אלינער פרדס
בשנים האחרונות גברה המודעות לשכיחותן של התנהגויות של הרס עצמי, כולל פגיעה עצמית (Nock 2009), המכונה Non-Suicidal Self-Injury. מודעות זאת מעלה את צורך בפיתוח גישות אינטגרטיביות להבנה של התנהגויות אלה וטיפול בהן (גליק, 2010). המאמר הנוכחי דן באחת השיטות שפותחה לאחרונה, המתוארת בספרה של ליסה פרנץ שהתפרסם בשנת 2012 Treating self destructive behaviors in trauma survivors.
התנהגויות של פגיעה עצמית משמשות מעין "חגורות הצלה", לפי פרנץ (2012); מדובר באסטרטגיות התמודדות בעלות פונקציה תקשורתית (meta-communication). מחירן אמנם כבד, אך לעיתים הן הדרך היחידה המוכרת לפרט להרגיע את עצמו במצבים בהם הוא נסער רגשית ו/או נתון במצב של נתק דיסוציאטיבי. לדרוש ממנו לוותר על דפוסים אלה, לפני שפיתח כלים חלופיים להתמודדות, זהו מאמץ שנועד מראש לכישלון. מנקודת המבט של המטופל, דרישה זו משמעה להותיר אותו לבדו בלב ים סוער של מחשבות ורגשות בלתי נסבלים. בנוסף, יש לראות בהתנהגויות של פגיעה עצמית שפה- נרטיב של כאב- וניסיון לא מודע לשחזור חוויות טראומטיות על גבי הגוף. לאחר שהפגיעה העצמית מתבססת כאסטרטגיית התמודדות, נוצר מעגל קסמים של התעללות עצמית, בושה על התנהגות זו והתעללות עצמית נוספת כעונש על ההתנהגות הנחווית כמבישה (מיליה, 2000).
מחקרים מראים ששיטות טיפול רווחות, כגון "חוזי בטיחות", בהם המטופל מתבקש לחתום על הסכם בו מתחייב לא לפגוע בעצמו, לא יעילות ואף עלולות לגרום נזק (Washburn et al.2012). הסכמים אלה יכולים גם להוביל להחמרה של סימפטומים, להפסקת טיפול בטרם עת (בשל אי עמידה בהסכם) ולחוויות קשות של כשלון, דחייה ובושה (Lewis & Arbuthnott, 2012).
על כן, חיוני לסייע למטופלים לפתח דרכים חלופיות להתמודדות, לביטוי עצמי וליצירת תקשורת עם סביבתם. ההנחיות של מודל ה-C.A.R.E.S.S שיתוארו להלן מהוות ניסיון להבנות את התהליך של פיתוח דרכי התמודדות חלופיות. הנחיות אלה פותחו כאחת החוליות במודל המוצע בספרה של פרנץ (2012) לטיפול במעגלים שמקבעים התנהגויות של הרס עצמי. להלן ריכוז של אחדים מההסברים למטפל הבוחר לשלב גישה זו בעבודתו.
התכנית מתבצעת בשלושה שלבים (עליהם מבוסס שם המודל): C.A.R.E.S.S - Communicate Alternatively, Release Endorphins, Self Soothe ובתרגום חופשי לעברית: לתקשר בדרך אחרת, שחרור אנדורפינים, הרגעה עצמית.
1. Communicate Alternatively- "לתקשר בדרך אחרת"
מטרתו של שלב זה היא לפתוח ערוצים חדשים לתקשורת ולאפשר למטופלים לספר את סיפורם. נקודת ההנחה היא שפגיעה עצמית הינה דרך להעביר מסר תקשורתי לגבי רגשות, מחשבות וצרכים. התנהגויות של פגיעה עצמית אופייניות לזמנים בהם האדם מרגיש מוצף בתחושות שאינו יכול להגדיר במילים או להבין באופן הגיוני. מכאן החשיבות של שילוב אמצעי הבעה לא מילוליים (המבוססים על עיבוד מוח ימין) וסלילה הדרגתית של האפשרות להבעה במילים. הפעילויות תוכננו כך שישלבו את פעילותן של ההמיספרה הימנית והשמאלית, על מנת לקדם עיבוד רגשי וגיבוש נרטיב קוהרנטי.
המטופלים מוזמנים להתנסות באפשרויות השונות, לבחור מה מתאים להם אישית מתוך הרשימה ולהוסיף אליה. הם יכולים לבחור ליצור בצבע ובחומר את הפגיעה העצמית המתוכננת; הדף או החומר נחתך, נשרט ונחבט, ולא הגוף עצמו.
יכולת הבחירה הינה עקרון מנחה בתכנית. בהתאם, המטופלים יכולים לבחור בדרכי הבעה שאינן מערבות אמנות פלסטית ככתיבה יוצרת, כתיבת מכתב לעצמם או לאדם אחר, הקלטת עצמם מדברים או כל דרך אלטרנטיבית שיבחרו לבטא את עצמם.
2. Release Endorphins- שחרור אנדורפינים
תחושת העונג הנובעת משחרור האנדורפינים-כתוצאה הפגיעה העצמית- מהווה חיזוק להתנהגות ההרסנית וכך מעודדת את הישנותה. המטופל מוזמן לנסות דרכים נוספות לחוות את התחושה הנעימה המתעוררת בשחרור אנדורפינים לגוף: חיבוק, צחוק ופעילות גופנית, המעניקה תחושת העצמה, קומפטנטיות וחווית שליטה בגוף. יתר האפשרויות לשחרור אנדורפינים מערבות צחוק, חיבוק ומגע (כגון התעטפות בשמיכה חמימה, דובון פרווה או חיבוק חיית מחמד. טכניקה נוספת היא חיבוק הפרפר של שיטת ה-EMDR: לחבק את הכתפיים כשהידיים בהצלבה ולתופף על כל כתף לסירוגין. יש לציין בהקשר זה שהפעילויות בכל אחד משלושת השלבים מתוחמות ל-10-15 דקות. אפשר להשתמש בטיימר שלכשעצמו מתחם ומסייע לקרקוע (Grounding).
3. Self Soothing - הרגעה עצמית
אנשים שפוגעים בעצמם מכירים לרוב את התחושה הרגועה שאחרי הפגיעה, אך חסרות להם דרכים חלופיות להירגעות. בהחלט אפשרי שהם לא ימהרו ליישם את ההצעות השונות להתרגעות, לא משום שאינן ישימות או מועילות, אלא בגלל שאלה חדשות וזרות. השקט יכול לאיים וההזמנה לאמפתיה עצמית יכולה להיחוות כמוזרה ואף מסוכנת. אפשר להזמין בהדרגה את המטופלים לבחור באפשרויות שמדברות אליהם ולעודד אותם להמשיך ולנסות, בתקווה שתוך זמן מה אסטרטגיות אלו יהפכו למוכרות יותר, בטוחות ואף נעימות. נדרש לכך אורך רוח. כוונתנו היא שהמודל יהיה ישים כשהמטופל נמצא לבדו, משום שאז לרוב מתעורר הדחף לפגיעה עצמית.
לאחר שמטופל בחר אפשרויות מכל שלוש הקטגוריות, הוא מוזמן להכין רשימה של כל הציוד אליו יזדקק על מנת לבצע את התרגילים שבחר. למשל, דפים, צבעים, שמיכה נעימה, דיסק עם מוסיקה מרגיעה וכו'. את החומרים והציוד אפשר לרכז בתוך קופסת C.A.R.E.S.S מיוחדת.
פרנץ חושפת ומדגישה את העוול שנגרם פעמים רבות לפוגעים בעצמם בשל התיוג השגוי הכרוך באבחנה של הפרעת אישיות גבולות, שניתנת לעיתים כמעט אוטומאטית לאנשים הפוצעים את עצמם. אבחנה זו מציבה, לדעת פרנץ, תקרה ליעילות הטיפולית, בין היתר בגלל ההנחות הסטריאוטיפיות והקישור שאנשים עושים בין המונח "בורדרליין" לבין "חסר-סיכוי". טיפול המבוסס על האבחון השגוי של טראומה מורכבת (complex trauma) כ"בורדרליין" עלול להתעלם מה"הגיון ההיסטורי" של הסימפטומים, מהתפקיד הנרחב שיש לדיסוציאציה ומההקשר ההתייחסותי בתוכו התפתחו דפוסי ההרס העצמי. בהקשר זה יש לציין כי אצל אנשים שחוו הזנחה או התעללות, יכולה להיווצר התניה המקשרת בין כאב לבין אהבה, קשר ואף הגנה. שורד ההתעללות יכול לראות בכאב ידיד מיוחד: "החיתוך לוקח אותך למקום שיש בו התרגשות ושלווה בעת ובעונה אחת...החיתוך הופך למכשף בעל קסם מוזר ומסתורי" כותבת מילר (1994, עמוד 68).
ההנחיות של C.A.R.E.S.S, כאמור לעיל, הינן חוליה מתכנית טיפולית ואינן עומדות בפני עצמן. במפגשים הטיפוליים ניתנת גם אפשרות לבירור הטריגרים להתנהגויות של הרס עצמי ולבחינת הקשר שלהן להתנסויות המטופל בעבר ובהווה. כל זאת לצד הרחבת המיומנויות הנחוצות למטופל על מנת לחולל את השינויים הרצויים בחייו.
על הטיפול להעניק מרחב בטוח להעלאתם על פני השטח של הרגשות האינטנסיביים המתעוררים לפני, תוך כדי ואחרי הפגיעה העצמית, בדרך המאפשרת בירור של רגשות אלה, חקירה ועיבוד שלהם. כמטפלים אנו נדרשים לחפש ללא הרף דרכים לעמוד מול השבריריות האנושית, בכל מפגש ומפגש. פרנץ מקדישה בספרה פרק לפגיעות של המטפל ומספר פרקים להעברה נגדית ולמשאבים שיכול לגייס המטפל כדי להתמודד עם העומס הכרוך בתפקידו כעד.
לפרספקטיבה של תיאוריית ההתקשרות ולקשר בין התקשרות וויסות רגשי מוקדש פרק בספר. עולה מן הכתוב הצורך בהרחבה של המימד ההתייחסותי. אי אפשר לעבוד בצורה יעילה עם התנהגויות של הרס עצמי מבלי להתייחס להקשר הבין-אישי שלהן; התנהגויות אלו אינן מתרחשות בואקום, כי אם משפיעות על ומושפעות מהדינאמיקה באינטראקציה עם בני משפחה, עם קבוצת השווים ועם מטפלים. חשוב להמשיך לפתח דרכים יעילות לעבודה עם בני משפחה וקרובים משמעותיים אחרים (Klonsky & Muehlenkamp, 2007). בהקשר זה, אחת מהגישות הקיימות, המתייחסת להיבט ההתייחסותי ואשר פותחה על מנת לטפל במתבגרים הסובלים מדיכאון ואובדנות הינה המודל של טיפול משפחתי מבוסס התקשרות (ABFT - Attachment Based Family Therapy).
המודל של C.A.R.E.S.S בהיר ו"ידידותי למשתמש". נראה שניתן לשלבו עם גישות טיפוליות מגוונות, כולל טיפול מבוסס התקשרות, IFS) Internal Family System) וטיפול נרטיבי, אך שילובים אלו עדיין זקוקים לפיתוח. למרות הדגש על המרכיב ההתנהגותי, מדובר בגישה שאינה מטפלת בסימפטומים בלבד, כי אם מבססת את השינוי על גישה אינטגרטיבית לטיפול בטראומה ועל יצירת התנאים שיאפשרו למטופל לספר את סיפורו. מעבר לגישות השונות, יש להדגיש את החשיבות המכרעת של הברית הטיפולית. גישה זו עשויה לחזק בעיניי את הברית הטיפולית, שכן היא מסייעת להגדרת המטרות, מפלסת נתיבים חדשים להשגת מטרות אלה ומעניקה דרך להיחלצות מתוך מאבקי כוחות מיותרים בקשר הטיפולי. המרחב לרפלקציה על "מה מפריע" ו"מה מביא להקלה" והמנטליזציה של הרגשות המתלווים הינם, בעיניי, בעלי ערך בפני עצמם.
המלצותיה של פרנץ (2012) עולות בקנה אחד עם ההמלצות העולות מתוך הספרות המקצועית בתחום (Lewis & Arbuthnott, 2012). מודגשת החשיבות של:
התעניינות אמפתית ומכבדת בגישה רגועה, ולא טעונה מדי רגשית, להערכת הסיכון האובדני, ולבירור האופן בו המטופל חווה את ההתנהגות של ההתנהגות של פגיעה בעצמו, רגשותיו ומניעיו. תפקיד המטפל כעד.
פתיחות ללמוד מהמטופל ולהזמין אותו לדלות ממשאביו ומעולמו הפנימי, ואף להעלות משם אלטרנטיבות תפיסתיות והתנהגויות חדשות.
האמנות מציעה דרך לתפוס מרחק מהחוויה ולמצוא דרך בטוחה יותר לספר את הסיפור האישי. יש לה תרומה חשובה לטיפול ולגישור על פני תהום בלתי נתפסת (מיליה, 2000). השילוב של אמצעי הבעה מגוונים- מילוליים ולא מילוליים-יכול , כאמור לעיל, לתרום למיזוג בין עיבוד ימני ושמאלי, להעשרת המשאבים ולהרחבת רפרטואר של דרכי התמודדות. התובנות הנגזרות מחקר המוח, המוצעות בספר, מנוסחות בבהירות ועשויות לתרום להפרכת מיתוסים רווחים על התנהגויות של הרס עצמי, להבנה ולהיבט ההסברתי (Psycho-education) שהינו מרכיב חשוב בטיפול. זו גישה מבוססת כוחות ו-Non pathologizing, המשדרת למטופלים את האמונה ביצירתיות הטמונה בהם ובכוחה לסייע להם לפתח -צעד אחר צעד- דרכים חדשות להתמודד עם האתגרים שהחיים מזמנים.
ד"ר אלינער פרדס, פסיכולוגית קלינית, מרצה בתכנית לטיפול משפחתי ביחידה ללימודי המשך בבי"ס לעו"ס באונ' תל-אביב, עמית מחקר בבי"ס לפסיכולוגיה במרכז הבינתחומי בהרצליה ומנחה השתלמויות למטפלים על טראומה, חוסן וצמיחה ממשבר. לאתר של ד"ר אלינער פרדס לחצו כאן
גליק, ל. (2010). 'כתוּב בעור': מאפיינים התמכרותיים בפגיעה עצמית חזרתית. שיחות, כרך כ״ד, חוב׳ מס׳ 2, 1-8
מיליה, ד. (2000). טיפול באומנות באנשים הפוצעים את עצמם-יצירה אלימה. הוצאת אח.
Diamond, G.S., Reis, B.F., Diamond, G.M., Siqueland, L. & Isaacs, L. (2002). Attachment-based family therapy for depressed adolescents: A treatment development study. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 41(10) 1190-1196
Ferentz, L. (2012). Treating self-destructive behaviors in trauma survivors: a clinician's guide. New York: Routledge
Gratz, K. L. (2003). Risk factors for and functions of deliberate self-harm: An empirical and conceptual review. Clinical Psychology: Science and Practice, 10,192-205
Kissil, K. (2011). Attachment-Based Family Therapy for Adolescent Self-Injury, Journal of Family Psychotherapy, 22:313-327
Klonsky, E. D., & Moyer, A. (2008). Childhood sexual abuse and non-suicidal self- injury: Meta-analysis. British Journal of Psychiatry, 192(3), 166-170.
Klonsky, E. D., & Muehlenkamp, J. J. (2007). Self-injury: A research review for thepractitioner. Online, 63(11), 1045-1056.
Lewis, S.P. & Arbuthnott, A.E (2012): Nonsuicidal Self-Injury:Characteristics, Functions, and Strategies, Journal of College Student Psychotherapy, 26:3, 185-200
Nock, M.K. (Ed) (2009), Understanding Nonsuicidal Self-Injury: Origins, Assessment, and Treatment. Washington: American Psychological Association.
Washburn et al.(2012): Psychotherapeutic approaches tonon-suicidal self-injury in adolescents. Child and Adolescent Psychiatry and Mental Health 2012 6:14.
