אור שמש
בתאריך 24.6.2016, התקיים במהלך כנס האגודה לחקר הפסיכותרפיה (SPR) הפאנל "שינויים נפשיים כתוצאה מטיפולים מבוססי התקשרות" (Therapeutic change in attachment-based therapies). במסגרת הפאנל הרצו פרופסור גארי דיימונד ופרופסור רוג'ר קובאק ואנו מביאים במאמר זה את עיקרי הדברים מהרצאותיהם.
פרופ' קובאק החל את הרצאתו בניסיון לענות על השאלה מה הוא טיפול מבוסס התקשרות. טיפולים מבוססי התקשרות לפי קובאק, הנם טיפולים המאורגנים סביב פרוטוקול בסיס בטוח (Secure base script). את פרוטוקול הבסיס הבטוח פיתחה פרופ' הארייט ווטרס (Waters & Waters, 2006). זהו פרוטוקול המסייע למטופל ליצור תחושת בסיס בטוח בטיפול על ידי שימוש במטפל כבסיס בטוח. יישומים לפרוטוקול הבסיס הבטוח פיתחו חוקרים וקלינאים רבים כאשר קובאק הציע כדוגמא את הטיפול שפיתח פרופ' דיימונד, "טיפול משפחתי מבוסס התקשרות" (Attachment based family therapy – ABFT, Diamond et al., 2002, 2010). טיפול זה מהווה טיפול משפחתי מבוסס התקשרות לבני נוער בסיכון, העוסק בעיקר בטיפול בבני נוער בסכנה אובדנית.
בשלב זה, כהקדמה להצגת מחקרו, הציג פרופ' קובאק את מערכת ההתקשרות וחשיבותו של הבסיס הבטוח. לדבריו, מערכת ההתקשרות מתעצבת בינקות אך היא יכולה להשתנות גם במהלך החיים. בעוד שתינוקות זקוקים למטפל שלהם לעיתים תכופות ואף בכל כמה דקות, ככל שאדם מתבגר הוא זקוק לבסיס הבטוח פחות וצורך זה מתעורר בעיקר מול קושי, אובדן וספרציה, שמפעילים את מערכת ההתקשרות. רגעים אלו משאירים את האדם חשוף ופגיע ובאופן טבעי נטייתו של האדם היא לסמן לאחר שהוא זקוק לו בצורה זו או אחרת במצבים אלו. בשלב זה, השאלה המכרעת היא האם יהיה מי שישים לב לסימון, יסייע ויתמוך. במידה וכן תתרחש הקלה במצוקה וחזרה לשגרה. מי שסיגלו לעצמם בסיס בטוח כבר בינקותם, בדרך כלל מצליחים להתמודד היטב בבגרות גם אל מול מצבים בהם הם חווים קושי או אובדן. זאת, כיוון שהם מאמינים שיהיה מי שיתמוך בהם ברגעים קשים ואמונה זו בדרך כלל מגשימה את עצמה.
בינקות, ניתן לבחון את סוג ההתקשרות של התינוק והימצאותו של בסיס בטוח באמצעות 'מצב הזר'. במחקרו של פרופ' קובאק, החוקרים בחנו את ההתקשרות של מתבגרים, ולשם כך הם בחרו להשתמש בראיון ההתקשרות למבוגרים (Adult attachment interview - AAI) שפורסם על ידי Hesse בשנת 2008. בנוסף, הם ראיינו את הוריהם של בני הנוער. במסגרת ראיון ה-AAI, החוקרים שאלו את בני הנוער שאלות הקשורות לאירועים משמעותיים למערכת ההתקשרות, שהתרחשו כשבני הנוער היו בין הגילאים 5-12. שאלות לדוגמא הן "תאר מקרה בו חשת אובדן", "מתי הרגשת דחוי על ידי ההורים?", "מתי אתה זוכר שנפרדת מההורים בפעם הראשונה?" וכן הלאה. כאשר הנבדק מספר על אירוע, החוקרים שואלים שאלות מעמיקות ואינטגרטיביות בנוגע אליו. בנוסף לכך, החוקרים שאלו את בני הנוער שאלות על הרקע המשפחתי שלהם, זיכרונות מוקדמים, ביקשו חמישה פעלים לתיאור האם וחמישה פעלים לתיאור האב, וכן הלאה. פרופ' קובאק סיפר כי המענה על השאלון עצמו היווה חוויה טיפולית חיובית ועוצמתית עבור המטופלים.
לאחר המענה על השאלות, החוקרים בחנו את הנרטיב הכולל שתיארו בני הנוער, ובחנו האם התיאור שיקף בסיס בטוח. החוקרים הבחינו בין שני מצבים: (1) פציעות במערכת ההתקשרות (Attachment injuries) – כאשר למתבגר יש בסיס בטוח אך ישנן סטיות ממנו. לדוגמא, מתבגר אשר חווה קשר עמוק וקרוב עם מורה שהסתיים בכך שעזבה ללא פרידה ראויה, אך הקשר עדיין נחווה כחיובי וקרוב. (2) שיבושים במערכת ההתקשרות (Attachment disruptions) – פגיעות ארוכות וקבועות במערכת ההתקשרות, הפוגעות בצורה משמעותית בתחושה של בסיס בטוח. כתוצאה מהשיבושים, נוצרת תחושה של חוסר ציפייה שיהיה מי שיתמוך וניתן לסמוך עליו. כך למשל, מצבי היפוך קבוע בתפקידי הורה ילד או אם שאינה מגיבה לבכי הילד.
בעקבות כל האמור לעיל, החוקרים יצרו ארבע רמות של בסיס בטוח במחקר הנוכחי: בסיס בטוח, בסיס שאינו בטוח, דמות ההתקשרות אינה פנויה לילד ודמות ההתקשרות מהווה גורם סיכון. החוקרים מצאו כי ככל שהבסיס של בני הנוער פחות בטוח ודמות ההתקשרות מהווה גורם סיכון, כך ישנה סכנה לפתולוגיה נפשית. זאת ועוד, החוקרים מצאו שפציעות במערכת ההתקשרות הפחיתו את האמונה בבסיס הבטוח ואת יכולת ההתמודדות של בני הנוער, כאשר לעיתים תחושת האמון הפגוע הועברה והוכללה לדמויות התקשרות אחרות. לבסוף, החוקרים מצאו כי שיבושים במערכת ההתקשרות שנשארו לא פתורים, יצרו שימוש נוקשה ועוצמתי במנגנוני הגנה, הימנעות מקשר ותלות, רומינציה ונרטיב לא מאורגן, בכל הנוגע לקשרים משמעותיים, כמו גם פסיכופתולוגיה.
בולבי (1973, 1988) הציע כי בטיפול נפשי המטפל יכול להוות בסיס בטוח עבור המטופל וכך לתרום לשיפור במצבו הנפשי. בולבי האמין שיש לעשות זאת באמצעות שיקופים אמפתיים, בחינת מערכת ההתקשרות בטיפול באופן מודע וכן הלאה. בכל הנוגע לטיפול במבוגרים, לדידו של פרופ' קובאק בדרך כלל אפשר להשתמש באנאקטמנטים (ביטוי בפעולה) לשם שיפור מערכת ההתקשרות והבסיס הבטוח, אך לעיתים ישנן פגיעות שלא ניתן לתקן. במצבים כאלו, על מנת לרפא את הפגיעה, יש צורך לעשות שימוש ברפלקציה ויצירת משמעות מהחוויות, תוך ניסיון לסגירת מעגל והמשך בחיים. במצבים כאלו הטיפול יבחן את מערכות היחסים בעבר, תוך ניסיון להבינן וליצור היגיון בקשר, באופן שיגרום למערכות היחסים ההרסניות שלא להמשיך לשפיע באופן הרסני על העתיד.
לעומת הטיפול במבוגרים, טיפולים בפעוטות ליצירת בסיס בטוח מתמקדים בעיקר במטפלים המרכזיים, כלומר בהורים, תוך לימודם לענות על סימני הפעוטות באופן מותאם ולבצע פעולות היוצרות התקשרות בטוחה. דוגמא לטיפול כזה הינה תוכנית מעגל הבטיחות (Circle of Security program - COS) שיצרו Marvin, Cooper, Hoffman, & Powell בשנת 2002. התוכנית מסייעת להורים ללמוד דרכים חדשות ומותאמות יותר לטפל בילדיהם, להבחין בסימני המצוקה שלהם ולפעול בהתאם אליהם. התערבות נוספת שהציע פרופ' קובאק, היא השלמת ההתקשרות וההתנהגות (Attachment and Bio-behavioral Catch-up - ABC) - התערבות המאמנת הורים להיות מכוונים רגשית בצורה עדינה ומתאימה יותר לילדם ולסימנים שלו, על ידי חיזוק התנהגויות יעילות של ההורה המתרחשות באופן ספונטני בזמן אמת. שלוש התנהגויות עיקריות של הורים מחוזקות בתוכנית זו: טיפוח הילד, התענגות ושמחה מהילד והתנהגות המותאמת לצרכיו ולסימניו של הילד. בכל הנוגע להתנהגויות בעיתיות של ההורה, הפוגעות ביצירת הבסיס הבטוח, המטפל מביא אותן לידיעת ההורה בשאיפה שכך הן יתמעטו (Bernard et al., 2012; Bernard, Meade, & Dozier, 2013).
בקרב מתבגרים, פרופ' קובאק הסביר שבמשך שנים רבות טיפולים מבוססי התקשרות בוצעו תוך שילוב של הטיפול במבוגרים וטיפול בפעוטות, כך שמחד ניתן לקיים הדרכת הורים לפיתוח יכולתם של ההורים לענות על סימני המתבגר, ומאידך ניתן לקיים טיפול נפשי במתבגר, הכולל אנאקטמנטים ובעת הצורך גם רפלקציה וסגירת מעגל. כמובן שניתן לבצע את שתי הפרקטיקות הללו במקביל. טיפולים שונים ובעיקר מטפלים שונים יוצרים את התמהיל המתאים למתבגר המטופל ולמצבו. בשלב זה התמקד פרופ' קובאק בטיפול ספציפי במתבגרים – טיפול משפחתי מבוסס התקשרות (Attachment Based Family Therap – ABFT). טיפול זה הינו טיפול משפחתי קצר מועד (12-20 פגישות) אשר נועד לסייע למתבגרים הסובלים מדיכאון ואובדנות, אותו יצרו פרופ' גארי דיימונד ועמיתיו (2002; 2010). בטיפול זה המטפל מתחיל את הטיפול בשיחה עם המתבגר תוך ניסיון להבין היכן מערכת ההתקשרות פגועה. זאת, על ידי שאילת השאלה מדוע הוא אינו פונה להורה כאשר הוא חש מצוקה ובעיקר כאשר הוא חש תחושות אובדניות. מתוך שיח זה, המטפל מאתר את השיבושים במערכת ההתקשרות ולאחר מכן עובד במקביל עם ההורים על מנת לעודד אותם להגיב בצורה מותאמת יותר למתבגר. בהמשך הטיפול, במפגשים משפחתיים, הפציעות או השיבושים במערכת ההתקשרות מועלים באופן המאפשר למתבגר להבהיר את קשייו ולהורים לתקן את הפציעה או השיבוש על ידי תגובה שונה. כך, נוצרת תקשורת שונה במשפחה ומתאפשר תיקון בשיבושים והקרעים במערכת ההתקשרות. פרופ' קובאק מציע שזוהי שיטה טיפולית מורכבת, הדורשת מהמטפל להיות פעיל מאוד וממוקד.
במהלך ההרצאה, הוקרן צילום של פגישה טיפולית ובה נערה מטופלת משוחחת עם המטפלת שלה ומנסה להסביר מדוע קשה לה לפנות להוריה לסיוע, כאשר היא חשה מצוקה נפשית. המטפלת תמכה בנערה ובמקביל ניסתה להפיח בה תקווה שפנייה להוריה יכולה להיענות בדרך חיובית וכי הם יוכלו לסייע לה. כתוצאה מהצפייה בקטע המצולם, עלתה שאלה מהקהל: האם במהלך הטיפול המטפל מבקש לגרום להורים להתנצל על הפגיעות במערכת ההתקשרות. פרופ' קובאק ענה בשלילה והסביר כי המטרה בטיפול היא ליצור בהורים רגישות לבן את בת הנוער וליצור בקרבם יכולות אמפתיות גבוהות יותר בכל הנוגע לילדיהם. במידה וההורה מעוניין להתנצל זה יכול להועיל לטיפול אך יכול גם לפגוע בו, כאשר ההורה עושה זאת על מנת לשחרר עצמו מהאשמה ובמקום שינוי נפשי משמעותי ועמוק. הדבר עלול גם לחסום את היכולת של המתבגר להמשיך ולתאר את קשייו. לכן, במידה וההורה מעוניין להתנצל, המטפל יעודד אותו לעשות זאת רק בשלב מאוחר של הטיפול.
פרופ' קובאק הציג תוצאות ממחקר המתקיים בימים אלו; במחקר משתתפים 129 נערים ונערות דיכאוניים ואובדניים (חלק ניכר סובלים גם מחרדה חברתית), שחולקו לשתי קבוצות. אורך הטיפול היה שישה עשר מפגשים הן בקבוצת המחקר והן בקבוצת הביקורת. לאחר הטיפול, החוקרים מתכוונים לעקוב אחרי בני הנוער עד לשבוע החמישים ושניים מסיום הטיפול. בני הנוער בקבוצת הביקורת טופלו בטיפול תמיכתי (Non directive individual supportive therapy) שהוכח כטיפול יעיל באובדנות (Brent & Kolko, 1997) בעוד הוריהם של בני הנוער בקבוצת הביקורת קיבלו סיוע של פסיכואדיוקציה והופעלה תוכנית בטיחות משפחתית. בקבוצת המחקר טופלו בני הנוער והוריהם בטיפול משפחתי מבוסס התקשרות.
המטפלים בשתי הקבוצות היו מטפלים זהים, על מנת להקטין את השונות בין הקבצות. עם זאת, כעת עולה חשש שהעובדה שהמטפלים טיפלו בשתי צורות הטיפול, גרמה לכך שבמידה מסוימת הם הגיבו בצורה המתאימה לטיפול משפחתי מבוסס התקשרות גם בקבוצת הביקורת. מתוצאות המחקר עד לשלב זה, ניתן לראות כי עד לשבוע השישה עשר (סיום הטיפול) שני הטיפולים היו מאוד יעילים בהפחתת אובדנות ודיכאון. טיפול משפחתי מבוסס התקשרות היה מעט יותר יעיל, אך לא בצורה מובהקת. החוקרים מאמינים שבמהלך השנה שלאחר הטיפול, המטופלים שטופלו בטיפול משפחתי מבוסס התקשרות יחוו יותר חוויות של בסיס בטוח, שכן במערכת היחסים עם ההורה יווצר שינוי לטווח הארוך. מתוך כך, החוקרים משערים כי הטיפול המשפחתי מבוסס ההתקשרות יהיה יעיל יותר מהטיפול התמיכתי לאורך זמן.
סיכום – פרופ' גארי דיימונד
בפאנל זה התעתדו להרצות שני חוקרים ופרופ' דיימונד היה אמור לסכם את דבריהם. למרבה הצער, אחד המרצים לא יכל להגיע ולכן פרופ' דיימונד נתן את סיכומו והרחיב אודות טיפול משפחתי מבוסס התקשרות. במהלך הרצאתו, הבהיר פרופ' דיימונד כי בטיפול משפחתי מבוסס התקשרות מטרת המטפל הינה לגרום לנער או לנערה המטופלים להבין שניתן לפנות להורים ולקבל תגובה אחרת מזו שהתרגלו אליה, ובמקביל לעבוד עם ההורים על מנת שאכן כאשר המתבגר או המתבגרת יפנו להורים, הם יענו במענה קשוב ואמפתי. במהלך הטיפול, בני הנוער כמו גם הוריהם, מתגברים על קשיים ודפוסים נפשיים המנהלים אותם ואת קשר ההורה ילד.
פרופ' דיימונד הקרין צילום פגישה טיפולית של נערה אובדנית ואמה בטיפול, והסביר תוך כדי ההקרנה את תיאור המקרה, מהלך הטיפול ואת המתרחש בפגישה, כמו גם את הרציונל מאחורי התערבויות המטפלת; בקטע המצולם, הנערה הסבירה מנקודת מבטה לאמה רגע של פציעה בהתקשרות ומדוע לדעתה הוא התרחש, מה האם ניסתה לעשות (להבנתה) על מנת לעזור לה ומדוע הדבר לא סייע לה. לאחר שהנערה סיימה את דבריה, הנערה, המטפלת והאם בשיתוף פעולה, עיבדו את האירוע. במהלך השיחה, נוצר תהליך טרנספורמטיבי במסגרתו האם והנערה הצליחו לדבר זו עם זו ולהבין יותר אחת את השנייה. לעיתים המטפלת התערבה וניסתה לסייע למטופלת לתאר את רגשותיה או הציעה מה ייתכן שהמטופלת מרגישה. התערבויות מסוג שונה של המטפלת הופנו כלפי האם וניסו להזכיר לה בעדינות ורגישות רבה להיות רגישה כלפי הנערה וקשובה לסימניה. לבסוף, סוג ההתערבויות השלישי של המטפלת היו התערבויות בהן שיבחה את האם והנערה על התנהגויות המקדמות את הטיפול.
על הכותבת - אור שמש
אור שמש הינה פסיכולוגית קלינית מתמחה הפועלת ביחידה לתגובת קרב בצה"ל, בוגרת תואר שני בפסיכולוגיה קלינית מהמכללה האקדמית תל אביב יפו.
Diamond, G. S., Wintersteen, M. B., Brown, G. K., Diamond, G. M., Gallop, R., Shelef, K., & Levy, S. (2010). Attachment-based family therapy for adolescents with suicidal ideation: A randomized controlled trial. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 49(2), 122-131.
Kobak, R., Zajac, K., Herres, J., & Krauthamer Ewing, E. S. (2015). Attachment based treatments for adolescents: the secure cycle as a framework for assessment, treatment and evaluation. Attachment & human development, 17(2), 220-239.
