צוות בטיפולנט
במאמרו "שיעורים שעלינו ללמוד מן המחקר אודות הפרת הגבולות המיניים" (Lessons to be learned from the study of sexual boundary violations) אשר התפרסם בשנת 1996, מתאר גלן גבארד כי ב-15 השנים האחרונות הוא שימש כיועץ ומעריך בכ-75 מקרים של פסיכותרפיסטים אשר היו מעורבים בפעילות מינית עם מטופלות שלהם. בנסיונו לחקור את התופעה, נתקל גבארד במגוון תגובות מקולגות. אחד מדפוסי התגובה הבולטים לדבריו היה הנטייה לחפש אחר הבדל מהותי בין מטפלים שהיו מעורבים בפעילות מינית עם מטופליהם לבין מטפלים שלא היו מעורבים בה. באופן כללי, גבארד מציע כי גישה זו היתה בעלת אופי של "תקינות פוליטית" אשר אינה עולה בקנה אחד עם הבנה רציונלית ופסיכודינמית של הגורמים המעורבים בתופעה. בתוך כך, קולגות אשר החזיקו בתפיסה זו טענו כי מטפלים אשר הפרו גבול מיני הם פסיכופתים באופן עמיד ולכן יש לאסור עליהם לצמיתות את העיסוק בתחום בריאות הנפש.
עם זאת, גבארד מציע כי התסריט של "הם/אנחנו" אינו מאפשר לנו ללמוד על הפגיעות שלנו להפרת גבולות היות ובמסגרתו כל מה שעלינו לעשות הוא להפריד את התפוחים הרקובים לפני שנטיותיהם השליליות יפרצו ויפגעו בציבור. מודל זה של הבנת הפרת גבולות מיניים הוא מודל מקוטע בשני היבטים. ההיבט הראשון הוא ההנחה שבגלל שלכל הפסיכותרפיסטים שחרגו יש מאפיינים בסיסיים הדומים לאלו של פסיכופתים קרימינליים, הם שונים באופן מוחלט משאר התרפיסטים ה"אתיים". כלומר, אין רצף בין "הם" ל"אנחנו". הקיטוע השני הנובע מהמודל הוא היעדר החפיפה בין שגיאות קליניות לחריגות אתיות בהתפתחות הפרת גבולות מיניים בפסיכותרפיה. לפי מודל זה, הכשרה גרועה או שימוש שגוי בטכניקה אינם רלוונטיים להבנת התופעה, מאחר והמטפל המושחת פשוט משתמש ביחסים הטיפוליים באופן שיטתי ככר לפיתוי מטופלות אטרקטיביות. מטרת המטפל היא נצלנית בלבד ואינה משאירה מרחב לכוונה טיפולית.
הבעיה המרכזית במודל מקוטע זה הוא היותו רלוונטי לחלק קטן בלבד מהפסיכותרפיסטים אשר חרגו מבחינה מינית. רוב המטפלים שראה גבארד לאורך השנים, יותר דומים "לנו" מאשר שונים "מאיתנו". להבנתו, רבים מהם חשו שהם מאוהבים במטופלות שלהם, חלקם נכנעו באופן הרסני לדרישת המטופל להפגנת אכפתיות, ואחרים היו נזקקים באופן נואש ופגיעים במיוחד לחציית גבולות עקב חיים אישיים דלים או גורמי לחץ משמעותיים כגירושין או אובדן. עובדה בולטת במיוחד היתה שכמעט לאף אחד מן המטפלים האלו לא הייתה היסטוריה של עבירות אתיות וחלקם היו דמויות מוערכות ובולטות בתחום המקצועי. לגבי חלק מהם מספר קולגות ציינו כי "הוא האחרון שהייתי מאמין עליו שזה יקרה לו". במקרים אלו, מספר טעויות בטכניקה, בשיפוט ובהערכה הקלינית התרחשו במהלך ההחלקה באותו "מדרון החלקלק", החל מחציית גבול מינורית ובלתי מינית ועד לאקט המיני ההרסני והטראגי.
בהתאם לכל האמור עד כה, גבארד טוען כי אנו יכולים ללמוד מספר לקחים קליניים מן המחקר של מקרים אלו. בעוד שבמאמרים קודמים התייחס גבארד לתימות הפסיכודינמיות העולות במקרים של הפרת גבולות מיניים, הפעם הוא מתמקד באופן בו היבטים בלתי אתיים והיבטים הנוגעים לטכניקה הקלינית מתאחדים במקרים של חריגות מיניות. בהמשך הוא מציע מספר מסקנות שיסייעו למטפלים לשמור על הגבולות המקצועיים ולהציע פסיכותרפיה יעילה ובטוחה יותר למטופליהם.
אחד מכללי האצבע של הפסיכותרפיה הוא שהמטפל צריך לנהוג באופן שמכוון לטובת המטופל. למרות הכוונה הטובה העומדת מאחורי כלל זה, הוא עשוי להיות חמקמק למדי בפרקטיקה הקלינית. הדילמה המרכזית נובעת מכך שמשתנה זה מושפע מסובייקטיביות המטפל ומההעברה הנגדית. מטפלים בוחרים במקצוע ממגוון גורמים בלתי מודעים שלא תמיד מובנים גם לאחר מספר שנות טיפול. במקביל לכך, רבים ממהטפלים אינם נמצאים באנליזה ותרפיה, באופן מובן וטבעי, כך שמוטיבציות אלו מצויות לגמרי מחוץ למודעותם.
גבארד מבקש לחדד כי העברה נגדית היא בהגדרתה העברה בלתי מודעת. אנו עשויים לחשוב שמה שאנו עושים עבור המטופל מבוסס על הערכה של צרכיו הספיציפיים בזמן מסויים בתהליך הטיפולי; בעוד מתבונן חיצוני עשוי לזהות צרכים ברורים של המטפל אשר מסופקים בשירות אסטרטגיה מוסברת-היטב של עזרה למטופל. לדוגמא, חיבוק של המטופל מכוון בדרך כלל לביטוי אכפתיות. מטפל גבר המחבק מטופלת עשוי להמשיג את פעולתו כמתן "הזנה אמהית" למטופלת הנתפסת כסובלת מחסכים אשר נובעים מהזנחה בילדות. המשגה זו יכולה להוות רציונליזציה נוחה לסיפוק צרכיו של המטפל להיות נאהב (ומוחזק) על ידי המטופלת. כמו כן, היא עשויה להוות הגנה מתוחכמת נגד תשוקתו או עוינותו של המטפל כלפי המטופלת.
באחד ממקרי החריגות המיניות בהם פגש גבארד את המטפל והמטופלת, הוא מציין כי שמע משני הצדדים את חווית "ההחלקה במדרון החלקלק". כמו במקרים רבים, היחסים המיניים התחילו בחיבוקים "לא מיניים". תגובתה הראשונית של המטופלת לחיבוקים הייתה התחושה שהמטפל "בודד ונזקק". היא חשה כי עליה להיענות כדי לנחם אותו ולתמוך בו מאחר ועזר לה. הבחנתה של המטופלת נראית מדויקת. המטפל היה גרוש כשנה כאשר החיבוקים החלו, וסיפר לגבארד ששנא לחזור לביתו בערב מאחר ולא היה שם איש. במקרה זה כוונתו הלא מודעת של המטופל היתה ברורה למטופלת, אך לא למטפל עצמו.
מאחר והעברה נגדית אינה מודעת, אנו נוטים להפוך מודעים אליה דרך התנהגותנו. גבארד מציע כי אחד מיתרונות הגבולות המקצועיים כחלק מהמסגרת הטיפולית הוא שגבולות אלו יוצרים נקודות התייחסות דרכן אנו יכולים לבחון את ההעברה הנגדית שלנו. במידה ואנו מוצאים עצמנו חורגים באופן חוזר מנקודות אלו, עלינו להתחיל לבחון עצמנו בקפדנות ולהתייעץ עם קולגה כדי לבחון האם מדובר בחריגה בעלת רציונל קליני או בתגובה של העברה נגדית.
כפי שהוינייטה הקלינית שהוצגה לעיל מדגימה, המחווה של המטפל יכולה להיות מכוונת להבעת דאגה ואכפתיות, אך עשויה להחוות באופן שונה עבור המטופלת. במיוחד בקרב מטופלות שנפגעו מינית בעברן, יכולה להיות רגישות גבוהה במיוחד לנושא המגע. מחוות שהמטפל עשוי לראות כנעימות עלולות להחוות כנצלניות ופוגעות. חווית המטופלת, כמובן, מבוססת בחלקה על שחזור יחסי האובייקט המוקדמים עם המטפל - אלמנט בסיסי בטיפול עליו המטפל נדרש לקחת אחריות.
תמיכתו הנמרצת של גבארד בצורך בניטור הגבולות בטיפול, פורשה לעיתים קרובות לאורך השנים באופן שגוי כעמדה התומכת בנוקשות וקרירות טיפולית. לדידו של גבארד, אין דבר רחוק יותר מהאמת. הקונספט של מסגרת טיפולית מאפשר לדבריו למטפל להיות חמים ואמפתי, ובו זמנית ליצור תחושת ביטחון. אמנם, גבארד מציין כי גם שמירה על מרחק רגשי מוגזם מהמטופל יכולה להיות ביטוי להעברה נגדית מסוימת המסווית כדבקות בגבולות האתיים. במקרים אלו מטפלים עשויים לנהוג באופן נוקשה מתוך כוונה מודעת ליצירת התנהגות אתית ללא דופי; בעוד המטרה הלא מודעת עשויה להיות התרחקות מהמטופל, כפי שאכן קורה לעיתים בעקבות העמדה הנמנעת. מיטשל תיאר סיטואציה מסוג זה כך: "המסגרת נשמרת; הניתוח מצליח; אבל המטופל החי, מטפס מעבר לשולחן הניתוחים באמצע הניתוח".
רבות מהפרות הגבולות המיניות התרחשו מתוך ניסיון "לאהוב את המטופלת בחזרה לחיים". לדברי גבארד, חלק מהמטפלים מחזיקים בפנטזיה המודעת או הלא מודעת שהמפתח לריפוי הוא אהבת המטופל באופן טהור אותו הוריו לא יכלו לספק. תסריט נפוץ לכך הוא תסריט בו המטופל מביע כמיהה להיות נאהב ומחזיק בפנטזיה דומה לזו של המטפל - "אהבה היא סם המרפא של הפסיכותרפיה והיא תרפא את פצעי הילדות". למול התבוננות זו, גבארד מזכיר כי אהבה במסגרת הטיפולית טעונה בעיות רבות. אחת הבולטות בהן היא שרגשות האהבה ממסכים על רגשות שליליים המערבים אגרסיה, בוז, סאדיזם ושנאה. בתוך כך, אהבה יכולה להיות חלק מהקונסטלציה הלא מודעת בה המטפל והמטופל "מסכמים" לכוון את רגשות העוינות שלהם כלפי דמויות מחוץ לטיפול, בדרך כלל ההורים אך לעיתים גם בני זוג, אחים ודמויות נוספות.
עם זאת, ככל שעובר הזמן המטופל מתחיל לחוות את אהבת המטפל באופן אמביוולנטי יותר ויותר. ניתנה הבטחה כוזבת, לפיה אהבת המטפל יכולה לפצות על חסכי הילדות, אך כאשר מטופלים מגלים שאהבה זו אינה מביאה עמה את הריפוי לו ציפו, הם חשים כעס על הטעיית המטפל. מטפלים במצבים אלו עשויים להתרעם על חוסר יכולתו של המטופל להגיב לנסיונות העזרה, ולראות את האופן בו הוא דוחה את נסיונות הריפוי כביטוי להיעדר הכרת תודה או התנגדות כלפי המטפל. סקסואליזציה של היחסים עשויה להיות נסיונו האחרון והנואש של המטפל לגרום למטופל להגיב ל-"furor therapeuticus".
לדברי גבארד, תסריטים מסוג זה נובעים פעמים רבות מחוסר ההבנה של ההבדל בין הורה למטפל. אפילו מטפל מכובד כ-Hans Loewald השווה בין טיפול להורות בהתייחסו לכך שחלק ממה שהמטפל עושה הוא צורה של הורות מחודשת (reparenting). עם זאת, גבארד מציין כי הוא מתרשם הרבה יותר מהשוני בין טיפול להורות מאשר מהדמיון ביניהם: הורה מושקע רגשית בילדו הרבה יותר, הורה נגיש הרבה יותר, פיסית ורגשית, מאשר מטפל, הורה אינו מתוגמל כספית על שירותיו. הכחשה של הבדלי תפקידים אלו עשויה למלא תפקיד משמעותי בדרך לשיבוש התהליך הטיפולי.
כדוגמא לכך, גבארד מזכיר מטפלת אשר הזדהתה עם תנועות לשוויון זכויות התעקשה על שימוש בשמות פרטיים עם מטופליה. היא תמכה בגישה שוויונית בפסיכותרפיה ושיתפה את מטופליה ברבות מבעיותיה. כילדה היא חוותה התעללות מינית וסיפרה זאת למטופליה כדי "לאזן את הדברים". היא אמרה לרבים ממטופליה כי היא אוהבת אותם, והיתה מסופקת מכך שרבים מהם הביעו הערכה לכנותה. למרות שאותה מטפלת היתה נשואה והגדירה עצמה כהטרוסקסואלית, היא פיתחה מערכת יחסים מינית עם אחת ממטופלותיה אשר דרשה יותר ויותר הדדיות בעקבות חשיפתה העצמית של המטפלת. תחילה הן התחבקו על הספה בקליניקה ולאחר מכן התנשקו, התלטפו וקיימו מין אוראלי. כצפוי, המטופלת חשה נבגדת בסופו של דבר ותבעה את המטפלת. בפגישתו של גבארד עם המטפלת, היא הביעה תדהמה על כך שהמטופלת היתה כה כפויית טובה, אחרי כל האהבה ותשומת הלב שהקדישה לה. היא אמרה לו שניסתה לצמצם את פערי הכוחות שחוותה בתרפיה שלה עצמה על ידי ייצור הדדיות בפרקטיקה שלה. גבארד הזהיר אותה כי כל עוד המטפל גובה כסף, לא ניתן לנטרל את פערי הכוחות רק מכוח רצונו של המטפל לעשות כן.
להבנתו של גבארד, פעמים רבות חציית הגבולות מתחילה בניסיון כנה להתאים את הטכניקה הטיפולית לדרישות מסויימות של המטופל. תסריט שכיח במיוחד מתרחש כאשר המטפל מזהה את הצורך לעבור מטיפול אקספרסיבי לטיפול תמיכתי, מתוך הבנה כי המטופל "מופרע" יותר מכפי שנראה בהתחלה. למרבה הצער, הניסיון לעבור מטיפול מכוון-תובנה לטיפול המערב יותר אלמנטים תמיכתיים מביא לעיתים קרובות לזניחת הגבולות הטיפוליים. אחת הנקודות האירוניות ביחס לכך היא שפסיכותרפיה תמיכתית היא הפרקטיקה הטיפולית הנפוצה ביותר, ולמרות זאת היא מקבלת הרבה פחות תשומת לב בתוכניות ההכשרה של מטפלים.
טיפול תמיכתי מערב טכניקות טיפוליות ספיציפיות כגון תפקוד כתומך-אגו עבור מטופלים עם פגיעות אגו חמורות, תמיכה בהגנות במקום פירוש שלהן ושימוש בהעברה חיובית כיתרון ואמצעי לשינוי, במקום כבסיס לפרשנות. Rockland ציין כי גבולות ותשומת לב להעברה הנגדית חיוניים בטיפול התמיכתי אפילו יותר מבטיפול אקספרסיבי. מטפלים רבים מרופפים את המבנה המנטלי של המסגרת הטיפולית ומאמצים גישה של "הכל הולך" כאשר הם עוברים לעבודה תמיכתית במקום אקספרסיבית. לדברי גבארד, חשיפה עצמית היא אחד הגבולות הראשונים שנפרצים, ומהר למדי מתפתח דפוס אינטראקציה בלתי פורמלי וחברי בקשר הטיפולי אשר יכול להיות קרוב באופן מסוכן ליחסים אקסטרה-טיפוליים ללא מטרות טיפוליות המחוברות אליהם. כאשר חציית גבול אינה מביאה עמה קטסטרופה כלשהי, המטפל חש כי חציית גבול נוסף היא בטוחה דיה. במצב כזה המטפל מפתח תחושת ביטחון כוזבת אשר מביאה להמשך "ההדרדרות במדרון החלקלק".
אירוניה נוספת בתחום הטיפולי היא שהסודיות ביחסי המטפל-מטופל היא בו זמנית גם אבן יסוד של הפרקטיקה הטיפולית וגם גורם סיכון להפרת גבולות. בתוך כך, מה שמתרחש בחדר הטיפולים ידוע רק למשתתפים הנוכחים בחדר. לפיכך, המטפל צריך לסמוך על ניטור פנימי ועל בדיקה מתמשכת אשר לעולם אינה מושלמת ותמיד נתונה לגחמות ההעברה הנגדית, ההטיה, ההכחשה והמשאלה הלא מודעת לסיפוק הצרכים על ידי המטופל.
כמובן, הדרכה והתייעצות זמינה גם למטפלים מנוסים וכדאי לעשות בה שימוש. אך מה שעורר את תשומת ליבו של גבארד הוא כמה נדיר שמטפל יפנה להדרכה או התייעצות קבועה במצבים אלו של "מדרון חלקלק". לפיו, תמיד יש תירוצים בנמצא כמו המחיר של הכנסת משתתף שלישי לטיפול, הן במובן הכספי והן במובן של "בזבוז הזמן", בו ניתן היה לראות מטופלים נוספים. בנוסף, מטפלים רבים חשים כי הם יודעים מספיק טוב מה עליהם לעשות גם מבלי להיעזר באדם נוסף.
לרוע המזל, גם אם כל המטפלים היו בהדרכה עדיין לא היינו יכולים למנוע את הבעיות אשר מובילות להפרת גבולות מיניים. מבלי להיות נוכחים בחדר, המדריך תלוי לגמרי בדיווחי המטפל. גבארד מספר על כמה מקרים בהם ייעץ ובמסגרתם המטפלים קיימו יחסים מיניים עם מטופלות למרות שהיו בהדרכה רציפה וממושכת! במרבית המקרים האלו, המטפל הודה בהדרכה במאבק קאונטר-טרנספרנסיאלי ודילמות קליניות אשר כללו דרישות או משאלות של המטופל, אך השמיט את העובדה שמתקיימים יחסים מיניים עם המטופל, ככל הנראה מתוך חשש מביקורת או דרישה להפסקת יחסי המין.
אחד העקרונות החשובים ביותר בלימוד מטפלים מתחילים הוא הלימוד כיצד יש להשתמש ולהיעזר בהדרכה. באופן ספיציפי, אותם אספקטים של מחשבותיהם, רגשותיהם ופעולותיהם אותם היו רוצים להסתיר ממדריכיהם, הם הנושאים עליהם יש לדבר בפתיחות בהדרכה. אם המטפל ימלא אחר עקרון זה, הזרעים הראשונים של אהבת העברה נגדית, חציית הגבולות המינורית והמשאלה להסתיר אספקטים מסויימים של הטיפול, יוכלו לעלות לדיון באופן פתוח, לפני שיסתיימו בסיטואציה הרסנית. גבארד מבחין שוב ושוב בכך שיש נקודת אל-חזור בתהליך ההדרכה, אשר לפניה ניתן למנוע בקלות יחסית את ההדרדרות במדרון החלקלק, אך אחריה שום עצה או הדרכה לא יהוו גורם מרתיע מספיק היות והמטפל נכנע לתשוקה הקאונטר טרנספרנסיאלית.
E. L. Mayer הציג בשנת 1994 מקרה של "הפרת גבולות חמורה" וטען כי האופן בו בנויה הכשרתם של מטפלים ואנליטיקאים תורמת לחשאיות. מצד אחד, אנו מלמדים סטודנטים שהם אינם אמורים להרגיש רגשות אינטנסיביים כאהבה ותשוקה מינית למטופליהם. לכן הם מפתחים פחד ואשמה סביב רגשות אלו, ונמנעים מלחלוק אותם עם מדריכים מפחד הביקורת. מצד שני, אם אנו מעודדים סטודנטים לשים לב לרגשות ההעברה הנגדית ולקבל כל רגש שמתעורר, הם עשויים להרגיש שתחושותיהם משותפות למטפלים רבים ולכן אין טעם להתייעץ לגביהן עם קולגות. ביחס לכך, קרנברג הציע כי בוודאי מתקיימת קורלציה בין רפיון ידיים בנוגע לאפשרות לדיון פתוח בהעברה הנגדית במכונים האנליטיים, לבין בעיות של הפרת גבולות. במקרים אלו, כאשר המטפל חש כי אינו מסוגל לדון ברגשות העברה נגדית עוצמתיים, הרגשות מקבלים חיים משל עצמם. באנלוגיה להערתו של פרויד על כך שכל גנבי וינה יתקבצו בקתדרלה אליה אסור לשוטרים להכנס, כך מגוון פנטזיות, מחשבות ורגשות יחפשו מקלט באותם איזורים מפוצלים בעולמו הפנימי של המטפל.
בראש ובראשונה, גבארד טוען כי לא ניתן ללמד אתיקה בתוך ואקום. אין טעם להסתפק ביידוע של המטפלים לגבי העקרונות האתיים בהם הם אמורים לדבוק. יש להכשיר מטפלים לזהות דינמיקות של העברה והעברה נגדית גם אם אינם מתכוונים לעבוד בטכניקה פסיכו-דינמית. גבארד מתאר כי שמע לא פעם מטפלים שטוענים שמאחר ובבית הספר בו הוכשרו לא עובדים עם העברה והעברה נגדית, עקרונות אלו פחות רלוונטיים ללימודיהם. בפועל, יחסי העברה תמיד יהיו נוכחים בטיפול, בין אם המטפל מודע אליהם ובין אם לא. במסגרת יחסי העברה אלו, טיפול שגוי בהעברה אירוטית הוא פעמים רבות גורם סיכון משמעותי להפרת גבולות.
בעבודתו הקלאסית של פרויד (1915) על עבודה עם אהבת העברה, הוא מזהיר כי על המטפל לדעת כי שאהבת ההעברה של המטופלת אינה נובעת מקסמו האישי של האנליטיקאי. לרוע המזל, מטפלים רבים אכן מניחים ומשוכנעים בטבעה הייחודי והמיוחד של אהבת המטופלת. המשאלה לאקסלוסיביות (כלומר, להיות אובייקט האהבה "האחד והיחיד" של המטופלת) עשויה להיות גורם עוצמתי ובלתי מודע לקבלת אהבת המטופלת כפי שהיא. עבור חלק מהמטפלים, העובדה שרגשות אלו היו מתעוררים מול כל מטפל אחר מכאיבה מדי בשביל להכיר בה. העתק של הכמיהה ההעברתית היא, כמובן, התפיסה הקאונטר-טרנספרנסיאלית של המטופל כאובייקט אינסקטואלי באופן סימבולי. באופן זה, המטופל אסור במגע כפי שההורה בן המין השני היה אסור בילדות. הטאבו הזה מעצים לעיתים את השתוקקותו המינית של המטופל למטפל.
לדידו של גבארד, חינוך לגבי גבולות מקצועיים צריך להתעלות מעבר להיותו קטלוג של פרמטרים המרכיבים את המסגרת הטיפולית. זאת ועוד, מטפלים בהכשרה צריכים ללמוד את מטרת המסגרת. מעבר ליצירת תחושת ביטחון עבור המטפל והמטופל, יש לייצר איזון אופטימלי בין תסכול לסיפוק, אשר יאפשר את העבודה הטיפולית. המטפל יחווה כקומבינציה מסויימת של אובייקט ישן שמקורו בעבר ושל אובייקט חדש אשר נוצר במשותף ובהווה על ידי המטפל והמטופל. חלק מרכזי בהכשרת המטפל צריך לערב סיוע בהבנת ההבדלים בין תפקיד ההורה או המאהב לתפקיד המטפל.
המסקנה הנובעת מדברים אלו היא שעל המטפל לקבל עזרה אשר תאפשר לו להרגיש בנוח עם האגרסיות והתסכול האינהרנטיים לעבודה הטיפולית. אלו שאינם מסוגלים להציב גבולות מתוך תחושה שהם אגרסיביים מדי כלפי המטופל, מצויים בסיכון גבוה במיוחד להפרת גבולות. בתחום בו אנו עובדים, לדידו של גבארד, מטפלים רבים מתפתים ליצור ברית טיפולית מזוייפת עם המטופל על ידי התקת האגרסיה מחוץ לדיאדה הטיפולית, אל מבקר חיצוני אשר נתפס כאובייקט רע אשר מנסה למנוע מהמטופל את הדאגה והטיפול להם הוא זקוק. כעסו של המטופל והאגרסיביות שלו צריכים להיות מתועלים באופן קונסטרוקטיבי, כמו אלו של המטפל, במקום להיות מודרים מהתהליך. באופן דומה, טיפול תמיכתי צריך להילמד לעומק ולא להיות מוגלה לסטטוס נחות בו משתמשים רק בהיעדר אפשרות אחרת. טיפול תמיכתי צריך להיות מומשג כתוכנית טיפולית המותאמת באופן ספיציפי לדפוסי ההגנות של המטופל, חולשת האגו שלו ופרדיגמת יחסי האובייקט שלו. הדברים בהם יש לתמוך או שאין לתמוך בהם צריכים להיות ברורים בעת בניית התוכנית הטיפולית.
זאת ועוד, מוסיף גבארד, המסורת לפיה מי שעוסק בפסיכותרפיה צריך להיות מטופל בפסיכותרפיה בעצמו היא מסורת בעלת ערך. התנסות בפסיכותרפיה או אנליזה אישית מסייעת למטפלים בהכשרה להכיר את עולם האובייקטים שלהם, המוטיבציות הלא מודעות שלהם בבחירתם המקצועית, הקונפליקטים האישיים שלהם וסגנון ההגנות שלהם. כך, יוכלו לזהות התפתחויות של דפוסי העברה נגדית ביתר קלות. למרות זאת, יהיה נאיבי להניח שטיפול אישי הוא תרופת נגד שתמנע את כל הפרות הגבולות המיניים. אין עדות לכך שאלו שנמצאים בטיפול אינטנסיבי פגיעים פחות למעורבות בהפרת גבולות מינית מאלו שאינם מצויים בטיפול.
בנוסף לכל האמור לעיל, גבארד מדגיש כי יש להכשיר את כלל המטפלים כך שיוכלו לזהות מתי יש להם צורך בייעוץ או הדרכה. דבר שכל מטפל צריך לחקוק בזכרונו הוא שכל דבר שהוא אומר או עושה עם מטופל צריך להיות דבר שירגיש בנוח לחלוק עם מדריך. אם מתרחש דבר מה שהמטפל חש שאינו יכול לחלוק על הדריך או המדריכה שלו, זהו סימן אזהרה שיש להתייחס אליו ברצינות רבה. גם מדריכים צריכים ללמוד כיצד להדריך ביחס לנושאים העומדים בלב הדיון הנוכחי. כלומר, מדריכים עשויים להיות אמפתיים או מבינים באופן מוגזם, ולכן מדריכים רבים מסוייגים מלעצור מודרך באופן נחרץ כאשר הוא מעורב בהתנהגויות (כחשיפה עצמית מוגזמת, הארכת הפגישות, שיחות עם מטופל בכל שעה של הלילה) אשר מסמנות את השלבים הראשונים של ההחלקה במדרון החלקלק. מדריכים רבים מעדיפים להבין את התנהגות מודרכיהם ולא לסווג אותה כשגויה ולדרוש את הפסקתה.
המלצה נוספת למניעה שמציע גבארד היא שאם לא נפקח על המקצוע שלנו, אחרים יעשו זאת במקומנו. במקרים רבים, כאשר הפרת גבול מיני נחשפת קולגות של המטפל מדווחים שהיו מוטרדים לגבי התנהגותו זמן רב לפני שהתלונה יצאה לאור. לעיתים המטפל תומך בפומבי בטכניקות לא אורתודוקסיות או מגנה בציבור את הגבולות המקצועיים. המטפל עשוי להיראות מדוכא, משולהב מדי או מוחלש באופן אחר. לעיתים הוא נראה עם מטופלת מחוץ למשרד, או שמזכירה מבחינה כי הוא מאריך פגישות באופן חריג. כאשר מדובר במטפל מוכר ומוערך, גדלה הנטייה להעלים עין ולהניח שרמת המקצועיות הגבוהה שנרכשה לאורך השנים מאפשרת לו לאמץ טכניקות חדשניות ולא אורתודוקסיות מבלי לשאת בתוצאות בהן היה נושא מטפל מתחיל.
כמו כן, לעיתים הצופים מהצד הם בעלי רגשות העברה למטפל כמדריך ואיש מקצוע בכיר, וברוב המקרים הם נרתעים מלהתערב בפרטיות של יחסי המטפל-מטופל. אנשי המקצוע בתחום בריאות הנפש התחילו סוף סוף להתייחס להפרת גבולות באופן רציני ולהקים ועדות לטיפול בבעיה. קולגות צריכים גם הם להפגין רצון ולדון בפתיחות עם מטפל שהתנהגותו מעוררת דאגה, הרבה לפני שמגיעה תלונה לועדת האתיקה. כך, גם כאשר המטפל מכחיש כל מעורבות בהפרת גבול, הועבר אליו מסר חשוב לגבי הצורך בבדיקה עצמית. בנוסף, יש להזכיר כי בידוד אישי ומקצועי יכול להיות כר פורה להפרת גבולות. קולגות צריכים לדבר אחד עם השני על מקרים קשים. אם לא בפורמט של הדרכה פרטנית, במסגרת הדרכה קבוצתית. כמו כן, מטפלים צריכים להיות ערים לכך שצרכיהם המיניים והרגשיים מסופקים. מטפלים רבים מקדישים תשומת לב רבה הרבה יותר לצרכים של מטופליהם מאשר לאלו שלהם. ביחס לכך, גבארד מזכיר כי מטפלים שאינם פנויים לחייהם הפרטיים לבסוף יחפשו סיפוק אישי בקונטקסט מקצועי.
חקר הפרת הגבולות המיניים, באמצעות הערכה וטיפול במטפלים שהפרו אותם, חושפת את העובדה שכולנו בקהילה הטיפולית פגיעים להפרות מסוג זה. ניתן ללמוד מספר שיעורים מתוך הבחינה המעמיקה של התחום:
1. יש הבדל בין הכוונה המודעת לכוונה הבלתי מודעת של המטפל.
2. "אהבה" במסגרת הטיפולית טעונה בבעייתיות, כולל העובדה שלעיתים היא משמשת כהגנה מפני האגרסיביות של המטפל.
3. עשוי להיווצר בלבול בין טיפול תמיכתי לטיפול חסר גבולות במעבר בין טיפול אקספרסיבי לטיפול תמיכתי.
4. המחשבות, הרגשות וההתנהגויות של המטפל אותן הוא מעוניין יותר מכל להסתיר מהמדריך, הם בדרך כלל אלו שיש להעלות לדיון עם המדריך בהקדם.
להבחנות אלו יש מספר יישומים המכוונים למניעה. היבטים הנוגעים לטכניקה קשורים להיבטים אתיים, כך שלימודי אתיקה חייבים לכלול דיון בהעברה, העברה נגדית ושימוש בצד שלישי כמדריך שיסייע למטפל בניטור הגבולות המקצועיים.
Lessons to be learned from the study of sexual boundary violations. Gabbard, Glen O. American Journal of Psychotherapy, Vol 50(3), Sum 1996, 311-322.
