ד"ר הדס מור אופק
במאמר הקודם, "יש נביא בעירו: תיאוריית הקידוד המנבא בחדר הטיפול", עסקנו בהיבטים התאורטיים של "תאוריית הקידוד המנבא", המכונה גם "עיקרון האנרגיה החופשית". בחלק זה נפנה אל השדה הקליני ואל יישומים שונים של עקרונות התיאוריה בעבודה הטיפולית.
בחלק התאורטי הבנו כי תפקידו של המוח הוא ליצור ניבויים (מודלים) אודות המתרחש בסביבה, לשם שמירה על החיים והשגת תחושת רווחה. עסקנו באופנים בהם מתפתחים הניבויים הללו מתוך ההקשרים הסביבתיים בהם האדם חי את חייו. הבנו כי אי התאמה בין הניבויים ובין מה שהתרחש בסופו של דבר בפועל עשויה לפגוע במאמצי השמירה על החיים. זאת, משום שטעות הניבוי מסמנת שהמודל ככל הנראה אינו תואם את הסביבה, ולפיכך אינו מכין את הפרט להתמודד עמה. פרטנו מספר אופנים בהם המוח מכוון את מהלך ההתמודדות עם מצבים של טעויות כאלו. הדגשנו כי הדינמיקה הזו אינה מתרחשת ביחס לכל פער בין הניבוי לבין הקלט החושי, אלא ביחס למצבים בהם מהימנותו וחשיבותו של המידע הסותר מספיקה. הביטוי המכנה תהליך זה הוא "הערכת הדיוק" (Precision Weighting).
לאחר ששטחנו את הבסיס התיאורטי, מאמר זה יתייחס למספר היבטים קליניים דרך נקודת המבט של תאוריית הקידוד המנבא. ההיכרות עם התאוריה עשויה לספק לנו מסגרת חשיבה מרעננת ביחס למתרחש בחדר הטיפול, ומתוך כך להדגיש היבטים בתהליך. נעסוק במנגנון השינוי בפסיכותרפיה ונסיים בהתייחסות לפסיכותרפיה, אומנות ה"טיפול בדיבור", מתוך נקודת המבט של התיאוריה. נתחיל בהתבוננות בתהליך הטיפולי כבתהליך למידה, ונקשר זאת להבנות אודות האופן בו מתרחשים תהליכי למידה על פי תאוריית הקידוד המנבא. מתוך כך, נסיק כי יצירת שינוי במהלך הטיפול אפשרית באמצעות מה שמכונה "טעויות ניבוי". כחלק מכך, נציע דגשים למהלך הטיפול שעשויים להשפיע על מדד "הערכת הדיוק" כפלטפורמה לשינוי. נציין את החשיבות שיש למידת העניין של המטפל בחומרים שמביא המטופל, כאמצעי ליצירת "הפתעה", וכן את מידת האמון במטפל ובתהליך הטיפולי כגורמים המשפיעים על מדד "הערכת הדיוק". לסיום נתמקד בשימוש במילה המדוברת במהלך הפסיכותרפיה, בהקשר לתהליכי קשירת "אנרגיה חופשית".
המנגנון המרכזי העומד בבסיס היכולת הפסיכותרפויטית לשינוי, להערכתי, הוא מדד הערכת הדיוק (Precision Weighting). כדי להבין זאת טוב יותר, נזכיר בקצרה את המושגים התיאורטיים בהם נעשה שימוש במאמר זה. טעות הניבוי מסמנת לנו אי התאמה בין המודל אודות המתרחש בסביבה לבין המידע החושי הנקלט. משמעותה של טעות הניבוי היא כי תוכנית הפעולה הנגזרת מהמודל אינה מתאימה למצב הנתון. כתוצאה מכך נוצרת "אנרגיה חופשית" (Free Energy) במערכת הגופנית-מנטלית - אנרגיה שאינה מתועלת באמצעות המערכת הגופנית-מנטלית לתגובה הולמת לסביבה הנתונה. כדי לתעל מחדש את האנרגיה הזו, על המוח "לקשור" אותה באמצעות תהליכים שונים, ביניהם שינוי המודל, וזאת על ידי למידה חדשה.
יחד עם זאת, כדי לאפשר לנו רציפות של הוויה ופעולה, לא כל אי התאמה תייצר טעות ניבוי. על המוח להעריך עד כמה אי ההתאמה בין המודל הקיים לבין המידע החושי היא בעלת משמעות. תהליך ההערכה מתבסס על בחינת חשיבות המידע הסותר ואמינותו, והוא מכונה "הערכת דיוק" (Precision Weighting). באמצעות הערכת הדיוק ייקבע מהן טעויות הניבוי שתחייבנה תהליכי קשירה של אנרגיה חופשית, אשר בתורן יביאו ללמידה חדשה ולשינוי.
מנקודת מבט זו, ניתן לראות את תפקידה המרכזי של המטפלת בתוך הסיטואציה הטיפולית כמי שאחראית לעורר את טעות הניבוי ביחס למצבים הרלוונטיים, בכדי לאפשר למטופל למידה חדשה. הדרך לעשות זאת היא שינוי ה-Precision, כפי שאפרט להלן.
ο פעולה של אמונה: מה מאפשר לאדם להיות בתהליך של התחדשות וצמיחה נפשית?
ο על ספרו של בולאס 'צלו של האובייקט' ועל תיקון האני
ο הפורום הישראלי לנוירופסיכואנליזה
בכל הגישות התאורטיות העוסקות בטיפול, התהליך הפסיכותרפויטי מערב למידה חדשה - החל במודלים פסיכואנליטיים וכלה במודלים קוגניטיביים-התנהגותיים (CBT), המבוססים באופן מוצהר על תהליכי הלמידה. המאמר אינו מכוון להקיף את כלל עולמות התוכן העוסקים בתהליכי למידה בטיפול, אך יציג על קצה המזלג מספר נקודות מבט רלוונטיות לענייננו.
הפסיכואנליזה מציגה את המודל התאורטי הרחב ביותר ביחס לעולם המנטלי. בפסיכואנליזה בכללותה ניתן לזהות שתי נקודות מבט אודות תהליך השינוי, שתיהן כרוכות בתהליכי למידה.
נקודת מבט אחת מזהה את האלמנט הטיפולי בהרחבת תחום המודע. לשם העלאת חומרים שאינם מודעים אל תחום המודעות, הטכניקה הפסיכואנליטית הקלאסית עושה שימוש בפרשנות, המתמקדת בעיקר ביחסי ההעברה, וכן באסוציאציות חופשיות ובפירוש חלומות. "עבודתנו הטיפולית נועדה לחקור ולחשוף את תכניו ואת מבנהו של הלא-מודע, וכוונתנו לסייע לאדם להיות אדונו של הכוח הלא-מודע, ולא עבדו..." (קולטארט, 1993/2018). תהליך זה יוצר מעבר ותרגום של המרחב הפנימי לשפה בין-אישית, הפוגשת את אוזנו של המטפל. המטפל המפרש את דברי המטופל, יוצק לפרשנותו אלמנטים מתוך עולמו הפנימי, וכך נוצרת אפשרות חדשה (דסברג, 1987). מכאן, שבמסורת הפסיכואנליטית המזהה את הרחבת המודע כשינוי התרפויטי - מובלעת ההנחה בדבר למידה של עמדה אחרת, של משמעות חדשה.
נקודת מבט שונה על המרכיב התרפויטי בטיפול הפסיכואנליטי שמה את הדגש על למידה מתוך החוויה המתאפשרת במפגש הטיפולי. דוגמא לכך ניתן למצוא בהגותו של וויניקוט, אשר טען כי השינוי בטיפול מתרחש מתוך אפשרות לחוויה חדשה הנוצרת ביחסים הממשיים וההעברתיים בין המטפל למטופל. בתוך הסצנה האנליטית מתחולל שחזור סימבולי של יחסי אם-ילד, וחוויה זו מאפשרת התנסות מחודשת, שאינה טראומטית, באזורים נפשיים בהם הדבר לא התאפשר קודם לכן - ביחסים המקוריים. התנסות זו יכולה ליצור בסופו של דבר הפנמה שונה (Weiss, 1994).
דוגמא אחרת להיבט זה ניתן למצוא בפסיכולוגיית העצמי, אשר גם בה מופיעים אלמנטים של התנסות בחוויה בתוך היחסים הטיפוליים כגורם תרפויטי. לפי היינץ קוהוט, תהליך הטיפול מתרחש באמצעות הפנמה-ממירה המאפשרת למטופל מענה לצרכי העצמי שלו, בתוך יחסים עם המטפל, המשמש כזולתעצמי אמפתי. במהלך הטיפול, תוך כדי מפגש עם כשלים אמפתיים לא-טראומטיים מצד המטפל, מתרחש שינוי מיחסי עצמי-זולתעצמי ארכאיים לעבר יחסי עצמי-זולתעצמי בשלים יותר (קוהוט, 1984).
אם כך, האפשרות לחוות חוויות מיטיבות יותר במסגרת היחסים הטיפוליים, כפלטפורמה לשינוי, מבליעה בתוכה תהליכי למידה מתוך הניסיון. ניתן לחשוב על ה- "Working Through", הביטוי אותו טבע זיגמונד פרויד לתיאור העבודה האנליטית, כתהליך למידה מתמשך.
ההתייחסות ללמידה כאל פלטפורמה לשינוי חרוטה על דגלו של הטיפול בגישה קוגניטיבית-התנהגותית (CBT). בגישה זו, השינוי הוא תוצר של למידה חדשה של התניות, דפוסי חשיבה ודפוסי קשב. טכניקות קוגניטיביות מתמקדות ספציפית בהגמשת המחשבה האוטומטית השלילית, וזאת באמצעות התבוננות בדפוס החשיבה האוטומטי ואיתגורו. מזווית אחרת, טכניקות התנהגותיות מתמקדות בלמידה של תגובות התנהגותיות חדשות למצבים המעוררים הימנעות, חרדה או התנהגויות לא-סתגלניות אחרות.
גם בשיטות טיפול הקרובות לגישה הקוגניטיבית-התנהגותית, השינוי הטיפולי מתבסס על למידה חדשה. למשל בגישה המטא-קוגניטיבית (MCT- Meta-Cognitive Therapy) אשר פותחה על ידי אדריאן וולס (Wells, 2011). זוהי גישה טיפולית המתמקדת בזיהוי ובשינוי דפוסי ההתייחסות לתכנים המנטליים. גישה זו מזהה קשר בין דפוסי "חשיבה על חשיבה" ותפקודים ניהוליים לבין קשיים רגשיים, ולפיכך בטיפול מושם דגש על למידת אופנויות חדשות של התייחסות לתכנים מנטליים כדוגמת מחשבות חודרניות או רגשות שליליים.
לצד זאת, גם בגישות טיפול המבוססות על מיינדפולנס ניתן להיווכח בהיבטים המוטעמים של למידה חדשה. מיינדפולנס היא המודעות העולה מהבאת קשב לחוויה מרגע לרגע באופן מכוון ובלתי שיפוטי (.Kabat-Zin, J אצל Siegel,D. 2007) במהלך תרגול מיינדפולנס נדרש המתרגל שוב ושוב להרפות מההבניות של המציאות ולהיות נוכח בחוויה הנוכחית הגולמית בסקרנות ובפתיחות. כלומר - נדרשת למידה של אופן נוכחות אחר, חדש.
על פי תאוריית הקידוד המנבא - למידה היא פונקציה בסיסית בפעולת המוח, והיא למעשה תוצר של טעות ניבוי. במצב בו הניבוי אינו מסביר את הקלט החושי שהתקבל, נוצרת טעות הניבוי ומשתחררת האנרגיה החופשית אותה יש לקשור, בין השאר, באמצעות שינוי הניבוי - הלמידה. אולם הפרקטיקה הקלינית מלמדת אותנו ששינוי המודל, כלומר הלמידה, אינה מתרחשת בקלות. אחת התופעות הבולטות ביותר במפגש עם אדם החווה אי נחת בחייו קשורה לדפוס חוזר ונשנה בו האדם עושה שימוש, למרות הוכחות רבות לצער ולתסכול שנגרמים כתוצאה מכך. למשל, כאשר מטופלת מספרת בצער רב כיצד היא נכנסת פעם אחר פעם למצבים בהם היא מנסה ליצור יחסים אינטימיים ואוהבים עם גברים שמבטאים ריחוק רגשי. תיאור זה מוגדר תוך שימוש במושגים תאורטיים שונים, כדוגמת המושג הפסיכואנליטי "חזרת כפייה" (Repetition Compulsion), שהמשותף להם הוא חזרתיות נוקשה, מודעת או לא מודעת. התהליך הטיפולי מכוון להגמיש דפוסים אלו, בכדי לאפשר בחירה חופשית יותר.
הניסיון הקליני מלמד אותנו עד כמה קשה וממושך הוא תהליך הלמידה שנועד לשנות את הדפוסים הללו. ניתן לטעון כי הדפוסים החזרתיים הם תוצר של זווית ראיה מקובעת של האדם אודות עצמו וסביבתו, המונעת ממנו לחוות חוויות חדשות. זווית ראיה זו היא בדיוק מה שמגדירה תאוריית הקידוד המנבא כניבוי ברמת היררכיה גבוהה. כפי שראינו במאמר הקודם, כחלק מתהליכי ההסקה האקטיבית (Active Inference), הניבויים מכוונים את האדם "לדגום" את סביבתו באופנים שתואמים אותם, ולכן גם מחזקים אותם. ניבויים ברמות ההיררכיה הגבוהות, העוסקות במושגים רחבים, מולטי-מודאליים, של היבטים מנטליים, נוטים להיות קבועים, לייצר תחושת רציפות של העצמי והעולם, ולפיכך גם קשים לשינוי.
דוגמה לכך ניתן לראות בדפוסי ההיקשרות המאפיינים את היחסים הבין אישיים שבונה האדם עם סובביו. דפוסי ההיקשרות מאגדים בתוכם דפוסי רגש חשיבה ופעולה קבועים אל מול דמויות שונות. מעבר להשפעה של דפוס ההיקשרות על תשומת הלב הניתנת להיבטים באינטראקציה הבין אישית אשר תואמת אותו, דפוס ההיקשרות מכוון לפעולה פרו-אקטיבית, המייצרת שוב ושוב מצבים מוכרים. דוגמה אחרת בהקשר זה ניתן לראות במנגנוני ההגנה שלנו. מנגנוני ההגנה הינם ביטוי של תהליכי הסקה אקטיבית. הם גורמים לנו בדרכים שונות להתייחס רק לחלק מהמידע הסובב אותנו, ולהשמיט מהחוויה ומהתודעה את שאר המידע. למשל, השלכה מבטאת התמקדות בהיבטים אצל האדם האחר, אותם אני דוחה מתוכי ומהם אני מתעלמת בעצמי, כשכל זאת מתרחש לאורכם ולרוחבם של רבדים תחושתיים שונים.
למעשה, אין צורך לפנות לניבויים גבוהים בהיררכיה, כדי לראות עד כמה אנו מסננים מידע בהתאם לניבויים שלנו. חוויות היומיום שלנו מפגישות אותנו ללא הרף עם התרחשויות שאינן נרשמות אצלנו, משום שאין אנו מייחסים להן כלל חשיבות. למשל, מפגשים אקראיים עם אנשים על פניהם אנחנו חולפים ברחוב לא ייזכרו על ידינו, אם לא יתחולל בהם משהו יוצא דופן. במונחי התאוריה, מדובר בתוצרים של פעולת מנגנון הערכת ה-precision.
כאשר המידע החושי אינו תואם את הניבוי שלנו, נוצרת "הפתעה" - כלומר טעות ניבוי. אך האם כל אי התאמה כזו גוררת בעקבותיה שינוי? כמובן שלא. אם כך היה קורה, לא היינו מסוגלים ליצור רצף בהוויה ובהתנהלות שלנו, שכן כל אי התאמה, מזערית ככל שתהיה, הייתה יוצרת טעות ניבוי ומעלה את הצורך בלמידה חדשה. לפיכך, יש צורך בקיומו של מאזן בין אי התאמות אליהן צריך לשים לב כדי שיגררו למידה חדשה, לבין אי התאמות מהן צריך להתעלם כדי להמשיך ולהתנהל ללא הפרעה.
כפי שצוין כבר, אחד מתפקידיו המרכזיים של המוח קשור למאזן זה. הערכת חשיבות ומהימנות המידע החושי היא שקובעת האם טעות הניבוי תזכה להתייחסות ותחולל בתורה את פעולות הקשירה הנדרשות – שינוי הניבוי (למידה) או שינוי הסביבה. למעשה, חלק מהניבויים מוקדש בדיוק לסוגיה זו: ישנם ניבויים ביחס למה שחשוב ורלוונטי לאדם, וניבויים בדבר מהימנות המידע החושי הנקלט.
נדגים זאת בעזרתה של דוגמא אקטואלית. בתקופה הנוכחית, בה אנו מתמודדים עם מגפת הקורונה, ישנם ניבויים המכוונים את תשומת ליבנו לזיהוי מספר האנשים הנוכחים בחלל בו אנו מצויים. זהו ניבוי המצביע על חשיבותו של מידע שבעבר לא ייחסנו לו חשיבות רבה. כיום למידע זה יש חשיבות גבוהה והשפעתו גבוהה ביחס לטעות ניבוי העוסקת בתחושת ביטחון בחלל סגור. דוגמה עכשווית אחרת הנוגעת לניבוי אודות אמינות המידע ניתן לראות ברמת המהימנות שמייחס הציבור להנחיות השונות בדבר הקפדה על הוראות הסגר לאורך השנה האחרונה. כאשר ההנחיות נתפסו על ידי הציבור כמבטאות מידע מהימן שאינו מושפע משיקולים זרים, חריגה מהן עוררה טעות ניבוי. אולם ככל שההנחיות נתפסות כפחות מהימנות, חריגה מהן מעוררת פחות אי התאמה ומייצרת פחות טעויות ניבוי. ניבויים אודות חשיבות המידע ומהימנותו מצטרפים לתהליך הערכת ה-Precision, ומשפיעים על סינון המידע החושי.
כדי שתיווצר למידה חדשה, שעומדת בבסיס הטרנספורמציה הפסיכותרפויטית, הכרחי שמידע חדש, שאינו תואם את הניבוי הקיים, יקבל בולטות, ויוכל לעורר טעות ניבוי במעלה ההיררכיה, שייצרו למידה חדשה. תהליך זה הוא בדיוק השלב המשמעותי ליצירת שינוי בטיפול. השאלה המרכזית הנשאלת בהקשר זה היא: מה מייצר את הבולטות? הבולטות מושפעת משני גורמים: (1) חשיבות המידע ו-(2) מהימנות המידע. ככל שהמידע שאינו תואם את הניבוי חשוב עבור האינדיבידואל וכן נתפס כמידע מהימן - הוא יקבל בולטות רבה יותר, ויעורר טעות ניבוי ברמות היררכיה גבוהות יותר. אחרי שהבנו את הבסיס התיאורטי, ניגש להבין מה משפיע על גורמים אלו בתוך הפגישה הטיפולית.
נתחיל בשאלה: מה מאפשר למידע להיתפס כבעל חשיבות? ניתן לומר בפשטות שמידע הנוגע לתחומי העניין של המטופל, יקבל משנה חשיבות עבורו וכך עולה הסיכוי שלו לעורר את שרשרת טעות הניבוי והלמידה ברמות עמוקות יותר. יחד עם זאת, בפרקטיקה הטיפולית רבים הם המקרים בהם עולים במפגש נושאים שעל פניו הנם בעלי חשיבות עבור המטופל - אולם במהלך הפגישה ישנה תחושה של חזרתיות חסרת חיות. אלו מצבים שבהם אנו ממש יכולים להיווכח בהשפעה המקבעת של פעולת ההסקה האקטיבית (Active Inference), שכן במהלכם נגיע פעם אחר פעם לאותו מקום, לאותה חוויה. זהו התוצר של אותו ניבוי ראשוני, ללא אפשרות לחידוש או ליצירה חדשה.
היכולת לייצר בולטות במצבים אלו הכרחית לתחילתו של שינוי. ניתן להצביע על שתי עמדות המשפיעות על מידת הבולטות שמתרחשת במהלך פגישה טיפולית ומשפיעות על האפשרות ללמידה – הפתעה ותשוקה.
כך, הבולטות עשויה להיווצר מתוך עמדה של הפתעה, או כפי שכתב פרויד: "המקרים המוצלחים ביותר הם אלה המתנהלים לכאורה בלי משים, מבלי שהצבנו לעצמינו מטרה כלשהי, ובהם הרשינו לעצמנו להיות מופתעים מכל תפנית וקידמנו אותה בכל עת בתום לב וללא הנחות מוקדמות" (פרויד, 1912/2003). עמדה זו, המשחררת את המטפלת מהתכווננות מטרתית, מאפשרת הפתעה לנוכח החומרים העולים בטיפול באופן ספונטני. באופן זה, המטפלת מתמקדת בעמדה של הסקה אקטיבית רחבה, עמדה המאפשרת לה לאסוף מידע שפחות מציית לניבויים המוכרים של הדיאדה הטיפולית – המטופל-מטפלת. כך, תוכן או חוויה שאינם מצופים יכולים להירשם ולקבל בולטות, וזאת באמצעות ההתייחסות של המטפלת אליהם.
אדגים זאת בדוגמא קלינית קצרה הלקוחה מפגישה עם גבר שפנה לטיפול לאחר משבר שחווה בעקבות פיטורין. הוא סיפר על מחשבות שהיו לו בשבוע החולף אודות חששו מלפגוש מכרים ממקום עבודתו הקודם, נושא שזכה להתייחסות חוזרת גם במהלך הפגישות בשבועות הקודמים. הוא התחיל לומר "ודרך אגב, חשבתי גם על עוד משהו", ואז הוסיף, "ואפרופו דרך אגב, אני ממשיך לומר לך כל מיני דברים דרך אגב, כי עם הזמן אני לומד שאת מתייחסת לדרך אגב שלי, והרבה פעמים זה נהיה חשוב ממש". זוהי דוגמה הממחישה כיצד ההקשבה הרחבה בה ישנו עניין ביחס לתכנים שכביכול אינם רלוונטיים עבור המטופל, מייצרת הפתעה ובולטות לתכנים שעל פי רוב נשמטו מתשומת הלב.
בנוסף, הבולטות היא תוצר של עניין - כלומר של תשוקה לדבר מה מצד המטפל. היכולת לחפש מוקד של עניין אמיתי בתוך דבריו ובעולמו של המטופל, משפיעה על תהליך הערכת המידע הנקלט. כאשר אנו כמטפלים מחפשים אחר עניין כן בדבר מה העולה בפגישה (גם אם אותו "דבר שעולה" הוא תחושת שעמום וריק) - זהו בעיניי יישום של תאוריית הקידוד המנבא בתוך הקליניקה. העניין שמביא עמו המטפל לתוך היבט כלשהו בשיח יכול לייצר בולטות, וזאת במצבים בהם הוא אינו מציית לדפוסי הניבוי הצפויים של המטופל. באופן דומה, גם היכולת למצוא עניין אמיתי במשהו מעולמו של המטופל מייצרת פלטפורמה לשינוי בהערכת המידע הנקלט, בהדגשת הבולטות שלו ובאפשרות לייצר שינוי בניבויים עקב כך: "המעבר מאנליזה עצמית לאנליזה של הזולת מחייב תשומת לב לדינמיקה של האינטראקציה, ובין היתר לדרך בה התעניינותו של המטפל בנושא מסוים... משנה את משמעותו של הנושא עבור המטופל" (ברמן, 2001).
לאורך חודשים במהלך מפגשים עם בחורה צעירה שפנתה לטיפול על רקע של חרדות והסתגרות חברתית, הייתה תחושה של דלות ושעמום. שגרת יומה הייתה מצומצמת, ועולמה הפנימי אוכלס בתכנים חרדתים ואובססיביים. לקראת כל מפגש איתה הייתי מתמלאת במועקה ובחשש מפני הזמן הצפוי יחדיו, שאין בו תנועה, עניין או תקווה. לאחר מספר חודשים, היא הזכירה כבדרך אגב את העניין שלה בכלבים. בעודי מקשיבה לה, נזכרתי בקשר שנרקם ביני לבין גור פיטבול שננטש ליד ביתי, ובמשך זמן מה דאגתי להאכילו ולהשקותו, עד שנמצא לו בית. למרות שעבר זמן רב מאז והוא הפך לכלב גדול ומאיים, בכל פעם שאני פוגשת בו הוא מתנהג לידי כמו גור שמח, ובשמחתו הוא נראה לסובבים פראי ומסוכן - אבל אני שמחה בו. ההיזכרות הזו מלאה אותי בחדווה, וחיוך עלה על פני. היא שמה לב לכך ושאלה אותי לפשר החיוך. סיפרתי לה במה נזכרתי, והדבר הביא לשיחה ערה ומהנה על התפתחות כלבים. בשבועות שחלפו מאז, נושא הכלבים הפך להיות נושא מרכזי המדובר בפגישות, ועמו הופיעו ניצני חיות במפגש בינינו, שאט אט התרחבו לתחומי חיים נוספים.
גורם נוסף אשר רלוונטי לבולטות שהמידע יקבל בתהליך הערכת טעות הניבוי הוא המהימנות שלו. מה הופך את המידע העולה בטיפול למהימן? אני סבורה כי הדבר קשור במישרין לאמון הנבנה בקשר הטיפולי. ספרות ענפה עוסקת בתחום של בניית יחסי אמון בטיפול, ומטא אנליזות רבות מצביעות על חשיבות הקשר הטיפולי כגורם המשמעותי בהצלחת פסיכותרפיה. מדוע זה כך? תאוריית הקידוד המנבא עשויה להציע תשובה המבוססת על הבנת הקשר בין הערכת מהימנות המידע לבין היכולת לעשות בו שימוש לשם טרנספורמציה. בהקשר זה, חשוב לציין כי המונח "מידע" מתייחס להיבטים מילוליים ולא מילוליים שעולים בתהליך הטיפולי.
בניית האמון בקשר הטיפולי מושפעת משני תהליכים בעלי משמעות בהקשר לתאוריית הקידוד המנבא. התהליך הראשון רלוונטי לכל הגישות הטיפוליות התאורטיות, והוא קשור לתכנים שהמטפל מביע ומציע למטופלת במהלך הפגישה - פרשנויות, שיקופים, המשגות קוגניטיביות-התנהגויות ועוד כהנה וכהנה. בהקשר זה ניתן להוסיף גם מחוות לא מילוליות הנושאות בתוכן אינפורמציה, כדוגמת הבעות פנים מאשרות, קולות המבטאים הסכמה או אי הסכמה, וכן הלאה. ככל שיש למטופלת יותר אמון במטפל עצמו ו/או בגישה הטיפולית שלו, היא תייחס מהימנות גדולה יותר לדבריו. בשפת תאוריית הקידוד המנבא, דברי המטפל יקבלו יותר בולטות ותהיה להם יותר השפעה על "עוצמת" טעות הניבוי, שמובילה ללמידה חדשה, לשינוי.
תקופות רבות מספור לאורך טיפול בגבר הסובל מהפרעה פוסט טראומטית מורכבת על רקע פגיעות מיניות חוזרות בילדות, אופיינו בחוסר יציבות. שבועות ארוכים של רכבת הרים רגשית ולאחריהם רגיעה קצרה וחוזר חלילה. במהלך אותם שבועות לא ניתן היה להירגע ולזכור כי הסערה חולפת בסופו של דבר. בפעמים הראשונות בהן סערו הרוחות, תחושת החרדה שלי כמטפלת הייתה עצומה. אני עצמי לא יכולתי לזכור כי מצבים אלו קרו בעבר, והטלטלה שהמטופל חווה טלטלה אותי קשות. עם הזמן הצלחתי ללמוד טוב יותר את מהלך הדברים, לקשור טוב יותר את התפרצות הסערה הרגשית לאירועי חיים שקדמו לה, ולזכור בעצמי כי אט אט הסערות שוככות. יחד עם זאת, הידיעה שלי לא הצליחה להגיע אל המטופל. במצבים בהם היה שרוי בסערה, הוא לא זכר ולא האמין לי כשאמרתי לו: "כבר היינו במצבים הללו, אנחנו עוברים אותם, ישנה תקווה". כמובן, תוך כדי המעברים הללו, נרקם הקשר הטיפולי והעמיק. לאחר מספר שנים, כשחזרה עוד אחת מאותן סערות, הוא אמר: "אני מוכן הפעם להאמין לך כשאת אומרת שעברנו תקופות קשות כאלו. אני כל פעם חושב שהפעם זה הכי קשה, אני לא זוכר בכלל שזה עובר, אבל אני מאמין לך שאת כן זוכרת". דוגמה זו ממחישה כיצד האמון שנבנה בקשר הטיפולי מאפשר לייחס מהימנות גבוהה למילים שלי כמטפלת. המילים הללו, שאינן תואמות את החוויה (הניבוי) של המטופל, עשויות כעת לעורר טעות ניבוי ולהוביל לשינוי.
ההשפעה השנייה קשורה לרקימת היחסים הטיפוליים עצמם. עבור חלק לא מבוטל מהמטופלים, שבבסיס מצוקתם מצויה פגיעות הקשורה ליחסים בין-אישיים, היחסים הטיפוליים המיטיבים מהווים מנוף חוויתי משמעותי יותר למהימנות המידע הנתפס שאינו תואם את הניבויים השליליים ביחס לקשר. במהלך התהוות היחסים הטיפוליים, ככל שהאמון בקשר גובר - המטופלת יכולה להתייחס לחווית הקשר עם המטפל כאל חוויה מהימנה. כך, חוויה מיטיבה בתוך הקשר הטיפולי תקבל יותר בולטות, ותהווה פלטפורמה לשינוי.
במהלך טיפול בצעירה שפנתה בעקבות חרדות מפושטות, התגלתה תמונה של חוסרים רגשיים משמעותיים בילדות, על רקע של אמביוולנטיות בהתייחסות של אמה כלפיה. בבגרותה, הצעירה הייתה יוצרת קשרים תובעניים ותלותיים מאוד, אשר לוו בחרדת נטישה עזה. גם בקשר הטיפולי הופיעו קווים אלו בעוצמה הולכת וגוברת, והתובענות שלה ביחס להיבטים שונים בטיפול עלתה. לאחר זמן מה, כשהעליתי את הנושא לדיבור בינינו, היא אמרה באופן מפורש כי אינה מאמינה שאכפת לי ממנה, ושברור לה שבסיום הפגישה אני שוכחת אותה לחלוטין. לכן, הוסיפה, היא צריכה להשאיר עליי רושם מאוד חזק - כדי שלא תישכח. הטיפול המשיך תוך נגיעה בהיבטים שונים בחייה ובקשר בינינו. כשנתיים מאוחר יותר, לאחר חופשת הקיץ שלי, היא אמרה: "הפעם כשאמרת לי לפני החופש שאת זוכרת אותי, ומחזיקה אותי אצלך, האמנתי לך, ויכולתי לא להתפרק כשלא היית". תיאור זה מדגים כיצד הקשר הטיפולי המיטיב שנבנה אפשר לביטוי האכפתיות שלי כלפי המטופלת להיתפס כאמירה מהימנה, ולא כ"רעש". הדבר עורר טעות ניבוי ביחס לציפייה השלילית שלה מהקשר, ויצירת ניבוי חדש: "למטפלת שלי באמת אכפת ממני".
כמובן שעצם התהליך העדין של רקימת האמון, על רבדיו השונים ועל ההתקדמויות והנסיגות שחלות בתוכו לאורך הטיפול, ממחיש בצורה עדינה את הריקוד בין פעולת הניבוי, טעות הניבוי, הערכת ה-Precision, תהליכי ההסקה האקטיבית והלמידה. כך למשל, כאשר הניבויים מכילים בתוכם עמדות של חשדנות כלפי האחר, נדרש איסוף מתמשך של חוויות אמינות עם המטפל על מנת שתיווצר טעות ניבוי מספיק משמעותית שתעורר התחלה של שינוי בניבוי ובעקבותיו גם שינוי בקשר. לאורך תקופה, תהליכי ההסקה האקטיבית יכולים לייצר במפגש הטיפולי מקום המשחזר חוויות של חוסר אמון ופגיעה, זאת באמצעות "דגימה" חלקית של המציאות או אפילו דרך תפעול של הסביבה כך שתתאים לניבוי (מי אמר "Role Responsiveness" ולא קיבל?). בשלבים אלו, גם במהלך הערכת ה-Precision, חוויות מיטיבות עלולות להיתפס כ"רעש" - כלומר כמידע לא רלוונטי ממנו יש להתעלם, כפי שהודגם בווינייטה לעיל. במצב זה, עקביות לצד התרחשויות מפתיעות בתוך הקשר, יכולות אט אט לייצר בולטות למידע האחר, שאינו תואם את הניבוי החשדני, וכך לאפשר בניה של אמון. השילוב של עקביות עם הפתעה עשוי להתבטא בעמדה אמפטית של המטפלת אל המטופלת, לצד התבטאויות לא צפויות, משחקיות או הומוריסטיות. יש לזכור שפגיעות ואכזבות במהלך הקשר תייצרנה בתורן טעות ניבוי, אנרגיה חופשית וצורך בקשירה שלה. כאשר הדבר נעשה באופן מתקף ואמפטי, תיתכן קשירה שאינה מובילה לחזרה לניבויים "החשדניים" הקודמים.
כדוגמה לכך אביא מקרה בו המטפל קבע פגישה עם שני מטופלים באותה שעה. היה זאת על רקע של אי הבנה עם ה', מטופל אותו נהג לפגוש בקביעות בזמן זה. המטפל הבין מה' כי הוא ייעדר מהמפגש, על אף שהיה מדובר למעשה על השבוע שלאחריו. כשה' הגיע לפגישה הקבועה שלו, הוא גילה לתדהמתו כי מישהו אחר נמצא שם במקומו. הוא חייך בנימוס אל המטפל, ויצא לביתו. בנסיעה הביתה הוא היה נסער מאוד וכמעט שהתבלבל בדרך. הוא ראה שהמטפל ניסה להתקשר אליו מספר פעמים, אך הרגיש שאינו יכול לשוחח איתו ואף לא להאזין להודעותיו. הקושי להתרכז והכאב ליוו אותו לאורך ימים. הוא חש פגוע ונבגד. בשבוע שלאחר מכן נעדר מהמפגש, כפי שהודיע מראש. לאחר שבועיים, כאשר הם נפגשו, הופתע ה' לראות שהמטפל שלו מוכה צער. בשונה מאכזבות בעברו, הוא לא מיהר להתרצות. הוא ביטא את אכזבתו ואת כאבו לאורך מספר מפגשים. בכל פעם המטפל הגיב בצער ובלקיחת אחריות על אי ההבנה. לאחר מספר שבועות ה' הופתע לגלות כי הוא רגוע יותר. יחד עם זאת, הוא עדיין לא הבין מדוע המטפל לא הזמין אותו להישאר במפגש, אלא את המטופל שהגיע במקומו. המטפל שיתף אותו בעוצמת הבלבול שהוא עצמו חווה באותה סיטואציה. ה' הרגיש שהוא מסוגל לסלוח, לחוש את האכפתיות של המטפל כלפיו ולחזור ולתת בו אמון. בדוגמה זו ניתן להיווכח בטעות ניבוי בעלת עוצמה חזקה, שגרמה לשחרור אנרגיה חופשית רבה, שהתבטאה במצוקה, בחוסר שקט ובבלבול. באמצעות עמדה אמפטית ומהימנה של המטפל נוצרה בהדרגה קשירה של האנרגיה החופשית לכדי ניבוי מחודש שמאפשר אמון בקשר הטיפולי.
לסיכום, תהליך הלמידה במהלך הפסיכותרפיה מצריך מצב בו החוויות המתרחשות בחדר הטיפול ומחוצה לו תאפשרנה מפגש חדש, אחר, של המטופלת או המטופל עם הסוגיות הכואבות והמגבילות בחיים. יחד עם זאת, פעמים רבות גם החוויות השונות מהמצופה אינן מצליחות לגעת. התבוננות במצב זה דרך תהליכי הערכת ה-precision מספק הבנה לדבר, ומציע דגשים ביחס לעמדה הטיפולית – כיצד לעזור להפוך את המידע הרלוונטי ליותר בולט וליותר מובחן?
"ריפוי בדיבור" הוא השם שנתנה ברתה פפנהיים, הידועה בכינויה אנה או, לשיטת הטיפול של הפסיכיאטר יוזף ברויאר. הטיפול באנה או, המופיע ב"מחקרים בהיסטריה" (Breuer & Freud, 1893-1895), הוא אחד התיאורים הראשונים לתהליך של פסיכותרפיה. ואכן, מרבית השיטות הנכללות תחת ההגדרה של "פסיכותרפיה" מתבססות על השימוש במילים. ההשערה של ברויאר אודות הגורם התרפויטי באותו "טיפול בדיבור", הייתה קשורה ליכולת להביא את המטופלת לפורקן ריגשי באמצעות המילים שביטאה. בעיניי, תאוריית הקידוד המנבא מאפשרת התבוננות על המנגנון התרפויטי בו המילים מייצרות שינוי.
מנקודת המבט של תאוריית הקידוד המנבא, המילה נתפסת כניבוי ברמת גבוהה בהיררכיה (Clark, 2019). היא מצליחה לאגד בתוכה אופנויות חושיות מגוונות ואסוציאציות רחבות. מילה אחת יכולה לקשור אליה אנרגיה חופשית בצורה יעילה מאוד. בדוגמה הקודמת למשל, האמירה של המטפל לפיה הוא עצמו היה מבולבל ונסער, יצרה קשירה לאנרגיה חופשית שהתעוררה בעקבות האכזבה. לא מפליא אפוא שבמצבים בהם נמנע השימוש בשפה, למשל בקרב ילדים הסובלים מעיכוב בהתפתחות השפה, בקרב הסובלים מאפאזיות (פגיעות ראש שפוגמות ביכולת השימוש בשפה), ואפילו בסביבה דוברת שפה זרה - ניתן לראות ביטויים לרמת אנרגיה חופשית גבוהה, כדוגמת התפרצויות זעם, תסכול וחרדה.
במהלך הטיפול, המילה משמשת לתהליכי שינוי, הן בעירור אנרגיה חופשית והן בתהליכי הקשירה שלה. כך למשל, אינטראקציות בטיפול בהן ניתן שם לחוויה, בהן ניתנות מילים לתהליכים מנטליים שקודם לכן היו אמורפיים (קנאה, אכזבה, עלבון וכו'), מהוות ציר משמעותי בטיפול. המילים שמציעה המטפלת למטופלת יכולות לשמש אותה לשם ביטוי חוויות מפתח, להן טרם ניתנו מילים. המילים החדשות מאפשרות ארגון חוויתי אחר - ובשפת תיאוריות הקידוד המנבא, זוהי למעשה הקשירה. המילים הן ניבויים שמייצרים פחות טעויות ניבוי ופחות אנרגיה חופשית. מפרספקטיבה של הגישה הקוגניטיבית-התנהגותית, ניתן להתייחס לשלב ההמשגה, בו התמונה הקלינית המובאת לטיפול מוגדרת באמצעות המרכיבים הקוגניטיביים-רגשיים-התנהגותיים, כתהליך קשירה באמצעות המילים. ואכן, פעמים רבות, עצם ההמשגה מפחיתה מצוקה וחרדה, כלומר מפחיתה את האנרגיה החופשית.
אך המילה אינה משמשת רק כאמצעי לקשירה ולארגון טוב יותר. מהכיוון השני, המילה משמשת גם לפרימה, כלומר, לשחרור אנרגיה חופשית. המילה או הפרשנות הינה מידע אשר עשוי לייצר טעות ניבוי. כאשר הפרשנות של המטפלת אינה תואמת למערך הניבויים של המטופלת - הדבר עשוי לגרור את השתיים לאזור מעורער ומעורר יותר, בו נפתחת האפשרות ללמידה חדשה ולשינוי.
כדי להבין טוב יותר את הפוטנציאל הטמון באפשרותה של המילה "לפרום", כדי לייצר תהליך יצירתי שבסופו קשירה חדשה - ניכנס לעובי הקורה של תהליך הניבוי. למעשה, טעות ניבוי המעוררת שחרור של אנרגיה חופשית, מייצרת מספר היפותזות שונות לניבוים חלופיים. כל אחד מהניבויים החלופיים הללו הוא בעל משמעות שונה ומוכוון פעולה. הניבויים הללו מצויים ב"תחרות" ביניהם (Affordance Competition Hypothesis) עד להכרעה לטובת ניבוי יחיד שיקשור את האנרגיה החופשית (Cisek & Kalaska, 2010 אצל Clark, 2019). מתוך כך מופעל תהליך יצירתי, שמעורר עוד אפשרויות למילים/לפרשנויות השונות מהניבוי המקורי. ברגע בו התעוררה טעות הניבוי, ישנה הזדמנות לחידוש ולבחירה מבין מספר אלטרנטיבות. זהו תהליך של תנועה יצירתית, ובלשונו של אוגדן, זוהי האפשרות של המטפלת והמטופלת להמציא את עצמן מתוך "דיבור שהוא חלימה" (אצל שלגי, 2013).
תאוריית הקידוד המנבא, כתאוריה גלובלית על פעילות המוח, מאפשרת התבוננות מדויקת ומרעננת על הפסיכותרפיה. התבוננות זו מדגישה היבטים שונים, דוגמת חשיבות הסקרנות של המטפל במהלך הפגישה הטיפולית, לצד יכולתו לשמור על קשב צף וחופשי. בניית יחסי אמון במהלך הפסיכותרפיה מקבלת משמעויות חדשות מתוך נקודת המבט של תאוריית הקידוד המנבא. היחס אל המילים והפרשנויות כאמצעים לעירור תהליך יצירתי הופך את דו-השיח שבפגישה הטיפולית למעין ריקוד שנע בין פרימה לקשירה של אנרגיה חופשית.
המחשבות המוצעות כאן הן טעימה ראשונית מתוך מגוון עצום של אפשרויות הטמונות בהתבוננות בהיבטים תאורטיים ופרקטיים של הטיפול מתוך נקודת המבט של תאוריית הקידוד המנבא. הן בבחינת הזמנה פתוחה לריקוד פרימה-קשירה יצירתי של כל מטפלת ומטפל.
פסיכולוגית קלינית המשלבת בעבודתה הקלינית גישה פסיכודינמית עם גישה קוגניטיבית-התנהגותית. מדריכה בפסיכותרפיה וחברה מומחית ומדריכה מטעם האיגוד הישראלי לטיפול התנהגותי (איט"ה). מנהלת תוכנית הכשרה לטיפול קוגניטיבי-התנהגותי. עוסקת באינטגרציה בין פסיכותרפיה למדעי המוח ומלמדת נושאים אלו במסגרות שונות. חברה בחברה הישראלית והבינ"ל לנוירופסיכואנליזה.
ברמן, ע. (2001). המסע הארוך: דרכו של פרויד אל שיטת הטיפול הפסיכואנליטית, דרכי של שיטת הטיפול הפסיכואנליטית מאז פרויד. מתוך: רולניק, ע. וברמן, ע. (עור'). זיגמונד פרויד: הטיפול הפסיכואנליטי . הוצאת עם עובד. עמ' 7-48.
דסברג, ח. (1987). מה עוזר בפסיכותרפיה. שיחות, 1(3), 189-194.
פרויד, ז. (1912/2003). עצות לרופא על הטיפול הפסיכואנליטי. מתוך: פרויד, ז. הטיפול הפסיכואנליטי. הוצאת עם עובד.
קוהוט, ה. (1984/2005). כיצד מרפאת האנליזה? הוצאת עם עובד.
קולטארט, נ. (1993/2018). איך לשרוד כפסיכותרפיסטית. הוצאת כרמל
שלגי, ב. (2013). על נכנסת אורחים פסיכואנליטית: כיס של מרי אל מול חוסר האנושיות. מתוך: אוגדן, ת.ה. לגלות מחדש את הפסיכואנליזה. הוצאת תולעת ספרים.
Breuer, J. & Freud, S. (1893-1895). Studies in Hysteria. S.E., 2
Clark ,A. (2019). Surfing Uncertainty: Prediction, Action and the Embodied Mind. NY: Oxford University Press
Siegel, D. (2007). The mindful Brain: Reflection and attunement in the cultivation of well-being. Santa Monica, CA: Mind Your Brain Inc
Weiss, R.W. (1994). Other Times, Other Realities: Toward a Theory of Psychoanalytic Treatment. J. Amer. Psychoanal. Assn., 42:252-257
Wells, A. (2011). Metacognitive Therapy for Anxiety and Depression. New York: Guilford Press
