אולגה גבר
בתאריך ה-11.11.19, נערך במכון מופת בתל אביב יום העיון "תסריטים נרקיסיסטיים של ההורות" אשר הוקדש לדיון מחודש במודל התייעצויות טיפוליות הורה-ילד. יום זה היה פרי שיתוף הפעולה בין מכון שלם ובין החטיבה הקלינית בהסתדרות הפסיכולוגים בישראל. במסגרת יום העיון, קבוצת פסיכולוגים ופסיכולוגיות ממכון שלם בהובלת מקסים בן אמו ויוסי צוק, הלומדת מזה מספר שנים את המודל הטיפולי "תסריטים נרקיסיסטיים של ההורות", ביקשה לשתף בידע הקליני והתיאורטי שהצטבר בקרב חבריה. בתוך כך, ההרצאות השונות ביקשו לפתוח את הנושא למחשבה ולדיון משותף עם קלינאים וקלינאיות תוך בירור תרומתה הייחודית של הגישה לעבודה הטיפולית עם ילדים ומשפחות.
מר יוסי צוק פתח את הרצאתו בהצגת סקירה של התפתחות המודל "תסריטים נרקיסיסטיים של ההורות" בראי התפתחותה של הפסיכואנליזה של הילד. צוק תיאר כיצד בתחילת דרכה, עסקה הפסיכואנליזה בטיפול במבוגרים בלבד ונדמה היה שלא ניתן להחיל את התחום על ילדים וילדות. בתקופה זו, התייחסות לילדות נעשתה רק באמצעות התעמקות בזיכרונות הילדות המודחקים של המבוגר, כאשר פרויד ציין כי אלו חשובים להעמקת ההבנה של נפש האדם. בפועל, המקרה של 'הנס הקטן' הצביע על כך שניתן לערוך פסיכואנליזה גם בילדים אך עבר זמן רב עד שניתן היה לעמוד על תרומתו של פרויד לפסיכואנליזה של הילד. במבט לאחור, ניתן להבחין שכבר אז פרויד נתן את הדעת לחשיבות ההורה בתהליך הטיפולי, אך הוא לא היה עסוק בתפקיד ההורים הממשיים בהתפתחות הנפשית של ילדם. בהמשך התפתחותה של הפסיכואנליזה, אנה פרויד ומלאני קליין ביקשו להחיל אותה גם על ילדים וילדות. כדי לעשות זאת, שתיהן התבססו על עקרונות האנליזה במבוגרים ולכן הוזנחה האפשרות לשתף את ההורה באנליזה של ילדו. צוק ציין כי אנליטיקאים ואנליטיקאיות של אותה התקופה הדגישו את חשיבותם של העולם הפנימי ודחפים סמויים. לכן לטענתו התוצר הנפשי נתפס כמנותק מן המציאות הממשית ולא עלתה על הדעת האפשרות של שיתוף ההורה בתהליך.
לדברי צוק, המודעות להשפעת ההורה על ההתפתחות הרגשית של ילדו עלתה באופן הדרגתי בעקבות עדויות מן המחקר ההתפתחותי. בין היתר, ממצאים ממחקרים על מודל ההתקשרות הובילו להבנה של תופעות משמעותיות כמו העברה בין דורית ובמקביל, סלמה פרייברג ושותפיה יישמו מודל של עבודה עם משפחות במצוקה שהדגיש את ההתבוננות בתא המשפחתי כיחידה אינטגרטיבית. הרעיון של פרייברג אודות 'רוחות רפאים בחדר הילדים', חידד את הסיכון הטמון בהשלכות הוריות של חוויות עבר לא מעובדות על ייצוגי הקשר עם הילד. הבנות אלו סללו את הדרך לעבודה טיפולית עם הורים במקביל לטיפול בילדיהם, תוך שיצירת קשר אמפתי עם ההורה, אפשרה חקירה של קונפליקטים לא מודעים שלו ועיבודם, כך שיוכל לראות בתינוק פרט נפרד ממנו ולהתאים את עצמו לצרכיו. צוק הזכיר כי רעיון זה המשיך להתפתח בזכות האנליטיקאים לבוביצ'י וקרמר, אשר טבעו מושגים חשובים כגון 'הדדיות נפשית הורה-ילד'. לעבודתם התווספו פיתוחים פרי עבודתם של פלצ'יו-אספסה, מנזנו וזילקה, מחברי הספר "תסריטים נרקיסיסטיים של ההורות", בתקופות מאוחרות יותר.
בהמשך הרצאתו צוק הזכיר את הרעיון שפיתחה רינה בר לב אליאלי אודות 'חדר ילדים סגור', המתאר את דלתו הסגורה של המתבגר כסצנה משלימה לסצנה הראשונית. לטענת בר לב אליאלי, אם המתבגר סוגר את דלתו, משמעות הדבר כי קיימת אצלו גם פנטזיה המכילה "פריצה" של המבוגרים לחדרו. במאזן זה, חדר הילדים עומד בניגוד לחדר המבוגרים, ובאופן מתחלף עומדים הילד והוריו בפני דלת סגורה בתורות. תחילה ההורים כשהיו ילדים ועמדו מול דלת הוריהם הסגורה, בהמשך הילד מול דלת הוריו בילדותו ולבסוף שוב ההורים מול דלתו של הילד המתבגר. לטענתו של צוק, דלתו הסגורה של המתבגר מערערת על ההרגשה האומניפוטנטית שהורים רבים נושאים בקרבם כי הם מכירים את ילדם באופן מלא ומוחלט. הרגשה זו חזקה במיוחד כאשר הילד הוא תינוק שלא רכש עדיין שפה וההורה "מדבר בשבילו". בשלב זה, מתחזקת אצל ההורה התחושה שהוא חייב לדעת במדויק מה הילד חושב ומרגיש וזה הוא חלק אינטגרלי מן הטיפול בו. לפיכך, המעבר לשלב בו הילד יכול לבטא בצורה ברורה יותר את רצונותיו וצרכיו כולל 'סגירה של הדלת', בין היתר גם כחלק מתהליכי נפרדות שמאתגרים את ההורה. כמו כן, בר לב אליאלי הציעה כי הצורך של הורים לפצח את החדר הסגור של ילדם נובע מהרצון לפצח את הילדות שלהם עצמם ולקבל גישה לזיכרונות לא מודעים שלהם.
צוק הציע כי הפסיכואנליזה הקלאסית אינה מאפשרת מקום להורה בחדרו הסגור של הילד. עם זאת, הוא ציין כי למעשה הפסיכואנליטיקאית מבקשת מקום זה בעצמה מן הילדה בתהליך ההיכרות עם המרחב הנפשי שלה. הדבר מחזיק מורכבות ומתח פנימי: מחד, כמו הורה ומתוך כוונה לעזור לה, המטפלת מעבירה לילדה מסר שהיא תשמור עליה מפני החודרנות של ההורה המבוגר; מאידך, בפעולה זו, חודרת האנליטיקאית למרחב הפרטי של הילדה בעצמה. בהקשר זה הזכיר צוק גם את רעיונותיו של שנדור פרנצי אודות בלבול בין שפת הרוך לשפת התשוקה. פרנצי תיאר מבוגר שאינו מבין את שפת הרוך של הילד ולכן השפה שלו אינה תואמת את צרכיו, בעוד הילד בתורו לא יכול להדוף את יחס המבוגר כי הוא תלוי בו לחלוטין. כך נוצר מצב בו הבלבול של המבוגר נרשם בנפש של הילד כבלבול שלו. על אתגרים אלו בדיוק מנסה לענות מודל הטיפול של תסריטים נרקיסיסטיים של ההורות. המודל מבקש לפתוח את המרחב הטיפולי ולהתייחס להורים כשותפים ולפיכך מחייב כי הטיפול יחדל להיות 'חדר ילדים סגור'. לדבריו, הדבר מתאפשר רק כאשר הורים מתחילים להיות מטופלים בעצמם ולא רק צופים בילדיהם. כאשר שני הצדדים מטופלים, נוצר מרחב ביניים במסגרתו יכולה להתקיים תקשורת והשפעה הדדית בין ה'מיינד' של הילד ל'מיינד' של הוריו. כתוצאה מכך, הילד יכול להפוך מודע יותר לעומס שממנו הוא סובל בעקבות השלכות ההורים, בו בזמן שההורים יכולים להתחיל להבין את הקונפליקט של הילד.
ο חיזוק הנרקיסיזם הבריא בטיפול: חשיבה ועיון במשנתה של ד"ר רוני סולן
ο הדמות מאחורי המראה: סקירת ספרו של מנשה כהן בצירוף פרק לקריאה
ο הפרעות נרקיסיסטיות בפרקטיקה הקלינית תקציר מאמרו של Britton
במסגרת הרצאתו הציג מר מקסים בן אמו מודל של התערבות טיפולית הורה-ילד. מודל טיפולי זה מוצג בהרחבה בספר "תסריטים נרקיסיסטיים של ההורות" אשר תורגם מצרפתית ובספר נוסף בשם "מדריך לפסיכותרפיה ממוקדת בהורות" אשר טרם התפרסם. מחברי ספרים אלו, חואן מנזנו, פרנסיסקו פלצ'יו-אספסה ונטלי זילקה, הם פסיכואנליטיקאים אשר עובדים יחד במרפאה בז'נבה ומתמחים בטיפול בילדים ובהוריהם. הם שואפים לפתח שיטה חדשה לטיפול ומחקר בדיאדת הורה-ילד, כאשר הבסיס התיאורטי לעבודתם נשען על התיאוריות של פרויד וקליין, וכולל התייחסות לנרקיסיזם, פנטזיה לא מודעת ויחסי אובייקט.
סוגיית מעמדו של הילד בטיפול היא סוגיה מורכבת אשר העסיקה הוגים מראשית ימי הפסיכואנליזה. פרויד לא עסק באנליזה של ילדים, אך עמדתו הייתה כי אנליזה של ילדים באמצעות הוריהם היא בעלת ערך רב והינה מומלצת. מאוחר יותר, התקיים דיון תיאורטי סוער בין אנה פרויד לבין מלאני קליין סביב השאלה של מיקוד תשומת הלב הטיפולית בילד מול מיקוד תשומת הלב בסביבתו. לדעתה של קליין, אנליזה בילד צריכה להיות דומה לאנליזה של מבוגר. לעומתה, אנה פרויד ייחסה חשיבות רבה למציאות החיצונית כיוון שסברה שהעצמי של הילד אינו מגובש מספיק והנוירוזה עדיין בהתהוות. כמו כן, היא הדגישה את החשיבות של ברית טיפולית חזקה וחשבה שלא ניתן להציע פרשנויות של קונפליקטים כל עוד ברית זו לא מתקיימת. בהמשך, אנליטיקאים ואנליטיקאיות התחלקו לשני זרמים. זרם אחד התמקד בהיבטים של עבודה פרטנית עם הילד וזרם שני ואינטרסובייקטיבי ייחס חשיבות גם לנסיבות החיים. הזרם האינטרסובייקטיבי התבסס על כתיבתם של ויניקוט, מאהלר ובולבי, כמו גם על תיאוריות התקשרות ומנטליזציה. התפתחותו של מחקר מבוסס תצפיות בתינוקות הובילה גם היא לביסוס חשיבות ההשפעה הסביבתית על עולמו הפנימי של הילד. בעקבות מהלכים אלו, החלה להופיע בהדרגתיות התייחסות גם לדינמיקה המשפחתית במסגרת העבודה הטיפולית עם ילדים.
במקור, טיפול הורה-ילדה התחיל בעקבות היעדר האפשרות לדיבור מילולי עם תינוקות. לפיכך, הגישה אל חווייתה של הילדה התאפשרה רק באמצעות היכרות עם עולמה הפנימי של האם. גישה זו התפתחה בעיקר בצרפת על ידי לבוביצ'י אשר טבע את מושג ה'התייעצות הטיפולית הורה-ילד' בשנת 1975. הוא הגדיר סטינג משותף של הורה וילדה ונהג לערוך מספר מפגשים משותפים לדיאדה במטרה לחשוף דפוסים לא מודעים שמכבידים על התפתחותה של הילדה. בחפיפה תקופתית מסוימת ויניקוט התייחס גם הוא לחשיבותו של ההורה בעיצוב עולמה הפנימי של הילדה, אך למרות זאת בעבודתו הטיפולית עשה שימוש בטכניקות של התערבות ישירה עם הילדה מבלי לעבוד עם הוריה.
בדומה ללבוביצ'י, גם קרמר שם בעבודתו דגש על נושא הדדיות הנפשית בין הורה לילד. הוא עבד בשנות ה-60 עם מרגרט מאהלר וניזון מעבודתה אודות אימהות ותינוקות במצבי פסיכוזה סימביוטית. קרמר אף הרחיב את מסקנותיה של מאהלר מעבר למצבים פתולוגיים. מאוחר יותר, בשנות ה-80, הופיעו ממצאים מחקריים שהדגימו כי עומסים השלכתיים מצד ההורה עשויים להיות אחראיים להתפתחות סימפטומים של מצוקה בילדים. בעקבות הממצאים, פותחו טכניקות טיפוליות שונות אשר נועדו להפחית את עומס ההשלכות של הורים על ילדיהם. ניתן לומר בהקשר זה כי הייחודיות של פלצ'יו-אספסה, מנזנו וזילקה, אשר פיתחו את מודל התסריטים הנרקיסיסטיים של ההורות, טמונה בכך שהם העשירו את התיאוריה הקלינית עליה נשענת עבודת ההתייעצויות הטיפוליות. לגישתם, המטרה העיקרית בעבודה הטיפולית היא טיהור המבנה הנפשי של הילד מן הזיהום ה"רדיואקטיבי" של השלכות קונפליקטואליות מצד ההורה.
פלצ'יו-אספסה, מנזנו וזילקה, מתכתבים עם כתיבתה של סלמה פרייברג אודות 'רוחות הרפאים בחדר הילדים'. בעבודה זו פרייברג התייחסה להשפעתו של עבר טראומתי של אימהות על סגנון ההורות שלהן. לטענתה, מתוך עמדת הזדהות עם התוקפן, אימהות בעלות עבר טראומתי משליכות דפוס דומה של יחסים בהורות שלהן. פלצ'יו-אספסה, מנזנו וזילקה מעדיפים את המושג הקלייניאני של הזדהות השלכתית של ההורה על פני המושג שמציעה פרייברג של הזדהות עם התוקפן. תחת המשגה זו, ילד אשר מזוהה על ידי ההורה עם הייצוגים הפנימיים שלו, יגיב בהתאם למצופה ממנו ויענה לתפקיד שמשליך עליו ההורה לפי תסריט פנימי וקבוע מראש. בשונה מגישות אחרות, אשר התמקדו בעולמו הפנימי של הילד ובמנגנונים תוך נפשיים בלבד, כאן הרעיון הוא לעבוד עם הפנטזיה של ההורה על מנת ליצור שינוי בתפיסתו את הילד. לדעתו של בן אמו, בסימפטומים של הילד תמיד יהיו חלקים אשר נקשרים לקונפליקטים ההוריים. לפיכך, הוא הציע כי יש לעבוד עם קונפליקטים אלו ברמה המשפחתית לפני שעוברים לטיפול פרטני באחד מבני המשפחה וטען כי גישה זו עשויה להפחית את התנגדותו של הילד או המתבגר לטיפול פרטני בהמשך. הסטינג המוגדר של התייעצויות בגישה זו כולל 12 מפגשים, כאשר הטיפולים אשר נערכים במכון שלם כוללים לעיתים מספר מפגשים קטן יותר ולאחר מכן מעבר לטיפול פרטני לילד בליווי הדרכת הורים או טיפול פרטני להורה.
התייעצות טיפולית הורה-ילדה, משלבת בין הערכה פסיכולוגית להתערבות טיפולית. מסיבה זו החל מהמפגש הראשון היעד הטיפולי המרכזי הוא טיפול בהשלכות ההוריות ובו בזמן התרשמות מסוג ההורות, מהמבנה הנפשי של הילדה ומטיב היחסים בין הילדה להוריה. במקביל, ישנה חשיבות להערכת המסוגלות של בני ובנות המשפחה לקדם את השינויים הרצויים ולהתנתק מן התפיסה הפנטזמטית שלהם אחד את השנייה. בן אמו טען כי בתהליך ההערכה של המצב המשפחתי חשוב להבחין בין מצב בו ההשלכות ההוריות סובבות סביב נושאים של אובדן, פרידה או אבל לא פתורים, לבין מצב בו ההשלכות ההוריות מורכבות יותר ורוויות בדחפים תוקפניים או ליבידינליים. המקרה השני אינו מתאים להתייעצות קצרת מועד והטיפול בו ארוך ומורכב יותר. יחד עם זאת, בן אמו הדגיש כי גם במקרה הזה ישנה חשיבות בעבודה הטיפולית עם ההורות על פני התמקדות בטיפול פרטני בילדה בלבד.
כאמור, המודל הטיפולי שם דגש מיוחד על השלכות הוריות על הילד. ההשלכות הן בבסיסן תופעה ממושכת ולא נקודתית ולכן מלוות את האדם עוד בטרם הכניסה להורות ומופיעות במערכות יחסים שונות בחייו. בהתאם, השלכות הוריות מופעלות כבר מלידת התינוק וממשיכות להתקיים לכל אורך התפתחותו באינטראקציית הורה-ילד. השלכות אלו ניתנות לזיהוי במספר דרכים, כאשר לעתים הן מופיעות כבר ברובד הגלוי בשיח המתקיים בין הורים לילדים. למשל, כאשר הורה מציין שהתינוקת שלו דומה לאמו, מדובר ברמה מסוימת של השלכה הורית אך במקרה זה מדובר בהשלכה מודעת. ברוב המקרים, ההשלכות שמביאות את המשפחה לטיפול אינן מודעות. לפיכך דרך נוספת לזיהוי ההשלכות היא באמצעות מיפוי רגשותיו של ההורה כלפי ההתנהגות של הילד. בין היתר ההורה יכול להגיב בהתפעלות, אכזבה, חרדה, הימנעות או היצמדות, כאשר כל תחושה כזו עשויה להוות רמז להשלכה הנלווית לה.
ההשלכות ההוריות אינן נשארות רק ברמתו של ההורה אלא מועברות לילד ו"מזמינות" אותו להיענות להן. בכדי להסביר יחסי גומלין אלו הציג בן אמו מקרה קליני. הוא תיאר אם חרדה אשר נהגה לבדוק מספר רב של פעמים במהלך הלילה כי בתה התינוקת עדיין נושמת במהלך השינה. לעיתים, היא אף נהגה להעיר אותה על מנת לוודא שהיא אכן נושמת וחיה. כתוצאה מכך, הילדה החלה מתעוררת לבד ולמעשה פיתחה עם הזמן הפרעת שינה. במקרה הזה, נראה היה כי הסימפטום קשור באופן ישיר להתנהגותה של האם ולהשלכותיה. הדבר מדגים את האופן בו הפנטזיות ההוריות משפיעות על תפיסת המציאות של ההורה ועל תפיסתו את הילד, ובהתאם כיצד הן קובעות את מארג היחסים עם הילד ועם הזולת. בן אמו הסביר כי האם בדוגמה זו לא התאבלה על אובדן אמה שנפטרה ולכן השליכה על התינוקת שלה את דימוי האם המתה. לדבריו, האם נהגה להעיר את התינוקת בכדי להחיות את אמה ולהמשיך לחיות בקרבתה באופן פנטזמטי. התינוקת ככל הנראה חשה חרדה והגיבה באמצעות ביטויי מצוקה משלה. אם כן, הסימפטום של התינוקת (הפרעת שינה) קשור לפנטזיה של האם (להחיות את אמה), אשר הועברה אליה באמצעות השלכה. למעשה, האם העניקה לבתה תפקיד שממלא את הצרכים הנרקיסיסטיים שלה. כלומר כאשר הבת בכתה והפגינה בכך חיות, האם יכולה הייתה להירגע מהחרדה שהתעוררה בעקבות קישור הבת הישנה לייצוג האם מתה.
בדפוס הסימפטומי המתואר, מוענקת לאם, אשר מתקשה להתמודד עם האבל על מות אמה, נחמה נרקיסיסטית. עם זאת, בן אמו חידד כי אין משמעות הדבר שהילדה היא פסיבית ומהווה כלי קיבול להשלכות ההורה בלבד. לדבריו, הילדה מגיבה להשלכות ומשתתפת באופן אקטיבי באינטראקציה אשר מתפתחת בינה לבין ההורה. כך, ילדה אשר עד גיל מסוים קיבלה עליה תפקיד ספציפי מתוך השלכות הוריות, בשלב מסוים עשויה לבקש להתנער ממנו. התנערות זו נוטה להתרחש במיוחד בגיל ההתבגרות המאופיין בתהליכים של מרד ונפרדות. בדרך זו, מופר האיזון בין ההשלכות ההוריות להתנהגותה של הילדה ולמעשה במרבית הפעמים זו תהיה סיבת הפנייה לטיפול. בן אמו הציע כי תפקידנו בתור מטפלות ומטפלים, הוא לשער מה היה התסריט המקורי שהושלך על הילדה ומתי ומדוע התסריט הפסיק לעבוד. הוא ציין כי הדבר מדגיש היבט חשוב במודל של פלצ'יו-אספסה, מנזנו וזילקה, שהוא אינטראקציה פעילה בקשר הורה-ילדה כתוצאה מהשלכות והזדהויות. בתוך כך, העובדה שהתסריט מומחז במציאות מאפשרת ביטוי בפעולה של הפנטזיות ההוריות, כאשר הן מבטאות בו זמנית גם צרכים הגנתיים וגם שאיפה למימוש של משאלות בלתי מודעות.
מעבר להזדהות ההשלכתית בה משתתפים הורים וילדיהם, היבט נוסף במודל מתייחס להזדהות הנגדית של ההורה. מדובר בהזדהות משלימה לאובייקט הפנימי שהושלך על הילד. למשל, אמא שמשליכה על הילד שלה את דימוי אביה הרודן, עשוי לחוש בהזדהות המשלימה כי היא חייבת לעשות כל מה שהילד רוצה ודורש. הזדהות נגדית נובעת מייצוג פנימי נוסף של ההורה, אשר הנכחתו משלימה את התסריט הפנטזמטי. לפי המודל, התסריט הנרקיסיסטי של ההורה תמיד מתאים ליחסים שמתקיימים בתוכו בין ייצוגי עצמי שונים. כלומר החלקים המשלימים של ייצוג העצמי אשר מושלכים על מערכת היחסים עם הילד, יהווו ביטוי של התסריט הפנימי בו מחזיק ההורה. חשוב לציין כי לפי המודל מטרת ההשלכה היא תמיד שמירה על האיזון התוך-נפשי של ההורה. זאת על אף שישנן מטרות משניות נוספות כמו סיפוק ליבידינלי-אובייקטלי ולא נרקיסיסטי (למשל סיפוק מוסווה של דחפים מודחקים).
במהלך התייעצות טיפולית, המידע הקליני נאסף במספר דרכים: שיח גלוי, אסוציאציות חופשיות, אינטראקציה של בני המשפחה וציורים של הילדה. כמו כן, ערוץ נוסף לאיסוף המידע הוא היחסים המתקיימים בין ההורה למטפלת. יחסים אלו מבטאים גם הם השלכות הוריות במה שמכונה במודל 'טרום העברה' (העברה כלפי המטפלת במודל זה מכונה טרום העברה משום שההתערבויות של המטפלת אינן כוללות פרשנות של יחסי העברה). במרבית המקרים, הדימוי אשר מושלך על המטפלת בקשר הטיפולי יהיה זהה לדימוי אשר מושלך על הילדה. עם התקדמות הטיפול, כאשר המטפלת מרגישה שהיא הבינה את התסריט המושלך, מגיע שלב של חשיפת התסריט בפני הילדה והוריה. לדבריו של בן אמו, פירוש אשר ניתן להורים בנוכחות הילדה מאפשר לילדה להיות מודעת לעומס הקונפליקטואלי ממנו היא סובלת וכך מוקטנת התנגדותה לטיפול. למעשה, הפירוש מופנה לדיאדה כולה ומאפשר לשני הצדדים להבין את יחסי הגומלין המתקיימים בין הקונפליקטים שכל אחד מהצדדים חווה. בן אמו ציין כי בכדי שהתייעצות פרודוקטיבית תוכל להתקיים, חשוב שתתרחש טרום העברה חיובית שתאפשר קליטה אופטימלית של עבודת הפירוש. במצבים בהם לא נוצרת העברה חיובית כזו, לא ניתן להשתמש בגישה קצרת מועד.
תסריטים נרקיסיסטיים של ההורות מאופיינים בקיבוע או שיפוץ של הסצנה המופנמת. קיבוע מתרחש כאשר ההורה עושה הכול על מנת להשתכנע בקיומה הבלתי משתנה של הסצנה. לדוגמה, מצב בו הילד ודמות האב המושלכת עליו נשארים תמיד אידיאליים. אפשרות זו של קיבוע שכיחה במיוחד כאשר הורה מבקש לשוב ולמצוא באמצעות השלכותיו קשר ליבידנלי עם אובייקטים מעברו או כאשר הורה מתקשה לקדם תהליכי אבל (אבל ילדי שטרם הושלם או אבל ממשי). קיבוע יכול ללבוש גם צורה שלילית, למשל מצב בו הורה חווה ללא הרף את ילדו כעצלן, אגואיסטי ורודפני. במצבים אלו ההשלכה על הילד עשויה להוביל לתוקפנות גלויה או סמויה בקשר הורה-ילד, כאשר שחזורים טראומטיים הם ההרסניים ביותר. במקרה כזה, ההשלכות על הילד אינן מיועדות לשוב ולמצוא אובייקט אהוב מן העבר אלא להתפנות מאותן פנטזיות שליליות בניסיון להטמנתן אצל הילד. בן אמו חידד כי כאשר האובייקט המושלך הוא אהוב, מדובר בהורות נוירוטית אך כאשר מושלך אובייקט שלילי מדובר בהורות נרקיסיסטית. עם זאת, יש לציין כי איכות הרגש בה מוטען האובייקט המושלך על הילד אינה מהווה את המדד היחיד לקביעת טיב ההורות (נוירוטית או נרקיסיסטית).
שיפוץ של הסצנה המופנמת, בניגוד לקיבועה, מתרחש כאשר נעשה ניסיון לתיקון של העבר. למשל, כאשר אם משליכה על ילדתה את דימוי הילדה העצובה והנטושה שהיא סבורה שהייתה אך במקביל לוקחת על עצמה את תפקיד ההורה שאינו נוטש לעולם. כך, האם למעשה שבה ובונה את סיפורה האישי באמצעות בתה שלעולם אינה חווה פרידות ונטישות. באופן זה, האם מנסה לתקן את היחסים שחוותה בעברה וסוג זה של השלכות נפוץ במיוחד בהורות נוירוטית. בן אמו ציין כי חשוב להבין שלא כל ההשלכות ההוריות הן פתולוגיות. לעיתים, ישנן השלכות שעוזרות לילדה לבנות את האישיות שלה ומדובר בהשלכות הכרחיות. למעשה, מצבים קליניים בהם אין כלל השלכות מצד ההורה על הילדה הם מצבים חמורים ביותר. במקרה כזה, המטרה הטיפולית תהיה דווקא לפתח את ההשלכות, כלומר לסייע להורה לראות בילדה משהו ששייך לו. אם כן, ההשלכות הופכות להיות פתוגניות רק כאשר היחסים הנרקיסיסטיים בין הורה לילדה מכתיבים את המציאות בנוקשות וללא כל יכולת שינוי של הדפוס המושלך.
בסיום דבריו, בן אמו הזמין את הקהל להצטרף לדיון ולשאול שאלות. ביחס לשאלה כיצד ניתן לסייע לילד במצב של הורות נרקיסיסטית, בן אמו ציין כי על אף שיש צורך בפיתוח של המחקר בתחום, כיום ישנן שתי אפשרויות טיפוליות מרכזיות. האפשרות הראשונה היא לדאוג לכך שהילד ימשיך לקבל טיפול באמצעות שימור של קשר חיובי עם ההורים מבלי להרחיק אותם מהטיפול. לדידו הדבר יתאפשר רק באמצעות פיתוח עמדה אמפתית כלפי ההורים מצד המטפל. האפשרות השנייה היא לנוע בין הטיפול בילד לטיפול בהורה, תוך ניסיון לגייס את המשפחה למסגרת של התייעצות טיפולית. ביחס לשאלה אודות השלכות הוריות תוקפניות והרסניות, בן אמו השיב כי במקרים אלה מאוד חשובה הברית הטיפולית. בתוך כך, חשוב לדבריו לנסות לפתח עמדה טיפולית אמפתית ממנה ניתן לראות שההורה עבר חוויה קשה ביותר בילדותו. רק מתוך עמדה כזו, ניתן לנסות לעזור להורה לרסן את עצמו כלפי הילד. הוא הדגיש כי במקרים אלה יש לקשור את הפירושים להווה ולהתייחס לעבר רק כאשר ההורה מעלה את התכנים מיוזמתו. זאת, בשונה מעבודה עם הורות נוירוטית בה נרצה לשאול שאלות ישירות על העבר של ההורה מיוזמתנו.
בפתיחת הרצאתה התמקדה ד"ר עינב אברמוביץ' בסקירה תיאורטית אודות התפתחות ההבנה של השפעות נרקיסיסטיות של הורות על הילד. לדבריה, ויניקוט היה הראשון שסימן את מרכזיותו של הקשר הורה-ילד. הוא טען כי לא ניתן לראות תינוק כשלעצמו אלא בתוך הקשרה של יחידת האם-תינוק. במילים אחרות, ויניקוט האמין כי התהליכים הרגשיים שעובר תינוק בהתפתחותו מתרחשים בתוך הקשר עם אמו, כאשר תפקידה של האם לספק לילד פונקציה של החזקה. בדומה לכך, ביון תיאר את הצורך של התינוק במיכל חיצוני אשר יכיל את חוויותיו ויחזיר לו אותן באופן ניתן לעיכול. ד"ר אברמוביץ' העלתה את השאלה מה קורה במצב בו האם אינה מצליחה למלא את פונקציית ההחזקה וההכלה עבור ילדיה וביקשה להדגים מצב זה באמצעות תיאור מקרה. בתוך כך, היא ניסתה להסביר כיצד חוויות ילדות מעברו של הורה ותהליכי עיבוד אבל בפרט, עשויים להשפיע על ההורות שלו.
ד"ר אברמוביץ' הביאה מקרה של זוג הורים אשר פנה להתייעצות עם ילדתם במטרה לבסס נפרדות בין האם והבת. פרטי המקרה הוצנעו במסגרת סקירה זו על מנת לשמור על חסיון אך מובאים בצמצום ביחס לדיון התיאורטי אודות המקרה. במסגרת המקרה שהביאה, ד"ר אברמוביץ' הסבירה כיצד השלכות הוריות שנבעו מאבל שלא עבר עיבוד מלא, פגמו ביכולת המשפחה להתאים את עצמה לצרכי הילדה. האם, שחוותה בעברה אובדן משמעותי, הייתה חרדה מפני אובדן נוסף של קרוב משפחה. היא השקיעה את אהבתה בקרוב משפחה אחר ובהמשך בילדה שנולדה לה. בתוך כך, היא קראה לילדה על שם קרוב משפחה אשר נפטר ולטענתה של ד"ר אברמוביץ' הדבר הצביע על הפנטזיה שלה לשחזר יחסי התמזגות עם האובייקט האהוב והאבוד. ניסיון התיקון לא צלח והילדה פיתחה חרדת נטישה בגלל עוצמת ההשלכות של אמה. ד"ר אברמוביץ' הסבירה כי דיכאון שהאם סבלה ממנו לצד עוצמת ההשלכות שלה, מנעו ממנה למלא את תפקיד המיכל באופן מיטיב עבור בתה. כך נוצר מיכל הפוך, בו הילדה מכילה את השלכותיה של האם. במצב זה הילדה נתפסה על ידי אמה כאובייקט מתסכל והדבר הוביל להתקפה על הקשר אם-תינוק.
בהמשך ההרצאה חזרה ד"ר אברמוביץ' אל רעיונותיה של סלמה פרייברג אשר התמקדה ברעיון השחזור של חוויות הורות שליליות דרך הזדהות עם התוקפן. ככל שזיכרונות טראומטיים הופכים נגישים יותר להורה, כך עולים הסיכויים שהוא יוכל להפריד בין העבר להווה ולהתחיל לתפוס את הילד כאובייקט נפרד ממנו בעל צרכים משלו. לשם כך, ההתייעצות הטיפולית התחילה בחשיפת התסריט של האם בנוכחות הילדה. כך ביקשה ד"ר אברמוביץ' להפחית מכוחו של התסריט הנרקיסיסטי באמצעות הורדה במינון ההשלכות ההוריות. חשיפת התסריט ועיבודו, סייעו לבסס את הנפרדות בדיאדה, כיוון שהתאפשר להתמקד מחדש בקשר אם-בת ולראות בילדה אובייקט נפרד. האם התחילה ליצור חיבורים חדשים בנפשה בין העולם הפנימי שלה לבין התפקיד שלה כהורה וחיבורים אלה אפשרו לה לשמש פונקציה מחזיקה ומכילה עבור בתה. כחלק מיצירת הנפרדות, האם יכלה לעזור לבתה לבסס יחסים מעבר לדיאדה באינטראקציה עם שלישי נוסף.
פרופ' יולנדה גמפל פתחה את הדיון בהפניית תשומת הלב של הקהל לכך שהמקרה שהציגה ד"ר אברמוביץ' היווה המחשה מלאה לאופן העבודה התיאורטי שהציג בהרצאתו מר מקסים בן אמו. לאחר מכן ביקשה לשמוע התייחסויות מן הקהל והזמינה את המשתתפים לשתף במחשבותיהם. המגיבה הראשונה שיתפה שהמקרה עורר בה עצב כיוון שיכלה לדמיין מראש את כל הסיפור. מגיבה נוספת התייחסה לצורך בחמלה וציינה שהרגישה צביטה עקב כובד האחריות המוטלת על אימהות ביחס לאבות. התייחסויות נוספות שנשמעו מן הקהל כללו שיתופים של עומס ובלבול נוכח הצורך להחזיק את כל המשפחה בראשה של המטפלת, בניגוד להחזקה של מטופלת אחת במסגרת טיפול פרטני.
בהמשך ביקשה פרופ' גמפל מד"ר אברמוביץ' להתייחס לחווייתה מן הטיפול שתיארה. ד"ר אברמוביץ' הסבירה שמה שעזר לה לחוש אמפתיה כלפי המשפחה היה עוצמת הכאב שחוו, אותה יכלה לזהות כבר בשיחת הטלפון הראשונה עמם. היא הוסיפה שלצד תנועת הזדהות עם כל אחד מבני המשפחה, חשוב היה להחזיק בראש כל הזמן את היחסים עצמם ולהתבונן בהם מעבר לכל פרט בנפרד. היא שיתפה כי לעיתים במסגרת העבודה במודל התסריטים הנרקיסיסטיים היא חשה קונפליקט בבחירתה עם מי מבני המשפחה עליה לעבוד קודם. לפי המודל הטיפולי יש לבחור את ההשלכה המרכזית החזקה ביותר אשר מתקשרת לפסיכופתולוגיה המוצגת ולסימפטום ולהתמקד בה במסגרת הטיפול. היא הזכירה כי כאשר מדובר בטיפול קצר מועד, לא מן הנמנע שהמטפל יצטרך לוותר על חלק מן הנושאים לעבודה והדבר מהווה היבט מרכזי של האתגר הטיפולי במודל זה.
פרופ' גמפל הוסיפה כי מהתרשמותה מדובר בילדה מאוד רגישה ואינטליגנטית והתייחסה לכך שעולה כי בקרב המשפחה שלט בלבול כאוטי. שני ההורים נמצאו בתוך עולם ההשלכות שלהם והתקשו לצאת משם, כאשר מה שבסופו של דבר הגיע להוציאם משם הוא הילדה והסימפטום שלה. כמו כן, פרופ' גמפל התייחסה לעבודה היפה שעשתה המטפלת בהפרדה של הקשיים וההשלכות של המשפחה, תוך סידור התפקידים שעל כל בן משפחה למלא. לדבריה, מהלך זה קשור בתהליכים של דיפרנציאציה וספרציה. בהמשך, פרופ' גמפל התעניינה בהקשרים נוספים של המשפחה המוצגת וברקע להשלכות, מעבר לילדותם של ההורים. היא ביקשה לדעת לגבי הסבים והסבתות שאינם מופיעים בתיאור וציינה שישנה חשיבות לשמות שניתנים לילדים על שם קרובי משפחה מנוחים, שהרי כבר בבחירה זו ישנה מידה מסוימת של השלכה. במצב זה על הילד מושלך תפקיד של מי שיצטרך לשאת את המוות בתוכו ולדבריה לעיתים ילדים ינסו להתנער מתפקיד זה באמצעות פיתוח של סימפטום נפשי או גופני.
בהרצאתו, ביקש מר עודד מאיו לדון בשאלה "מה מעצב את המיניות הילדית והתסביך האדיפלי?". לצורך כך, הוא התמקד בהיבטים לא מודעים של התסביך האדיפלי הלא מודע של ההורה אשר מושלכים על הילד. מאיו הציע כי הורות מזמנת עבור האדם הזדמנות נוספת להתמודד עם ההיסטוריה הפרטית שלו. לדבריו, ההורות היא זירה בה האדם נדרש להתאבל מחדש על ילדותו ולהשיג מידה של השלמה עמה תוך שהוא מעבד מחדש את העמדה הדפרסיבית אותה תיארה מלאני קליין. לדבריו של מאיו, עיבוד העמדה הדפרסיבית כולל תהליכי אבל וכינון מחדש של האובייקטים הטובים המופנמים. בהורות נוירוטית, ההורה פוגש בקושי להתאבל (במובן הדפרסיבי) על אובדנים מסוימים מילדותו תוך שהם ממשיכים להיות מושלכים על יחסיו עם ילדו. בתוך כך, התסביך האדיפלי נמצא פעמים רבות במרכז התמודדות זו וייצוגים שונים שלו מושלכים על מערכת היחסים עם הילד.
לפי קליין ובריטון, התסביך האדיפלי קשור הדוקות ליחסי האובייקט ולכן הוא מעצב באופן בלתי נמנע את יחס הילד לאמו ולאביו. בריטון הציע כי פתרון התסביך האדיפלי נעשה באמצעות עיבוד העמדה הדיכאונית, ולהיפך, עיבוד העמדה הדיכאונית נעשה באמצעות פתרון התסביך האדיפלי. ביחס לכך, מאיו בחר להתמקד במושג שהציע בריטון של 'אשליות אדיפליות'. מושג זה מתייחס לפנטזיה הלא מודעת, אשר מתקיימת בטרם מושג פתרון של הקונפליקט, המכחישה את קיומו וטיבו של המשולש האדיפלי. מאיו ביקש להביא דוגמאות קליניות המתכתבות עם מושג האשליות האדיפליות, ולתאר את האופן בו הימנעות מהכרה בהבדלים בין מערכת יחסים הורית לבין מערכת יחסים הורה-ילד, באה לידי ביטוי מחדש בתצורה של תסריטים נרקיסיסטיים המושלכים על הילד.
מאיו הסביר כי עבור מי שנמצא בתוך אשליה אדיפלית, השלישי נתפס כמי שרוצח את הקשר הדיאדי. כך למשל במקרה הראשון שתיאר, ההתייחסות לילד כתינוק פרה-אדיפלי אפשרה לאם להימנע מעיבוד האבל על אובדן הקשר עם אביה וסירוס הפנטזיות האדיפליות כלפיו. היבט נוסף של התסביך האדיפלי קשור בהתפתחות של מרחב מנטלי לחשיבה מורכבת. כותבים שונים התייחסו לקשר בין פתרון התסביך לבין התפתחות מרחב זה, כאשר היכולת לתפוס כי לאחר ישנם יחסים מורכבים תורמת להתפתחות זו במיוחד. כאשר תהליך זה החל לקרות במסגרת הטיפול במקרה השני, חרדתו של הילד להישאר בחוץ פחתה והוא היה מסוגל להתבונן על יחסים מתוך מרחק מבלי להיכנס לסערה רגשית. תהליך זה אפשר ביסוס של מרחב משולש שבתורו סייע לפתרון הקונפליקט.
בסיכום דבריו התייחס מאיו לעבודתו של לפלנש, אשר תיאר את המצב הנורמטיבי כמצב בו מסרים מיניים חידתיים מועברים מההורים לתינוק ומבנים את הלא מודע שלו. בתהליך זה, התינוק הופך אקטיבי ונאלץ לתרגם את המסרים בעצמו, באופן שגוי כמובן, בשל היעדרה של מיניות בוגרת. לעומת זאת, במצב של חרדה משמעותית, המסרים אשר מועברים לילד הם לא רק חידתיים אלא בלתי ניתנים לעיכול. מדובר במצב בו האשליות האדיפליות תופסות מקום משמעותי וכמעט אבסולוטי ביחסי הורה-ילד. מאיו הציע כי ההתייעצות הטיפולית מאפשרת לשחרר מרווח חשיבה עבור הילד וההורה בו זמנית ולכן מובילה פעמים רבות לתרגום מיטיב ואדפטיבי יותר של המסרים ההוריים והילדיים.
פרופ' גמפל הודתה למאיו על שני המקרים המעניינים שהביא והציעה לשמוע שאלות מהקהל. המגיבה הראשונה ביקשה לשאול מה בילד הספציפי שהובא בכל אחד מן המקרים המוצגים, הצית את ההשלכות ההוריות הספציפיות שעלו לפני השטח. פרופ' גמפל השיבה כי אכן חשוב להסתכל איזה סוג של השלכות הוריות התעוררו בכל משפחה והציעה כי טיבן קשור בדרך כלל בהיסטוריה של המשפחה מספר דורות אחורה. כמו כן, פרופ' גמפל הציעה אפשרות נוספת להתבוננות במקרה שהביא מאיו היא באמצעות פריזמה של העברה בין-דורית של טראומה, מעבר לתסביך האדיפלי. בהמשך דבריה, היא הסבירה כי באמצעות הסימפטום שהילד מביא עמו, הוא מנסה להעביר באופן לא מודע בקשה להורים להקשיב לו. היא תיארה כיצד הדבר מלמד על כך שבאופן לא מודע ישנו זיהוי מצד הילד לאיזה סוג של מסר ההורים יהיו מסוגלים להקשיב.
במסגרת הפאנל המסכם ליום העיון בהשתתפות כל הדוברים והדוברות, פתח מקסים בן אמו בהתייחסות למקרה שהביא עודד מאיו. הוא ביקש לחדד כי כאשר ילד מבטא סימפטום יש בו קונקרטיזציה מסוימת. לדבריו, ילד למעשה מדמיין דברים בצורה ויזואלית כמו בחלום ודרך הסימפטום שלו הוא מבקש להעביר את המסר כי הוא הולך לאיבוד. לטענתו של בן אמו, העבודה הטיפולית עם ההורה מאפשרת להכניס אל תוך הסימפטום המפחיד תכנים הקשורים לאובדן וההבנה הזאת בתורה ממוססת את עוצמתו. פרופ' יולנדה גמפל הוסיפה שבכך אנו מאפשרים יצירת נרטיב עבור המטופלים. באמצעות היכולת לספר את הסיפור אשר נמצא בבסיס הסימפטום אנו פותחים ומרחיבים את הסיפור המשפחתי והאישי, ומפחיתים מעוצמת הפחד שמגלם הסימפטום. לדבריה, עבודה זו היא קשה ולעתים כמעט בלתי אפשרית כיוון שבמפגש הטיפולי נוכחים שני הורים עם ילד ובנוסף, ישנו גם הילד שבתוך כל אחד מן המבוגרים, כולל זה של המטפל. היא הציעה כי עלינו להחזיק את כל ההקשרים האלה בראש בהגיענו לעבוד עם המשפחה תוך שמטרתו של המטפל לקדם ספרציה שתאפשר בניית נרטיב.
בעקבות שאלות מסוימות מן הקהל ד"ר עינב אברמוביץ' הציעה להבחין בין סגנון הורות נרקיסיסטי לבין הפרעת אישיות נרקיסיסטית. לדבריה הבחנה זו חשובה כיוון שהמודל מתבסס בראש ובראשונה על הפרדה בין אישיות ההורה לבין הפונקציה ההורית שהוא ממלא עבור ילדו. ביחס לכך, פרופ' גמפל ציינה בכל אחד ישנה מידה מסוימת של נרקיסיסטיות אך אף אדם אינו מאופיין בקווים אלו בלבד. נרקיסיזם היא צורה של הגנה שמתפתחת כתוצאה מסבל שהאדם חש ולכן לדבריה, מתוך התבוננות בהורה כסובייקט, חשוב להבין מפני מה ההורה מפעיל הגנה זו. בתוך כך היא הזכירה כי ישנו גם נרקיסיזם בריא אשר תורם ליכולת לבצע טרנספורמציה נפשית. בהמשך לכך, התייחס מקסים בן אמו לעבודתו של אנדרה גרין אשר כתב על נרקיסיזם ודיאגנוזה. גרין טען שאבחנה מאפשרת למטפל הבנה של סוג ההעברה שהמטופל יעשה כלפיו ולכן היא חשובה. בן אמו הציע כי בהורות נרקיסיטית אנו נראה העברה מסוימת מאוד כלפי הילד, שהיא שונה לחלוטין מההעברה וההשלכה שנראה בהורות מזוכיסטית או בהורות נוירוטית. עם זאת, לדבריו כמעט ולא קיים קשר בין אישיות מסוג מסוים לבין הורות מאותו סוג. לדבריו בזכות העובדה שבמודל זה אנו לא מטפלים בסובייקט אלא בסוג ההורות שלו, ניתן לעשות טיפול קצר מועד גם עם אנשים בעלי אבחנה פסיכיאטרית קשה.
לקראת סוף הפאנל עלתה מן הקהל שאלה מדוע בגישה טיפולית זו אין התייחסות מפורשת להעברה כלפי המטפלת. ביחס לכך ציין מר עודד מאיו כי כאשר מדובר בעבודה קצרת מועד חשוב להיות צנועים בקביעת המטרה של הטיפול. במודל הנוכחי המטרה הטיפולית דורשת מן המטפלת להתמקד בשחרור מהיר של הילדה מן ההשלכות שמתרחשות ביחסים עם ההורה. בהמשך לכך, הוסיף בן אמו כי עבודה עם יחסי העברה כלפי מטפלת אינה יכולה להתאפשר בזמן כה קצר, כיוון שהמטרה המרכזית שלנו היא להחזיר את הילדה לתפקוד במהירות המרבית. לדבריו, לא נוכל לפתוח בהתערבות קצרה חומרים הקשורים להעברה ולגעת במקומות מודחקים בטווח זמן זה. יתרה מכך, אם נעשה זאת אנו עלולים להגביר את עוצמת הביטוי של ההגנות וההשלכות מצד ההורה. פרופ' גמפל הוסיפה כי הילד מביא אלינו את הוריו באמצעות הסימפטום שלו ואנו צריכים בראש ובראשונה לתת מענה מהיר למצב זה לפני שאנו נוגעים בעולמות אחרים.
לסיכום, יום העיון כלל הרצאות מרתקות אשר ביקשו לתת מקום לגישה טיפולית שאינה מוכרת בקרב פסיכואנליטיקאים ופסיכואנליטיקאיות בארץ. הכנס העניק מקום נכבד הן לתיאוריה של גישת תסריטים נרקיסיסטיים של ההורות והן לפרקטיקה המושתת על גישה זו. כפי שעלה מן ההרצאות השונות, הגישה מתבססת על התיאוריות של פרויד וקליין אך בצמיחתה היא ספגה השפעה גם מתיאורטיקנים מאוחרים יותר. ביניהם ויניקוט ופרייברג אשר הדגישו את חשיבות נוכחותו של אחר משמעותי בהתפתחותה של התינוקת כמו גם השפעת עברו של הורה על היחסים עם ילדתו. כיום, ישנם תיאורטיקנים ותיאורטיקניות נוספים אשר עובדים בגישות דומות. בתוך כך, אלישיה ליברמן אשר כותבת הרבה על העברה בין-דורית של טראומה והשפעתה על היחסים בין הורה לילדתו. הייחודיות של גישת התסריטים הנרקיסיסטיים של ההורות טמונה בכך שהיא עושה חיבור בין מספר תיאוריות מרכזיות ומציעה מודל מפורט ליישומן בטיפול קצר מועד. הטיפול מבקש לבנות נרטיב משפחתי ולהקל בזמן קצר על המצוקה של הילדה והמשפחה כולה. מטפלים ומטפלות אשר מעוניינים להרחיב את היכרותם עם גישה זו, מוזמנים לקבוצת למידה בנושא אשר מתקיימת במכון שלם.
אולגה גבר הינה פסיכולוגית בהתמחות קלינית, בוגרת תואר שני בפסיכולוגיה קלינית של הילד-ה מאוניברסיטת חיפה. מחקרה עוסק בנושאי מגדר ובתהליכים התפתחותיים בקרב נערות עם הפרעות אכילה.
