ד"ר ארנון רולניק
הטיפול מרחוק (בסקייפ למשל) הוא כבר כאן והוא מהווה עובדה מוגמרת בשטח, עוד בטרם עידן הקורונה. בכל זאת, לא מעט שאלות עולות לגבי המשמעות של השינוי בסטינג בעקבות המעבר מן הטיפול בקליניקה אל הטיפול מרחוק. אין זה מקרה, כי דווקא מטפלים דינמים כותבים רבות על הנושא ורואים בו הזדמנות לדיאלוג מחודש על כללים ושבירתם. בהרצאתי האחרונה בכנס על הנושא, אותו ארגנה הסתדרות הפסיכולוגים, ניסיתי להציע עשרה כללים וקווים מנחים למטפלים השוקלים להיכנס לתחום, אשר מהווים גם חלק מאותו דיאלוג. הסיבה שהביטוי "עשרת הדיברות" התגנב לכאן, גם היא אינה מקרית. הרי בתחומי הטיפול השונים, אנו עוסקים בדבר הרגיש והיקר ביותר - הנפש האנושית. מכאן, ברורה התייחסות למלאכת הטיפול כאל עבודת קודש המצריכה זהירות, אחריות ורגישות רבה. במידה רבה של צדק, רבים מאיתנו, המאמינים כי המפגש הבין אישי המתקיים בטיפול הינו הפקטור החשוב בעבודה הטיפולית, עשויים לחוש כי האפשרות של טיפול בנפש האנושית באמצעות מחשב מהווה סוג של "חילול הקודש". בדיוק מסיבה זו, מושקעת לא מעט חשיבה על הדרך האפשרית לערוך טיפול כזה, תוך שמירה על עקרונות הפסיכותרפיה. אחד המאפיינים של עשרת הדברות, הוא ניסוחן בצורה של כללי "עשה" ו"אל תעשה", אני מגיש כאן לשירותכם רשימה של עשרה כללי 'עשה ואל תעשה', אשר מבקשים לגעת בשאלת שונות לגבי טיפול מרחוק, במיוחד שאלת האינטימיות.
לפני כשנה, לצורך יום עיון אשר עשינו בקליניקה, העברתי שאלון בקרב מטפלים על עמדותיהם כלפי טיפול מרחוק. השאלון הועבר (איך לא) ברשת וכ-40 מטפלים מאוריינטציות שונות מילאו אותו. הסתבר לנו כי הרבה מטפלים קבעו עמדה על טיפול מרחוק, ללא כל הכרות עם הנושא. אחד הממצאים הבולטים היה קשור לשאלה עד כמה טיפול מרחוק דומה בחוויה לטיפול מקרוב (כלומר טיפול באותו חדר). מסתבר שאלו אשר לא חוו טיפול כזה, חשבו שמדובר בטיפול שונה מהותית, בעוד שככל שהמטפל התנסה ביותר טיפולי סקייפ, כך הוא דירג את הטיפול מרחוק כיותר דומה לטיפול באותו חדר. מכאן, נגזר הכלל הראשון ברשימה הנוכחית, אשר מציע להתנסות. כדאי להתחיל בשיחת סקייפ עם חברים ולהרגיש את השונה והדומה משיחה פנים אל פנים.
בהתנסות כזו, תוכלו להרגיש חלק מן "היש והאין" אשר מקושרים לטיפול שכזה. תהיה לכם הזדמנות לשים לב לחוויית ה-'talking heads', כלומר ל'העדר הגוף' במפגש כזה (אף שכפי שתראו בהמשך אחד הכללים יציע לערוך שינוי פשוט שישנה את התחושה של מפגש ללא גוף). מאידך, קרוב לוודאי שתגלו כי במפגש כזה אתם רואים את הבעות הפנים של המטופל בצורה גדולה וברורה על פני המסך. יהיה זה נכון לומר, כי בטכנולוגיה של היום ישיבה של פנים אל פנים מול המסך מאפשרת לגלות טוב יותר שינויים קלים ברגשות המטופל כפי שהם מתגלים בהבעות הפנים. תהיה זו גם הזדמנות לחוות את הקלות שבה ניתן להתקשר עם אדם המרוחק ממך אלפי קילומטרים וגם את החוויה הגרנדיוזית כמעט, של התגברות על גבולת המקום. תוכלו גם לחוות את התסכול הקשור לעיתים במגבלות הטכנולוגיה: התנתקות של שיחות, רזולוציה גרועה בה רואים את תמונת האחר באופן חלקי ובעיקר את ה-delay אשר מאפיין לעיתים שיחות סקייפ המתנהלות בקוי אינטרנט איטיים.
ο לגופו של קשר: האפשרויות של שימוש בטכנולוגיה בטיפול לפי גישות Interpersonal Neurobiology
ο דברים שרואים און-ליין לא רואים מכאן: סוגיות בטיפול המקוון
ο על מעמדו של הטיפול הקבוצתי: ראיון עם ד"ר חיים וינברג
הרציונל הבסיסי הוא פשוט: ביולוגית, אנו בנויים להכרות דרך מפגש פיזי. האופן בו התפתחנו תורם לעובדה כי אנו מגיבים לריח, מגע, תנועה וכמובן קול ומראה. מצד שני, המוח האנושי הוא כל כך אדפטיבי, עד שהוא יוכל ללמוד לחבר את החוויה של מפגש פנים אל פנים לחוויה של מפגש מרוחק. דומני, כי לאחר כמה פגישות בהן פגשנו את "גופו של המטופל", נוכל לחוות את נוכחותו גם בטיפול מרחוק. הפגישות הראשונות מאפשרות לנו ללמוד האחד את השני טוב יותר. לאחר שלב זה, אפשר "להשלים את החסר" גם כאשר אנחנו נמצאים בטיפול מסך אל מסך. מסך. כך, בוודאי בימי הקורונה בהם אנו שוקלים לעבור לטיפול מרחוק במטופלים אשר עד כה נהגנו לפגוש פנים אל פנים, נראה כי ניתן להתגבר לפחות על חלק מקשיי המדיום הוירטואלי.
תוכן מרכזי וחשוב בהבנת הטרנספרנס בסיטואציה ייחודית זו, יעלה דווקא דרך ההשוואה בין החוויה בטיפול "באותו חדר" לבין הטיפול מבוסס הסקייפ. לכן, בימים כסדרם, אני מציע לאחר מספר פגישות פנים אל פנים לקיים פגישת סקייפ לנסיון. חשוב להכין את המטופל לקשיים אפשרים וחשוב לשוחח עמו על הרגשתו בכל אחד מהפורמטים השונים. זו הזדמנות נפלאה להכיר צרכים שונים של המטופל ולהזמין שיח לגביהם בצורה ישירה וברורה. מה חשוב לו, למה הוא משתוקק וממה הוא נמנע. לתחושתי, לאחר תקופת הסתגלות, שני הצדדים ובוודאי המטפל, יוכלו להרגיש בנוכחותו של הטרנספרנס בבירור גם מעבר לעדשת המצלמה.
לפני כ-15 שנים, הייתי יועץ לחברה בריטית אשר פיתחה טכנולוגיות לסיוע בטיפול פסיכולוגי. האמנתי, כי כדי להחזיר ולהדהד את השפעות הפגישה הטיפולית, יש לשמר אותן באמצעות יישומים המזכירים למטופל את הנושאים עליהם עבדנו בפגישה. כך, עזרתי לפתח תוכנה בשם "Beating the Blues" אשר העבירה למטופל כמה עקרונות של טיפול קוגניטיבי התנהגותי. הנהלת החברה חשבה בשונה ממני כי ניתן להשתמש בתוכנה זו גם ללא מטפל, מה שהוביל לויכוח מר בנינו. טענתי כי זה לא יעבוד, עליתי על בריקדות והכרזתי כי "אין טיפול ללא מפגש אנושי". לאחר שבעה מחקרים שבוצעו בבריטניה והוכיחו את יעילות השיטה, נאלצתי "לאכול את הכובע" ולהודות כי ישנן דרכים שונות המובילות לאותה רומא. הדרך בה אני מבין היום את הממצאים על יעילותן של טכנולוגיות שונות, היא באמירה כי "אין רק סוג אחד של טיפול". קיימות מספר רב של דרכים לגרום לאדם לשינוי ואין לצפות כי טיפול אחד יהיה דומה למשנהו. אני מאמין כי טיפול טוב מבוסס על שני מאפיינים מרכזיים: מפגש בין אישי שיש בו הקשבה, אמפטיה והחזקה, כמו גם שמוש מושכל בידע מחקרי עדכני על טכניקות והתערבויות יעילות. לפיכך, חשוב לזכור כי לא מעט מחקרים הראו את יעילותם של טיפולים מבוססי הטכנולוגיה ואת האפשרות ליצירת ברית טיפולית חזקה במסגרתם. כך למשל, במטא אנליזה מסוימת נמצא כי ב-14 מחקרים שונים, הן המטופלים והן המטפלים חוו את הברית הטיפולית במסגרת טיפול מרחוק כחזקה, זאת בהשוואה לטיפול פנים אל פנים. כמו כן, נמצא כי רמות שביעות הרצון של המטופלים בטיפול באותו חדר ובטיפול 'מרחוק' היו דומות. סדרת הכללים הבאים נועדה אפוא לחזק עוד יותר את חשיבות המפגש הבין אישי, כפי שמתהווה בטיפול פסיכולוגי טוב דיו.
במקרה של טיפול מבוסס סקייפ, המלצתי היא לייבא את הרכיבים המשמעותיים של "טיפול באותו חדר" אל הטיפול און-ליין על מנת ליצור שילוב של יתרונות משני העולמות. בכך, מטרתי היא להפוך את הטיפול מרחוק לדומה מאוד לטיפול מקרוב, עד כמה שניתן. באם מדובר במטופל אשר נהג להגיע עד כה לקליניקה, אפשרות טובה תהיה לקיים את השיחות און-ליין כאשר המטפל עצמו יושב בקליניקה. בכל מקרה אחר, ההקפדה על גבולות השעה הטיפולית, הלבוש של המטפל, הסביבה השקטה מרעשי רקע ושאר המאפיינים של הפגישה פנים אל פנים, יכולים להיות משוחזרים גם במפגש מרחוק. בהקשר זה, חשוב במיוחד לתת את הדעת לנושא מרחק הישיבה. אין ספק כי חלק מהדרך בה אנו קולטים את הזולת היא באמצעות הגוף וכי קול ומראה משחקים מרכיבים משמעותיים במפגש. רוב המטפלים העוסקים בטיפול מרחוק, נצמדים למסך, ובכך מפסידים בעיניי את החוויה של מפגש עם הגוף. אני מציע לעשות זאת אחרת ושוב, לנסות לייצר סטינג הדומה לטיפול קונבנציונאלי. במקום לשבת על כסא צמוד למסך, שבו על כורסת המטפל במרחק של כמטר או שניים מהמסך. באופן דומה, בקשו מן המטופלים שלכם לשבת על כורסא נוחה. כך, תוכלו לראות את המטופל באורח די דומה לאופן בו הייתם רואים אותו בחדר הטיפול.
אנו מבינים כי הסיטואציה של טיפול מרחוק, בה אנו פוגשים אדם אחר דרך מסך ולפעמים דמותו מופיעה ברזולוציה נמוכה או שקולו מגיע באיחור, עשויה לחסום את תחושת הקרבה שמתפתחת בטיפול מקרוב. יחד עם זאת, מנסיוני, רמת האינטימיות שניתן להגיע אליה בטיפול מרחוק אינה נופלת מזו שבמפגש באותו חדר, ולפעמים היא אף גדולה ממנה. קיימים מטופלים אשר מדווחים כי דווקא הריחוק הפיזי מאפשר להם להיות יותר גלויים. אם כן, תפקיד המטפל בסיטואציה בה ריחוק יכול להיווצר בקלות, הוא להיות ער לקושי זה ולהזמין את המטופל לאינטימיות. בעודי כותב "הזמנה לאינטימיות", חלק מהספרים בכוננית שלי מתחילים להצליף בי. ספר אחד נופל על ראשי ומדגיש שוב ושוב את חשיבות כללי ההנזרות. מאמר שני מצהיר בלהט כי אינטימיות אינה ניתנת ליצירה מלאכותית, או שהיא נוצרת או שלא. בכל זאת, כאשר אני חושב על הדרך בה אני מנסה להתגבר על הריחוק ואולי על הקור שבטיפול סקייפ, אני מוצא את עצמי לפעמים אומר למטופל "אני רוצה לראות את עיניך", או "הבה ננסה להרגיש כאילו אנחנו ביחד בחדר אחד". כלומר, אני ללא ספק נכנס לעמדה מזמינה (אולי מפתה?) לאינטימיות.
כהמשך לכלל זה, או כסעיף ביניים בתוכו, אני מציע את הדיבר הבא: הזמינו את קשר העין. בחיי היום-יום, יש לנו יכולת מיוחדת לזהות מתי מסתכלים לנו בעיניים. מגע עיניים שכזה הוא בעל איכויות ייחודיות ויש לו יכולת ליצירת קרבה. לכן, לא מפתיע כי אנשים עם מגוון של בעיות פסיכולוגיות וקושי בזירת יחסי האובייקט, נמנעים ממנו. בטיפול בסקייפ, הדבר מורכב עוד יותר שכן המצלמה ממוקמת גבוה יותר מגובה העינים של המשוחחים. לכן, לעיתים קרובות נראה כאילו המטופל אינו מיישיר מבט אל המטפל. הפתרון שאימצתי הוא לשבת רחוק יותר מהמסך ואז יש יותר מפגש של העיניים. בהקשר של ההזמנה לאינטימיות, עצם הבקשה שלנו למפגש עיניים, יש בה מסר של "אני לא מוותר על מפגש ביו נשמותנו, גם אם איננו נפגשים פיזית באותו החלל".
במאמר אשר התפרסם לא מכבר באתר psychotherapy.net (בעריכתו המצוינת של ויקטור יאלום), נשא את הכותרת הפרובקטיבית "In bed with your therapist". במסגרת המאמר, מתארים שני מטפלים את נסיונם בטיפול בסקייפ, כאשר המטופל נמצא במיטה. הרבה מהרגלי צריכת המחשבים היום מבוססים על שימוש בטאבלטים או במחשבים ניידים, ולכן הרבה אנשים נוטים לעשות זאת על ברכיהם ולעיתים קרובות במיטתם. יש מטופלים שרואים זאת אך טבעי לבצע את השיחה בשכיבה או בישיבה על מיטתם. אומר באופן ישיר – אני מתנגד לכך ומבקש ממטופליי לשבת תמיד באותו חדר וכאמור אם אפשר על כורסא נוחה. עולם האינטרנט, הפייסבוק והמסרים המהירים, יצרו תרבות של פסאודו אינטימות ולא מעט 'סייבר-סקס'. דווקא המפגש המרוחק, שיש בו את הניתוק ממגע אפשרי, מזמין לעיתים לפלירטוט לא מותאם. עולה בראשי דוגמה של מטופלת אשר בחרה במהלך שיחתנו לקחת ספר מהכוננית תוך שפלג גופה העליון התקרב מאוד למצלמה והיא שואלת אם נהניתי מכך. באופן מפתיע (או שלא), מספר לא מועט של פסיכואנליטיקאים ניסו לשחזר את חויית השכיבה על הספה האנליטית כאשר הם ממליצים למטופלים שלהם לשכב במיטתם בזמן שיחה און-ליין. מטפלים אלו אף מכוונים את מצלמתם כך שהמטופל לא יראה אותם, אלא את התקרה. לדעתי, הדבר מוביל לפעילות הפוכה מיצירת אינטימיות טיפולית.
כל כך הרבה כללי סטינג נשברים בטיפול מרחוק, כך שאם יש בידינו להקפיד על סטינג החדר של המטופל והחדר של המטפל – תהיה זו ברכה גדולה. חדר המטופל חשוב שיהיה סגור היטב, לא רק שלא באמצע הסלון, אלא גם שנוודא אטימת קול טובה. לעיתים, ניתן וכדאי לבקש מן המטופל שיהיה עם אוזניות ומקרופון, בכדי להגן על הפרטיות שלו. באופן דומה, יקפיד המטפל גם הוא לנהל את השיחות מאותו החדר, אשר מסודר באופן נעים אשר שומר על גבולות החשיפה הנוחים לו. כאשר החדר ממנו מדבר המטופל הופך קבוע ולמעשה, הופך חלק מהסטינג, ניתן להשתמש בכך לטובת הטיפול. מדובר בהזדמנות נדירה להיחשף לחלק נוסף מחייו של המטופל אשר אולי אף ישקף באופן משתנה מפגישה לפגישה את הלך רוחו. במילים פחות חודרניות, יש לנו הזדמנות להכיר את התמונות אותן הוא תולה בחדרו, את האופן בו הוא מסדר את חפציו ואת האווירה השוכנת בחדר. באופן דומה, גם מטופל אשר יבחר להצטלם כנגד קיר לבן וניטרלי, יספר לנו משהו לגבי המידה בה הוא מוכן לחשיפה.
תקלות הם השם השני של טיפול מרחוק. לעיתים קרובות התמונה קופאת, הקול משתבש, או גרוע מכך, השיחה מתנתקת. חוויה שכיחה ביותר היא זו של ה-delay; המטופל שומע את מה שאמרת באיחור ועונה לך על שאלה קודמת, כשאתה כבר הספקת לשאול עוד מספר שאלות. כל זה יוצר תסכול רב אצל שני הצדדים ויהיה מעניין לראות כיצד והאם ניתן לעבד אותו בתוך הטיפול. להבנתי, המטפל ייטיב לעשות אם ישתמש בהזדמנות זו כדי לראות את דרכי ההתמודדות של המטופל עם תסכול הנכפה על ידי גורמים חיצוניים. ביחס לכך, תופעה שכיחה במקרה של תקלות היא "חווית חיפוש האשם". תופעה זו באה לידי ביטוי כאשר הקשר האינטרנטי מתנתק ואז מחפשים האם הבעיה היא במחשב או בחיבור האינטרנט של המטפל או של המטופל. ברגעים אלו, ניתן לראות מנגנונים של חיפוש האשמה אצל הזולת מול עמדה אפשרית אחרת של טולרנטיות כלפי הקשיים. חשוב להישמר מפני היקלעות לדינמיקה מאשימה מסוג זה בעצמנו. אף על פי שמדובר בנושא קונקרטי למדי, בל נשכח כי הוא מוטען באיכויות טרנספרנסיאליות הנובעות מן הקשר הטיפולי.
הרבה מטופלים ומטפלים שואלים כיצד מסתדר נושא התשלום בטיפול מרחוק. התשובה היא פשוטה שכן היום קל מאוד לעשות העברה בנקאית באינטרנט, וגם בטיפולים "רגילים" קורה שמטופלים מעבירים את התשלום בדרך זו. קל מאוד גם לפתוח חשבון paypal שאליו יכול המטופל להעביר את הכסף. אני ער לכך שדרך מתן התשלום, היא לעיתים רבות בעלת משמעויות פסיכולוגיות עמוקות. מוכרת לרבים מאיתנו העוסקים בטיפול התופעה של המטופל אשר "זורק את השטרות" על כסאו כשמסתיימת הפגישה, לעומת המטופל הכותב את הצ'ק ומגיש אותו עוד בתחילת הפגישה. פסיכואנליטיקאים מסוימים אף מבקשים תשלום תמיד במזומן, מתוך אמירה כי רק כך יכול המטופל לחוות את הקשר הלא פשוט בין הטיפול והתשלום עליו. לתחושתי, כפי שיש צורך בגמישות לגבי הסטינג בהיבטיו האחרים, גם כאן כל התעקשות עשויה לחבל בתוצאה הרצויה של ברית חזקה וסטינג מאפשר. על המטפל והמטופל למצוא דרך תשלום נוחה, העובדת לשניהם גם אם היא כוללת שינוי של הצורה בה תשלום היה מתקבל פנים אל פנים. כמו כן, רבים שואלים אותי על העלויות של טיפול מרחוק. לטעמי, התשלום על טיפול סקייפ צריך להיות זהה לתשלום על טיפול באותו חדר. כיוון שהמושקעות שאנו מציעים כמטפלים אינה משתנה בין שני הפורמטים, איני מוצא סיבה לתעריפים שונים במקרה זה.
מטופלים רבים מתלבטים בתחילת הטיפול האם מפגשי סקייפ יהיו טובים עבורם. אם יש משהו המוכר לנו מעולמות "סטנדרטיים יותר" של פסיכותרפיה הוא כי כל מקום שיש בו התלבטות או אמביוולנציה הם מקומות המצריכים מודעות ושיח. כך, כאשר מטופל משתף בקושי שלו עם השכיבה על הספה לעומת החוויה של ישיבה פנים אל פנים מול המטפל – אלו רגעים נפלאים בטיפול, בו נפרשים למול עינינו צרכים רגשיים של המטופל. באופן דומה, גם בטיפול מרחוק ובהתלבטות לגביו, יש לנו הזדמנות ללמוד מה חסר למטופל, מה מאתגר אותו ועל אילו חששות ההתלבטות יושבת. כמו כן, אני ממליץ להיות רגיש לניואנסים המצויים בדיאלוג הפנימי של המטופל עם הטיפול מרחוק. דוגמא אחת הבאה לראשי קשורה במטופל המחלק את זמנו בין עבודה בישראל לעבודה בארץ זרה. עקב נסיבות אלו, אנו נפגשים מדי תקופה בקליניקה שלי ולעיתים אחרות נפגשים באמצעות סקייפ. צורה זו מאפשרת לו לשתף אותי בכמה הוא מתגעגע לישיבה בחדר שלי, עם הבלגאן המסויים שבו, כמו גם לתחושה הטובה שלו עם הקפה הפשוט שאני מכין לו. מצד שני, הוא יודע לספר על יתרונות הטיפול מרחוק. חלק מהם טכניים – אין פקקים, קל למצוא זמן לפגישות, אפשר להפגש בחדר סגור בעבודתו, אחרים נוגעים ישירות בחוויה השונה המתאפשרת בו. מטופלת אחרת, הנמצאת אצלי בטיפול דינמי ארוך שרובו מתקיים בסקייפ והתחיל במפגשים פנים אל פנים, אמרה לי פעם: "במפגשי הסקייפ אני הרבה יותר גלויה איתך - אני מעיזה יותר, ולעיתים אפילו מרגישה קרובה יותר אליך".
ההחלטה להיפגש באמצעות סקייפ איננה טריוויאלית, לא עבור המטופל וגם לא עבור המטפל. זו היא נקודה בה שני הצדדים עשויים להיות מודעים למה הם מפסידים, כמו גם למה הם מרוויחים. ייתכן שאחד המאפיינים הבולטים ביותר של המאה הנוכחית, הוא בדיוק אותו המתח אשר מתקיים בין מה שהטכנולוגיה מאפשרת לנו ובין מה שאנו חשים כי "לקחה" מאתנו. הרגע הזה, במעמד ההחלטה על טיפול מרחוק, החוזר ומפיע לכל אורכו, הוא רגע בו הטכנולוגיה באמת משנה את חיינו כאשר אנו גם נהנים ממנה וגם מרגישים כיצד היא "השתלטה על חיינו". זו הזדמנות למטופל לספר כמה הוא "מכור לטכנולוגיה" או להפך, סובל ממנה. ייתכן שזו היא גם הזדמנות מעניינת עבור המטפל, לבחון מה המפגש הטכנולוגי, או הטכנופובי, מעורר בו ועם איזה אזורי נפש הוא מתכתב. הנקודה הזו, מאפשרת לי כם לסיים את המאמר ולהודות כי אחת הסיבות שנכנסתי לתחום זה כבר לפני תריסר שנים, הי כי אני מאוד אוהב חידושים טכנולוגים. זאת, במקביל לכך שאני חי ונושם פסיכולוגיה ואוהב מאוד את המקצוע המיוחד שהוא פסיכותרפיה. לסיכום, אציין שוב כי המפגש הפסיכותרפויטי הוא קדוש בעיניי וצריך להתייחס אליו במשנה זהירות. עם זאת, אני סבור כי גמישות היא תנאי מרכזי לטיפול והשימוש בטיפול מרחוק הוא בעייני אחת הדוגמאות לגמישות טיפולית מצוינת מסוג זה. כאשר ניגשים לפורמט החדש, תוך שחותרים ככל האפשר לשימור איכויותיו השונות של מפגש מסורתי פנים אל פנים באותו החדר, ניתן לתחושתי למצוא מדיום חדש ומרתק לעבודה טיפולית.
