צוות בטיפולנט
קרנברג היה אחד התיאורטיקנית המרכזיים אשר הציעו יסודות להבנת הנרקיסיזם הנורמלי והפתולוגי. במאמר זה אנו מביאים סקירה של תיאורו של Tuttman משנת 1981, את תפיסת הנרקיסיזם של קרנברג. כמו כן, יוצגו השוואתו בין תפיסת הנרקיסיזם של קרנברג לזו של קוהוט, והצעתו לעמדה קלינית המבוססת על אינטגרציה של שתי הגישות.
Tuttman מציע כי עבודתו של קרנברג עם מטופלים מופרעים יותר, גבוליים ונרקיסיסטיים, מבוססת על אינטגרציה של רעיונותיה של קליין עם אלו של Freud, Hartmann, Mahler, Spitz, & Jacobson. קרנברג, לדבריו, הדגיש את חשיבות עריכת הטיפול מעמדה ניטרלית ותמך בגישה לפיה ניתן לטפל במבני אישיות פתולוגיים באמצעות ניתוח דפוסי העברה והתנגדויות הקשורים בייצוגי עצמי ואובייקט חלקיים, פרימיטיביים ובלתי מודעים. הוא הציע כי נקודת הפיקסציה או הרגרסיה באישיות הגבולית קשורה בשלב ההתפתחותי בו ייצוגי העצמי והאובייקט הופכים מובחנים מנטלית במסגרת ליבת ייצוגי העצמי-אובייקט הטובים. בעוד שהעצמי הטוב הופך מובחן מהאובייקט הטוב, הבחנת העצמי הרע מהאובייקט הרע היא מורכבת יותר. מנגנונים תוך נפשיים, ובמיוחד פיצול והשלכה, מחצינים את השנאה, האגרסיה וה"רוע". כך, ההפרדה בין ייצוגי העצמי-אובייקט הטובים לרעים מסייעת להגן על תחושת הטוב שבעצמי ובאובייקט, אך הפיצול וההשלכה של חלקים הרעים אינה מאפשרת התפתחות של תחושת עצמי אינטגרטיבית ומציאותית (אלא משמרת את התפיסה הפולארית הנאיבית של הילדות, של טוב-רע, אינדיאנים-קאובואים, שוטרים-גנבים). בנוסף, דיסוציאציה אקטיבית זו של קטבים מנוגדים מביאה לייצוגי עצמי-אובייקט חלקיים ולפיצול פתולוגי המוביל לייצוגים ואינטראקציות אידיאליים או רודפניים באופן קיצוני.בהתפתחות הנורמלית, האהבה ויכולת קבלת האגרסיה המתמשכות של ההורה מחזקות את אמונת הילד בנוכחותם והישרדותם של העצמי והאובייקט הטובים, ומאפשרים לו לקבל ולעשות אינטגרציה לאגרסיה המובנית. כתוצאה מכך, הפחד של הילד מאגרסיה פנימית וחיצונית פוחתת.
בנסיבות פתולוגיות, לעומת זאת, השלכות השנאה של החיים המוקדמים עשויות לחבל בהתפתחות הנורמלית מאחר והילד מפרש את ההתנהגויות האימהיות במונחים של השלכות פרנואידיות. תהליך זה מחזק את ייצוגי העצמי והאובייקט השליליים, דבר שגורם באופן בלתי נמנע להחלשת האגו, דיפוזיה של הזהות והתפתחות לקויה של הסופר אגו. בטיפול, קרנברג התמקד בניסיון לווסת את ייצוגי העצמי החלקיים, הבלתי מודעים, הפרימיטיביים, החזרתיים והדיסוציאטיביים. כלומר, קרנברג התמקד בעבודה עם הרכיבים האגרסיביים ועם הפיצול וההשלכות הפתולוגיות, אשר מביאים לחוויה הכאוטית, המעוותת, הבלתי מספקת והמאיימת של מטופלים בעלי ארגון אישיות גבולי. Tuttman מציע כי חלק מהותי לא פחות בגישתו של קרנברג הוא היכולת של המטפל לשאת את מתקפות המטופל ללא נקמה, ולהקשיב לו באופן רגוע, אמין ומכבד שמאפשר התבוננות בדפוסי היחסים והרגש של המטופל. השילוב בין התבוננות, נוכחות שורדת והמאמץ להבנה מהווה חלק מהותי בטיפול. על אף שקרנברג זיהה את האפשרויות המגדלות הטמונות בקשר הטיפולי, הוא התמקד בעיקר בפירוש ההתנגדויות של המטופל.
תיאור זה של תפיסת מבנה האישיות הגבולי של קרנברג חיונית להבנת תפיסת הנרקיסיזם שלו, מאחר והוא ראה נרקיסיזם כסוג ספציפי של ארגון האישיות הגבולי.
מנקודת המבט של קרנברג, העצמי הגרנדיוזי הוא מבנה פתולוגי ולא שלב נורמטיבי בהתפתחות. כמו כן, הוא לא ראה שלבים נרקיסיסטיים כמנותקים מהתפתחות הדחפים, המבנים הנפשיים ויחסי האובייקט. קרנברג ראה נרקיסיזם נורמלי כ"השקעה ליבידינלית בעצמי". העצמי הוא מבנה תוך נפשי המכיל ייצוגי עצמי מרובים- מבנים מנטליים קוגניטיביים-רגשיים המיוצגים דרך ייצוגים המשקפים את תפיסת העצמי של האדם באינטראקציות ממשיות עם אחרים משמעותיים, ואת האינטראקציות המפונטזות שלו עם ייצוגים פנימיים. העצמי הוא חלק מהאגו אשר מכיל גם ייצוגים של האובייקט וגם ייצוגי עצמי ואובייקט אידיאליים בשלבים שונים של דה-פרסונליזציה, הפשטה ואינטגרציה. העצמי הנורמלי הוא אינטגרטיבי כך שהוא מורכב מייצוגי עצמי המאורגנים באופן דינמי באופן שיוצר שלם קוהרנטי. תפיסה עצמי ריאלית מאגדת, ולא מנתקת, רכיבים דיסוציאטיביים של העצמי והיא חיונית להשקעה הליבידינלית של העצמי הנורמטיבי.
קרנברג תיאר את המבנים התוך נפשיים ואת הגורמים החיצוניים המשפיעים על ההשקעה הליבידינלית בעצמי במצבי נרקיסיזם נורמליים:
העצמי האידיאלי והאגו: בתוך האגו, מטרות האגו הלא מודעות, התת מודעות והמודעות משקפות שלבי התפתחות שונים הנעים מייצוג העצמי האידיאלי הפרימיטיבי למטרות בוגרות. מטרות אידיאליות אלו מייצגות שאיפות אל מולן העצמי משווה את עצמו, באופן שמאפשר וויסות עצמי תקין של הערך העצמי.יחסי אובייקט: עולם האובייקטים הפנימיים הקשורים לעצמי האינטגרטיבי ומספקים לו ייצוגי אובייקט חיוביים המספקים לעצמי אהבה ותיקוף.גורמי סופר אגו: הערך העצמי מווסת על ידי שני גורמים: הערכה עצמית ביקורתית של האגו במונחים של דרישות ועונשים, והשוואה לאגו האידיאלי.גורמים אינסטינקטואלים: כאשר צרכים אינסטינקטואליים בסיסיים נענים והעצמי מסוגל לנהל "משא ומתן" בין צרכיו הפנימיים לבין הסביבה החיצונית, הערך העצמי עולה.גורמים חיצוניים: גורמים כסיפוק הנובע מהאובייקטים החיצוניים, סיפוק מטרות אגו הנוגעות להצלחה ויעילות חברתית, וסיפוק של שאיפות אינטלקטואליות או תרבותיות
נרקיסיזם פתולוגי חמור מאופיין בפגיעה ביחסי האובייקט בה היחסים, במקום להתקיים בין העצמי לאובייקט, מתקיימים בין עצמי גרנדיוזי פרימיטיבי ופתולוגי לבין השלכות זמניות של העצמי הגרנדיוזי לתוך אובייקטים. ההשקעה בייצוגי האובייקט אליהם מושלך העצמי הגרנדיוזי היא בדרך כלל שטחית וזמנית, ונעדרת אמפתיה אל האובייקט מאחר ואינה מבוססת על היקשרות אל האובייקט הממשי.הסוג החמור ביותר של נרקיסיזם פתולוגי הוא הסוג שאנו רואים אצל מטופלים המאובחנים כבעלי אישיות נרקיסיסטית. מטופלים אלו מאופיינים בעיסוק עצמי מוגבר לצד הסתגלות חברתית יעילה יחסית, המלווים בעיוותים חמורים ביחסים עם אנשים אחרים. בדרך כלל, הם מאופיינים בשאפתנות אינטנסיבית, פנטזיות גרנדיוזיות, תחושות נחיתות ותלות קיצונית באישור והערצה חיצוניים. הם סובלים מתחושת כרונית של שעמום וריקנות, נוטים להיות בלתי מסופקים מחייהם ומתקשים לאהוב ולהיות אמפתיים לאחרים. כמו כן, הם נוטים להיות נצלניים במודע או שלא במודע, ולחוות קנאה עזה המלווה בהגנות מאסיביות נגדה.
Tuttman מציע כי בהתייחס לתיאוריה והפרקטיקה של קרנברג כדאי להתייחס גם אל רעיונותיו של קוהוט בנושא הנרקיסיזם. Tuttman מבחין בין מודלים אנליטיים המבוססים על עמדה ניטרלית-פרשנית לבין מודלים המבוססים על עמדה המכוונת לחוויה מזינה-בנה מחדש באמצעות הקשר הטיפולי. הגישה של קרנברג מייצגת את המודל הראשון, על אף שהוא מכיר באפשרות המגדלת הטמונה ביחסים הטיפוליים. הוא התמקד בעיקר בהתנגדות של המטופל מתוך תפיסה כי מיקוד זה מאפשר התמודדות עם האימפולסים והפנטזיות המודחקים הקשורים באופן עמוק לייצוגי העצמי והאובייקט היוצרים את ליבת ההתנגדות.
במצב זה מנגנונים של פיצול ושל הזדהות השלכתית מזוהים, מאחר וחוסר היכולת של המטופל לאינטגרציה של דחפי אהבה ושנאה פוגעים בזמינותה של אנרגיה נפשית ניטרלית חיונית. הדיסוציאציה של שני הקטבים מביאה לייצוגי עצמי ואובייקט חלקיים היוצרים ייצוגי עצמי אידיאליים מצד אחד ורודפניים מצד שני. קרנברג מכוון להתמודדות עם מבנים אלו דרך פירושים. הוא רואה את העצמי הגרנדיוזי כמבנה פתולוגי ולא כשלב התפתחותי נורמלי. כמו כן, הוא אינו רואה את השלב הנרקיסיסטי כבלתי תלוי בהתפתחות הדחפים, המבנים הנפשיים ויחסי האובייקט. הוא מתמקד בפירושים אשר מדגישים את הרכיב האגרסיבי.
רעיונותיו של קוהוט, לעומת זאת, מציעים מסגרת התייחסות שונה לגמרי הקשורה במודל המתבסס על הזנה והבניה מחדש באמצעות הקשר הטיפולי. באלינט, בעקבות פרנצי, הציע כי התפתחות רגשית בריאה עשויה להיפגע על ידי טיפול לקוי בשלב בו הילד מצוי במצב תלותי ובלתי מפותח. כל עוד לא מתקיים "עירוב הרמוני של חדירה הדדית" בין התינוק לאחר משמעותי (עוד לפני שנוצרת תחושת נפרדות או הבנה של התהליכים המתרחשים)- התוצאה תהיה "שבר בסיסי" המביא לפתולוגיה. בהתאם, עבודה טיפולית משמעותית תאפשר למטופל רגרסיה לתקופה שלפני המילים והגבולות. ורבליזציה והסברים בלבד הם חסרי משמעות, יחסית, במסגרת עבודה זו. רעיון ההתנגדות הפרה-טרנספרנסיאלית (Sechehaye) או רעיון האימה מפני כניעה לתלות אשר חאן תיאר מבוססים, למעשה, על ההנחה שאנשים אשר אינם יכולים להישען על "מערכת התמיכה" של החיים המוקדמים יגיבו באימה והימנעות, ויפגינו התנגדות לאקטיבציה מחודש של חווית התסכול של צרכי התלות שלהם.
לכן, המטרה הראשונה של המטפל המבין (מטפל מהמודל השני) היא יצירת שותפות טיפולית אמינה אשר תאפשר להמיס את ההתנגדות לרגרסיה. גישתו של קוהוט מתאימה לתפיסה זו. כאשר תהליך זה מושלם, על הטיפול לספק את מה שוויניקוט כינה סביבה מאפשרת טובה דיה אשר מבוססת על פונקציית ההחזקה של האם ועל יכולתה לאפשר את יצירתם של אובייקטים וחוויות מעבר, ומרחב פסיכולוגי למשחק חוויתי.
Tuttman מציע כי רעיון הזולתעצמי של קוהוט ועמדתו המקבלת תואמים את עמדתם של ווניקוט ושל כותבים אחרים שביניהם ביום, מאהלר ולאקאן. לטענתו, עמדה המעודדת רגרסיה לשלבי ההתפתחות הטראומטיים דרך החוויה הטיפולית מאפשרת צמיחה מתוך הרגרסיה וכי עמדה זו יעילה גם לעבודה עם מטופלים נרקיסיסטיים. עם זאת, הוא מציע כי שילוב בין שני המודלים הוא הקומבינציה הנכונה לעבודה עם מטופלים נרקיסיסטיים. העמדה הניטרלית-פרשנית של קרנברג אינה יכולה שלא לעורר התנגדות מהממת. עמדה אשר מכוונת את המטופל להתמודדות עם הזעם המפוצל שלו, פוגענותו ושנאתו עלולה לעורר אשמה, רתיעה, עמדה מזוכיסטית או תגובת נגד סדיסטית. סביר להניח כי מטופלים אלו משליכים זעם לא מודע כאשר הם מצויים במצב של בלבול בו הזולתעצמי נחווה כ"רע". במצבים אלו המטופל עשוי לחוות את פירושיו של המטפל על זעם המפוצל כאילו הוא אומר למטופל שהוא עצמו רע עקב השנאה המצויה בתוכו. כך, עלול להיווצר מעגל אכזרי בו המטופל ממשיך להשליך שנאה, קנאה וזעם ולשייך אותך למטפל, בעוד שפירושי המטפל נחווים כאילו אם שמים את אותם המאפיינים אצל המטופל.
יישום של המודל השני יכול לסייע במצבי תקיעות אלו. למשל, כאשר הוא מתמודד עם האגרסיה של המטופל המטפל יכול לרכך את דבריו ולהדגיש את החוויה הסובייקטיבית ואת הפגיעה שהובילה לזעם. אחרת, המטפל נחווה כמאשים, מרוחק, עוין או מתנשא. עם זאת, עד שההשלכות והאגרסיביות המפוצלת אינן מפורשות, הן פוגעות באפשרותו של המטופל לחוות את המטפל כדמות מזינה המזמינה לרגרסיה שיכולה לקדם אותו.
כלומר, Tuttman מציע כי המודל של קרנברג הוא מודל חיוני ובעל ערך כל עוד אינו בא על חשבון אלמנטים משמעותיים המאפיינים את המודלים המעודדים רגרסיה בקשר הטיפולי.
OttoKernberg's concepts about narcissism. Tuttman, Saul . The American Journal of Psychoanalysis, Vol 41(4), 1981, 307-316.
