רן אלמוג, ליאור בירן, ליאור גילעד
עולם הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי (CBT) הוא מערך של התערבויות וגישות טיפוליות שונות ומגוונות בעלות מרכיבים משותפים, כדוגמת הביסוס האמפירי והיחסים הדו-סטריים עם עולם המדע. לצד הדמיון, מאז ומעולם היו גם הבדלים בין הזרמים בעולם ה-CBT על בסיס הנחות תאורטיות ותיאור מנגנוני שינוי שונים. בשנים האחרונות מקובל לשרטט את השינויים שעובר עולם טיפולי ה-CBT באמצעות הרעיון של גלים התפתחותיים (Hayes, 2004).
הגל ההתפתחותי הראשון - הגל ההתנהגותי - בלט במיוחד בשנות החמישים ובתחילת שנות השישים של המאה הקודמת. במסגרתו פותחו השיטות הראשונות לשינוי ועיצוב התנהגות בהתבסס על תיאוריות למידה ומחקר מדעי. דמוית מרכזיות בגל זה היו לדוגמה וולפה (Wolpe) הידוע בעבודתו על הקהייה שיטתית (systematic desensitization) וסקינר (Skinner) אשר תרם תרומה רחבה ומקיפה לעולם הלמידה ועיצוב ההתנהגות. הקלינאים והחוקרים של הגל הראשון ניסו להציג הסברים משכנעים ופשוטים יותר מכפי הנהוג בזמנם לחלק מהפתולוגיות, אותן פגשו בחדרי הטיפול. עם זאת, ההצלחה יכלה להיות רק חלקית, מאחר והתיאוריה הביהביוריסטית נמנעה מעיסוק בתחומים, שלימים נמצאו חשובים, כמו עיסוק במשמעות או במטרות לחיי האדם.
הגל השני של התיאוריה והמחקר של עולם ה-CBT החל בשנות השישים של המאה הקודמת. בתקופה זו, החלו החוקרים והמטפלים להיפרד משימוש פשוט בתיאוריות הלמידה, שעסקו ביחס ישיר בין גירוי לתגובה, לטובת מתן מקום ודגש גוברים והולכים לגורמים המתווכים בין הגירוי לתגובה (למשל קוגניציות). דמויות בולטות בגל זה הם תאורטיקנים ומטפלים כאהרון בק (Beck) ואלברט אליס (Ellis), שהפנו את תשומת הלב לאמונות הדיס-פונקציונאליות של המטופלים בלשונו של בק, או אי-רציונאליות בלשונו של אליס, והתמקדו בשינוי שלהן. אלמנטים שונים מהגל הראשון של התיאוריה המשיכו להיכלל בפרוטוקולים הטיפוליים, ולצדם נוספו טכניקות שונות לזיהוי, שינוי והחלפה של קוגניציות לא רציונאליות ודפוסי חשיבה לא אדפטיביים. כך, נוצרה התרפיה הקוגניטיבית-התנהגותית (CBT).
בשלושת העשורים האחרונים אנו עדים לגל השלישי ב-CBT. מדובר על מגוון של תיאוריות ושיטות טיפוליות חדשות (ביניהן ACT, DBT, MBCT, ועוד), שבניגוד לגישות של הגל השני, לרוב אינן מבקשות לאתגר את התוכן, המבנה או התדירות של המחשבות הדיס-פונקציונאליות/אי-רציונאליות. תחת זאת, מציעות גישות אלה פרקטיקות של קבלה פסיכולוגית (psychological acceptance), הווה אומר - הנכונות לקבל את החוויה הפסיכולוגית כולה באופן פתוח ולא שיפוטי. זאת תוך שימוש באלמנטים של קשיבות (mindfulness), שהינה היכולת להפנות תשומת לב מכוונת למתרחש ברגע הנוכחי ללא שיפוטיות. גישות אלה מעמידות במרכז את תהליכי החשיבה על פני תכני החשיבה, ואת מערכת היחסים שיש לנו עם תהליכי חשיבה אלה.
גישת ה-ACT היא הבולטת מבין גישות הגל השלישי של ה-CBT. הסיבה לכך, בין השאר, היא בכך שהגישה שואפת לאפשר לאדם לחיות חיים מלאים יותר ולא מציעה עצמה רק כמודל קליני. במילים אחרות, ACT רואה עצמה כמודל אשר מתאר תהליכים אנושיים בסיסיים מעבר להבחנות הטיפוליות השונות. הגישה מניחה כי הסבל האנושי הוא חלק בלתי נפרד מהמצב האנושי, והסיבה להיקפו הנרחב קשורה באופן הדוק לפעולתם של תהליכים פסיכולוגים נורמליים. שניים מהמרכזיים בתהליכים אלה הם הנטייה האנושית להימנע ממגע עם כאב נפשי והנטייה להזדהות מלאה עם תכני החשיבה.
הנטייה להימנע ממגע עם הכאב הנפשי מכונה ב-ACT "הימנעות ממפגש עם החוויה" (Experiential avoidanc) וכתרופה לה מוצעת ב-ACT העמדה המקבלת, זו אשר מאפשרת למכלול החוויה האנושית להיות נוכח כפי שהוא בתוכנו, ללא שיפוטיות ביחס אליו וללא ניסיון עקר לשנותו ולשלוט בו.
הנטייה להזדהות מלאה עם תכני החשיבה מכונה ב-ACT הדבקה קוגנטיבית (cognitive fusion) ומשמעה הנטייה האנושית לפעול בהתאם לחוקים השונים המתנסחים במחשבותינו מבלי לבחון את יעילות ההתנהלות לפיהם. הדבר נובע מהקושי האנושי לראות את מחשבותינו בגודלן הטבעי, הווה אומר, כמעין משפטים אשר חולפים בתודעה שלנו. כאשר אנו מצליחים לזהות את מחשבותינו כך, כמעין אירועים מנטליים אשר מופיעים בתודעה, הרי שאנו מפתחים את מה שמכונה ב-ACT הפרדה קוגנטיבית (cognitive defusion).
הימנעות ממפגש עם החוויה והדבקה קוגניטיבית מביאים לנוקשות בהתמודדות עם החיים, ולכן מטרת גישת ACT ביחס לכך היא פיתוחה של גמישות פסיכולוגית. על פי הגישה, גמישות פסיכולוגית מוגדרת כיכולת לפגוש את העולם הפנימי - על הרגשות המחשבות, התחושות והדימויים שהוא כולל, ב"כאן ועכשיו", ללא הגנתיות מיותרת, ובהתאם למה שהסיטואציה מאפשרת - להמשיך בהתנהגות או לשנותה באופן שעולה בקנה אחד עם מטרותיו וערכיו של האדם. יש לציין כי הטיפול בגישת ACT אינו מתמצה רק בביסוס היכולת לקשיבות וקבלה ביחס לעולם הפנימי, אלא מתייחס למיומנויות פסיכולוגיות אלה בשירות התנועה בהתאם ולעבר אופן החיים שהאדם מבקש לעצמו. אופן החיים שהאדם מבקש לעצמו מתנסח במסגרת התהליך הטיפולי ב-ACT בעזרת הבהרה וניסוח של הערכים והמטרות של המטופל, כמעין הבהרה ובניה של מצפן פנימי, המנחה את האדם בחייו.
אופן העבודה ב-ACT עושה שימוש רב בתרגילים חווייתיים ובמטאפורות על מנת לרכוש את המיומנויות הפסיכולוגית, שיסייעו לפיתוחה של גמישות פסיכולוגית. דוגמאות לכך הן 'מטאפורת האורח הלא קרוא' או מטאפורת 'כפתור המאבק'. מטאפורות אלה הן עצמן תרגיל חווייתי, המאפשר לנו מפגש ישיר עם חוויה ובכך מספקות דרך להתנסות ולבחינת דרכים אלטרנטיביות להתמודדות. מטאפורות אלה מנסות להעביר את הרעיון שניסיונות למאבק הפנימי במחשבות וברגשות הוא עקר. זאת, תוך הצגת המחיר, שהכניסה למאבק זה גובה מהחיים.
מרכיבים נוספים בשימוש בטיפול הם: הזמנה למגע עם הכאב הנפשי מפרספקטיבה רחבה יותר, הרואה גם את המשמעות שהכאב מגלם בתוכו; ניסוח מטרות וערכים והזמנה לפעולה בהתאם להם; פיתוח יכולת להיות במגע עם ההווה על ידי שכלול היכולת לזיהוי וניסוח החוויה הפנימית ועוד.
העמדה של המטפל בגישת ACT היא של קשיבות גבוהה מאוד למתרחש בחדר הטיפולים הן מבחינת החוויה וההתנהגות של המטופל שמולו והן בתוך עצמו. בנוסף לכך, עמדתו של המטפל היא שהוא והמטופל – שניהם - מתמודדים עם אותם תהליכים פסיכולוגים, שלהם הפוטנציאל לעורר סבל. הרי, לכולנו קשה לפגוש כאב נפשי לצד הנטייה להימנע מכאב זה. כמו גם, לכולנו היכולת לחיות לפי ערכינו לצד הנטייה להגיב לגירויים מידיים על חשבון פעולה מחויבת כזו. לכולנו האפשרות לחיות חיים מלאים ומשמעותיים, לצד נטייה לחפש 'אושר' ולברוח מ'כאב' באופן שמוציא את המצפן שלנו מסנכרון.
מטאפורה שבאה להמחיש עמדה זו היא מטאפורה של שני הרים, לפיה - המטפל והמטופל מטפסים כל אחד על הר משלו, עם קשיים דומים, אך גם שונים. היתרון שיש למטפל על פני המטופל היא נקודת המבט, משום שמההר שלו הוא יכול לראות טוב יותר את הדרך בה הולך המטופל, את הקשיים שלפניו ואת יעילות הדרך בה בחר לטפס אל הפסגה. כך, אין הבדל של ממש בין המטפל למטופל פרט לנקודת המבט הרחבה יותר וה׳דבוקה׳ פחות.
כך, הקרקע עליה מתבצעת עבודת ACT הנה קרקע של חמלה ושותפות, ולא כזו של עמדה פטרונית 'יודעת-כל' של המטפל מול המטופל, שזקוק לתיקון או ריפוי. מטפלים רבים מעידים כי עבודה לפי ACT בקליניקה, הולכת בד בבד עם שינוי עמוק ומשמעותי גם באופן בו הם פוגשים חוויות בחייהם האישיים, ובדרך בה הם רואים כאב נפשי ומגיבים אליו. קרי, מטפל גמיש הופך גמיש יותר גם ביכולתו להיות פתוח לחוויה על גווניה השונים, ומחויב יותר לערכים שלו, בתוך ומחוץ לחיים הקליניים.
גישת ACT נמצאה אפקטיבית למגוון מצבים קליניים וביניהם דיכאון, התמכרויות, חרדה וכן התמודדות עם בעיות פיזיות (Tjak et al, 2015). על פי החברה לפסיכולוגיה קלינית באגודה הפסיכולוגית האמריקאית, המחקרים בתחום של ACT מעידים על תמיכה מחקרית חזקה לאפקטיביות בהתמודדות עם כאב כרוני, ותמיכה מחקרית מתונה לטיפול בדיכאון, חרדה, OCD, ופסיכוזה. מעניין כי מחקרים מראים כי מטופלים בעלי קומורבידיות קלינית (למשל שילוב בין חרדה ודיכאון) עשויים במיוחד להפיק מטיפול ACT, בין היתר מאחר והגישה הינה טרנס-דיאגנוסטית, ואינה מוטית סימפטומים אלא מתייחסת באופן לא היררכי לחוויה האנושית.
רן אלמוג הוא פסיכולוג קליני וד"ר לסוציולוגיה. משתמש ב-ACT כאורינטציה טיפולית המרכזית בעבודתו. מוביל את תוכנית ההכשרה ב-ACT במסגרת תכנית עוגן במכון מפרשים. ממקימי הסניף הישראלי של ACBS (הארגון העולמי של ACT). בעל קליניקה פרטית לטיפול פסיכולוגי. את הכשרתו בגישת ACT רכש בסדנאות עם בכירי מדריכי ACT בעולם.
ליאור בירן הוא פסיכולוג קליני, עובד וחי ACT.
ליאור גילעד היא פסיכולוגית קלינית. מטפלת בקליניקה בירושלים. בשנים האחרונות מטפלת, מדריכה ומעבירה סדנאות ב-ACT) acceptance and committment therapy). חברת הסניף הישראלי של ACBS. ממקימי תכנית ההכשרה של ACT בתכנית עוגן במכון מפרשים במכללה האקדמית ת"א -יפו.
Hayes. S.C. (2004). Acceptance and Commitment Therapy, Relational Frame Theory, and the Third Wave of Behavioral and Cognitive Therapies. BEHAVIOR THERAPY 35, 639–665
Tjak, J et al. (2015). A Meta-Analysis of the Efficacy of Acceptance and Commitment Therapy for Clinically Relevant Mental and Physical Health Problems. Psychother Psychosom. 84:30–36
