כאשר 'פנטזיית ההצלה' של המטפל פוגשת מטופל המסרב להינצל

ד"ר מור שחורי-סטאל

הקדמה

הטיפול הנפשי יוצר מסגרת ייחודית המאפשרת ומיועדת הן להיעזר והן לעזור. העזרה אשר מטפלים מעניקים למטופלים כוללת תמיכה, הקשבה, הכלה, הרגעה, החזקה, סיוע בהבנה ובקבלה עצמית, מיתון, ויסות, סיוע בעיבוד והשלמה, ועוד ועוד. המקצוע מאפשר לנו המטפלים לעזור לבני אדם אחרים - לילדים, משפחות, קשישים - במצבי חיים ונפשיים מורכבים, ובמקביל מאפשר לנו גם לממש את יכולותינו לאמפתיה, חמלה, רגישות והתמסרות עמוקה.

האם במסגרת של הטיפול הנפשי אנו גם מצילים בני אדם? לתפיסתי, במקרים מסוימים ומטופלים מסוימים, אנחנו אכן מצילים, באופן ממשי או סימבולי: מצילים חיים, מצילים מערכות יחסים, מצילים מאבדון ואף מהתפרקות של העצמי. מידה מסוימת של הצלה זו יכולה להתרחש הן בהסתכלות כללית על תהליכים טיפוליים שלמים והן ברגעים ספציפיים ונקודתיים בתוך התהליך הטיפולי.

בסופו של יום, אנו מושקעים במטופלים שלנו במידה רגשית רבה. מושקעות פנימית זו, היא המהווה בסיס להתפתחות האנליטית, כפי שראקר (1968) מתאר: "תהליך ההתמרה  (טרנספורמציה) האנליטי תלוי, במידה רבה, בכמות ובאיכות של ארוס שהאנליטיקאי יכול לגייס ולהפעיל עבור המטופל שלו". בתוך המושקעות, ההתמסרות והארוס שמטפלים מפעילים ביחס למטופליהם, אנחנו שמחים ונרגשים כאשר מטופל מצליח להיחלץ ממקום שהיה תקוע בו זמן רב, מתמלאים בתחושת סיפוק ומשמעות כאשר מטופל יוצא מפגישה רגוע וקל יותר, לאחר שהגיע אלינו נסער ומיוסר, ולעיתים אף חשים הגשמה עצמית בפעמים אחרות בהן אנו מצליחים לסייע במידה משמעותית. זה הוא מעגל נתינה-קבלה מַחיֶיה ולעיתים אף מציל.

בתוך כל זאת, ישנה חשיבות רבה להבחנה בין עזרה למטופל, או אף הצלתו, לבין פנטזיית ההצלה המתקיימת אצל המטפל. ברצוני להציע כי פנטזיית הצלה הינה חוויה נפשית המייצרת עמדה טיפולית מסוימת, שאיננה זהה לעמדה המבקשת לעזור למטופל. הפנטזיה, הנשענת על תפיסה אוטופית, מכילה משאלה של המטפל להציל את המטופל מסכנה האורבת לו ומאיימת עליו (לפחות לתפיסתו של המטפל). מקור הסכנה יכול להיות באובייקט חיצוני הנתפס כאובייקט רע, למשל הורים או בן/בת זוג לא מיטיבים או מתעללים, או באובייקט פנימי רע, המוביל את המטופל לסבל או להרס עצמי, ממשי או נפשי. בתוך כך, פנטזיית ההצלה תכלול לא פעם משאלה להפוך להיות תחליף לאובייקט הרע ולהוות עבור המטופל אובייקט משחרר וטוב המהווה תיקון. לעיתים המשאלות הללו, בין אם המשאלה להחלפת הורה רע בהורה אידיאלי (Greenacre, 1966) ובין אם המשאלה לחילוץ המטופל מקשר עם הוריו (Glenn et al., 1978) או עם בן הזוג הנוכחי, יהיו לא מודעות. במצבים אלו במיוחד, פנטזיית ההצלה עלולה, כחלק מתגובת העברה נגדית, להוביל ל-enactment של פגיעה במסגרת הטיפולית, פגיעה ביכולת של המטפל לשמור על גבולות ופגיעה בנסיון להימנע מיחסים מזוכיסטים ביחסי העברה-העברה נגדית.

פנטזיית ההצלה של המטפל

לראשונה מוזכרת פנטזיית ההצלה אצל פרויד (Frued, 1910), במאמרו "על סוג מיוחד של בחירת האובייקט אצל הגבר", בו הוא מציע התבוננות על פנטזיות של מטופלים, תוך הדגשת השפעתו המכרעת של הקונפליקט האדיפלי בפנטזיות אלו. במאמר, בוחן פרויד את נטייתם של גברים מסוימים להציל "נשים מופקרות", כלומר לגאול אותן מכשל מוסרי, כביטוי לחילוצן מזרועות האב – הן כאקט של נקמה בו והן כניסיון להשיג בעלות בלעדית עליהן. תחת התבוננות זו, ביטויי ההצלה הם מאמץ לשחרר את העוינות הרצחנית הלא־מודעת ולכפר על רגשות אשמה טעונים הנובעים מהמשאלה הסמויה להרוס את האובייקט. כלומר, המשאלות הרצחניות הלא-מודעות מתהפכות והופכות למשאלות הצלה.

בעקבות פרויד, הוצעו פרשנויות רבות נוספות אשר קצרה היריעה במאמר זה מלתארן. עם זאת, רק כעבור למעלה מ-50 שנים התרחב העיסוק בספרות גם לפנטזיית ההצלה אצל המטפל, תוך שהוגים שונים מספקים הסברים שונים לתופעה. גרינאקר (Greenacre, 1966) מייחסת את פנטזיית ההצלה אצל המטפל לקיומה של משאלה להקל על סבלו של המטופל, אך רואה בה תופעת העברה נגדית הקשורה באגרסיה הלא-מודעת שלו כלפי המטופל. אוליניק (Olinick, 1980) לעומת זאת, רואה בפנטזיית ההצלה תו אופייני לכל העוסקים במקצועות העזרה – פועל יוצא של חיים בצל אם דיכאונית, בדרך כלל (טריאסט, 2009).

בשנים האחרונות, ניתנה תשומת לב רבה לפנטזיית ההצלה של מטפלים, בעיקר למטפלים בילדים (Esman, 1987), כחלק מהנטייה הגוברת בספרות הפסיכואנליטית העכשווית להתמקד בעולמו הרגשי של המטפל ובקאונטר-טרנספרנס (Berman, 2003). בתוך כך, עוצמת פנטזיית ההצלה של המטפל בטיפול נתפסת כתוצר אינטרסובייקטיבי ספציפי וייחודי למפגש בין מרכיבים אישיותיים של המטפל ובין מרכיבים המתקיימים במטופל ספציפי, ולעיתים אף בתקופה ספציפית בטיפול. כלומר, עוצמת פנטזיית ההצלה היא נגזרת של מעגל ההעברה-העברה נגדית הנקשר לממדים רבים ועמוקים של המטפל והמטופל.

נושאים נוספים שיכולים לעניין אותך:

ο של מי הכשלון הטיפולי?

ο בארץ הדברים הראשוניים: המטפל כבולם זעזועים בצומת של התמוטטות נפשית

ο פנטזיית ההצלה והמטפלת הטובה-דיה

הצלת המטופל כתיקון עצמי של המטפל

ההתייחסות לאם דיכאונית בעברו של המטפל המציל (טריאסט, 2009), מהווה עדות לכך שפנטזיית ההצלה נקשרת פעמים רבות, באופנים מודעים או לא מודעים, לחוויות של ניסיונות עבר להציל אדם אחר מדיכאון, מקריסה ואפילו ממוות, אשר לא תמיד צלחו. למעשה, הצורך הנפשי של המטפל להציל את מטופליו, מספר סיפור פנימי עמוק, אשר מבקש למצוא דרך להחוות מחדש, להיות מסופר שוב ושוב במציאות, כדי לאפשר עיבוד של יחסי אובייקט פנימיים סבוכים. כשם שבין הרופאים המסיימים את לימודיהם ובוחרים את נתיב ההתמחות ברפואה, יהיו שיבחרו לעסוק ברפואת טראומה או בטיפול נמרץ, שם הם פוגשים וחווים את קו התפר בין חיים ומוות ומושקעים באופן אינטנסיבי בהצלת חיים, כך גם מטפלים העוסקים בפסיכותרפיה יכולים לבחור לבטא נטייה לטפל במטופלים הנמצאים בקו התפר בין חיים למוות, במובן הממשי או הנפשי, ולהיות מושקעים בהצלתם.

במחקר שעסק בתופעות פנטזיית ההצלה בפסיכותרפיה מזווית המטפל (וקנין וויסמן, 2015), ובו נאספו נרטיבים בין־אישיים של מטפלות קליניות, התחדדה ההבחנה בין מספר סוגי מטפלות: מטפלות בעלות 'מד הצלה' גבוה, המאפיין את הטיפוס המציל,  מטפלות בעלות 'מד הצלה' נמוך, המאפיין את הטיפוס המנוכר, ומטפלות במיקום אופטימלי על מד ההצלה, המאפיין את הטיפוס הדיאלקטי. ניתוח הנרטיבים של כל מטפלת ביחס להוריה, ילדיה ומטופליה, הראה כי נרטיב בין־אישי 'מציל' הוא פחות קוהרנטי ורפלקטיבי, יותר ממוקד בעצמי, ומגולם בו שיחזור בולט יותר של יחסים עם הורים, שניתן לצפייה גם ביחסים עם הילדים הפרטיים של המטפלת וגם ביחסים עם מטופליה. בנוסף, המחקר מצא כי מי שנמצאה במקום גבוה בתמת ההצלה כלפי מטופלים, נמצאה גם במקום גבוה יותר בשחזור הדפוס הבין־אישי עמם וכן נמצאה יותר ממוקדת בעצמה, כלומר, בהשגת רווחים עצמיים או הצלה של פן בעצמי שלה באמצעות הסיטואציה הטיפולית.

במילים אחרות, המיקום האופטימלי על "מד ההצלה" איננו המיקום הגבוה, שבו מועדת המטפלת לניסיונות שחזור ותיקון של חייה המוקדמים באמצעות יחסיה עם מטופליה, ולא המיקום הנמוך – המאופיין בניכור כלפי מצוקת המטופלים, אלא במיקום הדיאלקטי, המאפשר שימוש מקצועי מיטיב בעולמה הפנימי של המטפלת כדי להגיב באמצעותו לצרכי המטופלים ומצוקתם. מפרספקטיבה של יחסי אובייקט, ברצוני להציע כי ייתכן שעבור מטפלים שיש להם "מד הצלה" גבוה, מתקיים צורך של תיקון פנימי, הקשור ליחסי האובייקט המופנמים והלא מודעים שלהם, עם אובייקט אותו הם חשים צורך להציל או לתקן. להבנתי, לא פעם תרחישים אלו נקשרים בעיקר ב'אובייקט רע'.

פיירברן (1940), אשר הדגיש בכתיבתו את הקשר אל אובייקט פנימי רע, הסביר כי קשר זה מבוסס על הצורך של הפרט לשנות את האובייקט הרע ולהעביר אותו טרנספורמציה לסוג האובייקט בו הוא חפץ. הוא הציג חומר קליני המתאר באופן מוחשי את תופעת הנאמנות לאובייקט הפנימי הרע, הניזונה מן האמונה הלא מודעת שאובייקט רע נוכח, עדיף על אובייקט נעדר. הצעותיו של פיירברן נובעות מן הרעיון ששפיותו והישרדותו של הסובייקט תלויה בהתייחסות אובייקט, וכי האדם חווה אימת כיליון כאשר הוא מרגיש שנקטעו כל קשרי האובייקט החיצוניים והפנימיים. לפיכך, הוא נצמד נואשות לכל קשר אובייקטאלי (חיצוני או פנימי), כולל קשרים הנחווים כרעים, כאשר אלו הם בגדר אפשרות יחידה (אוגדן, 2003).

בנפשם של מטפלים עם 'מד הצלה' גבוה, קיים צורך בסיסי, עמוק ומהותי, המופנה כלפי המטופלים שלהם ומוטען בציפייה לשינוי וריפוי. לפי המשגתו של פיירברן (1940), ניתן לטעון כי מטפלים אלו, אשר חווים באמצעות מטופליהם את תיקון האובייקט הרע הפנימי שלהם, יחושו, באופן מודע או לא מודע, כי הישרדותם הפסיכולוגית תלויה בתהליך הטיפולי וביכולתם של המטופלים שלהם להשתנות. במצבים כאלו, חרדות מפני כיליון ופירוק חוויית העצמי של המטפל ירחפו בחדר הטיפולים, מאיימות ותובעות מהתהליך הטיפולי שיהיה לתרופת קסמים משככת כאבים ואימה, אצל המטפל והמטופל כאחד.

המטופל המסרב להינצל

אני רוצה כעת לעבור להתבונן על הצורך של הצד השני בדיאדה הטיפולית – הצורך של המטופל. מטופלים פונים לרוב לטיפול עקב תחושות של מצוקה, כאב, קושי, תקיעות, בלבול, רצון לשינוי, חוסר אונים, ריקנות ועוד רגשות המעידים של קושי ועל רצון לשיפור במצבם הרגשי והכללי. מטופלים מגיעים אלינו עם בקשה, ולעיתים תחינה, להיעזר, להיחלץ, לשנות או להשתנות. בה בעת, מתחת לצורך הגלוי, מתנהל שדה קרב תמידי בין כוחות חזקים ומנוגדים – בין הדחף להיחלץ ולחיות ובין הדחף להתנגד לשינוי, אותו דחף הקורא למטופל להתמסר לידוע ולמוכר, גם אם הוא הרסני, מכאיב ומסוכן. ביחס לכך, אוגדן (2001) מתאר שבפגישה הראשונה האנליטיקאי מעביר את המסר כי הוא מקבל את המטופל ללא שיפוט, אך בו בזמן המטפל והמטופל מבינים כי הם נפגשים למטרת שינוי פסיכולוגי: "האנליטיקאי מנסה להבין מדוע המטופל הנו כפי שהוא ומדוע אינו יכול להשתנות, ועם זאת הוא מבקש מהמטופל באופן משתמע לוותר על מחלתו במידה כזאת שיוכל להשתמש באנליזה" (עמ' 129).

ברומברג (1998) מסביר בספרו "Standing in the spaces: Essays on clinical process, trauma, and dissociation"', כי המוטיבציה המניעה את ההתנגדות אינה מבטאת רק הימנעות של המטופל מתובנה או חשש משינוי, אלא גם תנועה דיאלקטית נורמטיבית בין שינוי ושימור. לדידו, לאדם יש צורך לשמר את המשכיות העצמי לצד הקיום של תהליכי גדילה, על מנת להפחית למינימום את הפוטנציאל הטראומטי הקיים בכל תהליך של שינוי. שהרי כדי לגדול, על המטופל לפגוש חרדות מוקדמות וטראומטיות אשר השפיעו על התפתחות העצמי שלו. עליו לפתח מודעות עצמית מפוכחת, לפגוש את חוסר הוודאות שבחדש, ולהתמודד לעיתים קרובות עם בושה ואשמה סביב החומרים הנפשיים שבתוכו. כך, גדילה זו מלווה במובנים רבים גם בפחד מאחר והיא מקושרת לחוויות של מוות, נטישה ואובדן של העצמי - אשר מעוררות צורך עמוק בשימור עצמי. 

בנוסף לחרדות מוות וכיליון שעשויות להתלוות לתהליכים של שינוי, מטופלים נושאים בתוכם אמונות לגבי מי הם ולגבי סיכוייהם להשתנות או להיחלץ ממצבי חיים שונים ומצבים נפשיים סבוכים. כפי שטען בריטון (1998), האמונות שלהם יכולות להיות מודעות, או לחלופין, לא-מודעות וקשורות לפנטזיות לא-מודעות. לדברי בריטון, האלמנט שמעניק לפנטזיה סטטוס של מציאות, כך שהיא מעוררת רגשות, משפיעה על תפיסות, על החלטות ועל בחירה בדרכי פעולה, הוא האמונה. להבנתו, מטופלים נקשרים לאמונות שלהם, מתקשים להיפרד מהן ומתקשים לשנותן. חוסר יכולת זה לנוע בחופשיות בין נקודת המבט האובייקטיבית לנקודת המבט הסובייקטיבית, מביא לדפוס פסיכופתולוגי שבריטון מכנה 'הפרעות בפונקציה של האמונה' (disorders of the belief function). פרידה מאמונה כרוכה בתהליך של אבל, ובמקרים קיצוניים, בהם מתקיים העדר איזון בין אמונה פנימית וחיצונית בטיפול נפשי (כגון שוני רדיקלי בין אמונות המטפל והמטופל), עלול המטופל להגיב לניסיון הפרידה בחרדה פסיכוטית חריפה. מטופלים עם הפרעות אמונה אלו לא יוכלו לשאת נקודת מבט שונה משלהם ויגיעו לטיפול כדי למצוא הסכמה ואישור לאמונתם, ולא כדי להגיע לתובנה חדשה או לעבור תהליך של תנועה והתפתחות.

לפי תיאוריית יחסי האובייקט, המציעה כי יחסי אובייקט מופנמים ולא מודעים מצויים ביחסי גומלין דינמיים עם חוויה בינאישית עכשווית, ניתן להבין התנגדות של המטופל כביטוי לקושי שלו לוותר על התקשרויות פתולוגיות הכרוכות ביחסי האובייקט הפנימיים שלו (אוגדן, 2003). אוגדן מתאר כי התנגדות המטופל יכולה לנבוע הן מנאמנות העצמי לאובייקט המופנם והן כתוצאה מאובייקט פנימי הנחווה כנאחז בעצמי. כלומר, ניתן להבין את ההתנגדות לוויתור על קשרי אובייקט פנימיים כנובעת הן מהיבטי האני הנחווים כעצמי, והן מהיבטי האני המזוהים עם האובייקט. לפיכך, תהליכים טיפוליים המבקשים להוביל לשינוי נפשי ולהתמרה בקשרי האובייקט של המטופל, למעשה נכרכים באיום תדיר לקיומו של המטופל. איום זה מעורר בו פחדים עמוקים מאובדן העצמי או מאובדן הקשר לאובייקט הפנימי, ומתוך כך, מייצרים בו התנגדות. כתוצאה מכך, אנו פוגשים בקליניקה אנשים האוחזים באובייקטים ה'רעים' שלהם ואינם מוכנים להרפות מהפרעות אכילה, משימוש בחומרים מסוכנים, מהימורים, ממערכות יחסים מתעללות ומדפוסים מזוכיסטים נוספים על כל צורותיהם.

במקרים מסוימים, שינוי של העצמי של המטופל לא רק יעורר התנגדות אלא שהוא עלול להתקשר אף לחרדת מוות פרימיטיבית. מקארת'י (1985) תופס את חרדת המוות כחרדה המתעוררת סביב איום על העצמי האינדיבידואלי, ולדידו התנגדות בטיפול מבטאת את חרדת המטופל מהמשמעות הלא מודעת של צמיחה ושינוי. הוא מציע כי ההתנגדויות מבטאות פחדים לא מודעים ממוות, נפרדות ואובדן, אשר הופכים לחלק מדפוס ההעברה שנוצר בטיפול. כך, עוצמת הפחד מגדילה נפשית ושינוי משתווה לעוצמת פחד המוות. לכן, כאשר המטופל מתמודד עם אפשרות לשינוי של אינדיבידואציה נפשית, היוצרת קונפליקט עם האובייקטים הפנימיים, החרדות הפרימיטיביות מתעוררות ומתעצמות.

המפגש בין פנטזיית הצלה של המטפל ובין מטופל המסרב להינצל

אנו מגיעים כעת לשיאו של הקונפליקט אשר עולה נוכח שאלת המפגש בין עולמו הפנימי של המטפל המשתוקק להציל, לבין עולמו הפנימי של המטופל המסרב להינצל. מהזווית של המטפל, ביקשתי לטעון כי קיימת האפשרות שהוא יחוש במפגש הטיפולי, באופן מודע או שלא מודע, כי הישרדותו הפסיכולוגית תלויה בתהליך הטיפולי וביכולת של מטופליו להשתנות. בתוך כך, חרדות כיליון ופירוק חוויית העצמי של מטפל בעל 'מד הצלה' גבוה מאיימות ותובעות מהתהליך הטיפולי להשיג את השינוי או הריפוי הרצוי. לעומת זאת, מהזווית של המטופל, ביקשתי לטעון כי קיימת האפשרות שעוצמת הפחד מגדילה נפשית ומשינוי משתווה לעוצמת פחד המוות, הפחד מנפרדות והפחד מאובדן העצמי, ולכן היא מייצרת התנגדויות הבולמות תהליכים אלו.

כפועל יוצא, המפגש בין מטפלים בעלי 'מד הצלה' גבוה ובין מטופלים המסרבים להינצל נדמה כדרך ללא מוצא. דרך המובילה לתהומות של 'אימה ללא שם', של המטפל או של המטופל. אלו הם ללא ספק אזורי סכנה מורכבים ומסובכים להתמודדות. במקרים אלו, ההתפתחות הטיפולית תהיה תלויה במידה רבה בשאלה מי מהזוג הטיפולי יסתכן במפגש עם חרדת המוות וחרדת אובדן העצמי שלו, ועבור מי הוא יעשה זאת? שאלות אלו עולות גם נוכח ההבנה כי בדיאדה הטיפולית יכולות להתקיים במקביל ארבע פנטזיות שונות של הצלה: (1) פנטזיית המטופל להינצל, (2) פנטזיית המטופל להציל את המטפל שלו, (3) פנטזיית המטפל להציל את המטופל וכן (4) פנטזיית המטפל להציל את עצמו באמצעות המטופל.

על מנת להימנע ממיקוד התהליך הטיפולי בצורך של המטפל להציל את עצמו באמצעות המטופל, בין השאר באמצעות העברת מסרים לא-מודעים למטופל שעליו להזדקק למטפל על מנת להינצל, המטפל צריך לעבור תהליכי עיבוד אישיים עמוקים בעצמו. אמנם המטפל אכן חייב להינצל, וָלֹא, הוא לא יוכל להציל את מטופליו, אך עם זאת, הוא צריך לעשות כל מה שניתן על מנת שלא להפנות תפקיד כבד זה כלפי המטופל שלו ומידת יכולתו להירפא. צרכים חזקים, לא מודעים ולא מעובדים, של המטפל להצלה, עלולים לעורר תגובות רגשיות וטיפוליות בטיפול אשר יטו את מהלכו הטבעי וייצרו סוגים שונים של הפעלה (enactment) בהעברה הנגדית. וקנין וויסמן (2015) מצאו שההשפעות המזיקות של פנטזיית הצלה לא־מודעת ולא מעובדת על המטופל ועל התהליך הטיפולי, מקבלות ביטוי בהתעוררות דרישות גבוהות להצלחה ודחפים נרקיסיסטיים תחרותיים ביחס למטפלים קודמים של המטופל, או תחושות חזקות של כעס, אשמה ואכזבה עצמית של המטפלים, במקרה שהטיפול איננו משיג את השינוי הנכסף. מטופלים רגישים, המסוגלים לחוש ולקלוט זאת, עלולים במצבים אלו לפחד לסכן את המטפלים שלהם ולעורר בהם חרדות עמוקות או כעסים, ובעקבות כך לייצר פסאודו-התקדמות על מנת לענות על צרכיהם. לפיכך, בין אם המטופל מסרב להינצל או לא, על המטפל לבדוק היטב אילו צרכים שלו עצמו מניעים אותו.  

עמדה טיפולית – מפנטזיית הצלה ל'חומות של תקווה'

נותרת השאלה מה ניתן לעשות מול מטופלים אשר לא מתקיימת בנפשם האמונה והידיעה המופנמת אודות הסיכוי להיחלץ ממקומות תקועים, מכאיבים והרסניים? ברצוני להציע כי במצבים שחורים ואפלים אלו, נכון להמיר את פנטזיית ההצלה של המטפל לעמדה של תקווה; תקווה בכוחם של התהליכים העוצמתיים שמתרחשים בטיפול הנפשי; תקווה הנקשרת אל מסוגלותו של המטפל עצמו לשאת מצבים חשוכים של אי ידיעה ושל תקיעות; תקווה הנשענת על אמונה בכוחה של הנפש, כל נפש באשר היא, להמשיך להיאבק ולחפש נתיבים לריפוי ולצמיחה. גם כאשר האמונה ביכולתו של המטופל להינצל היא מעבר לאופק שלו והוא עדיין אינו יכול 'לחלום' אותה, המטפל צריך לזכור ולהחזיק בידיעה שהיא שם – עבור עצמו ועבור המטופל שלו.

בהרצאה שנתן ברזניץ על "הפסיכולוגיה של התקווה" (1984, מתוך: יעקובי, 1989) הוא דיבר על "תקווה כעל אזור מוגן". בהרצאתו אמר: "בתוך הים הסוער של הדאגות, של החרדות ושל המחשבות, מחפש אדם, ולעתים מוצא, איזה אי, שם שקט קצת יותר, והוא מנסה להגיע לאי הזה ולהיצמד אליו – זהו האזור המוגן... ואני מרשה לעצמי להביע גם את המחשבה שאולי התנועה הזאת, החיבוק הזה, שההורה לוקח את הילד ומגן עליו, סוגר עליו, מאמץ אותו, זו ההתחלה של כל התקוות".

יעקובי (1989), אשר דנה במושג התקווה, מציינת כי עבודת תקווה מאפשרת צמיחה, התפתחות, תחושת שליטה והתמודדות. אך האם במצבים בהם מטופלים מסרבים סירוב עיקש להינצל עדיין יכולה להתקיים תקווה? ויניקוט (1964) במאמרו "The value of depression" מסביר כי עבודת תקווה דורשת השקעה אקטיבית, חשיפה לאיום והתמודדות עם כאב. היא אינה תלויה במקור הזנה חיצוני (כי תלות כזו משמעותה היא שאם המקור יעלם תקרוס גם התקווה), והיא צומחת מתוך מאבק, תוך עבודה נפשית השואבת כוחות מבפנים כאשר פניה צופות קדימה.

מה היא אם כן המידה הנכונה של התקווה? מתי התקווה של המטפל מעבה את יכולתו להחזיק מטופלים במצבים קשים ומתי היא הופכת קרקע למצבים קשים ואף מסוכנים עבור המטופל או עבור המטפל עצמו? מנינגר (1959) טוען שתפקיד הרופא בין השאר "להשרות מידה נכונה של תקווה. דהיינו תקווה כלשהי אך לא מוגזמת. הפרזה בתקווה היא יהירות שמובילה לאסון, ואילו מחסור בתקווה הוא ייאוש שמוביל לכמישה" (עמ' 482). מתי תקווה היא פתח לגאולה מייסורים ומתי היא מלכודת המייצרת את החמרתם? כדברי ניטשה: "התקווה היא הרעה שברעות (evils), שכן היא מאריכה את ייסורי האדם" (ניטשה, 1878).

ישנם טיפולים בהם מתרחשת התפכחות של המטפל, בהדרגה או באופן מפתיע, ומתהווה הבנה שלמרות מאמציו העצומים והמושקעים במטופליו, ההליכה הטיפולית המשותפת הפכה לדרך ללא מוצא. לעיתים ההבנה היא לא תהליך מדורג וההתפכחות יכולה להתרחש כאשר מטופל עוזב את הטיפול במפתיע, תוך שהוא מותיר את המטפל עם ההבנה המחלחלת לתוכו שמשהו 'לא עבד' בטיפול שלכאורה נדמה היה כמוצלח. כך או כך, התחושה היא קשה ומאכזבת, ולעיתים ממשיכה ללוות את המטפל ולכרסם בליבו עוד זמן ממושך.

התפכחות מסוג כזה עלולה להיחוות כקריסה עבור המטפל, בייחוד עבור מטפלים בעלי 'מד הצלה' גבוה. בהתאם, וקנין וויסמן (2015) מצאו שפנטזיית הצלה פעילה מעוררת רגשות שליליים עוצמתיים, במיוחד כאשר הטיפול נחווה כ'תקוע' או כנמצא ב'מבוי סתום'. המרואיינות במחקרן העידו על התעוררות של תסכול, אכזבה וכעס מול מטופלים שאינם מתקדמים, ובמקביל תיארו ניסיון להאיץ תהליכים טיפוליים, כאשר בבסיס ההאצה מקופלת המחשבה כי כדי שאנשים 'יזוזו' ממקום תקוע צריך לזעזע אותם, תוך מתן התערבויות פזיזות, מוקדמות מדי ושאינן מותאמות לקצב התפתחות הטיפול והמטופל. כך, סביר להניח כי פנטזיית הצלה כמוטיבציה טיפולית לא מרוסנת, משפיעה גם על קבלת סופיות הַקֶשר הטיפולי ומזינה את הרצון להמשיך את פעולות ההצלה ואת תחושות החיות (וההחייאה) המתלוות אליהן. כמו כן, היא יכולה להוביל לסיום טרם זמנו של קשר טיפולי כאשר הפנטזיה קורסת נוכח מצבו של המטופל. במצב כזה צף הייאוש בטיפול ומוביל לירידה דרסטית במוטיבציה הטיפולית, לאכזבה הדדית של המטפל והמטופל ואף לסיום  קונפליקטואלי עוצמתי של הקשר.

ברוב הטיפולים בהם מתקיימת התנגדות עיקשת לשינוי ולריפוי, מטפלים נדרשים למצוא את הכוחות, האמונה והתקווה הדרושים בכדי להמשיך את התהליך האנליטי, לצלוח את הדיכאון, את התקיעות, את ה-acting out, את הייאוש ואת התסכול. זאת בכדי להמשיך ולאפשר למטופלים מסגרת טיפולית טובה, בה יוכלו להמשיך בתהליך לו הם זקוקים. במילותיה של עפרה אשל (1998): "חשיבות נוכחות האנליטיקאי היא לא רק באופן הזה – בהיותו שם לקלוט, להכיר, להבין, ללמוד ולפרש את הידע המורכב והמוצפן המגולם ופועם ב-out acting – וכך להופכו לקומוניקציה; אלא – ובמיוחד – בהיותו שם עם המטופל כ'הינכחות' (הינתנות ונוכחות) מחזיקה, מכילה ומגנה, 'קרובה-לחווייה' במשמעות הקונקרטית ביותר, המאפשרת למטופל לפגוש ולשאת את ההיחוות-מחדש של מצבים ורגשות שמתרחשת בסיטואציה האנליטית, ומתוך כך לפרוץ את המעגל החזרתי של יחסי עצמי ואחר שאפיינו את חייו" (עמ' 12).

לעומת טיפולים בהם יכולתו של המטפל לשאת את התקווה והאמונה תאפשר תהליך של צמיחה ופריצת המעגל החזרתי של המטופל, ישנם גם טיפולים ומצבים אחרים: טיפולים בהם לאחר כל צעד קדימה, יבוא צעד לאחור. לאחר כל התחלה של חיבור לתובנה עמוקה, תבוא הגנה מסיבית עוד יותר שתדחק אותה מן המודעות. טיפולים בהם כפיית החזרה גוברת על המסוגלות לוותר על הסימפטום. טיפולים בהם האובייקטים הפנימיים ה'רעים' לופתים ולא מרפים, שולטים במטופל ומקבעים אותו. טיפולים בהם דחף המוות וההרס העצמי גוברים על הדחף לחיות ולהשתחרר. אלו טיפולים בהם המטופלים, למרות משאלתם להינצל, חוסמים, בולמים, מתקיפים את החיבורים ולא מצליחים להושיט בחזרה את ידם אל היד המושטת לעברם. הם באים לטיפול, אך לא מצליחים להיכנס פנימה לתוכו ולהיות בו.

במצבים אלו, ידיו של המטפל כבולות. הגשר אל המטופל שבור ואין בנמצא דרך להוציא אותו מן התהום של עצמו. התחושות הן קשות, ומה שנותר הוא להרפות. זה הוא מאבק פנימי מייסר וכואב עבור המטפל. תהליך שמזמין לחשבון נפש ודורש עבודת אֵבֶל הקשורה הן במשאלות עבור המטופל, הן במשאלות הנוגעות לתהליך הטיפולי והן במשאלות הנוגעות למטפל עצמו, שלא תתגשמנה. לשם כך, המטפל צריך להצליח לאחוז בעמדה הדפרסיבית, במונחים קלייניאניים, אשר בה לא ניתן לתקן באופן מאגי את המטופל, אלא רק לחוות אותו כבעל קיום נפרד, לשאת את מה שלא אירע בתהליך עמו ולהתאבל על כך. במקרים אלה, הצורך הנפשי של מטפל בעל 'מד ההצלה' גבוה להציל את מטופליו, צורך המבקש למצוא דרך להיחוות מחדש כדי לאפשר עיבוד של יחסי אובייקט פנימיים סבוכים, שוב נכשל. כמו בעבר. המטופל אינו מציל את יחסי האובייקט הלא מעובדים של המטפל, אשר צריכים להמשיך ולאתר נתיבים אחרים לריפוי.

גם במקום העצוב והכואב הזה, בו תחושת הכישלון צורבת וקיימת דאגה גדולה למטופל, אני עדיין רואה את האפשרות שלא לאבד תקווה. במצבים אלו, מטפלים יכולים להמשיך ולהחזיק בתוכם תקווה פנימית לאפשרות עתידית שהמטופל ישתחרר מאמונתו הלא-מודעת כי לא יוכל להינצל ומתוך כך תמצא דרך להקלה ולשינוי. גם אם זה לא קרה "במשמרת שלנו", הנפש של המטופל תמשיך להיאבק על החיים, וכל עוד האדם חי, חי איתו גם הסיכוי שבמקום אחר ובזמן אחר – זה יקרה. עלינו לשחרר את המטופלים האלה לדרכם, גם בתוכנו. לעיתים נדירות, הם ייצרו קשר כעבור שנים כדי לספר לנו שהם 'ניצלו', ושלתהליך הטיפולי שהם עברו איתנו היה בכך חלק – כמו חוליה בשרשרת; חוליה שבלעדיה השרשרת לא הייתה יכולה להיווצר ולסלול את הדרך אל מחוץ לחומות הכלא. מחומות של כלא אל חומות של תקווה. 

תַּרְפֶּה / גל גרינברג

תַּרְפֶּה
מָה שֶׁצָּרִיךְ לִקְרוֹת,
יִקְרֶה
שַׁחְרֵר וְאוּלַי תַּצְלִיחַ
לְרַפֵּא

גַּם אֶבֶן תְֹּשְחַק מַיִם
אִם יַעַבְרוּ מַסְפִּיק יָמִים
גַּם אִם אֶבֶן מִקִּיר תִּזְעַק
בַּקָּצֶה תִּשְׁמַע צִיּוּץ צִפּוֹרִים

רֶאֵה,
הַצֵּל מֻרְכָּב מִגּוֹנֵי גְּוָנִים
וְהֶהָרִים הֵם רַק חֲלוֹם
שׁוּב אַל בְּסִיסְךָ בְּשָׁלוֹם.

על הכותבת - ד"ר מור שחורי-סטאל 

פסיכולוגית קלינית, מטפלת במבוגרים בפסיכותרפיה פסיכואנליטית. מרצה ומדריכה במסלול לפסיכותרפיה פסיכואנליטית במכללת לוינסקי ובמכון מפרשים לחקר והוראת הפסיכותרפיה במכללה האקדמית ת"א-יפו. חוקרת ומרצה בתחומים של פסיכותרפיה, שכול ואובדן והתמודדות עם גירושין במשפחה. עמיתה במרכז לאובדן שכול וחוסן נפשי, אוניברסיטת חיפה. חברת ההנהלה הציבורית ויועצת מקצועית למיזם החברתי "בין לבין" התומך במשפחות גרושות. שותפה לכתיבת הספרים "טנטולוגיה, מדעי האובדן, השכול והאבל" (2013) ו"למשש את הפיל: נקודות עיוורות של מטפלים בגישה הפסיכואנליטית" (2019).

מקורות

אוגדן, ת. (2001). הקצה הפרימיטיבי של החוויה. הוצאת עם עובד, ת"א.

אוגדן, ת'. ה' (1986) [2003]. מצע הנפש. תולעת ספרים. תל אביב.

אשל, ע. (1998). Acting out ו'הינכחות' המטפל או: אל תוך עין הסערה. שיחות. י"ג (1): עמ' 4-16.

בריטון, ר. (1998). אמונה ודמיון. עם עובד, ת"א.

וקנין, א. וויסמן, ה. (2015). גלגולן של פנטזיות הצלה בנארטיבים בין־אישיים אצל מטפלות קליניות. שיחות, כ"ט (2): עמ' 175-183.

טריאסט, י. (2009). איך עושה פסיכולוג? דיון בפנטזיית ההצלה (בעקבות הסדרה "בטיפול"). פסיכולוגיה עברית. אוחזר מתוך: https://www.hebpsy.net/articles.asp?id=2365

יעקובי, ר. (1989). דיון תיאורטי במושג "התקווה" (הגדרות, תופעות וגישות). שיחות, ג' (3): עמ' 165-173.

ניטשה, פ. (1878) אנושי, אנושי מדי: ספר לחופשיים ברוח, תרגמו יעקב גוטשלק ואדם טננבאום (ירושלים: מאגנס, 2008), 79.

פרויד, ז. (1910).  על סוג מסוים של בחירת האובייקט אצל הגבר. בתוך: ז. פרויד מיניות ואהבה, עם עובד 2002, עמ' 136-129.

ראקר, ה. (1968/2010). העברה והעברה נגדית. תל אביב: תולעת ספרים.

Berman E. (2003). Ferenczi, rescue and utopia. Am. Imago, 60, 429-444

Bromberg, P.M. (1998). Standing in the spaces: Essays on clinical process, trauma, and dissociation. Analytic Press

Esman, A. H. (1987). Rescue Fantasies. Psychoanalytic Quarterly 56: 263-270

Fairbairn, W.R.D. (1940). Schizoid factors in the personality.  In Psychoanalytic Studies of the Personality, pp.3-27. London: Routledge and Kegan Paul, 1952

GLENN, J. SABOT, L. M., & BERNSTEIN, I. (1978). The role of the parents inchild analysis In Child Analysis and Therapy ed. J. Glenn. New York: Aronson, pp. 393-426

Greenacre, P. (1966). Problems of Overidealization of the Analyst and of Analysis: Their Manifestations in the Transference and Countertransference Relationship In: Emotional Growth. Psychoanalytic Studies of the Gifted and a Great Variety of Other Individuals. Vol. 2 New York: Int. Univ. Press, 1971 pp. 743-761

McCarthy, J.B. (1985). Resistance and Primitive Anxiety. Journal of American Academy of Psychoanalysis, 13:181-189

Menninger K. (1959). Hope. The American Journal of Psychiatry. 116:481-491

Olinick, S.L. (1980). The Psychotherapeutic Instrument. New York: Aronson

Winnicott D. (1964). The value of depression. The British Journal of Psychiatric Social Work , 7 (3)