תמי קויפמן
אחת ההגדרות לאישיות היא "אוסף המאפיינים המודעים והלא מודעים של תפיסה פנימית של חוויות האדם והתנהגותו החיצונית, אשר מיושמים בדרך מיוחדת ומשתנים בהתאם לגירויים מהסביבה". מחקר של בלדיורן אשר פורסם ב-2018 מונה מספר קריטריונים לאישיות בריאה. בין קריטריונים אלו נמצאים פתיחות לחוויה, ישירות, תחושת מסוגלות, חמימות, רגשות חיוביים, רמות נמוכות של מרירות ועוינות, מידות נמוכות של חרדה ודיכאון, פגיעות נמוכה לסטרס ואימפולסיביות נמוכה. לעומת זאת, הפרעת אישיות היא מצב בו נצפים חוויה והתנהגות הסוטים באופן בולט מהמצופה בחברה בה האדם חי. התבנית המתמשכת הזו אינה גמישה וסוטה מהנורמה בטווח רחב של מצבים אישיים וחברתיים. על מנת להגדיר קבוצת סימפטומים כהפרעת אישיות עליהם להיות קבועים, מתמשכים ועוצמתיים. בהיותם כאלו, הם מאפיינים את דפוס הפעולה הקבוע של האדם ולכן נוטים להתממש מחדש במערכות יחסים, בעבודה ובמשפחה. בשונה מכך, כאשר הבסיס להתנהגות מסוימת נשען על קווים אישיותיים שאינם הפרעה, על אף שלאדם הלך אישיותי מסוים הוא לא מקיים את כל הקריטריונים הדרושים לאבחנה ורמת התפקוד שלו אינה נפגעת משמעותית.
במטופלים בהם ניתנת אבחנה של הפרעת אישיות, לרוב ניכרת פגיעה וירידה באיכות החיים לפחות בשניים מן התחומים הבאים: קוגניציה (תפיסה ופירוש של העצמי, האחר ואירועים), אפקט (הטווח, האינטנסיביות, היציבות וההתאמה של התגובה הרגשית), תפקוד בינאישי ושליטה בדחפים. 10-20% מהאוכלוסייה סובלים מהפרעות אישיות שונות, ולכ-50% מהסובלים מהפרעות פסיכיאטריות ניתנת אבחנה של הפרעת אישיות, בנוסף לאבחנה אחרת. על אף שהפרעת אישיות מופיעה בדרך כלל כבר בילדות, היא מתייצבת לרוב בגיל ההתבגרות כך שסימני ההפרעה הופכים קבועים ואינם אפיזודיים. קביעות זו מובילה לדחק משמעותי ופוגמת בתפקוד החברתי והתעסוקתי, בין היתר היות שהיא נתפסת כחלק מאישיותו של האדם ולא כמחלה או הפרעה.
ה-DSM מונה עשר הפרעות אישיות, אשר מקובצות בשלושה אשכולות לפי מכנה משותף מאפיין. אשכול A כולל הפרעות מוזרות או אקסצנטריות ובתוכו נמצאות: הפרעת אישיות פרנואידית, הפרעת אישיות סכיזואידית והפרעת אישיות סכיזוטיפלית. אשכול B כולל הפרעות אישיות דרמטיות, אמוציונאליות או בלתי יציבות ובתוכו נמצאות: הפרעת אישיות אנטי-סוציאלית, הפרעת אישיות גבולית, הפרעת אישיות היסטריונית והפרעת אישיות נרקיסיסטית. אשכול C כולל הפרעות אישיות חרדתיות ובתוכו נמצאות: הפרעת אישיות נמנעת, הפרעת אישיות תלותית והפרעת אישיות טורדנית-כפייתית (השונה מהפרעה טורדנית-כפייתית, כלומר OCD).
הפרעת אישיות גבולית (Borderline Personality Disorder – BPD) בבסיסה היא הפרעה התפתחותית, כאשר טרם נקבע מה הוא יחס תרומתם של מרכיבים ביולוגיים ומרכיבים סביבתיים להתפתחותה (בוקיאן ועמיתים 2009). בין הגורמים הביולוגיים שתורמים להתפתחות BPD נמצאים מרכיב תורשה משמעותי, ההיסטוריה המשפחתית של האדם ופרה-דיספוזיציה לחוסר איזון נוירולוגי. בין הגורמים הסביבתיים נמצאים טראומה מוקדמת ובעיקר פגיעה מינית, התקשרות לא בטוחה בילדות, סביבה התפתחותית לא מתקפת והיעדר יציבות בזוגיות ההורים. הדעה המחקרית הרווחת היא שמדובר בשילוב של פוטנציאל ביולוגי וסביבה "המגשימה" את אותו פוטנציאל, ברמה זו או אחרת. אצל הסובלים מן ההפרעה קשה למצוא הדרגתיות ויציבות רגשית ולרוב בחייהם מתהווים מעגלים חוזרים ונשנים של סבל, תקיעות, וקושי לשנות התנהגויות ותפיסות שהתפתחו בעבר. רבים מתארים את הפרעת האישיות הגבולית כדפוס יציב של חוסר יציבות. אבחנה להפרעת אישיות גבולית על פי DSM-V (2013), ניתנת כאשר מתקיימים חמישה או יותר מן הקריטריונים הבאים:
כיוון שמהלך ההפרעה מתאפיין בסימפטומים המופיעים בגיל הנעורים, אבחנה רשמית ל-BPD ניתנת רק מגיל 18 ומעלה. על פי רוב, תסמיני ההפרעה פעילים מאוד עד גיל 40 בעוד שאחרי גיל זה ניכרת הקלה משמעותית בסימפטומים. השכיחות של BPD מתקרבת ל-2% מכלל האוכלוסייה, כאשר מספר הנשים כפול ממספר הגברים (Gross, 2002), על כך יפורט בהמשך. כ-11% מן המטופלים בטיפול מרפאתי הינם בעלי אבחנה של הפרעת אישיות גבולית, כמו גם 19% מבין המאושפזים במחלקות פסיכיאטריות. פסיכיאטרים רבים סבורים כי כאשר קיימת הפרעת אישיות מדובר למעשה במצב של "עור דק". כלומר, במצב בו הסיכוי להתפתחות בעיות נפשיות גבוה יותר וישנה סבירות גבוהה שיופיעו אתגרים נפשיים נוספים. בעיות נלוות הנוטות להתקשר ל-BPD הינן הפרעת דחק פוסט טראומטי (PTSD), הפרעות מצב-רוח, הפרעות חרדה או פאניקה, התמכרות לחומרים אשר מופיעה בכ-54% מבעלי הפרעת האישיות הגבולית, הפרעות קשב, הפרעות אכילה, הפרעת זהות דיסוציאטיבית והפרעה אובססיבית-קומפולסיבית (OCD).
ניתן להבין יותר לעומק את המופע המורכב שמכונה הפרעת אישיות גבולית באמצעות התבוננות בשלושה מאפיינים מרכזיים, המהווים תחומי קושי עבור המתמודדים: פיצול בחשיבה ובהתנהגות, חוסר יציבות במערכות יחסים ופגיעה ביכולת הויסות הרגשי. הפיצול כדפוס חשיבה והתנהגות הוא אחד ממוקדי הקושי של מטופלים הסובלים מ-BPD (בוקיאן ועמיתים, 2009). זאת כיוון שתנועה בין הקצוות החווייתיים ללא יכולת לשהות ב"אמצע", תורמת משמעותית לדפוס של חוסר היציבות שמתאר את ההפרעה. הפיצול יכול להתבטא במספר צירים: אימפולסיביות לצד פחד מכל פעולה והימנעות, מעורבות יתר עם אנשים לצד פחד מאינטימיות, האשמת אחרים לצד תחושת אשמה חזקה, אכילה כפייתית לצד דיאטות קיצוניות, השקעה ואכפתיות יתרה בסיטואציות מסוימות לצד חוסר אכפתיות במצבים אחרים, דאגה רבה לאחרים לצד דאגה לעצמי בלבד ולבסוף יכולות גבוהות לצד תפקוד נמוך. חוסר יציבות בקשרים בין-אישיים ב-BPD מתבטא בהצמדות חוזרת ונשנית לקשרים מזיקים, עזיבת קשרים פתאומית, כניסה מהירה למצבי קונפליקט, התפרצויות רגש לא מותאמות למערכת היחסים שנסמכות למעשה על קושי בשימור גבולות, קושי לתת אמון באחרים וקושי להאמין במסוגלות עצמית בקשר. מרבית מאפיינים אלו נשענים על דפוסים ותבניות נוקשות של התנהגות וחשיבה, כמו גם חרדת נטישה עמוקה היוצרת מצוקה מתמדת. הקשיים הללו אינם מאפשרים יצירה של מרחב חיים בטוח ויציב ותורמים להתפתחותם של ניסיונות אובדניים דמונסטרטיביים ואמתיים.
שיבוש במנגנון של ויסות רגשי הוא האתגר המרכזי השלישי שעומד בפני המתמודדים עם BPD. שיבוש זה מוביל לרגישות גבוהה ותגובה חזקה לגירויים רגשיים, חזרה איטית למצב הבסיסי לאחר עוררות רגשית, פגיעה בעיכוב התנהגות לא הולמת הקשורה ברגשות חזקים, פגיעה ביכולת לפעול בדרך שאינה תלויה במצב הרוח, פגיעה ביכולת ההרגעה העצמית ומעברים רגשיים קיצוניים. מבחינה אטיולוגית הוצעו גישות שונות להסבר התופעה (Zanarini & Frankenburg, 1997; גיל, צ., ועמיתים 2016). קיימת גישה הטוענת כי בסיס ביולוגי מייצר את הסימפטום של קושי בויסות רגשי. לפי גישה זו גורמים ביולוגיים כמו עודף דופמין (בדומה למצב בסכיזופרניה) ורמות נמוכות של סרוטונין, כמו גם אבנורמליות במעגלי השינה (בדומה לסובלים מדיכאון) קשורים ביכולת פגועה של ויסות רגשי. גישות אחרות רואות בקושי בויסות ביטוי להפרעה אפקטיבית. לפי גישה זו, הסובל מ-BPD הוא אדם שאישיותו מאופיינת בתחלופת רגשות מהירה ואי-שקט קבוע (גיל, צ. ועמיתים, 2016). הסבר נוסף מגיע מגישה הרואה את הסימפטום של קושי בויסות רגשי כחלק מביטוי של מהפרעה פוסט-טראומתית מורכבת, הנובעת מטראומה בילדות. טראומה ממושכת לאורך הילדות, ובעיקר טראומה הנגרמת בשל תקיפה מינית מתמשכת, מייצרת אוסף של חוויות עזות, מכאיבות וממושכות של הזנחה והתעללות אשר תורמות להתפתחות התקשרות לא בטוחה עם הדמויות ההוריות ולקשיים התפתחותיים ברכישת היכולת לוויסות עצמי של רגשות. על אף שהאבחנה לטראומה מורכבת (CPTSD) אינה נכללת בגרסה האחרונה של ה-DSM, ישנם מטפלים אשר רואים את הפרעת האישיות הגבולית כנובעת ממצב זה. הרמן ו- ואן דר קולק (1987) אף מצביעים על כך שהמאובחנים בהפרעת אישיות גבולית דומים למאובחנים בעלי הפרעה פוסט-טראומטית, כאשר בשתי ההפרעות מתמודדים הנפגעים עם הפרעות קשות באפקט (רגש), בשליטה על דחפים, בבוחן המציאות, ביחסים בין-אישיים ובהשגת אינטגרציה של חווית העצמי.
ο דפוסי העברה בהפרעות אישיות שונות וטיפול ממוקד העברה: סקירת הרצאתו של אוטו קרנברג
ο טיפול דינמי בבעלי אישיות גבולית: סיכום מאמרם של גבארד והורוויץ
ο טיפול בהפרעת אישיות גבולית במסגרות ציבוריות
מאז 1980 הוצגה הפרעת האישיות הגבולית כמחלה אשר באופן חד משמעי נפוצה יותר בקרב נשים מאשר בקרב גברים. לאורך כל גילאי האבחון נשמר הבדל זה וההערכה היא כי כ-75% מהחיים עם האבחנה של BPD הן נשים. אף על פי שההפרעה עצמה באה לידי ביטוי בצורה שונה אצל גברים ונשים, בהתאם לנורמות מגדריות-חברתיות, גברים ונשים נמצאו כחווים רמות דומות של סבל נפשי כתוצאה מהמחלה. הבדלים מגדריים הינם ממצא שגור ומוכר בעולם בריאות הנפש. ביחס לכך ראוי לציין כי נשים מאובחנות יותר מגברים כלוקות בהפרעות אכילה, הפרעות מצב רוח (דיכאון לסוגיו והפרעות ביפולריות), הפרעות חרדה, התנהגויות המנעותיות והפרעת דחק פוסט-טראומטית. זאת בעוד שגברים מאובחנים יותר מנשים כסובלים מהפרעות הקשורות לשימוש בחומרים פסיכו-אקטיביים, הפרעות הנקשרות בנטייה לאימפולסיביות והפרעות בעלות גוון אנטי-סוציאלי. בעת שאנו מתבוננים על הבדלים כאלו יש לזכור כי אבחונים בעולם בריאות הנפש ניתנים, על פי רוב, על ידי אנשים ולא לפי בדיקות מעבדה כך שהם תמיד חשופים להטיות אנושיות.
ביחס לכך, נושא ההבדלים המגדריים ב-BPD מאותגר על ידי הקהילה המקצועית בשני אופנים. ראשית, מטפלים רבים מעלים ספק לגבי הימצאותם של הבדלים מגדריים כה גדולים בין גברים ונשים. ישנם אפילו מחקרים עדכניים יותר שלא מצאו הבדלים מגדריים בשכיחות המחלה. מחקרים אלו מסבירים את ממצאיהם בעזרת ההנחה כי קיים אבחון יתר של הפרעה זו בקרב נשים, כתוצאה מהטיה מגדרית ומדגמית. כך למשל, נשים הפוגעות בעצמן פונות לקבלת עזרה מקצועית במסגרות של בריאות הנפש יותר מאשר גברים שנוהגים לפגוע בעצמם (Ruiz & Vairo, 2008 ;Johnson et al, 2003). האופן השני בו נהוג לאתגר את ממצא ההבדלים המגדריים ב-BPD קשור בהתבוננות ביקורתית ופמיניסטית על הממצא. על פי התבוננות זו, ההפרעה איננה רק מצב פרטי בנפשן של נשים מסוימות, אלא גם ביטוי לפוליטיקה של יחסי כוחות והסדרים חברתיים בחברות פטריארכליות. יש לראות את ההפרעה כקשורה למערכת החברתית שבה נשים חיות ולא רק כביטוי לחוסר או לפתולוגיה נשית מהותניים (נורטוב, 2014). כמו כן, העובדה כי חלק מן האטיולוגיה ב-BPD קשורה בטראומה ופגיעה בילדות, מהווה גם היא אלמנט מסביר לפערים המגדריים ויש לקחת זאת בחשבון כאשר מציגים נתונים אלו.
בני משפחתו של הסובל מ-BPD נאלצים להתמודד רבות עם מצבים רגשיים עוצמתיים, אלימות, התפרצויות, אי-יציבות ביחסים, ניסיונות אובדניים, אשפוזים, קושי בהצבת גבולות, התמכרויות, חשיפה לסבל מתמשך ולבדידות של המתמודד ולרוב גם עם הפרעות נלוות נוספות. לאור מציאות זו בתוך משפחתו של הסובל מ-BPD מתקיים מתח בין צרכים ומטרות: מצד אחד המתמודדים עם ההפרעה מבקשים לשמור על אוטונומיה אישית למרות המחלה (חופש הבחירה, קבלת החלטות עצמאית, הגדרה עצמית, הזכות לסרב לטיפול וכו'). מנגד, ההורים מבקשים לשמור על הביטחון והבריאות של המתמודד ושל בני משפחה אחרים. כך נוצר מתח בין קרבה לריחוק או בין נוכחות לניתוק, המעלה דילמות שונות בחיי המשפחה. בתוכן נסיעה לחו"ל במצב נפשי לא מאוזן של המטופל, הפסקה של טיפול תרופתי או ליווי שיקומי, הזמנת משטרה בעת התנהגות אלימה, בחירה בין אשפוז כפוי או ניסיונות להרגיע את המצב בעצמם ללא התערבות חיצונית ועוד.
באופן אידאלי חיי המשפחה וההשגחה ההורית למעשה מקיימים תנועה מקבילה לתנועה במצבו הנפשי של המטופל, כאשר ההתמודדות המשפחתית נעה בין מצבים משתנים. במצבי שגרה יש לקיים "קשב פתוח", בתוכו ממשיכים בשגרה עם פחות כעס וביקורתיות כמו גם פחות מעורבות ונטייה להגנת יתר. כאשר נוצרת תנועה רגשית חזקה המעידה על תחילתו של מצב קיצון, יש לבצע מעבר ל"ערנות ממוקדת". בתוך ערנות זו מתרחשת הגברת מעורבות תומכת באמצעות בירורים, שיקופים וחיזוקים. כמו כן במצב של ערנות ממוקדת יש ניסיון להפחתת אירועי דחק ומתבצעות התאמות שונות למצב הנפשי של המתמודד. במצבי אלימות וסיכון יש צורך לעבור למצב של "הגנה אקטיבית" באמצעות מעורבות ופעולות חד צדדית כמו פניה למשטרה, אשפוז כפוי, הרחקה מהבית ושלילת זכויות.בהקשר של המערך המשפחתי קל לנו לחשוב על המתמודד בתוך משוואה בה הוא הילד והוריו הם אלו שמעניקים את הטיפול המלווה. עם זאת, רבים מן המתמודדים עם BPD מקימים בעצמם תאים משפחתיים. בתוך כך הם נכנסים למערכות יחסים זוגיות ומביאים ילדים לעולם. עבור בן זוג או ילד של מתמודד עם הפרעת אישיות גבולית ישנם אתגרים ומורכבויות נוספות. בהיותו הורה, המתמודד עם BPD לא מפסיק לפתע לסבול מנטייתו הראשונית לפגיעות (Mcafie, 2009). פגיעות זו מציבה ילדיו בסיכון לפתח BPD בעצמם או לפתח פסיכופתולוגיה אחרת. זאת כיוון שאחד מדפוסי ההורות המאפיינים מתמודדים עם בעלי הפרעת אישיות גבולית, הוא הורות בלתי יציבה. הורות זו מתאפיינת במעברים מרובים בין בתי מגורים ובתי ספר, שינויים מרובים בהרכב המשפחתי, חשיפה להתמכרות לסמים ואלכוהול, חשיפה להתנהגות אימפולסיבית, חשיפה לניסיונות אובדניים ו/או למצבי דיכאון (Mcafie, 2009). מובן כי חשיפות כאלו עלולות להביא להשפעות מתמשכות על הילד.
כמו כן, על פי המודל הביו-סוציאלי שניסחה ד"ר מרשה לינהאן (2006), ילדים אשר נוטים באופן מולד לרגשות עוצמתיים ולקשיים בוויסותם ונתקלים בסביבה 'בלתי מתקפת' הם הפגיעים ביותר לפיתוח BPD. מודל זה מגובה על ידי מחקרים שמצאו קשר בין חוסר תיקוף הורי לבין הפרעת אישיות גבולית (Sturrock, Francis & Carr, 2009). חוסר תיקוף הורי מתבטא בנטייה להגיב באופן לא יציב ולא מותאם לחוויות האישיות של הילד ובמיוחד לחוויות פנימיות ועמומות, הנעדרות סממן חיצוני חד משמעי. בסביבה לא מתקפת, התעלמות הורית או תגובה מוגזמת מצדם כלפי הילד, פותחת פערים בין החוויה של הילד לבין החוויה שמשתקפת אליו דרך הסביבה. חוסר התיקוף ההורי יוצר גם קושי לשאת מצוקה נפשית, ומעלה את הסבירות לאימוץ סגנונות התמודדות לא-אדפטיביים מצד ילדים. בהורות זו מתקיימת אינטראקציה רגשית פולשנית ותובענית, שעשויה לעכב את האוטונומיה של הילד כדי לענות על הצרכים הרגשיים של ההורה. כך, פעמים רבות האסטרטגיות ההוריות אינן מתואמות לצרכים ההתפתחותיים של הילד. לסיכום להורה הסובל מ-BPD יש סיכוי מוגבר לייצר סביבה בלתי מתקפת ובלתי רגישה לצרכי הילד כיוון שהמאפיינים של הורות זו חופפים עם מאפייני ההפרעה.
מציאות משפחתית זו מייצרת עבור ההורה הסובל מ-BPD רמות גבוהות של מצוקה בתפקידו כהורה שעלולות להוביל לתוקפנות, התעללות מתוך תסכול, היעדר יעילות וחוסר תקווה. אסטרטגיות התקשרות, שנעות בין שליטה עוינת וחודרנית לבין התנהגויות פסיביות ומנותקות רגשית, מייצרות סגנון התקשרות לא בטוח אצל הילד. במחקר 'סיטואציית הזר', של מרי איינסוורת', 80% מהילדים לאמהות הסובלות מ-BPD נמצאו כבעלי סגנון התקשרות בלתי מאורגן. במחקר זה לאחר הפרידה הקצרה מהאם נראו הילדים מתלבטים בין תשוקה לגשת אליה לבין חשש לעשות זאת: חלקם ניגשו אל האם כשגבם אליה וחלקם נעצו בה מבטים אך לא התקרבו. הפעוטות במחקר היו פחות קשובים ופחות מעוניינים באינטראקציה עם אמם במהלך סיטואציה חופשית של משחק, בהשוואה לתינוקות של אימהות בריאות. השפעה נוספת שיכולה להיות על ילדים להורים בעלי BPD, היא היפוך תפקידים במהלכו נוצרים "ילדים הוריים". זנריני ועמיתים במחקר מ-1997, הציעו כי נסיגה רגשית (Emotional Withdrawal) של הדמות המטפלת העיקרית, מאלצת את הילד לפתח אישיות של ילד הורי. בתוך אותה נסיגה רגשית, העדר הגנה מהמטפל העיקרי וחוסר תיקוף של רגשות ומחשבות על ידו, הם תסמינים של סביבה הקשורה בצורה חזקה להתפתחותה של BPD.
ההתמודדות של ילדים הגדלים עם הורה שסובל מ-BPD הינה מורכבת, ארוכת שנים ומתלוות אליה דילמות ותחושות שונות בהתאם לשלב בו נמצא הילד. במהלך השנים נוכל לפגוש אצלם בושה והסתרה נוכח מצבים יומיומיים מתסכלים, כעס על ההורה הבריא שלא סיפר/הגן/מנע, צורך לטפל בהורה אל מול הצורך לחיות את החיים הפרטיים, חמלה כלפי ההורה הבריא ובשלב מאוחר יותר בבגרות חמלה מול ההורה המתמודד, תחושות של הכחשה/הדחקה/חרדה/כעס/חסך וחשש מפני תורשתיות. כאשר בגיל מאוחר יותר ישנה הבנה של החווי ההורית המורכבת, מתרחשת "התפוצצות של הבועה" בה הילד גדל ועולות שאלות כמו מה בעצם קרה לי, מה הפסדתי, מה לקחתי על עצמי ומה אני מוכן לקחת על עצמי בעתיד. כמו כן חוזרת שאלת הנורמליות, האם מה שאני מרגיש/חושב/עושה זה נורמלי? בעת ההבנה שהדוגמה של ההורה לא הייתה בהכרח מיטיבה, נהיה לא ברור לפי איזה סרגל למדוד נורמליות. לעתים גם נוצרת כמיהה חזקה להקים בית שונה ממה שהילד עצמו חווה ונוצר חשש מהורות היות וההורה המופנם מייצר קונפליקט ויחס אמביוולנטי כלפי היכולת להיות הורה מיטיב. (Macfie, 2009 ; Hamilton & McClellan, 2006; Abela et al, 2005). בהקשר זה חשוב לציין כי ישנן אסטרטגיות טיפוליות שונות בליווי של מטופל BPD אשר מצוי בשלב ההורי. בתוך כך טיפול מבוסס מנטליזציה מייצר חיזוק של השליטה העצמית והיכולת לוויסות רגשי כמו גם הגברת היכולת ליצירת קשרים בינאישיים אינטימיים ומספקים. פסיכותרפיית הורה-ילד המבוססת על שיפור היכולת למנטליזציה, עשויה להיות יעילה במיוחד כיוון שההורה חש מובן על ידי המטפל ומסוגל להרחיב את יכולתו לזהות הן את צרכיו, רגשותיו ותפיסותיו והן את אלו של הילד. בהתאם, ההתקשרות נעשית בטוחה וחיובית יותר. יעד התערבות חשוב הוא הקניית כישורים ומיומנויות שיסייעו לפתח שגרה שתייצר בטחון להורה ולילד.
בזוגיות לעומת זאת, הקושי המרכזי שחווה בן זוגו של המתמודד עם BPD הוא העוצמות הרגשיות שמופיעות כדרמות בנקודות הקצה, בעיקר בקונפליקטים זוגיים, בהתרחקות זמנית ובמשברי פרידה. במערכת יחסים זוגית, הערך העצמי של המתמודד עם BPD נתפס כנגזרת של הקשר. מתוך כך, פחד מחרדת הנטישה "מתדלק" את ההתנהגויות הכפייתיות והסוערות. כיוון שהחוויה הבסיסית של המתמודדים עם BPD היא חוסר ביטחון ורגישות גבוהה מאוד לדחייה, רבות מההתנהגויות כלפי האחר מכוונות לבדיקה האם הוא יישאר נאמן, נוכח והאם יצליח לשרוד את ההתנהגות הבלתי-נסבלת. הקושי בוויסות הרגשי מביא את המתמודד לתנועה בין הערצה טוטאלית כלפי בן זוזו ובין שלילתו הגורפת. כלומר, יש הערצה ותשומת לב רבה המופגנת כלפי בן הזוג אך כאשר הקשר או בן הזוג אינם עומדים בציפיות, נוצרת חוויה של איום על העצמי ועל הקשר. במצבי איום ניתן לראות לעתים תקיפה של בן הזוג באופן מילולי, רגשי או פיזי כמו גם איומים על חייו או על החיים של המתמודד. במצבים אלו מופגנות התנהגויות של הרס עצמי או פגיעה עצמית ככלי לקבלת יחס מבן הזוג.
במערכת יחסים זוגית, בן הזוג ה"בריא" נפגע וסובל מההשלכות של התנהגויות אלו ולכן עומד בפני דילמות רבות. בראשיתן תחושת דאגה לילדים משותפים או לבן הזוג המתמודד אשר מובילה לדילמה מתמדת – להיפרד או להישאר?. לעתים נוצר דפוס של "מצב המתנה", בו מתוך רצון שמצבו של המתמודד ישתפר יש המתנה לרגע בו יהיה ניתן להיפרד או להחליט להמשיך לחיות יחד, כך תחושת הזמניות בקשר הופכת למצב הקבוע. כאשר יש ילדים משותפים, עולות ביתר שאת גם דילמות לגבי סוגיות של חינוך הילדים, דוגמה אישית, שאלות כמו למה לחשוף ולמה לא?, וכמובן השאלה כיצד יש לתווך לילד את המציאות המורכבת. במקביל בן הזוג עשוי לחוות כעס או ניצול (לא עם זה התחתנתי/איך הוא עושה לי את זה/למה משפחתו לא עוזרת), תסכול וחרטה (איך לא ראיתי לפני/איך לא הקשבתי ונסחפתי אחר הרגש/למה התחתנו), מרירות וקנאה בזוגות אחרים (למה זה קרה דווקא לי), פחד (פגיעה בילדים, אובדנות, אלימות, נתק, תסבוכות פליליות ו/או כלכליות), אמביוולנטיות (לאהוב ולשנוא/להימשך ולהידחות/לקוות ולהתייאש/לעמוד בציפיות החברה ולהישאר יחד או למרוד ולטפל בעצמי), עומס פיזי ורגשי (חיים ברכבת הרים, לעתים מעין הורות יחידנית וטיפול בבן הזוג המתמודד) ולבסוף גם בדידות (היעדר של שוויוניות/אינטימיות/מגע/תמיכה בקשר) שלעתים מובילה לכמיהה לקשר רומנטי/מיני אחר, כמו גם למימוש של כמיהה זו.
בדומה לתהליכים של ליווי קשר הורה-ילד בהתמודדות עם BPD, ישנן דרכי הסתגלות לחיים עם בן או בת זוג הסובלים מהפרעת אישיות גבולית. ההחלטה להמשיך את הזוגיות תלויה בגורמים רבים וביכולת של שני בני הזוג לצמצם את הפגיעה שהם חווים בקשר, ביחס למה שהם מקבלים מבן הזוג. בן זוג שאינו מכיר את החוויה הגבולית, צריך ללמוד ולקבל כלים כדי לא ליפול לבורות הפחד ולתגובות ההיסטריות והעוצמתיות של הצד השני. היכרות עם חומרים וטכניקות רלוונטיות, בעיקרם כלים ההתנהגותיים של יעילות בין אישית מגישת ה-DBT, יכולים לסייע רבות בהתמודדות. יחד עם זאת, בן הזוג צריך להישמר מהתמקמות בעמדת המטפל אל מול בן זוגו. את הגרסה הזוגית של DBT פיתח אלן פרוזטי (2006) בספרו "טיפול DBT לזוגות בקונפליקט גבוה". בספר זה הוא מדגיש היבטים קריטיים של זוגיות בריאה: הגברת הוויסות העצמי והעמידות למצוקה על פני נטייה לביקורתיות, תוקפנות והיעדר תיקוף לעצמנו ולבן/ת הזוג. המטפל הזוגי בגישת DBT מקפיד על יצירת מרחב בטוח ומתקף שמאפשר למידת מיומנויות ייחודיות. בתוכן פתרון משותף ויעיל של בעיות וקונפליקטים, הבעה מדויקת של צרכים/מחשבות/חששות ומשאלות ומתן כלים לניהול כעסים תוך התחשבות בצרכים של הפרטנר/ית, מבלי לוותר על ונאמנות לצרכים שלנו. המציאות המתמשכת הקשה שבחיים לצד אדם הסובל מ-BPD מצריכה משאבים רבים ולכן כדי להתמודד עם המאמץ והשחיקה, בן הזוג צריך לקבל תמיכה, הכוונה ולווי שיאפשרו לו לזכור כל העת כי בן הזוג שלו מתמודד עם סבל ואתגר מתמשך.
המחקר כיום מצביע על כמה גישות מרכזיות לטיפול בהפרעת אישיות גבולית כאשר במצבים רבים רצוי לשלב בין שיטות הטיפול השונות (אבני, 2016). השיטות המרכזיות הן:
1. טיפול תרופתי, המטפל בסימפטומים ספציפיים ולא בהפרעה בכללותה. לדוגמא, כאשר מתלווים להפרעה מצבים פסיכוטיים הטיפול הוא עם נוגדי פסיכוזה ובדומה לכך ניתן לשלב טיפול עם נוגדי חרדה, דיכאון וכו'.
2. פסיכותרפיה דינמית, המתמקדת בתהליך ממושך ומעמיק עם המטופל.
3. טיפול התנהגותי, אשר מתמקד בשינוי תוך הימנעות מביטולו של הסובל. מטרת הטיפול היא לקבל את המטופל כפי שהוא ועם זאת ללמדו טווח רחב יותר של כישורים התנהגותיים. בתוך כך נלמדים כלים להתמודדות עם התפרצויות כעס, ביקורת ודחייה כמו גם כישורים חברתיים.
4. טיפול מבוסס מנטליזציה המוגדר כפסיכותרפיה דינמית שמתמקדת בקשר בין המטופל למטפל. מטרות הטיפול הן חיזוק השליטה העצמית והיכולת לוויסות רגשי תוך הגברת היכולת ליצירת קשרים בין-אישיים אינטימיים מספקים. בטמן ופונגי (2003) טענו כי מנטליזציה היא היכולת של האדם לפרש או לתת משמעות להתנהגות של עצמו ושל אחרים במושגים של מחשבה, רגש או אמונה. על יכולות אלו עובדים בטיפול דרך הקשר כי המושג משקף את היכולת להסיק מסקנות על התנהגותם של אחרים ושל האדם עצמו.
5. טיפול מבוסס העברה שגם הוא במהותו פסיכותרפיה פסיכודינמית. השיטה אשר פותחה על ידי אוטו קרנברג, מתמקדת ביחסי ההעברה המתהווים בחדר ומנסה לרתום אותם ברמה עמוקה לצורך התהליך הטיפולי.
6. טיפול דיאלקטי התנהגותי (DBT), נשען על התיאוריה הביו-סוציאלית. הטיפול פותח על ידי מרשה לינהאן, שהתמודדה בעצמה עם הפרעת אישיות גבולית, וממוקד בהקניית ארבעה כישורים מרכזיים: שימת לב, יעילות בין אישית, ויסות רגשי וסובלנות למצוקה. גישת ה-DBT מציעה גם כלים להתמודדות בני המשפחה.
הטיפול ב-BPD מהווה אתגר מכמה בחינות. ראשית, אצל הסובלים מההפרעה מתקיימת לרוב חוויה אגוסינטונית לגבי מצבם שמונעת הגשת עזרה. כלומר, האדם רואה את התמודדותו כ"טבעית" ולכן ישנה חרדה מופחתת מן המצב שמוביל להפחתה בפנייה לטיפול ובקשת עזרה. במקביל לכך, מטופלים רבים מדגימים מצב של Alloplastic Adaptation. הם מפגינים רצון לשנות את הסביבה ולא את עצמם, מה שמקשה על תהליך של טיפול ושינוי. האתגר השני הוא שהטיפולים ב-BPD הינם ממושכים ומתקיימת בהם תנועה קבועה של "קדימה ואחורה", בה החוזה והברית הטיפולית עומדים תדיר למבחן; לכל קרבה ואינטימיות תתלווה התנגדות וההגנות המרכזיות יפעלו להרס הקשר, ביטול המטפל וביטול התקווה. כיוון שהמטפל נמצא בבחינה מתמדת וקרוב לוודאי שלא יוכל להצליח בכל המבחנים שמציב המטופל, ייתכן שאחד הצדדים יתעייף מהניסיון לעמוד בהם. אתגר אחר בטיפול ב-BPD הוא הסכנה האובדנית הגבוהה. עבור מטופלים רבים, ניסיונות אובדניים ופגיעה עצמית הם חלק מאסטרטגיות ההתמודדות עם המצב ואלו נתפסים כפתרון אפשרי למצוקה. אשפוזים חוזרים שמובילים לשחיקה ואובדן תקוה מהווים גורמים ש"נכנסים" לטיפול תדיר ומרחיקים מטופלים רבים מן האפשרות להיעזר.
האתגרים הרבים בטיפול מייצרים מכלול תגובות אפשריות מצד המטפל ביניהן "הליכה על ביצים", ייאוש והרחקה של המטופל, כאב ואכזבה מן המטופל, תחושת כישלון אישית כמטפל, בלבול וחוסר אונים לגבי התקדמות הטיפול, חוסר אמון ביכולות המקצועיות לעזור למטופל, כעס על המטפל מחד ודאגה לו מאידך, רצון להציל את המטופל וכניסה למעורבות יתר, אשמה לגבי הטיפול ולבסוף אמביוולנטיות בנוגע ליכולת ולרצון לטפל. את דרכי ההתמודדות של המטפל ניתן לאפיין בשני קטבים עיקריים. הראשון, רצון "להציל", המלווה במעורבות ומגויסות גבוהה, סלחנות יתר, נטייה לריצוי וטיפוח של תלות בקשר הטיפולי. הקוטב השני, רצון להתרחק, מתאפיין בחשק להעביר את המקרה למטפל אחר או לוותר על המאמץ כמו גם תפיסת עמדה מפקחת/סמכותית בטיפול. בשני המצבים הללו העוצמות הרגשיות מנהלות את השיח והתנועה "קדימה ואחורה" בקשר משתקת, מייאשת ומתישה. בכדי לטפל במטופלים הסובלים מ-BPD הפתרון המרכזי שעומד לרשות המטפל הוא טיפוח אמונתו כי לצד החלקים המנותקים, האדישים, האלימים, המבטלים, המתנגדים והמחבלים בטיפול, אצל המטופל ישנו גם חלק כואב אשר רוצה להבריא ומחפש הקלה בסבל.
באם מצליח המטפל לטפח בתוכו את האמונה ברצונו של המטופל לשינוי, נשאלת השאלה מה הם היעדים המבוקשים בתהליך הטיפולי, או איך נראית למעשה החלמה. ברמה הקלינית החלמה משמעותה הפחתה בסימפטומים של ההפרעה או היעלמותם. לעומת זאת, ישנה גישה מכוונת החלמה שעוסקת בהחלמה תפקודית ואישית ומתמקדת בשיפור מיומנויות של תפקוד אישי, בין-אישי, חברתי ותעסוקתי ומביאה לקידום מערכות יחסים בחיי המטופל לצד עצמאותו (Mancini, 2008). ברמה האישית של המטופל, החלמה יכולה להיות מתוארת כהפחתת סבל, בניית זהות חיובית לצד המחלה, מציאת משמעות או ייעוד והפקת סיפוק מהחיים (Anthony,1993). בתחום בריאות הנפש אנו נתמקד בהחלמה תפקודית ואישית ולאו דווקא החלמה ברמה הקלינית. ניתן לראות זאת במיוחד בציטוטם של טונדורה ודייוידסון – "החלמה בבריאות הנפש היא מסע מרפא של השתנות, המאפשר לאדם עם בעיה נפשית לחיות חיים בעלי משמעות בקהילה שבה בחר, תוך חתירה למימוש מלוא הפוטנציאל האישי" (Tondora&Davidson, 2011).
במקביל לכך, גם הסביבה המשפחתית המקיפה את האדם המתמודד עם הפרעת אישיות גבולית יכולה לתרום רבות להצלחת הטיפול ולהתפתחות תהליך ההחלמה. במרכזים משפחתיים אשר נותנים שירות לבני משפחה של הסובלים מ-BPD, ניתנים כלים לבני המשפחה, שמסייעים להם להתמודד עם המציאות המורכבת וארוכת השנים אליה הם חשופים. בני משפחה המגיעים למרכז מקבלים סיוע רב ומגוון כמו תמיכה רגשית, מידע אודות BPD, דרכים להתמודדות יומיומית, כלים ופיתוח מיומנויות לייעול התקשורת עם הסובל מההפרעה, לפתרון בעיות ולביסוס יכולתם להצבת גבולות. כל אלו מובילים לחיזוק הביטחון האישי של כל בן משפחה ושל המשפחה כמערכת. במחקר שנערך בישראל בשנת 2008 נמצא כי השתתפות בהתערבויות קבוצתיות היא בעלת השפעה חיובית על בני המשפחה ותורמת לשיפור רווחה נפשית במשפחה, שיפור ברמת התקווה ובסגנון ההתמודדות עם המשבר, וכן הפחתה ניכרת בתחושות הנטל המשפחתי והסטיגמה המופנמת (לוי, 2008). במהלך השנים נצבר וגובש במרכזים המשפחתיים ידע פרקטי אשר כולל עקרונות מנחים ומוכחים לצורך שינוי במשפחה. ניתן לתמצת ידע זה ל-5 כללים מנחים עבור בני המשפחה:
1. כדי לעזור לבן/בת שלכם המתמודדים עם הפרעות אישיות או מחלות נפשיות, עליכם לעזור לעצמכם על ידי קבלת עזרה ותמיכה כמו גם קבלת ידע והכוונה ללמידה כיצד ניתן לחיות לצד המחלה.
2. אתם יכולים לשפר את חייכם גם אם מצבו של ילדכם אינו משתנה בהתאם לציפיותיכם.
3. נדרש רק אדם אחד על מנת לשנות קשר באופן משמעותי.
4. שיפור בתקשורת והפחתת רגשות מובעים (בעיקר ביקורתיות ומעורבות יתר) במשפחה מהווה משאב מרכזי בדרך להחלמה.
5. לאדם הסובל מהמחלה הנפשית ישנם גם חלקים בריאים אשר חייבים לראותם ולתקשר עימם.
אחד הארגונים הבולטים בתחום העבודה עם בני משפחתם של המתמודדים עם BPD הוא ארגון NEA-BPD. הארגון מציע תכנית ליווי לבני משפחה, בעלת תשתית מחקרית, אשר פותחה על ידי דר' אלן פרוזטי ודר' פרי הופמן. במסגרת התכנית ישנם כמה עקרונות שמוצעים לבני משפחה שרוצים לייעל את מעורבותם ותמיכתם בבן המשפחה המתמודד. ראשית, כאשר מושגת התקדמות לקראת עצמאות, יחד עם ההקלה שעצמאות זו מביאה, הרי שאצל הסובל מ-BPD מצטרפת להקלה זו חרדת נטישה. הגורם התומך יכול להיתפס כגורם שעומד לעזוב את "משמרתו" ולפרוש מהתפקיד. מציאות זו מעוררת פחד מנטישה ולכן לעיתים מתקיימת נסיגה והישנותן של התנהגויות קודמות. ההמלצה היא שיש לפעול בזהירות יתר נוכח התקדמות בטיפול. המשפחה מונחית לספק תגובות אמפתיות שמציגות את החלק של ההצלחה לצד הקושי בהתבוננות להמשך.
שנית, נקודות החוזק של אדם בעל BPD יכולות להיות רבות ומגוונות ולעתים מדובר באנשים בעלי יכולות גבוהות מן הממוצע בתחומים אחדים. יכולות אלו מעוררות בסביבה רצון לעודד עשייה המתאימה לכישורים מנטליים, אומנותיים או אחרים. יחד עם זאת, תמונה זו יכולה להיות מתעתעת היות והמגבלות הרגשיות שמלוות את הפרעת האישיות הגבולית הן אלו שלרוב מהוות חסם בהשגת מטרות מסוימות. לכן, יש להציב מטרות מציאותיות וברות השגה שאינן מתעלמות מהמכלול של האדם המתמודד. המטרות צריכות לקחת בחשבון את יכולותיו של האדם כמו גם את מגבלותיו. כמו כן, העבודה צריכה להיעשות בכל פעם על מטרה אחת וממנה להתקדם הלאה. עקרון זה של "להאט את הקצב" מהווה אתגר למשפחות רבות אך האטת הקצב ופעולה בצעדים קטנים, יכולות למנוע חלק מהתנודות החדות של מטוטלת הצלחה-כישלון איתה מתמודד המטופל.
אתגר נוסף בחייהם של המלווים מקרוב אנשים המתמודדים עם BPD הוא היכולת לשמור על קור רוח, לספק תגובות אמפתיות ולהימנע מהפגנת דחייה וביקורתיות כלפי המתמודד. העלאת המודעות של בני המשפחה לכך שהרגע הבלתי צפוי בו מתרחשת התפרצות רגשית עוצמתית, באותה מידה של פתאומיות בה הגיע כך סביר שיחלוף, יכולה לסייע להם להשהות את תגובתם. בהמשך לכך, פיתוח ההבנה של בני המשפחה שאצל מתמודדי BPD האיום מנטישה ובגידה ממשי ומהווה גורם לחץ בלתי נשלט המוליד התנהגויות קשות וכפייתיות, יכולה לתרום ליכולתם לספק הבנה אמפטית והרגעה קונקרטית ברגעי התפרצות. תגובות בני המשפחה צריכות להיות ממותנות, רציונליות ורגועות שלא נכנסות לעימות קולני ואלים עם המטופל. התכנית המלווה מנסה לעודד את בני המשפחה לראות כי במצבים אלו הגברת ה"אש" והלהט היא לא טקטיקת פעולה רצויה תוך כדי מתן תיקוף לחווייתם שהניסיון להגן על עצמם כאשר מוטחות בהם האשמות מכאיבות הוא הגיוני ומובן. כאשר אין סכנה פיזית הרי שהדרך הנכונה ביותר להגיב במצב של זעם ו"טרור" מילולי, היא להקשיב בלי להתווכח. בני משפחה חייבים לזכור כי מה שהיחיד רוצה ביותר הוא להישמע ויש לתת לכך לגיטימציה ומקום.
לפי גישה זו, התנהגות היא תוצר של פגיעות ביולוגית מולדת של האדם הפועלת באינטראקציה עם סביבה הורית לא מתקפת. סביבה לא מתקפת היא סביבה שמגיבה בצורה קיצונית ו/או בלתי תואמת, לצורך הרגשי של הילד כך שמתקיים מצב תמידי של משבר וחוסר התאמה. בסביבה לא מתקפת, התעלמות הורית או תגובה מוגזמת כלפי הילד, פותחת פערים בין החוויה של הילד לבין החוויה שמשתקפת אליו דרך הסביבה. למשל, חוויות רגשיות מכאיבות או משמחות, זוכות ליחס מצמצם, משטיח או מאשים. לכן הילד מתקשה לפתח ביטחון בתגובותיו הרגשיות ומתקשה לסמוך על הפרשנויות שלו לאירועים. בהמשך לכך, הוא יתקשה להסביר לעצמו מה עובר עליו, קל וחומר לתקשר את רגשותיו לאחרים. כמציאות מתמשכת, חוסר התיקוף ההורי הופך לחוויה טראומטית עוצמתית בפני עצמה, אשר יוצרת קושי לשאת מצוקה נפשית ומעלה את הסבירות לאימוץ סגנונות התמודדות לא-אדפטיביים, שתכליתם להתמודד ולשלוט ברגשות. כך, ההפרעה בוויסות הרגשי אשר נצפית במטופלי BPD, כוללת פגיעות רגשית גבוהה יחד עם חוסר יכולת לווסת עוצמה של רגשות.
לפי המודל הביו-סוציאלי, יחסי גומלין ממושכים בין ביולוגיה וסביבה מחזקים דפוסים לא מסתגלים של התנהגות, מחשבה ותפיסה. אותם דפוסים מובילים לכך שאינטראקציה פשוטה ויומיומית עם אחרים עלולה לגרום לסובל מהפרעה זו מתח בלתי נסבל. המתח שוחק את עצביו ומביא אותו לעתים להתקפות זעם בלתי מוסברות לכאורה, לצד צורך בשיכוך כרוני של התחושות העוצמתיות. סיטואציות פשוטות המהוות חוויה נעימה ושגרתית עבור רובנו, עשויות לגרום לאדם הסובל מ-BPD לחרדות ומאבקים פנימיים. החלקים שנעצרים בהתפתחות אישיותו אינם אינטלקטואלים, אלא רגשיים. לפיכך, האדם לרוב יהיה מודע עד כאב לבעיותיו, ויכולת הניתוח שלו את מצבו תהיה גבוהה מן הממוצע. יכולת זו לא תוכל לפצות על אותו פער רגשי ולכן תותיר אותו מתוסכל וכואב. זו הסיבה שברוב המטופלים בעלי הפרעת אישיות גבולית ההישגים נמוכים מן הפוטנציאל הקוגניטיבי אותו הם מדגימים.
בבסיס הטיפול הדיאלקטי התנהגותי מוצבת הנחת היסוד כי על המטפל להאמין שבעזרת שיקום, יכול להיווצר דו קיום בתוך כל אדם בין יכולות לחסכים. המהלך הטיפולי בשיטה זו כולל ייצוב של המטופל בצד עידודו לשינוי. בקצה האחד על המטופל לרצות בשינוי, ללמוד מיומנויות חדשות ולהדגים השתדלות ככל יכולתו. בקצה השני, על המטפל להדגים הבנה כי התנהגות המטופל בתוך קונטקסט נתון מונעת מהגיון פנימי ועליו לזכור כי המטופל אינו בהכרח אשם בבעיותיו אך הוא זה שצריך לפתור אותם. הגישה עוזרת למטופלים להבין ולשלוט בגירויים מן הסביבה ולהפעיל בתגובה אליהם אסטרטגיות חלופיות. שינוי באסטרטגיות של פתרון בעיות מושג על ידי למידה והתנסות במיומנויות של ויסות רגשי, קשיבות לעצמי ולסביבה, יכולת לשאת מצוקה, זיהוי מחשבות אוטומטיות שליליות ופיתוח יכולות בינאישיות. תרגול של מיומנויות חדשות ויותר מסתגלות נעשה עד שמטופלים מסוגלים להשתמש במיומנויות החדשות מתוך הפנמה ובאופן עצמאי. התהליך הטיפולי בשיטה זו מאתגר גם עבור המטפל ולכן כחלק מהפרקטיקה עליו להיעזר בתמיכה מקצועית בעת שהוא מטפל במטופל הסובל מ-BPD.
דיאלקטיקה משמעה הטלת ספק בנכונות של מחשבות ורגשות מסוימים ומציאת מחשבות נוספות או פתרונות אחרים לאותו המצב. למשל, תמה מסוימת בה יכולה להחזיק מטופלת עם הפרעת אישיות גבולית הינה: "אף אחד לא אוהב אותי או "אני לא אהובה". האנטי-תזה לכך תהיה: "לא נכון, כולם אוהבים אותי". לעומת שתי תפיסות אלו, סינתזה תהיה: "יש אנשים שאוהבים אותי וישנם כאלו שלא", או "אני מרגישה לא אהובה, אך זה לא אומר שזאת האמת המוחלטת. זה רק הרגש שלי כרגע". במובן זה הדיאלקטיקה היא אומנות של קירוב בין ניגודים. הרעיון הדיאלקטי מתייחס לכך כי המציאות איננה סטטית, אלא מורכבת מכוחות מנוגדים שפועלים כל הזמן. אצל רובנו קיימת דיאלקטיקה מתמדת בין הצורך לקבל את עצמנו כפי שאנחנו, לבין הצורך להשתנות (Dimeff&Koerner, 2007) ובמובן זה המחשבה הדיאלקטית רלוונטית לכולם.
המטפל בטכניקת DBT מחזיק בראייה כי המטופל פועל הכי טוב שהוא יכול בכל רגע נתון ובכך מעניק לו מודעות והכרה בסבלו. יחד עם זאת, המטפל מדגיש כי המטופל חייב לעשות את מירב המאמצים כדי לשנות את דפוסי ההתנהגות הבלתי מועילים שלו. פעולה זו, בה המטפל מחזיק בעת ובעונה אחת את שני הקצוות – תיקוף לצד בקשה לשינוי, היא פעולה של קירוב בין ניגודים. לפעולה זו ערך תרפויטי כי היא מלמדת גם על הצורך המתמיד בחיים ליצירת איזון בין צרכים מתנגשים (צורך לכעוס על מישהו במקביל לצורך להיות קרוב אליו) והיא נותנת ביטוי למציאות רב מימדית בה אין אמת אבסולוטית אחת אלא אמת הנוצרת ומשתנה כל הזמן. כוחה של הדיאלקטיקה בעבודה עם הסובלים מהפרעת אישיות גבולית טמון בנטייה הבסיסית שלהם לפיצול בחשיבה ובהתנהגות. המטפל בטיפול מסוג DBT כמו מהווה עבור המטופל שלו גשר על פני מים סוערים. הוא מציע סביבה מתקפת, תיווך והחזקה של תקווה. הסביבה המתקפת, הכלי הראשוני ביותר, נוצרת באמצעות:
יכולתו של המטפל לנוע קדימה ואחורה בקשר מבלי להיבהל, מפתחת אצלו ואצל המטופל השלמה עם "נסיגות". נכונותו של המטפל לדבוק בעמידה יציבה מול תגובות סוערות ומתפרקות, מציבה גבולות ברורים ושומרת על הסטינג הטיפולי כך שהמטופל חווה סביבה בטוחה ומחזיקה ללמידה. בתוך כך חשוב להקפיד שלא להתמקד בהתנהגות המטופל אלא במצוקה הרגשית שמולידה אותה, כמו גם לא להתמקד בהתקף הזעם אלא בכאב שגורם לו. כמובן שעמדה איתנה זו תתאפשר רק אם תיעשה תוך שמירה על כוחות המטפל כפסיכולוג וכאדם, באמצעות הדרכה ושיתוף קולגות בקבוצות עמיתים. ההדרכות מסייעות למטפל בהאטת קצב התגובה שלו, שימת לב לעוררות הרגשית שלו, היזכרות במטרות ארוכות טווח, תחזוקה של ההבנה שהמטופל זקוק לו, בחינה של מחשבות שיפוטיות ומודעות לגבי מה שהוא מבטא באופן לא מילולי.
טיפול DBT עושה שימוש בשני כלים במקביל על מנת לעודד את התהליך הטיפולי. הכלי הראשון הוא טיפול פרטני אשר מטרותיו מגוונות. ראשית הוא נועד להפחתת התנהגויות של פגיעה עצמית/אובדנות, זה הוא השלב הראשון להתחלת התהליך הטיפולי. לאחר מכן ניתן להתקדם להפחתת התנהגויות הפוגעות באיכות החיים תוך שיפור כישורים התנהגותיים. הטיפול הפרטני מאפשר עבודה על מטרות אישיות, שיפור של הדימוי העצמי ולבסוף חשיפה ועיבוד של הטראומה ושל התנהגויות הנוגעות לטראומה. הכלי השני הוא טיפול קבוצתי אשר בעיקרו נועד להקניית כישורים פסיכו-סוציאליים בסטינג קבוצתי. לקבוצה המובנית ישנם שני מנחים והם עוברים לפחות שנה של עבודה משותפת עם חברי הקבוצה. בקבוצה יש שיח על התנהגויות לא רצויות במטרה לשנותן. הדרך המרכזית להפחיתן היא באמצעות לימוד מיומנויות חיים המקלות על כאב, סבל ומתח.
מחקרים מראים כי לטיפול DBT תוצאות חיוביות בטיפול במטופלים בעלי הפרעת אישיות גבולית. ההטבה לרוב נצפית אצל מטופלים אשר מסוגלים להתמיד בטיפול יותר מ-3 חודשים ברציפות. הטבה משמעותה הפחתה ניכרת בניסיונות אובדניים ובחשיבה אובדנית, שיפור בכישורי ההתמודדות ובאיכות החיים ובממד שיקומי שילוב במסגרות נורמטיביות. התהליך השיקומי הבין-אישי והתעסוקתי הוא ארוך ומורכב ומצריך עבודה ממושכת של מספר שנים כדי לחלחל לעומק. ישנן הנחות שונות לגבי הסיבות לשיפור באמצעות טיפול DBT בעיקרן היות הטיפול מובנה, סיסטמתי ומאורגן, בעל הנחות יסוד ברורות, מציב גבולות ומותאם למטופל, מספק תמיכה מקיפה וממושכת, יוצר חלוקת אחריות בין מטפלים שונים ושואב את כוחו מן האמונה של המטפל ביכולת המטופל לחולל שינוי. בהתייחס לכך חשוב להזכיר כי לפי כל השיטות הטיפוליות השלב המכריע להצלחת הטיפול הוא יצירת הברית הטיפולית וטיב הקשר הטיפולי, תהליך שמתמשך לאורך כל הטיפול (ישראלי, 2007).
התהליך הטיפולי יוצר "ארגז כלים" ממנו המטופל יכול לקחת אסטרטגיות התמודדות כדי להיטיב את חייו:
1. מיומנויות קשר בין אישי נלמדות דרך אימון לאסרטיביות (ולא אגרסיביות) ואימון ליכולת לשאת תסכולים ולשימוש בטכניקות לבקשה או סירוב לאדם אחר. פיתוח היכולת להתמודד עם קונפליקטים העולים במערכות יחסים משתפרת גם היא ומאפשרת הגמשה במקום ניתוק קשרים בתגובה לקונפליקט.
2. קשיבות היא היבט אחר בו מתבצעת למידה, בעיקר על ידי פיתוח של הקשב לעצמי ולסביבה. משמעות הדבר היא כי למטופל מתפתחת היכולת לבחור להיות מודע למחשבות שלו, לתחושות הבסיסיות שלו או להתנהגות שלו ברגע נתון, מבלי לשפוט או לבקר את עצמו ואת החוויה שלו. בתוך כך, נעשים הגדרה וזיהוי של ההבדל בין "ראש הגיוני" ו"ראש רגשי" ומודגשת ההנחה כי יש לשאוף ל"ראש חכם" המהווה איזון בין השניים, בנוסף לשימוש באינטואיציה בנוגע לסיטואציה. כאשר המטופל קשוב לעצמו הוא יכול לבצע ולידציה עצמית ולכן יש עלייה ביעילות בינאישית המצמצמת את התנועה בין הימנעות לבין עימות חריף.
3. ויסות רגשי מושג באמצעות שינוי תבניות התנהגות ותגובה. כיוון שהמטופל לומד לזהות את רגשותיו ולהבין את הסיבות לעוצמתם, הוא יכול ללמוד טכניקות לפיתוח תגובות מותאמות יותר לרגשות אינטנסיביים. הזיהוי של שרשרת התפתחות רגשותיו, זיהוי המאורעות המטרימים לרגש מסוים והזיהוי של פרשנותו האישית, כולם מאפשרים לו לבחון את תוצאות הרגש, ההתנהגות, ולשאול מה הוא יכול לעשות אחרת.
4. ויסות מצב הרוח נשען על הכרה של מחשבות אוטומטיות שליליות ועיוותי חשיבה העולים בתגובה לאירועים. כאשר מתרחשים עיוותי חשיבה מסוג הם מובילים למצב רוח ירוד ובהמשך גם לתגובה של סערה רגשית.
5. יכולת עמידות במצוקה ובמצבי תסכול קשורה בטכניקות חלופיות, אשר מחליפות את דרכי ההתמודדות הקודמות במצבי משבר או כאב רגשי. בניהן שימוש בהסחת דעת, מודעות לגוף, שימוש בדמיון והרפיה. העמידות לתסכול נסמכת על יכולת הרגעה עצמית, הכוונה לפעילויות נעימות או מווסתות במצבים סוערים ותרגול בין פגישות טיפוליות. שמירה על קשר בין הפגישות באמצעות יעוץ טלפוני מסייעת גם היא בהרחבת העמידות האישית דרך עבודת צוות בתוך מערכת יחסים.
6. פיתוח תחושת מסוגלות מתבססת בעיקרה על דימוי עצמי והערכה עצמית. תחושת המסוגלות היא תחושה והערכה של אדם לגבי יכולתו ואי יכולתו. יכולת היא כל מה שאנו עושים היום, כל מה שעשינו בעבר וכל מה שבאפשרותנו לעשות בעתיד. תחושת מסוגלות תואמת היא מרכיב חשוב בדימוי העצמי והיא לא תמיד עומדת ביחס ישר למסוגלות עצמה. כדי לעודד תחושת מסוגלות יש לפרש למטופל את הישגיו והצלחותיו בצורה קונקרטית כדי שיוכל להבין ולחזור עליהן במצבים אחרים. בתוך כך, יש להדגיש את התהליך ולא רק את התוצאה, לכבד את המאמץ, לתת פידבק מיידי וקונקרטי וכמובן להסביר את ההצלחה ולא רק את הכישלון.
7. מתן משמעות היא פעולה היוצרת אצל המטופל מוטיבציה, אמונה ונכונות ללמוד ולהשתנות. הענקת משמעות רגשית וערכית לתכנים ולפעילויות שעושה המטופל נעשית באמצעות תיווך וחיפוש תוכן אותנטי לחייו. כאשר מושגית תחושת משמעות לגבי פעילויות חיים שונות, נבנית גם ציפייה חדשה ואופטימית אצל המטופל לגבי חייו.
שיטת ה-DBT מדגישה כי כמטפלים, אנו פועלים יחד עם המטופלים להשיג שינוי שיקל על סבלם ושיסייע להם להגיע לחיים שיש בהם משמעות והגשמה. יחד עם זאת מודגש בפנינו כי עלינו לזכור - שינוי יש לעשות בחכמה תוך תזמון נכון של התחלתו. בתוך כך, ישנה חשיבות לבחירת מטרה אפשרית והדרגתית, בניית תכנית חלופית, מעקב צמוד אחר תהליך השינוי (הערכות תקופתיות תוך מתן עזרה פסיכולוגית ומוראלית) וגמישות לגבי שינויים בטיפול בשעת הצורך (הקשבה, דיאלוג והתאמה לצרכי המטופל).
החיים לצד אנשים הסובלים מהפרעת אישיות גבולית הופכים לעיתים לחיים כמו על רכבת הרים שאינה עוצרת. אחת ההמלצות החיוניות ביותר שגישת ה-DBT מקדמת אצל בני המשפחה היא להמשיך את חייהם. דגש מיוחד הוא על הדאגה העצמית, להיות בקשר עם תומכים, חברים ובני משפחה אחרים כמו גם לקחת חלק בפעילויות מהנות ומרגיעות. במשפחות בהן קיימת הפרעה או מחלה נפשית אצל אחד מבני המשפחה, כל חיי בני המשפחה והמערכת המשפחתית, נסובים סביב המחלה וכך גם השיחות בבית. לכן, הצעה נוספת היא כי יש להקפיד על הרחבת השיח המשפחתי. מתן מקום לכל בני המשפחה, הרחבת נושאי השיחה, התחלקות ושיתוף של כולם ומתן לגיטימציה ל"שיחות סלון לא חשובות". כך, גם נטייה ל"תדלוק" השיח העוסק במחלה יכול להשתנות לשיח העוסק בהיבטים הבריאים של הפרט ושיח קליל שיש בו הומור והסחת דעת.
היבט נוסף אשר משפיע על ההתנהלות המשפחתית הוא כי הסובלים מ-BPD מקיימים פעמים רבות שיח גלוי וסמוי עם הרס עצמי, מפגינים אלימות כלפי עצמם או מאיימים באובדנות. בני המשפחה עומדים לרוב מבוהלים ומותשים מול מציאות אינטנסיבית וקשה זו. לקושי להתערב ולתפוס עמדה אקטיבית יכולות להיות סיבות רבות. ביניהן מצבה של המערכת המשפחתית וכוחה להיות אקטיבית, ניסיון לכבד את הרצון והצורך של המתמודד בפרטיות ובאחריות על חייו, פחד שעצם הצגת השאלות "תכניס רעיונות לראש" או פחד מעימות ומיצירת דיון שידרדר את המצב. לכן, אחת ההנחיות החשובות לבני משפחה היא שיש לפעול במצב בו יש זיהוי של סכנה אמתית ומידית. בעוד הפחד המתלווה להתמודדות עם תוצאות ההתערבות (עימות, כעס, נסיגה) מובן מאוד, במידה והסכנה קיומית, הבטיחות קודמת לכל ויש לפעול להצלת המתמודד.
בנוסף, המציאות הרגשית של הסובלים מ-BPD מטלטלת אותם ואת סביבתם הקרובה. פעמים רבות מדובר בביטוי של רגשות קשים כמו בדידות, חוסר רצון לחיות, זעם, האשמות ותסכול. כדי לא ליפול למקום של ויכוח, דחיית הרגש או ביטולו, יש לפעול בגישה של הקשבה פעילה. ההנחיה היא בראש ובראשונה להקשיב ולא להתפתות לנטייה לבטל את הרגש אשר מקושרת להשלכות ארוכות טווח של היעדר תיקוף. שתיקה והשהיית התגובה המידית מאפשרות לייצר שיח פורה יותר לקראת ההמשך. כמו כן שימוש בתיקוף הרגש של המתמודד מעודדת אצל המשפחות והם לומדים טכניקות של חזרה על דברי המתמודד ושאילת שאלות העמקה ביחס לאמירותיו. חשוב לציין שטכניקות אלו לא נועדו לכפות הסכמה עם דברי המטופל. משמעות הדבר הוא עידוד מצב בו בני משפחה מוכנים ויכולים לדבר עם אדם הרוצה להישמע.
בני משפחה, מתוך חמלה, רחמים או קושי להבין את המתמודד וקשייו מול יכולותיו, נוטים לעיתים לקחת תפקיד של ניהול, השגחה והורות אינסופית. קבלת ההחלטות מתקיימת מעל ראשו של המתמודד ומבלי לשתפו בשיקול הדעת. במצב זה, גם אם הכוונות הן טובות ונובעות מתוך רצון ומוטיבציה אמתית לסייע, המתמודד אינו שותף ומכאן הדרך להתנגדות, חוסר מוטיבציה, חילוקי דעות ותחושת החמצה אצל שני הצדדים קצרה ביותר. לכן, דגש נוסף באסכולת ה-DBT הוא שיש לפעול בשיתוף פעולה. לתת לבן המשפחה המתמודד להביע ואת עמדתו להוביל את הדרך לגיבוש מטרותיו, תוך שימור דיאלוג פתוח וקשוב. יש לבדוק האם האדם מעוניין בקבלת עזרה ומהי העזרה שהוא מעוניין בה. כמו כן, יש לפעול יחד אתו צעד אחר צעד כך שמעת לעת מתבצעת חלוקת תפקידים ואחריויות.
לבני משפחה שונים ישנן דעות שונות לגבי ההתמודדות עם BPD במשפחה. לדוגמא מצב בו האדם המתמודד מפגין התנהגות של פיזור כספים, אינו עובד ונכנס שוב ושוב לחובות יכול להביא את הוריו להאמין כי יש לנקוט בדרכי פעולה שונות. הורה אחד עשוי להימצא בעמדה השואפת לתקף ולכן לא לרצות להציב גבול נוקשה, בעוד בן הזוג השני מנסה לעודד לשינוי על ידי הצבת גבולות והתייחסות להשלכות הנובעות מהתנהגות המתמודד. במצב כזה תתקשה היחידה המשפחתית לחולל שינוי. זאת ועוד, הפיצול בין עמדות ההורים מאפשר למתמודד לפעול ביתר שאת מתוך מנגנון הפיצול שממילא קיים בחשיבותו ובכך להקשות יותר על עצמו ועל החיים במשפחה. לכן, על המשפחה לפעול במשותף. ההורים חייבים למצוא את שביל הביניים ביניהם בראש ובראשונה כדי לקבל החלטה אחת שאותה יציגו למתמודד (קויפמן, 2007).
הצבת גבולות הינה המשימה הקשה ביותר לבני משפחה. הנזקים הנפשיים, הכלכליים והחברתיים-משפחתיים לעיתים עצומים וקשים מנשוא. בני משפחה, מתוך הצורך להימנע מבושה הכרוכה לעתים בחשיפת המצב המשפחתי ומתוך הצורך להציל ולמנוע פגיעה במתמודד (אשפוז, פתיחת תיק במשטרה, מאסר, הרחקה מהבית) נמנעים מלהציב גבולות ומשלמים בעצמם את מחיר הבחירות הפוגעניות. יש הכרח שבני משפחה לא ייקחו על עצמם תוצאות הרסניות של מעשי ילדיהם. אמנם תפקידם הוא לסייע לבן המשפחה להתמודד עם תסכול, כעס, אכזבה ובושה אך לא לנסות לחסוך ממנו רגשות אלו כך שלא יוכל ללמוד להתמודד איתם בעצמו. הצבת הגבולות צריכה להיות ברורה וישירה ללא הצבת איום לצידה, תוך שתגדיר את אחריותו של כל צד בביצוע השינויים הנדרשים.
בני אדם הסובלים מהפרעת אישיות גבולית מהווים אתגר עבור עצמם, עבור המערכת המשפחתית שלהם וגם עבור המערכת שאמורה לטפל בהם. בשנת 1999 כתב הפסיכיאטר הינשלווד, על 'המטופל הקשה', בהתייחסו לסכיזופרנים ולאלו הסובלים מהפרעות האישיות קשות. הוא ציין את הקושי שחולים אלו מעמידים בפני הרופאים, בכך שהם תוקפים את 'החשיבה המדעית', שהיא הכלי העיקרי של הפסיכיאטריה להתמודד עם העמימות והמורכבות של מחלות נפש. כפי שמפורט בחלקים הקודמים במאמר, זהו לא הקושי היחידי בעבודה עם אוכלוסייה זו. כיוון שהטיפול ב-BPD הוא כה מאתגר, טקטיקת ההתמודדות העיקרית של המערכת הטיפולית צריכה להיות עבודה בגישה המשלבת את כל הכוחות שיש בנמצא. ביניהם משאבים אישיותיים, מקצועיים ומוטיבציוניים של המטופל כמו גם מעורבות מוגברת של מערכות התמיכה – מטפל ומשפחה. מתוך ניסיוני הרב, בין היתר כמנהלת ארצית למרכזי יה"ל המספקים ליווי לבני משפחה של מתמודדים עם אבחנות נפשיות, התגייסות של כל הכוחות והמשאבים לתהליך יכולה ליצר הבדל משמעותי בסיכויי ההצלחה של הטיפול. בעיניי, ה"טיפול המלא" חייב לכלול התערבות פרטנית וקבוצתית ובמידת הצורך התערבות תרופתית. כמובן שלצד הלווי הפסיכיאטרי, נדרש לווי של צוות מטפלים שצריך להתקיים ביניהם שיח ורצף טיפולי.
להפרעת האישיות הגבולית, כפי שראינו במאמר, יכולים להיות ביטויים פתולוגיים מגוונים, המציבים בפני המטפל את הצורך להתמודד בעת ובעונה אחת עם דפוסי חרדה, דיכאון, פוסט-טראומה, גלישות פסיכוטיות בחלק מהמקרים, קווים אישיותיים אנטי-סוציאליים ועוד. המנעד הרחב של ההתמודדויות, בשילוב התנודות הרגשיות רבות העוצמה המופגנות כלפי המטפל, מהווים אתגר אמתי. פעמים רבות מצאתי את עצמי בטיפול ב-BPD מותקפת וננטשת או נערצת ומהוללת. מצבים שהמעבר ביניהם יכול להתרחש באופן מיידי, בלתי צפוי ומנותק ממציאות אובייקטיבית. המעברים האלו מעוררים חוסר אמון ביכולת של המטופל להשתקם וחוסר אמון ביכולת שלי לתת לו מענה מקצועי הולם. בהמשך לכך, הצורך להיות זמינה עבור מטופלים כאלו בכל עת, להישאר כערוץ פתוח לצרכיהם הרבים והעוצמתיים, הופך את הטיפול למרחב שיכול "להשתלט" עלי, רגשית, מנטלית ופיזית. ביחד עם הצורך המתמיד לשמור על גבולות בתוך הטיפול אך לא ליפול לסמכותניות, אין ספק כי הטיפול ב-BPD הוא מהמאתגרים שיש בעולם בריאות הנפש.
יחד עם כל הנאמר לעיל, ההכרה שהצלחה אינה ליניארית, חד מימדית, או נחלתו של אדם בריא בלבד, מאפשרת לי לנוע במרחב עולמם של האנשים הסובלים מההפרעה ולנטרל, ולו באופן חלקי אימה, תחושת כישלון ופחד. כתיבת המאמר וההעמקה בחקירת הנושא, אפשרה לי להבין שלמרות הקושי, המורכבות והאמביוולנטיות המתעוררת נוכח המפגש עם הסובלים מההפרעה, הרי שהיכולת לראות ולתת הכרה לחלקים הסובלים והמאוימים, ללוות אותם "מבפנים" בעקביות בשימת גבולות מתוך אמונה ביכולתם להחלים, יש בה עבורי אתגר ומשמעות בנוגע למקומי ותפקידי בעולם השיקום והטיפול. ע', סטודנטית לעבודה סוציאלית הסובלת מהפרעת אישיות גבולית כותבת: "...עם השנים למדתי, שהחיים עם הפרעת האישיות הזו הם כמו נסיעה ברכבת הרים. זו חוויה מטורפת, סוערת ומלאת רגשות. לא אטעה אתכם, בנסיעת הרכבת הזו ישנם לא מעט רגעים קשים, מפחידים ואף כואבים. אך יש גם רגעים של צחוק מתפרץ, אהבה עצומה, נתינה מעומק הלב, יצירתיות וכישרון. יש אותי אשר נלחמת כל יום מחדש על האוויר בריאותיי, על החלומות שלי לכתוב, ליצור, לסיים את התואר בעבודה סוציאלית, לסייע, לעבוד עם ילדים. אני לא מפלצת. אני לא תווית. לא אבחנה. לא אישיות גבולית. יש לי שם. יש לי אישיות. ייחוד. למרות ההפרעה הקשה והמסעירה ממנה אני סובלת - הגבול שלי לא מסיג את האור. זה עדיין ישנו, ובמשאב הזה אפשר להשתמש כנגד הסטיגמה ובעד הטיפול". (מתוך: "על גבול האור", סיפור אישי. בתוך The Medical). כמי שעוסקת בטיפול שנים ארוכות מצאתי שבדבריה ע' מלמדת אותנו, המטפלים, איך יכול להיות לנו סיכוי לבנות קשר עם מטופלים המתמודדים עם הפרעת אישיות גבולית. לייצר עמם תהליך מכיל, אמפתי ומקבל לצד ובזכות אישיותם הסוערת, אשר לעיתים שורפת כל הנקרה בדרכם, כולל אותנו. כשנבנה הקשר וכשנוכחת בחדר חמלה, ניתן יחד לחצות את הכאב והכאוס האצור בתוך המטופלים ובתוכנו.
תמי קויפמן היא עובדת סוציאלית קלינית (M.S.W), פסיכותרפיסטית, מטפלת משפחתית ומנחת קבוצות. מנהלת מקצועית ארצית במרכזי יה"ל של עמותת איכות בשיקום.
אבני, ש., (2016). הרצאה על "הפרעת אישיות גבולית", מיל”ם, ת"א.
אלרן, ר. (2014). מעבר לתיאטרון הנפש: מה עובד בטיפול בהפרעת אישיות גבולית?. [גרסה אלקטרונית]. נדלה ב 8/11/2018, מאתר פסיכולוגיה עברית (www.hebpsy.net/articles.asp?id=3111).
בלבן, ש. (2013). הפרעה גבולית במחלקה פסיכיאטרית. [גרסה אלקטרונית]. נדלה ב 8/11/2018, מאתר פסיכולוגיה עברית (www.hebpsy.net/articles.asp?id=2943).
גיל, צ. , וילינסקי, ג. , יופן, א.. ובר אל., ח. (2016). בין גבוליות לסכיזואידיות: הימנעות לעומת כאוטיות ביחסי אובייקט – חלק ב. [גרסה אלקטרונית]. נדלה ב 22/1/2019, מאתר פסיכולוגיה עברית (www.hebpsy.net/articles.asp?id=3389).
זקין, ג., דיאמנט, א. וישראלי, א., (2014). קווי מתאר לטיפול פסיכולוגי בהפרעות אישיות: יחסי אוביקט, מנטאליזציה, דיאלקטי-התנהגותי, סכמה תרפיה, פסיכולוגיה של העצמי. כל הזכויות שמורות לפסיכולוגיה עברית, ת.ד 5239 פרדס חנה-כרכור (www.hebpsy.net/articles.asp?id=3498).
ישראלי, א. (2007). מצגת הרצאה על "טיפול דיאלקטי התנהגותי להפרעות אישיות גבולית". [גרסה אלקטרונית] נדלה ב 22/1/2019, מאתר פסיכולוגיה עברית (www.hebpsy.net/articles.asp?id=1109).
כהן, י., ( 2005). DBT- "טיפול בלתי אפשרי בנערות עם הפרעה בלתי נסבלת?" לקט הרצאות מתוך יום העיון של מכון סאמיט.
לוי, א., (2008). טיפול משפחתי להורים של בן/בת עם מחלת נפש קשה: טיפול פסיכו-חינוכי משפחתי או טיפול הממוקד ביחסים. עבודה גמר לקבלת תואר "דוקטור לפילוסופיה", רמת גן: אוניברסיטת בר אילן.
לינהאן, מ. מ. (2006), הפרעת אישיות גבולית – מדריך להקניית כישורים. קריית ביאליק: אח.
מוניץ, ח. (עורך), פרקים נבחרים בפסיכיאטריה, דיונון, 2016, פרק 20 הפרעות אישיות, עמ' 484-479
נורטוב, א. (2014). סקירת הכנס הבינלאומי הראשון בנושא "מה עובד בטיפול בהפרעת אישיות גבולית?".[גרסה אלקטרונית] נדלה ב 22/1/2019, מאתר בטיפולנט.
ניל בוקיאן, עם ואלרי פור ונורה אליזבת וילאגראן, (2009).הפרעת אישיות גבולית - תקווה חדשה למתמודדים ולבני משפחותיהם. הוצ' פוקוס.
קויפמן, ת. (2007). כוחות מעכבי שינוי ומקדמי שינוי בהתמודדות משפחות של נפגע הנפש. [גרסה אלקטרונית] נדלה ב 22/1/2019, מאתר פסיכולוגיה עברית (www.hebpsy.net/articles.asp?id=1577).
קפלן., א'. וקפלן., ק'., (2009). דפוסי התקשרות Attachment של תינוקות והשפעתם על תפקוד האדם הבוגר בזוגיות, חברה ועבודה. [גרסה אלקטרונית]. נדלה בתאריך 19/10/09 מאתר psycologia.co.il
קרמר, א., (2013). הרצאה על "הפרעת אישיות גבולית: האתגר הטיפולי", אוניברסיטת חיפה, הפקולטה לרפואה.
Abela, J. R., Skitch, S. A., Auerbach, R. P., & Adams, P. (2005). The impact of parental borderline personality disorder on vulnerability to depression in children of affectively ill parents. Journal of Personality Disorders, 19(1), 68-83.
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-5®). American Psychiatric Pub.
Andresen, R., Caputi, P., & Oades, L. (2006). Stages of recovery instrument: development of a measure of recovery from serious mental illness. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 40(11-12), 972-980.
Anthony, W. A. (1993). Recovery from mental illness: the guiding vision of the mental health service system in the 1990s. Psychosocial rehabilitation journal, 16(4), 11.
Baird, A. A., Veague, H. B., & Rabbitt, C. E. (2005). Developmental precipitants of borderline personality disorder. Development and Psychopathology, 17(4), 1031-1049.
Bateman, A. W., & Fonagy, P. (2003). The development of an attachment-based treatment program for borderline personality disorder. Bulletin of the Menninger Clinic, 67(3: Special Issue), 187-211.
Bleidorn, W., Hopwood, C. J., Ackerman, R. A., Witt, E. A., Kandler, C., Riemann, R., Samuel, D. B., & Donnellan, M. B. (2018) The Healthy Personality from a Basic Trait Perspective .Journal of Personality and Social Psychology
Deegan, P. E. (1993). Recovering our sense of value after being labeled: Mentally ill. Journal of psychosocial nursing and mental health services, 31(4), 7-9.
Dimeff, L. A., & Koerner, K. E. (2007). Dialectical behavior therapy in clinical practice: Applications across disorders and settings. Guilford Press.
Fruzzetti, A. (2006). The high-conflict couple: A dialectical behavior therapy guide to finding peace, intimacy, and validation. New Harbinger Publications.
Gross, R., Olfson, M., Gameroff, M., Shea, S., Feder, A., Fuentes, M., & Weissman, M. M. (2002). Borderline personality disorder in primary care. Archives of Internal Medicine, 162(1), 53-60.
Gunderson, J. G., Berkowitz, C., & Ruiz-Sancho, A. (1997). Families of borderline patients: a psychoeducational approach. Bulletin of the menninger clinic, 61(4), 446.
Herman, J. L., & van der Kolk, B. A. (1987). Borderline Personality Disorder. Psychological trauma, 111.
Johnson, D. M., Shea, M. T., Yen, S., Battle, C. L., Zlotnick, C., Sanislow, C. A., & Gunderson, J. G. (2003). Gender differences in borderline personality disorder: Findings from the Collaborative Longitudinal Personality Disorders Study. Comprehensive psychiatry, 44(4), 284-292.
Kliem, S., Kroger, C., & Kosfelder, J. (2010). Dialectical behavior therapy for borderline personality disorder: a meta-analysis using mixed-effects modeling. Journal of consulting and clinical psychology, 78(6), 936.Linehan, M. M., & Dimeff, L. (2001). Dialectical behavior therapy in a nutshell. The California Psychologist, 34, 10–13.
Linehan, M. (2014). DBT? Skills training manual. Guilford Publications.
Linehan, M. M., Korslund, K. E., Harned, M. S., Gallop, R. J., Lungu, A., Neacsiu, A. D., & Murray-Gregory, A. M. (2015). Dialectical behavior therapy for high suicide risk in individuals with borderline personality disorder: a randomized clinical trial and component analysis. JAMA psychiatry, 72(5), 475-482.
Lynch, T. R., Trost, W. T., Salsman, N., & Linehan, M. M. (2007). Dialectical behavior therapy for borderline personality disorder. Annu. Rev. Clin. Psychol., 3, 181-205.
Macfie, J. (2009). Development in children and adolescents whose mothers have borderline personality disorder. Child development perspectives, 3(1), 66-71.
Mancini, A. D. (2008). Self-determination theory: A framework for the recovery paradigm. Advances in Psychiatric Treatment, 14(5), 358-365.
Martens, W. H. (2006). Effectiveness of psychodynamic treatment in patients with borderline personality disorder. Journal of Contemporary Psychotherapy, 36(4), 167-173.
McClellan, J. M., & Hamilton, J. D. (2006). An evidence-based approach to an adolescent with emotional and behavioral dysregulation. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 45(4), 489-493.
Panos, P. T., Jackson, J. W., Hasan, O., & Panos, A. (2014). Meta-analysis and systematic review assessing the efficacy of dialectical behavior therapy (DBT). Research on Social Work Practice, 24(2), 213-223.
Reich, R. B., Vera, S. C., Marino, M. F., Levin, A., Yong, L., & Frankenburg, F. R. (1997). Reported pathological childhood experiences associated with the development of borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry, 154(8), 11011106.
Ruiz, M., & Vairo, M. C. (2008). Borderline personality disorder. Kingdom of women, land without men. Vertex (Buenos Aires, Argentina), 19(81), 303-308.
Silverstein, B., & Perlick, D. (1995). The cost of competence: Why inequality causes depression, eating disorders, and illness in women. Oxford University Press on Demand.
Sturrock, B. A., Francis, A., & Carr, S. (2009). Avoidance of affect mediates the effect of invalidating childhood environments on borderline personality symptomatology in a non?clinical sample. Clinical Psychologist, 13(2), 41-51.
Trupe, R. D., Macfie, J., Skadberg, R. M., & Kurdziel, G. (2018). Patterns of emotional availability between mothers and young children: Associations with risk factors for borderline personality disorder. Infant and child development, 27(1), e2046.
Welch, S. S., Linehan, M. M., Sylvers, P., Chittams, J., & Rizvi, S. L. (2008). Emotional responses to self-injury imagery among adults with borderline personality disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 76(1), 45.
