סקירת ספרות - האם טיפול קצר מועד מתאים לבעלי הפרעת אישיות?

ליטל גליק

החל מ-1835 זיהו אנשי מקצוע דפוסי אישיות בעיתיים אשר אינם עונים להגדרה של הפרעה נפשית, אך גורמים למצוקה משמעותית לאדם עצמו או לסביבתו. כיום, מוגדרת הפרעת אישיות ב- DSM כדפוס מתמשך של חוויה פנימית והתנהגות הסוטים באופן משמעותי מהמקובל בתרבותו של האדם; דפוס זה קבוע, בלתי גמיש ויציב לאורך זמן, מופיע בגיל ההתבגרות או הבגרות המוקדמת ומביא למצוקה או הפרעה בתפקוד.

באופן טבעי, מביא דפוס האישיות הבעייתי למגוון קשיים ומשברים לאורך החיים, ולפיכך מהווים בעלי הפרעות האישיות אחוז גבוה מהפונים לטיפולים פסיכולוגיים ופסיכיאטריים, ולאשפוז בבתי חולים פסיכיאטריים (Sadock&Kaplan, 2007).

לאורך השנים נערכו מחקרים רבים אשר בחנו את השפעת קיומה של הפרעת אישיות על יעילות הטיפול הפסיכולוגי, אך מחקרים אלו הניבו תוצאות סותרות: חלקם הצביעו על כך שקיומה של הפרעת אישיות פוגע ביעילות הטיפול (Reich&Vasile, 1993), בעוד שחלק מהם טענו כי לא ניתן לצפות האם קיומה של הפרעת אישיות יפגע ביעילות הטיפול או יגביר אותה (Tyrer, 1997).

הפרעות האישיות הן כרוניות ונוטות לפגוע בתחומי חיים רבים כהיבטים בין אישיים, רגשיים ותעסוקתיים. על כן, הניחו אנשי מקצוע רבים, בעבר, כי על הטיפול להיות מקיף וממושך וכי מודלים טיפוליים קצרי מועד אינם מספקים ומתאימים לטיפול בהפרעות אישיות (למשל, Mann, 1973). יחד עם זאת, בעשורים האחרונים החלו גישות טיפוליות שונות לבחון את יעילותם של מודלים טיפוליים קצרי מועד גם עבור הסובלים מהפרעות אישיות.

מחקרים על יעילותו של הטיפול קצר המועד בהפרעות אישיות נחלקים לשתי קבוצות מרכזיות: קבוצת המחקרים הראשונה כוללת מחקרים הבוחנים את יעילות והשפעת הטיפול על "הסימפטומים האישיותיים" העומדים בבסיס אבחנת הפרעת האישיות. הקבוצה השניה כוללת מחקרים הבוחנים האם קיומה של הפרעת אישיות משפיע על הטיפול בהפרעות מציר I ב-DSM המתקיימות במקביל להפרעה האישיותית.

א. טיפול בהיבטים האישיותיים העומדים בבסיס הפרעות האישיות

טיפולים פסיכודינמיים קצרי מועד

חלק מתיאורי המקרה שהציג פרויד היו מסווגים, כיום, כטיפולים בהפרעות אישיות (למשל, איש העכברושים ואנה או, ע"פ Dowson & Grounds, 1995). ואכן, כאמור, מרבית הטיפולים בהפרעות האישיות היו בעבר טיפולים פסיכודינמיים- אנליטיים. טיפולים אלו, מעצם מהותם, מותאמים פעמים רבות למסגרת טיפולית ארוכת טווח, ורבים מבעלי הפרעות האישיות נושרים מהם עקב קשייהם בהתמודדות עם קשרים בין אישיים ועם השפעות ההעברה. על כן, מאמינים חלק מן הקלינאים כי דווקא הגבלת הזמן היא שמאפשרת למטופל להשתמש בטיפול מבלי לחוות איום אינטנסיבי מדי: ע"פ גישה זאת מותנית יעילות הטיפול ביכולת המטפל להימנע מלעורר במטופל רגשות העברה חזקים מדי, ולהימנע מדיונים ממושכים ברגשות אלו, במידה והתעוררו (Dowson & Grounds, 1995).

ב-1991 בחנו Winston et al את יעילותם של שני מודלים דינמיים קצרי מועד אשר התבססו על טכניקות אנליטיות כפרשנות, עימות וניסיון לקשר בין דפוסי חשיבה, התנהגויות ורגשות עכשוויים לאירועים וקשרים בין אישיים בעברו של המטופל. המודל הראשון, (STDP (Short Term Dynamic Psychotherapy, התמקד בעימות המטופלים עם הגנותיהם וביצירת עוררות רגשית וחרדה המאפשרות שחרור אגרסיות וכעסים. המודל השני, (BAP (Brief Adaptational Psychotherapy, היה בעל גוון מעט קוגניטיבי והתמקד בזיהוי דפוסי חשיבה מעוותים (ומקורם בעבר) וביחסי המטפל- מטופל. שני המודלים נמצאו יעילים הן בשיפור המיומנויות החברתיות והן בהתקרבות למטרות הספציפיות שהציב כל מטופל. STDP נמצא מעט יעיל יותר, אך במחקר מקיף יותר נמצאו המודלים כיעילים באותה המידה (Winston et al, 1994).

טכניקת טיפול נוספת אשר הוכחה כיעילה במספר מחקרים היא Supportive-Expressive Therapy. גישה זו מתמקדת בהמרת התנהגויות הרסניות של בעלי הפרעות האישיות ביכולות תפקודיות משופרות תוך התמקדות בקשיים יומיומיים, ולא בפירוק מנגנוני הגנה ופרשנויות נפשיות מעמיקות. במהלך הטיפול מעודד המטופל להביע את רגשותיו ומחשבותיו והמטפל מגיב באופן תומך ומעודד, תוך ניסיון לשפר מיומנויות פתרון בעיות ותהליכי חשיבה רציונליים. מספר מחקרים בחנו את השפעותיו של טיפול קצר מועד מסוג זה, והטיפול נמצא יעיל בהפחתת סימפטומים פסיכיאטריים כחרדה ודיכאון ובשיפור מיומנויות בין אישיות ויכולות תפקודיות (;Barber et al, 1997 Vinnar et al, 2007; Rosenthel, 1999).

שיפור במיומנויות הבין אישיות וירידה בכמות ועוצמת הסימפטומים הפסיכיאטריים נמצאו גם במחקרים אשר השתמשו בטכניקות דינמיות כ-Alliance focused treatment (Muran et al, 2005 וטיפולים דינמיים ממוקדים ומובנים (Svartberg, 2004). למרות יעילותן של טכניקות הטיפול הדינמיות, מצביעים מספר מחקרים על כך שחומרת הפרעת האישיות ומספר הפרעות האישיות המאובחנות עבור אותו מטופל משפיעות על יעילות הטיפול. כך למשל, נמצא קשר בין ריבוי הפרעות האישיות לבין ירידה באפקטיביות הטיפול לאורך זמן (Ogrodniczuk et al, 2001). כמו כן, נמצא כי ככל שגדלה חומרתה של הפרעת האישיות, כך מואט קצב השיפור הקליני (Vinnars et al, 2007). במקרים אלו טענו החוקרים כי טיפול ארוך טווח הוא שעשוי להביא לשינוי משמעותי ויציב יותר לאורך זמן.

טיפולים קוגניטיביים קצרי מועד

ב-1990 הציעו Beck & Freeman התבוננות קוגניטיבית על הפרעות האישיות. לדבריהם, בעלי הפרעות האישיות מחזיקים בסכמות בסיסיות בלתי יעילות על עצמם ועל העולם. סכמות אלו מורכבות מתפיסות, אמונות ומחשבות בלתי יעילות ועל כן, מביאות לפגיעה ביחסים בין אישיים, בהישגים וביכולת הויסות והשליטה העצמית. בהתאם, פיתחו Beck & Freeman (1990) שיטת טיפול קוגניטיבית המתמקדת בזיהוי ושינוי הנחות הבסיס הבלתי אדפטיביות ("אני חסר אונים"), תפיסות מצביות שגויות ("הוא ודאי שונא אותי אם לא התקשר") ומטרות לא ריאליות הנובעות מהנחות הבסיס הבלתי יעילות ("בת זוגי חייבת לטפל בי תמיד"). עבודתם של Beck & Freeman היא תיאורטית ולא אמפירית, אך טיפולים קוגניטיביים אשר התמקדו בשינוי אלמנטים קוגניטיביים אלו ואחרים נמצאו כיעילים בהפחתת סימפטומים פסיכיאטריים ואישיותיים, ובשיפור התפקוד היומיומי (;Svartberg, 2004 Brown,2004; Ng, 2005). יש לציין כי מחקרים מעטים בלבד בחנו באופן אמפירי את יעילות הטיפול הקוגניטיבי להפרעות אישיות, אך מתוכם הצביעו רבים על כך שיעילותו פחותה עבור הסובלים מהפרעות אישיות בהשוואה לאוכלוסייה שאינה סובלת מהפרעות אישיות (למשל, Vallis et al, 2000).

אחד המודלים הקוגניטיביים אשר מתמקדים בטיפול בהפרעות אישיות הוא הטיפול הקוגניטיבי אנליטי (cognitive analytic therapy). מודל זה, אשר הוצע ע"י Ryle ב-1989, משלב גם אלמנטים אנליטיים והתנהגותיים, אך עיקר הדגש בו מושם על אלמנטים קוגניטיביים. הטיפול מתמקד בזיהוי ושינוי "רצפים מנטליים והתנהגותיים" בלתי יעילים המביאים לקשיים בחיי היום יום (לדוגמא, שנאה עצמית המביאה להימנעות ועוינות לאחרים, גורמת לדחייה ממשית המחזקת את השנאה העצמית וחוזר חלילה). מודל זה נמצא יעיל בהפחתת סימפטומים פסיכיאטריים (Garyfallos,2002) ובהפחתת מספר הקריטריונים האישיותיים וההתנהגותיים אשר הביאו לקבלת אבחנת הפרעת האישיות (Ryle, 2000).

טיפול התנהגותי/ קוגניטיבי התנהגותי

ההבחנה בין טיפולים קוגניטיביים להתנהגותיים אינה חד משמעית מאחר ופעמים רבות משולבים בטיפול אלמנטים משני הסוגים. אחד הטיפולים ההתנהגותיים/קוגניטיביים התנהגותיים הבולטים בתחום הטיפול בהפרעות האישיות הוא ה-DBT (Dialectical behaviour therapy) אשר מיועד לטיפול בהפרעת אישיות גבולית. הטיפול נוסד ע"י ד"ר מרשה לינהאן, והוא ממוקד בהקניית ארבע קבוצות של "כישורים פסיכו-סוציאליים": כישורי שימת לב בסיסית לעצמי ולסביבה, מיומנויות בין אישיות, כישורי ויסות רגשי ופיתוח היכולת לשאת מצוקה מבלי להגיב באופן הרסני או בלתי הולם (לינהאן, 2006). פגישות הטיפול הן מובנות, ממוקדות ובעלות אופי דידקטי וחוויתי. הקניית הכישורים אורכת כשנה, ניתנת באופן פרטני או קבוצתי וכוללת מתן "שיעורי בית" והתייחסות אליהם בפגישות שלאחר מכן. כמו כן, מלווה הקניית הכישורים בטיפול פסיכותרפי פרטני ובזמינות טלפונית רבה של המטפלים. יעילותו של מודל ה-DBT זכתה לתמיכה מחקרית רבה ונמצא כי הטיפול מביא לעלייה ברמת התפקוד והמיומנויות הבין אישיות, ולהפחתת ימי האשפוז, רמות כעס והתנהגויות אובדניות והרסניות (למשל, Linehan, 1993, Linch et al, 2007).

למרות שבמקור עוצב ה-DTB לטיפול בהפרעת אישיות גבולית, נעשו בשנים האחרונות מספר ניסיונות להתאים את המודל לטיפול בהפרעות אישיות נוספות. טיפולים אלו זכו לבחינה מחקרית מועטה בלבד, אך מחקרים שערך Lynch מצביעים על יעילות הטיפול עבור הפרעות אישיות נוספות, כאישיות פרנואידית ואובססיבית קומפולסיבית (Lynch, 2007, 2008).

טיפולים קבוצתיים מגישות שונות

על אף חילוקי הדעות הרבים הקיימים סביב יעילותה של פסיכותרפיה קצרת מועד עבור הסובלים מהפרעות אישיות, ישנה הסכמה מרובה לגבי יעילותם של טיפולים קבוצתיים מוגבלים בזמן (Dowson & Grounds, 1995). טיפולים אלו עשויים להינתן במסגרת אשפוזית או חוץ-אשפוזית, ולהתבסס על גישות תיאורטיות וטיפוליות שונות: טיפול פסיכותרפי קבוצתי נמצא יעיל בהעלאת הערך העצמי והפחתת סימפטומים פסיכיאטריים וקריטריונים אישיותיים לאבחנת הפרעת אישיות (Budman, 1996). טיפול קבוצתי קוגניטיבי-התנהגותי הביא לשיפור במיומנויות תפקודיות (Springer, 1995) ותיאורי מקרה הלקוחים מטיפולים קבוצתיים אנליטיים-קוגניטיביים הצביעו על קיומה של הבנה מוגברת של דפוסי חשיבה והתנהגות בלתי יעילים (Mitzman&Duignan, 1993 ,1994 ). כמו כן, כאמור, נמצא כי טיפול דיאלקטי קבוצתי נמצא יעיל בטיפול בהפרעת אישיות גבולית וכי יעילותו גדלה בפורמט קבוצתי (לינהאן, 2006).

ב. השפעת קיומן של הפרעות אישיות על הטיפול בהפרעות מציר I

עד כה נסקרו מודלים טיפוליים אשר ממוקדים בניסיון לשנות את ה"סימפטומים האישיותיים" (דפוסי חשיבה, התנהגויות וכד') העומדים בבסיס הפרעות האישיות. אלא שפעמים רבות הסובלים מהפרעות אישיות אינם פונים לטיפול במטרה להביא לשינוי אישיותי אלא מתוך רצון לטפל בסימפטומים או הפרעות פסיכיאטריות כדיכאון, חרדה וכן הלאה. בעלי הפרעות אישיות פגיעים במיוחד לפיתוח סימפטומים והפרעות מציר I ב-DSM וההערכה היא כי בין 66-97% מבעלי הפרעות האישיות סובלים גם מהפרעות בציר I (Dolan et al, 2001).

מחקרים רבים בחנו את השפעת קיומה של הפרעת אישיות על יעילות הטיפול בהפרעה מציר I, אך מחקרים אלו הניבו תוצאות שונות וסותרות.

אנליזה שערך (Reich (1993 ל-17 מחקרים מצביעה על כך שקיומן של הפרעות אישיות מפחית את יעילותם של טיפולים בהפרעות מציר I. כמו כן, מצביע (Markowitz (1997 על כך שטיפולים קצרי מועד בהפרעות מציר I אינם יעילים דיים עבור הסובלים מהפרעות אישיות. מחקרים אלו התייחסו למגוון הפרעות מציר I, כאשר מרביתם מתמקדים בהפרעות חרדה ודיכאון.

חלק מן המחקרים שבחנו את השפעת קיומה של הפרעת אישיות על יעילותם של טיפולים קוגניטיביים-התנהגותיים בהפרעות חרדה שונות הצביעו על מגמת שיפור זהה עבור מטופלים אשר סובלים ושאינם סובלים מהפרעת אישיות (Dreessen, 1998, Van den hout et al, 2006). זאת, למרות שחומרת ההפרעה בציר I, לפני ואחרי הטיפול, הייתה גבוהה יותר אצל הסובלים מהפרעות אישיות (Dreessen et al, 1994, Van hout 2006). לעומת זאת, הצביעו מחקרים אחרים על כך שקיומה של הפרעת אישיות היא אחד הגורמים המרכזיים הקשורים לפגיעה בתוצאות הטיפול (Black et al, 1994, Chambless, 1992).

בדומה, הממצאים סביב השפעתן של הפרעות אישיות על הטיפול בהפרעות מצב רוח שנויים במחלוקת: בסקירה מקיפה שערך (Mulder (2002 נמצא כי קיומן של הפרעות האישיות אינו משפיע על יעילות הטיפול בדיכאון. לעומת זאת, הצביעו מחקרים אחרים על כך שטיפול בדיכאון יהיה יעיל פחות עבור מטופלים הסובלים גם מהפרעת אישיות (1993 ,Andreoli 2000, Jillian).

סיכום ודיון

"הפרעות אישיות" הן שם כולל לקבוצה המאופיינת במגוון נרחב של קשיים אישיותיים, התנהגותיים, בין אישיים וסימפטומים פסיכיאטריים. בהתאם להטרוגניות העצומה של קבוצת הפרעות זו, ניתן לראות כי ממצאים על יעילותן של תרפיות שונות אינם אחידים.

באופן כללי ניתן לומר כי טיפולים קצרי מועד עשויים להועיל בטיפול בהיבטים האישיותיים העומדים בבסיס הפרעות האישיות, בהשוואה לקבוצות ביקורת שאינן מקבלות כל טיפול. יחד עם זאת, יש לציין כי מחקרים אלו לא השוו את יעילותם של טיפולים קצרי מועד אל מול יעילותם של טיפולים ארוכי טווח. סוגיית יעילותם של טיפולים ארוכי מול קצרי טווח בהפרעות אישיות היא סוגייה קשה לבחינה: רבים מהקלינאים והחוקרים מניחים כי טיפול קצר מועד אינו יכול להביא לשינוי אישיותי מעמיק ומספק, אך מהות קשייהם של רבים מהסובלים מהפרעות אישיות מקשים עליהם להתמיד בטיפולים ארוכי טווח. זאת, עקב קשיים בין אישיים המקשים על שימור קשר רציף ויציב, חששותיהם של חלק מבעלי הפרעות האישיות מיצירת קשר תלותי והיותם של חלק מהקשיים האישיותיים אגו- סינטוניים (Dowson&Grounds, 1995). כמו כן, כאמור, גם יעילותם של טיפולים בסובלים הן מהפרעת אישיות והן מהפרעה על הציר ה-I שנויה במחלוקת: חלק מן המחקרים מצביעים על כך שקיומה של הפרעת אישיות אינו פוגע ביעילות הטיפול בהפרעה מן הציר ה-I, ומחקרים אחרים רואים בה גורם הפוגם ביעילות הטיפול.

לא נמצאה עדות ברורה לעדיפותם של מודלים טיפוליים מסוימים על פני מודלים אחרים: מחקרים אשר השוו בין שיטות טיפול שונות- טיפול קוגניטיבי מול דינמי או סוגים שונים של טיפולים דינמיים-לא מצאו הבדלים משמעותיים בתוצאות הטיפול (Ogrodniczuk et al, 2001 Muran et al, 2005). המודל הטיפולי היחיד אשר הוכח במספר מחקרים כיעיל יותר משיטות טיפול אחרות הוא הטיפול בהפרעת אישיות גבולית באמצעות DBT (1993, Linehan).

למרות השונות הגדולה הקיימת בין הפרעות האישיות השונות, עסקו מחקרים מועטים בלבד בבחינת התאמתם של טיפולים מסוימים להפרעות ספציפיות. (Ogrodniczuk et al (2001, למשל, הצביעו על כך שבעלי אישיות גבולית או סכיזוטיפלית הגיבו טוב יותר ל Supportive-Expressive therapy מאשר לטיפול המבוסס על טכניקות פרשניות. יחד עם זאת, הן בטיפולים קוגניטיביים והן בטיפולים דינמיים נמצא כי מספר הפרעות האישיות בהן מאובחן המטופל וחומרתה של הפרעת האישיות הם הגורמים המשמעותיים המשפיעים על יעילות הטיפול ועל השפעתו לטווח הארוך (Ogrodniczuk et al, 2001, 1993, Reich).

אמונתם של קלינאים רבים כי טיפול קצר מועד אינו מספיק בכדי להביא לשינוי אישיותי מהותי הופכת את סוגיית יעילותו של הטיפול קצר המועד בהפרעות אישיות למתעתעת: אם מוצגת מטרת הטיפול כשינוי אישיותי מעמיק, הרי שמטרה זו נידונה לכישלון. לעומת זאת, עשוי הטיפול להיתפס כיעיל ו"מוצלח" יותר כאשר הוא ממוקד במטרות ספציפיות ומוגדרות (Ogrodniczuk et al, 2001).

ביבליוגרפיה