ד"ר דינה ויגלין
בשני העשורים האחרונים חלה התעוררות מחודשת בכל הנוגע לפיתוח התערבויות פסיכותרפויטיות עבור אלה החווים פסיכוזה. זאת, לאחר שבמשך שנים רבות העמדה והמסורת הביו-רפואיות דחקו את ההתבוננות ודרכי ההתמודדות הפסיכולוגיות אל השוליים, לעיתים שוליים צרים למדי. אחת הסיבות המרכזיות מאחורי השגשוג המהיר של הטיפולים המוצעים כיום, בעיקר אלה הקוגניטיביים-התנהגותיים (CBT) ונגזרותיהם, טמונה ביכולת ההשפעה המוגבלת של הטיפול הפרמקולוגי. טיפול זה, שהפך לתו התקן המקובל בפסיכוזה כמעט ללא עוררין, אמנם מפחית את הסימפטומים האקוטיים ואף עשוי למנוע את הישנותם - אך הוא היה ועודנו בלתי מספק בכל הקשור להשגת הרווחה הנפשית ואיכות החיים שאנו מאחלים למטופלינו, וחשוב מכך, מאלה שהם מחפשים עבור עצמם. אין, וככל הנראה לא תימצא התרופה אשר תוכל לתת ביטוי להטרוגניות של הסובייקטיביות האנושית הנכללת תחת המושג "חוויות פסיכוטיות", ולכן מטופלים אלה זקוקים, בנוסף, ולעתים במקום ה"איזון הביוכימי", לאַחֵר שיתור יחד עמם אחר האמת הסובייקטיבית הייחודית להם. אמת זו בתורה תאיר את הדרך לעבר ה"החלמה", שבניגוד להתערבות הפרמקולוגית המוכוונת על ידי הפסיכיאטר המטפל, הינה ממוקדת-מטופל, מוכוונת על ידו ומעצימה אותו (Garrett, 2019).
בהמשך לעמדה זו, וכחלק מהשיח על הטיפולים הזמינים כיום למצבים פסיכוטיים, בו בולטת דיכוטומיה בין טיפולים קוגניטיביים-התנהגותיים לבין אלה הפסיכודינאמיים, ברצוני לשרטט במאמר זה מסלול אפשרי לגישה טיפולית אינטגרטיבית המשלבת טכניקות קוגניטיביות ופסיכודינאמיות. חשוב לציין כי המטרה הרחבה היא להדגים אפשרות לפיתוחו של מודל הכולל תנועה בין גישות ותתי גישות תיאורטיות בתוך הטיפול המוצע. לעומת מודלים אינטגרטיביים אחרים שהוצעו לטיפול בפסיכוזה (Margison, 2005; Garrett & Turkington, 2011), ייחודו של מודל זה הוא בהדגשת מקומה של הפורמולציה בהנחיית העבודה הטיפולית, כמו גם בשילובן של טכניקות מטא-קוגניטיביות. בנוסף, ההתייחסות אל המסלול הטיפולי מגיעה מפרספקטיבה של אופני התערבות היכולים להיות מיושמים במסגרות טיפוליות מגוונות, כולל הסקטור הציבורי.
לפני שאפרט את שלבי ההתערבות, חשוב להבהיר כיצד אשתמש במונחים בהם עוסק מאמר זה. החוויות האנושיות בהן נוגע המאמר לרוב מקבלות במסגרות קליניות מקצועיות כותרות כגון "סכיזופרניה" ו"הפרעות פסיכוטיות" או "דלוזיות" ו"הלוצינציות", מונחים אשר צמחו ופותחו מתוך אוריינטציה רפואית המתבוננת בחוויות העומדות בבסיסם כסימפטומים של מחלה נפשית. מכאן, אף לא מונח אחד מאלה שהוזכרו, ומתוך רבים אחרים שקיימים, הינו ניטראלי ותיאורי בלבד. מתוך מגבלה זו, ומתוך העובדה שכפסיכולוגית קלינית אלה עדיין המונחים המוכרים לי ביותר, אני בוחרת להשתמש כאן במושג ה"פסיכוזה" כמושג, אשר בהיותו כוללני יותר (בניגוד לאבחנות קטגוריות כגון סכיזופרניה), מייצג באופן פחות סטיגמטי ודיאגנוסטי את מגוון האמונות והתפיסות הייחודיות איתן מתמודדים המטופלים אותם פגשתי לאורך השנים. אנסה ככל האפשר לתאר את החוויות האנושיות הסובייקטיביות העומדות מאחורי המונחים המוכרים, אך ייתכן כי גם אם איני מאמינה שהטרמינולוגיה הדיאגנוסטית-רפואית היא הדרך המדויקת ביותר להבנתן והגדרתן של חוויות אלה, לעתים בכל זאת אפנה אליה בכדי לייצר ולשמר מסגרת התייחסות משותפת ומוכרת לאנשי המקצוע באשר הם.
אתאר כעת את השלבים הספציפיים אותם, מניסיוני, ניתן לזהות ולהבנות במהלך טיפולי אינטגרטיבי לפסיכוזה: (1) פורמולוציה פסיכולוגית; (2) התערבויות קוגניטיביות וטכניקות מטא-קוגניטיביות; (3) קידום אינטגרציה ודיפרנציאציה; (4) תנועה בין אופנויות הטיפול השונות. יש להדגיש כי ההתקדמות בין השלבים אמנם כוללת לינאריות מסוימת, אך במקביל מאופיינת באיכות גמישה ומצריכה הישענות על הפורמולציה וחזרה מתמדת אל השלבים הקודמים עבור עדכון ודיוק המשך ההתערבות. לאורך המאמר אשלב בתיאור הגישה המוצעת חומר קליני רלוונטי בכדי להמחיש את המתרחש בחדר הטיפולים.
בראש ובראשונה חשוב להתייחס לעצם המושג "פורמולציה". לא במקרה אני בוחרת להמשיך ולהשתמש במילה ה"לועזית" ולא באחד מהתרגומים האפשריים לעברית (כגון המשגה/נוסחה/ניסוח). אם מסתכלים על הפירוש המילוני (Formulation",2020"), מגלים שאין לו מקבילה ראויה בעברית, להלן:
The activity of creating or preparing something / A particular combination of ideas, words, or substances/ The action of developing all the details of a plan for doing something
משמעויות אלה למילה אשר טומנות בחובן "יצירה", "הכנה" או "פיתוח", כמו גם "שילוב של רעיונות או חומרים", מצליחות לא רק להדגיש את חשיבות המושג, אלא לגעת במהות העמוקה של העשייה הטיפולית בכל שלביה - ללא קשר לגישה הטיפולית המנחה אותה. במה שאני קוראת לו עבודת הפורמולציה, נפתחת האפשרות, שאינה כלולה במילה העברית המקובלת "המשגה", לייצר תערובת רעיונית וחשיבתית מותאמת וייחודית, כמו גם לנסות ולעדכן אותה בכל צעד דרך המפגש הטיפולי בכדי להמשיך ולפתח את תוכנית הטיפול.
מן האמור מתבהרת העמדה שמהווה עבורי אבן יסוד בעבודה טיפולית בכלל ובעבודה עם מצבים פסיכוטיים בפרט: כצעד ראשון, על כל תוכנית טיפולית להתחיל מפורמולציה פסיכולוגית של המקרה הנדון, שתלווה ותעודכן עם התקדמות הטיפול. באופן מפתיע, פורמולציה פסיכולוגית של מקרים טיפוליים והקשר בינה לבין תכנון הטיפול, היא אחד התחומים המוזנחים בהכשרת מטפלים (מכלל מקצועות הטיפול) וכפועל יוצא גם בעבודה הקלינית (Ivey, 2006). הדבר רלוונטי אף יותר להתערבויות הנוגעות להתמודדות עם מצבים פסיכוטיים. אחת הסיבות לכך היא, ככל הנראה, שוב, הדומיננטיות המתפשטת של הגישה הביולוגית בתחום ההבנה והטיפול בהפרעות נפשיות, בייחוד אלה הנקראות "קשות". דומיננטיות זו מובילה, פעמים רבות, להשקעה מופחתת עוד יותר בחשיבה המשגתית מאורגנת סביב מקרים אלה.
פורמולציה של מקרה היא בעצם הצעד הראשון במסגרתו ניתן להתחיל ליישם את הגישה האינטגרטיבית ולשלב שפות פסיכותרפויטיות שונות. כך למשל, מקוויליאמס (McWilliams, 1999) מדגישה, מעבר לטכניקה הטיפולית, את חשיבות ההבנה של הסובייקטיביות הייחודית של המטופל: "...חשובה יותר הבנתו של הקלינאי את האנשים...מאשר בקיאותו בטכניקה טיפולית ספציפית. כל עוד המטפל אינו מבין את הסובייקטיביות הייחודית...לא יוכל לגבש את הגישה הטיפולית הטובה ביותר עבור אותו הפרט". הפורמולציה הפסיכולוגית, בהקשר זה, מזהה ומסבירה את הייחודי בכל מטופל, בניגוד לגישה התיאורית (וחיפוש ה"משותף") של אבחנה פסיכיאטרית. מעצם הגדרתה היא חותרת להבין את המטופל באופן המלא ביותר האפשרי, בהתאם לשלב הטיפולי, ובכך לסייע בהבניית התוכנית הטיפולית, כמו גם בהעלאת סיכויי ההצלחה של ההתערבות.
כפי שניתן להבין, רעיונות אלה רלוונטיים באותה מידה לפורמולציה קוגניטיבית ולזו הדינאמית, ובעצם לכל בסיס תיאורטי עליו תישען הפורמולציה - מה שמחזק את הצורך בבניית פורמולציות רחבות ואינטגרטיביות יותר.
ο הילכו שניים יחדו - מה לפסיכואנליזה ולפסיכוזה?
ο מקומה של המחלקה הפתוחה במערך האשפוז הפסיכיאטרי
ο ערב עיון עם פרופ' פול ווכטל
אם כך, ננסה להבין מהי בעצם "פורמולציה אינטגרטיבית"? אחת הדרכים האפשריות, אותה אני מציעה כאן, כוללת שילוב מושגים והשערות פסיכודינאמיים במבנה הסכמטי המקובל בפורמולציות קוגניטיביות. ההתייחסות לדרך ההבנייה של פורמולציה מלאה (CBT כמו גם דינאמית) היא מעבר להיקף המאמר הנוכחי ואשתמש בהדגמת הניסוח האינטגרטיבי בחלק ממבנה הפורמולציה, בהנחה שניתן להרחיבו לשאר החלקים.
כך, התחלה אפשרית של פורמולציה אינטגרטיבית טמונה בשילוב מושגים והשערות פסיכודינאמיים במודל "ארבעת ה-Ps" המוכר, המשמש בעיקר בפורמולציות קוגניטיביות-התנהגותיות (Kingdon & Turkington, 2005). מודל זה עוסק בהבנת הרקע של המטופל דרך זיהוי ארבע קבוצות גורמים: גורמי פגיעות (Predisposing factors; נושאים המגבירים רגישות לסטרס ומעלים את הסיכון לפיתוח הפרעה), גורמים מקדימים (Precipitating factors; החוויות הרלוונטיות שקדמו באופן מיידי לפריצת ההפרעה), גורמים משמרים (Perpetuating factors; הנושאים ההופכים את ההחלמה המלאה ליותר קשה להשגה, או את הנסיגה ליותר סבירה) וגורמים מגינים (Protective factors; נקודות החוזק שבכוחן לסייע לתהליך ההחלמה).
אדגים זאת באמצעות דוגמא קלינית קצרה: אדם (שם בדוי), רווק, מתגורר בדירת שותפים, עוסק בתחום האומנות ועובד במשרה חלקית רלוונטית. חווה מספר אפיזודות עם מאפיינים פסיכוטיים וקיבל אבחנה של סכיזופרניה. אדם מאמין במשך שנים בקיומה של "מכונה" המנטרת, מקליטה ומשדרת את מחשבותיו, ושעליו "לתקן" או "לאזן" מחשבות שליליות שמופיעות אצלו. המחשבות מעוררות בו חרדה ("אנשים עלולים להיפגע") ובתחושתו פוגמות בריכוז ו/או ביכולתו לתקשר עם הסביבה.
בטבלה להלן מוצג המודל ה"בסיסי" של ארבעת ה-Ps (באוריינטציית CBT) לגבי אדם, וכבר במבנה זה ניתן לזהות את נוכחותם של הנושאים הדינאמיים, כגון הסביבה הראשונית כגורם פגיעות או הרגשת ה"תקיעות" המקצועית כגורם מקדים:
מודל ארבעת ה-Ps בדוגמא הקלינית של אדם
בנקודה זו, כדי להציע את המודל האינטגרטיבי הנדון במאמר, נשלב את הפרספקטיבה הפסיכודינאמית באופן מעמיק יותר ובכך נהפכה לרלוונטית יותר. כך יראה חלק מפורמולציה פסיכודינאמית אפשרית שניתן לשלבה במודל ארבעת ה-Ps: סביבתו הראשונית של אדם התאפיינה במתח מתמשך ובתחושת ביטחון לקויה. הוריו מעולם לא הכירו ישירות ביחסיהם רווי התוקפנות ("לא טובים בלדבר על דברים"), מה שניתן לראות בתור חסר בהתכווננות מתקפת של הסביבה הראשונית. התכווננות זו הכרחית לגיבוש האמונה בתקפות החוויות הסובייקטיביות של הפרט, שבתורה הכרחית להבניית תחושת העצמי. כאשר ההיענות המתקפת המוקדמת חסרה או בלתי יציבה (כזו שלא ניתן להסתמך עליה), אמונת הילד במציאותו הסובייקטיבית תישאר בלתי יציבה ופגיעה להתמוססות – שזוהי חולשה מבנית ספציפית שנמצאה כפרה-דיספוזיציה למצבים פסיכוטיים בהמשך החיים (Stolorow, et.al., 1987).
חלק זה מתוך הפורמולציה הדינאמית מוסיף ומעמיק את הבנתנו בנוגע לגורמי הפגיעות של אדם. כאמור לא אדון במאמר זה בהבנייתה של פורמולציה דינאמית מלאה, אך אציין שכפי שניתן לראות, המבנה והתוכן שלה תלויים בתיאוריה הפסיכואנליטית הספציפית המנחה אותה. בדוגמא זו מוצגת הישענות על התיאוריה האינטרסובייקטיבית של סטולורו ושות' לגבי התפתחות סימפטומים פסיכוטיים (Stolorow, et.al., 1987).
אזי, כשננסח פורמולציה אינטגרטיבית המתייחסת בין השאר לגורמי פגיעות ולגורמים מקדימים, נוכל לשלב את ההיבטים הדינאמיים שעד כה היינו רגילים לחשוב עליהם בעיקר כחלק מפורמולציה דינאמית קלאסית. למשל: החסכים המוקדמים שהוזכרו, בשילוב תחושת אמת סובייקטיבית רעועה וגורמים תורשתיים אפשריים, הותירו את אדם פגיע למצבים של ערעור נפשי עמוק בהמשך חייו. לאור זאת, ייתכן כי בבגרותו המוקדמת, כשעמד מול אתגרי הספרציה ובניית חיים עצמאיים, חלה התפרצות פסיכוטית אשר הוחמרה בשלבים הראשוניים על רקע היעדר סביבה מעורבת, רואה ומכילה.
ניתן לראות כי בנוסח זה מוזכרות חלק מהנקודות מהמודל הבסיסי של ארבעת ה-Ps, בתוספת החלקים הדינאמיים יותר, שגם אותם, כאמור, ניתן בקלות לקטלג תחת מבנה המודל. למשל, הכללת סביבת עבודה סטרסוגנית, המעבר למגורים עצמאיים וההתמודדות עם תהליכי ספרציה-אינדיבידואציה תחת הקטגוריה של "גורמים מקדימים".
לסיכום, הבניית הפורמולציה במודל הנוכחי מהווה מעין "שלב על", הנובע מתוך אחד המאפיינים החשובים של הפורמולציה – היותה תהליך מתמשך ולא "אירוע מבודד" המתרחש כהכנה לטיפול או בתחילתו. מכאן, הפורמולציה תהייה תמיד פתוחה לשינויים ועדכונים במהלך ההתערבות הטיפולית ובמקביל תהווה את הבסיס להתקדמות הטיפול.
השלב הבא במסלול הטיפול האינטגרטיבי המוצע כולל יישום של CBTp - טיפול קוגניטיבי-התנהגותי לפסיכוזה (Cognitive Behavioral Therapy for Psychosis; למשל: Kingdon & Turkington, 2005) והרחבתו באמצעות התערבות מטא-קוגניטיבית (Metacognitive training in psychosis - MCT; Moritz et.al, 2014) המתייחסת לקשיים באיסוף, הערכה ועיבוד מידע.
העבודה במסגרת CBTp כוללת שלושה מוקדים עיקריים: הראשון הינו "נורמליזציה" של הסימפטומים על פי עיקרון הרצף, המניח שהפסיכוזה נמצאת על רצף של חיים מנטאליים רגילים (Garrett & Turkington, 2011). השני נשען על מודל "פגיעות-לחץ" (Zubin& Spring 1977) ומדגיש את האינטראקציה בין אירועי חיים קשים וטראומטיים לבין פגיעות ביו-פסיכו-סוציאלית להתפתחות פסיכוזה. המוקד השלישי כולל התערבויות המבוססות על התיאוריה הקוגניטיבית-התנהגותית הקלאסית, בה הקוגניציה מתווכות בין אירועי החיים לתוצאות הרגשיות וההתנהגותיות (Garrett ,2019).
נקודת ההנחה המשותפת ל-CBTp ול-MCT היא כי בבסיסם של מצבים פסיכוטיים מעורבות פעמים רבות הטיות קוגניטיביות ואלה מרכזיות להבנת האמונות הדלוזיונאליות. הסיבה לשילוב בין טכניקות אלה כצעד הבא בטיפול אינטגרטיבי לפסיכוזה, קשור מבחינתי לסדר העבודה הטיפולי המותאם למטופלים אלה לפי גישת ה-MCT. גישה זו נותנת קדימות להתייחסות לתהליכים הקוגניטיביים טרם הפנייה לרמת הסימפטומים הספציפיים. נגיעה במאפיינים כלליים של החשיבה (כגון נטייה לקפיצה למסקנות) בשילוב נורמליזציה וחלקים פסיכו-חינוכיים (כגון הבהרת מקום הסטרס בחיי הפרט) – מקדמת את הברית והמעורבות הטיפולית ומסייעת בבניית אמון, תחושת נראות וביטחון שהינם משמעותיים עוד יותר כאשר מדובר באנשים המתמודדים עם אירועים פסיכוטיים.
מכאן, בשלב זה של העבודה הטיפולית נתייחס להטיות קוגניטיביות דוגמת חשיבה קטסטרופלית, "הכל או לא כלום", הכללת יתר וטעויות ייחוס (כגון ייחוס עצמי; ראה למשל Moritz et.al, 2014). ההתערבויות הנגזרות מה-MCT תורמות להיכרות עם ולהעלאת המודעות להטיות אלה, כמו גם, כאמור, להכרת ההטיות בפתרון בעיות (נטייה לקפיצה למסקנות, הטיה כנגד ראיות סותרות ועוד). הן מסייעות למטופל להיות "סוכן" פעיל יותר בעולמו, זאת למשל דרך טכניקות של איסוף ראיות והעלאת ספק אל מול פרשנויות לאירועים. בהדרגה, ההתייחסות הופכת ל"קרובה" יותר לסימפטומים הספציפיים של היחיד, תוך בניית היררכיית התייחסות על פי רמת הנגישות של התכנים, גישה המתכתבת עם העמדה הפסיכודינאמית של התקדמות הדרגתית לעבר החומרים ה"עמוקים" יותר (Greenson, 1967; Petraglia et al., 2017). מטרת שלב זה היא להעריך מחדש ולאתגר את האמונות הקיימות, כמו גם להרחיב את ההסברים האפשריים הניתנים לאירועי החיים השונים.
אדגים את מהלך ההתערבות לאחר עבודת MCT כללית יותר: נתייחס לפרשנויות מוטעות של מצבים בחיי היומיום, נתחיל ממצבים יותר ניטראליים רגשית ונתקדם להטיות או עיוותים בולטים יותר הכלולים במערכת האמונות של המטופל. כך, כשאדם אומר למשל "אני לא יכול לעשות כלום כי אני בכלל לא מצליח להתרכז" (הטיית הכל או לא כלום) – נבחן באופן סיסטמטי את ה"ראיות" להצהרתו, מה שיחשוף ויסייע לאדם לראות שאמירה זו אינה מדויקת, ולראייה הוא יכול לצפות בסרט ולהרגיש שהצליח להתרכז בכשמונים אחוז מהזמן. בנוסף, בכל יום הוא מצליח לעמוד במטלותיו המקצועיות במסגרת עבודתו, דבר הדורש רמת ריכוז גבוהה.
נתבונן כעת בדוגמא הקשורה באופן הדוק יותר לאמונות הדלוזיונאליות. בדרכו לאחת מפגישתנו, אדם נתקל באישה מבוגרת הצועקת ומקללת ברחוב – לדידו היא מתייחסת במילותיה ישירות אליו בעודה מסוגלת לצפות במחשבותיו באמצעות ה"מכונה". אנו מתבוננים בתקרית זו יחד בפגישה – מעלים סימני שאלה – "האם התייחסה ישירות אליו? האם יש אפשרויות נוספות? האם קיימים הסברים חלופיים להתנהגותה חוץ מתגובתה למחשבותיו או ל"פעילותה של המכונה"? כמובן שנדרש תהליך הדרגתי ומתמשך עד שמגיעים ל"מיסגור מחדש" של ההליך והתוכן החשיבתי, אך ידוע כיום שחיזוק הקומפטנטיות המטא-קוגניטיבית יכול לשמש ככלי מניעתי אל מול משברים פסיכוטיים (Moritz & Woodward,2007). כאן אני נוהגת להשתמש עם מטופליי במטאפורת חדר הכושר: לוקח זמן "לבנות את השריר" שעוזר להפחית את הייחוסים המוטעים ואת ההטיות בפרשנות מול אירועי העולם החיצוני. בנוסף, נרצה להתמיד ב"אימונים" בכדי ש"השרירים הנפשיים" יידעו לעמוד בעומסים נוספים במידה ויידרשו לכך (במחשבה על מניעת הישנות).
נקודת המוצא של המודל המוצע היא כי עם התקדמותו של שלב זה, במקביל לעבודה הקוגניטיבית, נמשיך להתייחס ולהיות קשובים לחומר הפסיכודינאמי שנוכח - כגון יחסי ההעברה ויחסי האובייקט הנגזרים מתוכם, מנגנוני ההגנה ועוד. נקפיד לשלב חומרים אלה בתוך הפורמולציה המתעדכנת של המקרה, ובכך נעמיק את הבנתנו לגבי המטופל. אני מאמינה שההבנה הדינאמית הינה הכרחית גם כאשר בפועל מיושמות בחדר טכניקות אחרות. למשל במקרה של אדם - עם התקדמות הטיפול הוא תיאר כי לאחר לידתו הוריו עמדו בפני פרידה. ההקשבה הדינאמית במהלך העבודה על ההטיות הקוגניטיביות (למשל כאשר ראה עצמו אחראי לאירועים שאינם בשליטתו), מסייעת להמשגה כי אדם נושא בתוכו חוויה של אשמה בסיסית, וכי לעצם הגעתו לעולם הייתה בחוויותו איכות מקלקלת ומפרקת. ניתן להבין בהקשר זה את המחשבות המלוות אותו כיום, כי הוא עלול "לקלקל" את הקשר ואף "להזיק" לאחר. אפשרות נוספת להבנת חווית ה"מסוכנות" של אדם, טמונה, לפי רוזנפלד (Rosenfeld, 1965) בדחייה האימהית של ניסיונות התקשורת הראשוניים הנעשים באמצעות הזדהות השלכתית (בניסיון להפטר מחלקים מאיימים), מה שמותיר את הילד בחוויה של איום מכלה, חוסר מובנוּת ונטישה. שילובם של רעיונות אלה בפורמולציה המתעדכנת ותיעודם באופן מאורגן, מסייעים בהחזקת המובנוּת או הבהרת אזורי חוסר המובנוּת של המטופל אצל המטפל.
בעיניי התיעוד הרציף הינו הכרחי, ומטרתו למנוע את הישארותן של ההשערות וההבנות העולות במטפל כעמומות. תהליך הכתיבה מסייע בהשגת פרספקטיבה ברורה יותר על המקרה ,עוזר לקבל את מגבלות הידע הקיים ומעודד המשך התבוננות וחקירה (Perry, 1987).
לסיכום, בשלב זה במודל, בעוד אנו מיישמים את הטכניקות הקוגניטיביות והמטא-קוגניטיביות – נמשיך להרחיב את הבנתנו הדינאמית – ובכך נעמיק את היכרותנו עם העולם הסובייקטיבי של המטופל ונגביר את יכולתנו לספק התערבויות מדויקות ומכווננות יותר.
הצעד הבא בטיפול מתחיל במקביל לעבודה על הטיות קוגניטיביות ולהתערבות המטא-קוגניטיבית. מצבים פסיכוטיים טומנים בחובם לרוב ערעור גבולות בולט (בין העצמי לאחר, כמו גם בין הפנים לחוץ) העלול להוביל לחוויה כאוטית ומאיימת. מכאן, כמאפיין כללי בהתערבויות פסיכותרפויטיות עם פסיכוזה קיים פעמים רבות צורך אקוטי בהבניה, ארגון וביסוס של גבולות ברורים. גבולות אלה יכולים, לדעתי, להיות מושגים באופן סיסטמטי באמצעות ההתערבות הקוגניטיבית הנתמכת בכלים דינאמיים והמונחית על ידי הפורמולציה.
יש בכוחן של התערבויות קוגניטיביות-התנהגותיות, וספציפית CBTp, לקדם אינטגרציה ודיפרנציאציה בסיסית: למידה (ולמידה מחדש) לגבי "קשרים", החל מרצפים פשוטים של אירוע-מחשבה-רגש-תגובה. בהדרגה, ניתן לסייע למטופלינו להבין שמה שקורה להם מתקשר למחשבותיהם ורגשותיהם, ושהמחשבות והרגשות בתורם משפיעים על ההתנהגות. בכך נפתח הצוהר ליצירת חיבורים התחלתיים בין העולם הפנימי ובין התופעות הפסיכוטיות – למשל חיבור בין המתח והחרדה שעולים כתוצאה מאירועים סטרסוגניים להחמרה אפשרית בסימפטומים (לדוגמא בתקופות של עומס בעבודה אדם היה מתייחס יותר לקולות מחוץ לחדר הטיפול ותוהה האם מדברים עליו). במקביל, ניתן להתייחס להתערבויות אלה גם בשפה הדינאמית כ"פירושי חיבורים" (linking interpretations) שמטרתם זהה - לקשר בין התופעות האינטראפסיכיות לבין האירועים החיצוניים, ובהמשך לסייע למטופל להבחין בין המציאות החיצונית לבין ההתרחשות הפנימית (Arieti, 1974).
אלמנט נוסף הרלוונטי לקידום יכולות הדיפרנציאציה והאינטגרציה הינו הסטינג הטיפולי. הסטינג מהווה בעיניי נקודת מפגש נוספת בין שתי השפות הטיפוליות הנדונות במאמר – אמנם שימורו והשיח על משמעותו מאפיינים יותר את הטיפולים הדינאמיים, אך גם הטיפולים הקוגניטיביים לפסיכוזה יכולים להיעזר בו כגורם מארגן ומחזיק. באופן כללי ניתן לומר כי המסגרת הברורה והיציבה מספקת תחושה של ביטחון ורצף החסרים לרבים מהמתמודדים עם אירועים פסיכוטיים. כמו כן, אותה המסגרת שעלולה לעתים לתסכל, מלמדת על מפגש שיש בו חלקיות, ובכך טמונה באופן אינהרנטי גם ההכרה בנפרדות. מתוך האיום הקיים בנושאים אלה עבור המתמודדים עם פסיכוזה (המוסבר בתיאוריות הפסיכואנליטיות דרך יחסים סימביוטיים פתולוגיים בשלבי ההתפתחות הראשוניים; ראה למשל Arieti, 1974; Bion, 1967), יידרשו כאן פעמים רבות Reaching Out, החזקה מאסיבית יותר מצד המטפל, כמו גם גמישותו.
מעבר להחזקה וההתייחסות לסטינג, בשלב זה נרחיב בהדרגה את ההתייחסות אל התוכן הדינאמי. כך למשל, החלום החוזר של אדם על שואה גרעינית ש "מגיעה והורסת הכל ולא נותר דבר" מאפשר לדבר על חווית ה"שואה הפרטית" שלו ש"הרסה את הכל" והותירה חורבן וריקנות לאחר המשברים הנפשיים. כך גם התמות של עבודותיו הנוגעות בהיעדר חופש ובהגבלת התנועה, אותן הוא חושף בפניי באופן מרגש בטיפול – מאפשרות להתקרב לחוויתו ככלוא על ידי מערכת אמונותיו, דהיינו ה"מכונה". ההתייחסות לתכנים אלה מספקת הדהוד ותיקוף של חוויותיו של אדם, אספקט מרכזי בטיפולו, מעבר לאספקט המארגן והמקדם אינטגרציה של התערבויות קוגניטיביות והדגשת הסטינג כבסיס לדיפרנציאציה. בנקודה זו בטיפול הגישה הפסיכודיאנמית יכולה לאפשר הרחבה והעמקה של החיבורים והקשרים שהפכו כעת לזמינים יותר למודעות. למשל, ניתן להציע לאדם לשקול את הדמיון בין ה"מכונה" לבין החלקים הביקורתיים וחסרי החמלה בתוכו (אשר הפכו לברורים ונגישים יותר במהלך הטיפול), התערבות אותה ניתן לראות כהתחלה של פירושים מעמיקים יותר.
שלב זה ממשיך ומגשר בין השפות הטיפוליות השונות. נוצר שילוב מעמיק בין טכניקות והמשגה קוגניטיבית לבין ההקשבה וההבנה הפסיכודינאמית, המאפשר לראות גם את ההקבלה הרעיונית הקיימת. כך למשל, קלינאים משתי הגישות מכירים בחשיבות המרכזית של תופעת "הפנים-הופך לחוץ", אך קוראים לה בשמות שונים: הטיות ייחוס במונחים קוגניטיביים, קרי האמונה המוטעית שאירועים מתרחשים בעולם החיצוני כשהם בעצם שייכים לעולם הפנימי, מקבילות להשלכה במונחים הדינאמיים, קרי השלכה של ההתרחשות הפנימית על העולם החיצוני (Garrett & Turkington, 2011). סימפטום שבשפה הפנומנולוגית ייקרא דלוזיונאלי - כגון ה"מכונה" - יכול להיחשב כמייצג חלק מהאישיות שגורש ופוצל וממשיך להיות בעל קיום עצמאי ובלתי נשלט (Bion, 1957). אריאטי (1974), שבעבודתו הדינאמית והפרשנית שילב את מה שכיום נייחס לטכניקות קוגניטיביות ומטא קוגניטיביות, ניגש באופן דידקטי לקדם את הבנת המכניזמים הפסיכוטיים. סביב אמונות דלוזיונאליות, הוא עודד את מטופליו להפוך לצופים מיומנים ולזהות את מה שכינה "גישת ייחוס" (referential attitude), אותה ניתן להבין במונחים קוגניטיביים עכשוויים כקפיצה למסקנות או הטיית ייחוס עצמי.
לפורמולציה המתעדכנת תפקיד משמעותי גם בחלק זה של הטיפול, היא מנחה את ההבנה המתפתחת של המטפל לגבי קשייו ומצוקתו של המטופל, מסייעת למטופל, באמצעות הדיאלוג שנוצר, לגבש הבנה אלטרנטיבית של קשייו, וכן מכוונת את בחירת האסטרטגיות המדויקות להתערבות (Morrison & Renton, 2015). כל זאת, כאשר המטרה היא לסייע ב"החזרת" ההתרחשויות אל גבולות העצמי. נחזור כאן לאינטגרציה בין שפות הפורמולציה השונות (הקוגניטיבית-התנהגותית השיתופית יותר בבסיסה, והפסיכודינאמית שלרוב אינה מועברת למטופל באופן ישיר), תוך הדגשת חשיבות השיתוף המותאם - שהינו תלוי שלב ורמת המשאבים הזמינים - של הפורמולציה עם המטופל. שיתוף ושקיפות בדרגה גבוהה יותר, מניסיוני עם מטופלים המתמודדים עם פסיכוזה, הינם בעלי ערך מוטיבציוני הנובע מהבנת הקשר בין הנעשה בחדר הטיפול לבין הקשיים הקיימים והניסיון לפרימתם.
בסופו של דבר, עם התקדמות הטיפול, אני מאמינה שהמטרה היא להתחיל לנוע בחופשיות בין אופנויות (modalities) טיפוליות שונות. זאת כמובן, תוך הישענות רציפה על הפורמולציה. במודל הנוכחי, תפקידה של הגישה הדינאמית מתרחב עם הזמן, היא עוברת לקדמת הבמה כטכניקה המיושמת אקטיבית בתוך החדר ולא רק בהבנה ה"שקטה" של המטפל (שאפיינה את השלבים המוקדמים). חשוב להבין שזהו תהליך הדרגתי וספירלי, ואין כאן ציפייה לתנועה מתמשכת ורציפה לעבר התערבויות "דינאמיות יותר". במקום זאת, מדובר במעין ריקוד מורכב ועדין בו על המטפל לדעת לנוע בחופשיות (ולעתים במהירות) לכיוונים שונים, ובעשייתו כך ליצור, יחד עם המטופל ועבורו, "כוריאוגרפיה" חדשה וייחודית (ראה תרשים 1).
תרשים 1: טיפול אינטגרטיבי כתהליך הדרגתי וספירלי המביא לחופש תנועה במסגרת הקשר הטיפולי
לאור זאת, מה שחשוב ואף הכרחי במודל מסוג זה, אלה הרגישות, המיומנות והסבלנות של המטפל. מתוך עבודת הפורמולציה המתמדת, המטפל יודע מתי ובאיזו מידה להרחיב את השימוש באמצעים פסיכודינאמיים ,כולל למשל פירושי הבהרה (clarification interpretation), פירושים תמיכתיים או עבודה בתוך מטאפורות (Petraglia et al., 2017; Wallerstein, 2011), ומתי עליו להמשיך עם המיקוד הקוגניטיבי. יותר מכך, הטכניקות השונות יכולות להיות שזורות יחד באותה פגישה – למשל, לקשר בתחילת הפגישה בין המתח שאדם חווה סביב מעבר לדירתו החדשה לבין ההרגשה שפחתה מסוגלותו להציע הסברים חלופיים לאירועים (חושב שאנשים שהגיעו לראות את הדירה מדברים עליו וצופים במחשבותיו), ומאוחר יותר באותה הפגישה להציע שיקוף והדהוד להרגשתו כמי ש"נותר לבדו" או ננטש (ע"י שותף שעזב את הדירה) ואף לנסות ולהציע את החיבור לתחושות דומות שחווה בעבר אל מול דמויות משמעותיות.
התנועתיות המובנית במודל הנוכחי והאפשרות לעמידת השלבים השונים גם בפני עצמם, תוך הישענות על עבודת הפורמולציה המתמשכת, מקלים על פוטנציאל היישום של המודל במסגרות טיפוליות מגוונות ובהתערבויות המוגבלות יותר בזמן. אני רואה כמוקד עתידי חשוב את המשך הטמעת המודל במסגרות ציבוריות של בריאות הנפש (בהן מטופלים רבים מהמתמודדים עם מצבים פסיכוטיים). בהיותן של מסגרות אלה גם בסיסי הכשרה למתמחים וסטודנטים מכלל המקצועות הטיפוליים, הרי שהן יכולות לתפקד כ"חממות" לפיתוח ויישום הכישורים והידע הנדרשים לעבודה טיפולית אינטגרטיבית.
אני מאמינה, בכל ליבי, שהמטופלים שלנו ירוויחו משימוש בפורמולציות פסיכולוגיות ובגישות טיפוליות גמישות, אינטגרטיביות וכוללניות יותר. בכדי להגיע לכך ברמה היישומית, על המטפלים השואפים לטפל בפסיכוזה, להיות מוכנים לחצות את הגבולות המוגדרים והמוכרים של ההזדהויות המקצועיות ולהרחיב את הכשרתם וידיעותיהם. הדבר יאפשר עמדה תרפויטית בה המטפל, בעל המיומנות המתאימה, מכוון ומכוונן את ההתערבות בכל שלב לצרכיו האינדיבידואליים של האדם שמולו ומעלה בכך את הסיכוי להשגת המטרות הטיפוליות ולקידום ההחלמה הסובייקטיבית. בהינתן נוכחות מסוג זה, ניתן לקוות כי במקומו של נרטיב המורכב מאירועים חיצוניים עם בולטות גבוהה של הטיות ייחוס וקושי בחיבורים, המטופל יפתח בהדרגה נרטיב אישי ורפלקטיבי המבוסס על היסטוריית חייו ומקושר לגורמים הפסיכולוגיים העומדים בבסיס הביטויים הפסיכוטיים.
כפי שצוין בתחילת המאמר, זהו תוואי אפשרי אחד של גישה טיפולית אינטגרטיבית עבור המתמודדים עם פסיכוזה, גישה המדגישה את האפשרות לשיוט חופשי יותר במסגרת הקשר הטיפולי תוך החזקת עוגן הפורמולציה. תקוותי היא שהדבר יסייע לפתוח צוהר לחשיבה, ניסוח ויישום של התערבויות אינטגרטיביות נוספות עבור מצבים פסיכוטיים ומצבים נפשיים מורכבים אחרים.
ד”ר דינה ויגלין היא פסיכולוגית קלינית, מדריכה בתחום הפסיכותרפיה והפסיכודיאגנוסטיקה. חברת סגל אקדמי במחלקה לפסיכולוגיה, המגמה הקלינית באוניברסיטת בר-אילן. מרצה בתחומים של פסיכודיאגנוסטיקה ופסיכותרפיה בהפרעות נפשיות קשות. שותפה לפיתוח תוכניות הכשרה מטעם הסניף הישראלי של ארגון ISPS (ובשמו המלא: The International Society for Psychological and Social Approaches to Psychosis). בעלת קליניקה פרטית בגני תקווה ובעבר פסיכולוגית בכירה במרכז לבריאות הנפש ע”ש בריל בת”א.
Arieti, S. (1974). Interpretation of Schizophrenia. New York: Basic Books
Bion, W.R (1967). Second Thoughts. New York: Jason Aronson
Bion, W.R. (1957). Differentiation of the psychotic from the non-psychotic personalities.International Journal of Psychoanalysis, 38, 266–275
Garrett, M. & Turkington, D. (2011). CBT for psychosis in a psychoanalytic frame. Psychosis, 3:1, 2-13
Greenson, R.R. (1967). The technique and practice of psycho-analysis. New York: International Universities Press
Formulation. (2020). In Oxford Online Dictionary. Retrieved from https://dictionary.cambridge.org/dictionary/english/formulation
Ivey, G. (2006). A method of teaching psychodynamic case formulation. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 43(3), 322–336
Kingdon, D.,G., &Turkington, D. (2005). Cognitive Therapy of Schizophrenia. New York: Guilford Press
Margison F. Integrating Approaches to Psychotherapy in Psychosis. Australian & New Zealand Journal of Psychiatry. 2005;39(11-12), 972-981
Moritz S., Andreou, C., Schneider, B. C, Wittekind, C. E., Menon, M., Balzan, R. P. & Woodward, T. S. (2014). Sowing the seeds of doubt: A narrative review on metacognitive training in schizophrenia. Clinical Psychology Review, 34, 358-366
Moritz, S., & Woodward, T. S. (2007). Metacognitive training in schizophrenia: from basic research to knowledge translation and intervention. Current Opinion in Psychiatry, 20, 619-625
Morrison, A.P., & Renton, J. (2005). Cognitive Therapy for PsychosisA Formulation-Based Approach. New York: Routledge.Perry, S., Cooper, A. M., & Michels, R. (1987). The psychodynamic formulation: Its purpose, structure, and clinical application. The American Journal of Psychiatry, 144(5), 543–550
Petraglia, J., Bhatia, M., & Drapeau, M. (2017). Ten Principles to Guide Psychodynamic Technique with Defense Mechanisms: An Examination of Theory, Research, and Clinical Implications. Journal of Psychology & Psychotherapy, 7, 1-13
Stolorow, R., Atwood, G., Brandchaft, B., and Atwood, G. (1987) Psychoanalytic Treatment: An Intersubjective Approach. Hillsdale, NJ: The Analytic Press
Wallerstein, R. S. (2011). Metaphor in psychoanalysis: Bane or blessing? Psychoanalytic Inquiry, 31(2), 90–106
Zubin, J., & Spring, B. (1977). Vulnerability: A new view of schizophrenia. Journal of Abnormal Psychology, 86(2), 103–126.
