספרי השירה שכתב ובכך אפשר לנו לתהות ולבהות במונח, בביטוי, במצב או ברגע הנקרא בפינו "רגע קריטי בטיפול".
הרצאתו של גורביץ' העניקה, לדעתי, את מצב חוסר המבנה, ה"אייסה בייסיסה" של היום,.הההרצאה סימנה והיוותה דה-פקטו את המצב הדייסתי בתחילת כל תהליך יצירה אנושית ממנו מתחיל להיבנות מונח חדש. בשל תחושה זו, אני מאמינה (והיה נראה כי אחרים בקהל חשים כך גם הם) כי היה ניתן להרוויח מהתחלת יום העיון בהרצאה זו במקום הסיום בה.
בסיכומו של דבר, המטפלים באשר הם, מנסים לפענח את הקוד המקצועי הספציפי להצלחת הטיפול, להנעת הטיפול או לשינוי המבוקש מצד מטופל. גם יום העיון הזה ביקש להביא ידע רגשי פנימי ותיאורטי, בניסיון להכיר ולהבין יותר, ואולי להתחיל ליצור את ההמשגה הראויה למושג המעורפל עדיין "הרגע הקריטי" בטיפול.
יום העיון היה לטעמי מרתק, חדשני ומרענן. הוא נגע במקומות שלא ידענו עד כה כיצד להמשיג אותם וורבלית, אך ידענו היטב על קיומם.
אני מאמינה כי טיפול נולד כשמדובר ברגע קריטי, שיש בו ייחודיות ומיוחדות והוא מהווה חוויה רגשית. לא ניתן לנבא רגע כזה, הוא רגע חמקמק שלא ניתן לזמנו לחדר הטיפולי ואין אפשרות לשחזר אותו מחדש, והוא רגע המשפיע על שינוי בדפוס היחסים הטיפוליים, ומשפיע גם על המפגש בין המטפל למטופל במרחב האנליטי השלישי, והוא רגע אחד יחיד ומיוחד...
*תודה מיוחדת מוקדשת לתמר ברנע על החלק התיאורטי שהציגה בהרצאה והעבירה לצורך כתבה זו.
מאיה שטיין (M.A) – פסיכותרפיסטית פסיכואנליטית מוסמכת, עו"ס קלינית ומומחית בטיפול C.B.T במגוון בעיות וקשיים. בעלת קליניקה פרטית ומטפלת במתבגרים, מבוגרים ובגילאי זקנה. מטפלת פרטנית, זוגית ומשפחתית, מדריכה בתוכנית לפסיכותרפיה ומנחת קבוצות. מנהלת קלינית ארצית של מכון שי לטיפול פסיכולוגי בניצולי שואה, המומחה בטראומה אובדן ושכול. מנהלת ת.ל.מ באר שבע.
