שימוש בפירושי העברה בטיפול קצר המועד

הדס שהרבני

הקדמה

"ההעברה עומדת בדרכנו כהתנגדות החזקה ביותר לטיפול" כתב פרויד ב-1912, ושלוש שנים אחר כך קבע כי "ההעברה יכולה להיות הכלי היעיל ביותר בידי המטפל". (1915).

מקובל להתייחס להעברה כאל עמדתו הנפשית של מטופל כלפי מטפל הנוצרת על ידי התקת רגשות ורעיונות המבוססים על דמויות עבר בחייו של המטופל אל המטפל. התייחסות רחבה יותר למושג מתייחסת לכל הפעילות המארגנת הלא מודעת של המטופל במהלך הטיפול. ביטוי ההעברה יכול להיות דרך אסוציאציות, רגש, תשוקה, דימויים, פנטזיות, התרגשות או סכמות קוגניטיביות - כולם מבטאים אלמנט מהעבר או מהווים חוויה מחודשת של העבר (Schaeffer, 1998). אם כן, שני המאפיינים המרכזיים של תגובות העברה הם שכפול של יחסי עבר וחוסר מותאמות של התגובה לסיטואציה העכשוית. חוסר המותאמות יכול לבוא לידי ביטוי בעוצמת התגובה, הפכפכותה, דו-ערכיות שלה ומידה רבה של עקשנות ביחס אליה. על המטפל מוטלת המשימה לאתר רגשות העברה, כאשר הוא צריך להכריע כבורר איזו תגובה הולמת את המציאות בחדר הטיפול.

התערבויות המטפל בטיפול הדינמי האינטרפטיבי הן לרוב בצורת עימותים ופירושים בנוגע לקונפליקטים שנחשפים דרך ההעברה ושעד אותו רגע היו לא מודעים. ההיבט הבלתי מותאם שבהעברה יכול להיחקר בשלב זה יחד עם המטפל ובמצב אידיאלי להיעשות מובן למטופל (Piper, Ogrodniczuk and Joyce, 2004). ברמה התיאורטית מטרת הפירוש היא לאפשר למטופל להיעשות מודע להבחנה בין מה שקורה באמת בטיפול לבין מה שקורה בפנטזיה כתוצאה מהתנסויות עבר וכך להשיג תובנה ושינוי. יחד עם זאת, פירוש העברה יכול להזיק כאשר נצפית התנגדות חזקה או נשנית, כשמטופל מוגבל משמעותית ביכולת ההתבוננות שלו, בשיפוט, ברציונליות או בתפקודים של פונקציות אגו אחרות. גם מטופלים שסובלים מפתולוגיה שיוצרת גבולות דיפוזים או מאפשרת ביטוי בפעולה של דחפים באופן אנטי-סוציאלי או אובדני אינם מתאימים לעבודה עם פירושי העברה (Schaeffer, 1998).

שימוש בפירושי העברה בטיפול קצר מועד

בטיפול ארוך טווח ובטיפול דינמי קצר טווח יש התייחסות מעמיקה לקשר בין המטופל למטפל, אך האופן שבו מטופלת ההעברה משתנה בין הגישות (Davis, 2000). כך למשל, מנקודת המבט הקונסרווטיבית אין לעשות פירושי העברה בטיפול קצר מועד כיוון שכלל לא מתפתחת בו נוירוזת העברה (Schaeffer, 1998). התייחסות אחרת היא שבטיפול קצר טווח, קודם לפירוש העברה, על המטפל להגיב לתרעומת והאכזבה של המטופל כתגובה לגיטימית למגבלות הטיפול ומגבלות המטפל. התייחסות רצינית לצרכים, גם אם אין אפשרות למלאם, היא קריטית, מפני שהיא מאפשרת למטופל להתחיל לקבל אותם כרגשות תקפים ולגיטימיים (Safran, 1999 in Safran, 2000).

אחת הסוגיות המשמעותיות בתחום השימוש בפירושי העברה בטיפול קצר המועד היא סוגיית ה"הזמנה לרגרסיה".

בטיפול דינמי אינטרפטיבי המטופל מצופה לדבר על נושאים רגישים וכואבים, התהליך והתכנים אינם צפויים והטיפול מאופיין בעמימות רבה המגבירה חרדה. האוירה בטיפול כזה מיועדת ליצור תהליכים רגרסיבים. הרגרסיה באה לידי ביטוי במעבר למצב תלותי, קשורה בויתור על הגנות בוגרות וכוחות אגו, ולרוב כוללת ביטויים של העברה (Piper et al., 2004). אחד הקשיים בטיפול קצר מועד קשור בצורך להפחית את הסבירות להתרחשות של רגרסיה (Mander, 2000 in Smith, 2003). רגרסיה בטיפול קצר מהווה סכנה מפני שהמטופלים עומדים במהירות בפני סיום הטיפול ועלולים להתקשות לזכות מחדש, תוך זמן קצר, בכוחות האגו וביכולת להחזיק את עצמם. כדי להוריד את הסבירות לרגרסיה, על המטפל לפרש בצורה אקטיבית גילויים של העברה מיד כשהם עולים (Molnos, 1995 in Smith, 2003). Davanloo (1995, 1999, in Slote, 2000). שראה בהעברה כלי מרכזי בטיפול, הדגיש גם את החשיבות של דה-אקטיבציה של העברה בטיפול קצר מועד, בו כניסה מלאה של המטפל לנעלי ההורה, ותפיסת המטופל את המטפל כדמות כל-יכולה, מגבירה את ההתנגדות ובמקביל עלולה לעורר רגרסיה. בניתוח מקרה של Slote (2000) מודגמת דה-אקטיבציה של העברה, שנעשית לפי שיטתו של Davanloo, על ידי הדגשת הרצון החופשי של המטופל, עידוד המטופל לבחון דברים בעצמו והתייחסות ישירה לכוחו של המטופל לבחור "האם אתה רוצה לעשות משהו לגבי זה או שלא?".

ממצאים מחקריים בתחום השימוש בפירושי העברה בטיפול קצר המועד

במחקר שנעשה עד שנות התשעים ניתנה תשומת לב רבה לגורמים הקשורים בברית הטיפולית על פני הטכניקה ביחס למידת השפעתם על תוצאות הטיפול (Horvath & Symonds, 1991 in Piper et al. 2001). המחקר שנערך מאז על פירושים בכלל ופירושי העברה בפרט מאופיין בריבוי עבודות תיאורטיות, הצגת תיאורי מקרה ומחקרים המבוססים על מערך מתאמי. בסקירת ספרות שנעשתה על מחקרים בנושא פירושי העברה ב-1994 נמצא יחס של מאמרים מחקריים לעומת תיאורטיים של 1 ל-500 (Henry, Strupp, Schacht & Gaston in Ogrodniczuk, Piper, Joyce & MaCallum, 1999).

עם תחילת השימוש המסיבי בטיפול קצר מועד בשנות ה-70 נוצר עיסוק אינטנסיבי בחקר הטכניקה הטיפולית. מחקרים מוקדמים מצאו קשר חיובי בין פירושי העברה לתוצאות הטיפול, אך היו בעלי מגבלות מחקריות משמעותיות. סקירת המחקרים מראה כי המשתנים הבלתי תלויים המרכזים במחקרים אלו- המינון והדיוק של פירושי העברה- קיבלו הגדרות אופרציונליות שונות בין המחקרים. גם המשתנים התלויים, הברית הטיפולית ותוצאות הטיפול נמדדו בכלים אופרציונליים שונים בעשרות המחקרים שנערכו בנושא. חוסר אחידות זה מקשה על השוואה בין המחקרים ועל היכולת להסיק מסקנות חד משמעיות בנוגע לאופן ההתמודדות הנכון עם העברה בטיפול קצר מועד. גם גודל המדגמים מעלה קושי מתודולוגי משמעותי, על אחת כמה וכמה כשחלק מסיבי מהספרות מבוסס על הצגות מקרה.

מכיוון שפירוש העברה נחשב כטכניקה בעלת כח רב בטיפול, החוקרים בתחום הניחו שלשימוש בטכניקה יהיה קשר ישיר לתוצאות הטיפול. מינון הפירושים, ממד כמותי בעיקרו, הוא באופן טבעי נגיש יותר למחקר. לעומתו, ממדים אחרים של פירוש כמו דיוק, תזמון, קשר בין פירוש לתכנים שהעלה המטופל ועוד, הם קשים יותר לכימות ולכן נגישים פחות למחקר. אחד המדדים האופרציונליים ל'דיוק הפירוש' נבנה ב-1990 (Luborsky & Crits-Christoph, in Piper et al., 2001). החוקרים קבעו כי בתהליך ההערכה הראשוני של כל מטופל יוגדר הנושא המרכזי הקונפליקטואלי ביחסים על פי דיווחי המטופל על אפיזודות במערכות יחסים. דיוק פירוש ההעברה הוגדר כמתאם שבין תוכן הפירוש לבין הנושא המרכזי הקונפליקטואלי ביחסים כפי שהוגדר בתחילת הטיפול. במחקר שערכו אותם חוקרים על מדגם של 43 מטופלים שעברו טיפול של שנה, נבדק דיוק הפירושים שנתנו בשתי פגישות שהתקיימו בשלב ההתחלתי של הטיפול. נמצא קשר ישיר בין דיוק הפירושים ביחס לתקוות ולתגובות אחרים לאדם, לבין תוצאות הטיפול. במחקר שערכו Joyce & Piper (1993) הוגדר דיוק פירוש ההעברה כמידת ההתאמה בין הפירוש לבין הגדרת הבעיה הראשונית. במחקרם נמצא כי לפוקוס על ההעברה יהיה אפקט מקסימלי כאשר פירוש ההעברה הוא מדויק ורחוק ככל האפשר ממורכבות או מופשטות.

השפעת טיב יחסי האובייקט על יכולת המטופל להיתרם מפירושי העברה בטיפול קצר המועד

מספר מחקרים ניסו לאתר גורמים מתווכים בקשר בין פירושי העברה לברית הטיפולית ותוצאות הטיפול. אחד המשתנים המרכזיים שנחקרו הוא איכות יחסי האובייקט.

במחקר שנערך ב-1993 על ידי Piper et al.(2001) נבדקה השפעת מינון הפירושים, דיוק הפירושים ואיכות יחסי האובייקט על הברית הטיפולית ועל תוצאות הטיפול. התערבות הוגדרה כדיבור המטפל בין שתי התייחסויות של המטופל או כשתיקה בת 30 שניות ויותר ודורגה על ידי מערכת דירוג התערבויות המטפל (Therapist Intervention Rating System - TIRS) שנבנתה על ידי החוקרים בעבר (Piper, Debbane, de Carufel & Bienvenu, 1987 in Piper et al., 2001). נמצא כי בקרב אנשים עם איכות יחסי אובייקט גבוהה, מתן פירושי העברה באופן מתמשך בין פגישות ובתוך פגישות לא סייע לחיזוק ברית טיפולית חלשה וניבא תוצאות טיפול ירודות. לא נמצאו תוצאות מובהקות ביחס למינון הפירושים עבור אנשים עם איכות יחסי אובייקט נמוכה. עבור מטופלים עם איכות יחסי אובייקט נמוכה, נמצא קשר הפוך בין דיוק פירוש ההעברה לבין הברית הטיפולית ותוצאות הטיפול כפי שנצפו בפגישות ליווי. ביחס למטופלים עם איכות יחסי אובייקט גבוהה לא נמצא קשר בין דיוק פירושי ההעברה לבין הברית הטיפולית. לעומת זאת, נמצא קשר ישיר בין דיוק פירושי ההעברה לבין תוצאות הטיפול בממד הסימפטומטי והתפקודי כפי שנצפה בפגישות ליווי. כלומר, נראה כי בעוד שמטופלים עם איכות יחסי אובייקט גבוהה נתרמים משימוש בקשר הטיפולי על מנת להעריך את תפקידם ביצירת קשרים לא מספקים, מטופלים עם איכות יחסי אובייקט נמוכה משתמשים בקשר הטיפולי על מנת להבין שלא כל הקשרים חייבים להיות פוגעניים. זו אחת ההשערות המסבירות את הממצאים, אך כיוון שמדובר במחקר מתאמי כל השערה אחרת יכולה להיות רלוונטית באותה מידה. ההמלצה למטפלים שנגזרה מתוצאות המחקר, היא לתת פירושי העברה במינון נמוך ובמידה גבוהה של דיוק למטופלים בעלי איכות יחסי אובייקט גבוהה, ולהימנע ממתן פירושים מדויקים למטופלים בעלי איכות יחסי אובייקט נמוכה (Piper, Joyce, McCallum & Azim, 2001). ממצאים אלו לגבי המינון והדיוק מקבלים חיזוק במחקרים נוספים (Connolly et al., 1999; Hoglend, 1993; Hoglend & Piper, 1995 in Piper et al., 200).

במחקר אחר (Joyce & Piper, 1996) נמצא כי מטופלים עם איכות יחסי אובייקט גבוהה הם באופן מובהק תגובתיים יותר לשימוש בטכניקה של פירוש העברה. בניגוד למצופה, נמצא כי דווקא אנשים עם היסטוריה טובה של מערכות יחסים רגישים יותר לפירושי העברה ועלולים לחוות אותם כביקורת מדמות הסמכות, המטפל. עם זאת, החרדה תביא אותם לעבוד בתגובה לפירושי העברה, במיוחד כאשר הפירוש תואם את הניסוח הדינמי הראשוני שנתן המטפל לקושי. הממצא המשמעותי היה כי ככל שנצפה קשר חזק יותר בין הפוקוס של המטפל על פירושי העברה לבין מעורבות המטופל בעבודה הטיפולית, כך ירד הסיכוי לשיפור בתחום של דיכאון ועקה בתום הטיפול. יתכן שניתן להסביר את הממצאים באמצעות היווצרות של מעגל שמחזק את עצמו: המטפל נותן פירוש העברה. בתגובה המטופל מגיב בהעלאת חומר נוסף, מתוך רצון לעבד את הפירוש, על מנת לסתור את הביקורת שחווה מהמטפל וגם על מנת לשמור על העניין של המטפל. בתגובה, המטפל שקיבל פידבק "חיובי" מהמטופל יכול להמשיך במתן פירושי העברה ואפילו להגביר את השימוש בהם. הפוקוס המתמשך על העברה יכול להסתכם בפגיעה בטיפול, כשעם סיומו תעלה רמת הדיכאון והמצוקה שחש המטופל.

במחקר שבדק משתנים דומים נמצאו נתונים מעניינים נוספים ביחס לפירושי העברה (Ogrodniczuk et al., 1999): נמצא קשר הפוך בין שכיחות פירושי ההעברה לבין דירוג הברית הטיפולית על ידי המטופל בקרב מטופלים עם איכות יחסי אובייקט נמוכה; בקרב מטופלים עם איכות יחסי אובייקט גבוהה, נמצא קשר חיובי בין שכיחות וריכוז פירושי ההעברה לבין דירוג הברית הטיפולית על ידי המטופל והמטפל כאחד. עבור כל המטופלים נמצא מתאם שלילי בין שכיחות פירושי ההעברה לבין התוצאות הרצויות בתחום הסגנון ההגנתי והתפקוד במשפחה, אם כי גודל האפקט נמצא משמעותי יותר בקרב מטופלים עם איכות יחסי אובייקט נמוכה. יתכן כי אנשים עם יכולות תפקוד נמוכות במערכות יחסים יתקשו לעשות שימוש בקשר הטיפולי כאמצעי להבין את הקושי שלהם. כשמטופלים כאלו מתבקשים לעבוד עם העברה הם עלולים לחוות ביקורת מצד המטפל, עליה חריפה של חרדה, עליית התנגדות, התדרדרות המעורבות שלהם בטיפול, נסיגה בתפקוד במערכות יחסים מחוץ לטיפול וסיום מוקדם של הקשר הטיפולי. זהו הסבר אפשרי, אך לא יחיד. גם בנוגע למטופלים בעלי איכות יחסי אובייקט גבוהה לא ברורים יחסי סיבה ומסובב בנוגע לקשר שבין פירושי העברה להתחזקות הברית הטיפולית.

סיכום

לא ניתן לטעון כי פירושי העברה נדרשים על מנת לקבל תוצאה מוצלחת של טיפול. עד 1998 התקיים רק מחקר קווזי-ניסוי אחד על פירושי העברה (Hoglend, 1993 in Schaeffer, 1998), ומסקירת הספרות ניכר הצורך במחקר מקיף יותר, המבוסס על מערך קווזי-ניסוי על מנת להבין את טיב הקשר שמקיימים פירושי ההעברה עם הברית הטיפולית ותוצאות הטיפול. במחקרים הקיימים בולט קיומם של גורמים אישיותיים המתווכים את הקשר בין מדדים של פירושי העברה לבין מדדים של הקשר הטיפולי ותוצאות הטיפול. נראה כי בטיפול קצר מועד, על מנת למנוע פגיעה קשה בקשר הטיפולי ובתוצאות הטיפול על ממדיהם הרבים, עדיף למעט בפירושי העברה. במידה ובכל זאת נעשה שימוש בפירושי העברה, כדאי למקד אותם סביב התוכן והקונפליקטים המרכזיים, כפי שהוגדרו בניסוח הדינמי שנמסר למטופל בתחילת הטיפול.

ביבליוגרפיה

פרויד, ז. (2003) הטיפול הפסיכואנליטי. עם-עובד, תל-אביב.