איילת שמואל
בימים אלו החברה הישראלית עוברת משבר חריג וחריף סביב אירועי חדירת המחבלים מרצועה עזה למדינת ישראל. אזרחים רבים נחשפו וממשיכים להיחשף למצבים מסכני חיים ומבעיתים אשר מובילים באופן טבעי למצוקה רגשית משמעותית. בתוך כך, מטפלים ומטפלות רבים מתגייסים לתת מענה טיפולי ראשוני בסיטואציות קשות ומאתגרות במיוחד, כאשר לא פעם הידע המקצועי העומד לרשותם לא הכין אותם להתמודדויות מסוג זה. לפיכך, במסמך הנוכחי, נבקש לרכז מספר דגשים, קווים מנחים והמלצות לביצוע התערבויות נפשיות ראשוניות.
העיקרון ראשון והחשוב ביותר הינו הימנעות מגרימת נזק. אנו נמצאים בשעות שאיננו מכירים מאירועים קודמים במסגרתן נפגעה תחושת הבטחון באופן עמוק וגורף. חלק מן האנשים שנפגוש ונבקש לתת להם מענה טיפולי ראשוני, יהיו אנשים שראו מראות קשים במיוחד. במובן זה, עלינו להבין לעומק את עקרונות עבודת ההתערבות הנפשית הראשונה על מנת שלא לגרום נזק או פגיעה אצל האנשים עמם אנו באים במגע.
כאשר אנו פוגשים אדם במסגרת 48 השעות שלאחר הטראומה, בטווח ה-Acute Stress Reaction, מטרתנו הראשונית היא להחזיר אותו לתפקוד על מנת שתחושת המסוגלות שלו תעלה והלחץ הנפשי ירד. במובן זה, בין אם אנו עובדים עם ילד או מבוגר, המטרה היא להקנות תחושה של מסוגלות ושליטה במצב. כך למשל, ילד אשר איבד אדם קרוב יכול לצייר ציור או לכתוב מכתב לאדם זה, כאשר כל דבר שייתן לו תחושה של עשייה ושליטה הוא חשוב.
חיבור למשאבים וכוחות
אסטרטגיה חשובה נוספת להגברת תחושת מסוגלות ושליטה דורשת מאיתנו כאנשי טיפול להזכיר לאדם שיש לו משאבים וכוחות. לשם כך עלינו לעזור לו לברר מה עובד לו בדרך כלל? כלומר, במצבי משבר וקושי בהם נתקל בעבר מה סייע לו ואילו משאבים ייחודיים עומדים לרשותו. כמובן עלינו לעזור לאדם לבחון מה הוא יכול באותו הרגע וכמה, כלומר למנן ולווסת את הדרכים שלו לחוסן האישי.
בעבודה עם הורים במיוחד חשוב שלא לקחת מהם את התפקיד ההורי מול הילד. אמנם אנו פוגשים אנשים במצבים קשים ומפרקים, אך מטרתנו לעזור להם להרגיש מסוגלים. הפיתוי לשחרר את המושכות ולתת למישהו אחר להגיד לי מה לעשות הוא גדול, כי ישנה חוויה של חוסר אונים, אך עלינו לחשוב בטווח הארוך יותר ולהיזהר לא לעודד לפירוק.
בהמשך לכך, אף על פי שאנחנו שם כדי לתמוך באדם, אנחנו רוצים להימנע מעידוד ההצפה הרגשית. מותר לבטא קושי במגוון דרכים, כולל בכי, אך כאשר אנחנו נכנסים לאמירות קצה ("אני לא יכול יותר") ואמירות רגשיות קשות, עלינו לאסוף את האדם ולזכור כי מדובר במצב אקוטי. כמובן, דרך חיבור לעשייה.
מעבר מעוררות לימבית לפעולה (Action)
נזכיר כי המערכת ההישרדותית-רגשית שלנו עוברת אקטיבציה במצבי חירום. כלומר, התפקוד של האדם מצוי באזורים של רגש ומנגנוני הישרדות (Fight-Flight-Freeze) אשר לרוב מובילים לחיפוש אחר פעולה. כאנשי טיפול, אנו שואפים לעזור לאדם לעבור מתפקוד לימבי (של המערכת הלימבית) לתפקוד קוגניטיבי, וניתן לעשות זאת בדיוק דרך ניתוב של האדם לפעולה. אותו יצר טבעי המתעורר במצב הישרדותי לפעול, הוא היצר שנרצה למנף כעת.
אנו מעבירים את מרכז השליטה של האדם לאזור קוגניטיבי. לשם כך נרצה לשאול את מי שעומד מולנו – מה את יכולה לעשות לגבי מה שמפחיד אותך כעת? מה אתה יכול לעשות היום בשעות הקרובות שיוכל לסייע לך בהתמודדות? מה תעשו אחרי שננתק את השיחה? מה את עושה אם תחווי שוב לחץ? תכנון קדימה הוא קריטי.
פסיכואדיוקציה
אחד הכלים החשובים שעומדים לרשותנו במצבי חירום כאנשי טיפול לצורך החזרת האדם לתפקוד הוא פסיכואדיוקציה. בעוד שאנו מכירים ויודעים כיצד אירועי דחק ותחושות חרדה עלולים להופיע במישור הגופני, אנשים רבים אינם מבינים מה קורה להם במצב החירום בו הם נמצאים. הידע שאנו יכולים לתת נותן מצד אחד מענה של גיוס חלקים קוגניטיביים של האדם, תוך שמצד שני הוא מנרמל ומאפשר לגיטימציה של תופעות פיזיולוגיות שונות (הקאה, הזעה, עייפות, פעילות מעיים מוגברת, קוצר נשימה ועוד). כאשר תופעות אלו מתרחשות מבלי שלאדם יש הסבר, רמות הסטרס עולות.
בהקשר זה חשוב לציין כי באופן שיכול להיות הפוך לאינטואיציה של חלקנו, כאשר האדם מפגין רעד, עלינו לעזור לו לנוע ולהגדיל את טווח התנועות שלו. כלומר, לא להושיב אותו ולנסות להפסיק את התזוזות, אלא להגביר את התנועה והרעידות ולתת לגוף לשחרר את זה על ידי הקניית חוויה של שליטה ("אני בוחר מה אני עושה עם הגוף שלי").
ο טראומה והתערבויות בחירום: דגשים למטפלים
ο כלים להתמודדות עם חשיפה לתמונות זוועה במסגרת תפקיד
ο התערבות טיפולית לאחר אירוע טראומה המוני: סקירת מודל חמשת האלמנטים
ראשית, נזכיר כי לא עוזבים מישהו שעדיין צריך אותנו וכי ההתערבות הטיפולית לא תיפסק בפתאומיות כאשר האדם עדיין זקוק נואשות להרגעה. ממש כמו בהחייאה, איננו מפסיקים את הפרוצדורה הרפואית כל האדם לא מתייצב. בתוך כך, נמשיך להדגיש שאנחנו עם האדם, לא עוזבים אותו כרגע, ומנסים לעזור בדרכים שונות עד שנמצא משהו שיעזור. כידוע, חוויה של בדידות מחריפה מאוד מצוקה רגשית ועצם הנוכחות שלנו עם האחר, השיח עצמו, מקל ונותן תחושת קהילה והקלה.
כאשר אנו ניגשים לעבודה ראשונית במצב חירום עם אנשים אשר נחשפו לאירוע משברי, ברוב המוחלט של המקרים לא יהיו בידינו אנמנזה והיסטוריה נפשית מלאה. במובן זה, עלינו לזכור כי איננו מודעים באופן מלא לגורמי הסיכון של האדם, לטריגרים הספציפיים עמם הוא מגיע מן ההיסטוריה הפרטית שלו, ויתרה מכך – איננו שואפים להגיע לשם. בשונה מעבודת פסיכותרפיה של שגרה, במיוחד בגישה פסיכודינמית אבל לא רק, אשר מצריכה חקירה מעמיקה של ההיסטוריה הרגשית של המטופל – בזמן חירום איננו מבקשים להיכנס לפינות אלו.
כאשר אנחנו משוחחים עם אדם באופן טלפוני, עלינו להקפיד על מיפוי מקדים. נברר עם האדם איפה הוא נמצא, מי לידו, ממה הוא מפחד ועוד מידע רלוונטי וקונקרטי לפני שנמשיך הלאה. מעבר לכך שהידע הזה עוזר לנו להתמקם ולהבין כמה חופש יש לאדם לדבר, מה קורה סביבו וכדומה, השיח הזה מעורר את האונה הקדמית ומגייס תהליכים קוגניטיביים אשר עוזרים לווסת את התגובה הרגשית.
חלק ממה שנרצה שיקרה בהתערבות ראשונית הוא יצירת נרטיב קוהרנטי לאירוע אצל האדם שעבר אותו. כלומר, נעודד את האדם לספר שוב ושוב את הסיפור שלו בשאיפה להשלים חורים בסיפור במסגור אדפטיבי (להתמקד במה כן עשו במקום מה לא עשו), כדי לעשות סדר בכאוס הפנימי. עלינו לשאול מול העובדות המוצגות לנו שאלות בסיסיות לבירור – היה משהו שיכלת לעשות ולא עשית? האם לא עשית את זה בכוונה? בהרבה מקרים אנשים יכירו בזה שלא הייתה להם באמת אופציה לפעול אחרת מאיך שפעלו באותו הרגע או יצליחו למצוא חמלה כלפי האופן בו פעלו.
כמטפלים זו היא הנקודה הקריטית של ההתערבות בה נרצה לסייע להבנות סיפור של מסוגלות וחוסן, אשר מתרחק מאשמה וביקורת עצמית. לעזור לאדם למצוא בכל זאת איך הציל את עצמו, איך תפקד תחת הנסיבות (להתחבא ולשמור על עצמך בחיים זה גם פעולה ותפקוד). עם זאת, כמובן, נימנע מעיוות הסיפור של האדם, הוספת אלמנטים שלא היו שם או כפייה של גרסה שלנו לסיפור על האדם.
כאשר אנו מדברים עם אנשים על ההתרחשויות הקשות, נרצה להקפיד ולהיזהר במינוח ובשפה בהם אנו משתמשים. במצב חירום נוצרות נסיבות טבעיות לדחק, המצב הוא אקוטי ולכן התגובה היא תקינה. עלינו להימנע בכל מחיר מהגדרת תגובה המתרחשת בסמוך לאירוע הטראומטי כפוסט-טראומטית! איננו חושבים במונחים של פוסט-טראומה עד לפחות 30 ימים, ואף 6 חודשים, מן האירוע, ורק כאשר ישנם סימפטומים העונים לקריטריונים האבחוניים הכוללים פגיעה נרחבת בתפקוד. עלינו לנרמל את התגובה הראשונית של האדם ולא "לשתול" בראשו רעיונות נחרצים ובלתי מדויקים.
בתוך ההתערבות הטיפולית הראשונית, נרצה לעבוד כמה שניתן עם אמפתיה ספציפית ומדויקת לדיווחים שהאדם מוסר בניגוד לאמפתיה כללית. כלומר, אמירה בסגנון "אני רואה שקשה לך" היא אמירה כללית שרבים מן האנשים הסובבים את האדם יכולים להגיד לו אך היא לעיתים נותרת ריקה מבלי שנשארת אצל האדם החוויה כי ראו אותו. לעומת זאת, אמפתיה מדויקת תתייחס בדיוק רב ככל הניתן למצב הספציפי בו האדם נמצא "אני מבינה שלהיות במקום שבו אתה רואה את החברים שלך נפגעים מבלי שאתה יכול לסייע להם זה מקום מאוד קשה"/ "ללכת בין בתי חולים ולחפש את הבת שלך מבלי שאף גורם מסוגל למסור מידע בצורה מסודרת זו חוויה נוראית".
במציאות טראומטית משותפת, נזכור כי גם מטפלים ומטפלות הם בני אדם. מול מצבים מסוימים קשה שלא לכאוב יחד עם המטופל או אפילו לבכות יחד איתו. אם אנחנו כמטפלים מוצאים את עצמנו בעוררות כואבת עם המטופל - זה בסדר ואפשר גם להגיד את זה: "אני כואב יחד איתך עכשיו, אלו נסיבות קשות וחריפות, ואנחנו נעבור שנינו תהליכים של החלמה טבעית".
לסיום, חשוב להזכיר ולזכור גם את מגבלותינו. בראש ובראשונה, עלינו להחזיק ולקבוע יעדים ריאליים להתערבויות של עזרה נפשית ראשונית. אם נקבע יעדים בלתי ישימים, כמו למשל להוריד את רמת החרדה והמצוקה של האדם מ-10 ל-5, נידונו לכישלון שככל הנראה יותיר גם אותנו בחוויה של חוסר מסוגלות. לעומת זאת, להוריד את האדם מרמה של 10 ל-8, ואז לעשות פולו-אפ ביום המחרת ולגלות שניתן להגיע ל-7 או ל-6, זה תהליך מדורג וריאלי יותר.
שנית, אל לנו להיכנס לטריטוריות בהן אין לנו הידע המקצועי, הכלים וההכשרה לקחת אחריות ולסייע. עלינו להיות קשובים במיוחד לסימנים מדאיגים כמו דיסוציאציה, ולהעביר את הטיפול לגורמים מתאימים יותר מאיתנו במידה וסימנים אלו מופיעים. כפי שפתחנו עם עקרון אי-עשיית הנזק, נסיים עם הקריאה להתמקם בעמדה של צניעות טיפולית ויושרה מקצועית. נבדוק בכנות מה ביכולתנו להציע ומה אין באפשרותנו לעשות, כך שנוכל להציע עזרה טיפולית אחראית.
עו"ס קלינית, מדריכת הורים, מנהלת מרכז החוסן הבינלאומי בשדרות.
