תכניות מוסמך בפסיכולוגיה קלינית ובפסיכולוגיה קלינית גרונטולוגית במרכז האקדמי רופין והמרכז לחקר האובדנות והכאב הנפשי ע"ש ליאור צפתי
בתאריך ה-18.1.21 קיימו תכניות מוסמך בפסיכולוגיה קלינית ובפסיכולוגיה קלינית גרונטולוגית והמרכז לחקר האובדנות והכאב הנפשי ע"ש ליאור צפתי במרכז האקדמי רופין, יום עיון מקוון תחת הכותרת: "כשהלב במקום הנכון – תפקידיה של הפסיכולוגיה הקלינית במשבר הקורונה והשלכותיו". בהמשך להרצאות השונות, נערכו ביום העיון סדרה של מושבים מקבילים בהם נדונו הנושאים המרכזיים שעלו ביום העיון, תוך התייחסות לצרכים בתחומים השונים, עמדות הפסיכולוגיה הקלינית לגביהם ומיקוד ההמלצות המעשיות לקובעי מדיניות ולפסיכולוגים הקליניים בעת הזו. התכנים, העמדות וההמלצות היו פרי דיון פתוח בין משתתפי יום העיון והמרצים, והם נכתבו וסוכמו על ידי מובילי כל מושב.
אנו שמחים להביא לידיעתכם במסמך זה את התכנים וההמלצות שעלו במושבים הבאים:
• מושב 1: מענה לצרכיהם הרגשיים של ילדי הגיל הרך בעת משבר הקורונה
• מושב 2: תמיכה רגשית בזקנים בקהילה במהלך תקופת הקורונה
• מושב 3: בדידות, כאב נפשי ואובדנות בעת משבר הקורונה בישראל 2021
• מושב 4: משמעויות בטיפול אונליין בעת משבר הקורונה ובכלל
סקירה קצרה של הצרכים בתחום
ממחקרים ומן ההתנסות הקלינית בשטח, עולה תמונה מדאיגה של החמרה במצבם הנפשי של ילדי הגיל הרך לאחר פרוץ משבר הקורונה. בין היתר, הורים דיווחו על החמרה בהיפראקטיביות, פחדי פרידה ותלותיות, משחק המשחזר תכנים הקשורים בקורונה ועוד. במקביל, עולה הצורך לתמוך גם בהורים, אשר בעצמם מתמודדים עם מציאות מורכבת. הורים בעת הנוכחית עומדים בפני עומס לא מוכר הכולל עבודה מהבית תוך כדי טיפול בילדיהם הרכים, פחד מאבטלה וממחלה, ניתוק ממקורות התמיכה שלהם, וחוסר וודאות שמקשה על ההווה, כמו גם על תכנון העתיד. בתוך כך, במשך חודשים ארוכים ההורים הם המטפלים הבלעדיים של ילדיהם, שעל כתפיהם מונחת החובה לתווך עבורם את המציאות המורכבת של החיים בצל הקורונה.
מן הסיבות המפורטות לעיל, הורים לילדים רכים חווים שחיקה וקושי חדש בהורות שלהם, גם אם לפני תקופת הקורונה חוו את ההורות שלהם באופן מספק ומותאם. ככל שהורים חווים יותר שחיקה וקושי, היכולת שלהם להכיל את הקשיים של ילדיהם הרכים מאותגרת, ולכן, בהתאם, גם קשיי הילדים מתגברים. ביחס לכך, ראוי לציין כי משחקיות הורית (היכולת להפוך מצב יום-יומי משעמם או מתסכל למשעשע) הוכחה כמנגנון מצויין לויסות רגשי של ההורים ועוד יותר מכך של ילדיהם. משחקיות זאת, גם אם היתה נוכחת בימים כתיקונם נוטה להישחק במצב עקה כרוני כמו מגיפת הקורונה, ולכן היא מוקד ההתערבות המוצעת במושב זה.
עמדה כלפי המדיניות בתחום
אף על פי שהמוקד של המושב הנוכחי הוא במתן מענה לצרכים הרגשיים של ילדים, ולכן מתייחס לטיפולים בהם הפציינט המוגדר הוא הילד, התקופה הנוכחית מעלה את הצורך ב"טיפול בהורות" מצד אנשי טיפול, מעבר ל"הדרכת הורים" הניתנת בימים כתיקונם. זאת כיוון שכאשר ההורה לא מווסת, גם הילד לא מווסת, ויש צורך בתמיכה במטפל העיקרי של הילד. בתוך כך, קיים צורך מיוחד בפיתוח היכולת המשחקית של ההורה.
למרות שמשחקיות היא טבעית לבני האדם וקשורה למרחב פנימי של דימיון ויצירה, מרחב המשחקיות של מבוגרים בעולם המערבי מוגבל תרבותית ומדוכא. העידוד של משחקיות באמצעים פשוטים היא קלה, דווקא משום שזה הוא פן טבעי של התנהגות אנושית. עם זאת, נדרשת רגישות תרבותית בעידוד המשחקיות ההורית, שתיקח בחשבון את ההקשר של הילד וההורה, ובתוך זה היבטים של חסך רב דורי. למשל – במשפחות שבהן יש עוני רב-דורי, במסגרתו הסבים והסבתות היו קשי יום ולא התפנו אף פעם לשחק עם ילדיהם, המשחקיות של ההורים דוכאה מוקדם מאוד ולכן בפועל ההתערבות צריכה לקחת זאת בחשבון.
המלצות לקובעי המדיניות ולמחקר בתחום
1. להפיץ לגורמי המקצוע את החשיבות של הטיפול בהורות בכלל וקידום המשחקיות ההורית בפרט.
2. קידום המחקר בתחום פיתוח החוסן הרגשי של ילדי הגיל הרך בעת המשבר.
3. פיתוח התערבויות פשוטות וזולות להגברת המשחקיות ההורית.
ראשית, ביחס לזקנים בקהילה, בולט הצורך בשייכות, כבוד ושוויון. בתוך כך, שימור והעצמת תחושת השייכות והנחיצות בקהילה של קבוצת הזקנים והתייחסות מכבדת כבני אדם, הכוללת מניעת גילנות (ageism) והקטנת הפחד מהזיקנה. באופן כללי, התייחסות אל זקנים ללא שיפוטיות ולא על פי גילם בלבד. בהמשך לכך ישנו צורך מוגבר במפגש אנושי ממשי והפגת הבדידות. כמו כן, קיים צורך בתחומי פנאי ועניין, כאשר חשוב לאפשר לאוכלוסייה הזקנה להיות אקטיבית ואינטראקטיבית, לעורר שיח אינטלקטואלי ולאפשר מקום לעשייה, מעבר לשיח החברי. לבסוף דומה כי ישנם צרכים הנוגעים לסיוע בעניינים בירוקרטיים. להרבה זקנים חסר הידע הבירוקרטי המתאים להתמודדות עם משימות שונות, או שהם כרגע לא עצמאים מספיק בשביל להתעסק בזכויותיהם וחובותיהם.
בהמשך לצרכים של האוכלוסייה הזקנה עצמה, ישנם צרכים הנוגעים לסביבה המקיפה אותם. ברמת הציבור, עולה הצורך בהטמעת הידע הנוגע לזיקנה במסגרות החינוך כבר בגילאים הצעירים. הפנמה של תהליך ההזדקנות כתהליך רב מימדי, הכולל התפתחות ולא רק ירידה בתפקודים, היא חיונית ותאפשר הרחבת היכולת של האדם לראות את עצמו כמזדקן וכזקן בעתיד. בנוסף, ברמת גורמי טיפול, ישנו צורך ממשי בהרחבת מערך השירותים בקהילה ומעבר לחשיבה יותר מערכתית.
בראש ובראשונה, עלינו להפסיק את ההפרדה בשיח הנוגע לזקנים בין "הם" ו"אנחנו". ההסתכלות הינה תמיד כלפי הבעיות ש"אצלם", ואילו "לנו" אין בעיות, כך שנוצר קשר חד כיווני. עם זאת, בשלל מצבים, זקנים יכולים להיות בצד התומך והמעניק, בעוד שצעירים יכולים להיות בצד הנתמך. ראיית אנשים כמשאב כלכלי חוטאת להסתכלות על בני אדם כאנשים שלמים והיא לרוב מצמצמת את היכולת להכיר בצרכים של הצד השני. כך למשל, בתחילת המשבר נשמעו קולות שקראו לסגור את הזקנים כדי "להגן עליהם" מהקורונה, אשר בפועל יצרו תחושה של גילנות (ageism) אצל מקבלי ההחלטות.
ביחס לכך, ישנה חשיבות עליונה לכך שמטפלים בזקנים יתמודדו ויבחנו את הגילנות והגרונטופוביה האישית שלהם, בכדי שלא "תצבע" את הטיפול שהם מעניקים למטופליהם. כמו כן, ישנה תחושה כי אין מספיק ידע בתחום הזיקנה, המתבטא גם במחסור באנשי מקצוע בעלי זיקה, נסיון והבנה בתחום.
1. העלאת המודעות לטיפול פסיכולוגי מקוון והנגשתו - הנגשת הכלי של הטיפול מרחוק לאוכלוסייה הזקנה בה לא לכולם יש את הידע והיכולת לשימוש בכלים מקוונים.
2. בניית תשתית קהילתית תוך חיבור הפסיכולוגים לתשתיות הקיימות - הפעלת מרכזי טיפול משפחתי ומערכתי בקהילה תפתח הזדמנויות קרובות לבית לקבלת מענה רגשי, תמיכתי ונפשי במסגרת שאינה מסומנת כמחלקה פסיכיאטרית. בתוך כך, ניתן לקיים למידה ממודלים קיימים באוכלוסיות אחרות (דוגמת הגיל הרך) או בפורמטים אחרים. למשל תחנות של הפסיכולוגיה החינוכית שעובדות בקהילה עם בתי ספר וגנים. ניתן לבצע הטמעה או התאמה גם לאוכלוסיה הזקנה כדי להיות קשר עם בתי אבות ומרכזי יום לקשישים.
3. אדפטציות בטיפול ובמחקר הכוללות הפעלת התערבויות קבוצתיות מרחוק ומתן דגש על תחום הבריאות הנפשית החיובית - התאמת הטיפול לצרכי הקהילה הזקנה בעת הנוכחית בליווי מחקר לבחינת אפקטיביות והשפעה על בדידות ותחושת שייכות, המשפיעים על רווחה פסיכולוגית, בריאות ושימור קוגניטיבי.
4. קידום תכניות לימוד בתחום הזקנה ותכניות רב דוריות - מאמץ להפחתת גרונטופוביה בקרב צעירים באוכלוסיה והרחבת תוכניות הלימוד בתחום הזיקנה בארץ, תוך קידום תכניות רב דוריות ליצירת קשר, העשרה והרחבת התפיסה של תהליכי חיים טבעיים.
5. יש ללמד את הקהל הרחב על גילנות ועל הסיכון שבגילנות - העלאת המודעות לסכנה שגילנות טומנת בחובה לא רק כלפי זקנים ומזדקנים, אלא כלפי הציבור כולו.
6. שילוב של האוכלוסייה הזקנה בקהילה - כמתנדבים התומכים ותורמים לפרויקטים קיימים המסייעים לאוכלוסיות חלשות.
7. הגשת ניירות עמדה למשרדי ממשלה רלוונטיים - להאיר היבטים חיוביים בזקנה ולדרוש המשך פעילות (עבודה חיונית) לרווחת המזדקנים בקהילה.
מגפת הקורונה הובילה לעלייה משמעותית בתחלואה הנפשית של הציבור בעולם ובישראל. מחקרים שנערכו בארץ ובעולם, וכן רישומים מעמותות העוסקות בבריאות הנפש בקהילה (ער"ן, סה"ר), מעידים על עלייה ברמות הלחץ, החרדה, הדיכאון, הבדידות והקשיים בשינה, כמו גם על עלייה באלימות במשפחה ועל קשיים משפחתיים וזוגיים. בהתאם, הביקוש לשירותי עזרה נפשית און-ליין עלה משמעותית בתקופה האחרונה. במקביל לעלייה גורפת זו, משבר הקורונה מציג אתגרים ייחודיים, כאשר בתוך כך תחושה של בדידות סובייקטיבית העלולה להחריף במצבי בידוד, היא כשלעצמה זרז חריף למצוקה נפשית ואובדנות.
לצד השינוי באוכלוסייה הכללית, ישנן קבוצות אוכלוסייה מסוימות שפגיעותן בעת הנוכחית עולה. בקרב צוותי הרפואה ניכרת עלייה בתחלואה הנפשית, המלווה בשחיקה הולכת וגוברת וכן סימפטומים פוסט-טראומטיים. אוכלוסיות מוחלשות כמו, קשישים, מהגרים, נכים, מבקשי מקלט ומהגרים לא מתועדים, פגיעות במיוחד לתחושה של בדידות. כמו כן, קיימות עדויות על עלייה גדולה בפניות בנושא האובדנות באוכלוסייה החרדית.
למרבה הצער, הניסיון המצטבר מהתמודדות עם משברים קשים קודמים מעיד על עלייה בשיעורי האובדנות עם תום המשבר. אף על פי כך, קיים קושי וחשש בציבור, לשמוע על נושא האובדנות, להתמודד עמה ולהעשיר את הידע בתחום. נתון קשה אך חשוב במיוחד הוא שרבים מבין האנשים שביצעו התאבדות ביקרו אצל רופא המשפחה לפחות פעם אחת בחודש האחרון לפני הביצוע.
• ישנם מחסומים רבים בהנגשה של שרותי בריאות הנפש לאוכלוסייה הרחבה, במיוחד זו שמתגוררת בפריפריה ובקרב אוכלוסיות מוחלשות.
• יש לעודד עבודה של פסיכולוגים קליניים במערכת הציבורית ובהתערבויות קהילתיות למיניהן, שכן לאלו תפקיד מכריע ביצירת חוסן אזרחי נרחב ובזיהוי והפניה לטיפול של אלו הנמצאים במצוקה וזקוקים לעזרה.
1. יש לפתח תוכניות שמגבירות את תחושת השייכות ומונעות התנהגויות סיכון. יש לעשות זאת מבעוד מועד, עוד בתוך משבר הקורונה, בכדי שתוכניות אלו יהיו זמינות לשימוש (בתקווה שלא יהיה בהן צורך) עם סיום המשבר האקוטי ותחילת ההתמודדות עם הנזקים ב"יום שאחרי".
2. יש להכשיר את צוותי הבריאות והרווחה באופן מפורט בנושא הזיהוי והתשאול לגבי סיכון אובדני באופן מקיף ונרחב.
3. יש להגביר את הנגישות של שרותי בריאות הנפש בקרב אוכלוסיות מוחלשות או פגיעות במיוחד, וכן לעודד פנייה לטיפול במגוון ערוצים כולל מסגרות תקשורתיות.
4. פסיכולוגים קליניים צריכים לקחת תפקיד מוביל במערכות ציבוריות שמקבלות החלטות ופועלות בשטח במצבי משבר לאומי כגון משבר הקורונה.
5. קידום שיתופי פעולה בין הפסיכולוג הקליני המטפל לבין עמותות הפעולות בקהילה, בכדי לפתח תוכניות סיוע למי שסובל מבדידות.
6. שילוב של הפסיכולוג הקליני בקהילה לטובת יישום תוכניות הכשרה למניעת אובדנות והתערבות קונקרטיות, כמו למשל הכשרת "שומרי סף" מהקהילה (רבניות, מאבטחים, מעצבי שיער, מורים וכו').
7. יש לשלב פסיכולוגים קליניים בפעילות משרד החינוך הרבה קודם לחזרה ללימודים עם תום הסגר השלישי, כדי שיוכלו לתרום מהידע ומהניסיון המקצועי שלהם להנגשה המידע והבנה של המצב הקשה העלול להיווצר במשפחות רבות בימי "פוסט-קורונה".
8. על הפסיכולוג הקליני לתרום מהידע המקצועי שלו לפיתוח כישורי האוריינות הדיגיטלית בקרב מי שסובל מבדידות סביב אוריינות הדיגיטלית שלו נמוכה (דגש על בני ובנות הגיל השלישי) מה שיאפשר פניות אקטיביות לעזרה נפשית.
9. על הפסיכולוג קליני לעודד את בני שיחו ברשתות חברתיות לדבר גם על מצבים ונושאים קשים.
משבר הקורונה ואיתו מדיניות חוזרת של בידוד וסגר מתמשך יצרו מציאות קשה בה אנשים רבים נותרים בודדים ברמה המנטלית. הצורך האנושי במפגש חברתי, בקשר ובמקום בטוח שבו ניתן לקבל מענה על צרכים רגשיים חטף מכה אנושה, אולי הקשה ביותר עד כה, בגין משבר הקורונה. בעוד שחיסון פיסיולוגי נמצא, אנו נדרשים כעת לסוגיית החיסון החברתי-רגשי בחברה שלנו. במקום שבו יש המון מידע סותר שעובר במדיות השונות, אנשים מתקשים לבחור ולהחליט מה ישרת את טובתם וישמור עליהם. בהמשך לכך, דומה כי ישנו צורך בבחינת של מעמדם של פסיכולוגים, בעיקר בשירות הציבורי, אל מול מעמדם של צוותים רפואיים.
למול מצב זה, גם במסגרת השיח אודות הטיפול הנפשי עולות שאלות שונות. למשל כיצד, בתוך מציאות חדשה של בידוד ובדידות, פסיכולוגים יכולים להנגיש טיפול נפשי, שהוא חיוני ביותר לתפקוד של פרטים בחברה? אילו שינויים התרחשו בטיפול הפרונטלי לאור מציאות הריחוק החברתי? ואילו משמעויות "נסתרות מן העין" ישנן למעבר לטיפול המקוון?
ביחס לשאלות אלו, עולים מספר צרכים מרכזיים. ראשית, ישנו צורך בהבנה מעמיקה יותר של משמעות עטיית המסכה במסגרת טיפול פרונטלי המתנהל פנים מול פנים, תוך חשיבה על החיסרון והיתרון של העדר הבעות הפנים המעורב בכך. שנית, יש צורך בהבנת ההבדלים העיקריים בין טיפול מקוון וטיפול פרונטלי (עם ובלי מסיכה) ושל מה שיכול להוביל לרצון לשימוש בהם, הן אצל המטופל והן אצל המטפל. כמו כן, יש להבין לעומק את חשיבות ה-"Ostensive Cues" והשימוש בהבעות פנים או מחוות, כמו גם היעילות של השימוש בהן בטיפול מקוון. כמובן כי יש לבחון את היעילות של טיפול מקוון, בכדי לבחון האם נכון להוסיף להשתמש בו גם לאחר משבר הקורונה.
כאנשי בריאות הנפש, אנחנו הראשונים להכיר בחשיבותו של מפגש אישי, פנים-אל-פנים, לשם עבודה טיפולית. משבר הקורונה הציב אותנו בפני בחירה בלתי אפשרית - לא לפגוש את מטופלינו או לפגוש אותם במדיה מקוונת שבמרבית המקרים איננה אינטואטיבית ל"סיטואציה הטיפולית". לכן, בכל מקרה אנו ממליצים להעדיף לפגוש מטופלים פנים אל פנים, תוך שמירה על כללי הריחוק הנועדו להבטיח את בריאות שני הצדדים, כמתבקש. ביחס לכך, נראה כי רוב המטופלים והמטפלים מעדיפים טיפול פרונטלי על טיפול מקוון בשלב זה, משום שהוא מאפשר תקשורת ותפיסה טובות יותר. הדבר מצריך התייחסות לטיפול פסיכולוגי באופן הדומה לטיפול רפואי, הכולל "יישור קו" בנוגע לחובת הבידוד ולהחרגות בעת סגר.
במקרים של לית ברירה, זמני משבר, בידוד מתמשך או סגר הדוק, אנו ממליצים להעדיף פגישה מקוונת על פני העדר כל פגישה. האתגר בפגישות כאלה מחייב אותנו להענות לצרכים של המטופלים באופן יותר ברור ורלוונטי תוך שימוש בטכניקות טיפוליות רלוונטיות המותאמות לצרכי המטופל. כמובן כי לפני המעבר לטיפול מקוון, יש לבחון האם מדובר באמת בטובת המטופל והאם ישנן אפשרויות אחרות נכונות יותר. בהמשך לכך, ישנם רעיונות ראשוניים הראויים לבחינה בנוגע ליצירת מודל היברידי של טיפול המשלב גם מפגשים פרונטליים וגם מפגשים מקוונים.
1. בחינת המצבים בהם עדיף להשתמש בטיפול מקוון אל מול המצבים בהם הדבר יכול לפגוע באחד מהמשתתפים, ולאור מידע זה, יצירת מודל היברידי וגמיש של טיפול פרונטלי ומקוון עבור התערבויות עתידיות, תוך התייחסות לטובת המטופל ולמה שיכול לסייע לטיפול להיות יעיל.
2. בחינת היעילות של טיפול מקוון בהקשרים שונים, ביניהם מצבים של אי שוויון בהנגשת הטיפול הנפשי – דגש על היכולת לשלב אוכלוסיות עם אוריינות דיגיטלית נמוכה ו/או קשיים בתקשורת האינטרנט בטיפול מקוון. בחינת היעילות של הטיפול הפסיכולוגי המקוון צריכה להיעשות באמצעות בדיקה של הערכת הטיפול ותוצאותיו כפי שהיא נתפסת על ידי המטופל, ולא רק דרך גורמים כלכליים (משום שלקופת החולים טיפול מקוון יכול להיות זול יותר מטיפול פרונטלי מה שמכניס שיקולים לא טיפוליים למערך).
3. בחינת יעילותן של הבעות הפנים בעת טיפול עם מסיכה, גם בהקשר של Ostensive cues ואמון אפיסטמי.
4. הקצאת משאבים למחקר בכדי לשפוך אור על נושאים אלה.
5. העדפה של טיפול פנים אל פנים עם מסיכה בתקופה זו, תוך העצמה של הבעות הפנים והמחוות בכדי לייצר תקשורת.
6. השוואת מעמדם של מטפלים בבריאות הנפש למעמדם של גורמים רפואיים, גם בהקשר של ההנחיות בתקופת הקורונה.
