דורית סגל ונעמי רביד
EMDR (הקהייה ועיבוד מחדש באמצעות תנועות עיניים, Eye Movement Desensitization & Reprocessing) היא מתודה מבוססת ראיות המומלצת על ידי ארגון הבריאות העולמי כשיטה יעילה לטיפול בטראומה (Bisson et al., 2013; Van der Kolk et al., 2002). יעילותה מתבטאת בשיפור משמעותי ומהיר במצב הנפשי, והיא נמצאה עדיפה על שיטות טיפול אחרות הן בריפוי יציב של התסמינים הפולשניים של תגובת הדחק הפוסט-טראומטית, והן בשחרור מיתר תסמיני ההפרעה (Nidjam et al., 2012). אחת ההשערות הרווחות מציעה כי עיבוד הזיכרונות הטראומטיים בטיפול מתבצע דרך פתיחת ערוצי תקשורת בין שתי האונות במוח, כאשר שניים ממרכיבי הליבה המאפשרים זאת הנם "מודעות כפולה" (מאפשרת תשומת לב בו זמנית הן למרכיבי חווית הזיכרון, "אז ושם", והן לתחושות ברגע הנוכחי, "כאן ועכשיו") ושימוש בגירוי בילטרלי (גירויים חיצוניים חזותיים, שמיעתיים או מישושיים המתרחשים בתבנית קצבית בשני צידי הגוף).
מטבע עבודתם עם טראומות וטראומות מורכבות (אורן ולבבי, 2019; אורן וסגל, 2019), מטפלי EMDR עומדים למעשה בקריטריון שמגדיר ה-DSM-V לחשיפה מתמשכת לטראומה ועל כן נמצאים בסכנה להתהוות טראומטיזציה משנית וטראומטיזציה עקיפה. במאמר זה נדגים בעזרת דוגמאות קליניות כיצד המשגה באמצעות המונחים של העברה והעברה נגדית מעשירה את העבודה הטיפולית, מפחיתה את חוסר האונים של המטפל ואת רמת האקטיבציה שלו ועוזרת לשיים ולהבין את הנעשה. בעבודת EMDR בכלל, ועם מטופלים מורכבים עם פגיעה התקשרותית בפרט, מרחב הקשר חייב לעבור התפתחות מחלימה דרך העבודה הטיפולית והקשר למטפלת. כך, מתאפשרת בסופו של דבר עבודה אדפטיבית ובטוחה יותר הן למטופל והן למטפלת (Piedfort-Marin, 2019).
במקרים רבים ועם רוב המטופלים, הבנה טובה של ההיסטוריה והגורמים לתבנית הפתולוגית, לצד תוכנית עבודה בפסיכותרפיית EMDR ממוקדת, יביאו לשיפור משמעותי תוך זמן קצר. במקרים המורכבים, על הטיפול ב-EMDR להסתמך גם על מגוון מיומנויות נוספות, וביניהן היכולת לזהות ולשחרר תקיעות בתהליכי העיבוד והטיפול. מכאן, שמודעות ותשומת לב לתהליכי העברה והעברה נגדית מומלצות בכדי ליצור את הברית הטיפולית ולאפשר התקדמות אל עבר פתרון אדפטיבי והכחדה או הפחתה של הסימפטומים.
למרות היותה של הברית הטיפולית יסוד בסיסי עליו מבוסס הטיפול, נכתב עליה מעט מאוד מהזווית הEMDR-ית. המחקר והתיאוריה בתחום זכו לתיעדוף נמוך לעומת המחקר שהוקדש לתיקוף ולביסוס הגישה, כנראה עקב קושי למדוד ולחקור באופן מדעי חלקים משמעותיים אלו (Piedfort-Marin, 2019). בספריה של שפירו מופיעה התייחסות קצרה לנושא, והראשון להתייחס לכך בצורה מעמיקה הינו דבורקין (2005), הבוחן את היחסים הטיפוליים והשפעתם על מהלך טיפול ה-EMDR. בהשפעתו, Piedfort-Marin מציע דרכים להבין כיצד העברה והעברה נגדית יכולות להשפיע על השימוש והיעילות של EMDR ומשלב מושגים פסיכודינמיים אלה ב-AIP: "מודל עיבוד המידע האדפטיבי" (Solomon & Shapiro, 2008).
מודל ה-AIP מציע כי זיכרונות מטרידים ולא מעובדים כגון כאלה הקשורים לאירוע הטראומטי יכולים לגרום לפתולוגיה כאשר הם מאוחסנים בדרגה גבוהה של עוררות. זיכרונות לא מעובדים אלה מכילים מידע סנסורי, רגשות, תחושות ואמונות שמתעוררות בהווה, ומהוות את הסיבה לסימפטומים, להתנהגויות, לתחושות ולאמונות השליליות שעולות. מטופלים פוגשים את המטפלים שלהם בהתבסס על תבניות התקשרותיות שפיתחו בעקבות התנסויות העבר שלהם עם דמויות מטפלות כמו הוריהם. היות והמוח לומד מהתנסויות עבר ובונה על בסיסן תבניות שיאפשרו לאדם לנבא ולעבד מהר סיטואציות חדשות - אם מטופל חווה היקשרות לא בטוחה עם דמות הורית, ייתכן שהתבנית שהתפתחה תביא לקשר דומה עם המטפל, וכך גם לגבי תבניות של התקשרות בטוחה. עבודה עם אנשים שחוו טראומות מעמתת את המטפלים (בדומה למטופליהם) עם חוויות רגשיות חזקות (2015 ,Van der Kolk). מאפיין זה של העבודה מכריח אותם לבדוק את עצמם ולהתמודד עם ספקטרום שלם של רגשות מנוגדים כגון כבוד והשפלה. במוקדם או במאוחר, התנסויות אלה יכולות להוביל להצפה רגשית של המטפל (Van der Kolk, McFarlane and Weisaeth, 1996).
בטיפול נפשי בכלל ובטיפול במקרים מורכבים בפרט, יש לקחת בחשבון את המשתנים והתופעות האינטר-סובייקטיביות אשר מפעילות, מניעות וחוסמות את הטיפול (בר שדה, 2009), ובכללם תהליכי העברה והעברה נגדית. בשפת ה-AIP, המושג "העברה" יכול להתייחס למצבים בהם זיכרונות של המטופל שלא עברו עיבוד מלא ומאוחסנים בתבנית דיספונקציונלית (בעיקר טראומה או התקשרות בעייתית) מופעלים ביחס לטיפול, למטפלת, או כלפי הקשר הטיפולי. בהמשך לכך, ניתן להגדיר "העברה נגדית" כהפעלה של התבנית הלא-פונקציונלית (בעיקר טראומה או התקשרות בעייתית) של המטפלת על ידי המטופל, ההיסטוריה שלו, החומר שהוא מעלה בפגישות והקשר שלו למטפלת, במודע או בלא מודע (Piedfort-Marin, 2019). בטיפול EMDR ניתן לזהות מצבים של תקיעות בטיפול בעזרת מספר סימנים כמו למשל הימנעות מעיבוד או עיבוד לא אפקטיבי של הזיכרון, מה שיכול לבוא לידי ביטוי גם בצורת מדדים שאינם מושפעים מהטיפול - רמת המצוקה (SUD) לא יורדת; תקפות האמונה החיובית (VOC) לא עולה עם ההתקדמות בשלבי העיבוד.
דבורקין (2005) טוען כי ישנן שלוש פונקציות נוירו-ביולוגיות התקשרותיות מרכזיות אשר מופעלות אצל מטפלים במהלך טיפול EMDR ותופסות מקום בינם ובין עצמם ומול מטופליהם: (1) הערכה (2) קו-רגולציה (3) התכווננות אמפטית. שלוש הפונקציות פועלות בשדה הבינאישי הנוצר בין המטפל למטופל, והן הכרחיות לשם יצירת הביטחון והאמון הנדרשים בעת עבודה עם טראומה.
הפונקציה הראשונה, פונקציית ההערכה (Appraisal), מתייחסת אל הרגעים בהם המטפל צופה במטופל, חווה אותו ומגיע למסקנות, בצורה גלויה וסמויה. זהו הטבע המרומז (implicit) של יכולת המטפל להיות במודעות לעצמו ובהתכווננות עם המטופל. באופן אידיאלי, העוררות החיובית של המטפל מניעה אותו לעבוד עם המטופל ולהתכוונן אליו - הוא פותח את ליבו ומאפשר לעצמו להיות מושפע מרגשות המטופל וממש להרגיש אותם. דרך סימנים של תקשורת לא ורבלית (מבט, שפת גוף) המטפל שולח למטופל מסר ומעביר לו את התחושה כי הוא מובן על ידו באופן עמוק, וכך המטופל חש ש"הורגש" על ידי המטפל.
כך, הודות לפונקציית ההערכה, יחסי התקשרות משמעותיים מתחילים להיווצר כבר בשלב הראשון של פרוטוקול טיפול EMDR - שלב ההיכרות ולקיחת ההיסטוריה (History Taking). בשלב זה המטפל, בתפקיד מומחה, מקבל את המידע מהמטופל ומארגן אותו לכדי תוכנית טיפול. תבניות ההתקשרות שעימן מגיע המטופל מהוות את הבסיס לקשר שיווצר. איסוף המידע ויצירת תוכנית הטיפול המתרחשים באווירה של שיתוף פעולה מאפשרים לקשר הטיפולי להתהוות ויוצרים אמון בין המטופל למטפל, ראשיתה של ברית טיפולית המבססת את המרחב הבטוח הנדרש לצורך עיבוד הטראומה. יצירת הברית היא חלק מהותי בטיפול בשורדי טראומה שכן היא מאפשרת למטופל להחזיר לעצמו את השליטה ואת האמון באחר, בפרט כשהוא מביא לידי ביטוי את הרגשות הגלויים והסמויים של הטראומה, החוויות ההתקשרותיות שלו והדחף הניורו-ביולוגי להתקשרות (הרמן, 1992).
דבורה (שם בדוי) מגיעה למפגש הראשון ופורצת בבכי בדקות הראשונות למפגש, המטפלת רוכנת לעברה, מגישה לה טישו, קשובה לה ונותנת לה לשחרר את העומס שהצטבר. ההקשבה, ההתכווננות וההכלה שהמטפלת משדרת כלפי דבורה מסייעות להפחית את העוררות הרגשית שהיא חשה באותו רגע. דרך דברי הכרה ותיקוף ("מותר לבכות, זה בסדר") המטפלת יכולה לכוון את דבורה לוויסות חלקי שיאפשר לקשר ביניהן להיווצר ולטיפול להתקדם.
הפונקציה השנייה, פונקציית הקו-רגולציה (Siegel, 1999), מאפשרת למוחות "להתחבר" אחד עם השני. כמבוגרים שעברו פגיעה, מטופלים צריכים לא רק להיות מובנים ולהרגיש כי למישהו אכפת מהם, אלא גם שאדם אחר יאפשר לעצמו להרגיש בסינכרון איתם. בהינתן חוויה משותפת ומחוברת, החיים יכולים להתמלא בתחושה אינטגרטיבית של חיבור ומשמעות. יכולותיהם המפותחות של קלינאים בשלים יוצרות רגישות לאותות שמטופליהם שולחים, רגישות אשר משמשת כבסיס לתפיסת מצבי העצמי של המטופל וכך מעלה את המודעות לרגשות שלהם עצמם ושל מטופליהם.
כדי להתחבר, המטפלת נושמת פנימה ומרגישה בגופה ובנפשה את העומס עמו הגיעה דבורה למפגש. תוך כדי נשיפה ארוכה, היא מווסתת את עצמה בתנועה בילאטראלית רכה, טון הדיבור שלה שקט ומרגיע, ובעזרת קשר עין ישיר היא מעבירה לדבורה את התחושה של "אנחנו ביחד".
הפונקציה השלישית, פונקציית ההתכווננות האמפטית, משמעה להצליח ולאפשר חמלה והכלה של רגשות המטופל, ובאותו זמן שימור והפרדת התחושות הנוכחיות של המטפל. הזיקה בין פונקציה זו ובין פונקציית הקו-רגולציה היא זיקה מורכבת, אשר דורשת מהמטפל להצליח במקביל גם להעביר למטופל את התחושה כי נוצרת ביניהם חוויה משותפת ומחוברת, אך גם להצליח לשמור על עצמו נפרד מהמטופל ומחווייתו. בעיות בתהליך הטיפולי יכולות לעלות כאשר האותות ששולח המטופל מעוררים (טריגר) עוררות שלילית אצל המטפל ומעלים מערכות זיכרון בלתי צפויות ולא מעובדות אצלו.
המטפלת מודעת לרגשותיה של דבורה ומתקפת את הקושי שהיא חווה בעזרת מילים כמו "זה קשה, חיכית זמן רב, זה בסדר לבכות, תני לבכי לצאת". המטפלת חשה בשלב זה את הכאב של דבורה, אך מודעת להבדל בינו ובין כאבה שלה. היא מווסתת את עצמה ואת העוררות השלילית שלה ומרגיעה את דבורה. זוהי דוגמא לפעילות תקינה של פונקציית ההתכווננות האמפטית.
העברה נגדית בטיפול בטראומה
בספרות, להעברה נגדית שני מרכיבים עיקריים במפגש הטיפולי: (1) התגובות הפיזיות הייחודיות שהמטפלת חווה סביב המטופל, החומר הקליני שלו, תהליכי ההעברה שלו והשחזורים שעושה (2) הגנות מודעות ותת מודעות של המטפלת אל מול ההשפעה הפנימית, הקונפליקטים, והאסוציאציות שהתעוררו (Pearlman & Saakvitne, 1995). בטיפולי EMDR המתבססים על תיאוריית ה-AIP, מטפלים יכולים לזהות את התבנית המתעוררת ולהשתמש בהעברה הנגדית שלהם כדי לעזור למטופליהם להיות מודעים יותר לתחושות, מחשבות או קונפליקטים (מודעים ובלתי מודעים). מודעות לתחושה מסוימת, השפעה, דימוי, או מחשבה שהמטפלת מאמינה כי קשורים למטופל, יכולה לאפשר שימוש באלמנטים אלה דרך שזירות מסוגים שונים (התערבויות מילולית, התייחסותיות וגופניות) שיסייעו למטופל להתחבר עם האלמנטים המנותקים או הבלתי מודעים שלו (2020 Laub & Minz-Malchi). במילים אחרות, העברה נגדית עשויה להוות הזדמנות להבין את התהליכים הטיפוליים הבסיסיים או לשחרר חסימות המפריעות להתקדמות הטיפול. התעלמות וחוסר מודעות לתהליכי ההעברה הנגדית עלולים להיתרגם לקושי בשלוש הפונקציות הנוירו-ביולוגיות ההתקשרותיות (קו-רגולציה, התכווננות אמפטית והערכת המטופל) ובהתאם להפריע לקביעת תוכנית הטיפול ולתהליך הטיפולי.
מכאן נגזרת גם אחריותה של המטפלת: כאשר העברה נגדית מפריעה לתהליך הטיפולי, המטפלת יכולה לשחרר את התקיעות המורגשת בחדר על ידי לקיחת אחריות על חלקה בדבר. לדוגמה, עיבוד הטראומה של מטופל עלול להיות חסום מכיוון שהמטפלת עצמה לא עיבדה באופן מלא בעיה דומה. אם היא מבינה זאת ולוקחת אחריות על החסימה בהתערבות מילולית מותאמת - הדבר עשוי לשחרר את העיבוד מצדו של המטופל (Dworkin, 2005; Dworkin & Errebo, 2010).
דבורה משתתקת ומתכנסת במהלך המפגש, היא כלואה במרחב פנימי דומם. גופה מכווץ, מלא מתח וחסר שקט, היא אינה יוצרת קשר עין ואינה מגיבה לדברי המטפלת. המטפלת מרגישה חסרת אונים מול התכנסות משתקת זו וחוסר התגובתיות של דבורה. כדי להתמודד עם תחושותיה, המטפלת עורכת "בדיקה פנימית" כלפי מאפייני ההעברה הנגדית שהתעוררו בה, ושואלת את עצמה מהיכן חלקים אלו מוכרים לה, באילו מצבים היא כולאת את עצמה בהשתתקות מתכנסת. דרך ויסות עצמי המטפלת מצליחה להיות עם דבורה, לנשום יחד, להתקרקע באמצעות גירוי בילטראלי משתנה. תשומת הלב הפנימית של המטפלת מאפשרת לה להבין את מה שנדרש לשם יצירת קו-רגולציה עם המטופלת.
ההתכנסות של דבורה בתוך עצמה מעלה בעיני רוחה של המטפלת תמונה מסוימת הקשורה לסיפור הטראומה הנדון. ברגעים הבאים - דבורה מתארת תמונה דומה לזו שדמיינה המטפלת. זוהי דוגמא לאופן בו המטפלת "יודעת" ומרגישה בגופה את החומרים רגע לפני שהם עולים בפועל. תופעה זו יכולה להיות מוסברת בעזרת נוירוני המראה היוצרים חיבור לא מילולי בין מוח למוח (Gallese, Eagle, & Migone, 2007).
אחת התוצאות של התכווננות אמפטית היא שהמטופל שחווה טראומה מרגיש מובן בצורה עמוקה על ידי המטפל, מה שמאפשר לו להרגיש בטוח מספיק כדי לעשות עבודת טראומה אקטיבית. ניתן להבין את חשיבותה של תחושת ה"היות מובן" דרך דבריה של ג'ודית הרמן (1992): "אירועים טראומטיים פוגעים בתחושת החיבור האינדיבידואלי לקהילה. נפגעי טראומה מרגישים מוצאים מהחברה, בבחירה ובכוח". בדומה, גם ואן דר קולק מתאר כיצד "למרות היכולת האנושית לשרוד ולהסתגל, חוויות טראומטיות משנות את המאזן הפסיכולוגי, הביולוגי והחברתי" (Van der Kolk, 2015). התכווננות אמפטית יכולה ליצור מחדש את תחושת השייכות של המטופל ולהביא אותו חזרה לקהילה דרך הדיאדה מטפל-מטופל. המטפל יוצר משהו גדול יותר מביטחון: את ההתקשרות הנחוצה לטיפול EMDR מוצלח, את האמפתיה הנחוצה להתכווננות של המטפל לידע הלא מודע של המטופל שהובן. נוצר פוקוס טיפולי על זיהוי ואינטגרציה של מצבים פסיכו-ביולוגיים לא מודעים של גוף-נפש הנמצאים ברבדים העמוקים מתחת למצבים תלויי רגש, גוף, התנהגות ופונקציות קוגניטיביות.
כאשר דבורה כלואה בתוך עצמה והמטפלת אף היא מתכנסת בתוך עצמה ובודקת מה מתעורר אצלה וכיצד לווסת זאת, נוצר ביניהן קשר נוירו-ביולוגי המאפשר שינוי אצל שתיהן. ההתקשרות הבטוחה הנוצרת אט-אט במהלך המפגשים מאפשרת רגולציה אדפטיבית והתקדמות בתהליך הטיפולי. דבורה מפתחת יכולת טובה יותר לוויסות עצמי הבאה לידי ביטוי בין המפגשים במהלך שלבי העיבוד.
פאנקספ (1998) הצביע על שתי קטגוריות של "מערכות פעולה". הקטגוריה הראשונה היא התקרבות לגירויים אטרקטיביים ולהתמודדות עם חיי היום יום, והיא כוללת בתוכה מערכות משנה כגון תזונה, סקרנות, רבייה, מעורבות חברתית ודירוג חברתי. הקטגוריה השנייה היא הימנעות מגירויים רעים והתמודדות עם איום וסכנה, ובתוכה קיימות מערכות משנה של דריכות יתר, לחימה, בריחה, קיפאון וכניעה. בשפת ה-AIP מערכות פעולה אלו נקראות תבניות והן כוללות מידע סנסורי, קוגניטיבי, רגשי וסומטי אשר בא לידי ביטוי בהתנהגות ובהתקשרות.
התייחסות למערכות משנה של פעולה יכולה להיות דרך שימושית ומובנית לניתוח העברה נגדית, במיוחד עבור מטפלים המאומנים בגישות שאינן פסיכודינמיות (Piedfort-Marin, 2019). באמצעות התבוננות וניתוח תבניות החשיבה, הרגש, ההתנהגות ו/או התגובות הסנסומוטוריות, מטפלים יכולים להגדיר איזו מערכת משנה מופעלת אצלם ואצל המטופל. תחילה, המטפלים עשויים להיות לא מודעים למטרה המצויה בתבנית שהופעלה, אולם המודעות הגוברת תאפשר להם להבין טוב יותר את הרציונל מאחוריה וכך בהמשך להתאים את ההתערבויות שלהם בצורה מדויקת יותר.
1. התקשרות: מופעלת תבנית של חיבור ורגש בין המטופל למטפל ולהיפך.
2. דירוג חברתי/שליטה: אצל מטפלת הרואה את עצמה כמומחית עשויה לפעול תבנית של דומיננטיות כלפי המטופל, המשקפת את הפעלת מערכת הדירוג החברתי. הפעלה זו יכולה למשל להתרחש בשלב בניית תוכנית הטיפול, כאשר המטפלת קובעת מתוך השקפתה כיצד הטיפול "צריך להיות". עם זאת, טיפול EMDR נחשב כגישה ממוקדת מטופל (Shapiro, 2001), המזמין הפעלה דווקא של מערכת שיתוף הפעולה ולא של מערכת הדירוג החברתי.
3. משחק: מידה מסוימת של משחק יכולה להיות שימושית בפסיכותרפיה. עם זאת, שימוש יתר בתבנית זו יכול להיות סימן להתחמקות מצד המטפלת, או של המטפלת והמטופל גם יחד.
4. סקרנות: היכולת לגלות את הלא נודע, כמו לחקור את הסימפטומים בניסיון להבין אותם. גם כאן, רמה מסוימת של חקירת סימפטומים חיונית להתקדמות התהליך הטיפולי, בעוד שעיסוק יתר בחקירת הלא נודע עשוי להצביע על התחמקות של אחד או שני הצדדים.
5. מעורבות חברתית/שיתוף פעולה: היכולת לעסוק ביחסים בריאים ושיתופיים, ללא צורך מופרז בהתקשרות או בשליטה.
1. הימנעות-בריחה: הימנעות מהאזנה לסיפור הטראומה של המטופל; הימנעות מביצוע עיבוד לטראומה (שלבים 3-6 של טיפול EMDR); ביצוע עיבוד של הטראומה בשלב מוקדם מדי, כדי "לגמור עם זה מהר ככל האפשר".
2. כניעה: יכולה לבוא לידי ביטוי בציות לדרישת המטופל לעבור טיפול EMDR ללא הכנה מותאמת, או ציות למדריך/יועץ/מנטור EMDR מבלי לשקף את התקיעויות בטיפול או קשיים של המטופל לווסת את עצמו.
3. תוקפנות: תגובת כעס או תסכול כאשר המטופל אינו מפרט את המחשבות השליליות והחיוביות שלו (NC או PC), או כאשר הוא לא מעבד את זיכרון האירוע הטראומטי בדרך בה המטפלת מאמינה שהוא צריך או "לפי הפרוטוקול". גילויי תוקפנות מצד המטפלת עשויים להלחיץ חלק מהמטופלים במידה כזו שהקשיים שלהם למצוא קוגניציה גדלים (Dworkin & Errebo, 2010).
לדוגמא, אם המטפלת מתכופפת ונשענת לעבר המטופל, ייתכן שתבנית התקשרותית הופעלה. אם המטפלת נשענת אחורה ומרגישה מתח בבטן, תבנית הגנתית עשויה להיות מופעלת. כאשר למטופלות יש היסטוריה (אולי חוזרת ונשנית) של אלימות פיזית ומינית, הן למדו כי אחרים משמעותיים יכולים להשתנות ולהפוך אגרסיביים או מנותקים ברגע אחד. כתוצאה מכך, נוצרת תבנית של הימנעות-בריחה הכוללת נטיה להיות זהירות ולהבחין בפעולות סנסומוטוריות של האחר אשר יכולות להעיד על מצבו עוד לפני שהוא מודע להן (ובמקרה זה, עוד לפני שהמטפלת מודעת להן). לכן, מודעות מצד מטפלים לתגובות הנגדיות שלהם יכולה להיות חשובה במיוחד, כדי שיוכלו להתאים את ההתערבויות שלהם (Piedfort-Marin, 2019).
פרוטוקול הטיפול הבסיסי של EMDR כולל 8 שלבים: (1) לקיחת היסטוריה (2) הכנה (3) מטרה לעיבוד (4) עיבוד והקהייה (5) התקנה/אינסטלציה (6) סריקת גוף (7) סיכום (8) בדיקה מחדש. בחלק זה של המאמר יוצג בקצרה כל אחד משלבים אלו, לצד אתגרי ההעברה וההעברה הנגדית האופייניים והייחודיים לו.
יחסי ההתקשרות מתחילים להיווצר כבר בשלב 1, שלב לקיחת ההיסטוריה, ותבניות ההתקשרות עימן מגיע המטופל יהוו את הבסיס לקשר הטיפולי. בנקודות בהן התנהגות המטופל מצביעה על בעיות בברית הטיפולית - נוכל לחקור עמו את משמעותן, את הקשר שלהן לתהליך העבודה ואת האופן בו הן מקבילות לתחושות במערכות יחסים נוספות שלו. לצד זאת, חשוב לציין כי למרות התפקיד המשמעותי שסגנון התקשרות ממלא בבניית ברית טיפולית, הסטינג הטיפולי מאפשר למטופל להתנסות בחוויה של קשר חדש ושונה, אשר בסופו של דבר עשוי להביא ליצירת ברית טיפולית חיובית. משמעותה של תפיסה זו היא שכמטפלים, עלינו להיות ערים וקשובים מאוד להיסטוריית הקשרים של המטופל ולתבניות ההתקשרות העשויות להשתחזר בטיפול ועל כן עלולות להוביל לרה-טראומטיזציה. קשב זה יאפשר לנו להיות זהירים ומותאמים יותר לצרכיו של המטופל בקשר, ולהקדיש תשומת לב רבה לאי הסכמות או לריחוק המופיעים בקשר הטיפולי. מטפלים המצליחים להיות מודעים לתבניות ההתקשרות שלהם ושל מטופליהם יכולים להשתמש במרחב ההיקשרותי כדי לשחרר את התקיעות.
בשלב זה המטפל אוסף מידע על כוחות, משאבים, סימפטומים ואירועים טראומטיים, תוך בחינת הערוצים השונים הרלוונטיים לכך - ויזואליות, חשיבה ואמונות, רגש ותחושות גוף (Shapiro, 2001). מתוך המידע המתקבל, המטפל, בתפקיד מומחה, מארגן את תוכנית הטיפול המתאימה (Dworkin, 2005). איסוף המידע ויצירת תוכנית הטיפול באווירה של שיתוף פעולה מאפשרים לקשר הטיפולי להתהוות ולייצר אמון המבסס מרחב בטוח אשר נדרש לצורך עיבוד הטראומה. יצירת הברית הטיפולית מהותית בטיפול בשורדי טראומה ומאפשרת להחזיר את השליטה והאמון בסביבה, בפרט כשהמטופל מביא את הרגשות הגלויים והסמויים הנלווים לטראומה, חוויותיו ההקשרותיות והדחף הניורוביולוגי להתקשרות (הרמן, 1992).
בשלב 2, שלב ההכנה, מתבצעות יצירה והנכחה הכרחיות של המשאבים לצורך המשך תהליך הטיפול, כגון "מקום בטוח". במקרים רבים, ובפרט אצל מטופלות.ים מורכבות.ים, שלב זה נמשך ודורש העמקה. העבודה עם החלקים והקולות השונים בנפשה של המטופלת בשילוב עם EMDR מאפשרת הטמעה של המשאבים, ויסות הדינמיקה הפנימית והיווצרות סינכרון של שפה משותפת בין המטפלת למטופלת (Dworkin, 2005). שימוש באמצעים של השלכה, דמיון, יצירה ומשחק מאפשר הפעלה של מערכות חשיבה והמשגה מפותחות הממוקמות בחלקים הקדמיים של המוח ובפרט בצד השמאלי. אזורים אלו מרוחקים מהאזורים הלימבי, הרפטאלי וההיפותלמוס, בהם נשמר הזיכרון הטראומטי (Van Der Kolk, 2002).
חלק חשוב בשלב זה נוגע להצבת גבולות טובים ושומרים בכל הנוגע לקצב עיבוד הטראומה. גבולות אלו מהווים מרכיב מרכזי ביחסים הטיפוליים, ומטרתם לבסס את האפשרות להגיד "לא" או "עדיין לא", כפי שמתבטא בלימוד תנועת עצור, והסבר על צורת העבודה ב-EMDR. יש לאפשר למטופלת להבין כיצד הטראומה שהתרחשה בעבר קשורה אל חיי היום-יום והמתרחש ב"כאן ועכשיו", וזאת כדי לשנות את החשיבה הליניארית של המוח הימני לפיה "עכשיו זה עכשיו ואז זה אז". הסבר לגבי ה"מודעות הכפולה" תומך ביכולת של המטופלת להיות בפנים ובחוץ סימולטנית, ביכולתה להיות בטוחה בהווה בקונטקסט של יחסים וכל זאת תוך גישה לחומר טראומטי יחד עם ביצוע משימה ממוקדת שהיא הגירוי הבילטרלי. דבורקין (2005) מסביר כי השיחה לגבי גורמי הבטיחות והבטחון כמו סימן עצור והמודעות הכפולה נותנת למוח השמאלי את הקרקוע שהוא זקוק לו כדי להישאר בהווה.
ההסבר וההדגמה של הגירוי הבילטרלי, תוך מתן אפשרות בחירה למטופל ויכולתו להחליף או לעצור את הגירוי, הם למעשה משימה משותפת ראשונית המאפשרת יצירה של מרחב בטוח (אחת המשימות הנוספות בשלב זה). גירוי בילטרלי לא מתרחש בוואקום, מדובר בתהליך בינאישי ויכולות להתעורר בו תגובות העברתיות. ניתן להשתמש בסוגים שונים של גירוי בילטרלי, כאשר יצירת הגירוי באופן עצמאי ואקטיבי יחד עם מתן הבחירה באופן ובסוג הגירוי חשובים במיוחד בטיפול בטראומה. ראשית, אפשרות הבחירה מנכיחה תחושה של שליטה פנימית, שהיא אחת התחושות הנפגעות בעקבות טראומה בכלל וטראומה מינית בפרט. שנית, יצירת הגירוי באופן אקטיבי מניעה את המטופלת לתפקיד, לנוכחות ולפעולה בעלי אפקט מרפא (Forgash & Copeley, 2007). הדיאדה הטיפולית מחברת ויוצרת צימוד בין התחושה הטובה של המטופלת סביב המקום הבטוח והמקום הבטוח מול המטפל. בשלב זה, תפקיד המטפל עובר שינוי - ממומחה הוא הופך למורה המלמד את המטופל טכניקות להרגעה ומכין אותו לקראת שלבי העיבוד.
* תגובת המטפלת למציאות הטראומות הספציפיות של המטופל: עד כמה היא חושבת שהטראומה חמורה? אילו תגובות גופניות ורגשיות מתעוררות בה לאורה? מהן התבניות הדיספונקציונליות המופעלות בתגובה להיכרות עם המטופל ועם חומריו?
* ההיסטוריה של המטפלת, אישיותה, סגנון ההתמודדות וההעברה למטופל: האם המטפלת חוותה חוויה טראומטית דומה לזו של המטופל? איך זה משפיע על הערכת המטופל ועל תכנון הטיפול?
* תגובות המטפלת להעברה של המטופל: המטפלת יכולה להתנגד ללחץ של מטופלות הדורשות להתחיל את עיבוד הטראומה מהר מאוד, מבלי לקחת בחשבון או להעריך נושאים של Safety.
* הימנעות אפשרית של המטפלת מהפעלת הטראומות שלה על-ידי המטופל או ההיסטוריה שלו: ההימנעות יכולה לבוא לידי ביטוי למשל על-ידי הרחבת שלבים 1 ו-2 יותר מהדרוש, או לחלופין דווקא על-ידי הפחתת הזמן הדרוש עבור שני שלבים אלה. בנוסף, תיתכן תגובת הימנעות של המטפלת כתוצאה מהטראומה העקיפה שלה, העלולה להתרחש מיד במהלך נטילת ההיסטוריה.
דבורה הגיעה לטיפול כאשר היא מדווחת על מגוון תסמינים פוסט טראומטיים כגון דריכות יתר, רגזנות והתקפי זעם בבית, קשיים בשינה, קושי עם רעש, פלשבקים, סיוטים וכן קושי להנות ולשמוח. היא מאובחנת עם טראומה מורכבת (CPTSD) כתוצאה מפגיעה מינית ממושכת שעברה בילדות, ומגיעה לטיפול לאחר היסטוריה ארוכה של טיפולים רבים שלא הניבו שיפור מספק, עם מעט משאבים וללא מקום בטוח. דבורה מבהירה כי היא "רוצה EMDR ומהר", חסרת סבלנות לתהליך ממושך וכמהה להקלה המפורסמת והקסומה של ה-EMDR.
הבטן של המטפלת מתכווצת ככל שעולה מדד ה-ACE אשר בוחן את רמת הטראומה בילדות של דבורה (Felitty et al., 1998), ומתעוררות בחדר תבניות דיספונקציונליות של חרדה ושל ריצוי. אם נשתמש במטאפורה כדי להבהיר את המתרחש, נדמה כי דבורה רוצה לקפוץ ראש לבריכה מהמקפצה הגבוהה ביותר, היא ממהרת ואינה עוצרת לבדוק ולשאול האם יש מים בבריכה, האם היא יודעת לשחות והאם ישנו מציל בסביבה. המטפלת עשויה למצוא עצמה ממהרת לטפס יחד עמה מעלה בסולם, וזאת ממניעים של ריצוי וכניעה אשר מוסווים בהתלהבות ובהתגייסות למען הטיפול. כך עלולה להשתחזר טראומה התקשרותית של המטופלת: "לא באמת מקשיבים לי, לא מטפלים בי מספיק טוב". המטפלת תשחזר את התבנית של ההורה ה"טוב מבחינה טכנית, אבל מזניח מהבחינה הרגשית".
דרך התמודדות אפשרית עם מצב מורכב זה מבוססת על התבוננות פנימית של המטפלת בתגובותיה הפיזיות והרגשיות. כך היא יכולה להביא את עצמה לגייס את המטופלת לנפח יחדיו את המצופים (תרגילי נשימה); להזמין את המציל להתקרב (גיוס דמויות תומכות); לבדוק שהמים נעימים ומספיק עמוקים (יצירת מרחב וקרקוע), וכל זאת - כדי לבסס ולהנכיח את המשאבים הנדרשים להמשך הטיפול. ניתן אפילו להשתמש במטאפורה זו באופן ישיר מול המטופלת, וכך להכין את הקרקע לברית הטיפולית בה למטפלת ניתן התפקיד לשמור ולדאוג לבטיחות המטופלת והטיפול.
חשוב לשים לב כי התבניות הדיספונקציונליות של המטפלת הנובעות מההיסטוריה האישית שלה, אישיותה, סגנון ההתמודדות שלה וההעברה למטופלת עשויות להובילה לעיסוק יתר בבניית משאבים ולהימנעות מהתקדמות בתהליך הטיפולי. בבריכה הטיפולית המטאפורית שלנו, המטפלת תנפח עוד גלגל ים בצורת חד-קרן, עוד מזרון צף בצורת אבטיח, ואפילו תבנה אוהל לצד הבריכה – כל זאת כאסטרטגיות הימנעות לא מודעות. אלו יכולות לנבוע מטראומה אישית או מטראומטיזציה משנית ועקיפה, מבטאות חרדה להתמודד עם תכנים קשים ומציפים, ומסכנות את המטפלת בשחיקה. המפגש ההדרכתי ימקד את ההתבוננות על התבניות החופפות ויאפשר למטפלת להשתמש בהעברה הנגדית להנעת הטיפול.
בשלב 3 מוגדר הזכרון המיועד לעיבוד בטיפול. אחד מהעקרונות של שלב זה הוא הגדרת חוזה קוגניטיבי ורגשי משותף ואפקטיבי, בו המטפל מומחה בתחומו והמטופל מומחה בחייו. בשלב זה, תפקיד המטפל משתנה לתפקיד של חוקר-משתתף, שינוי המשפיע על טבע היחסים. המטופל והמטפל מחליטים יחד על איזו טראומה לעבוד ואיזה זיכרון עבר כדאי לפתוח. בחירת מטרה לעיבוד והערכתה מסמנת את תחילתה של העבודה האקטיבית על הטראומה, ובהתאם, נושאים התייחסותיים של אמון ושל נוכחות מועצמים. במהלך קבלת ההחלטה "מאיפה להתחיל" מתאפשר למטפל להפעיל שיפוט ושיקול דעת, אבל ההחלטה הסופית בעניין שמורה למטופל. יחסי התקשרות בריאים יוצרים מיכל בטוח בו המטופל יכול לעבד זיכרונות מפחידים וכואבים, ולהיכנס בבטחה לעולם הפנימי שהיא או הוא חווים עכשיו. אל אותו מיכל בטוח שנוצר בתהליך מתווספת חוויה של קשר מיטיב למטופלים שחוו טראומה ביחסים. חיבור ארבעת ערוצי החוויה (תמונה, אמונה שלילית, רגש ותחושת גוף) הנהוג בטיפול EMDR מתווה גישה ישירה ומפעיל רשתות מוחיות הנושאות זיכרונות טראומטיים. חוויה מחדש של העבר במצב של חיבור להווה, ומתוך יחסים בטוחים עם המטפל, היא המהות של המודעות הכפולה.
באחריותו של המטפל לשמור בשלב זה על שיתוף פעולה ועל מסע בטוח בחשיפה דמיונית לאלמנטים טראומטיים של הזיכרונות. השאלות המובנות בפרוטוקול והתייחסות לקוגניציה החיובית מאפשרות מרחב לאינטגרציה של הקשיים לצד הכוחות, ומחזקות את עמידות וזמינות המשאבים. מהלכים אלו מעצימים את המטופל ואת יכולת עיבוד המידע, ונדרשים כדי לארגן מחדש את החוויה באופן אדפטיבי (Dworkin, 2005).
מנקודת מבט התקשרותית, המטפל צריך להיות מודע לקושי הטמון בבקשה שלו מהמטופל לדבר בשפת ה-EMDR של המטפל, במקום לדבוק בשפה של המטופל. כשמסבירים על הדואליות בקול רך ונעים, מטופלים בדרך כלל מקבלים זאת וכך מופעלת מערכת שיתוף הפעולה המאפשרת התמודדות עם החומרים המעוררים. יחד עם זאת יש לזכור שבשלב 3 מטופלים נמצאים לרוב בעוררות שלילית, העשויה לעורר הימנעות ולהקשות על תהליכים קוגניטיביים מעין אלו להתרחש.
בשלב 4, שלב העיבוד וההקהייה (דה-סנסיטיזציה), הגירוי הבילטראלי שהוצג בשלב 2 חוזר כמרכיב מרכזי, בשילוב לסירוגין עם אסוציאציות חופשיות בערוצי החוויה השונים (תמונות, קוגניציות, רגשות ותחושות גוף). כשניתנת למטופל הזדמנות לחוות סביבה אמפתית ובטוחה, לצד הבנה טובה מספיק של איך EMDR עובד – הוא מסוגל לשאת את המטען הרגשי והסומטי המתעורר בתהליך ולהרשות לעצמו לחוות רגשות של אבל ושל סבל. המטפל מספק לו מיכל רגשי ותחושת שותפות, תמיכה ונוכחות ב"כאן ועכשיו" (Dworkin, 2005). חסימות בשלב זה מזמנות שימוש בשזירות מסוגים שונים. רגעים בהם עיבוד הטראומה נחסם עקב בעיית העברה נגדית יכולים להתפס כ"שזירה התייחסותית". החסימה מתרחשת כאשר זיכרון לא מעובד הופעל במטפלת, המטופל הבחין בו ברמה כלשהי, והעבודה נתקעה. אמנם לא מדובר בשזירה מודעת או מכוונת, אולם תשומת לב אליה יכולה לשחרר את התקיעות. להבדיל, שזירה מודעת ומתוכננת המבוססת על העברה נגדית כונתה על ידי Piedfort-Marin "שזירה מבוססת-העברה".
* הפעלת רשתות הזיכרון של המטפל: החומרים שמביא המטופל משפיעים על המטפל ומפעילים את רשתות הזיכרון האישיות שלו. השפעה זאת מגבירה את היכולות האמפטיות, אולם ללא מודעות ויכולת ויסות עצמי המטפל מסתכן בתשישות חמלה (Figley, 2002) ובטראומטיזציה משנית ו/או עקיפה (Pearlman and Saakvitne, 1995). בנוסף, אם המטפל לא מכוונן, מוכן, ומהדהד עם המטופל ברגע, יהיה קשה למטופל לעבד בהצלחה את הטראומה.
* הפעלת דפוס העברה בו המטופל חש נטוש או פגוע: עבור מטופלים שהיו בתרפיה של שיחה במשך שנים שלבים אלו מזמנים אתגר גדול במיוחד, מכיוון שהדחף לדבר או להסביר יכול לשמש כדפוס הימנעות סמוי אשר נלמד בצורה דיספונקציונלית כלפי הצפה של מצבים רגשיים כואבים. גם אם רציונל הטיפול של EMDR הוסבר בצורה טובה במסגרת שלבים 2 ו-3, המטופל יכול לחוות את המטפל כמי שפוגע בו, נוטש אותו או כמי שפעם נוספת גורם לו לכאב. בתגובה לדפוס העברה זה, יכולים להתעורר תהליכי העברה נגדית אצל חלק מהמטפלים בהם הם מופעלים לזיכרונות עבר בהתמודדות עם אובדן זהות או שהם מעריכים את תגובת המטופל כהטלת ספק בדרך העבודה שלהם. דפוסי העברה נגדית אלו עלולים להקשות על התכווננות ועל יציבותם של היחסים הטיפוליים.
* קושי בוויסות רגשי וגופני: כפי שמתבטא באבריאקציה של המטופל, המפחידה את המטפל.
* דיווח על שיפור בהעדר אינטגרציה מלאה: בתהליך ההתקשרות הנוצר בטיפול, המטופל עשוי לדווח על שיפור למרות שזה לא כך. גם אם המטופל, היפותטית, שחרר את כל הכאב שלו או של הטראומה, ייתכן שעדיין לא התבצעה אינטגרציה מלאה ואדפטיבית בהתייחס למה שאירע.
דבורה והמטפלת בוחנות שוב את התוכנית הטיפולית שהוגדרה בשלב השני ובוחנות יחדיו אירוע לעיבוד. עוד לפני שנבחר אירוע ספציפי לעיבוד, התבניות המוכרות מופעלות, ומתעוררת אצל דבורה תגובה גופנית של לחץ ועוררות גבוהה. המטפלת מיד מתגייסת לוויסות העוררות, הלחץ מורגש גם אצלה (דוגמא לשזירה התייחסותית) ותוכנית הטיפול מתרחקת כאשר הטיפול מתמקד בויסות אד-הוק. המחשבה להעלות אירועים טראומטיים לעיבוד משתקת את דבורה ומפעילה מערכות הפעלה של הימנעות הן אצלה והן אצל המטפלת. תרגילי הוויסות מסיחים את תשומת הלב מגורמי העוררות ומאפשרים למטפלת להבחין כי הלחץ שווסת אינו רק של דבורה, וכי הפחד לפתוח ולעבד אירוע בלי יכולת לטפל בו כראוי ולהקל משותף וקיים גם אצל המטפלת. דמיון בהיסטוריה הטראומטית גורם להפעלת תבניות תגובה של אירועים לא מעובדים של המטפלת באמצעות לחץ גופני ועוררות גבוהה.
- מטפלת: זה באמת מפחיד לעבוד על זיכרון כל כך כואב כשאנחנו בקושי מכירות (שזירה מודעת העברה).
- דבורה: זה בסדר, אני רוצה לטפל בזה (באמצעות שזירה התייחסותית, מופעלת אצל דבורה מערכת פעולה של ריצוי שהיא חלק היקשרותי).
- מטפלת: בואי נבדוק מה יכול לעזור לנו להרגיש בטוחות מספיק (ביסוס בטחון מאפשר לחזק את שיתוף הפעולה).
- דבורה: אם אני נזכרת במה שעשינו במפגשים הקודמים אני מרגישה שאני יכולה לסמוך עליך גם שנעבוד על האונס.
המטפלת מנכיחה את המשאבים הכוללים את המקום הבטוח ואת תרגילי הוויסות, ויחד עם דבורה הן מזהות את התמונה, האמונה השלילית, הרגשות, דירוג המצוקה ותחושות הגוף, לצד האמונה החיובית שאליה הן שואפות. בשלב 4, במהלך העיבוד, דבורה מתחילה לבכות ולדבר בשטף, רמת העוררות מאוד גבוהה וייתכן שחצתה את חלון הסבילות. אמרה ידועה ב-EMDR היא "כאשר המטופל באבריאקציה, יש שני אנשים שצריכים להירגע בחדר". למטפלת לא נעים לעצור את שטף הדיבור, דבורה מדברת עוד ועוד והמטפלת מזהה את החרדה שלה, מלווה בתחושות של ניתוק ושל בלבול. כשהמטפלת אומרת "בואי ננשום עמוק ונקשיב לגוף" היא לוקחת בעצמה נשימה עמוקה ומרגישה את הקרקע, כך שיכולה להמשיך להוביל את תהליך העיבוד עד לירידת רמות המצוקה.
שלב 5, שלב ההתקנה/אינסטלציה, מגיע לאחר השלמת העיבוד ומטמיע את הקוגניציה החיובית. בתהליך העיבוד של הטראומה עולים לא רק זיכרונות כואבים אלא גם משאבים ואמונות חיוביות שנשמרו בנפרד, במערכת זיכרונות שאוחסנו בצורה פונקציונלית. שלב ההתקנה מחבר בין חלקי המידע השונים, בודק את התקפות והרלוונטיות ומחזק את הקוגניציה החיובית. החיבור לאירוע הטראומטי המקורי שעובד ממשיך את התנועה כך שהאירוע הופך למשאב (Dworkin, 2005).
* עיבוד שונה לאירועים דומים: מה קורה כאשר מטופל משלים עיבוד של אירוע שהמטפל חווה גם כן, אך טרם השלים את עיבודו?
* מחשבות שליליות: עליה ברמות העוררות או אבריאקציה מול המחשבה החיובית עשויות להוביל למחשבה שלילית של המטופל לגבי עצמו כמו "אני מטופל גרוע" וכן להעברה נגדית של המטפל - "אני מטפל גרוע". החקירה המשותפת בטיפול סביב דפוסי ההעברה שמתעוררים, או של המטפל מול עצמו בחקירת ההעברה הנגדית, עשויה להוביל לפריצת דרך ולהשלמת העיבוד סביב אמונה חוסמת או מיומנות חסרה.
* הפעלת תבניות מרחיקות: כאשר מטופלים לא מצליחים לבוא עם אמונה חיובית על עצמם או כאשר מדד ה-VOC (תקפות האמונה החיובית) נשאר פחות מ-7 בשעה שהם אומרים שהם עיבדו את הזיכרון - יכול להיות שהם נמנעים מאירועים שטרם עובדו או מופעלים על ידי אמונות חוסמות. ייתכן כי בהעברה הם מרגישים לא בטוחים לחוות את מה שבתוכם עם המטפל, ובמקום להמשיך עם העיבוד ולהשתמש באות העצירה כשהכאב גדול מדי - מופעלות תבניות מרחיקות. אם המטפל לא משקף זאת, הרי שהוא משתף פעולה עם ההימנעות, ובעקיפין מעביר את המסר כי גם הוא אינו יכול לעמוד בדבר, וכך הוא מחזק את האמונה העצמית השלילית שיש למטופל לגבי עצמו, כמי שמרגיש שאינו יכול להתמודד עם זה (Dworkin, 2005).
רמת המצוקה (SUD) של דבורה יורדת ומגיעה ל-1 אבל המטפלת חשה כי היא עצמה נמצאת בעוררות מסויימת. האסוציאציות של דבורה מזכירות לה אירועים מעברה ומתעוררות אצלה תבניות הכוללות מחנק, בושה ותסכול. המודעות של המטפלת לכך מאפשרת לה להתקרקע ולהרגיע את עצמה. דבורה מתקשה לנסח אמונה חיובית והמטפלת מרגישה אשמה היות ומבינה כי זאת תגובה לתבניות של המטפלת שהופעלו. קו-רגולציה באמצעות נשימה והתבוננות על רמת המצוקה שירדה מאפשרת לדבורה לאתר אמונה חיובית טובה דיה: "אני יכולה להתמודד". זוהי אמונה המתאימה הן לדבורה והן למטפלת, כך שהן יכולות להמשיך.
בשלב 6 מתבצעת סריקה של הגוף, זאת מכיוון שאחת הדרכים בהן מאוחסן זיכרון של חוסר אונים היא במתח השרירים או בתחושה של דיס-אינטגרציה באזורי הגוף הפגועים (לוין, 1997). חייהם של שורדי טראומה סובבים סביב גירויים של התנסויות גופניות לא רצויות. כאשר המתח הפיזי משתחרר, ניתן לשחרר גם את הרגשות (Van der Kolk, 2015). המטפלת בוחנת גם את שפת הגוף ותנועות-קטנטנות (Micro-Movements) בפניה של המטופלת. עיבוד נוסף מאפשר לשחרר את המטען השלילי העצור בגוף ולהשלים את תהליך האינטגרציה.
כחלק מקו-רגולציה המטפלת יכולה להצטרף לסריקת הגוף ולבחון את עצמה, הסריקה הגופנית מספקת למטפלת ולמטופלת עדות לערוצים אסוציאטיביים שלא היו נגישים והיו בדיסוציאציה מהמודעות, ומכאן המשמעות והחשיבות של שלב זה. כך למשל, תחושות גוף המזוהות אצל המטפלת בשלב זה עשויות להצביע על חסימה או על הפעלה של תבניות לא מעובדות. התייחסות, בין אם פנימית של המטפלת או באמצעות שזירה התייחסותית, תאפשר חזרה של מערכת העיבוד לפעולה. בדרך כלל בשלב זה מופיעות פחות תגובות העברתיות, שכן המטפלת והמטופלת כבר מדברות את אותה שפה, והמטופלת מבינה את תכלית הסריקה הגופנית כדרך נוספת לוודא שהעיבוד אכן התרחש. עלייה של תחושות חיוביות דוגמת רגיעה, שלווה ושותפות בדרך כלל מצביעה על המשך עיבוד אינפורמציה פרודוקטיבי ועדות לכך ששיתוף הפעולה מתקיים כהלכה (Dworkin, 2005).
שלב 7 מיועד לסיכום העבודה הטיפולית, ויגיע לקראת סוף השעה הטיפולית, בין אם העיבוד הסתיים (Complete session) ובין אם הסתיים הזמן אך נותרו עוד חומרים לעיבוד וישנה אקטיבציה נוכחת (Incomplete session). סיכום המפגש והעיבוד מאפשרים איסוף וחיבור בין המשאבים שאותרו והתבססו בטיפול לרשתות הזיכרון הקיימות ולסנכרון השפה בקשר הטיפולי. התייחסות מקרקעת ומכילה לחומרים שלא עובדו עד תום מאפשרת למטופל לסיים את המפגש הטיפולי למרות שלא הסתיים העיבוד. כשמסיימים את העיבוד מורגשת תחושה של סגירה המחזקת את הברית הטיפולית, אותה ניתן לראות כתבנית התייחסותית חיובית - מערכת זיכרון חיובי שנוצרת או מוגברת (ג'נדלין, 2001). חשוב להמתין ולראות האם האפקט נשמר לאורך זמן, אחרת המטפל מסתכן בתחושת ביטחון יתר ואמונה שהוא יותר קומפטנטי ממה שהוא באמת, אשליה שהנה מסוכנת עבור המטופל (Dworkin, 2005).
האתגר ההעברתי המרכזי בשלב הסגירה נוגע לכך שכל עוד העיבוד לא הסתיים - נפתח מרחב לאמונות השליליות שהמטפל והמטופל מחזקים לגבי עצמם. דפוסי ההתקשרות יבואו לידי ביטוי באשמה של העברה והעברה נגדית. עשוי להתעורר שיפוט עצמי של חוסר מסוגלות ואכזבה של המטופל ו/או של המטפל.
הסריקה הגופנית מעלה שרידים אחרונים של העוררות הגבוהה שנכחה במהלך העיבוד. דבורה מדווחת על עייפות ונרפות וגם המטפלת מרגישה נינוחה יותר. דבורה מתארת תחושה של מסע מפרך שמביא איתו גם סיפוק וגאווה. ההתרגשות משותפת וגם המטפלת חשה הצלחה והישג. דבורה: "זה מדהים, אני עכשיו מבינה שזה שעצרת את הדיבורים שלי עזר לי לנשום ולהתבונן ככה שהצלחתי להירגע. בעצם אני קולטת שבמקום לדבר מהר והרבה אני יכולה לנשום וזה יותר עוזר לי".
שלב 8 הוא שלב הבדיקה מחדש. בדיקה זו מתרחשת בתחילת הפגישה העוקבת, יוצרת הערכות והתכווננות עם המטופל ומספקת מידע חשוב למטפל. שלב זה מחבר את הפגישות אחת לשנייה ומאפשר לתהליך להתרחש בצורה רצופה ולא מקוטעת. רשת הזיכרון שנשלפה ועובדה במהלך המפגש הקודם מתחברת לרשת הזיכרון במפגש הנוכחי ומתאפשרת התהוות של מארג רשתות זכרון המחברות ויוצרות אינטגרציה בין הווה לעבר ועתיד וכן בין המשאבים לכאב ומקורותיו. מעבר לכך, בחינת השבוע שעבר על המטופל חיונית לברית הטיפולית ולהשגת המטרות הטיפוליות. בדיקת מדד ההפרעה (SUD) מאפשרת לנתב את המשך הטיפול בהתאם לצורך של המטופל. תגובתו של המטופל מספרת על השלב בו נמצא העיבוד. יש משמעות לשאלות ישירות על החוויה כמו "איך זה היה לשתף אותי בזיכרון שעבדנו עליו בשבוע שעבר? איך זה מרגיש עכשיו?". שלב זה מאפשר למטופל לתת פידבק ולהגיד למטפל מה לא הלך מספיק טוב בפגישה הקודמת, השמעת ביקורת היא חלק משמעותי בתהליך, וחשוב כי המטפל יאשר שאכן שמע את הביקורת, וכי הוא מושפע מכך.
* הימנעות או דיסוציאציה: כאשר המטופל לא רוצה להתייחס לעבודה שנעשתה במפגש הקודם, עולה הצורך לשאול האם מופעלת הימנעות מסוגים שונים או דיסוציאציה.
* הימנעות משיתוף מתוך ריצוי: במהלך הימים לאחר העיבוד, ערוצים אסוציאטיביים שהופעלו במהלך הפגישה ישפיעו על המטופל ותתכן אף הפעלה נוספת שתגרום לחזרה או החמרה של הסימפטומים. המטופל יכול להימנע מלשתף בכך במפגש העוקב כדי לרצות את המטפל.
* פחד לפתוח "עבודה גמורה": מטפל שההערכה העצמית שלו מבוססת וממוקדת בהצלחה ובתוצאות ופחות על מסוגלות ותהליך עשוי לא לשאול לגבי השבוע שעבר בגלל פחד (לא מודע) "לפתוח רגשית" עבודה גמורה. האמת היא שהעבודה גמורה כשהיא גמורה, ולשאול איך עבר השבוע ואיזה אסוציאציות עלו כתוצאה מהעיבוד היא דרך פשוטה לוודא שהטיפול מתקדם טוב. לא לעשות זאת מסכן את ההתקדמות שהמטופל עשה (Dworkin, 2005).
לדבורה אין עניין לחזור לעבודה שנעשתה במפגש הקודם, היא להוטה לספר על אירוע נוסף מהעבר שעליו הייתה רוצה לעבוד. המטפלת שמה לב שלהט "מתפשט" גם לכיוונה ומבינה שייתכן וזאת תגובה הימנעותית מתבניות התגובה שהתעוררו אצלה במפגש הקודם. המטפלת אומרת לה: "חשוב שנעבוד בצורה מסודרת, לפני שאנחנו ממשיכות לעבוד על דבר חדש, רק נבדוק שסיימנו את מה שהתחלנו, אנחנו לא רוצות להשאיר חומרים לא מעובדים בגלל שאולי זה לא נעים להמשיך ולעבוד על מה שרק לפני שבוע היה נדמה שעובד. חלק מהתפקיד שלי הוא לשמור, לא?".
עבודת EMDR היא עבודה קלינית מורכבת בה רב הנסתר על הגלוי. המדע טרם הצליח להסביר מה בדיוק מאפשר לשינוי הקליני הדרמטי להתחולל, אולם ברור כי התהליך הטיפולי המנותב על ידי הפרוטוקול מצליח להפעיל עיבוד והקהיה גם במערכות העמוקות של פעולה ושל קשר. מאמר זה מציע כי פסיכותרפיה בשיטת EMDR, כמו כל פסיכותרפיה אחרת, צריכה להתמקד גם בגילויי העברה והעברה נגדית כדי להגביר את יעילותה, במיוחד בטיפול במקרים מורכבים.
כדי להבחין בגילויי העברה נגדית המתעוררים לאורך הטיפול, יש לפתח יכולות להתבוננות עצמית, מודעות, קשיבות ותשומת לב למתרחש. עלינו כמטפלים להיות מודעים הן למה שמתרחש במערכת היחסים עם המטופלים והן למה שמתחולל ביננו ובין עצמנו לגבי כל מטופל, מה שדורש מאיתנו לפתח עמדה של "משקיף פנימי". אמצעי שימושי נוסף עבור מטפלים בהקשר זה מבוסס על הקדשת תשומת לב וריכוז ברמות שונות של מידע: מה המטופלת אומרת ומראה, אבל גם מה המטפלת מרגישה, חושבת, עושה ו"רואה" - על המטופלת, על עצמה, ועל מערכת היחסים שלהן. יש לשים לב גם למה שהיא לא מרגישה, לא חושבת, ולא עושה. כל שינוי בהרגלי העבודה של המטפלת יכול לסמן בעיה אפשרית כלשהי של העברה נגדית. תשומת לב להעברה הנגדית יכולה לצוץ בכל עת: בבית, בזמן פעילות גופנית, בחלום, בעבודה עם מטופל אחר, וכן הלאה. מרחב אמפטי של התייעצות והדרכה יאפשר התבוננות בבעיות הקשורות בדפוסי העברה נגדית. לעתים קרובות המטפלת מרגישה כי "יש משהו שקורה" אבל תזדקק להדרכה כדי להבין את הבעיה ואת מקורה.
הדרך להתמודד עם תקיעויות שונות המתרחשות לאורך התהליך הטיפולי שונה ממטופל למטופל. לעתים שזירה מסוגים שונים תעזור להתמודד עם המצב, ולפעמים "פלוט-בק" (Float-back) ישחרר תבנית מוקדמת יותר. בפרט במקרים מורכבים, הברית והקשר הטיפוליים יהיו המרחב שבו יתרחש השינוי, ועל כן תשומת לב לדפוסי התקשרות וליחסי העברה והעברה נגדית הכרחיים. לא פעם נראה כי שיתוף התקשרותי יוביל לוויסות הדדי ולשחרור התקיעות (Dworkin, 2005).
הברית והקשר הטיפולי מוכיחים פעם אחר פעם שהם ליבו של הטיפול ומאפשרים להדגים ש-EMDR היא הרבה מעבר לטכניקה או תנועות עיניים גרידא. התייחסות לתבניות הקשר בין המטפל למטופל ולהפעלה ההדדית של זיכרונות לא מעובדים מאפשרת רובד נוסף של משאבים המניעים את העבודה הטיפולית ומעשירים אותה. בעבודה מסוג זה המטפלים נדרשים להתבוננות על תבניות ההתקשרות שלהם ועל התגובות התבניתיות הלא מעובדות המתעוררות בתגובה לחומרים שמביא המטופל. ב-EMDR ניתן דגש רב לתהליך מובנה על ידי הפרוטוקול, המטפלים משקיעים מאמץ לא להפריע לעיבוד האסוציאטיבי, להתמקדות בתנועה המתרחשת בטיפול. תשומת לב למתרחש פנימה אצל המטפל, ובפרט לתחושות הגוף, יכולה להניע את התהליך ולשחרר תקיעות. הנשימה של המטפל, מנח הגוף ותנועות הפנים מפעילים את תבניות המטופל וכך בדואט לא מודע מתרחשים תהליכי שינוי עמוקים.
כמדריכות EMDR אנו פוגשות מטפלים העסוקים בהתאמת הפרוטוקולים והפרוצדורות הנכונות עבור המטופל, אולם לא פעם מתברר כי אין צורך בפרוטוקול ייחודי או בהתערבות מורכבת פרט להתבוננות על שני האנשים הנמצאים בחדר ומכלול התבניות הלא מעובדות של שניהם. בשלבי ההכשרה הראשונים המטפלים לומדים את השפה הEMDRית, את המושגים ואת הדרך להשתמש בה. הכשרה זאת מגיעה לאחר הכשרה מקצועית ובניית זהות מקצועית טיפולית. בהדרכה ובתהליכי הכשרה מתקדמים, לצד ההתמקדות בשפה החדשה, עלינו לזכור את אבני הבניין של הקשר הטיפולי ולאפשר להן לעזור להניע את הטיפול כאשר הוא חסום או תקוע. הקשר ההדרכתי מאפשר למטפלים לבחון את התבניות הלא מעובדות המתעוררות בטיפול, וכך בתהליך מקביל לשחרר את החסימות והתקיעויות שלהם. מטפלים רבים מוצאים כי בהתבוננות על טיפולים "תקועים" הם יכולים לזהות את התבניות הלא מעובדות שלהם, זיהוי אשר בתורו מאפשר למטפל לגדול ולמטופל להחלים.
נעמי רביד - עובדת סוציאלית קלינית (MA) ופסיכותרפיסטית, מטפלת ומדריכת EMDR מוסמכת. חוקרת EMDR בשיתוף עם בית חולים "לב השרון" ומרכז סיוע לנפגעות תקיפה מינית חיפה והצפון, בעלת קליניקה פרטית בחדרה.
דורית סגל - עובדת סוציאלית, קרימינולוגית (MA), מטפלת ומדריכת EMDR מוסמכת. עורכת שותפה של הספר "EMDR הפסיכותרפיה של המאה ה-21", חוקרת EMDR בשיתוף עם בית-חולים "לב השרון" ומרכז סיוע לנפגעות תקיפה מינית חיפה והצפון, בעלת קליניקה פרטית בפרדס-חנה.
אורן, א., לבבי, י. (2019) שימוש בתרפית הEMDR בטיפול באירועים טראומטיים. בתוך להב וסלומון (עורכות) משחזור לזכרון טיפול בטראומה נפשית, עמ' 57-82, הוצאת רסלינג.
אורן, א., סגל, ד. (2019) EMDR הפסיכותרפיה של המאה ה-21. הוצאת מודן, בן-שמן.
בר שדה, נ' (2009). אלסטיות הרחם הטיפולי בתוך ומעבר לקליניקה: מבט על טיפול במטופלים רגרסיביים ובנפגעי טראומה מינית, אוחזר מתוך https://www.israpsych.org/books/?p=464
ג'נדלין, י.ט. (2011) התמקדות, הוצאת מרקם, ישראל
הרמן, ג'. ל. (1992). טראומה והחלמה, תל אביב: עם עובד
לוין, פ'., (1997). להעיר את הנמר: מרפאים את הטראומה, הוד השרון: "אסטרולוג".
Bisson, J.I, Roberts, N.P., Andrew, M., Cooper, R., et al.(2013). Psychological therapies for chronic post-traumatic stress disorder (PTSD) in adults (Review). Cochrane Database of Systematic Revies, DOI: 10.1002/14651858CD003388.pub4
Bowlby, J. (1980). Attachment and loss: Loss, sadness and depression. London: Hogarth press
Gallese, V., Eagle, M. N., & Migone, P. (2007). Intentional attunement: Mirror neurons and the neural underpinnings of interpersonal relations. Journal of the American Psychoanalytic Association, 55(1), 131–175. http:// dx. doi.org/ 10. 1177/ 00030651070550010601
Dworkin, M. (2005). EMDR and the relational imperative: The therapeutic relationship in EMDR treatment. New York, NY: Routledge
Dworkin, M., & Errebo, N. (2010). Rupture and repair in the EMDR client/clinician relationship: Now moments and moments of meeting. Journal of EMDR Practice and Research, 4(3), 113–123
Felitti, V. J., Anda, R. F., Nordenberg, D., Williamson, D. F., Spitz, A. M., Edwards, V., & Marks, J. S. (1998). Relationship of childhood abuse and household dysfunction to many of the leading causes of death in adults: The Adverse Childhood Experiences (ACE) Study. American journal of preventive medicine, 14(4), 245-258
Figley, C. R. (2002). Treating Compassion Fatigue. Psychosocial Stress Book Series. New York: Brunner-Routledge
Forgash, C. & Copeley, M.( 2007). Healing the Heart of Trauma and Dissociation with EMDR and Ego State Therapy. NY: Springer Publishing Company
Liotti, G. (2011). Attachment disorganization and the controlling strategies: An illustration of the contributions of attachment theory to developmental psychopathology and to psychotherapy integration. Journal of Psychotherapy Integration, 21(3), 232–252. http:// dx. doi.org/ 10. 1037/ a0025422
Mikulincer, M., & Shaver, P. R. (2003). The Attachment Behavioral System in Adulthood: Activation, Psychodynamics, and Interpersonal Processes. In M. P. Zanna (Ed.), Advances in experimental social psychology, Vol. 35 (p. 53–152). Elsevier Academic Press. https://doi.org/10.1016/S0065-2601(03)01002-5
Nijdam, Gersons, Reitsma, de Jongh & Olff.(2012). Brief electric psychotherapy v. eye movement desensitization and reprocessing therapy in the treatment of post-traumatic stress disorder: Randomised controlled trial. British Journal of Psychiatry, 200, 224-231
Parnell, L. (2006). A Therapist’s Guide to EMDR: Tools and Techniques for Successful Treatment. Norton
Panksepp, J. (1998). Affective neuroscience: The foundations of human and animal emotions. New York, NY: Oxford University Press
Pearlman, L. A., & Saakvitne, K. W. (1995). Trauma and the therapist: Counter- transference and vicarious traumatization in psychotherapy with incest survivors. New York, NY: W.W. Norton & Co
Piedfort-Marin, O.(2019) Transference and Countertransference in EMDR Therapy. Journal of EMDR Practice and Research 12(3), 158-172
Shapiro, F; Solomon, R, M. (2010). The Corsini Encyclopedia of Psychology. John Wiley & Sons, Inc
Shapiro, F. (2001). Eye movement desensitization and reprocessing. Basic principles, protocols, and Procedures. Second edition .New York: Guilford Press.
Siegel, D. J. (1999). The developing mind: Toward a neurobiology of interpersonal experience. Guilford Press
Solomon, R. & Shapiro, F. (2008). EMDR and The Adaptive Processing Model. Journal of EMDR Practice and Research, Volume 2, Number 4, 315-325
Van der Kolk, B. (2015). The Body Keeps The Score: Brain, Mind, and Body in the Healing of Trauma. Penguin Books
Van der Kolk, B. A. (2002). Beyond the talking cure: Somatic experience and subcortical imprints in the treatment of trauma. In F. Shapiro (Ed.), EMDR as an integrative psychotherapy approach: Experts of diverse orientations explore the paradigm prism (p. 57–83). American Psychological Association. https://doi.org/10.1037/10512-003
Van der Kolk, B. A., McFarlane, A. C., & Weisaeth, L. (Eds.). (1996). Traumatic stress: The effects of overwhelming experience on mind, body, and society. The Guilford Press
