ד"ר הדס מור-אופק
ב-14-15.3.18 התקיימה הסדנה: "נוירופסיכואנליזה בקליניקה" בהנחייתו של פרופ׳ מרק סולמס - יו"ר החברה הבינלאומית הנוירופסיכואנליטית, ובה הוצג לראשונה, המודל הטיפולי הנוירופסיכואנליטי. הסדנה, פרי יוזמה של הפורום הישראלי לנוירופסיכואנליזה בשיתוף עם הסתדרות הפסיכולוגים בישראל (הפ"י), הייתה בנויה מארבע הרצאות ושני תיאורי מקרה. זוהי סקירה של ההרצאה השניה.
לאחר שבהרצאה הראשונה הפגיש אותנו מרק סולמס עם התפיסה המהפכנית, לפיה האיד הוא החלק המודע בחוויה, ואילו האגו הוא לא מודע, הוא נפנה להעמיק בתהליכי הזיכרון וההדחקה בראי ההשקפה הנוירופסיכואנליטית.
בראשית דבריו, סולמס הסב את תשומת לבנו לאחת מהנחות הבסיס של פרויד בדבר התקיימותם הבו-זמנית של שני דחפים – דחף החיים (ליבידו) ודחף המוות (טנטוס). במסה המפורסמת שלו -"מעבר לעיקרון העונג" - עסק פרויד בפיתוח עיקרון הנירוונה – השאיפה להומאוסטזיס, והמשיג אותו כהופכי לעיקרון העונג,.
בניגוד לפרויד, סולמס סבור שעיקרון העונג ועיקרון הנירוונה אינם הפכים, אלא מתארגנים על רצף אחד - עונג-היעדר עונג ("pleasure-unpleasure"), שמונחה על ידי עיקרון ההואוסטזיס. באופן זה, סולמס משיג על טענתו של פרויד, ושולל את קיומם של שני דחפים נפרדים.
לתפיסתו של סולמס, כאשר התפקודים האוטונומיים של הגוף אינם מספקים את הצרכים ההכרחיים, מתעוררת תחושה מודעת של אי נחת, אותה כינה - "זרמי האפקט" (quotas of affect). תחושה זו מפעילה את עקבות הזיכרון (memory traces) שבאגו, או ליתר דיוק - את הניבויים המאוחסנים באגו בדבר הפתרונות האפשריים שיספקו מענה מתאים לצרכים. עם מציאת פתרון ומתן מענה לצורך, נוצר העונג. באופן זה סיפוק הצורך ועירור עונג, מביא לנירוונה – לחוויה של מיצוי ולמצב בו "הצרכים שלי ממולאים במלואם". הסבר זה מבהיר כי הנירוונה אינה דחף מוות ואינה הפוכה לדחף החיים, אלא מתאפשרת על ידי מציאת פתרון לסיפוק צורך באופן מתאים על ידי האגו. דהיינו, הנירוונה מותנית בהיווצרות עונג.
בעוד פרויד רואה את ביטויו של דחף המוות בשלל התנהגויות הרסניות (למשל: אובדנות, אשמה, חזרת כפיה (repetition compulsion) והתמכרויות), סולמס טוען שהתנהגויות אלו אינן אלא שיבוש במכניזם של דחף החיים.
באופן יצירתי זה, יצר סולמס רצף אחד המחבר בין אי נחת, עונג ונירוונה, והינו פועל יוצא של יכולת האגו לתת מענה לדרישות הגוף. כפי שכבר נטען בהרצאות הקודמות, תפקיד האגו הוא ללמוד מהניסיון כיצד לספק את הדרישות, ועקבות הזיכרון - הניבויים של האגו הכוללים את הזיהוי של המצב ואת תוכנית הפעולה הנדרשת - הם פרי הלמידה הזו. כאשר הפתרון נמצא בנקל, אי הנחת נפתרת באופן אוטומטי, מבלי לעורר את המודעות. בניגוד לכך, במצבים בהם יש לנו טעות בניבוי (prediction error) ולא נמצא פתרון מתאים על ידי האגו, הצורך לא מקבל סיפוק והמודעות מתעוררת. מצב זה מאופיין בחוויה של מתח, של "הפתעה".
הקישור בין תפקודי האגו לבין עקבות זיכרון, מוליך את סולמס לעסוק בנושא הזיכרון, ובבואו לדון בכך הוא יוצר חיבורים בין מונחים מתוך עולם הפסיכולוגיה הקוגניטיבית וחקר הזיכרון ומונחים פסיכואנליטיים.
זיכרון העבודה הוא זירת ההתרחשות של המודעות, מהווה את הזיכרון קצר הטווח (ק"ט), ומצומצם בנפח שלו (יכול לאחסן בין 5-9 פריטים). לאור זאת, מופעל מבחינה הנוירונלית לחץ עצום להעביר תכנים מהזיכרון הק"ט אל הזיכרון ארוך הטווח (א"ט) במטרה לאפשר לזיכרון ק"ט להתפנות ל"כאן ועכשיו". ההעברה לזיכרון הא"ט מכונה "קונסולידציה" - ייצוב הזיכרון לשם שליפה בעת הצורך. במילים אחרות, הזיכרונות שעברו מהזיכרון ק"ט לזיכרון א"ט אלו זיכרונות שהוחלט שאינם מצריכים עבודה מחדש, והם הופכים לעקבות זיכרון (memory traces), הזמינים לשימוש האוטומטי של האגו בזמן היענות לדרישות וצרכי הגוף.
הזיכרון הא"ט, נחקר רבות מזווית קוגניטיבית, והממצאים המחקריים מצביעים על כך שהוא מורכב משני חלקים:
1. זיכרון מוצהר (אקספליציטי): תכנים שבאופן פוטנציאלי יכולה להתאפשר גישה אליהם, ולהופכם למודעים, זיכרונות מוצהרים לפי התפיסה הפסיכואנליטית הם כל מה ש"סמוך למודע". בקטגוריה זו נכלל הזיכרון האפיזודי - זיכרון של אירועים, וכן זיכרון סמנטי - זיכרון של ידע שעשוי להיווצר כתוצאה מאיסוף אירועים ויצירת הכללה. תהליכי זיכרון אלו מתרחשים בקורטקס - קליפת המוח.
2. זיכרון סמוי (אימפליציטי): תכנים לא-מודעים, אוטומטיים, שלא ניתן להעלותם למודעות. תהליכי זיכרון אלו מופעלים באזורים תת-קורטיקליים, בעיקר בגרעיני הבסיס, ויוצרים ניבויים שהם אמנם לא מודעים אך גם לא לגמרי אוטומטיים. ניבויים אלו נשענים על הזיכרון הפרוצדוראלי - זיכרון של מיומנויות (מתרחש בסטריאטום) והזיכרון הריגשי (באמיגדלה), ומהווים תוכניות פעולה (Action plans). אם כי זהו זיכרון לא מודע, אין מדובר בלא מודע הפרוידיאני.
הדינמיקה של עבודת האגו קשורה לתהליכי קונסולידציה – רה-קונסולידציה. כאשר הפיתרון האוטומטי יוצר טעות ניבוי (prediction error), כלומר דרישות הגוף אינן נענות, ויש התעוררות של המודעות, מועלה הזיכרון הרלוונטי מאחסונו בזיכרון הא"ט האקספליציטי, והוא חוזר אל זיכרון העבודה בתהליך שמכונה רה-קונסולידציה. כך מתפרק הזיכרון האפיזודי, ונוצר זיכרון חדש בזיכרון העבודה, אותו ניתן אחרי זה להעביר תהליך של קונסולידציה, ולאחסן בזיכרון הא"ט.
סולמס טוען כי הזיכרון האימפליציטי הוא ה"לא מודע הקוגניטיבי", וכי ה"לא מודע הדינמי" הינו תוצר של מגבלות זיכרון העבודה מול בעיות לא פתירות. הקונפליקט האדיפלי, למשל, הוא דוגמא למצב לא פתיר, שהאגו אינו יכול למצוא לו מענה שיספק את כל הדרישות, וכך הזיכרונות הקשורים אליו עוברים קונסולידציה, ומתפנים מזיכרון ר"ט לזיכרון א"ט. באופן זה, מתקבלת "פשרה" - האדם מפסיק לחשוב על התכנים האדיפליים באופן מודע (כלומר מפסיק להחזיק זאת בזיכרון העבודה), והפתרון הזמני הלא-מוצלח שמצא לקונפליקט, עובר למעשה קונסולידציה ואוטומטיזציה. במילים אחרות, מאחר ולא ניתן לפתור בעיה לא פתירה, הפתרון לבעיה האדיפלית הוא בהכרח לא מדויק. כאשר אותו זיכרון עובר אוטומטיזציה, החוויה הרגשית שלא קיבלה פתרון מיטבי, ממשיכה להיות מורגשת באופן לא-מודע.
להבנת סולמס, ההבדל בין הלא מודע הקוגניטיבי ללא מודע הדינמי הוא בכך שהקוגניטיבי לא אמור לייצר טעויות בניבוי, ואילו בלא-מודע הדינמי יש טעויות בניבוי בהגדרה. סולמס מתאר את מאפייני הלא מודע הפרוידיאני - חסר זמן, מתאפיין בסתירות, מתקיימים בו תהליכים ראשוניים תוך מתן עדיפות לעולם פנימי על החיצוני, נידון לכפיית חזרה – וכיצד הם באים לידי ביטוי במודל שלו.
1. חסר זמן: הלא מודע לאחר תהליך הקונסילידציה לעולם לא יהיה זמין לעדכון.
2. מתאפיין בסתירות: ניתן לשאת סתירות, מאחר ולא חושבים עליהן.
3. קיום תהליכים ראשוניים: תהליכים אוטומטיים, ללא חשיבה.
4. מציאות פנימית חזקה: המציאות הפנימית מקבלת עדיפות על פני המציאות החיצונית, משום שיש התעלמות מהמציאות, מטעויות הניבוי, שהן תוצר המפגש בין הניבוי לבין המציאות.
5. כפיית החזרה (repetition compulsion): ישנה חזרה שוב ושוב על הדפוס הבעייתי, מאחר וישנה טעות ניבוי בסיסית.
בעוד הלא-מודע הקוגניטיבי מאפשר למידה (פרוצדורלית) כאשר יש טעויות ניבוי, הלא-מודע הדינמי לא ניתן לשליפה ולרקונסולידציה, ולכן לא מאפשר תיקון. הבנה זו של סולמס משנה את תפיסת תהליך הפסיכותרפיה, מאחר ומנגנון השינוי הקלאסי - העלאת המודחק אל המודעות – מוגדר על פיו כלא אפשרי. סולמס חולק על טענתו של פרויד, לפיה המילים ב'ריפוי בדיבור' הן אלו שמאפשרות חיבור ללא מודע ומחוללות שינוי. לפי סולמס, השינוי בטיפול מתרחש באמצעות הוספה של כלים ודרכים חדשות למתן מענה לחוויה הרגשית שממשיכה להתעורר, ולא באמצעות מודעות לבעיה הבלתי פתירה שהודחקה.
סולמס מסביר כי הילד במהלך התפתחותו עושה כל מיני פעולות כדי לספק את צרכיו- חלקן יעילות וחלקן לא. הילד לומד ומתקן היכן שהפעולה נמצאה לא יעילה. עם זאת, במקרים של בעיה לא פתירה, החומר יודחק והפתרון הלא יעיל שיושם יעבור קונסילידציה. באופן זה, הילד עשוי לדבוק בפתרון שהוא מכיר למרות שיש טעויות בניבוי והצורך שלו לא מסופק. למעשה, הדחקה, היא מצב בו הרגש עדיין מורגש, אבל מנותק החיבור בינו לבין הפעולה עצמה. מאחר והרגש עדיין שם, ונלווה לו מתח רגשי (The return of the repressed) מתמשך, טעות הניבוי ממשיכה. אי לכך, הפנייה אל פסיכותרפיה היא על רקע הרגשות שממשיכים להכאיב.
פרויד, בתחילת דרכו, הבדיל את ההדחקה ממנגנוני הגנה אחרים, אך בהשפעת אנה פרויד וג'ונס, ההדחקה הוגדרה כאחד ממנגנוני ההגנה. סולמס דווקא מסכים עם התפיסה הראשונית של פרויד בדבר הייחוד של ההדחקה ממנגנוני ההגנה האחרים. לדבריו, ההדחקה הינה מנגנון שמופעל על רקע היותנו ניצבים בפני בעיה בלתי פתירה, ואילו שאר ההגנות נוצרות עקב ההתמודדות שלנו עם טעויות הניבוי ועם הרגשות שממשיכים להתעורר כתוצאה מההדחקה של הבעיה הבלתי פתירה. ואכן בקליניקה, אנו נוכחים לגלות כי רבים מהמטופלים ערים ומודעים להגנות שלהם, אך לא להדחקה כשלעצמה. מאחר וההגנות (מלבד הדחקה) נגישות למודעות, סולמס מגדיר אותן כשדה שעליו עובדים בטיפול.
על פי התאוריה הפסיכואנליטית ישנן שלוש קטגוריות של מנגנוני ההגנה, הנבדלות ביניהן במידת החיבור למציאות:
1. הגנות נוירוטיות – הגנות אלו מחוברות למציאות במידה הגבוהה ביותר, והן מבוססות על ניסיון לפתור את טעות הניבוי באמצעות עיקרון התחליפיות, סובלימציה.
2. הגנות נרקיסיסטיות – הגנות אלו מבוססות על פיצול בין טוב לרע, ועל טשטוש ביני לבין האחר. הרגשות הרעים מושלכים על האובייקט, ואילו החיוביים נשארים בתוכי. זוהי דרך נוספת להתמודד עם הרגש הלא נעים שנשאר באמצעות התמקמות במרחק מולו - הרגש עדיין שם, אבל הוא ממוקם מחוץ אלי.
3. הגנות פסיכוטיות – הגנות אלו מאופיינות בנסיגה מהמציאות אל עבר האובייקטים הפנימיים. כאשר יש טעות ניבוי, לא תהיה פנייה אל הסביבה לשם סיפוק הצרכים, אלא פניה אל המציאות הפנימית, באמצעות הדלוזיה וההלוצינציה. מנגנוני ההגנה הפסיכוטיים דוגמים את המציאות כדי להתאים אותה למציאות הפנימית.
סולמס מסביר כי במהלך הטיפול, העבודה תתמקד בשינוי השימוש במנגנוני הגנה פחות אדפטיביים לטובת מנגנוני הגנה יעילים יותר.
בסיום דבריו, הגיב סולמס לשאלות בנושא השפעתה של טראומה. הוא טען כי טראומה יוצרת מצב יוצא דופן. בשונה ממצבי שאינם טראומטיים, בהם המודחק הוא הפיתרון האוטומטי בו נעשה שימוש למרות שהוא לא נותן מענה, בטראומה, אין ניבוי שגוי, אלא אין כלל ניבוי. הטראומה היא התמודדות עם מצב עמו אין כלל דרך להתמודד, אין שום דרך לנבאה או להתכונן אליה.. במצב טראומטי לא מתקיימת הדחקה אלא מודעות כרונית בשל היעדר קונסולידציה של הזיכרון. אי היכולת לעשות אוטומטיזציה, מביאה לשימוש במנגנונים אחרים, ביניהם דיסוציאציה - מצב מודעות אחר, שעשוי ליצור תפיסה לפיה "זה לא אני", או ש"אין אני", או ש"אני בעצם אחר".
ד"ר הדס מור-אופק, פסיכולוגית קלינית מומחית ומדריכה, מטפלת ומדריכה ב-CBT. מנהלת תוכנית הכשרה למטפלי CBT. חברת הפורום לנוירופסיכואנליזה, ועוסקת במחקר נוירופסיכואנליטי של מצבי טראומה.
סקירת ההרצאה השלישית - טקסונומיה של דחפים, אינסטינקטים ורגשות
סקירת ההרצאה הרביעית - נוירופסיכואנליזה - יישומים קליניים
