ד"ר לורה שרוני ורוזאנה ג'וסמן
"הפסיכוזה שלי היא מקום בודד, אתה מרגיש שאתה המשיח ושכולם נעלמים... שאתה במרכז... בודד... קשה לתאר את הכאב... יותר מכאב... כולם ממשיכים את החיים, אני חלש, אני לוזר, אני תלוי באחרים... הפסיכוזה מרחיקה אותי... אני מרגיש הרבה בושה."
(בן 24, בתחילת תכנית נויגייט לפסיכוזה ראשונה)
משבר פסיכוטי הוא חוויה קשה המלווה ברמה גבוהה של מצוקה, אך גם בבדידות רבה. הבדידות עשויה להיות נוכחת במיוחד במשבר פסיכוטי ראשון, אשר לעיתים קרובות מלווה בחוויה של ניכור מהעצמי, משפחה, חברה וקהילה. אמנם חוויית הבדידות שכיחה בהפרעות פסיכיאטריות נוספות, אך נראה שבעת התקף פסיכוטי, הניכור ותחושת הזרות והשוני מגבירים את הבדידות ומביאים אותה לעוצמות קשות להכלה, עיבוד וטיפול.
במאמר זה, אנו מבקשות להפנות את הזרקור לתופעת הבדידות בעקבות התקף פסיכוטי ראשון. נבחן תחושות סובייקטיביות של בדידות לאחר התקף פסיכוטי, וכיצד הן משתקפות אצל הפרט והמערכת המשפחתית. בהמשך, נבחן את יחסי הגומלין בין פסיכוזה ובדידות, ואת הגורמים המשמרים קשר זה. לבסוף, נתבונן בתכנית נויגייט (NAVIGATE) לפסיכוזה ראשונה, וכיצד מרכיבי התכנית מתפקדים כהגנה מול השלכות הבדידות על הפרט והמשפחה.
בדידות היא חוויה אוניברסלית המתוארת בדרך כלל כבלתי נעימה או שלילית (Rotenberg, 1999). מבחינה אבולוציונית, האדם נחשב לישות חברתית. הישרדותו היתה תלויה פעמים רבות בקיום הקבוצה, והדרה ממנה מנעה את היכולת להשיג משאבים בסיסיים החשובים להישרדות. כלומר, מבחינה זו בדידות נתפסת כאות אדפטיבי, בדומה לרעב, המניע את הפרט לשנות את התנהגותו בכדי להוביל ליצירת קשר עם אחרים, ובכך לאפשר המשכיות והישרדות (Cacioppo, Cacioppo & Boomsma, 2014).
גם כיום, נראה שבדידות קשורה להישרדות הפרט ולאיכות חייו. תחושת בדידות לאורך זמן נמצאה קשורה להשפעות שליליות רבות, הן פיזיות (למשל, יתר לחץ דם, מחלות לב, הגברת שחרור הורמון הסטרס, החמרה במדדי דמנציה) והן פסיכולוגיות (בעיות שינה, דימוי עצמי נמוך, סימפטומים דיכאוניים וחרדתיים, ועוד; Heinrich & Gullone, 2006; Hawley & Cacioppo, 2010). מחקר לונגיטודינלי אשר נערך בארה"ב לאורך תקופה של 80 שנים, מצא שקשרים חברתיים מהווים גורם מרכזי בכל הקשור לשביעות רצון, מדד אושר, ותוחלת חיים (Waldinger, 2017). נתונים אלו מטרידים במיוחד לאור שכיחותה היחסית של התופעה. למשל, באנגליה דווח שבדידות נחוותה על ידי שליש מהמבוגרים מעל גיל 50 (Thomas, 2015), ושכיחותה הגבוהה בארה"ב הביאה להתייחסות לבדידות כאל אפידמיה (McGregor, 2017).
אם כן, כיצד ניתן להגדיר בדידות? ההגדרה המקובלת מתארת בדידות בתור תחושה הנובעת מחוסר הלימה בין כמות ואיכות מערכות היחסים הבינאישיות שהאדם רוצה שיהיו לו, לבין תפיסתו את כמותן ואיכותן בפועל (Peplau & Perlman, 1982). בהמשך לכך, נראה שבדידות קרובה יותר לבידוד חברתי נתפס מאשר לבידוד חברתי אובייקטיבי, כאשר האיכות הנתפסת של התמיכה, הקשר והחיבור לרוב חשובים יותר מהמספר ה"קונקרטי" של קשרים חברתיים או משפחתיים שיש לפרט (Hawkley & Cacioppo, 2010; Heinrich & Gullone, 2006).
ο סוטריה ופסיכוזה: התמודדות בקהילה
Don’t Mind the Gap ο: אינטגרציה מבוססת פורמולציה בטיפול בפסיכוזה
ο דפוסי העברה בהפרעות אישיות שונות וטיפול ממוקד העברה: סקירת הרצאתו של אוטו קרנברג
למרות שמרבית המחקר הקיים מתמקד בקשר בין בדידות והשלכותיו על בריאות כללית באוכלוסייה בוגרת, נמצא כאמור גם קשר בין בדידות לדיכאון וחרדה וכן נמצאו מדדי בדידות גבוהים בפסיכוזה. למשל, בסקר רוחבי שנערך באוסטרליה, כ- 80% מהמתמודדים עם פסיכוזה דיווחו על תחושת בדידות ו- 37% ציינו שבדידות אף עיכבה את תהליך ההחלמה שלהם (Stain et al., 2012).
מתמודדים עם מצב פסיכוטי דיווחו על הפחתה ("אובייקטיבית") במספר הקשרים החברתיים, במיוחד בסמיכות לאשפוז, אך הפחתה זו עדיין היתה בפער משמעותי מהבדידות הסובייקטיבית המוגברת שחוו. בנוסף, מתמודדים עם הפרעה פסיכוטית ממושכת (אשר אובחנו כסובלים מהפרעה סכיזופרנית), דיווחו על מדדי בדידות גבוהים פי 6 מאלו של האוכלוסייה הכללית (Kimhy et al., 2006).
לקשר זה יכולות להיות מספר סיבות: ייתכן שאנשים לאחר התקף פסיכוטי נתקלים בקושי למצוא או ליצור מערכות יחסים בעלות משמעות; כמו כן, בחלק מהמקרים, נראה שמערכות יחסים קיימות נתפסות כבלתי מספקות צרכים פנימיים ואף כשליליות. נראה אם כן שניתן להתייחס לבדידות כחלק מהשלכותיה השליליות של פסיכוזה, ובנוסף, כגורם התורם להחמרה הפסיכוטית עצמה (Boydan, McFeeters & Shevlin, 2015; van der Werf et al., 2010; Robustelli et al., 2017). דוגמאות לכך עולות ממחקרים שונים. למשל, נמצא שירידה בתמיכה חברתית קידמה התפרצות של תהליכים פסיכוטיים, ובדידות אף נצפתה באופן בולט ועקבי אצל צעירים עם סיכון גבוה לפתח פסיכוזה (Gayer-Anderson & Morgan, 2013).
פרימן וגרטי (2003) הציעו שבדידות פועלת דרך מתווכים: הבדידות מגבירה סימפטומים של חרדה ודיכאון, אשר עשויים בחלק מהמקרים להוביל לתחושת סטרס ומצוקה עד כדי התפתחות מצב פסיכוטי. מנקודת מבט קוגניטיבית, בדידות עשויה להגביר סימפטומים של חרדה ודיכאון כאשר דפוסי חשיבה (קוגניציות) בלתי אדפטיביים, המבוססים על סכמת עצמי שלילית, מובילים לפרשנות שלילית של אינטראקציות חברתיות. הטיות חשיבה אלו לצד הפירוש השלילי, עשויים להוביל למיקוד קשב מוגבר בסכנות אפשריות בתוך הסיטואציה. כתוצאה מכך, ישנה נסיגה אל מקום בטוח, שאמנם מגינה על הפרט מפני סכנה, אך בו זמנית מגבירה את האפקט השלילי ואת תחושת הבדידות הנתפסת שלו, ואלו מחזקים בתורם את הדיכאון והחרדה, במעין מעגל שלילי הרסני (Bentall et al., 2014; Morrison, 2001).
גורם נוסף אשר עשוי להסביר את הקשר בין בדידות לפסיכוזה נוגע לסטיגמה וסטיגמה עצמית המאפיינות חוויה פסיכוטית, ונמצאו כמגבירות בדידות (Dickerson et al., 2002). במידה ותחושת הבושה לאחר התקף פסיכוטי נותרת לא מעובדת, היא עשויה להוביל לנסיגה, המחזקת בין היתר את חוויית הבדידות, במעגל בלתי נגמר במהלכו כל התחזקות והחמרה של דפוסי החשיבה השליליים לגבי העצמי, מובילות להחמרה נוספת של התנהגות המנעותית ונסיגה לתוך בדידות קונקרטית ורגשית (Gumley et al., 2010).
הסבר נוסף מתמקד במבט מערכתי-משפחתי. המצוקה סביב משבר פסיכוטי אינה פוסחת על משפחתו וסביבתו הקרובה של האדם. מיד עם פרוץ המשבר הנפשי, המשפחה מנסה להתארגן סביב המצב החדש שנוצר ולא פעם התארגנות זו אינה אדפטיבית (Onwumere et al., 2018). מניסיוננו עולה, שלעתים ניסיונות ההתמודדות המשפחתיים אינם פועלים להפגת הבדידות ולעיתים אף גורמים להתרחקות המשפחה מהמתמודד כצעד הישרדותי, תוך העברת מסרים סותרים למתמודד עצמו והיעדר תיקוף של תהליך ההתרחקות.
לסיכום סקירה זו והתרשמותנו, נראה שיש גורמים שונים המתווכים בין בדידות ובין פסיכוזה, ביניהם הטיה קוגניטיבית, קוגניציות מבוססות הערכת עצמית נמוכה, בושה, סטיגמה עצמית וסביבתית, קשב מכוון סכנה, קושי להרגיש נזקקות וכן התמודדות משפחתית אשר מגבירה את תחושת הבדידות. כמו כן, נמצא קשר בין החלמה מפסיכוזה להפחתת תחושות סובייקטיביות של בדידות אצל מתמודדים (Roe, Mashiack-Eizenberg & Lysaker, 2011). בהתאם לכך, בשנים האחרונות נראה שמתחזקת ההבנה לגבי תפקידה המרכזי של חוויית הבדידות ב"שימור" מצב פסיכוטי, דיכאון פוסט-פסיכוטי והתנהגות המנעותית. אם כן, עבודה עם בדידות בתהליך הטיפולי עשויה להוות מטרה חשובה בתהליך ההחלמה מפסיכוזה ראשונה.
תכנית נויגייט למשבר פסיכוטי ראשון פועלת בישראל משנת 2016, ובמרכז הרפואי לבריאות הנפש "מזור" מתחילת שנת 2018. על בסיס ממצאים בספרות וכן הניסיון המצטבר בעבודתנו, בחרנו להתייחס לבדידות כאלמנט חשוב בטיפול הפרטני והמשפחתי וכן בטיפול תעסוקה ופנאי המהווה חלק בלתי נפרד ממרכיבי התכנית. מתוך הבנה זו, התערבויות המכוונות לזיהוי וטיפול בבדידות מקבלות דגש מיוחד בתוכנית לטיפול בפסיכוזה ראשונה.
משבר פסיכוטי ראשון ידוע כמגביר את הסיכוי להתקף פסיכוטי נוסף בתוך 5 שנים (Robinson et al., 1999). גורמים רבים תורמים לסיכוי להישנות של פסיכוזה, ביניהם: אירועי חיים קשים, פגיעות קוגניטיבית, תחושת דחק, הערכה עצמית של חוסר מסוגלות, מיעוט תמיכה, פגיעה בסגנון התמודדות, וחוסר היענות לטיפול (Penn et al., 2005). מעבר לכך, פסיכוזה לא מטופלת מגבירה את הסיכוי לתוצאות שליליות למהלך חייו של המטופל, למצבו הנפשי, לתפקודו וכן לקשריו החברתיים.
תכנית נויגייט (NAVIGATE) פותחה בארה"ב מתכנית RAISE, פרויקט מחקר רחב היקף המתמקד במתן מענה טיפולי מהיר ואינטנסיבי לאחר אפיזודה סכיזופרנית ראשונה (Muesser et al., 2015). מטרת תוכנית נויגייט היא להשפיע על מהלך המחלה והפרוגנוזה על ידי התערבות פסיכו-סוציאלית נרחבת המתמקדת במטופל ובמשפחה, הן ברמה הפרטנית והן ברמה החברתית והמשפחתית. ההתערבות כוללת חיזוק וסיוע בחיבור האדם (הצעיר לרוב) לתחומי חיים בעלי חשיבות עבורו, כגון בית ספר, עבודה, לימודים, מערכות יחסים, זוגיות וסביבה. המטרות העיקריות מתמקדות בהעלאת איכות החיים ומניעת הישנות.
העבודה בתכנית מבוססת על מודל פגיעות במצבי דחק (Vulnerability Model; Zubin & Spring, 1977), המסייע לאדם הצעיר ולמשפחתו ללמוד לזהות את איזורי הפגיעות הייחודיים שלהם, ולהגביר את היכולת להתמודד איתם על ידי חיבור למקורות חוסן אישיים. יעילותה של התכנית זכתה לגיבוי מחקרי. לדוגמה, במחקר השוואתי עם מעקב עד שנתיים, בו השתתפו 223 מטופלים, נמצא שיפור משמעותי באיכות חיים וחזרה לתפקוד עבור מטופלים אשר סיימו את תכנית נויגייט בארה"ב, בהשוואה למטופלים עם הפרעה דומה אשר קיבלו טיפול "כמקובל" (Kane et al., 2015).
ב"מזור", בדומה לדגם המקורי, נבנתה תכנית אינטגרטיבית עם דגש על התערבות רב-צוותית המתמקדת במטופל ובמשפחתו. הצוות כולל מטפל פרטני, מטפל משפחתי, מטפל שאמון על בניית תכנית של תעסוקה/לימודים/פנאי, פסיכיאטר, ועמית מומחה (מתמודד בעל ידע מניסיון). התכנית בנויה מיחידות שונות הקשורות לתהליך ההחלמה: זיהוי מטרות אישיות; בניית חוזקות וחוסן; מניעת הישנות; ועיבוד המשבר הפסיכוטי. הצוות והמטופל בוחרים את היחידות לעבודה בתהליך משותף, ומתאימים אותן לאדם ולשלב בטיפול בו הוא נמצא. כחלק מהטיפול, בין השאר, מושם דגש על בנייה משותפת של נרטיב הפסיכוזה, מתוך הנחה שהנרטיב שנבנה משפיע רבות על האופן בו האדם יתחבר לעצמו, למשפחה ולחברה.
את משמעות העבודה עם הנרטיב אפשר לראות דרך הטיפול באילנה (כל השמות והפרטים הוסוו מטעמי חיסיון), בת 30, עולה חדשה אשר התחתנה זמן קצר לפני התקף פסיכוטי ראשון. במהלך ההתקף הפסיכוטי אילנה פיתחה פראנויה כלפי בעלה, ובכך חסמה את מקור התמיכה היחיד שלה בארץ. הקשר עם משפחתה בחו"ל (הכולל בין היתר את אחותה, המאובחנת בעצמה עם סכיזופרניה), שעוד קודם תואר כמרוחק, הגיע בעקבות זאת לנתק מוחלט. הטיפול באילנה התמקד במספר רמות: חיזוק החוסן האישי שלה, מציאת משמעות בחוויה הפסיכוטית, בניית תכנית יומית וחיבור לתעסוקה משמעותית. ההתערבות המשפחתית התמקדה בחיזוק התקשורת בינה לבין בעלה, ועיבוד החוויות הפסיכוטיות והשפעתן על הזוגיות שלהם. בנוסף, אילנה לוותה על ידי עמיתה מומחית אשר לדבריה "חיזקה לה את תחושת התקווה". החיבורים אשר נוצרו עם בעלה ועם הסביבה, לצד הקשר עם המטפלים וחווייתה את התכנית כמעטפת, הפיגו את תחושת הבדידות של אילנה, ואפשרו לה לראות במכלול כמקדם את מצבה ואת תהליך החלמתה. בהמשך לכך הצליחה לחזק את הקשר עם משפחת המקור, ואף להתקרב לאחותה. בסוף התכנית אמרה: "הפסיכוזה גרמה לי להבין עד כמה אני אמיצה... אני ממש אמיצה. אני מבינה שאני חייבת ליצור גבולות בחיים וגם לדבר על הרגשות שלי במקום לבלוע אותם. אני מבינה עד כמה חשובה המשפחה שלי... ושאני כבר לא לבד".
התכנית הבסיסית אמנם אינה מתייחסת לבדידות כנושא בפני עצמו, אך שמה דגש על חיבור לערכים האישיים, בניית מערכות יחסים או חיזוק של מערכות יחסים טבעיות. התכנית מתבוננת על מכשולים ואתגרים אשר מקשים על התהליך הזה, כמו מיומנויות תקשורת, חסכים קוגניטיביים, קוגניציות שליליות, הערכה עצמית נמוכה, סטיגמה אישית, חרדה ודיכאון. מטרתה העיקרית היא לעזור למטופל ולמשפחתו להתחבר למשאבי התמיכה הטבעיים הקיימים בתוכם ובסביבתם. מעבר לתכני התכנית, היא נשענת על פילוסופיה של קבלת החלטות משותפת המגבירה תחושת שליטת עצמית, וכן על חיבור לסביבה ממקום שווה ומתן כבוד לאדם הנמצא מאחורי הפסיכוזה, בכל שלב של התכנית ובכל הממדים (כולל ממד הטיפול התרופתי). דרך כל היבטים אלו נעשית עבודה טיפולית משמעותית על מרכיב הבדידות, מבלי לסמן אותו כמטרה בפני עצמה.
כאשר כחלק מתהליך הטיפול קיים ניסיון להבין את תפקיד הבדידות בפסיכוזה, ניתן לתת מענים יצירתיים שלכאורה אינם קשורים לפסיכוזה עצמה. כך היה בטיפול בעדנה, נשואה בת 23, אשר עברה התקף פסיכוטי לאחר לידה. עדנה התקשתה להתמודד עם עבודה ופעילות חברתית ולתפקד כאם, ולכן הטיפול התמקד בחיזוק תפקידיה כאם וכבת זוג. במהלך הטיפול הפרטני התברר שהניתוק החברתי אותו חוותה, שאולי אף החמיר את התסמינים הפסיכוטיים, היה לפחות בחלקו על רקע חרדה חברתית אשר החמירה בעקבות ההתקף. הבנת תפקיד הבדידות במצבה אפשרה להתאים את התכנית להתערבות בסוגיה זו (שיחתית וקונקרטית), ועדנה קיבלה טיפול קוגניטיבי-התנהגותי לחרדה חברתית, בכדי לגייס משאבים פנימיים וחיצוניים להתמודדות עם החרדה. בנוסף שולבה במערך חוגים חברתיים אשר עזרו להפיג את הבדידות המעשית וחיזקו בה תחושת מסוגלות להתחבר ולתפקד בחברה, למרות קשייה.
עם הצטברות המטופלים והניסיון שלנו בתכנית נויגייט, התרשמנו שמרכיב הבדידות אכן מהווה מוקד מצוקה מרכזי התורם להחמרה במצבם (במיוחד בסימפטומים של דיכאון, איכות חיים ירודה ותחושת חוסר מסוגלות), אך מעבר לכך גם פועל כסוג של זרז לחזרה של תכנים פסיכוטיים או להתגברות מידת המשוכנעות בהם. עבור מטופלים אלו, מצאנו שדווקא התמקדות בתחושת הבדידות ועבודה דרכה ואיתה עם המטופל, המשפחה והסביבה, יכולות לחזק את תחושות השייכות בשלב מוקדם לאחר התקף הפסיכוזה. מיקוד זה יכול להפיג את תחושת ה"לבד" והזרות, ואולי אף למנוע חלק מהחוויות השליליות אשר פורטו קודם לכן, כולל סטיגמה אישית. כמובן שהחיבור למערכות תמיכה טבעיות וחזרה לתפקוד במערכות "נורמטיביות" יכולים גם הם לתרום להפגת תחושת הבדידות, כמו גם יצירת המעטפת הטיפולית שהתכנית מספקת, אשר משמשת בעיננו כהגנה מפני השלכותיה הקשות של הבדידות "מחוץ לטיפול".
הציטוט שהובא בתחילת המאמר, השייך למתמודד בן 24, ממחיש היטב את תפקיד הבדידות בחוויה הפסיכוטית. אדם זה חווה תחושת בדידות קשה בתוך הפסיכוזה, וכך נוצר נרטיב בו תחושות הבדידות שזורות בתחושות של חוסר מסוגלות, כפי שעולה מדבריו: "הפסיכוזה שלי היא מקום בודד, אתה מרגיש שאתה המשיח ושכולם נעלמים... שאתה במרכז... בודד... קשה לתאר את הכאב...". המטפלים השונים בתכנית עבדו איתו ועם אימו, ביחד ובנפרד, על אותו מקום כואב, בודד ומתבייש, עם דגש על חיזוק החיבור ביניהם דווקא במקומות כואבים אלו המזמינים לפחד והתרחקות, במטרה ליצור תחושת "יחד" ושייכות.
קשר משמעותי נחשב מאז ומתמיד כחיוני לרווחת בני האדם, ושייכות לקבוצה מספקת לא פעם מגן מפני בדידות. חוויה פסיכוטית יכולה להשפיע לרעה על מערכות יחסים משמעותיות, על תחושת השייכות הפנימית, ומעבר לכך, על תחושת הבדידות הסובייקטיבית, המרכיב החשוב והמשפיע בהגדרת הבדידות.
בדידות היא מושג מורכב, ובשנים האחרונות מתגברים הניסיונות לחקור ולהבין את יחסי הגומלין בין בדידות ובין פסיכוזה והשלכותיה. תכנית נויגייט מציעה פרוטוקול לטיפול לאחר פסיכוזה ראשונה, פרוטוקול המתייחס לבדידות דרך מרכיביו השונים, גם אם לא באופן ישיר. היות ומתחזקות הראיות שיש לבדידות תפקיד בהתפתחות ושימור הפסיכוזה, והיות ובדידות מהווה מקור דחק נוסף וכן מקור מצוקה לא גלוי בדרך כלל, אנו רואות חשיבות רבה במתן מקום מרכזי לחוויית הבדידות בשיח הטיפולי עם המטופל והמשפחה. בנוסף, ישנה חשיבות רבה להבנת היבטיה השונים, כפי שבאים לידי ביטוי אצל מתמודד ספציפי, ולהתייחסות לתופעה זו באופן ממוקד במהלך בניית תכנית הטיפול.
כפי שעולה מהתרשמותנו ומניסיוננו בתכנית נויגייט ב"מזור", ההתערבות המשפחתית הינה קריטית וחיונית בתהליך ההחלמה של המתמודד. המשפחה יכולה לתמוך, לקדם ולעזור אך גם להוות מקום לשימור הסטיגמה וחיזוק הבדידות. על כן יש לכוון את העבודה, בעיקר בשלבים הראשונים, לפיתוח מיומנויות להתמודדות עם המשבר, הבנת המשבר, מתן תקווה ובניית תקשורת יעילה ובכך להפחית את תחושת הבדידות האובייקטיבית והסובייקטיבית של המטופל בתוך המשפחה, ואת תחושות הבדידות של המשפחה עצמה. הוריו של דוד בן ה- 21, שנה לאחר תחילת הטיפול במסגרת התכנית, סיכמו זאת היטב: "היינו בהרבה טיפולים, אך היינו לבד בתוך המאבק שלנו. עכשיו בפעם הראשונה אנו מרגישים שיש לנו קשר עם המשפחה וגם עם הבן שלנו... אנו מרגישים שיש לנו חיים בעלי משמעות. אנו מבינים אותו ואת הצרכים שלו. אתם מבינים את הצרכים שלנו... אנו לא מרגישים לבד".
הערה: מאמר זה נכתב על רקע ספרות וכן על בסיס התרשמות צוות נויגייט בעבודה היום יומית בשלוש שנים האחרונות, אך טרם בוצע במרכזנו מחקר ממוקד לנושא זה.
פסיכיאטרית ופסיכותרפיסטית, סגנית המרכז הרפואי לבריאות הנפש מזור מזה כ-8 שנים, מדריכה סטודנטים ומתמחים לפסיכיאטריה ועוסקת בטיפול במצבים מנטאליים ראשונים/עמוקים.
עובדת סוציאלית במרכז הרפואי לבריאות הנפש מזור, רכזת תכנית נויגייט, מדריכת צוות ומדריכה מוסמכת ל-CBT, יועצת משפחתית, מפתחת תכניות רבות לטיפול במצבי חוסר ויסות במסגרת המרכז לבריאות הנפש.
Bentall, R.P., Corcoran, R. Howard, R.,Blackwood, N.,Kinderman, P. (2001) Persecutory Delusions: A Review and Theoretical Integration. Clin Psychol Rev. 21:1143-1192
Boydan. D., Mc Feeters, D. & Shevlin, M. (2015) Intimate partner violence, sexual abuse, and the mediating role of loneliness on psychosis. Psychosis (7) 1-13
Cacioppo, J. T., Cacioppo, S. & Boomsma, D I. (2014) Evolutionary Mechanisms for Loneliness. Cogn Emot Jan 28(1) 3-21
Dickerson, F. B., Sommerville, J., Orgoni, A. E., Ringel, N. B. & Parente, F. (2002) Experience of Stigma Among Out Patients with Schizophrenia. Schizophrenia Bulletin vol 28 (2) 143-155
Freeman, D. & Garety, P. A., (2003) Connecting neurosis and psychosis: the direct influence of emotion on delusions and hallucinations. Behaviour research and therapy 41 (8) 923-947 (PubMed: 12889647)
Gayer-Anderson, C. & Morgan, C. (2013) Social networks support and early psychosis a systematic review Epidemiology and Psychiatric science 22 (02) 131-146
Gumley, A., Braehler. C., Laithwate, H. & Mac Beth, A. (2010) A Compassion Focused Model of Recovery after Psychosis. International Journal of Cognitive Therapy 3 (2) 186-201
Hawkely, L C. & Cacioppo, J. (2010) Loneliness Matters: a theoretical and Empirical Review of Consequences and mechanisms. Ann Behav Med 40 (2): 218-227
Heinrich, L. M. & Gullone, E. (2006) ‘The clinical significance of loneliness: A literature review’. Clinical Psychology Review, 26(6), pp. 695–718
Kane. J., M, Delbert, G. & Robinson, M. (2015) Comprehensive Versus Usual Community Care for First-Episode Psychosis: 2 year outcome from the NIME RAISE early treatment program. A.J. P in Advance (doc 10.1176) appiap 2015.150505632 ajp. Psychiatry on line org/
Kimhy, D., Delespaul, P., Corcoran, C., Ahn. H., Yale, S. & Malaspina, D. (2006) Computorised experience sampling (ESM): Assessing feasibility and validity among individuals with schizophrenia. Journal of Psychiatric Research. 40(3) 221-230 http://dxdoi.org10.1016/5-jpsychres 2005.09007
Mc Gregor, J. (2017) This former surgeon general says there’s a ‘loneliness epidemic’ and work is partly to blame - The Washington Post. www.washingtonpost.com/news/on-leadership/wp/2017/10/04
Morrison, A.P. (2001) The interpretation of intrusions in psychosis: an integrative cognitive approach to hallucinations and delusions. Behav Cogn Psychother. 29:257-276
Muesser, K T., Penn, D. L., Addlington, J. Brunette, M. D., Gingerich, S et al., (2015) The navigate Program for first Episode Psychosis. Rationale overview and description of psychosocial components Psychiatry on line .org
Onwumere, J., Jansen, J. E., (2018) Editorial: Family Interventions in Psychosis Change Outcomes in Early Intervention settings – How Much Does the Evidence Support This? Front Psychol https://doi.org/10/3389/psyg2018.00406
Penn, D. L., Waldheto, E. J., Perkins, D. O., Muesser, K. T. & Lieberman, J. (2005) Psychosocial treatment for first episode psychosis: a research update. An J Psychiatry vol )162(2220-2232
Peplau, L. A. & Perlman, D. (1982) Loneliness: a sourcebook of current theory, research and therapy. Wiley Interscience USA
Robinson, D. Woemer, M. G., Mc Meninan, M et al. (1999) Predictors of relapse following response form a first episode of schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 56 (3) 241-247
Robustelli, B. L., Newberry, R. E., Whiseman, M. A. & Mittal. V A. (2017) Social relationships in young adults at ultra high risk for psychosis/ Psychiatric Res 247: 345-351
Roe, D. Mashiack-Eizenberg, M. & Lysaker, P. H., (2011) The relation between objective and subjective domains of recovery among persons with schizophrenia related disorders Schizopr Res: 131-138
Rotenberg, K. J. (1999). Childhood and adolescent loneliness: An introduction. In K. J. Rotenberg & S. Hymel (Eds.), Loneliness in childhood and adolescence (pp. 3−8). Cambridge, England: Cambridge University Press
Stain, H. J., Galletly, C. A., Clark, S., Wilson, J., Killen, E. A.,Anthes, L., et al (2012), Understanding the social costs of psychosis the experience of adults affected by psychosisidentifiedwithin the second Australian national survey of psychosis. Aust N Z J Psychiatry 46 (9):879-89 Doi:10.1177/0004867412449060
Thomas, J. (2015) Insights in loneliness, older people and well-being. Office for National Statistics, United Kingdom
van der Werf, M., van Winkel, R., van Boxtel, M., & van Os, J. (2010). Evidence that the impact of hearing impairment on psychosis risk is moderated by the level of complexity of the social environment. Schizophrenia research, 122(1-3), 193–198. https://doi.org/10.1016/j.schres.2010.05.020
Waldinger, R. (2017) Good genes are nice but joy is better. https://news.harvard.edu/gazette/story/2017/04/over-nearly-80-years-harvard-study-has-been-showing-how-to-live-a-healthy-and-happy-life/
Zubin, J. & Spring, D. (1977) Vulnerability: A new view of schizophrenia. Journal of Abnormal Psychology 86(2) 103-106
