צוות בטיפולנט
לאורך העשורים האחרונים הלכה וגדלה ההתעניינות בהתפתחות הפסיכולוגית המוקדמת ובקשר בין טיב ההתפתחות המוקדמת לבין הפרעות נפשיות בבגרות. במאמר זה, Caper מבקש לבחון האם ניתן לראות הפרעות פסיכולוגיות בבגרות כרגרסיה או קיבעון (פיקסציה) למצב מנטלי פרימיטיבי או ראשוני. כלומר, התקבעות בשלב מוקדם של ההתפתחות הנורמלית. Caper מתייחס לכך כי לא הכל ידוע לנו על שלבי ההתפתחות הראשוניים, אך המחקר והתיאוריה מביאים למספר מסקנות ברורות עליהן מתבסס המאמר.
בשלב ראשוני, הוא מציע כי ניתן לבחון את המאמר של פרויד, Formulations on the two principles of mental functioning, בו הוא הציע כי החיים המנטליים הפרימיטיביים כוללים מצב של סיפוק הלוצינטורי בו הפנטזיה האומניפוטנטית מהווה תחליף לקשר עם המציאות; בעוד שהמציאות עצמה זוכה להתעלמות מצד התינוק. חיים מנטליים אלו נשלטים על ידי עקרון העונג. לצד תפיסה זו, פרויד הבין כי סיפוק הלצינטורי אינו משביע את התינוק הרעב במציאות, והמציאות (בצורת צורך ביולוגי) מאלצת אותו לבסוף ליצור עמה קשר כמקור הזנה ועליו לקבל את כלליה. ללא יצירת קשר עם המציאות באיזה שהיא מידה, לא ניתן לשרוד לאורך זמן. לכן, אנו יכולים להסיק כי כבר במצבים המנטליים הפרימיטיביים ביותר קיים קשר מסוים למציאות.
בהמשך לכך, מאמריהם החלוציים של מלאני קליין ואסתר ביק, בצירוף עדויות שנאספו ממחקרים אמפיריים, מבהירים כי גם לתינוקות צעירים מאוד יש יכולת מרשימה ליצירת קשר עם אובייקטים מציאותיים וליצירת תקשורת איתם בדרכים ממשיות. כלומר, כבר במצבים מנטליים פרימיטיביים וראשוניים מאוד קיימת אוריינטציה בסיסית כלפי המציאות, מודעות מסוימת לגבי מה שמפונטז לעומת מה שאמיתי, ונטייה ליצירת קשר עם אובייקט אשר התינוק אינו מבלבל בינו לבין העצמי. סוג זה של קשר, שאיננו מבלבל בין העצמי לבין האובייקט, מאפשר חוויה הן של העצמי והן של האובייקט, אשר עומדת בבסיס היכולת ללמוד מן הניסיון - יכולת המתפתחת במהירות בסביבה נורמלית. התנועה הנפשית הזו בילדות היא תקינה ותואמת שלב. הרי אנו תופסים ילד כנורמלי גם כאשר הוא מפגין חשיבה מאגית וגם כאשר הוא עובר במהירות בין רוגע לבין התפרצות של חרדה, מאחר ואנו מאמינים כי הזמן ישנה היבטים אלו. רק כאשר לא חל שיפור לאורך זמן ביכולות הללו, או כאשר הן מופיעות גם בבגרות, אנו מתחילים להתייחס לקיומה של פתולוגיה.
יחד עם זאת, חשוב לציין כי מבוגר המתמודד עם הפרעה נפשית אינו מהווה וריאציה של ילד בעל התפתחות תקינה, אם כי הוא יכול להיתפס כמעין וריאציה של ילד בעל התפתחות בלתי אדפטיבית. לפי פרויד, פסיכופתולוגיה היא הרחבה של נוירוזה ילדית, אשר התמזגה בחזות נורמטיבית. פרויד לא הציע כי מבוגרים המתמודדים עם קשיים נפשיים מצויים ברגרסיה למצב מנטלי פרימיטיבי אך נורמלי, אלא הוא ראה בהם ורסיות בוגרות של ילדים במצבים מנטליים אבנורמליים. לתפיסתו, פסיכופתולוגיה בבגרות אינה רגרסיה או פיקסציה פשוטה למצב פרימיטיבי נורמלי, אלא היעדר התקדמות מהמצב הלא נורמלי.
נוכחותם של מצבים מנטליים ראשוניים בבגרות קשורים בכישלון במה שביון (1962) כינה למידה מן הניסיון: כישלון ביכולת לתת לחוויה לשנות את הדלוזיה הינקותית (החשיבה המאגית), המהווה חלק מההתפתחות המנטלית הנורמלית. ניתן לראות בדלוזיות אלו כתוצר של כוחות פרה גניטליים (אוראליים, אנאליים ופאליים) אשר מתבטאים בתודעה בפנטזיות לא מודעות ואומניפוטנטיות של פיצול, השלכה והפנמה. במסגרת פנטזיות אלו, העצמי והאובייקט מפוצלים לחלקים אידיאליים וחלקים רעים, חלקי עצמי מושלכים אל תוך האובייקטים וחלקי אובייקט מופנמים אל תוך העצמי. מנגנונים אלו יוצרים חוויה סובייקטיבית בה האובייקט והעצמי מפוצלים תחילה לחלקים רעים ואידיאליים, ולאחר מכן החלקים הטובים מוכנסים חזרה לייצוג העצמי/אובייקט הטובים, ואילו החלקים הרעים מוכנסים אל העצמי/אובייקט הרעים המואדרים. כך, העצמי/אובייקט הטוב הוא מקור להזדהות, והעצמי/אובייקט הרע נפלט החוצה.
קליין התייחסה ליחסי אובייקט אלו כאל יחסי אובייקט חלקיים ושייכה אותם לעמדה הסכיזואידית פרנואידית. במסגרת חוויה נפשית זו, האובייקט הטוב נתפס כמצוי בשליטת העצמי וכשלוחה שלו, ואילו חלקי העצמי והאובייקט הרעים נתפסים כשייכים לאובייקט. את הפעולות הפסיכולוגיות היוצרות מצב זה של הזדהות והשלכה אומניפוטנטיות ניתן לכנות "הזדהות נרקיסיסטית". במצב זה אין יכולת לתפוס את העצמי או את האובייקט בשלמותם ולהכיר בכך שלאחר יש תודעה נפרדת. הפנטזיות האומניפוטנטיות היוצרות הזדהויות נרקיסיסטיות, הן בלתי נפרדות מהדלוזיה לפיה העצמי הוא בעל האובייקט הנחשק, ולכן הן מונעות את ההכרה בכך שלעצמי יש צרכים בלתי מסופקים או שהוא חווה כאב מנטלי.
Money-Kyrle הציע בשנת 1968 כי פסיכופתולוגיה נובעת מדלוזיות לא מודעות, קרי רעיונות מקובעים אשר אינם ניתנים לשינוי דרך חוויות סטנדרטיות. במצבים אלו האפקט הטיפולי של האנליזה (או הפסיכותרפיה) הוא התמודדות עם הדלוזיות הלא מודעות העומדות בבסיס ההזדהויות הנרקיסיסטיות. כך, הטיפול מסייע למטופל להבחין בין מציאות פנימית (העצמי) למציאות החיצונית (האובייקט), מבלי לבלבל ביניהן. חשוב להדגיש כי פנטזיות אומניפוטנטיות לא מודעות, כלומר דלוזיות לא מודעות, ופנטזיות רגשיות לא מודעות אינן שונות זו מזו לגמרי, אך ממלאות תפקידים שונים ואף מנוגדים בנפש. בעוד שדלוזיות לא מודעות מערערות את יכולת האדם ללמוד מן הניסיון, פנטזיות לא מודעות הן רכיב חיוני ביכולת ללמוד מהניסיון, מאחר ואחת מדרכי הלמידה המרכזיות שלנו היא יצירת השערות (הנובעות מהפנטזיה) על העולם ובחינתן מול המציאות בפועל.
פנטזיות אומניפוטנטיות לא מודעות (דלוזיות אומניפוטנטיות) שונות מפנטזיות רגילות בכך שלא ניתן לבחון אותן מול תפיסת המציאות. כך, פסיכופתולוגיה מקושרת לדומיננטיות של דלוזיות אומניפוטנטיות בנפש, אשר אינן משמשות כהשערות המובאות לבחינה לנוכח המציאות. הדלוזיות נחוות כאמיתיות באופן ריאלי, למעשה הן דוגמות או סכמות חשיבה יותר מאשר רעיונות. כאשר הדלוזיות פוגשות חוויות העשויות לערער אותן, במקום שהדלוזיות ישונו על ידי המציאות, המציאות מוכנסת אל המערכת הדלוזיונית ועל המציאות מופעלת מניפולציה המתאימה אותה לדלוזיה ("הזדהות השלכתית ריאליסטית", על פי ביון). בהקשר הטיפולי, במצבים בהם הפירוש שהמטפל מציע עלול לערער את הדלוזיה, המטופל יכול לעוות ולפרש את הפירוש כך שייתפס כתומך בדלוזיה ("טרנספורמציה בהלוצינציות", על פי ביון).
ο התפתחות רגשית מוקדמת ומצבים מנטליים ראשוניים
ο שומקום ינקותי וגלגוליו - "The Center can not hold"
ο הרזולוציה של ההיעדר: סקירת הספר 'אימת הנפילה'
ההנחה כי מבוגרים המתמודדים עם פסיכופתולוגיה חווים רגרסיה למצב מוקדם או פרימיטיבי, בו הם פשוט תקועים בסיטואציה פסיכולוגית נורמטיבית אך ילדית, נובעת מבלבול בין פתולוגיה של הילדות לבין מצבים נורמליים פרימיטיביים. אנליטיקאים שונים היו מודעים לבלבול זה ועסקו בו באופנים שונים. קוהוט, למשל, טען כי תגובות של הזדהות השלכתית ריאליסטית יכולות גם לשרת צרכים תקשורתיים, ולא רק להעמיק את הדלוזיה, ובכך לשמש את החלק הלא פסיכוטי של האישיות. כמו כן, הוא טען כי תלותיות של מבוגרים, אשר מבטאת רגרסיה לסיטואציות ילדיות, אינה מתייחסת לרגרסיה לשלב ההתפתחותי האוראלי אלא לפסיכופתולוגיה ילדית. מאחר ואיננו יכולים להשוות מצבים מנטליים פתולוגיים למצבים מנטליים פרימיטיביים נורמטיביים, נשאלת השאלה האם עדיין ניתן להבנות מחדש מצבים מנטליים מוקדמים, והאם אפשרות זו היא בעלת ערך טיפולי?
Caper מבהיר את כוונתו באשר לסוגיית ה"הבניה מחדש" באמצעות דוגמה קלינית היפותטית. בדוגמה זו, מטופל באנליזה משתכנע לאט ובהדרגתיות, אך באופן נוקשה למדי, כי הבעיה המרכזית של חייו היא המטפל. למי שמאזין למטופל, נעשה ברור יותר ויותר כי אין לו בעיות אשר לא ניתן לשייך לטעות מסוימת של האנליטיקאי. אמונתו של המטופל חזקה ומדבקת עד כדי כך שגם המטפל מתחיל להאמין בה והוא מתחיל לפחד כי האנליזה הורסת את המטופל. כמובן, המטפל נאבק ברעיון זה, אבל עקב תחושות של אשמה, תסכול והתשה, הוא מתחיל לחשוב לעצמו "אין לי מושג מה יש למטופל הזה".
רפלקציה רגועה יותר מאפשרת הכרה בכך שהמטופל הצליח לגרום לכך שהתחושה שלו, לפיה המטפל הוא בעייתו היחידה, תחלחל אל תוך המטפל וכי מדובר בהזדהות השלכתית מאסיבית. מתוך התבוננות זו, המטפל יכול היה להבנות את התסריט הבא על מצבו הנפשי המנטלי של המטופל כילד: אמו של המטופל טיפלה בו במסירות בינקותו, אך לא יצרה איתו קשר של ממש. היא לא יכלה להבין באמת את משמעות בכיו, את תחושתו שהוא באמת עומד למות ואת האופן בו בכיו עורר בה פחד שהוא אכן עומד למות. במקום לחוות את הפחד היא הדפה אותו ואימצה גישה של "אני לא יודעת מה יש לילד הזה". כתוצאה מכך, הילד שנמנע ממנו שימוש תקין בהזדהות השלכתית מאחר והיה לו מיכל לא-מגיב (או, לחלופין, עקב כשל אמפתי של האם), גדל להיות מבוגר המשתמש בהזדהות השלכתית מאסיבית כדי לפצות על החסך המוקדם. בהתאם, מנגנון זה מופעל גם באנליזה. כלומר, המטפל יכול היה לשייך את ההעברה לינקות המוקדמת ולהסיק שאם המטופל נמצא במצב בו כל בעיותיו קשורות באובייקט יחיד, המצב הפרימיטיבי המשוחזר באנליזה הוא מצב הקושר בדיאדת האם-ילד. האפשרות שהאם חשה אשמה ומותשת עקב חוסר יכולתה להבין את ילדה יכלה להיות מבוססת על ההתשה והאשמה של המטפל עצמו, ועל כך שנדמה שכל מאמציו רק מזיקים למטופל במקום להועיל לו.
זוהי הבניה קוהרנטית של מצב מנטלי פרימיטיבי המכונה "להיות בעל מיכל לא מגיב או לא אמפתי", או "להיות בעל חסך בשימוש נורמלי בהזדהות השלכתית". המטפל יכול להבנות תסריט מסוג זה ולפרש בהתאם, אך אינו חייב. הוא יכול להבנות תסריט אחר המבוסס דווקא על ההנחה כי תחושת המטופל לפיה המטפל פוגע בו ומהווה מקור כל צרותיו, קשורה למתקפת קנאה לא מודעת על עבודתו הטובה של המטפל. ההתשה והאשמה של המטפל תקושר על פי תפיסה זו לתבוסת המטפל לנוכח ההשלכות מלאות הקנאה של המטופל, כך שהוא "קונה אותן" במקום לפרש אותן (למטופל או לעצמו). לפי תסריט זה הבעיה אינה אמו של המטופל וחוסר יכולתה להיות מיכל מותאם, אלא עוצמות הקנאה הגבוהות במיוחד של התינוק/ילד לנוכח יכולת ההכלה התקינה של האם.
שני הפירושים השונים כל כך שניתן להציע לחומרים הקליניים מעמידים אותנו בפני דילמה. מה עלינו לומר למטופל על יחסו המוקדמים עם אמו? איזה מההבניות עלינו לפרש? לטענתו של Caper, אף אחת מהתשובות אינה נכונה. החומר הקליני אינו מאפשר לנו לבחור בין האפשרויות, שתיהן יכולות להיות נכונות ועלינו להישאר פתוחים לכל אחת מהן. חשוב מכך, עלינו לזכור כי אף אחת מההבניות אינה משרתת מטרה אנליטית. פירוש כגון "אתה מרגיש אלי כך מאחר וכשהיית ילד קרה כך וכך" הוא פירוש המסביר למטופל את חוויתו במונחים של מציאות עבר היפותטית באופן שיכול להביא יותר נזק מתועלת. זאת, מאחר וה"הסבר" חוסם אפשרות להבנה נוספת של ההעברה העכשווית. באנליזה איננו מגיעים להבנת ההעברה באמצעות איסוף מידע עליה או ניסיון להבין את עברו של המטופל, אלא להיפך, אנו מבינים את העבר במונחי ההעברה. העבר האנליטי הוא הבניה מחודשת המבוססת על ההעברה.
לסיכום, Caper מציע כי מתוך עמדה המתבוננת במצבים מנטליים ראשוניים, או פרימיטיביים, פירוש של ההעברה באמצעות העבר הוא למעשה פירוש של חווית העברה חיה במונחים של עבר מת, ספקולטיבי. כמובן, להבניית העבר יש מקום בתהליך הטיפולי; אך העיתוי המתאים לפירוש המקשר אותו למצב מנטלי פרימיטיבי הוא כאשר השאלה כיצד הדברים הגיעו למצב בו הם נמצאים כעת עולה באופן חי ובוער בטיפול.
כאשר ההווה (כלומר ההעברה) מובנת באופן מספק, כלומר כאשר המטופל מסוגל לעשות אינטגרציה של אספקטים אישיותיים אותם הוא נוהג לפצל, להכחיש ולהשליך על המטפל, העבר הופך מובן יותר. אלא שבמצבים אלו מתעורר גם הפחד לדעת את התשובה לשאלה "איך הגעתי למצב הזה במקור?" - פחד המבטא את הצורך להשליך אל העבר. הבניה היסטורית יכולה להסביר מי היה מי בעבר, כפי שפירוש מצביע על מי הוא מי בהווה. אלא שניתן לדעת על העבר רק אחרי שההווה הופך ידוע יותר. החרדה לגבי "מה שקרה" בעבר היא לעיתים התקה של הצורך לדעת מה קורה בהווה, מי עושה מה למי ביחסים הטיפוליים. כאשר יש הבנה של ההווה, יש בדרך כלל הבנה גם של העבר. המטופל משוחרר בנקודה זו מהכבלים שלו אל העבר, והתשוקה לדעת "מה קרה" מתפוגגת ככל שהאדם יודע מה קורה. במובן זה, העבודה עם מצבים ראשוניים אלו נדרשת להיות מבוססת חוויה, נעוצה היטב ב"כאן ועכשיו" הטיפולי, לפני שהיא מחפשת את מקורותיה האטיולוגיים.
Psychopathology and primitive mental states. Caper, Robert. The International Journal of Psychoanalysis, Vol 79(3), Jun 1998, 539-552.
