ניצן ליפשיץ
מרבית ימי העיון והכנסים מתאגדים סביב תאורטיקן או גישה טיפולית מסוימת, והרבה פחות מכך אנו עדים להתאגדויות סביב סימפטומים ופתולוגיות ספציפיים. הפרעות אכילה מהוות סימפטום ייחודי, שככל הנראה מחייב את העוסקים בו להתאגדות מקצועית סביבו, באופן החוצה תיאוריות, גישות טיפוליות ומקצועות טיפוליים.
ב-22.6.2016 התקיים בביה"ח תל השומר יום עיון קליני בנושא הפרעות אכילה, מטעם העמותה הישראלית למניעה, טיפול ומחקר בהפרעות אכילה. יום העיון היה בדגש קליני ובמתכונת ייחודית. הוא הורכב מתיאורי מקרה אשר הציגו חברי העמותה במספר מושבים מקבילים, ומדיונים מעמיקים תיאורטיים וקליניים, אשר ליוו כל אחד מהמקרים. מטבע הדברים, הטיפול בהפרעות אכילה הנו אינטרדיסציפלינרי ועל כן, במרבית המושבים הציגו מספר אנשי צוות שתיארו את המקרה מזוויות שונות: פסיכולוגים, פסיכיאטרים, עובדים סוציאלים, דיאטנים, מטפלים בתנועה ובאמנות, צוות סיעודי, מנהלי מרפאות ומחלקות ועוד. ריבוי נקודות המבט וזוויות ההצגה השונות תרמו לראייה מורכבת ולהעמקת הדיון לגבי המקרים. יתר על כן, הוצגו מקרים טיפוליים בגישות פסיכותרפויטיות שונות וביניהן: טיפול פסיכודינמי, CBT ,DBT, טיפול קבוצתי וטיפול אינטגרטיבי. לשם גילוי נאות, יש לציין כי סוקרת יום העיון הייתה אחת מהמציגות במהלכו. חשוב לציין שמכיוון שהכנס הורכב ממספר מושבים מקבילים, בסקירה זו תובא התרשמות מהמושבים בהם נכחה הסוקרת בלבד, ועל כן מדובר בסקירה חלקית של יום העיון. כמו כן, מטעמי חסיון ופרטיות המטופלים תובא התרשמות כללית בלבד מתיאורי המקרה, מבלי לחשוף את פרטי המטופלים.
יום העיון נפתח בדברי ברכה שנשא פרופ' איתן בכר, יו"ר העמותה הישראלית למניעה, טיפול ומחקר בהפרעות אכילה ופסיכולוג קליני ראשי בביה"ח הדסה ירושלים.
בפתחו של יום העיון נערכה הרצאת מליאה ע"י ד"ר סילבנה פניג, פסיכיאטרית, חברת הועד המנהל של העמותה ומנהלת כלל המערך הפסיכיאטרי וכן המחלקה הפסיכיאטרית לילדים ובני נוער (מחלקת אשפוז ד') במרכז שניידר לרפואת ילדים. נושא ההרצאה המרכזי היה סקירת הגורמים המשותפים לגישות הפסיכותרפויטיות השונות, המאפשרים השגת תוצאות רצויות, קרי - שינוי בקרב המטופלים. ההרצאה לוותה בקטעי וידאו שונים, בין היתר מתוך הסדרות "בטיפול" האמריקאית והישראלית. ההרצאה נפתחה בסקירה היסטורית קצרה בדבר המחלוקת הישנה בין הפסיכואנליזה לבין הגישות ההתנהגותיות, ששמו דגש על מדעיות ועל הגורמים הספציפיים בגישתם אשר עובדים בטיפול. אם בתחילה הדגש המחקרי היה על ההוכחה שפסיכותרפיה הנה יעילה יותר מאשר אפקט הפלסבו (אפקט המורכב מגורמים כגון תקוות המטופל, ציפיותיו, וגורמים הקשורים לברית ולקשר הטיפוליים), בהמשך המחקר עבר לעסוק בהשוואה בין גישות טיפוליות שונות, במטרה להבין איזו גישה "טובה יותר". על כן הושם דגש רב על מחקר אמפירי, על קביעת (Gold Standard (RCT, ועל פיתוח פרוטוקולים טיפוליים ספציפיים, על מנת שניתן יהיה לבצע מחקר שיעמוד בסטנדרטים של המודל הרפואי. בעקבות זאת, הפסיכולוגיה הגנרית עברה לסטאטוס ירוד לעומת הגישות הספציפיות, ובמקביל לכך, החל משנות ה-80 חלה עליה דרמטית בשיעור המקצועות הטיפוליים הספציפיים וכן במספר הקטגוריות של הפרעות נפשיות ספציפיות. אם כך, ראשית עולה השאלה - האם פסיכותרפיה בכלל עובדת? צוין כי בהפרעות אכילה באופן ספציפי, הדגש בעבר היה יותר על הצד הרפואי/פיזי, על "תיקון הגוף", ופחות על פסיכותרפיה.
במענה לשאלה האם הפסיכותרפיה עובדת, הובאו מספר מחקרים המדגימים את יעילותה של הפסיכותרפיה, שאינה מוטלת כיום בספק. בהמשך לכך שאלה המרצה - מה הם הדברים שעובדים בפסיכותרפיה? קרי, מה הם הגורמים המשותפים לגישות השונות בפסיכותרפיה? במענה לשאלה זו הוצג מודל קונטקסטואלי, אשר הציג שלוש דרכים להשגת שינוי בפסיכותרפיה: (1) השגת שינוי דרך הקשר הטיפולי (המציאותי, הקיים בכל הגישות); (2) יצירת ציפיות חיוביות בקרב המטופל דרך הסבר לגבי ההפרעה ודרכי הטיפול; (3) דרבון המטופל ליצירת שינוי על ידי עידוד התנהגות בריאה. בהמשך, נסקר לעומק כל אחד מגורמים אלו, ובעיקר הודגש הקשר הטיפולי כפקטור משמעותי - קשר אמפטי, אותנטי, חיובי, שבמסגרתו המטופל מצליח להשיג שינוי ולייחס אותו לעצמו (ולא רק למטפל). בהמשך לכך, ציטטה ד"ר פניג ממצאים של מטא-אנליזות שבחנו את הקשר בין הגורמים שהובאו לעיל לבין תוצאות הטיפול (Lambert, 1986, 1992). מחקרים אלו מראים כי בפילוח הגורמים השונים בתהליך הטיפולי אשר מובילים לשינוי, עולה כי 40% מהשינוי קשור לגורמים המיוחסים למטפל או למטופל בנפרד; 30% מיוחס לגורמים הקשורים בקשר הטיפולי; 15% גורמי פלסבו; ועד 15% בלבד גורמים הקשורים לגישה הטיפולית הספציפית. בסיום ההרצאה ציינה המרצה כי אכן, כפי שניתן לראות, קיימת השפעה לגישות הספציפיות השונות, אך מדובר בהשפעה פחותה בהרבה מהשפעת הקשר הטיפולי, ואנו צריכים לשאול את עצמנו - באילו מהגורמים אנו כמטפלים בוחרים להשקיע את מירב המאמצים שלנו.
פרופ' איתן בכר, יו"ר העמותה הישראלית למניעה, טיפול ומחקר בהפרעות אכילה והפסיכולוג הראשי בביה"ח הדסה ירושלים, הדגיש בדבריו את חשיבות הקשר ואת אופציות השינוי הטמונות בפסיכותרפיה, הכוללות בין היתר שינוי פנימי בקרב המטופל, שינוי של סביבתו החיצונית, שינוי של תפיסתו את הסביבה ועוד.
ד"ר יצחק וורגרפט, מנהל המרכז לבריאות הנפש לילד ולמתבגר בבי"ח זיו בצפת, העלה את השאלה מה הן תופעות הלוואי האפשריות של תהליך הפסיכותרפיה. במענה לשאלתו, ציינה ד"ר פניג את האפשרויות של יצירת תלות, חוסר ביטחון והעמקת הפתולוגיה, והוסיפה כי ייתכן שבעתיד יהיה צורך לתת הסבר ראשוני למטופלים בתחילת תהליך פסיכותרפויטי בגין תופעות הלוואי האפשריות, בדומה להסבר שניתן עם מתן תרופות פסיכיאטריות.
מציגות: ענבר שרב-איפרגן, פסיכולוגית קלינית מדריכה, פסיכולוגית אחראית ביחידה האשפוזית לטיפול בהפרעות אכילה; ויעל כהן, אחות ביחידה; בי"ח הדסה עין כרם
במושב זה תואר מקרה של מטופלת הסובלת מאנורקסיה כרונית, אשר טופלה ביחידה האשפוזית לטיפול בהפרעות אכילה בבית החולים הדסה בירושלים. מדובר במטופלת אשר באופן כללי שיתפה פעולה עם התכנית הטיפולית לעליה במשקל, אך התנגדה לשתף פעולה עם הטיפול הפסיכולוגי ואף סירבה לעתים להכניס לפגישות. הפסיכולוגית והאחות תיארו בצורה מרגשת כיצד באופן מקביל כל אחת מהן הצליחה לייצר קשר עם המטופלת, בדרך משחקית, אותנטית ובלתי-אמצעית, כך שבמהלך הזמן היא החלה לשתף פעולה וליצור קשר באופן עקיף דרך הנתיבים היצירתיים הללו. בשלב מסוים, בשל התנגדות המטופלת, נשקלה הפסקת הטיפול. בסופו של דבר דווקא ההחלטה להפסיק את הטיפול נתפסה ע"י המטופלת כצעד אמפטי ומתחשב, הנענה לצרכים ולקצב שלה.
מתדיינת: מירה הורביץ, פסיכולוגית קלינית מדריכה, פסיכולוגית אחראית במחלקת אשפוז ד' (המחלקה הפסיכיאטרית לילדים ובני נוער), מרכז שניידר לרפואת ילדיםבמסגרת הדיון עלתה התלבטות האם הפסקת הטיפול יכולה הייתה להחוות ע"י המטופלת כוויתור עליה, ככניעה, או לחלופין, כהתחשבות וכראייה אמיתית שלה. לדברי הורביץ, במהלך הטיפולי לרוב לא ניתן לדעת זאת מראש. פעמים רבות כאשר מתקבלות החלטות טיפוליות אנו לא יודעים באותו הזמן מהו הצורך שגובר - הצורך לשמור על המטופל ועל רציפות הטיפול, לא לוותר עליו, או הצורך בהקשבה לצרכיו ולבקשותיו. המתדיינת העלתה את השאלה - מהי המשמעות של ראיית המטופל? לדבריה, בנקודות פרשניות ובהכרעות מעשיות רבות בתוך הטיפול אנו נתקלים בקושי להכריע בין צרכים או ערכים שונים ואף סותרים. ההבנה האם מדובר באמפטיה או בכשל אמפטי יכולה להתבצע רק בדיעבד. בתוך התהליך הטיפולי הנקודות החשובות הן ההתכוונות של המטפלת, תוך החזקת עמדה אמפטית בלתי-מתפשרת. הורביץ מציינת שבהתאם לקוהוט, אמפטיה אינה פעולה אחת ויחידה, אלא מורכבת מרצף של פעולות הנובעות מתוך התכוונות טיפולית. מנקודת מבט פילוסופית יותר, מדובר לא רק בתוכן או בפעולה טיפולית ספציפית, אלא בתהליך מורכב יותר, הקשור לעמדה הטיפולית ולקשר. נקודה חשובה זו מתחברת להרצאת המליאה של ד"ר פניג בדבר הגורמים הלא-ספציפיים בתהליך הטיפולי, וחשיבות הקשר האמפטי. בהמשך לדבריה של הורביץ ולהצגת המקרה העשירה, התפתח דיון ער בין משתתפי המושב, במסגרתו עלו סוגיות טיפוליות, מחשבות בנוגע לטכניקה הטיפולית וכן שאלות יסוד תיאורטיות.
מציגות: קרן שגיב, מיכל ולק צ'ודנובסקי - עו"ס ודיאטנית קלינית, המרכז להפרעות אכילה, ביה"ח שיבא, תל השומר
ההתרשמות ממושב זה נכתבה בעזרתה של מירה הורביץ אשר נכחה בו.
במסגרת התיאור הוצג טיפול קבוצתי במטופלות מבוגרות הסובלות מהפרעות אכילה כרוניות במרפאה להפרעות אכילה בבית החולים שיבא בתל השומר. הקבוצות היו בגישה דינאמית והתבססו על משנתו של ארווין יאלום. הבסיס התאורטי של יאלום מדבר על שלושה שלבים בהתארגנות הקבוצה: (1) התמצאות, חיפוש משמעות ותלות (2) עימות, שליטה ומרד (3) התפתחות של לכידות. בתיאור דנו המציגות באופן כנה ופתוח בבעיות ובקשיים שעלו בתהליך הקבוצתי: נשירה רבה בשל הגברת הסימפטומים; נשירה בשל קושי להיחשף בקבוצה; קשיים שעלו בשל דרישה לשנות את המבנה הקבוצתי ועוד. צוין כי מכיוון שהתקיימו שתי קבוצות סמוכות בזמנים דומים ניתן היה להשוות ביניהן, והמציגות דנו בקשיים ובהבדלים בין שתי הקבוצות, למשל, המשתנה של גיל הומוגני ומבוגר יותר של המשתתפות בקבוצה המאוחרת יותר, אשר תרם ללכידות קבוצתית רבה יותר.
ד"ר מיכל חסון רוזנשטיין, פסיכולוגית קלינית, מנהלת המרכז להפרעות אכילה, תחנת העמקיםבמסגרת ההתדיינות העלתה רוזנשטיין סוגיות חשובות הנוגעות לטיפול קבוצתי במסגרת מרפאתית בהפרעות אכילה. בעקבות זאת, התפתח דיון ענף בין משתתפי הקבוצה. במסגרת הדיון דובר על האופן שבו נוצרות קבוצות במקומות ובאופנים שונים, בשל הצורך האנושי הבסיסי בשייכות, כדוגמת קבוצות וואטסאפ, אשר לעתים נוצרות בין מטופלים באופן ספונטני. הודגש כיצד מעבר לסימפטומים או לקנאה שעלולה לעלות בין מטופלות הסובלות מהפרעות אכילה, גובר לעתים הצורך בהשתייכות קבוצתית. השיח התקיים באוירה מפרה ועלתה תהודה חיובית לגבי ההזדמנות להתדיינות שכזו בין אנשי מקצוע ממחלקות/מרפאות שונות ברחבי הארץ, העוסקים כולם בהפרעות אכילה.
מציגות: ד"ר אורית קריספין - פסיכולוגית קלינית ורפואית מדריכה, פסיכולוגית ראשית במרכז שניידר ומנהלת המרפאה להפרעות אכילה; ניצן ליפשיץ - פסיכולוגית; המרפאה להפרעות אכילה במרכז שניידר לרפואת ילדים; עפרי ילין - דיאטנית קלינית; המרפאה להפרעות אכילה במרכז שניידר לרפואת ילדים.
במושב זה הציגה כותבת שורות אלה (פסיכולוגית במרפאה להפרעות אכילה במרכז שניידר), יחד עם מנהלת המרפאה והדיאטנית המטפלת, טיפול משותף רב-צוותי במטופלת הסובלת משילוב בין הפרעה רפואית להפרעת אכילה, שילוב אשר העלה שאלות אבחנתיות וטיפוליות מרובות. ההפרעה הרפואית הנה הפרעה נדירה, אשר לא ידועה האטיולוגיה שלה, ומשוער כי מושפעת בין היתר מטריגרים רגשיים.במסגרת המושב, הציגה ד"ר קריספין את גלגולי האבחנה השונים אשר עברה הנערה המטופלת, וביניהם הפרעת אכילה, מחלות רפואיות שונות, הפרעה פונקציונלית (פסיכו-סומטית- somatic symptom disorder) והפרעת חרדה לא-ספציפית. מרבית האבחנות המשיכו ללוות את הטיפול כחלק מן האבחנה המבדלת, ולאורך הטיפול כולו עמד קיומה של הפרעת אכילה מסוג אנורקסיה בסימן שאלה, שכן מדובר בנערה עם הרגלי אכילה והתנהגויות אנורקטיים, אך ללא דיווח לגבי קשיים בנושא דימוי גוף, ללא עיסוק בנושאי קלוריות ומשקל, וכד'..
בדבריה הדגישה ד"ר קריספין כי תפיסת המרפאה לכל אורך מהלך הטיפול, ובכלל באופן עקרוני לגבי הפרעות פסיכוסומטיות, איננה רדיקאלית ואיננה דיכוטומית או מפצלת. הסימפטומים הגופנים אינם נתפסים רק כביטוי למצב נפשי או רק כתוצאה של מצב גופני. התפיסה נותנת חשיבות ליחסים ההדדיים בין המערכות ורואה במשמעות ובפרשנות של החוויה הסובייקטיבית של המטופל מפתח המאפשר כניסה למבוך הבעיה.
בהמשך, הוצג הטיפול הפסיכולוגי של המטופלת, טיפול אינטגרטיבי באוריינטציה התייחסותית. במסגרת הטיפול הומשגה בעיית המטופלת כקשורה בדיסוציאציה בין מצבי עצמי שונים. במהלך התיאור הוצגו הקשיים ביצירת הקשר עם המטופלת, נערה אינטליגנטית אך אלקסיתימית, המתקשה לבצע רפלקציה לגבי תהליכים פנימיים. בסופו של דבר, נוצר קשר בזהירות ובעדינות, תוך מתן כבוד למנגנוניים הדיסוציאטיביים שפיתחה והכרה בקושי בהתפתחות עמדה סובייקטיבית. במסגרת ההצגה, תוארה ההתמודדות המערכתית הלא-פשוטה בטיפול, שכללה את כניסתם של גורמים רבים לחדר הטיפולים, וכן דיונים רב-צוותיים בין רופאים, פסיכיאטריים, הצוות הפסיכולוגי והדיאטני של המרפאה. כמו כן הוצג השילוב של התערבויות אקטיביות ומכוונות (השואבות מטכניקות CBT, מיינדפולנס וביופידבק) בתוך הטיפול הדינאמי והמורכבות העולה מתוך שילוב שכזה. למשל, הודגשה הסכנה בתפיסה של הסימפטום כפתולוגיה שיש להפטר ממנה, שכן מראייה התייחסותית הוא מייצג מצב עצמי של המטופלת, המחזיק אמת מסוימת, שעליה להישמע. מנקודת מבט אחרת, ניתן היה לראות כי לעתים ההתערבויות המכוונות היוו קטליזטור לתהליך הדינאמי.
מהתבוננות בטיפול, ניתן היה לראות את הדרך המפותלת, לעתים מעגלית כמו הסימפטום, שבמסגרתה עבר הטיפול גלגולים רבים, הן מבחינה קונקרטית: שינויי סטינג, שינויי אבחנה, שינויי תרופות ומעברים בין גישות ועמדות טיפוליות; והן מבחינה רגשית, כאשר מדובר בסימפטום חמור, שמחד צועק את הצורך בביטוי עצמי סובייקטיבי, אך מאידך מפעיל ומוחצן, ובכך מגביר את המתקפה והחדירה לחדר הטיפולים, ותורם לעיכוב בפיתוח הסובייקטיביות.
בהמשך, צוין כי נקודת המפנה בה חלה הקלה בסימפטום התרחשה דווקא לאחר ההכרה בכך שמדובר בהפרעה חזרתית וכרונית. ניתן לשער כי היכולת לקבל את הכרוניות והטבע הלא צפוי של ההפרעה אפשרה הבנה ורגיעה. במקביל, ניתן לייחס את השינוי גם ליכולת המשותפת של המטפלת והמטופלת לגלות בטיפול מצבי עצמי שונים של המטופלת, תהליך שהתאפשר בין היתר בזכות בדיקה פנימית-אישית של החלקים הדיסוציאטיביים הפרטיים אשר עלו אצל המטפלת.
לבסוף, הוצג הטיפול הדיאטני. נערכה סקירה קצרה בדבר הטיפול התזונתי הספציפי המתאים להפרעה הרפואית ממנה סובלת המטופלת. בהמשך, העלתה הדיאטנית דילמה לגבי אופן הטיפול במטופלת הסובלת משילוב בין הפרעה רפואית להפרעה אכילה, שילוב אשר העלה שאלות בדבר קיומה או אי-קיומה של הפרעת אכילה. הדיאטנית תיארה שבסופו של דבר הטיפול נשא אופי של טיפול בנערה אנורקטית והתמקד בעליה במשקל ובנורמליזציה של הרגלי אכילה.
מתדיין: פרופ' דניאל שטיין, פסיכיאטר, מנהל המחלקה הפסיכוסומטית בבית החולים שיבא, תל השומרפרופ' שטיין ציין בדבריו את המורכבות בטיפול, שכלל חלקים רפואיים, נפשיים, תזונתיים וכן רווחים משניים אפשריים. בהמשך, הוא הרחיב את הדיון האבחנתי לגבי האבחנה המבדלת. כמו כן, הודגשה הכרוניות של ההפרעה ממנה סובלת המטופלת, והקושי שלנו כמטפלים וכן של הצוות הרפואי להכיר בכרוניות של הפרעות, ואת הרגיעה שיכולה הכרה שכזו להביא למערכת כולה. בדבריו פרופ' שטיין הדגיש כי חשוב לזכור שהמשמעות של כרוניות אינה חוסר יכולת לסייע או להביא להטבה. בהמשך דובר על היכולת שלנו כמטפלים לסייע להורים בכדי שיוכלו לעזור לילדם המטופל, והצורך לסייע גם להורים בפיתוח הפונקציה הרפלקטיבית. לבסוף, נערך דיון לגבי החלקים התזונתיים והפסיכיאטריים של הטיפול.
בחלקו האחרון של יום העיון התקיימה ישיבת מליאה של העמותה. במסגרת הישיבה הוסכם כי יש כוונה להמשך שיתוף פעולה בין המרכזים השונים המטפלים בהפרעות אכילה בארץ, על מנת להביא להמשך התמקצעות ועשייה משותפת בתחום, וכן לתרום מבחינה מקצועית לשיח הציבורי בעניין הפרעות אכילה. בהקשר זה צוין כי בקרוב יתקיים כנס בנושא טיפול משפחתי בהפרעות אכילה.
לאתר העמותה הישראלית למניעה, טיפול ומחקר בהפרעות אכילה לחץ כאן.
לעמוד הפייסבוק של העמותה לחץ כאן.
על הסוקרת - ניצן ליפשיץניצן ליפשיץ הנה פסיכולוגית העובדת במרפאה להפרעות אכילה במרכז שניידר לרפואת ילדים, וכן בקליניקה פרטית במרכז ת"א.
