סקירת הסמינר פרויד, בודהה ובק - הילכו יחד?

ספי חסין

הסמינר הנוכחי ביקש להקנות ידע תיאורטי וקליני אודות נקודות ההשקה בין הפסיכואנליזה, הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי וכן הבודהיזם. בסקירה זו אנסה להעביר את חוויית הסמינר, דרך עיגון תאורטי המחבר בין שלושת התאוריות המדוברות לעיל. המפגשים התקיימו במרכז "טבע ומהות" שבעין עירון, במסגרת סמינר למטפלים בנושא "אינטגרציה בין הגישה הדינמית, גישת ה-CBT והבודהיזם" בשיתוף המרכז הפסיכולוגי של "טבע ומהות". הסמינר נוצר מתוך תפיסה האומרת שבכדי להבין את האדם באופן רחב ועמוק יותר יש לשלב ידיים ולהרחיב את נקודת המבט על האדם ועולמו הפנימי, דרך שילוב גישות ונקודות מבט שונות בדרך לראיה אינטגרטיבית של המציאות אותה חווה המטופל. את הנחיית הסמינר חלקו אסי שורק, פסיכולוג קליני ומנהל מרכז "טבע ומהות" ואורי הורוביץ, פסיכולוג קליני ומטפל קוגניטיבי-התנהגותי, תוך ניסיון לענות על שאלות מהותיות הקשורות לעולם הטיפול ומתוך רצון לקיים דיאלוג מפרה אשר ישפוך אור נוסף על המרחב הטיפולי. 

מפגש ראשון: אסי שורק

נקודת השקה ראשונה בין הגישות השונות לטיפול ניתן היה לפגוש בהזמנה פשוטה של שורק ליושבים במעגל – לנוח. דרך השיח במעגל אודות ההזמנה להקשיב ולהירגע, ניתן היה לראות כיצד הנוכחות ותשומת הלב לכאן ועכשיו עוברים כחוט השני בגישות השונות של התאורטיקנים פרויד, בק ובודהה. על פי פרויד, כשהמטפל אומר למטופל שמותר לו לנוח, הוא יכול לבדוק עמו מה בסיטואציה יאפשר לו לעשות זאת. באופן דומה, על פי תפיסת ה-CBT, ניתן לבדוק מה מורה לנו המחשבה, והאם היא אכן מאפשרת לנו לנוח. כך גם הבודהיזם, אשר מזמין אותנו לראות כי אם הגענו לכאן – אנחנו כאן, ועכשיו אנו מוזמנים לנוח.

הטיפול בסבל של האדם

שורק פתח בהצביעו על הסבל כחוויה אנושית וגלובלית. הוא מציין כי העיסוק בסבל, במקורותיו, בגורמיו, במשמעותו ובחשיבותו קיים מזה 5000 שנים. בודהה נחשף לראשונה בגיל 29 לסבל (עד לשלב זה, נטען כי הוא היה מנותק מהסבל האנושי בשל מעמדו הגבוה), אז החל לעסוק בו ולחפש לו פתרון. בחקירה שלו, הבין בודהה כי יש כמה נתיבים שצריך לשלב יחדיו כדי להיחלץ מן הסבל, רובם עוסקים בקשב ובריכוז למה שנעשה בהווה. מימד זה של החוויה חשוב במיוחד בעידן בו אנו חיים, שכן ההתפתחות החקלאית והטכנולוגית תרמה להתרחקותו של האדם מן ההווה, ובכך, גדל הסיכוי שלנו לחוות סבל, על אף השיפור הניכר ברמת ובאיכות החיים.

באופן מאוד כללי ביותר, ניתן לומר כי על פי התפיסה הפסיכודינמית, השער לריפוי מהסבל מתרחש בתוך מערכות יחסים. לעומת זאת, על פי תפיסת הבודהיזם, הטיפול בסבל נעשה דרך ערנות ומודעות להווה. מזווית אחרת, תטען גישת ה-CBT כי הטיפול בסבל דורש הכהיה הדרגתית של חרדת המטופל.

בספר "דרך הלב" של ג'ק קורנפילד, אחד מבכירי המורים הבודהיסטים במערב, מתייחס הכותב לחוויית הסבל ומציין ארבעה שלבים של התייחסות לחוויה:

1. זיהוי (Recognize) – לדוגמא, ההבנה כי ברגע מסוים קר לי, או שמישהו עיצבן אותי. לפעמים רק הזיהוי הוא מטרה טיפולית חשובה בפני עצמה.

2. קבלה (Acceptances) - מדגיש את היבט החמלה העצמית והחמלה כלפי האחר, כמו גם קבלה של הרגשות המתעוררים בתוכנו.

4. אי הזדהות (Non identification) - הכרה בכך שהאדם אינו זהה למקור הסבל שלו. כלומר, החצנה של הסבל למשהו שאינו נמצא בהלימה מוחלטת עם העצמי. כך, הסבל הופך לאגו-דיסטוני, במקום היותו לאגו-סינטוני. למשל, ילד מקבל מכה בבוהן ואומר "לבוהן כואב". התנסחות זו מראה כי הילד מבין שהכאב אינו בכל כולו, ושיש לו עוד אזורים בגוף.

ניתן לראות כי תפיסה בודהיסטית זו של חוויית הסבל משתלבת עם התפיסות הדינאמיות וכן הקוגניטיביות-התנהגותיות, אשר מתמקדות בזיהוי וחקירה של תחושות המטופל כשלבים חשובים מאוד בטיפול. בפרט, קבלה ואי-הזדהות מהווים את הבסיס הרעיוני של גישות קוגניטיביות-התנהגותיות מהדור השלישי.

היכולת לאהוב את המטופל

שכבות / אמה שם-בה אילון

יָד עַל הַגַּב.
כַּמָּה מַפְתִּיעָה יְכוֹלָה לִהְיוֹת יָד עַל הַגַּב
כַּמָּה מַפְתִּיעָה יְכוֹלָה לִהְיוֹת יָד הַמֻּנַּחַת עַל הַגַּב בְּרַכּוּת.
כַּמָּה מֻפְתָּע יָכוֹל לִהְיוֹת גַּב כְּשׁמֻּנַּחַת עָלָיו יָד בְּרַכּוּת.
כַּמָּה מֻפְתָּע יָכוֹל לִהְיוֹת הַלֵּב.
כְּשמֻּנָּח עַל גַּבּוֹ גַּב.
וְעַל גַּבֵּי הַגַּב מֻנַּחַת יָד.
וְעַל גַּבֵּי הַיָּד מֻנַּחַת רַכּוּת.
וְעַל גַּבֵּי הָרַכּוּת מֻנָּחוֹת מַחֲשָׁבוֹת טוֹבוֹת מְאֹד.

דרך הטקסט "שכבות" של אמה שם-בה אילון, עסק שורק בחשיבות היכולת של המטפל לאהוב את המטופל, ולהחזיק את כל חלקיו יחד. במונחים דינאמיים, אנו מדברים על חווית החזקה (Holding) בתיאוריה של ויניקוט, אשר מדבר על תחושת ההחזקה הפסיכו-פיזית של התינוק אל מול נוכחותה של האם. התינוק חווה בראשית חייו אוסף של איברים שאינם מרגישים קשורים זה בזה, בעוד תפקיד ההחזקה האימהית מאפשר לכל האברים הללו להפוך לאחד, לתחושה קיומית אחדותית של גוף. אוגדן כינה זאת "העמדה האוטיסטית-מגעית" – תיחומים הנותנים לגוף תחושה של החזקה.

במונחים מעולם המיינדפולנס, אנו מדברים על נוכחות אוהבת (Loving Present), המתייחסת ליכולת של האם לראות מה יפה בתינוקה, מבלי לרצות ממנו משהו. כפי שמונח ההחזקה מושאל, לא פעם, מיחסי האם-תינוק לחוויה של האדם בבגרות, גם בבודהיזם קיימת הקבלה מעניינת בין החזקה אימהית לבין ההחזקה של האדם הבוגר את התודעה שלו. על פי האמונה הבודהיסטית, לאדם יש את היכולת לרפא את עצמו, ולווסת את רגשותיו. את התחושה הזו ניסה לדמות שורק באמצעות תרגול קבוצתי של החזקה בזוגות. דרך עין חומלת, מילה מדוברת, מבט, נוכחות פיזית ומגע, התאפשרה בקבוצה חוויה של החזקה אינטימית, כל זאת תוך שימת לב של המוחזק והמחזיק למה שמתאים ונכון להם.

כמטפלים, אנו עסוקים רבות בחוויית ההחזקה. כאשר מטופל מגיע לטיפול, נשאלת השאלה מהי הנוכחות הטיפולית הדרושה לו? לפי איזו גישה? פרויד הציע למטפל לנקוט בנוכחות של "קשב מרחף" (free floating attention), בעוד ביון הציע להגיע לטיפול ללא זיכרון וללא תשוקה. המשגתו של ביון נושקת לעמדה הבודהיסטית, הקוראת לנו לאפשר לעצמנו לנכוח בהווה, מבלי לעסוק בידיעת ברגע הבא, ובכך, להיות מופתעים ממה שקורה בין העצמי שלנו לזה של האחר.

מפגש שני ושלישי: אורי הורוביץ

הורביץ פתח את המפגש בהנחת היסודות להבנת הטיפול ב-CBT והתפתחותו בשלושה "גלים" עיקריים:

הגל הראשון: הגל ההתנהגותי – מבוסס על ניסוייו של פאבלוב ותיאוריות הלמידה הראשונות אודות ההתניה הקלאסית וההתניה האופרנטית. דוגמא לטיפול קלאסי התנהגותי, הינה חשיפה הדרגתית ודה-סנסיטיזציה לגירוי מאיים בפוביה ספציפית, בדומה לממצאי הניסוי של אלברט הקטן ודומיו בעשורים הראשונים של המאה ה-20.

הגל השני: קוגניטיבי התנהגותי – משלב בין עקרונות התנהגותיים לבין מודלים קוגניטיביים, אותו הובילו בק (Beck) ואליס (Ellis). תקופה זו הציעה להדגיש את חשיבותו של התפקוד הקוגניטיבי בהכוונת ההתנהגות, כך שלא האירוע המסוים הוביל לרגש, אלא דווקא המחשבות המתווכות בין האירוע לרגש ("מחשבות אוטומטיות"). הן אלה המעוררות ומאפיינות את הרגשות של האדם, ובהמשך, מכווינות את ההתנהגות. במרכז הטיפולים של הגל השני עומד הניסיון של המטפל והמטופל למצוא יחד את דפוסי החשיבה הלא פונקציונליים, ולשנותם.

הגל השלישי – בגל זה התפתחו מודלים טיפוליים ותיאוריות אשר אינן מנסות לצמצם את החרדה או המחשבות הלא פונקציונליות, אלא מבקשות מהאדם לקבל ללא שיפוטיות את מכלול החוויה שלו, ו=לאפשר לו לחיות עם התחושות הקשות ולהפחית את הסבל וחוסר התפקוד. בין גישות אלה ניתן למצוא את ה-DBT, ה-ACT וה-MCBT. הגל השלישי של ה-CBT שואב השראה מרעיונות בודהיסטים אשר שואפים להיות קשובים ומודעים ללא שיפוטיות בכל רגע.

הנחות היסוד בפסיכואנליזה, ב-CBT ובבודהיזם

הורביץ הדגיש את נקודת ההשקה בין ה-CBT גם לטיפול הפסיכואנליטי, שהיא ההנחה כי מתחת למחשבותינו קיימות אמונות ליבה, ובהן יש לטפל. אמונות הליבה הינן מבנים שבאמצעותם האדם מפרש את המציאות ואת ההתרחשויות שקורות בחייו. אלו נוצרות בשנות החיים המוקדמות של הילד, ולכן, קשה לסדוק אותן. המשימה שלנו כמטפלים הינה להטיל בהן ספק – שם מתחיל השינוי הנפשי. דוגמא מרכזית להמשגה של אמונות הליבה בתיאוריה הפסיכואנליטית ניתן למצוא במודל ההתקשרות של בולבי, הגורס כי האדם יצור קשרים עם אחרים בהתאם לדפוס ההתקשרות שנוצר בשנתו הראשונה לחייו מול הדמויות המטפלות בו.

ניתן להסתכל על אמונת הליבה גם מההיבט הבודהיסטי. מדובר ברעיון עמוק מאד שיש לאדם לגבי עצמו ולגבי העולם, המעצב את האופן בו האדם מפרש את המציאות ומתייחס אל עצמו ואל זולתו. הורביץ הסביר כי דרך טיפוח איכויות של נוכחות וקשב בטיפול, ניתן ב"כאן ועכשיו" לחולל שינוי מעמיק ומיטיב באמונות הליבה של המטופל. מתוך קשב רגיש לחוויה של האדם, תתפתח יכולת השהיה של הפרשנות האוטומטית ומודעות לכל מישורי החוויה והמציאות, אשר יחלו להניע תהליך של ריפוי והפחתת הסבל.

הגורם הטיפולי

בגישה הפסיכואנליטית, הגורם הטיפולי הינו היחסים בין המטפל למטופל. כלומר, דרך הקשר מתרחש הריפוי. למשל, אדם אשר מתקשה עם אינטימיות, יתנסה במהלך הטיפול בקשר אינטימי עם המטפל, ירשה לעצמו יותר ויותר להיות חשוף בפני המטפל, אשר יראה לו כי הוא מקבל אותו יחד עם כל חלקיו ה"אפלים". דרך חוויה בתוך הקשר מצופה המטופל לחוות שינוי גם מחוץ לטיפול, במערכות יחסים אחרות. באופן דומה, מתמקד ה-CBT בחשיבה והתנסות, שדרכם מתרחשת למידה המשנה את ההתנהלות הרגשית של המטופל. באופן פשטני, בגלים הראשון והשני של ה-CBT, מסמנים בטיפול את אמונות הליבה, הסכמות והחרדות של המטופל, ואו אז מאתגרים את אותן. הטיפול מתקדם באמצעות תרגול ושיעורי בית, כגון אקטיבציה התנהגותית או חשיפה לגורמים המעוררים חרדה. בגישת המיינדפולנס, המגיעה מהעולם הבודהיסטי ומאפיינת את הדור השלישי של טיפולי ה-CBT, אנו מתמקדים בחוויה, בקיים ובמה שיכול להיווצר מהמפגש. הרעיון העומד בבסיס גישות מבוססות מיינדפולנס הוא קבלה לא שיפוטית של החוויה, כך שדפוסי החשיבה וההתנהגות לא משתנים, אלא תפיסת המציאות משתנה ובעקבותיה הפחתה בסבל.

על הרחבת המיכל הנפשי דרך שלוש הגישות

ימים לבני / לאה גולדברג

לבבי התרגל אל עצמו ומונה במתינות דפיקותיו.
ולמתק הקצב הרך מתפייס, מוותר ונרגע, 
כתינוק מזמר שיר ערשו טרם סגור את עיניו, 
עת האם הלאה פסקה מזמר ונרדמה.

מתוך העולם התאורטי יצאנו שוב למסע לתוך הנוכחות ולתוך היכולת שלנו לראות את עצמנו ואת האחר בעיניים טובות ומקבלות. דרך השיר ימים לבנים של לאה גולדברג עסקנו במיכל שבתוכנו, ועל יכולת הריפוי הקיימת בנו. מילות השיר המעידות על הלב המוותר על האפשרות שהאחר ירגיע אותו, כתינוק שאמו התעייפה ונאלץ להרגיע את עצמו.

בטיפול הדינמי ישנה ראיה רחבה ומורכבת של תפיסת המיכל (Container). לפי ביון, המוכל מיוצג על ידי התוכן – המחשבות והרגשות של המטופל המובאים בפגישה הטיפולית, ואילו המיכל הוא המטפל ויכולתו לחשוב ולהכיל בטיפול את המחשבות. הרחבת המיכל הפנימי של המטופל אליבא דה ביון, הוא המעבר ממה שמתחיל כהרגשה או חוויה בלתי ניתנת למחשבה, למה הופך במהלך הטיפול לתוכן אותו ניתן לחשוב ולדבר. בגל הראשון והשני של ה-CBT, המיכל מתרחב דרך החוויה והלמידה, דרך דה-סנסיטיזציה ופעולה. כך למשל, אם משהו עורר בי חרדה, בתהליך חשיפה מבוקר אני אתרגל אליו ואהיה חרד פחות ופחות. בטיפולי הגל השלישי, המבוססים למשל על מיינדפולנס, הרחבת המיכל הנפשי תתמקד ביכולת לקבל בתוכנו גם את החלקים שנחווים כקשים יותר, ולהרחיב אט אט את היכולת "להיות".

סיכום

סמינר ייחודי זה איפשר להפנות תשומת-לב לנוכחות המטפל בזמן הטיפול ומחוצה לו, והקנה כלים, ידע ומיומנויות המטפחים את המרחב הטיפולי האנושי המיטיב. הסקירה התיאורטית מצביעה על דמיון רב בין גישות אשר, לכאורה, נתפסות כרחוקות שונות אור זו מזו. בכך, מאפשר לנו הסמינר להגדיל גם את המיכל האישי שלנו, ולהבין שניתן לפגוש את המטופל ואת עצמנו דרך שילוב תאוריות וגישות שונות, תוך מתן מקום לקשר בין הגוף, הנפש והטבע.

אודות הסוקרת - ספי חסין

ספי חסין הינה פסיכותרפיסטית ומתמחה בפסיכואנליזה זוגית משפחתית.