רצף טיפולי בבריאות הנפש: איחוי והמשכיות הטיפול באמצעות חשיבה מערכתית

עמית וולק, ד"ר ראול ליפניק ואביבית אברג'ל

מבוא

גברים ונשים החווים שבר נפשי בעל מאפיינים פסיכוטיים מקבלים לרב טיפול בשלוש מערכות ארגוניות: פסיכיאטריה, פסיכותרפיה ושיקום. לכל אחת מן המערכות הללו יש הנחות יסוד, שפה ואזורי עיוורון משל עצמה, ולעיתים קרובות קיימת דיס-הרמוניה בין הערכים והפעולות שלהן. הנתקים בין המערכות פוגעים ברוב המקרים ברצף הטיפולי, ובפועל, גם ברצף החוויה של המטופלים, אשר לעיתים כבר פגוע מלכתחילה. על רקע זה, המאמר הנוכחי מבקש להדגיש את חשיבותה של חשיבה מערכתית בטיפול במסגרת בריאות הנפש. זאת ועוד, ברצוננו להציע כי עצם ההכרה של מטפלים בחשיבות קיומן של מערכות ערכים שונות ומקבילות בין הסקטורים, יכולה ליצור רצף טיפולי ולאחות את הפגיעה ברצף ההוויה של המטופלים.

בהתאם להשקפה המוצגת לעיל, מאמר זה נכתב על ידי פסיכיאטר, פסיכולוג ואשת שיקום – שלושה אנשי מקצוע משלוש מערכות הטיפול השונות. היכרותנו המקצועית התאפשרה בעקבות עבודה עם מטופלים משותפים, ויתרונותיו של שיח רב מקצועי הובילו לכתיבה המשותפת של המאמר. עבורנו, העבודה המשותפת חידדה את היכולת להבין ולנסח את המכשולים, כמו גם את ההזדמנויות, הנובעים מן הקשר בין שלוש המערכות. את הרעיונות שנבקש להציג במסגרת המאמר ילוו דוגמאות קליניות בהן הפרטים המזהים של המטופלים הם בדויים ומטושטשים.

הרצף הטיפולי

מושג 'הרצף הטיפולי' (continuum of care) בתחום הרפואה הכללית מתייחס להמשכיות בטיפול, בעיקר בעת חילופי מטפלים או במעבר בין מסגרות טיפול שונות. הטיפול הרפואי מאופיין בריבוי מטפלים ומסגרות טיפול, כך שקיים צורך חיוני בתיעוד מידע עדכני, שמירה של מידע קודם והעברתו בין המטפלים ביעילות להבטחת מתן טיפול רפואי נאות ואיכותי (Evashwick, 1989). ברפואה הכללית, ההתייחסות המקובלת לרצף טיפול מתכנסת בדרך כלל לשני פרמטרים: מטפלים ומידע. באשר למטפלים, הכוונה היא ליצירת רצף תקשורתי בין מספר מטפלים שונים המעורבים בטיפול. באשר למידע, הכוונה היא לשימור אינפורמציה נגישה ומקיפה של המידע הרפואי הקיים ולאופן בו הוא מועבר בין מטפלים שונים.

כאשר משתמשים במונח הרצף הטיפולי בעולם בריאות הנפש, הוא מקבל משמעות מעט שונה ומורכבת יותר. איננו מדברים עוד רק על ההעברה הטכנית של מידע ושמירה על תקשורת בין מטפלים, אלא על יצירה של חוויה מוחזקת ורציפה של המטופל לאורך הטיפול. תחת התבוננות זו, הפגיעה ברצף הטיפולי של מטופל מהווה למעשה פגיעה ברצף ההוויה שלו (psychological self-continuity). רצף זה, או המשכיות ההוויה (personal persistence), הם מושגים המתייחסים לתחושות שאדם חש לגבי המשכיות חייו הפנימיים ואישיותו. מדובר במרכיב חשוב בזהות אשר מבטיח כי תכונות התודעה כמו מודעות עצמית, תחושה, שיפוט והיכולת לתפוס את הקשר בין העצמי לסביבה, עקביות מרגע לרגע (Stanford Encyclopedia of Philosophy, 2002). לפיכך, דומה כי שמירה על המשכיות ההוויה הינה בעלת חשיבות מכרעת ובבריאות הנפש היא מתורגמת לידי שמירה על הרצף הטיפולי בטיפול.

נושאים נוספים שיכולים לעניין אותך:

ο העברה שהיא בנקאית: ניסיונות למודלים חלופיים לתשלום בטיפול

ο מחשבות על המעבר לטיפול קבוצתי בילדים באמצעות וידאו

ο טיפול פסיכולוגי במסרבים לטיפול – פִּתְחוּ אֶת הַשַּׁעַר, פִּתְחוּהוּ רָחָב

הרצף הטיפולי במבט פסיכואנליטי: המשכיות ההוויה

ויניקוט (1960), במאמרו על תיאוריית היחסים בין הורה לתינוק, הציע כי קיים קשר בין המשכיות (או רצף) ההוויה לבין ה'עצמי האמיתי' (True Self) של האדם:

"העצמי האמיתי הוא הפוטנציאל המולד של הילד לחוות המשכיות קיומית ולרכוש בדרכו שלו ובקצב שלו מציאות נפשית פנימית וסכמת גוף אישית. נראה שכל איום על התהוות ה'עצמי האמיתי' בשלבים התפתחותיים מוקדמים גורם לחרדה. ההגנות בינקות המוקדמת מופיעות בהקשר של הכישלונות האימהיים (או של הסביבה האימהית) למנוע הפרעות בהמשכיות החוויה של התינוק. כתוצאה מהצלחת הטיפול האימהי, נבנה רצף ההוויה של התינוק שמהווה את הבסיס לכוחות האגו. מנגד, תוצאותיהם של כישלונות הטיפול האימהי הן קטיעות ברצף והחלשות האגו".

בדבריו אלו, ויניקוט למעשה מציג שתי טענות מרכזיות. הראשונה, היא כי אחת מן הפונקציות ההוריות החשובות ביותר היא ויסות של הפרעות בהמשכיות החוויה של התינוק; והשנייה היא כי כשלים בויסות זה מאיימים על ה'עצמי האמיתי' ומהווים קרקע להתפתחותן של הגנות נוקשות. כך, בעוד שרצף חוויתי מקושר למושגים כמו המשכיות הוויה, 'עצמי אמיתי', כוחות אגו ובריאות נפשית – הקטיעה ברצף מקושרת לתחושות של שבירה, ריסוק, קיטוע והפעלת הגנות נוקשות.

כאשר אנו מדברים על אדם בוגר המתמודד עם קשיים נפשיים, נראה כי קטיעות בחוויית הרצף יכולות להתרחש באחד משני נתיבים עיקריים. הראשון, כפי שתואר על ידי ויניקוט (1960), הוא בשל חוויה פנימית ראשונית של אי-המשכיות העצמי או דיס-אינטגרציה נפשית אשר התעצבה לרב כבר מינקות. נתיב שני שעשוי להוביל לקטיעה בהמשכיות ההוויה העצמית קשור במצבי משבר נפשי, בהם אדם "נופל" מתוך רצף קיומי נרטיבי ונורמטיבי, לחלל לא מוכר ומאיים. במקרים אלו, אדם במשבר נפשי, ובמיוחד אדם המתמודד עם התפרצות פסיכוטית, חווה מעבר חד בין נרטיב נורמטיבי לחוויה כאוטית. לעיתים קרובות הוא מאבד אחיזה באופן בו הבין זירות שונות בחייו, כגון המשפחה, החברה, הלימודים והעבודה וכעת הוא נדרש לארגון מחדש.

אם כך, כאשר מטופל מגיע לטיפול במסגרות בריאות הנפש השונות, לעיתים קרובות הוא זקוק להחזקה טיפולית אשר תאפשר לו לייצר נרטיב חדש ולאחות את המשכיות ההוויה שלו אשר נקטעה. אם נחזור שוב למושג הרצף הטיפולי, נראה כי בעולם בריאות הנפש הפגיעה ברצף הטיפולי של המטופל עשויה להוות למעשה פגיעה ברצף הקיומי שלו. לפיכך, הניסיון לשמר רצף טיפולי איננו מהווה רק מדד של איכות ויעילות הטיפול, כמו ברפואה הכללית, אלא ניתן להגיד שהוא מהווה את עצם הטיפול עצמו. קרי, הוא יוצר מצע הכרחי לפעולת שיקום רצף ההוויה של המטופל, תוך מגע מקסימלי עם ה'עצמי האמיתי' והישענות מינימלית על הגנות.

3 מערכות שפה וטיפול בבריאות הנפש: פסיכיאטריה, פסיכותרפיה ושיקום

לאור כל האמור לעיל, ניתן להגיד כי בתחום בריאות הנפש חשיבה מערכתית בין המערכות הפועלות יכולה לסייע באיחוי הרצף הנפשי שנקטע אצל חלק מן המטופלים. חשיבה זו רלוונטית במיוחד בטיפול במטופלים המגיעים בעקבות שבר נפשי בעל מאפיינים פסיכוטיים, אשר לרוב כולל מידה גבוהה יותר של פירוק וקיטוע. אלו מודגמים הן בתיאור הפנומנולוגי-פסיכיאטרי המתייחס לפגיעה בחווית המציאות (American Psychiatric Association, 2013), והן בתיאוריו הפסיכודינמיים של בולס (2013) המתייחס למטופלים המתמודדים עם הפרעה קשה ברצף ובאינטגרציה של האישיות.

גברים ונשים הפונים לטיפול ומציגים תסמינים פסיכוטיים יקבלו לרב אבחנות כמו סכיזופרניה, הפרעה דלוזיונאלית, הפרעה דו-קוטבית, דיכאון פסיכוטי או אף אנורקסיה. במרבית המקרים הם יופנו לתהליך טיפולי הכולל מעבר דרך שלוש מערכות שונות, אם בצורה מקבילה או בדירוג: פסיכותרפיה (למשל טיפול פסיכולוגי או טיפול באומנות), פסיכיאטריה (למשל טיפול תרופתי או אשפוז) ושיקום (למשל חונכות או ליווי תעסוקתי). ההבדלים בין שלוש מערכות אלו הם דרמטיים ומקיפים, וניתן למנות שני סוגי מעברים מרכזיים המתרחשים ביניהן: מעבר בין תקופות, ומעבר בתוך תקופה.

'מעבר כרונולוגי – בין תקופות' הוא מצב בו המטופל עובר משלב בו מערכת אחת היא הדומיננטית לטיפול בו, לשלב בו מערכת אחרת היא הדומיננטית. כך למשל, מטופל המסיים תקופה של אשפוז-יום ועובר לקבוצת שיקום התומכת בו בהסתגלות חזרה לשגרה. 'מעבר בתוך תקופה', הוא מצב בו במהלך פרק זמן מסוים המטופל מקבל טיפול מקביל משתיים או שלוש המערכות ועובר ביניהן במהלך אותו היום, השבוע או החודש. כך למשל, אדם שעובד בעבודה שיקומית, מטופל בפסיכותרפיה אחת לשבוע, ואחת לשלושה חודשים מגיע למעקב אצל פסיכיאטרית. בפועל, רוב המטופלים מבצעים את שני סוגי המעברים לאורך תקופת טיפולם.

הבדלים פרדיגמטיים בין המערכות

מניסיוננו, כאשר מתייחסים למושג 'רצף טיפולי' בתוך עולם בריאות הנפש הציבורי, ישנם מספר פרמטרים בהם ניתן לזהות הבדלים בין 3 המערכות בהן אנו עוסקים במאמר זה. על מנת להקל על הדיון, בחרנו להציג היבטים אלו בטבלה שלהלן, בה הדגשנו את ההבדלים בצורה סכמטית אף על פי שבמציאות הם פחות חדים.

ברצוננו לפרט יותר בעניין ההבדלים בהגדרת "מקבל השרות" המוצגת בטבלה שלעיל. ההתייחסות שלנו כאן היא יותר אינטואיטיבית ומצומצמת ויש מקום להרחיב על הנושא מבחינה סוציולוגית ופילוסופית. כמו כן, ראוי לציין כי בדומה לשאר הפרמטרים בטבלה, גם ההגדרה של "מקבל שרות'" אינה ניטרלית והיא בוודאי מחזיקה הקשרים של 'יחסי לקוח ונותן שירות', 'סביבה עסקית', 'בחירה בין שירותים מתחרים' ו'שיקולים כלכליים'.

שתי הטבלאות המובאות לעיל מחדדות את ההבדלים בין עולמות הטיפול השונים והשפות השונות בהן הם עושים שימוש. הבדלים ושפות אלו, להבנתנו, אינם רק ניואנסים טכניים אלא משקפים ומרמזים גם על הבדל איכותי מסוים בעמדה הטיפולית שעמה מגיע איש הטיפול. המעברים השכיחים שהמטופל נדרש לעשות בין המערכות והשפות, עלולים לגרום לקצרים ולקרעים משמעותיים ברצף הטיפולי. גם אם בפרקטיקה ניתן למצוא אנשי טיפולי רבים אשר "גולשים" בטבעיות בין העולמות, כגון פסיכיאטרים העוסקים בפסיכותרפיה או פסיכותרפיסטים שהם בהכשרתם עובדים סוציאליים, הרי שעדיין ברוב המסגרות הציבוריות מדובר בהשקפות עולם שונות  אשר דרות תחת קורת גג אחת. מעבר לדיון בשאלה מדוע הבדלים אלו קיימים ומבלי לנסות להכריע איזו עמדה עדיפה, נראה כי עצם ההכרה בקיום ההבדלים מאפשרת לזהות אזורי מעבר בעייתיים בין המערכות אשר עלולים לפגוע ברצף הטיפולי (ובהמשכיות ההוויה) של המטופל.

דוגמאות קליניות לשיבושים ברצף

פסיכולוגיה – פסיכיאטריה

הילה, נערה בת 13, קיבלה טיפול פסיכולוגי במשך שלוש שנים בשל חרדה והתנהגות כפייתית. בחצי השנה האחרונה של הטיפול חלה החמרה קיצונית בהתנהגותה; היא סירבה לצאת מהבית (אפילו לביה"ס) מחשש שיצחקו עליה והתנגדה נחרצות למקלחת כי "אפשר לראות אותה ערומה דרך החלון" או כי "הסבון מזיק לעור". בהמלצת הפסיכולוגית, ההורים פנו לפסיכיאטרית, אשר אבחנה את הילה בסכיזופרניה והמליצה על טיפול תרופתי אינטנסיבי בתרופות אנטי-פסיכוטיות.

המעבר בין האבחנות (מאבחנה של חרדה והתנהגות כפייתית לאבחנה של סכיזופרניה) נתפס אצל ההורים (וסביר להניח שגם אצל הילה) כשבירה חדה של הרצף הטיפולי. שתי המטפלות, הפסיכולוגית והפסיכיאטרית, לא הצליחו לייצר רצף בין שתי האבחנות ואף יותר מזה – נדמה היה שלא היו מעוניינות בכך. הפסיכולוגית נטתה להאשים את הפסיכיאטרית באבחנה קיצונית מוקדמת מדי והפסיכיאטרית נטתה להאשים את הפסיכולוגית בשאננות.

ישנן מספר דרכים בהן ניתן היה לשמר בצורה טובה יותר את הרצף האבחנתי במקרה של הילה, אך נדמה כי דרכים אלו תלויות ביכולתן של שתי המטפלות לקיים שיח מקצועי המושתת על הכרה בהבדלים בין הגישות שלהן. כך למשל, הפסיכיאטרית יכלה לתת אבחנה ראשונית באמצעות הגדרה של תסמונת (המתייחסת בעיקר לסימפטומים), לדוגמא 'הפרעת חשיבה'. אבחנה כזו, היתה יכולה לקדם דיאלוג מגבה והמשכי בין הפסיכולוגית והפסיכיאטרית, ויותר חשוב, לסייע בחוויית הרצף של הילה ומשפחתה.

פסיכולוגיה – צוות שיקום

יובל, בחור בן 25, לווה בשיקום תעסוקתי על ידי חונכת ועובדת סוציאלית מטעם 'סל-שיקום' ובמקביל טופל אצל פסיכולוגית. יובל לא הצליח להתמיד בעבודות שהוצעו לו והוא טען כלפי עובדות השיקום כי הן לא רואות אותו, אלא רק את התפקוד שלו, והוא "לא מוכן להיות רובוט של תפקוד חברתי תקין". יובל דיווח שרק אצל הפסיכולוגית הוא מוצא אוזן קשבת לחוויה שלו בעולם וכל השאר, במיוחד הוריו ו'סל-שיקום', "רק רוצים להתאים אותו בכוח לעולם".

על רקע תחושות אלה, יובל התקשה להתמיד בפגישות עם החונכת והעובדת הסוציאלית. הוא חווה את המעברים בין 'סל-שיקום' לפסיכולוגית כמעברים בין שני עולמות שונים באופן קיצוני אשר ליבו את הפיצול: עולם אחד נתפס כמתנכר ואילו השני מקבל ומכיל. בנוסף, נראה היה כי ישנה עוינות סמויה בין הפסיכולוגית לנציגת 'סל-שיקום'. כך, בעוד שהפסיכולוגית הזדהתה עם יובל, החונכת והעובדת הסוציאלית חשו שהפסיכולוגית מתבשמת בהעברה החיובית שלו, נותרת מנותקת מן התפקוד במציאות ומנציחה את חוסר ההתמודדות של המטופל.

במקרה של יובל, איחוי הרצף יכול היה להתרחש אם הפסיכולוגית ועובדות השיקום היו משכילות לראות ולקבל את ה'נקודות העיוורות' של המערכות אליהן השתייכו. ראייה כזאת, יכולה היתה לגשר על הקיטוב פנים–חוץ בחוויתו של יובל ועל הקיטוב בין העולם הפנימי לעולם המציאות במערכת הטיפולית, מתוך הבנה כי כל גורם טיפולי מבקש לתת מענה לצורך אחר של המטופל, אך מוגבל ביחס לצרכים נוספים.

שיקום – פסיכיאטריה

ליהי, בת 26, אובחנה כסובלת מדיכאון מאג'ורי, טופלה על ידי פסיכיאטר במרפאה של קופת חולים ולוותה בעובד סוציאלי מטעם מועדון תעסוקתי. לאחר תקופת טיפול מסוימת העובד הסוציאלי החל להרגיש כי ליהי מצויה בהידרדרות מהירה למצב של דיכאון והיה מודאג ממצבה. הוא עודד אותה לפנות לפסיכיאטר המטפל אך ליהי הצליחה להשיג תור רק לאחר שלושה שבועות וכשהגיע מועד התור, לא מצאה כוחות להגיע.

מצבה הדיכאוני של ליהי החמיר והיא נכנסה להסתגרות ארוכה בחדרה ואף הפסיקה להגיע למועדון התעסוקתי ולפגישות עם העובד הסוציאלי. לאור ההידרדרות, העובד סוציאלי חווה תסכול ואף כעס על הפסיכיאטר שלא הקדים את התור. כמו כן, היה מתוסכל שהפסיכיאטר לא ביצע הערכה למצבה של ליהי על בסיס חוות הדעת שלו או על בסיס שיחה טלפונית עם ליהי. הדבר הוביל לקיטוב ולקרע במערכת הטיפולית, דווקא בשלב בו נדמה כי המטופלת הייתה זקוקה לצוות המשלב ידיים ומתכנס לטיפול בה בכוחות משותפים.

במקרה של ליהי, העובד הסוציאלי ציפה לזמינות הפסיכיאטר התואמת את הזמינות והגמישות שהוא עצמו נותן במסגרת תפקידו. כאשר הדבר לא התרחש, הוא הביע כעס עליו ועל המערכת הרפואית כולה, ודומה כי כעס זה לא אפשר לו לקיים שיח משותף עם הפסיכיאטר. ראייה מערכתית המלווה בחשיבה דיאלוגית (פרוט בהמשך) היתה יכולה לצמצם את הפיצול שנוצר ולחזק את הרצף הטיפולי.

קיטוב וסטריאוטיפיזציה: דגל אדום המסמן את שיבוש הרצף

הדוגמאות הקליניות המובאות לעיל ממחישות מצבים אמיתיים שלמרבה הצער חוזרים על עצמם בגרסאות שונות בין מטפלים ומטופלים שונים. כאשר ישנם שיבושים ברצף, נראה כי הפיצול המתרחש במסגרתם מוביל להשטחה וסטריאוטיפיזציה של כל אחת מן המערכות על ידי המערכות האחרות. פיצול והשטחה אלו לעיתים קרובות מחלחלים מן המערכת הטיפולית אל מקבל השירות. הדימויים הסטריאוטיפים עשויים להיות כל כך ברורים, חדים ושונים מן המציאות המורכבת, שלמתבונן מן הצד קל לעיתים לזהות כי המערכת נפלה קורבן לשיבוש: הפסיכולוג יואשם בדרך כלל כמנותק מהמציאות ולכוד בבועת ההעברה חיובית עם המטופל, הפסיכיאטר יואשם על פי רוב בהיותו דמות נוטשת, לא מעורבת דיה ולא זמינה, ועובדי השיקום יואשמו בתפקודיות יתר, מכניות וקונקרטיות המפספסת את המורכבות הרגשית של המטופל.

אם כן, אחד הדגלים האדומים המובהקים למצבים של שיבוש ברצף, הינו כאשר אחד מנציגי המערכות חווה את המערכות האחרות באופן סטריאוטיפי וקיצוני. במצב כזה, כדאי לערוך בדק בית בנוגע לקיומו של מרכיב השלכתי, ולנסות לכנס פורום טיפולי רחב לחשיבה משותפת (גם אם מדובר בשיחת ועידה טלפונית). בפועל, גם אם במציאות ישנה נטייה לכל אחת מן המערכות לממש את הסטריאוטיפ האופייני לה, נראה כי הנטייה שלנו לראות את האחרים באופן זה לרוב מתעוררת ביתר שאת כאשר ישנו פער או קטיעה ברצף. נטייה זו מובילה לרדוקציה שעושים זה לזה אנשי הטיפול השונים ולרוב רק מקצינה את הפער בין המערכות – מה שבוודאי אינו תורם לטובתו של המטופל.

חיזוק הרצף הטיפולי

באמצעות הדוגמאות הקליניות שהובאו מוקדם יותר, המחשנו 3 גורמים מרכזיים שיכולים לחזק את המשכיות הרצף הטיפולי: רצף אבחנתי, מודעות לחלקיות של כל מערכת טיפולית בנפרד ('נקודות העיוורון') וחשיבה דיאלוגית. כעת, נרצה להרחיב על כל אחד מגורמים אלה:

1. רצף אבחנתי

רצף אבחנתי מתייחס למידה בה מתקיימת המשכיות רציפה בין אבחנות שונות, הניתנות על ציר זמן מסוים לאותו מטופל. חווית הרצף הטיפולי, וכפועל יוצא מכך גם חווית הרצף העצמי של המתמודד ושל משפחתו, קשורה ישירות לשמירה על הרצף האבחנתי. ככל שהמעבר בין האבחנות הניתנות בזמנים שונים או על ידי אנשי מקצוע שונים הוא הדרגתי, הגיוני ומתון יותר, כך גם חווית העצמי של המטופל תצליח לשמר המשכיות ורציפות, המאפשרות לו לייצר נרטיב קוהרנטי אודות חייו.

כך למשל, בדוגמא של הילה, המעבר בין מתן אבחנה של 'הפרעה פסיכוטית חריפה וחולפת', ל'הפרעה פסיכוטית חריפה דמוית סכיזופרניה' ומשם ל'סכיזופרניה', הוא רציף יותר מאשר מעבר בין אבחנת 'הפרעת חרדה' ל'סכיזופרניה'. בעת מתן כל אחת מן האבחנות האפשריות הללו לאורך הדרך, היו יכולים הילה ובני המשפחה לעשות עיבוד מחדש ולעבור השלמה וקבלה של האינפורמציה החדשה תוך הטמעתה בסיפור שלהם באופן אינטגרטיבי. במקביל, גם הפסיכולוגית המטפלת הייתה יכולה לעצור ולחשוב מחדש על התכנית הטיפולית והמטרות שלה, בכל צומת.

נביא דוגמה נוספת לחשיבות הרצף האבחנתי. לאחרונה, פגש אחד מכותבי המאמר הורים מבולבלים ביותר. הפסיכולוג המטפל בבנם טען בפניהם כי בנם אינו חולה ויהיה יותר נכון שלא לראות בו ככזה, בעוד הפסיכיאטר שמטפל בו קבע שיש לו מחלה – סכיזופרניה. קל לראות בדוגמה זו את הקטיעה ברצף הטיפולי ואת הבלבול שיוצרות עבור המטופלים ובני משפחותיהם, השפות המקצועיות השונות. בהמשך, ההורים הצליחו להתארגן מחדש וחשו פחות בלבול כאשר הוסבר להם שעבור הטיפול הפסיכולוגי, בשלב זה, המושג 'מחלה' מהווה מכשול טיפולי, בעוד שעבור הפסיכיאטר מדובר במושג הכרחי לטיפול אשר ממנו נגזרת התוויה תרופתית מסוימת.

2. מודעות לחלקיות היחסית של כל מערכת בנפרד ולנקודות העיוורות שלה

כאשר אנו מציעים מודעות לחלקיות היחסית של כל מערכת טיפולית בנפרד, אנו מתייחסים להבנה כי מערכות הפסיכיאטריה, הפסיכותרפיה והשיקום, מציעות כל אחת מענה לצורך שונה של מטופלים. לפי מיטב הבנתנו, וכפי שהצענו בטבלה שתיארה את ההבדלים בין המערכות השונות, לכל מערכת יכולת לענות על היבט מסוים מתוך צרכיו של המטופל, אך היא מוגבלת ביכולתה להתייחס לצרכיו האחרים. כך, הפסיכותרפיה מבקשת לקדם שינוי בעמדה הנפשית או במבנה הנפשי, ולכן היא תתמקד לעיתים בקידום מודעות ורפלקציה יותר מאשר בתפקוד במציאות; הפסיכיאטריה מבקשת לרכז את מאמציה בייצוב וויסות של חשיבה, רגש והתנהגות ולכן מתאפיינת בנטייה להישען בעיקר על דיווחי המטופל ובניתוק מן הסביבה המשפחתית והשיקומית; המערך השיקומי מבקש לרוב לקדם תפקוד עצמאי, חברתי ותעסוקתי, כך שלעיתים מתאפיין בנטייה לתכנון וחשיבה קדימה על פני התבוננות בהיסטוריה של המטופל.

במילים אחרות, נראה כי לכל אחת מן המערכות נקודות העיוורון שלה. מדובר באזורים אליהם המערכת הספציפית לא מבקשת, או לא יכולה, לתת מענה במסגרת הטיפול שהיא מציעה. בפועל, מדובר בבחירה לגיטימית וחשובה: כאשר כל מערכת מתעדפת צורך אחר, היא יכולה "להזניח" את מה שמחוץ לטווח הישגה, מתוך הנחה שמערכות אחרות יטפלו בכך. נראה שעל כל אחד מנציגי שלוש המערכות לקבל את העובדה כי הראייה שלו אינה היחידה או הכוללת ביותר, ומתוך כך עליו לשאוף לסינכרוניזציה מקסימלית בין המערכות. על כל אחד מן הגורמים להפנים כי המערכות האחרות מתייחסות להיבטים חשובים עבור המטופל ולא ליחסם ל"גורם-חוץ" או לרעיון מתחרה/ מוטעה.

3. חשיבה דיאלוגית

שלוש המערכות (פסיכיאטריה, פסיכותרפיה ושיקום) עובדות תחת הנחות, מושגים ושיטות עבודה שונות אחת מן השנייה. מטבע הדברים, קיימים נושאים רבים (כפי שהודגם במהלך המאמר, החל מ'אבחנה' דרך 'שיטת טיפול' ועד ה'פרוגנוזה'), בהם קיימת דיס-הרמוניה בין שלושתן. על מנת שיתאפשר דיאלוג מיטיב, כלומר דיאלוג ששומר על הרצף הטיפולי, לא נדרשת הסכמה על ערכים משותפים, אלא הבנה וקבלה של הצורך בשלוש הפוזיציות. בהלימה לחשיבה ולתודעה הדיאלוגית של בכטין (Bakhtin), כפי שהגדירה אותה קריסטבה (Kristeva, 1980), אנו מציעים לרענן את ההגדרה העצמית של כל אחת מהמערכות כך שתכלולל הגדרה דיאלוגית הרואה בעצמה חלק ממערך טיפולי רחב. ההבנה שהקיום של כל אחת מהמערכות הוא קיום דיאלוגי ומותנה בקשר שלה עם המערכות האחרות, עוזרת להתייחס אל המטופל ואל עצמנו (המטפלים) כחלק ממארג תקשורת רחב שכולל מספר פרספקטיבות שונות.

דוגמה לכך עולה ממקרה בו צוות שיקום מסוים הביע עמדה נחרצת אשר ביקשה להתנות שיקום תעסוקתי בהתמדה של המתמודד בפגישות עם החונכת שלו. עבור הפסיכולוגית, ההתניה נראתה אבסורדית: "אם המטופלת היתה מצליחה להתמיד, היא לא היתה זקוקה לליווי התעסוקתי". מנקודת המבט של מאמר זה, התניה זו עשויה להיחוות לא מותאמת במסגרת מערכת יחסים בפסיכותרפיה, אך היא בעלת ערך טיפולי במערכת השיקומית. במקרה זה, חשיבה דיאלוגית של הפסיכולוגית הייתה מובילה אותה ככל הנראה להבנה והכרה בחשיבות קיומן של מערכות ערכים שונות המתקיימות במקביל לזו שלה, וההבנה שהתקדמות הטיפול מתרחשת תוך פעולה קשורה, אך לאו דווקא הרמונית בין המערכות השונות. אם עמדתה של הפסיכולוגית הייתה מלווה בחשיבה דיאלוגית מסוג זה, הרי שהדבר היה מחזק את הרצף הטיפולי ואולי אף מוביל אותה לנסות לסיעע למטופלת לקבל את המהלך כאקט שנעשה עבורה, גם אם הוא מעורר קושי.

דוגמה נוספת ליכולת של חשיבה דיאלוגית לקדם רצף טיפולי עולה ממקרה בו פסיכולוג התנה המשך טיפול במטופל אובדני, בהערכה ובמעקב פסיכיאטריים. המטופל הגיע לפסיכיאטרית, וזו התרשמה כי אין סיכון אובדני מיידי. בהמשך, המטופל סירב לטיפול תרופתי והפסיכיאטרית לא קבעה המשך מעקב כיוון שלהערכתה לא היה בכך צורך. בשיחה שלה עם הפסיכולוג אמרה: "מאחר ואתה מטפל בו, העזרה היחידה שאני יכולה לתת בשלב זה היא בטיפול תרופתי. בגלל שהמטופל מסרב לתרופות, אין טעם למעקב". הפסיכולוג יצא מאינטראקציה זו בתחושה שהפסיכיאטרית לא מעוניינת לחלוק איתו באחריות, והפסיכיאטרית יצאה בתחושה שרוצים את מעורבותה כ"עלה תאנה". יכול להיות שהפסיכיאטרית היתה מגיבה אחרת וקובעת המשך מעקב, אם הפסיכולוג היה יוצר איתה דיאלוג ומפנה את המטופל עם בקשה להתייעצות וחשיבה משותפת איתה מדי תקופה לצורך ניהול הסיכון האובדני במשותף.

חשיבה דיאלוגית יחד עם מודעות לנקודות העיוורון העצמיות, עוזרות להכיל מצבים קיצוניים בהם אחת משלוש המערכות מנותקת לגמרי מהשתיים האחרות. שלוש המערכות הטיפוליות נמצאות בתנועה מתמדת לאורך המהלך הטיפולי, כך שהמרחק בינן לבין המטופל ובינן לבין עצמן משתנה לאורך הטיפול. המרחקים המשתנים בין המערכות יכולים גם ליצור מצבים בהם בנקודת זמן מסוימת, מערכת אחת מבודדת משתי המערכות האחרות ואינה מתקשרת איתן. דוגמה לכך עולה ממקרה של מטופל עם אבחנה של סכיזופרניה אשר הופנה לחלופת אשפוז בבית מאזן על ידי פסיכולוגית, בהתייעצות עם צוות הדיור המוגן בו שהה. לאורך השהות בבית המאזן, ניסו הן הפסיכולוגית והן צוות הדיור המוגן ליצור קשר עם הבית המאזן, אך נדחו. לאחר שבועיים, המטופל חזר לדיור המוגן ולטיפול הפסיכולוגי מבלי שהתקיימה תקשורת בנושא עם צוות הבית המאזן. במקרה הזה, הפסיכולוגית וצוות השיקום חשו אכזבה ואף כעס כלפי צוות הבית המאזן. תחושות אלה העצימו את הנתק והניכור בין המערכות ונראה היה כי הן קידמו תפיסה פרגמנטיבית של המערך הטיפולי, על אף שבנקודות זמן מסוימות יתכנו גם מצבים טיפוליים הכוללים חוסר תקשורת בין חלקי המערך השונים - כאקט טיפולי חיובי. במקרה זה, הרצף הטיפולי יכול היה להתאחות במידה והפסיכולוגית וצוות השיקום היו נשענים על תפיסה אינטגרטיבית הרואה במערכת שמסרבת לקשר עמם כחלק מן המערכת שלהם. זאת מתוך הבנה כי לעיתים ישנם מצבים בהם אנשי טיפול מסרבים לקשר הדדי ופתוח עם חלקים אחרים וחשובים של המערכת כאשר יש תחושה שקשר כזה יפגע בסודיות הטיפול או בברית הטיפולית. במקביל, צוות הבית המאזן היה יכול לאחות את הרצף הטיפולי גם הוא על ידי שימוש בחשיבה דיאלוגית, במסגרתה גם את הבחירה שלא להיות בקשר עם גורמים טיפוליים אחרים ניתן לתווך ולהסביר בצורה פתוחה מבלי להפר את אמון המטופל.  

דיון

ברצוננו להעלות שני נושאים נוספים לדיון אשר רלוונטיים לנושא בו עסקנו. ראשית, חלק מן ההסבר לחשיבה הסטריאוטיפית ולקצרים בתקשורת בין המערכות, נובעים מחוסר ידע לגבי מהות החשיבה והעשייה של כל אחת מהן. בשטח, ההכשרה והעבודה שכל איש מקצוע מתנסה בה היא ברובה סקטוריאלית (למשל, מיעוט פסיכולוגיות במערכות שיקומיות ומיעוט נשות שיקום במרפאות פסיכולוגיות) והמצב תורם להתבדלות המקדמת קצרים תקשורתיים ופגיעה ברצף ההוויה של המטופלים. עלינו להבין לעומק, מה הן ההנחות והחרדות הלא-מודעות שלנו שמחזקות התבדלות זאת, ואת מה או את מי היא משרתת. לצד זאת, נותרת השאלה כיצד אנו יכולים לקדם עוד יותר רצף תודעתי ומודעות לחשיבות הדיאלוג בין הסקטורים.

שנית, מניסיוננו, לעיתים ישנה הקבלה בין התקשורת שמקיימות שלוש המערכות לבין שחזורים חלקיים מעברם של מטופלים. למשל, גבר עם אבחנה של דיכאון חש "בוגד" בפסיכולוגית שטיפלה בו במשך מספר שנים, כאשר החל בקשר אינטנסיבי עם עובדת סוציאלית מהצוות השיקומי. בעברו כנער צעיר, חש "בוגד" באמא שלו בשל קשר קרוב שפיתח עם מחנכת הכיתה שלו. כך, במקרה של אותו גבר צעיר, היכולת שלו לזהות את הקשר בין העבר להווה ולדבר על כך עם הפסיכולוגית ועם העובדת סוציאלית, אפשרו לו להכיל את האינטראקציה עם פחות אשמה. החשיבה המשותפת של הפסיכולוגית ושל העובדת סוציאלית אפשרה את העיבוד הזה ואת ההחזקה של הסיטואציה כמורכבת.

לסיום, לדעתנו, התקשורת בין שלוש המערכות המעורבות בטיפול בעולם בריאות הנפש היא במובן מסוים פרדוקסלית. באופן טבעי ואינהרנטי המערכות מקדמות היבטים שונים בחייו של המטופל ולעיתים מצטיירות כבאות זו על חשבונה של זו. הראייה המערכתית שאנו מבקשים להציע במאמר זה, מתייחסת למעשה להבנה שכל אחד מאיתנו מייצג מערכת שרואה את הדברים באופן חלקי בלבד. כלומר, הראייה המערכתית השלמה בבריאות הנפש, טמונה ביכולת שלנו להפנים את המוגבלות שלנו, את נקודות העיוורון שלנו ואת הייצוג החסר של המערכת אותה אנו מייצגים. אם לצד הבנתנו המקצועית יוותר מקום להכרה במוגבלותנו הטבעית, נראה כי הדבר יהווה מפתח לדיאלוג אמיתי.

על הכותבים

עמית וולק

פסיכולוג קליני מומחה ומדריך בפסיכותרפיה. שותף במרכז 'מרחבים' וחבר צוות בעמותה לטיפול פסיכולוגי בקיבוץ גבעת חיים איחוד ע"ש אמי הורוויץ.

ד"ר ראול ליפניק

רופא פסיכיאטר הפועל בדרך אינטגרטיבית בתחום הפסיכיאטריה, בשילוב של פסיכואנליזה ישומית ותהליכים שיקומיים. לשעבר סגן מנהל המרפאה הפסיכיאטרית ומנהל היחידה המתוגברת אמבולטרית למניעת אשפוז בבי"ח איכילוב. כיום עובד בקליניקה פרטית בבנימינה.

אביבית אברג'ל

מרפאה בעיסוק, מתאמת טיפול במערך דיור בבריאות הנפש. כיום עובדת בקהילה תומכת 'רימון' מבית 'כנרת שרותי רווחה'.

תודה לנורית זהבי על הקריאה המקדימה וההערות.

מקורות

American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-5®). American Psychiatric Pub

Bollas, C. (2013). Catch them before they fall. New York, NY: Routledge

Evashwick, C. (1989). Health Matrix. Spring; 7(1):30-9

Kristeva, J. (1980). Word, Dialogue and Novel in Thomas Gora, Alice Jardine and Leon S. Roudiez, Desire in Language: A Semiotic Approach to Literature and Art, Columbia University Press, pp. 64-91

Stanford Encyclopedia of Philosophy, (2002). Personal Identity. First published Tue Aug 20, 2002; substantive revision Fri Sep 6, 2019

Winnicott, D.W. (1960). The Theory of the Parent-Infant Relationship. Int. J. Psycho-Anal., 41:585-595