צוות בטיפולנט
בפרק "האישיות הנרקיסיסטית" מתוך ספרה הקלאסי של ננסי מקוויליאמס, "Psychoanalytic diagnosis", דנה מקוויאלמס (1994) במספר היבטים הנוגעים למבנה האישיות הנרקיסיסטי. ביניהם מה מאפיין את האישיות הנרקסיסטית? אילו תהליכים נפשיים ומאפיינים עומדים בבסיס הנרקסיזם? כיצד נרקסיסטיים יוצרים קשר עם האחרים בחייהם ועם מטפליהם בקליניקה? ומהם הדגשים לטיפול בהם? בתקציר הנוכחי מובאים עיקרי דבריה מן הפרק. בפתחו, מקוויליאמס מתארת כי נרקיסיסטיים הם אנשים שאישיותם מאורגנת סביב שמירה על ערכם העצמי באמצעות השגת אישורים מהסביבה החיצונית. לטענתה, לכולנו יש צרכים נרקיסיסטיים, אך אצל חלק מהאנשים, הדאגות ל"צרכים הנרקיסיסטים", או הצורך בתמיכה בתחושת הערך העצמי, גבוהות כל כך עד שהם מראים דפוס עקבי של עיסוק יתר בעצמי - אלו הם מי שמכונים בעלי הפרעת אישיות נרקיסיסטית או הסובלים מנרקיסיזם פתולוגי.
פרויד (1914) עסק רבות בנרקיסיזם פתולוגי, כמו גם בנרקיסיזם ה"שפיר". הוא נטל את המושג נרקיסיזם מהמיתוס על נרקיס – הגבר הצעיר שהתאהב בבבואתו בנהר ומת כתוצאה מההשתוקקות האדירה שהבבואה מעולם לא יכלה לספק. עם כל זאת, פרויד לא עסק רבות בדרכי הטיפול בנרקיסיזם. אלדר (1927) וראנק (1929) עסקו גם הם בנרקיסיזם, אך כיוון שהאבחנות והרעיונות שלהם היו שונים משמעותית מאלו של פרויד, הם לא הפכו להיות חלק מהקונצנזוס בשיח הטיפולי אודות נרקיסיזם ורבים אינם מכירים את רעיונותיהם. למעשה, עוד מימיה הראשונים של הפסיכואנליזה היה ברור כי ישנם אנשים הסובלים מבעיות בדימוי העצמי, אותן קשה מאוד להסביר באמצעות מודל הדחף או הקונפליקטים הלא-מודעים. בהתאמה, נדמה היה כי הטיפול באמצעות מודלים טיפוליים הנסובים סביב קונפליקט פנימי אינו הטיפול המתאים ביותר. במקביל, נראה היה כי מודל של חסך היה יותר מתאים לאנשים אלו: החוויה העמוקה והראשונית כי דבר מה חסר בעולם הפנימי. בהמשך לכך, מקוויליאמס מדגישה כי אנשים עם ארגון אישיות נרקיסיסטי נוטים לחוש לא אהובים, לצד חוויית חוסר זו.
לטענתה של מקוויליאמס, על מנת שהפסיכולוגיה הדינאמית תוכל לסייע למטופלים נרקיסיסטיים, היה עליה להתקדם לתחומים בהם פרויד לא נגע בעבודתו באופן היסטורי. היא מציינת כי הוגים ורעיונות שונים סייעו להתפתחות ההבנה שלנו אודות הנרקיסיזם, ביניהם רעיונות כגון ביטחון בסיסי וזהות (סאליבן, 1953; אריקסון, 1950, 1968), פיתוח רעיון העצמי בניגוד לקונספט הפונקציונלי יותר של האגו (ויניקוט, 1960), רגולציה של ערך עצמי (רייך, 1960), היקשרות וספרציה (בולבי, 1969, 1973), כמו גם הבנה עמוקה יותר אודות חווית הבושה (לינד, 1958; לואיס, 1971; מוריסון, 1989).
שינויים תיאורטייים אלו הובילו לכך שהוגים המדגישים את חשיבות הקשר הראשוני בהתפתחות האנושית, נוהגים לתפוס את הפתולוגיה הנרקיסיסטית לא כקיבעון של הגרנדיוזיות הנורמלית שעובר תינוק, אלא כפיצוי על אכזבות וכשלים שהתקיימו בראשית החיים, במסגרת קשרים ראשוניים. בערך באופן מקביל מבחינה כרונולוגית להתפתחותם של רעיונות אלו, מושגים כמו הכלה (ביון, 1967), סביבה מחזיקה (ויניקוט, 1945) ומירורינג (ויניקוט, 1967; קוהוט, 1968) הוצגו לעולם הפסיכותרפיה. לדידה של מקוויליאמס, מודלים אלו היו יותר ישימים ממודלים קודמים בטיפול באנשים המתמודדים עם קשיים ובעיות בסיסיות בתחושת העצמי והערך העצמי הנובעת ממנה.
מקוויליאמס מציעה כי בשנים בהן פרויד כתב את כתביו, תופעות של נרקיסיזם המוכרות לנו כיום היו פחות נפוצות. פרום (1947) ואחרים טענו שהחיים המודרניים מחזקים דאגות נרקיסיסטיות. בפועל, העולם משתנה במהירות, התקשורת מנצלת את חוסר הבטחון שלנו ומייצרת פנייה מוגברת אל החמדנות והשטחיות שלנו. בחברות המוניות ובזמנים של שינוי מהיר, הרושם המיידי שאדם יוצר יכול להיות יותר מושך מהיושר או הכנות שלו, תכונות שיותר מוערכות בדרך כלל בקהילות קטנות, בהן אנשים מכירים אחד את השני.
לעומת המטופלים בהווה, מטופלים רבים של פרויד סבלו מעודף ביקורת פנימית על הטוב או על הרוע שלהם, מצב שפרויד כינה "סופר אגו נוקשה". לעומת זאת, מטופלים בהווה, מרגישים לעיתים קרובות יותר ריקנות סובייקטיבית ולא ביקורת מופנמת. הם דואגים שהם לא מתערים בסביבתם בצורה מלאה או מתאימים לה, זאת במקום לדאוג שהם בוגדים בעקרונות שלהם כמו מטופלים מתקופתו של פרויד. הרומינציות שלהם מתרכזות בדרך כלל בנכסים ברורים כמו יופי, תהילה, עושר או במה שנחשב "פוליטיקלי קורקט", ולא באספקטים יותר פרטיים של הזהות והיושרה שלהם. הייצוג מחליף את המהות ומה שיונג (1945) כינה "פרסונה" הופך להיות בולט ומשמעותי יותר מהאדם עצמו.
למעשה, ארנסט ג'ונס, בספרו "התסביך האלוהי" (1913), היה האנליטיקאי הראשון שתיאר את האדם הנרקסיסטי הגרנדיוזי הגלוי. ג'ונס תיאר אדם שמאופיין באקסיביציוניזם, התבדלות, ריחוק, חוסר נגישות רגשית, פנטזיות של אומניפוטנציה, הערכה עצמית יתרה של היצירתיות שלו ונטייה להיות שיפוטי. הוא תיאר אנשים אלו כנמצאים על רצף של בריאות נפשית הנע בין פסיכוטי לנורמלי, וציין כי כאשר נרקיסיסטים הופכים לפסיכוטיים הם עלולים להציג דלוזיות בהן הם מאמינים שהם אלוהים. בהמשך לכך, רייך (1933) כתב על האישיות שהוא כינה נרקיסיסטית-פאלית כך: זהו אדם הנראה בטוח בעצמו, יהיר, אנרגטי, בדרך כלל מרשים בהופעתו, ומאידך בדרך כלל יגיב בתוקפנות על כל ביקורת ומתקפה על העצמי שלו. בפועל, סוג זה של אישיות, כפי שתיארו ג'ונס ורייך, הינו מה שהיום ה-DSM מכנה אישות נרקיסיסטית.
ככל שחקר האישיות הלך והתפתח, התברר כי אישיות גרנדיוזית היא רק צורה אחת ממה שנתפס כיום כבעיה נרקיסיסטית. המשגה עכשווית מציעה מגוון ייצוגים חיצוניים שונים של הקושי הבסיסי בגיבוש זהות ובטחון עצמי. בורסטן (1973) הציע טיפולוגיה של הפרעות האישיות הנרקיסיסטיות, שכוללת כמיהה, פרנואידיות, מניפולטיביות וזנים שונים של נרקיסיזם פאלי. מעבר לכך, הוגים רבים הבחינו כי בכל נרקיסיסט גרנדיוזי ויהיר מסתתר ילד מבוייש בעל מודעות עצמית יתרה, וכי בכל נרקיסיסט דיכאוני וביקורתי אורבת גם פנטזיה גרנדיוזית של מה הוא יכול או אמור היה להיות (מילר, 1975; מוריסון, 1983). לפיכך, בהמשגה עכשווית, המרכיבים המשותפים לכל הנרקסיסטים הם תחושה פנימית של חוסר ערך או אימה מפני תחושה זו, לצד חוויה של בושה, חולשה ונחיתות. ההתנהגות המפצה על תחושות אלה יכולה להיות מגוונת, אך דומה כי היא נובעת מאותם מנגנונים של עיסוק משמעותי בחרדה הפנימית.
ο הדינמיקות הסכיזואידיות: תקציר מאמרה של McWilliams
ο האישיות המזוכיסטית - תרגום פרק מספרה של דר' ננסי מק'וויליאמס
ο גישה קלינית לפסיכופתולוגיה הנרקיסיסטית - תקציר מאמרו של רוזנפלד
נכון לכתיבת דבריה של מקוויליאמס, לא בוצע מחקר מבוקר רב על נרקיסיזם, ומקוויליאמס מציעה שהדבר נובע מכך שלעיתים קרובות נרקיסיסטים שונים זה מזה, ומעל לכל – הם לא יוצרים נזק משמעותי לחברה על פי רוב. ישנם גם לא מעט נרקיסיסטים מצליחים, שהצלחתם בולטת בתקשורת, ולכן לעיתים קרובות התנהגות זו נתפסת דווקא כנחשקת וראויה לחיקוי. במקביך, המחירים הפנימיים והחיצוניים של נרקיסיזם לא מבוטאים בדרך כלל בצורה גלויה ולא מוצגים כתג המחיר של תהילה וכוח. מתוך כך, מרבית הרעיונות העוסקים בנרקיסיזם הם תוצר של תצפיות קליניות.
התפיסה הקלינית הרווחת כיום הינה כי אנשים הנמצאים בסיכון לפיתוח אישיות נרקסיסטית, הנם מי שיותר רגישים מאחרים למסרים רגשיים לא מילוליים, ובמיוחד תינוקות שנראים קשובים יותר מאחרים לרגשות שלא מבוטאים באופן מילולי, לגישה ולציפיות של אחרים. ביחס לכך, מקוויליאמס מזכירה את אליס מילר (1975) המאמינה שבמשפחות רבות יש ילד שהכישרון הטבעי שלו מנוצל באופן לא מודע על ידי ההורים כדי לשמר את הערך העצמי שלהם. ילדים אלו גדלים בבלבול בכל הנוגע לאילו חיים הם אמורים לחיות. ילדים מחוננים, לפי מילר, הם בעלי נטייה גדולה יותר להפוך לשלוחות נרקיסיסטיות של הוריהם, ולכן הם בעלי נטייה גדולה יותר להיות נרקיסיסטים כמבוגרים. בניגוד לכך, קרנברג (1970) הציע שלנרקיסיסטיים יש דחף אגרסיבי ראשוני חזק, או חוסר סבילות לחרדה הנובעת מדחפים אגרסיביים. עמדה כזו יכולה להסביר את המאמץ האדיר שנרקיסיסטים מוכנים לעשות כדי להימנע מהכרה בדחפים שלהם: ייתכן שהם מפחדים מעוצמתם. מעבר לרעיונות אלו ישנן מעט תיאוריות בנוגע לטמפרמנט הראשוני של מי שבבגרותם הנם נרקיסיסטים.
הרגשות העיקריים שמקושרים לארגון אישיות נרקיסיסטי הנם בושה וקנאה. לטענתה של מקוויליאמס, תחושות בושה ופחד מלהיות מובשים שולטות בחוויה הסובייקטיבית של הנרקיסיסטיים. בעבר היו מי שטעו להקטין את חשיבות הבושה במערך זה והניחו שהיא נובעת מאשמה, ולכן היה קל לתפוס זאת כביקורת של הסופר-אגו. עם זאת, מקוויליאמס מציעה כי בושה היא תחושה הנקשרת בחוויה כי האדם נראה בעיני אחרים כרע או כטועה, ובמסגרתה חשיבות גדולה מוצבת על הקהל שמחוץ לעצמי. כך, לבושה קונוטציות של חוסר אונים, כיעור ואימפוטנציה, והיא נקשרת באופן הדוק ועמוק למבנה הנרקיסיסטי.
הפגיעות של הנרקסיסט לצרות עין היא תופעה הקשורה באופן ישיר לדברים שנאמרו לעיל. אם אני מאמין שאני חסר באופן מסויים, ובאופן מתמיד חושש שהחוסרים שלי יתגלו, אך טבעי לקנא במי שנראים מסופקים, או בעלי ערכים שאני מאמין שחסרים לי. קנאה גם יכולה להיות שורש הביקורתיות שנרקיסיסטים מפנים לעיתים קרובות כלפי עצמם ואחרים – הרי אם אני תופס אותך כבעל דברים שחסרים לי, ייתכן שאנסה להרוס את מה שיש לך על ידי הקטנתו ומתיחת ביקורת עליו, תוך הכחשת הקנאה שלי עצמי.
אנשים בעלי מבנה נרקיסיסטי עשויים להשתמש בטווח רחב של הגנות, אך הם תלויים בעיקר בהגנות של אידיאליזציה ודבלואציה. אלו הגנות המשלימות זו את זו; כאשר העצמי הוא העובר אידיאליזציה אחרים עוברים דבלואציה, ואילו כאשר האחר עובר אידאליזציה העצמי עובר דבלואציה. ביחס לכך טען קוהוט (1971) כי הגרנדיוזיות יכולה להיות מופנמת או מושלכת. נרקיסיסטים מבצעים דירוג מתמשך כמעט בכל נושא עמו הם מתמודדים: מי הרופא הכי טוב, מהו בית הספר הכי טוב וכן הלאה. יתרונות וחסרונות מציאותיים עלולים לאבד את ערכם לחלוטין לעומת דאגות לגבי יוקרה נתפסת ויחסית.
עמדה הגנתית נוספת הקשורה לנרקיסיזם היא הילכדות בפרפקציוניזם. הנרקיסיסטים הפרפקציוניסטים מחזיקים אידיאלים לא ריאליים כלפי עצמם. עמדה זו מובילה לאחת משתי תוצאות, או שהם משכנעים את עצמם שהם השיגו אותם (תוצאה גרנדיוזית) או שהם מגיבים לכישלון הבלתי נמנע בכך שהם חשים פגומים מבסיסם. זאת כמובן במקום לחוש חמלה כלפי עצמם (התוצאה הדפרסיבית). פתרונות פרפקציוניסטים לדילמות נרקיסיסטיות הן מכשילות מטבען: האדם יוצר אידיאלים מוגזמים כדי לפצות על חסרונותיו, אך אף אחד לא מושלם ולכן הנסיון נכשל והעצמי הפגום עולה שוב. לעיתים נרקיסיסטיים מגנים על עצמם מתחושת חוסר הערך שלהם באמצעות התייחסות לאחר כמושלם (חבר, בן זוג או גיבור) והזדהות עמו.
בטיפול, הם עשויים להחזיק ציפיות אגו-סינטוניות כי מטרת הטיפול הינה לשפר את העצמי ולהביאו למושלמות, ולא להצליח להחזיק במטרת הטיפול כדרך להבין ולהתמודד בצורה טובה יותר עם צרכי העצמי. הצורך בשלמות מבוטא על ידי ביקורת כרונית של העצמי או של אחרים, לצד חוסר יכולת למצוא שמחה בשל עמימות הנובעת מהקיום האנושי.
מערכות היחסים עם נרקיסיסטיים טומנות בחובן נטל כבד עבור נושאי ערכו העצמי של הנרקיסיסט. זו עשויה להחיות חוויה מתישה של שימור הערך העצמי והימנעות מעימות סביב פגמים או ביקורת, מבלי שהאדם הנרקסיסט עצמו מצליח לזהות שיש בכך בעיה. מתוך כך, המטופלים הללו בדרך כלל לא יגיעו לטיפול בניסיון להפוך לחברים או בני זוג טובים יותר. עם זאת, במקרה של מטופלים מעט מבוגרים יותר, לעיתים הם יגיעו לטיפול בתחושה שמשהו במערכות היחסים שלהם עם אחרים "לא בסדר". אחד הקשיים המרכזיים בניסיונות הסיוע לאנשים אלו, היא שקשה מאוד להעביר להם ולשכנע אותם לקבל אנשים אחרים באופן לא שיפוטי ולא מנצל, לאהוב ללא אידיאליזציה ולהביע רגשות כנים ללא בושה. לנרקיסיסטיים רבים אין כל יכולת לתפוס אפשרות למבנים נפשיים כאלו. במקרים כאלה, הקבלה וההכלה של המטפל תהיה הפרוטוטיפ שלהם להבנת אינטימיות רגשית.
בגישת פסיכולוגיית העצמי נטבע המונח "זולתעצמי", העוסק באנשים בחיינו שמטפחים ומזינים תחושת עצמי וזהות עצמי על ידי חיזוק, הערצה ואישור. אנשים אלו מתפקדים כאובייקטים חיצוניים וגם כחלק מהזהות העצמית של האדם. הנרקיסיסט זקוק במיוחד לזולתעצמי, עד כדי כך שאספקטים אחרים של קשר מחווירים. לכן המחיר הגדול ביותר של נרקיסיזם הוא יכולת מצומצמת לאהוב את האחר. למרות החשיבות של אחרים לאיזון הנפשי של נרקיסיסט, הצורך שלו בחיזוק הערך העצמי מותיר אותו ללא אנרגיה לאחרים, מלבד כאשר אחרים אלו מתפקדים כזולתעצמי וכשלוחה נרקיסיסטית שלו עצמו. לכן, נרקסיסטיים משדרים מסרים מבלבלים לקרובים להם - הצורך שלהם באחר הוא עמוק אבל האהבה שלהם אליו הינה שטחית.
בהמשך לכך וביחס לדבריה של מילר שהובאו לעיל, מטופלים נרקיסיסטים היו חשובים להוריהם לא בגלל מי שהם, אלא בגלל התפקיד שהם מילאו עבורם. המסר המבלבל בו אדם מאוד מוערך מאוד, אבל רק בתפקיד מסוים, נותן לילד תחושה כאילו רגשותיו האמיתיים, בעיקר אלה העוינים או האנוכיים, יביאו עליו דחייה או השפלה. הליך התפתחותי זה מתאר למעשה דרך בה נוצר עצמי כוזב (וויניקוט, 1960) שהוא הצגה של מה שהאדם למד שמקובל ונדרש על ידי האחרים. בפועל, רוב ההורים מתייחסים לילדיהם בעירוב של צרכים נרקיסיסטים ואמפטיה אמיתית. כל ילד משמש כשלוחה נרקיסיסטית במידה כלשהי, וכאשר הדבר נעשה במידתיות הוא אף יכול ליהנות ולהרוויח מכך. העניין מול סוגייה זו קשור בשאלת האיזון. כלומר האם הילד מקבל תשומת לב חיובית גם כאשר הוא לא ממלא את צרכיהם ומטרותיהם של הוריו? שאלה זו ככל הנראה תגלה האם האיזון היה נכון, או שמא מזיק.
אספקט נוסף שקשור לגידול של נרקיסיסטים הוא אווירה משפחתית של הערכה ובחינה מתמדת. במשפחות אלו, בכל פעם שהילד מאכזב, הוא מבוקר. איש מעולם לא גידל ילד ללא ביקורת בכלל, אבל האווירה בביתם של נרקיסיסטים רבים היא כזו שמשדרת לילד שהוא אינו מספיק, באופן עמום, ולא שמה את האצבע על דבר מה המהווה בעיה באופן מובהק. כלומר ישנה אווירה סמויה של שיפוטיות, כאשר הסיבה לשיפוטיות זו אינה ברורה. חשוב לציין כי גם אווירה בוחנת ומעריכה, שפועלת באמצעות מערכת שבחים (ולא ביקורת) פוגעת באופן זהה בהתפתחות של ההערכה עצמית ריאליסטית. במערך כזה הילד כל הזמן מודע להיותו נשפט, גם אם גזר הדין חיובי. הוא יודע ברמה מסוימת שקיים זיוף בהערצה התמידית כלפיו, ולמרות תחושת היכולת שיכולה לעלות, נוצרת גם דאגה מתמדת של זיוף, תחושה ש"לא מגיע לו" ובמוקדם או מאוחר מישהו יבחין בכך. כך, ניתן לראות כי מבני אופי מסוימים הנם תוצר של תורשה או העברה בין-דורית, באופן כזה שלמרות שלהורים אין אישיויות נרקסיסטיות בעצמם, הם מגדלים את ילדיהם באופן שמגדיל את הסיכוי שיתמודדו עם קשיים נרקיסיסטיים.
החוויה העצמית של הנרקיסיסט כוללת, כפי שתואר דלעיל, תחושה עמומה של "פולסיות", בושה, צרות עין, ריקנות, חוסר שלמות, כיעור ונחיתות, ו/או את החלקים המשלימים: תחושת צדקנות, גאווה, סיפוק, תחושת כל-יכולות, שטחיות ועליונות. קרנברג (1975) מתאר את הצדדים הקיצוניים הללו כמצבי אגו הפוכים: גרנזיוזי מול חסר יכולת ומרוקן. הוא מציע כי אלו הן האופציות היחידות של ארגון החוויה הפנימית לגבי העצמי של הנרקיסיסט.
אנשים בעלי מבנה אישיות נרקיסיסטי מודעים באופן מסוים לפגיעות הפסיכולוגית שלהם. הם מפחדים להתפרק, לאבד את הביטחון והעקביות העצמית שלהם, והרבה פעמים הם חרדים מהמעבר החד בין היותם "מישהו" להפיכה ל"אף אחד". פחד מהפרגמנטציה הזו של חווית העצמי מותקת פעמים רבות לעיסוק רב בבריאות הפיזית. לכן, בעלי מבנה האישיות הנרקיסיסטי נוטים לעיתים קרובות להתאפיין גם בהיפוכונדריה וחרדת מוות.
תוצאה מעודנת יותר של הפרפקציוניזם, היא הימנעות מהתחושות והפעולות שמביאות מודעות לפגיעות ולתלות באחרים. במיוחד, נרקיסיסטים נוטים להכחיש חרטה והכרת תודה (מקוויליאמס ולפנדוף, 1990). כיוון שהנרקיסיסט מבקש לבנות תחושת עצמי חיובית, הבעת תחושת אשמה או תלות עלולה להיות מביישת. בהתאם, התנצלות והבעות תודה אמיתיות אינן מתרחשות בדרך כלל בקרב נרקיסיסטים.
בבסיס הערכת ארגון האישיות הנרקיסיסטי, נמצאת האבחנה של המראיין כי המטופל צריך אישור חיצוני כדי לחוש תיקוף פנימי. חוקרים מציגים גישות קיצוניות כלפי נרקיסיזם כאשר הם בוחרים להדגיש יותר את הצד הדבלואטיבי או האידיאליסטי של החוויה העצמית הנרקיסיסטית (כאשר הבדלי הגישות נראים טוב ביותר כאשר משווים בין קוהוט לקרנברג). אך מבחינה פנומנולוגית, מצבי האגו הללו הם למעשה קשורים זה לזה בצורה הדוקה, במידה דומה לכך שדיכאון ומאניה מהווים שני צדדים לאותו מטבע פסיכולוגי.
לטענתה של מקוויליאמס, ההעברה בטיפול בנרקיסיסט מרגישה שונה באופן מהותי מזו שמתרחשת בטיפול ברוב האנשים המגיעים לפסיכותרפיה. גם טיפול בנרקיסיסט בתפקוד גבוה במיוחד הינו שונה מבחינת ההעברה מטיפול באנשים בריאים אחרים. בדרך כלל, המטפל תחילה שם לב לחוסר העניין של המטופל בחקירת ההעברה. שאלות לגבי הקשר הטיפולי או הרגשות כלפי המטפל יתפסו כמסיחות את הדעת, מעצבנות ולא רלוונטיות. לעיתים, המטופל יעלה את הרעיון כי המטפל מעלה שאלות אלו בשל הצורך שלו ב"מירורינג" (זו כמובן השלכה, אבל פירוש שלה ככזו לא יהיה יעיל ברוב המכריע של המקרים, לפחות לא בשלב הראשון של הטיפול).
למטופלים נרקיסיסטיים יש תגובות חזקות למטפל. הם יכולים לעשות לו אידיאליזציה או דבלואציה משמעותיות, ועדיין, באופן מסקרן, הם לא מתעניינים במשמעות של התגובות האלה ומבולבלים לגבי היחס של המטפל אליהן. בדרך כלל, ההעברה שלהם היא כל כך אגו-סינטונית, עד שהיא בלתי ניתנת לחקירה. מטפלים צעירים בדרך כלל יחוו ממטופלים אלו דבלואציה, אך מקוויליאמס מבקשת לנחמם בכך שהאידיאליזציה איננה טובה בהרבה. בשני המקרים תחושת המטפל היא שהאדם המציאותי שהוא, עם ההכשרה שרכש והרצון האמיתי שלו לסייע – פשוט נעלם. למעשה, כאשר המטפל מרגיש תחושות של מחיקה והתעלמות מהאדם האמיתי שהוא, הדבר הינו דיאגנוסטי לדינמיקה נרקיסיסטית.
לתופעה זו קשורות העברות נגדיות שביניהן שעמום, חוסר סבלנות, עייפות ותחושה עמומה שכלום לא קורה בטיפול. לעיתים קרובות מטפלים תוהים בהדרכה למה מטופל נרקיסיסט חוזר אליהם לטיפול. גם תחושה שהמטפל לא קיים בחדר היא די נפוצה. מקוויליאמס מציינת כי עייפות קיצונית היא ההעברה הנגדית הכי פחות נעימה בטיפול בנרקיסיסטים. לעיתים העברה נגדית לאדם שעושה אידיאליזציה היא תחושה של גרנדיוזיות, אך אלא אם כן המטפל גם הוא נרקיסיסט, תגובה זו תהיה קצרת טווח בלבד.
ההסבר הפסיכולוגי לתופעות ההעברה וההעברה הנגדית הללו קשור לאופי המיוחד של ההעברה שייחודי לנרקיסיסט; במקום להשליך על המטפל אובייקט מופנם כמו הורה, הנרקיסיסטים משליכים אספקט של העצמי שלהם. באופן ספציפי, המטופל משליך את החלק הגרנדיוזי או הדבלואטיבי של העצמי שלו. כך, המטפל הופך למיכל של התהליך הפנימי המשמר את הערך העצמי. כלומר, בתהליך ההעברה של נרקיסיסטים, למעשה, המטפל הוא זולתעצמי, לא אדם נפרד.
כאשר המטופל עושה שימוש במטפל כפונקציה לשימור ההערכה העצמית ולא כאדם נפרד, נוצרת חוויה שיכולה להיות מביכה, מדאיגה ואף מטרידה או מעצבנת. המטופל מבצע דה-הומניזציה למטפל, וזו אחראית לפחות לחלק מההעברה הנגדית השלילית שמטפלים חשים כלפי מטופלים נרקיסיסטים. למרות זאת, רוב המטפלים מדווחים שהם יכולים לסבול, לשלוט ולהיות אמפטיים לתגובות אלו, כשהם מבינים את יחסי ההעברה הללו כחלק צפוי ובלתי נמנע בטיפול במבנה אישיות נרקיסיסטי. כך למשל, הדיספוזיציה של תחושת פגימות כשמטפלים בנרקיסיסט היא למעשה שיקוף בלתי נמנע של ליבת הדאגות של המטופל לגבי הערך העצמי שלו.
קוהוט ומטפלים אחרים מזרם פסיכולוגית העצמי (באך, 1985; וולף, 1988) מציעים לתפוס את ההעברה הנרקיסיסטית כמורכבת ממספר תתי-סוגי העברת זולתעצמי, שמופיעים אצל נרקיסיסטים: מירורינג, תאומות (Twinship) ודפוסי אלטר-אגו. מקוויליאמס מציעה למטפלים שמקבלים את התיאור הזה להתעמק בכתביהם של הוגים בפסיכולוגיית העצמי על מנת להבין את הצורות השונות באמצעותן הם תופסים את ההעברה של נרקיסיסטים וכיצד הם מתמודדים עמה.
הדרישה הראשונית בטיפול בפתולוגיה נרקסיסטית היא סבלנות: מקוויליאמס מציעה שאיש מעולם לא טיפל בנרקיסיזם במהירות. היותו של הטיפול ארוך עלולה להיות מורכבת ולדרוש אף יותר סבלנות שכן יהיה צורך להתמודד עם העברת הנגד של שעמום ודה-מורליזציה.
כיוון שבעת הנוכחית ישנן תיאוריות מתחרות המציעות אטיולוגיה שונה להתפתחותה של אישיות נרקיסיסטית, קשה להצביע על שיטה דינמית אחת שהיא הקונצנזוס לטיפול בנרקיסיסטיים. רוב חוסר ההסכמה נע בין הגישות של קוהוט וקרנברג שהתפתחו במהלך שנות ה-70 וה-80: קוהוט (1971, 1977, 1984) רואה את הנרקיסיזם הפתולוגי באופן התפתחותי, כך שהתבגרותו של המטופל הייתה נורמלית, עד שהיא נתקלה בקושי בפתרון צרכים נורמליים של דבלואציה ואידיאליזציה; ולעומתו, קרנברג (1975, 1976, 1984) רואה את הנרקיסיזם כמבני, כך שמשהו בהתפתחות השתבש מוקדם מאוד, והשאיר את האדם עם הגנות פרימיטיביות, ששונות במהותן מהגנות נורמטיביות.
באופן המבוסס על כל אחת מהתיאוריות, פסיכולוגיית העצמי (קוהוט) מציעה שיש לטפל בנרקיסיסטים באמצעות קבלה מוחלטת של אידיאליזציה או דבלואציה, תוך אמפתיה רבה לחוויה של המטופל. כאשר לעומת זאת, תומכי קרנברג מציעים עימות מלא עם הגרנדיוזיות של המטופל, כזו שמושלכת על אחרים או שמופנית כלפי העצמי של המטופל. זאת כמובן ברגישות ובטאקט טיפולי אך בעקביות. הם מציעים גם פירוש סיסטמטי של הגנות המטופל, כאופן התמודדות עם צרות עין וחמדנות. כלומר, פסיכולוגיית העצמי מדגישה את ההישארות בתוך החוויה של המטופל בעוד שפסיכולוגיית האגו כמו גם אסכולת יחסי האובייקט נעות בין עמדות פנימיות וחיצוניות (להרחבה – גרדנר, 1991).
מקוויליאמס לא מבצעת בחירה. עם זאת, היא מביאה את הצעתו של קרנברג (1982) כי גישתו של קוהוט יכולה להחשב כתת סוג של טיפול תמיכתי בנרקיסיסזם ולכן מתאימה למטופלים בטווח הגבולי-פסיכוטי, ולסייע בהתמודדותם של מטופלים נרקיסיסטים-דיכאוניים-מרוקנים. הרבה מטפלים מסכימים עם כך, אך גם לרעיון זה יש חסרונות. מתוך כך, מקוויליאמס מבקשת שלא להיות מי ששופטת בין שתי הגישות, אלא רק מציעה הצעות כלליות לטיפול בנרקיסיסטים, הצעות שהן מעבר למחלוקת בין קוהוט לקרנברג.
הסבלנות, כאמור לעיל היא החשובה ביותר בעיניה, אך הגישה שעליה מבוססת הסבלנות הנה חשובה לא פחות: קבלת חוסר השלמות האנושית שהופכת את ההתקדמות הטיפולית לעסק ארוך ומתסכל. ההבנה שבני האדם הם יצורים לא מושלמים ודי עמידים לשינוי, היא קריטית לטיפול בנרקיסיסטים כי היא שונה מזו שהנרקיסיסטים הפנימו – העמדה ההומנית והמציאותית, זו העומדת בניגוד לביקורתית והאומניפוטנטית שהמטופל הפנים, ולכן היא חשובה. כך, המטפל צריך לאמץ גישה לא שיפוטית ומציאותית כלפי פגיעותו וחוסר השלמות שלו עצמו.
טכניקה חשובה שקוהוט מציע היא תשומת לב של המטפל לתוצאה של ההכרה שלו בטעויותיו, במיוחד בכשלים אמפתיים של המטפל. פסיכולוגיית העצמי מדגישה את הקושי והפגיעות שהאדם הנרקיסיסט יכול לחוות מכשל אמפתי של המטפל, ואת הרעיון כי הדרך היחידה לתקן זאת היא על ידי הבעת חרטה. ההתנצלות מאשרת את התחושה של המטופל כי הייתה פה תקלה מציאותית של המטפל, דבר שמחזק את בוחן המציאות שלו ונותן לו משוב כנה לגבי תחושותיו, תוך שבמקביל היא גם מאפשרת מודלינג של המטפל לשמירה על ערך עצמי בזמן הודאה בטעות. חשוב בזמן ההתנצלות לא להיות בקורתי כלפי העצמי באופן "חריף" מדי, כדי שהמטופל לא יבין שטעות דורשת נוקשות וביקורת. במקרה כזה כדאי ללמוד מאמירתו הידועה של וויניקוט באשר לשתי הסיבות שבגללן הוא מפרש דברים בטיפול – הראשונה היא כדי שהמטופל ידע שהוא ער, והשנייה היא על מנת שהוא ידע שגם וויניקוט טועה לעיתים.
המטפל צריך גם להיות כל הזמן מודע מאוד לעצמו בטיפול בנרקיסיסט. גם הנרקיסיסט הכי יהיר נתון לבושה קשה מול מה שהוא תופס כביקורת, ולכן מטפלים צריכים להשתמש בפרשנויות רגישות ביותר. קרבה למטופל נרקיסיסט הינה תמיד מורכבת מכיוון שהוא לא יכול לסבול להיות במצב בו הערך העצמי הפגיע שלו נרמס. לעיתים המטופל אף יעזוב טיפול של שנים ארוכות בגלל אמירה אחת שהצליחה לרמוס את הערך העצמי שלו. לכן ההקפדה כאן חשובה.
מקוויליאמס מדגישה שוב שיש להבחין בטיפול בנרקיסיסט בין בושה לאשמה. הנרקיסיסטים מבקשים לברוח מהטעויות שלהם, כך שהם מציבים בדרך כלל את המטפלים באחת משתי עמדות – או בעמדה המתעמתת, בה המטפל מנסה להבהיר למטופל את החלק שלו בדברים המתרחשים בחייו, או בעמדה הבורחת יחד עם המטופל מהאחריות. אף אחת מהעמדות הללו אינה יעילה מבחינה טיפולית. המטפל הוא מי שמקבל את המטלה להרחיב את המודעות של הנרקיסיסט ואת הכנות שלו לגבי טבע ההתנהגות שלו, בלי לעורר יותר מידי בושה, שתגרום למטופל לעזיבת הטיפול או לשמירה על סודות מפני המטפל. דרך אחת לעשות זאת היא לשאול את המטופל בזמן שהוא מתלונן או מבקר אחרים, האם הוא הביע את צרכיו באופן ברור. נרקיסיסטים פעמים רבות נכנסים לסיטואציות בין אישיות בהן הם סובלים כי האחר לא מבין את הצרכים שלהם והם מרגישים מושפלים מהצורך להביע אותם ולבקש דבר מה. השאלה בנוגע להבעת הצרכים מובילה ישירות אל האמונה של המטופל שלבקש ממישהו משהו זה מבייש.
זאת ועוד, המטפל אינו יכול לחקור את העברת המטופל הנרקיסיסט כפי שהוא חוקר אותה בטיפולים אחרים. לא משנה אם המטפל יבחר בשיטתו של קוהוט או של קרנברג, חקירת ההעברה צריכה להיות שיטתית ומכוונת על ידי תיאוריה, ועל המטפל להבין כי למרות ההעברה וההעברה הנגדית הלא פשוטות, הנרקיסיסט צריך את המטפל יותר מאחרים. גם המטופלים הגרנדיוזים ביותר נמצאים במצב של תלות עמוקה במטפל, ועלולים להיפגע קשות כשהם חשים כשהמטפל לא רגיש. בעבודה כזו צריך להתרגל לספוג הרבה, בדרך כלל יותר מאשר שסופגים ממטופלים אחרים.
מקוויליאמס מזכירה כי כל פגיעה בהערכה העצמית יכולה להוביל בני אדם להתמודד באופן זמני משל היו בעלי מבנה אישיות נרקסיסטי. יותר מכך, להצעתה לכל מבני האישיות יש תפקוד נרקסיסטי מסוים: הם משמרים את הערך העצמי דרך הגנות מסוימות. עם זאת, כדי להחשב כבעל אישיות נרקיסיסטית, לאדם צריכים להיות דפוסים ארוכי שנים, אוטומטיים ולא תלויי סיטואציה, של תחושות סובייקטיביות והתנהגות שמעידות על אישיות נרקסיסיטית. לטענתה של מקוויליאמס, ארגון האישיות הנרקיסיסטי מאובחן יתר על המידה כיום, לעיתים קרובות בשל משבר מצבי ולא ארגון אישיות ראשוני.
אישיות נרקסיסטית מול תגובות נרקסיסטיותיותר מכל הפרעה אחרת, דאגות נרקסיסטיות יכולות מאוד בקלות להתעורר באופן סיטואציוני. וולף וקוהוט (1978) התייחסו לאנשים שנמצאים בסיטואציות שמאתגרות את תחושת הזהות הראשונית שלהם ומורידות את הביטחון עצמי שלהם כ"הפרעה נרקסיסטית שניונית" ואבחנה בכאבחנה מבדלת מהפרעת אישיות היא חשובה. כל אדם ללא ארגון אישיות נרקיסיסטי עלול להישמע נרקיסיסט במצבים מסוימים, במיוחד כאלו שמותחים את גבולות הזהות והביטחון שלו. תופעות אלו נקראות לפעמים בספרות הפסיכואנליטית כ"הגנה נרקיסיסטית" (קרנברג, 1984), ושימוש בהגנה זו אינו מעיד על כך שהאדם סובל מהפרעת אישיות נרקיסיסטית.
אישיות נרקיסיסטית מול אישיות פסיכופטית האמפתיה הקוהוטיינית לא תתאים לאנשים פסיכופטים כי סובייקטים אלו מתקשים להבין חמלה. הגישה של קרנברג כן תתאים להם, אך בכל זאת, חסר בה המיקוד הנחוץ לפסיכופטים בשליטה ובצורך להרוס. כלומר, בעת הבחירה על טקטיקה טיפולית יש לבחון האם מדובר במבנה נרקיסיסטי או פסיכופטי, וכאשר יש ספק בכך ייתכן שגישתו של קרנברג תהיה מתאימה יותר לטיפול.
אישיות נרקסיסטית מול אישיות דיכאונית הנרקסיסט הדכאוני יכול בקלות להיות מזוהה בטעות כבעל אישיות דיכאונית. ההבדל המובהק ביותר שניתן לצייר בהקשר הזה בין נרקיסיסט דיכאוני לאדם בעל אישיות דיכאונית, הוא כי הנרקיסיסט הדיכאוני יראה יותר ריקנות סובייקטיבית, בעוד האדם הדיכאוני יהיה יותר "מלא" סובייקטיבית בהפנמות ביקורתיות וכועסות. כלומר, הנרקסיסט הדיכאוני חש ריק מעצמי משמעותי ואמיתי, בעוד שהמלנכולי מרגיש שהעצמי שלו הוא אמיתי אך רע.
אישיות נרקיסיסטית מול אישיות אובססיבית קומפולסיביתקל לראות באישיות אובססיבית-קומפולסיבית את הדמיון לנרקיסיזם, במיוחד מבחינת ההיבט של פרפקציוניזם. בעבר, באמת הקטגוריות היו מאוד קרובות בין שני סוגי ארגוני האישיות ולכן הבלבול ביניהן היה רב. עם זאת, חשוב לאבחן נכונה לפני בחירת הגישה הטיפולית היות וטיפול בנרקיסיסטים כאילו היו בעלי אישיות אובססיבית-קומפולסיבית, תוך מתן תגובות לתחושות של אשמה המאפיינות את המטופל האובססיבי, הן בעייתיות, לא מדויקות ואף עשויות להיות מזיקות עבור מטופלים אלו.
אישיות נרקסיסטית מול אישיות היסטריתבעוד שגברים נוטים להיות מאובחנים יותר בארגון אישיות נרקיסיסטי מאשר נשים, הצורך להבדיל בין ההפרעות – הנרקיסיסטית וההיסטרית, יותר נפוץ אצל נשים. כיוון שאנשים עם אישיות היסטרית משתמשים בהגנות נרקיסיסטיות, הם הרבה פעמים נתפסים בטעות כנרקיסיסטים. נשים היסטריות לעיתים קרובות יראו דפוסים של התנהגות אקסביציוניסטית ודפוסי אידיאליזציה ודבלואציה, אבל הבסיס הנפשי לכל אלו הינו תלוי מגדר ומתודלק על ידי חרדה הרבה יותר מבושה. מחוץ לאיזורי קונפליקט אלו, נשים היסטריות יהיו חמות, אוהבות ומלאות אמפתיה – דבר שלא יאפיין אישה נרקיסיסטית. כבכל האמור לעיל, החשיבות באבחנה המדויקת היא בטיפול: מטופלים היסטרים ירוויחו המון מתשומת לב ופרשנות של ההעברה, בעוד שמטופלים נרקיסיסטיים לא יגיבו טוב לפרשנות ויותר יזדקקו למטפל בתפקיד זולתעצמי.
בניסיון הנואש של הנרקיסיסט לשמר את ערכו העצמי ולהגן עליו, לבושה וצרות עין יש חשיבות גדולה והן מפעילות אותו לעיתים קרובות. הוא מבצע אידיאליזציה ודבלואציה לעיתים קרובות על מנת להתמודד עם פגיעות בערך העצמי. באופן רחב וכללי ניתן להגיד כי המטופל הנרקיסיסט זקוק למטפל אשר יתמקם בתפקיד זולת עצמי, והוא יתקשה מאוד להתמודד עם פירוש ההעברה בטיפול.
McWilliams, N. (1994). Psychoanalytic diagnosis. N.Y.: Gilford Press. 168-188
