עמית וולק
מאמר זה נכתב הודות לעבודה וחשיבה משותפת עם אנשי ונשות צוות 'מרחבים' בעבר ובהווה ובהערכה מיוחדת ליונתן רייפן שותפי לדרך.
מזה מספר שנים אנו עורכים טיפולים פסיכולוגים בבית המשפחה (וולק, 2016). הטיפול בבית המשפחה מאפשר להנגיש טיפול פסיכולוגי למשפחות ופרטים שעוברים משבר נפשי, הפוגע ביכולת או במוטיבציה שלהם לצאת באופן קבוע מביתם לטיפול בקליניקה. ההגעה לבית המשפחה מאפשרת טיפול לאנשים אשר מתנגדים לצאת לטיפול בקליניקה מסיבות שונות כמו צורך גבוה בשליטה, דיכאון, חרדה קיצונית או פסיכוזה. יחד עם זאת, האפשרות של טיפול בבית מעוררת שאלות רבות, כמו באיזה זכות אפשר "לכפות" על בת משפחה בוגרת טיפול? אם בוחרים לעשות זאת, באילו תנאים? ואף מתי יש להימנע ממתן טיפול פסיכולוגי בבית?. בעוד שטיפול בקליניקה מאפשר שלא להתמודד עם שאלות אלה היות ועצם הגעת המטופל לקליניקה מעידה לכאורה על מוטיבציה לטיפול, טיפול בית מעורר שאלות אלה ביתר שאת. כמו כן, הטיפול הביתי מאפשר, מתוך השוואה בינו לבין הטיפול בקליניקה, להתבונן על הטיפול "הקלאסי" באור פחות שגרתי.
הרעיון המרכזי במאמר זה הוא כי הטיפול הביתי עם מטופלים המסרבים לצאת לטיפול, מבטא "סירוב לסירוב". סירוב מסוג זה עשוי לשמש לעתים היענות למוטיבציה ההתפתחותית של מטופלים. בספרות הפופולרית והמקצועית מתקיימת לרוב דיכוטומיה חדה בין טיפול מרצון לבין טיפול בכפייה, ומבוטאת בה עמדה המתנגדת באופן גורף לטיפול בכפייה (להוציא מצבים בהם קיימת סכנה מידית לאדם עצמו, כגון התאבדות, או לסביבתו). על אף חלוקה זו, מטרת המאמר הנוכחי היא לתת לגיטימציה וכלים לטיפול במטופלים, אשר אינם מביעים את רצונם לשינוי על ידי הגעה מסודרת לקליניקה, ולכן מוצע להם טיפול בביתם. לצד ביקורת אפשרית על הטיפול הביתי, חשוב להחזיק במקרים אלו את השאלה 'מה היא האלטרנטיבה?'. מניסיוננו, למדנו כי במקרים בהם במשך זמן רב לא מתקיים שום טיפול, התוקפנות נוטה לעלות ולהצטבר לכדי פגיעה עצמית או פגיעה באחר, מה שלבסוף יוביל לטיפול בכפייה ממשית, כגון אשפוז כפוי או מעצר משטרתי. במצבים כאלו, דווקא יישום של כפייה מסוימת, קרי טיפול בבית, מונע בסופו של דבר את האשפוז בכפייה, שהוא טראומה קשה לכל המעורבים בעניין.
לצורך התעמקות בנושא הטיפול הביתי, נדון בסוגיית ה"רצון החופשי". זאת, באמצעות אפיון סוגי מטופלים שונים, בניהם כאלה המגיעים לקליניקה מרצונם אך לאו דווקא מאפשרים טיפול. חשיבה על מטופלים אלה, מעמידה במבחן את ההנחה הקושרת בין הגעה לטיפול פסיכולוגי לבין האפשרות לטיפול משמעותי, ואולי אף מאפשרת להתיר את הקשר הגורדי בין הגעה לטיפול לבין רצון בשינוי. בהמשך יתוארו מספר כלים טיפוליים לעבודה עם מטופל המצהיר שאיננו מעוניין בטיפול, כלומר במסרבים לטיפול. נדון בשאלה כיצד יכול המטפל להימנע ממאבק כוח עם המטופל ובכל זאת לתת לו שליטה על מהלך הטיפול.
מראשית ימיה של הפסיכואנליזה, נמצאה ההתנגדות הכרחית לטיפול. על פי פרויד, התנגדות המטופל לעליית תכנים לא מודעים נובעת מהחרדה שהפכה תכנים אלה ללא מודעים מלכתחילה. לכן, תפקידו של המטפל הוא לנטרל את ההתנגדות והדרך שלו לעשות זאת היא באמצעות הפירוש. פרויד הציע שכל מה שהמטפל צריך לעשות הוא לפרש את ההתנגדות, דבר שיכול וצריך להספיק כדי לאפשר לטיפול להתקדם (1926).
פרופ' אורי הדר מחדד בספרו (2013) את הקשר שבין ההתנגדות לטיפול, באומרו: "מה אם אין התנגדות? ובכן, אם אין התנגדות אין למטפל מה לעשות. אם אין התנגדות אין טיפול אנליטי. יוצא מכך שהמשגת ההתנגדות בתור מכשול לטיפול אינה נכונה: העדר התנגדות היא המכשול האמיתי. הטיפול האנליטי דווקא בונה באופן ישיר ומרחיק לכת על ההתנגדות. ההתנגדות היא בת הברית העיקרית של המטפל, היא זו שאותה מפרשים, היא זו שבלעדיה אין טיפול. היא זו שמספקת לטיפול את הסולם שעליו מטפס המטופל לשם התפתחותו." לפיכך, אם ברור שלצורך טיפול נדרשת התנגדות, נכון יותר לשאול האם ישנה רמת התנגדות אשר אינה מאפשרת טיפול. כלומר, השאלה היא כמותית ולא איכותית. תשובה אפשרית אחת לשאלה הכמותית, היא שכל עוד המטופל מגיע לטיפול, אנו נמצאים בטווח בו הטיפול אפשרי; ברגע שהוא אינו מגיע, אנו עוברים לטווח הבלתי ניתן לטיפול. בהמשך ננסה להראות את המלכוד המונח בבסיס תפיסה זו.
ο סוטריה ופסיכוזה: התמודדות בקהילה
ο העברה שהיא בנקאית: ניסיונות למודלים חלופיים לתשלום בטיפול
ο רצף טיפולי בבריאות הנפש: איחוי והמשכיות הטיפול באמצעות חשיבה מערכתית
ניתן לאפיין ארבעה דפוסי התנהלות של מטופלים בטיפול באמצעות במטריצה הבאה:
1. מטופלים שמגיעים ומאפשרים טיפול: אלו אותם מטופלים שרמת ההתנגדות שלהם לטיפול היא סבירה. ההתנגדות שלהם מתבטאת לרוב בהדחקות, חסימות והסתרות. מדובר ברוב רובם של המטופלים אותם אנחנו מכירים מהקליניקה. בקטגוריה זו ישנם גם מטופלים המגיעים לטיפול לכאורה שלא מרצונם, אך מאפשרים שינוי משמעותי, כפי שקורה לעיתים במוסדות כמו בתי כלא או בתי חולים פסיכיאטרים, בהם נעשה טיפול פסיכולוגי בכפייה.
2. מטופלים שמגיעים ולא מאפשרים טיפול: רבים הם המטופלים המגיעים לטיפול, לפעמים אף בהקפדה יתרה, אך עושים זאת שלא מרצונם ולכן אינם מאפשרים את העבודה הטיפולית. מטופלים רבים מגיעים לטיפול בגלל לחץ משפחתי, למשל במקרה של ילדה המגיעה לטיפול בהתאם לרצון הוריה, או אישה המגיעה לטיפול בדרישת בן זוגה. במקרים אחרים ניתן למצוא מטופלים המגיעים בגלל לחץ חברתי, למשל בקהילות בהן נהוג מאוד ללכת לטיפול פסיכולוגי כמו אמנים ופסיכולוגים. באמצעות דוגמאות אלו קל להבין את ההפרדה המתקיימת בין הגעה לטיפול לבין הרצון לשינוי.
3. מטופל שלא מגיע ומאפשר טיפול: זוהי הקבוצה המעניינת ביותר לענייננו. מדובר במטופלים המסרבים לצאת מביתם לטיפול, למרות שישנן אינדיקציות ברורות לסבל ולחוסר תפקוד. סירוב להגיע לפגישות יכול להעיד על רמת חרדה גבוהה או אישיות המנעותית/מסתגרת. לצד תכונות אלה של המטופל, יכולה גם להתקיים כמיהה גדולה מאוד לקשר טיפולי וטרנספורמציה מרפאת. הסירוב של המטופל להגיע לטיפול בקליניקה מאפיל על המוטיבציה והכמיהה שלו לשינוי, או ליתר דיוק, מסתיר אותה. כדי להבין את הסכנה הטמונה בסימון מטופלים אלו כבלתי ניתנים לטיפול נבצע הקבלה. למשל, ניתן להקביל בין החשיבה על מטופלים כ"לא משתפים פעולה" לבין החשיבה על אדם אילם כאדם שאין לו מה לומר; ברור למדי שאדם אילם אינו יכול להתבטא דרך ההליך המקובל של דיבור, אך אין זה אומר שלא יתבטא דרך כתיבה או כל פרוצדורה אחרת שתעקוף את הדיבור. באותה המידה, חלק גדול מן המטופלים המסרבים לטיפול בקליניקה, הם בעלי פוטנציאל טיפולי להתערבויות אשר יתקיימו בדרך אחרת.
4. לא מגיעים ולא מאפשרים טיפול: בעוד שהאבחנה בין מגיע ללא מגיע לטיפול היא ברורה וחדה, האבחנה בין מאפשר ללא מאפשר טיפול היא מעורפלת למדי ותלויה בעיקר ברגישות של המטפל למוטיבציות חבויות של המטופל. דוגמא חיובית לרגישות זו זכורה לי מתיאורה של סלמה פרייברג וצוותה במאמר 'רוחות רפאים בחדר הילדים' (1975), המתאר טיפול באמא שרצתה למסור את ביתה התינוקת לאימוץ. לטיפול הגיעה האם קפואה, מסוגרת בתוך חרדותיה ונראתה כלא מגיבה לתינוקת. הצוות המטפל שקל להפנות את התינוקת לאימוץ, אך צפייה רגישה בהקלטת וידאו של השתיים באינטראקציה גרמה להן לשקול זאת שנית. בהקלטה נראו האם והבת ברגע היווצרות של מה שהיה נדמה לצוות כקשר ספונטני וייתכן שאף מקרי, בין היד של הבת לידה של האם. הצוות שאב מרגע זה תקווה להמשך הטיפול ואופטימיות זו הצליחה לחזק אותם בבחירה להתמיד בטיפול באם, מהלך שהצליח להחיות את הקשר בין האם והבת.
חלוקה זו לסוגי התנהלות של מטופלים, מדגימה היטב כי בעוד שבטיפול קליניקה קיימת זהות בין "לא מגיע" ו"לא מאפשר טיפול", בטיפול בית יש למצוא מערכת קריטריונים אחרת על מנת להכריע בשאלה האם הטיפול מתאפשר. מסתמן כי במקרים מורכבים בהם הגבול בין הגעה לטיפול ומוטיבציה לשינוי הוא אפור ומטושטש, הקריטריון העיקרי האפשרי הוא רגישותו של המטפל למוטיבציה הסמויה של המטופל. הכרה באי קיומו של קשר ישיר בין נוכחות מרצון בטיפול ובין הפוטנציאל לעבודה טיפולית, היא חשובה ביותר ויכולה לתרום רבות למטפלים במטופלים שמסרבים לטיפול ולעיתים גם בעבודה עם מטופלים שרוצים מאוד טיפול. יחד עם זאת, התעקשות על טיפול, ללא הבעת רצון מנוסחת במילים מצד המטופל או מעצם הגעתו לקליניקה, עלולה גם להביא לידי כפייה של טיפול בעלת אופי פטרוני ומגלומני.
אם כן, במידה ורגישותנו הטיפולית רומזת לנו כי ישנו פוטנציאל טיפולי עם מטופל מסוים, אילו היבטים נוספים צריכים להילקח בחשבון בטרם התחלת תהליך טיפולי בבית המטופל? ראשית יש להדגיש כי טיפול בבית המטופל צריך להינקט במצבים בהם ניכרת מצוקה ברורה. מדובר לרוב במקרים קיצוניים של הסתגרות, דיכאון או פסיכוזה. גם אם המטופל טוען ש"הכל בסדר", ברור למתבונן הסביר מהצד שישנה כאן בעיה קשה של הסתגלות וחיים בחברה. שנית, כדי שטיפול ביתי יהיה בסבירות הגבוהה ביותר להצליח, דרושה מוכנות של הסביבה, לרוב ההורים, לעבור תהליך טיפולי מקביל, טיפול משפחתי או הדרכת הורים.
את הכלים השונים אשר מעצבים ומבנים את ההתמודדות עם מטופלים המסרבים לטיפול, נבחן באמצעות תיאורי מקרה קצרים. ראשי התיבות של שמות המטופלים בדויים והפרטים אודותיהם טושטשו.
מקרה 1: ש' הינו נער בן 14 שהסתגר בחדרו במשך יותר מחצי שנה. את מרבית שעות הלילה העביר בצפייה במשחקי מחשב וסרטונים. הוא הפסיק להתקלח ולדאוג להיגיינה אישית, סירב לאכול במרחב המשפחתי ונהג באלימות כלפי הוריו ואחיו הצעיר. הטיפול במשפחה הורכב מטיפול משפחתי בבית, אליו ש' סירב להצטרף, הדרכת הורים וטיפול פרטני לש' בחדרו. לפגישה הראשונה בחדר של ש' נכנס המטפל בליווי ההורים כאשר במהלך הפגישה ש' שיחק במחשב וסירב להתייחס למטפל. בסוף הפגישה המטפל אמר שיגיע בעוד יומיים. כאשר הגיע המטפל לפגישה השנייה, ש' ישב וחיכה עם הפנים לדלת החדר. הזזת הדלת על ידי המטפל הפעילה "מלכודת" שגרמה לדלי מים להישפך לכיוונו.
התנגדותו האקטיבית של ש' לפגישה, הדגימה למטפל את החלקים בו הכמהים לקשר ולטיפול. ש' חיכה לפגישה, תכנן אותה וביים סיטואציה בה המטפל מתקרב אליו ואז "חוטף" במפתיע. לש' היה חשוב להביט ולראות את השינוי בפני המטפל, ברגע שהדלי נופל לעברו. דוגמה זו מבטאת את הכלי הראשון והחשוב ביותר לטיפול במסרבי טיפול, והוא רגישות גבוהה למוטיבציה של המטופל לטיפול. המטפל הצליח לראות במארב המתוכנן את הכמיהה של ש' לקשר טיפולי. לכן כאשר הגיע לפגישה השלישית הוא בדק בקול רם האם ואילו מכשולים מוסתרים בחדר. בדיקה זו אשר התייחסה ל"אמירה" של ש' מן הפגישה הקודמת, העלתה צחוק קל בפניו ופייסה אותו מעט. לאחר כשלושה חודשים נוספים ש' הצטרף גם לפגישות המשפחתיות והתמקם כך שגבו הופנה להוריו.
מקרה 2: ג' היא אישה בת 32. עד סיום שירותה הצבאי התאפיינה בתפקוד נורמטיבי בתחומי החיים השונים. לאחר השחרור מן הצבא, בעקבות מה שנחווה על ידה ככישלון תעסוקתי, החלה להסתגר יותר ויותר. לאחר כעשר שנים, בזמן הפניה לטיפול, הגיעה למצב בו היציאות היחידות מהבית היו לבייביסיטר לאחיינים הצעירים שלה ולנסיעות משותפות עם אביה לחו"ל אחת לשנה. הטיפול שהוצע למשפחתה של ג' כלל טיפול משפחתי בבית בו הוזמנו להשתתף ההורים, האח (בן 28) והאחות (בת 36) המתגוררים בבתים משלהם, כמו גם טיפול פרטני לג'. כאשר ההורים הציגו את מבנה הטיפול לג' היא סירבה להגיע לשני הטיפולים. לפגישה המשפחתית הראשונה ג' סירבה לצאת ובמהלך שלוש הפגישות הפרטניות הראשונות ג' סירבה לפתוח את דלת חדרה. המטפלת נשארה לאורך השעות מחוץ לחדר והעבירה בכל פגישה, מתחת לדלת, שני מכתבים קצרים, בתחילת הפגישה ובסיומה. לאחר הפגישה השלישית ג' אמרה להורים שאם יופסקו הפגישות האישיות היא תגיע לפגישות המשפחתיות, אך לא תדבר. ההורים, בחשיבה משותפת עם המטפלים, החליטו להסכים לבקשתה של ג' לזמן של חודש, שאחריו יחודשו גם המפגשים האישיים.
כלי חשוב לעבודה עם מטופלים המתנגדים לנוכחות בטיפול הוא עבודה מערכתית. במילים פשוטות, עבודה עם ההורים, המשפחה או מערכות נוספות הבאות בקשר עם המטופל. העבודה עם גורמים אלו מתאפיינת בהרחבה של מוקד הטיפול ליחסים במשפחה או מערכות יחסים נוספות, תוך חיזוקן לעמידה סמכותית ובוטחת בפני תנאי הקשר המאתגרים עם המטופל ולעיתים גם עם נסיגה הזמנית שלו. כאשר נעשית עבודה מערכתית הכניסה לטיפול מתבצעת מכמה נקודות אחיזה. למשל במקרה של ג' הטיפול משפחתי ביחד עם הטיפול הפרטני, מייצר מספר נקודות אחיזה המאפשרות תמרון גמיש בתהליך הטיפולי. על ידי "הרפייה" או "מתיחה" של נקודות האחיזה השונות באופן זמני ומסונכרן, התאפשר במקרה של ג' להחזיק את הטיפול. ההרפיה בטיפול הפרטני לטובת חיזוק הטיפול המשפחתי אפשרה לה מרחב מגוון יותר להביא את עצמה לתוך התהליך הטיפולי, כמו גם להימנע מכניסה למאבק כוח איתה.
מקרה 3: ע', בחורה בת 25, חיה בבית עם אמה ואובחנה כסובלת מסכיזופרניה. ע' נמצאת בשנה האחרונה בתהליך של הסתגרות, צמצום והשטחה רגשית. היא מבודדת חברתית, יוצאת מהבית אחת לשבוע בלבד לקניית טבק וחשה כי המכשירים האלקטרוניים בבית מקליטים ומצלמים אותה לצורך מעקב מטעם גורם שאינה מוכנה לספר עליו. ע' מסרבת לטיפול פסיכולוגי או ליווי טיפולי כבר שנים רבות. הטיפול שהוצע כלל פגישות משותפות של האם וע' ובנוסף הדרכת הורים נפרדת לאם. ע' התנגדה להצטרף לפגישות עם האם, אך כאשר האם עמדה על שלה, הסכימה ע' כי דלת חדרה תהיה פתוחה בזמן הפגישות. בהמשך, עברו הפגישות עם האם למסדרון הכניסה שלפני חדרה של ע'. לאחר שלושה חודשים נוספים, החלה ע' לזרוק מדי פעם הערות לאם בתגובה על דבריה. לאחר מספר חודשים נוספים, התרבו הערותיה וכאשר דיברה היא נעמדה במסדרון מול האם, עם הגב למטפלת. השלב הבא בטיפול היה מעבר חזרה לסלון הבית, שם הקפידה ע' לשמור על גבה מופנה למטפלת באומרה שהיא "לא רוצה שהפסיכולוגית תראה לתוכה". הפגישות של האם, המטפלת וע' התקיימו במתכונת זו עוד כשנה, במהלכה עבדה ע' על אתגריה וכמו כן לראשונה יצרה קשר עם חונכת מטעם 'סל שיקום'.
לעתים קרובות אנו רואים שהמפתח להחזקה של טיפול תחת סירוב, הוא הגמשה טיפולית בתוכה יש ניסיון לשמור על כפילות. מחד, על המטפל להתעקש על קיום טיפול עם מטופלת אשר מסרבת לטיפול. מנגד, חשוב ביותר עדיין להשאיר לאותה מטופלת את השליטה על הסטינג. במילים אחרות, שמירה על דינמיות בניסיון לצמצום המרחק בין המטפל למטופלת.
מקרה 4: ל', בן 33, נמנע מקשרים חברתיים להוציא תקשורת מינימלית ואינסטרומנטלית עם הוריו ואחותו. עד לפני מספר שנים היה בקשר גם עם בן הזוג של אחותו, אך בעקבות התעלמות שהרגיש ממנו, הפסיק את הקשר עמו. ל' נמנע מהמרחב הציבורי של הבית ונמצא כמעט כל היום בחדרו. הוא אינו עובד, יוצא אחת לשבוע מהבית לבדו לצילום בטבע ואחת לשנה יוצא לשירות מילואים של מספר ימים. הטיפול שהוצע כלל הדרכת הורים וליווי טיפולי לל' בבית. החל מפגישת הליווי הטיפולי הראשונה, ל' הקפיד לעזוב את הבית לשעה כל פעם שהמטפל הגיע, בעוד המטפל נשאר לחכות לו. בכל פעם של' שב הביתה מ"השעה הטיפולית", אותה נהג להעביר בבית קפה, הוא גילה צורך גבוה לשיחה עם הוריו ואף יזם איתם שיחות על נושאים שונים וכלליים כמו פוליטיקה, תכניות טלוויזיה וכו'. יתרה מזאת, למרות שהתמיד בסירובו לפגוש את המלווה הטיפולי, הוא היה נוכח יותר במרחב הציבורי של הבית. לאחר כשלושה חודשים בהם יצא מהבית בכל פעם שהגיע המלווה הטיפולי, הוא שאל את אביו אם יוכל לקבל הלוואה לשם קניית מצלמה והצטרפות לקורס צילום טבע שנמשך שנה.
כלי חשוב נוסף בטיפול במסרבים לטיפול, הוא הסתכלות רחבה ומקיפה על מצבו של המטופל, מעבר לנוכחות או היעדרות מן הפגישות הטיפוליות. במקרה של ל', נראה שהסירוב להיפגש עם המלווה הטיפולי, לצד ההתמדה של המלווה הטיפולי להגיע כמו גם העבודה שההורים עשו בהדרכה, אפשרה לו לבוא במגע רב יותר עם המציאות ולראשונה מזה הרבה שנים לצאת יותר מהבית. מתוך מקרה זה ניתן לחזק אמירה מרכזית שדנו בה מוקדם יותר. ככל שנצליח להוריד את משקל החשיבות הניתן לנוכחות או היעדרות מטיפול כקריטריון לעבודה טיפולית מוצלחת, ונישען על קריטריונים נוספים אחרים, כך נגביר את הסיכויים להבנה מעמיקה של התהליך הטיפולי המתרחש ואת יכולתנו לקבוע האם הטיפול מצליח. באותה דרך שניזהר מלומר על טיפול הנמשך מספר רב של שנים ומתאפיין בהתמדה של מטופל שמדובר ב"טיפול טוב", כך חשוב שנזהר מלומר על טיפול שהתקיים בבית, במטופל ללא התמדה ואף ללא נוכחות פיסית, שהוא "טיפול לא טוב".
בעקבות התנסויות בטיפול במסרבים לטיפול, מנסה מאמר זה לערער על החיבור המתקיים כיום בשדה הקליני בין נוכחות או היעדרות מטיפול, לבין מדידת התקדמות והצלחה בטיפול. כמו כן ניסינו להציג מספר כלים למטפל המתמודד עם מטופלים שמסרבים להגיע לטיפול. ביניהם, רגישות גבוהה למוטיבציה של המטופל, עבודה מערכתית, גמישות טיפולית והסתכלות מקיפה על מצבו של המטופל כמדד לבחינת התהליך הטיפולי. לאורך המאמר ניסינו לאפיין את הטיפול הביתי כהזמנה אקטיבית לקשר. ניתן להקביל בין הזמנה זו להמשגה של אלברז לגבי 'reclaming' או 'השבה' (2005). אלברז מתארת כיצד במצבים בהם התינוק איבד תקווה באופן זמני והתכנס בעצמו, אימהות מתפקדות כמפיחות חיים בתינוקן, ממריצות ומעודדות. על פי אלברז, חשיבותה של פונקציית ההמרצה והעידוד אינה נופלת מזו של הפונקציה המרגיעה. להבנתי, הניסיון האקטיבי שתואר במאמר להתקרב למטופל הסובל מבדידות עצומה אך מתעקש על סירוב לקשר, מבלי לחדור לפרטיותו, לפגוע בתחושת השליטה שלו או להיבהל מאיום בהתפרצות נוספת, מדגים סוג מסוים של השבה.
למרות הבעייתיות שתוארה בראיית ההגעה או אי ההגעה לטיפול כקריטריון למוטיבציה טיפולית, גם הסתמכות רבה מדי על רגישות המטפל למוטיבציה הסמויה של המטופל הינה בעייתית. ההסתמכות על סימנים זעירים למוטיבציה לטיפול יכולה להוביל להתמדה בטיפול שהמטופל כבר לא יכול לשאתו. על מנת להתמודד עם קושי זה, התווינו בעבודתנו עם מסרבים לטיפול, מספר כללי עבודה שנועדו לשמור על המטפל מפני חציית גבולות פוגענית. ראשית, חשובה עבודה של מספר אנשי צוות במקביל, כך שנוצרות מספר נקודות מבט שונות על התהליך הטיפולי בכל שלב. שנית, קיום הדרכה חודשית של הצוות המטפל על ידי מטפלת חיצונית למקרה, בדגש על בקרה ובחינה של הטיפול ושל הבעת רצון ברורה מצד ההורים או בני משפחה רלוונטים אחרים, להמשך הטיפול. בעבודה עם מסרבים לטיפול אנו מאמינים שהמצב בו ה"פרה רוצה להניק יותר מאשר העגל רוצה לינוק" הוא לעתים נכון ומגלם רכיב תרפויטי. לעיתים קרובות התעקשות זו נושאת פרי ומובן שבפעמים אחרות אנו חווים אכזבות. התקווה שטיפול במטופל המסרב לטיפול יוביל אותו להיחלץ מבדידותו, גם אם לעתים לא ישירות דרך הקשר הטיפולי, מעודדת אותנו להעז לנסות. זאת, במיוחד אל מול האלטרנטיבה שהיא הרבה פעמים המשך הדרדרות של המטופל או הגעה למצבים של טיפול בכפייה.
עמית וולק הוא פסיכולוג קליני מומחה ומדריך בפסיכותרפיה. הוא שותף במרכז 'מרחבים' וחבר צוות בעמותה לטיפול פסיכולוגי בקיבוץ גבעת חיים איחוד ע"ש אמי הורוויץ.
אלבארז א. נוכחות חיה. הוצאת תולעת ספרים, 2005.
וולק, ע. (2016). טיפול פסיכולוגי משפחתי בבית המשפחה. [גרסה אלקטרונית]. נדלה ב 30/12/2018, מאתר בטיפולנט.
Fraiberg, S., Adelson, E., & Shapiro, V. (1975). Ghosts in the nursery: A psychoanalytic approach to the problems of impaired infant-mother relationships. Journal of the American Academy of Child Psychiatry, 14 387-421.
Freud, S. (1926). Inhibitions, Symptoms and Anxiety. New York City: W. W. Norton & Company.
Hadar, U. (2013). Psychoanalysis and Social Involvement: Interpretation and Action. Palgrave Macmillan UK.
