שרון רצהבי
בתאריכים 19-21/12/2021 התקיים במלון נווה אילן הכנס השנתי לפסיכולוגיה רפואית של החטיבה הרפואית בהסתדרות הפסיכולוגים בישראל, אשר אורגן על ידי יעל סיון, נועה שמש, יעל שרון וורד עצמון משולם. הכנס עסק בשילוב הייחודי שבין פסיכולוגיה ורפואה תוך התייחסות לעיתוי בו התקיים הכנס, מגפת הקורונה אשר האיצה את התפתחות התחום ומיקמה אותו כתחום בשל, יציב וחזק. הכנס כלל הרצאות ופוסטרים של פסיכולוגים רפואיים אשר תיארו עבודתם בתחום, הרצאות של רופאים אשר עסקו בתחומי החפיפה בין עולם הפסיכולוגיה והרפואה, וכן סדנאות ופעילויות חברתיות וחווייתיות אשר נמשכו לאורך שלושת ימי הכנס. לראשונה בכנסי פסיכולוגים, ניתנה חסות לכנס על ידי חברות הפארמה נוברטיס, בריינסוואי ורוש, וכן מהחברות לוקיסטאן, מפרשים, לימוד קרוב, דבידנט וטיפולוג שהביעו אמון ורצון להיות חלק מהכנס ולתמוך בהעשרת קהילת הפסיכולוגים הרפואיים בישראל. בנוסף, המכללה האקדמית תל אביב יפו תמכה בסטודנטים ומימנה חלק נכבד מעלות הכנס עבורם כך שיוכלו להשתתף בכנס. בנוסף, בכנס הוענק פרס מפעל חיים לד״ר רבקה רייכר-עתיר, מורה ומדריכה בכירה אשר עיצבה והשפיעה רבות על התחום.
הרצאתה של ד״ר מיכל לוריא, רופאה מומחית במיילדות וגניקולוגיה ובטיפול מיני, עסקה בחשיבות השיח אודות מיניות במפגש הטיפולי. בחלקה הראשון של ההרצאה, היא תיארה את מעגל התגובה המינית כפי שמבינים אותו היום וסימנה היכן הוא עלול להיפגע בעקבות מחלה או טיפול. בחלקה השני, הציעה ד"ר לוריא דרכים פרקטיות להתמודדות עם הקושי לשוחח עם מטופלים על מיניות בחייהם על ידי הצגת אפשרויות לקידום השיח בנושא עדין ומורכב זה.
ד״ר לוריא פתחה הרצאתה בתיאור 3 תיאורי מקרה של מטופלים אשר הגיעו למרפאתה בעודם סובלים מבעיות רפואיות שונות המשפיעות על התפקוד המיני. הראשון עם גידול ברקטום, השנייה עם פגיעה קוגניטיבית שאחריה לא הצליחה לחוות אורגזמה והשלישי עם אי-ספיקת כליות אשר הובילה לכך שלא יכול עוד להגיע לזקפה ולכן עבר השתלת תותב לפין. בשלושת המקרים הללו, הצורך בשיח על מיניות ניכר וברור. יחד עם זאת, אף גורם טיפולי לא שוחח עמם על תפקודם המיני. ד״ר לוריא מייחסת זאת לכך שנושא המיניות הינו נושא שקשה לדבר עליו בעבור מטופלים רבים, אך יתרה מכך, מדובר בשיח שקשה למטפלים רבים לנהל.
מחסומים אפשריים לשיח על מיניות בפגישות טיפוליות נוגעים לכך שהוא עלול לעורר מבוכה ובושה בקרב מטפלים ומטופלים. כמו כן, מטפלים רבים חוששים מכך ששאלות בנושא יפורשו שלא כשורה. נושא המיניות אינו נלמד בצורה מעמיקה או מפורשת ולכן אנשי טיפול מתקשים למצוא מילים מתאימות לשיח זה, חוששים לפגוע בברית הטיפולית או להיתקל בעמדות וערכים שונים משלהם. בנוסף, מגבלת הזמן והעדיפות הגבוהה שניתנת לנושאים אחרים, אשר עשויים להיתפס דחופים או בסיסיים יותר, דוחקים עוד יותר את השיח הרגיש גם כך.
על מנת לאפשר ולעודד שיח רב ונרחב יותר על מיניות, ד״ר לוריא הציעה בהרצאתה להתחיל מהיכרות עם "מעגל התגובה המינית" ועם השלבים השונים אשר עלולים להשתבש בו. לשם כך, תיארה ד״ר לוריא את הניסויים שערכו הרופא ד״ר וויליאם מסטרס ועוזרת המחקר שהפכה לשותפתו, ווירג׳יניה וולפסון. מסטרס וג׳ונסון החלו מחקריהם במהלך שנות ה-60 של המאה הקודמת, תחילה בקרב זונות ולאחר מכן עם זוגות מתנדבים, שהיו ברובם סטודנטים באוניברסיטה וחברי סגל אקדמי. הנבדקים התבקשו לאונן או לקיים יחסי מין, תוך שהם מוסרטים ותגובותיהן הפיזיולוגיות מתועדות. בהמשך, הפסיכולוגית והפסיכיאטרית הלן זינדר קפלן פיתחה את הממצאים של מסטרס וג'ונסון והוסיפה את ממד החשק המיני למעגל התגובה. בגרסתו הראשונית, כלל מעגל התגובה המינית: ריגוש, עליית רמת העוררות עד לאורגזמה ואחריה ירידת העוררות.
בשנת 2000 הציעה פרופ' רוזמרי בסון, מורתה של ד״ר לוריא, מודל חדש למעגל המיניות. ייתכן והעיתוי אינו מקרי, היות ושנתיים קודם הומצאה והחלה להימכר תרופת הוויאגרה אשר מובילה באופן מלאכותי לזקפה ממושכת. פרופ׳ בסון הציעה כי קיימות סיבות נוספות למיניות מלבד חשק מיני. היא התייחסה בכך למצבים בהם גם אם אינו מתעורר חשק מיני, מתקיימת בחירה מודעת לחוות גירוי מיני. דוגמאות למצבים אלו הם צורך בקרבה רגשית, התחייבות, אהבה וקבלה. במחקר מאוחר יותר אשר ערכה ד״ר לוריא נמצאו כ-300 סיבות שונות למיניות ללא חשק מיני: אהבה, מחויבות לקשר, ציפייה, נקמה, צורך בהעלאת סטטוס חברתי ועוד.
על פי המודל שהציעה פרופ׳ בסון, ניתן לייצר מעגל תגובה מינית בו הבחירה להיות מיני אינה בהכרח מתחילה מחשק מיני שעולה. במודל החדש, אשר התייחס במקור לנשים, מעגל התגובה המינית מתחיל כאשר האישה בוחרת להיות זמינה מינית מכל אחת מהסיבות אשר הוזכרו מעלה. אז, גירוי מיני הולם לצד נסיבות מתאימות יאפשרו עוררות סובייקטיבית אשר תוביל לעוררות גוברת וחשק מיני תגובתי, ואלה בתורם יביאו לסיפוק רגשי וגופני. מודל מחודש זה יכול להשפיע באופן חיובי על המוטיבציה למיניות גם בהמשך היחסים.
מחקרים מצאו כי הסיבה העיקרית לדחף מיני נמוך בקרב נשים היא עייפות. עוד נמצא במחקרים אלו כי גם במצבים בהם אישה מרגישה מעוניינת וזמינה, פעמים רבות היא לא תיזום את המגע המיני. יתרה מכך, גם כאשר הגירוי והנסיבות מתאימים, יש לוודא כי המגע מותאם. למשל, גברים רבים פונים ישירות למגע בשדיים, אשר אינו תואם בהכרח את רצונה של האישה. אחד העקרונות החשובים נוגעים לכך שמפגש טוב בין בני זוג מעורר את החשק להמשך מגע מיני. כלומר, במידה והמפגש המיני היה טוב, יתעורר החשק למפגש הבא. בחדר הטיפולים, כאשר מדווחים מטופלים על חוסר חשק מיני, יש להבין הנסיבות שקדמו למגע המיני כמו גם החוויות הקודמות בין בני הזוג.
לעיתים, מטופלים מדווחים על כך שמחשבותיהם מתפזרות במהלך האקט המיני ועל כן יש לטפח בטיפול מיומנויות של ריכוז. מלבד השפעה של קשב, התייחסה ד"ר לוריא בהרצאתה גם להשפעה של הורמונים שונים על החשק המיני. באופן ספציפי, התייחסה לאסטרוגן, טסטוסטרון, מלנוקורטין, דופמין, אוקסיטוצין ונוראדרנלין כמעודדים חשק מיני ועל פרולקטין, אופיאטים וסרוטונין כמעכבים את החשק המיני.
אם כן, חשק מיני קשור ומושפע מגורמים שונים ומגוונים. תחילה, לכל אדם מטען גנטי אחר, גם מבחינה מינית. בנוסף, כל אדם גדל בבית אחר בו נחשף לתפיסות שונות הנוגעות למיניות. על מנת לנסות ולהבין תפיסות אלו, יש לבחון המסרים אשר הועברו בבית בו גדל המטופל – האם היה מגע, האם הייתה אהבה, האם התייחסו לעונג כחגיגה או כמילה גסה? ובאופן כללי, מה היה היחס לתענוגות?
בנוסף להתייחסות כלפי מיניות, חשק מיני נמצא כמקושר גם לסגנון ההתקשרות עם ההורים. למשל, סגנון התקשרות חרד מאופיין לעיתים בדחף מיני מוגבר הנועד לפצות על חסכים אחרים. באופן ספציפי, מצבים קיצוניים של טראומה או פגיעה מינית הינם בעלי השפעה מכרעת על החשק המיני. כך, מכל הגורמים הסבוכים הללו של תהליכים אינטרה-פרסונליים המתכתבים עם תהליכים חברתיים ותרבותיים מתקבל התוצר הסופי שהוא החשק המיני המאפיין כל אדם בתקופות שונות.
מעגל התגובה המינית יכול להשתבש במצבים שונים: כאשר אין מספיק אינטימיות; כאשר הגירוי או הנסיבות אינם מתאימים; בשל גורמים פיזיולוגיים, רגשיים או קוגניטיביים כגון עייפות, זיכרונות שעולים, חרדה, דיכאון, כאב, הסחות דעת, ציפיות שליליות ועוד. בהקשר הרפואי, התפרצות מחלה כרונית או אקוטית, פרוצדורות פולשניות, תרופות, פגיעה בעצבים, שינויים הורמונליים ופגיעה בכלי דם עלולים להשפיע על מעגל התגובה המינית.
על גורמים אלו הוסיפה ד״ר לוריא כי גם אל מול המוות המאיים המיניות משתנה, לאו דווקא לרעה. בהתייחסותה למוות כגורם המשבש את מעגל התגובה המינית, היא מזכירה את מאמריה של פרופ׳ גורית בירנבוים על התקשרות ומיניות ובפרט מאמר בנושא "מיניות אל מול המוות", בו מתואר זוג עם מחלה סופנית והשפעתה על האופן בו התגברה אהבתם בכל פעם שקיימו יחסי מין.
ד"ר לוריא הציעה כי על אף החסמים השונים העלולים להקשות על שיח עם מטופלים על מיניות, יש לעודד שיח זה כיוון שהוא הופך פשוט יותר מפעם לפעם. יתרה מכך, אנשי טיפול רבים נמנעים מלשוחח על הנושא בגלל מחסומים משלהם ועלולים בכך להחמיץ עולם שלם של תכנים משמעותיים המשפיעים על איכות חייו של המטופל. ד"ר לוריא תיארה את מודל הPLISSIT לשיפור מיומנויות תקשורת אודות מיניות. המודל כולל 4 מרכיבים:
1. רשות (Permission) – בקשת רשות מהמטופל לדבר על נושא המיניות תוך נרמול הנושא והכוונה לשיח פתוח. המטרה היא לאפשר למטופל מרחב בטוח בו ירגיש כי באפשרותו לשוחח עם המטפל על כל נושא שיבחר. ד"ר לוריא נתנה דוגמא לשאלה כזו: ״חלק גדול מהנשים המתמודדות עם סרטן שד חוות קשיים בתחום המיני, היית רוצה שנדבר על הנושא?״.
החשיבות המרכזית במתן רשות לשוחח על נושא המיניות הוא בכך שגם מטופל אשר יבחר שלא לדבר על הנושא, ידע כי עומד בפניו איש מקצוע אשר ניתן לפנות אליו בנושא, לכשיבחר. על מנת לאפשר זאת למטופלים, הציעה לבקש רשות המטופל לדבר על הנושא בשנית במפגש טיפולי עוקב על מנת לבחון אם השיח בנושא עזר והאם יש עוד משהו שחשוב למטופל להגיד או לשאול בנושא. זאת, במטרה לאפשר המשך שיח בנושא על פי מידת רצונו של המטופל.
2. מידע מכוון (Limited Information) – מידע המותאם לבעיה ספציפית איתה מתמודד המטופל. על מנת להנגיש מידע זה, אין צורך בנתונים סטטיסטיים מדויקים אשר עלולים להעמיס בידע. כמו כן, חשוב לזכור כי כל אדם חווה דברים באופן שונה. יחד עם זאת, מידע המותאם למצבו הספציפי של המטופל מאפשר לו להבין את המתרחש בגופו ובכך, לתת פשר ולהרגיע כבסיס להמשך השיח.
ד"ר לוריא נתנה בהרצאתה דוגמאות להסברים כלליים אודות מצבים שכיחים, כגון העובדה כי אחוז גדול מהגברים המתמודדים עם סכרת מתמודדים גם עם בעיות בזקפה וכן שגברים ונשים אשר מקבלים כימותרפיה עלולים לחוש פגיעה בעצבים ועל כן גם ירידה בחשק המיני.
3. עצות מכוונות (Specific Suggestions) – כלים טיפוליים הנלמדים בהתמחות לטיפול מיני. במידת הצורך, יש להפנות למומחים בטיפול מיני, או לאחד האיגודים הנוגעים לכך (היל"ם או איט"ם).
4. טיפול אינטנסיבי (Intensive Therapy) – טיפול מעמיק בבעיות מיניות, השמור לאנשי מקצוע בעלי התמחות בטיפול מיני, אליהם ניתן להגיע דרך איגודים לאנשי מקצוע בעלי התמחות בטיפול מיני (היל"ם או איט"ם).
בנוסף להתייחסות למודל המשפר מיומנויות תקשורת, התייחסה ד"ר לוריא לנקודות שונות הנוגעות לשיח על מיניות בחדר הטיפולים:
⦁ שמירה על הסטינג: בכל מקרה של שיח על התחום המיני ובשל רגישותו, הסטינג מאוד חשוב. על השיח להתקיים במקום המאפשר פרטיות, יש לשים דגש על חיסיון טיפולי וכן פעמים רבות יהיה נכון להתחיל קודם עם המטופל לבדו, ורק במידת הצורך להציע פגישה בנוכחות בן או בת הזוג.
⦁ רגישות ופירוט: בנוסף, על שאלות הנוגעות לתחומים רגישים בכלל, ובפרט בתחום המיני להיות מנומקות וברורות. יש להסביר מדוע שאלה זו נשאלה ומה חשיבותה שכן אחרת, השאלה עלולה להיות לא מותאמת ואף חודרנית. למשל, במצב בו מספר מטופל על שפיכה מוקדמת והמטפל רוצה להבין האם זה קורה לו רק בקשר או גם בעת גירוי עצמי, יש להסביר את הרציונל לשאלה, על ידי הסבר הקשר בין חשק מיני לבין התקשרות.
⦁ לשאול את כולם: עוד הדגישה ד"ר לוריא כי היא שואלת שאלות אודות מיניות את כלל מטופליה, ללא קשר לגיל, מגזר, מין, או מצב משפחתי. בנוסף, בכל מפגש טיפולי הנוגע למיניות היא שואלת את המטופל אם חווה בעברו אירוע טראומטי, מיני או לא מיני, היות והרבה פעמים דברים עלולים שלא לעלות לשיח באם לא שואלים מפורשות. גם שאלה זו, הדגישה ד"ר לוריא, היא שואלת את כלל מטופליה.
⦁ רגישות תרבותית: על מנת לשמור על רגישות תרבותית, המליצה ד"ר לוריא להכיר המונחים השונים הנוגעים לזהות ונטיות מיניות, שכן מטפלים רבים נוטים להניח כי המטופל מולם הוא הטרוסקסואל, סיסג׳נדר. על כן, ד״ר לוריא ממליצה לשאול אם מדובר בקשר מיני עם נשים, גברים או שני המינים, וכן לשאול על פוריות ואמצעי מניעה.
כאשר מעלים תכנים מיניים בטיפול, על המטפל להביט פנימה ולבחון עצמו – מה הן תפיסותיי האישיות אודות מיניות? מה אני יודעת או חושב אודות מצבים רפואיים המשפיעים על התפקוד והחשק המיני? האם אני שיפוטי? האם קיימת נטייה להימנע משיח על מיניות ואם כן, מדוע? מה הם המסרים שקיבלתי בבית בו גדלתי? כיצד למדתי את מה שאני יודעת על מיניות ועל בעיות במיניות?
כמו כן, חשוב לשאול את עצמנו האם אי פעם הרגשנו מופתעים, נגעלים או מבוהלים כאשר מטופל או מטופלת דיברו על מיניות, ואם כן, מה הייתה תגובתנו? שאלות אלו ורבות אחרות יאפשרו לנו לבחון את ההעברה הנגדית המתעוררת בטיפול כתגובה לשיח על מיניות, או להימנעות ממנו. כך, ניתן יהיה בהדרגה לפגוש זאת בחדר הטיפולים וכן לאפשר למטופלים לפתח מיומנויות תקשורת מינית טובות יותר ואף לטפל במצבים רגישים אלו.
בחזרה לשלושת המטופלים שהזכירה בתחילת ההרצאה, אף אחד מאנשי הטיפול שפגשו לא שאל אותם על הנושא. על כן, הדגישה ד"ר לוריא את חשיבות השיח על מיניות בטיפול. גם בזמן קבלת אבחנה רפואית וגם כאשר טיפולים משתנים, יש לבדוק אם המטופל זקוק להתערבות בנושא. במידה ויש צורך בהתערבות אחרת ממה שבאפשרות המטפל לספק, או צורך בבירור, יש להפנות לאיש מקצוע מתאים בעל התמחות בטיפול מיני.
1. לעודד תקשורת עם בן או בת הזוג – אחד הדברים המשמעותיים שניתן לעודד הוא תקשורת עם בן או בת הזוג. לא פעם, מטופלים אינם מדברים כלל או ממעטים לשוחח על נושא המיניות עם בני זוגם. הסיבות לכך דומות לכך שהם מתקשים לדבר על כך בחדר הטיפולים, וניתן להציע את אותן מיומנויות תקשורת אשר נסקרו מעלה.
2. לתכנן מראש מפגשים מיניים – ד״ר לוריא התייחסה בהרצאתה לכך שאנשים נוטים לייחס ערך רב מדי לספונטניות בתחום המיני. עם זאת, בפועל, בסדר היום העמוס של רבים, תכנון מראש של מפגש מיני עשוי לאפשר תכנון זמן ואנרגיה מראש. באפשרותם של מפגשים מיניים מתוכננים להועיל בעיקר למטופלים המתמודדים עם מחלה כרונית או עייפות כרונית. היות ועייפות גורמת פעמים רבות לחוסר מוטיבציה למפגש מיני, ניהול האנרגיה מאפשר לקבוע מפגשים דווקא בבוקר ולא בערב. אחד מתוצרי הלוואי החיוביים של החלטה כזו, היא שחרור הלחץ בשאר ימי השבוע, בהם יש מי שיימנעו ממגע או קרבה רק כדי לא לשדר כוונה שהם מעוניינים במין כאשר אינם רוצים זאת.
3. שמירה על פעילות גופנית – פעילות גופנית מאוד עוזרת לתפקוד מיני ולהגברת החשק המיני, במצבים רפואיים בהם היא מתאפשרת.
4. מיינדפולנס –השילוב של מיינדפולנס במפגש המיני עשוי להפחית לחצים ולגרום להנאה רבה יותר ממנו.
5. פתרונות רפואיים למצבים ספציפיים – אחת מבעיות המיניות השכיחות בקרב נשים נוגעות ליובש בנרתיק. כאשר היובש אינו מטופל, המגע המיני כואב וגורם באופן טבעי להפחתת המוטיבציה לקיום יחסי מין. חשוב להכיר פתרונות רפואיים ממוקדים לסובלות מיובש בנרתיק, כגון חומרי סיכוך או תכשירי לחות. בעיה מינית שכיחה נוספת היא קושי בחדירה לנרתיק. בהרצאתה, הציעה ד״ר לוריא לשנות את המיקוד מחדירה, אל עבר אפשרויות סיפוק נוספות כגון אוננות, נשיקות, שיחה ארוטית, צעצועי מין, משחקי תפקידים, מין אורלי, גירוי ידני, מקלחת משותפת ועוד. היא ציינה כי אף רבנים רבים מתירים כיום ויתור על חדירה לטובת אפשרויות אחרות.
6. מיניות בגיל השלישי – ד״ר לוריא התייחסה למאמרה של פרופ׳ פגי קליינפלץ אשר עסק במיניות אופטימלית בגילאי 60 ומעלה, תקופה בה המערכת הביולוגית אינה מאפשרת מיניות כפי שהייתה בגילאים צעירים יותר. זאת כיוון שההורמונים מתחילים לדעוך כבר משנות הארבעים. במחקרה, שאלה פרופ׳ קליינפלץ נבדקים בני הגיל השלישי מה היא מיניות אופטימלית עבורם. תשובותיהם התייחסו ליכולת מתפתחת של ניסוי וטעיה, התגברות על קשיים, למידה מחודשת, גמישות והסתגלות, ביטחון בבן או בת הזוג, תשומת לב, אינטימיות ותקשורת. ממחקרים אלו ניתן להסיק כי בזקנה, כמו במצבים רפואיים אחרים בהם אין באפשרות המטופל לשנות את המצב, יש מקום לשינוי פנימי, בין היתר על ידי גמישות מחשבתית, רגשית והתנהגותית.
לסיכום, הרצאתה של ד״ר לוריא הדגישה את חשיבות השיח על מיניות במפגשים טיפוליים לאור נטייה להתעלמות מהנושא בשל חסמים הנוגעים למטפלים ומטופלים. הבנת מעגל התגובה המינית והמצבים השונים בהם מיניות עלולה להתערער מרחיבה את הבנת המטפל בנושא ואת האפשרויות העומדות בפניו לשיפור מיומנויות שיח ישיר, כנה ומעשי על מיניות. תרומת המודל המחודש של פרופ׳ בסון הדן המתייחס למצבים בהם לא מתעורר חשק מיני, אך קיימת מוטיבציה אחרת למיניות, רלוונטית מאוד למצבי חולי בהם התעוררות החשק מאותגרת על ידי תהליכים גופניים ורגשיים שונים.
פרופ׳ ארנון כהן הוא מומחה ברפואת עור ומין ובמנהל רפואי, מוסמך בבריאות הציבור ודוקטור לפילוסופיה באפידמיולוגיה. פרופ׳ כהן מנהל את מחלקת מדדי האיכות והמחקר בהנהלה הראשית של שירותי בריאות כללית ומשמש כרכז רפואת העור של מחוז דרום.
בהרצאתו, אשר הועברה בחסות חברת נוברטיס, עסק פרופ׳ כהן במחלות עור הגלויות לעיני כל, ובמיוחד במחלת הפסוריאזיס. שאלת המפתח אשר ליוותה את ההרצאה היא שאלת הביצה והתרנגולת, שכן לא ברור מה קודם למה – המצב הנפשי או מחלת הפסוריאזיס. פרופ׳ כהן דן בהשלכות ההדדיות הקיימות בין גורמים רפואיים לבין גורמים פסיכולוגיים ותיאר את הצמתים בהם ראוי להתערב פסיכולוגית במצבים רפואיים הנוגעים לעור על מנת לשפר את איכות חייהם של הסובלים מהמחלה.
פרופ׳ כהן פתח הרצאתו בהתייחסות לתחום הפסיכודרמטולוגיה, הפסיכיאטריה של העור. תחום זה נוגע לאופן בו מצבים רפואיים ונפשיים באים לידי ביטוי בעור. מחלות עור שונות משפיעות באופן משמעותי על איכות חיי החולים, על הזוגיות שלהם ועל המשפחה שלהם. ניתן לסווג את תחום הפסיכודרמטולוגיה ל-4 תתי תחומים בעלי מאפיינים שונים:
1. מחלות עור בהן הפסיכופתולוגיה היא ראשונית – תחום הכולל הפרעות פסיכיאטריות אשר באות לידי ביטוי גם בעור, כגון דרמטילומניה (חיטוט כפייתי בעור), הפרעת גוף דיסמורפית או אנשים המשוכנעים כי יש להם פרזיטים על העור בשל דלוזיות בליווי התחלות (malingering). במקרים אלו, החולים עלולים לחוות תחושות עוריות שונות, אך הן נגרמות לרוב כתוצאה מגורמים נפשיים, כך שטיפול נפשי משולב עם טיפול תרופתי ספציפי (הכולל תרופות המשפיעות על מצב הרוח) מסייע להתגבר על התחושות ועל ההפרעה הנפשית. פרופ׳ כהן הציג תמונה של סימני גרד עמוק בגב העליון של חולה והסביר כי במקרה זה עלה חשד אודות מחלה פסיכיאטרית, היות ואין נגעים בעור, אלא סימנים של גרד רק באזור אליו ניתן להגיע עם כף היד.
2. מחלות עור סנסוריות – תחום הכולל תחושות עוריות שונות כמו גרד, עקצוץ, תחושת שריטה, תחושה של עצמים זרים הזוחלים על גופם, כאבים ועוד. תחושות אלו נגרמות ממצבים נפשיים או אורגניים. כך או כך, הטיפול בתחושות העוריות הוא בעיקרו תרופתי והרבה פעמים לא תידרש התערבות פסיכולוגית.
3. מחלות עור פסיכו-פיזיולוגיות – תחום הכולל מחלות עור כגון פסוריאזיס, אטופיק דרמטיטיס, סרפדת, ויטיליגו, אקנה, וולוודיניה (כאב בעריה אצל נשים) בהן לא ברור מה קדם למה, הפגיעה בעור או הקושי הנפשי. כך או אחרת, המרכיב הנפשי בהן דומיננטי. המחלות הללו עלולות להוביל לפגיעה קשה באיכות החיים של החולים בהן, שכן הן עלולות להופיע בעקבות מתח נפשי קיים או להחמיר משמעותית בעקבותיו.
4. מחלות עור הגורמות לנזק פסיכולוגי משני – מחלות כדוגמת אקנה או פסוריאזיס קשה, הפוגעות ברצף החיים - cumulative life course impairment (CLCI). זו היא תופעה ספציפית בה מתקיימת פגיעה חברתית (סטיגמטיזציה, בידוד), נפשית (דכאון, חרדה) וגופנית (גרד, כאב ודלקת מפרקים).
פרופ׳ כהן הציע כי בשתי קבוצות המחלות האחרונות, רצוי לערב טיפול פסיכולוגי רפואי. הוא ביקש לתאר ולהרחיב בהרצאתו באופן מעמיק יותר את המתרחש בפסוריאזיס, מחלת עור שכיחה למדי אשר מלווה פעמים רבות בנזק פסיכולוגי משני.
באופן כללי, פסוריאזיס היא מחלה אוטואימונית, של מערכת החיסון, הגורמת למצב בו האפידרמיס (העור) מעובה בשל לימפוציטים אשר מעוררים תגובה דלקתית. התגובה הדלקתית גורמת להפרשת ציטוקינים שונים לעור הגורמים לתופעות שונות. פעמים רבות פסוריאזיס נלווית לדלקת מפרקים. בשנים האחרונות חלה פריצת דרך בטיפול וכעת, באמצעות טיפול תרופתי חדש, ניתן לטפל בעורם של חולי הפסוריאזיס ולהגיע למצב של ״עור נקי״ אצל מרבית החולים.
בישראל חיים כיום כ-300,000 בני אדם הסובלים ממחלת הפסוריאזיס, מתוכם כ-90,000 חולי פסוריאזיס ברמת חומרה בינונית-קשה. בקרב כ-70% מהחולים, הפסוריאזיס יפגע גם באיברי המין, דבר הפוגם פעמים רבות במיניות ובזוגיות. כמו כן, מחקר אשר בחן את הקשרים החברתיים של חולים עם פסוריאזיס בהשוואה לנבדקים בריאים מצא כי חולים עם פסוריאזיס דיווחו משמעותית יותר על יחסים חברתיים גרועים או גרועים מאוד. מחקר נוסף, אשר רצה לבחון יחס הסביבה לחולי פסוריאזיס מצא כי 78% מהנבדקים לא רצו לצאת לדייט עם חולה בפסוריאזיס.
אמנם פסוריאזיס מוכרת לרוב על פי הנגעים הקשקשיים האופייניים לה, אך חשוב להכיר כי קיימים מספר סוגי פסוריאזיס הנבדלים במאפיינים שלהם ובדרכי הטיפול:
1. פסוריאזיס וולגריס – הסוג הנפוץ ביותר של פסוריאזיס, מופיע בקרב 80-90% מחולי הפסוריאזיס, והוא מתבטא בנגעים תחומים המורמים מעל פני השטח של העור. כלומר, מעין תלוליות מוגבהות אדומות ומודלקות, המכוסות בקשקשת. פסוריאזיס עלול להופיע בכל מקום בגוף, אך לרוב הוא יופיע באזור המרפקים, הקרקפת, הברכיים, הגב והציפורניים.
2. פסוריאזיס טיפתי – נראה כמו נקודות אדומות דמויות טיפה. סוג זה של פסוריאזיס מופיע בדרך כלל לאחר דלקת גרון. במקרים אלה, חשוב לטפל תחילה בדלקת הגרון. במצבים קשים תהיה גם מעורבות של כפות הידיים.
3. פסוריאזיס הפוכה – סוג של פסוריאזיס הפוגע בחלק הפנימי של המפרקים ולא בחלק החיצוני, כמו שאופייני בדרך כלל בחולי פסוריאזיס. הנגעים יופיעו אז במקומות כמו בתי השחי, הטבור, המפשעה ואיברי המין.
4. פסוריאזיס במקומות ספציפיים – פסוריאזיס המופיע בפנים ולא ברור אם מדובר בפסוריאזיס או סבוריאה; פסוריאזיס של הקרקפת שהוא סוג קשה במיוחד בו ניתנות התרופות הפוטנטיות ביותר; פסוריאזיס של הציפורניים המאופיין בשינויים בציפורניים ועלול להיות מלווה בכאב עז.
טיפול בפסוריאזיס משתנה בהתאם לסוג הפסוריאזיס ממנו סובלים. על כן, קיים מגוון רב של טיפולים: טיפול בפוטותרפיה, תרופות המדכאות את מערכת החיסון וטיפול ביולוגי. פעמים רבות הטיפול יביא למזור לאחר שימוש ממושך אך מטופלים רבים מתקשים להתמיד בטיפול. פרופ׳ כהן עודד בהרצאתו את הפסיכולוגים הרפואיים לקחת חלק בליווי ותמיכה למתמודדים עם פסוריאזיס, מתוך אמונה בחשיבות שילוב הטיפול הפסיכולוגי לצד הטיפול הרפואי.
באופן כללי, גרד הוא אחד הנושאים המרכזיים החוזרים שוב ושוב במרפאות עור. מצבים שונים של גרד עשויים להשתפר כתוצאה משילוב בין טיפול רפואי לבין טיפול על ידי פסיכולוג רפואי. דוגמא למחלה ספציפית אליה התייחס פרופ' כהן בהרצאתו נקראת ליכן סימפלקס כרוניקוס. מדובר במחלת עריה בה מתרחש עיבוי של העור כתוצאה משפשוף וגרד ממושכים. רופאי עור אשר תיארו את המחלה לפני כמאה שנים, כינו אותה כך כיוון שהנגעים נראים כחזזיות (בלטינית, ליכן). המחלה מתחילה פעמים רבות באקזמה הגורמת לגרד והגירוד המסיבי הוא זה שמוביל להתעבות העור. על מנת לטפל במחלה יש לשמן את האזור, להשתמש בסטרואידים ובעיקר, להפסיק לגרד. פרופ׳ כהן הדגיש את חשיבות הטיפול הפסיכולוגי במחלה זו, שכן הפסקת הגירוד אינה קלה, והוא מוצא עצמו לעיתים חסר אונים מול מטופלות בגיוס היענותן לטיפול במצבים הללו.
אמנם, לא תמיד מחלות עור נגרמות כתוצאה מגורמים פסיכוגניים, ויש חשיבות לשלילת סיבות רפואיות לגרד, דוגמת לימפומה או מחלה פנימית אחרת. עם זאת, פעמים רבות לאחר בירור רפואי, בהינתן שלא נמצאו גורמים פיזיולוגיים מובהקים, יינתן טיפול פסיכוטרופי (טיפול תרופתי המשפיע על מצב הרוח). שיפור במצב העור כתוצאה מהטיפול התרופתי יעיד על מעורבותם של גורמים פסיכוגניים שונים.
במחלות עור בהן הנזק הפסיכולוגי הינו משני, כדוגמת אקנה, פסוריאזיס ואטופיק דרמטיטיס, הפגיעה המצטברת באיכות החיים עלולה להוביל לירידה בהיענות לטיפול תרופתי, שימוש בחומרים ממכרים ואף פגיעה בזוגיות ובתפקוד. לכן, הדגיש פרופ׳ כהן בהרצאתו כיצד טיפול בפסיכולוגיה רפואית עשויה לעזור להיענות טובה יותר לטיפולים התרופתיים היכולים לשפר את מצבם, לצד טיפול בנושאים הרגשיים, ההתנהגותיים והחברתיים הנלווים למחלה.
פרופ׳ שאולי לב-רן הוא פרופ׳ חבר בפקולטה לרפואה באוניברסיטת תל אביב וכן פסיכיאטר ומייסד-שותף של המרכז הישראלי להתמכרויות. הרצאתו נגעה בשכיחות העולה של התמכרויות לחומרים או להתנהגויות, תוך התייחסות להפרעות נפשיות נלוות וכן לצורך הקיים בהכשרה והיכרות ספציפית עם תחום ההתמכרויות לצורך טיפולים אינטגרטיביים אשר יכללו טיפול תרופתי ונפשי. בהרצאתו, סקר את הרקע הביו-פסיכוסוציאלי של התמכרות הנוגע לממשק בין גוף, נפש והתמכרות ומתוך אלה התייחס לעקרונות איתור, התערבות והפניה לטיפול.
פרופ׳ לב-רן החל הרצאתו בתיאור מקרה טיפוסי אותו הוא פוגש בקליניקה. הוא סיפר על אישה בשנות החמישים לחייה המתלוננת על כאב בכפות הידיים אשר אובחן שנים אחר כך כדלקת מפרקים. הכאבים קשים וכאשר פונה לרופאת המשפחה, היא רושמת לה תרופה משככת כאבים מסוג אופיאט הנקראת אוקסיקונטין. בנוסף, היא מציעה לה אופיאט אחר, פרקוסט, למקרה של התקף כאב במהלך היום. הכאב לא נפסק והאישה מוצאת עצמה לוקחת עוד ועוד כדורים.
בשלב מסוים רופאת המשפחה תבין כי היא לא יכולה להמשיך לרשום אופיאטים ולכן מפנה את האישה לשירות לטיפול בהתמכרויות. לרוב, מטופלים לא יגיעו לשם, אלא לטיפול פרטי כאשר הסימפטום המרכזי עליהם יתלוננו הוא דיכאון. עם זאת, ככל הנראה הטיפול הפסיכולוגי לא יעזור וכך גם הטיפול התרופתי, כיוון שיש לה בגוף חומרים ממכרים המדכאים את מערכת העצבים המרכזית. מהם סוגי החומרים אליהם מתמכרים? מתוך מאות מיליונים של חומרים, ניתן לחלק את החומרים הממכרים ל-3 קטגוריות:
1. מעוררים – כוללים בין היתר קפה, ריטלין, קוקאין, קריסטל מת׳ וניקוטין.
2. מדכאים – כוללים בין היתר אלכוהול, תרופות הרגעה וחומרים נרקוטיים דוגמת מורפיום ופרקוסט.
3. כלליים – חומרים ממכרים אשר יכולים להיות גם מעוררים וגם מדכאים, כדוגמת מריחואנה ואיוואסקה.
על פי נתונים מ-2016, התמכרויות נפוצות במיוחד בארה״ב, ברה״מ לשעבר ומזרח אירופה, שם כ-8% מהאוכלוסייה מכורה לסמים או לאלכוהול. מלבד סמים ואלכוהול, ההתמכרויות הבולטות הן לתרופות מרשם, הימורים, מין, פורנוגרפיה וגיימינג. בישראל, כ-10% מהאוכלוסייה מתמודדים עם התמכרות. מדובר ביותר ממחצית מהמתמודדים עם הפרעות פסיכיאטריות. עם זאת, אנשי מקצוע רבים לא מודעים לקיום ההתמכרות של המטופל שלהם וכן הם אינם יודעים כיצד לטפל בה. לכן, פעמים רבות הטיפול לא יצלח מכיוון שטיפול לא נכון אינו מוביל לשיפור.
כרבע מכלל המחלות הן מחלות נוירו-פסיכיאטריות. בקרב גברים, המחלה הנוירו-פסיכיאטרית השכיחה ביותר היא התמכרות לאלכוהול. שכיחותה עולה על הסיכוי לשבץ, דכאון או טרשת נפוצה. התמכרות לסמים מופיעה במקום החמישי בשכיחותה. בקרב נשים, השכיחות קטנה פי שניים. כלומר, התמכרות היא תופעה ואף מגיפה שכיחה, מזיקה ויקרה במיוחד.
בבואו לתאר את הסיבות להתמכרות, התייחס פרופ' לב-רן אל המודל הביו-פסיכו-סוציאלי. מודל זה מתייחס להיבטים הביולוגיים, הפסיכולוגיים והחברתיים של התמכרות:
מבחינה ביולוגית, כלל החומרים הממכרים גורמים להפרשת דופמין במערכת הגמול במח. מערכת הגמול הינה מערכת אבולוציונית הממוקמת בחלק האחורי של המח ותפקידה לתגמל פעולות אשר נעשו לטובת הישרדות הפרט או הגזע. באופן ספציפי, שתי הפעולות הבסיסיות ההכרחיות להישרדות ועליהן המערכת מתגמלת הינן אכילה ורבייה. רבייה מחוזקת הישרדותית פי שניים, שכן היא גורמת להפרשת דופמין כפולה מאכילה. כלומר, המח מחווט כך שהוא זקוק לדופמין.
פרופ׳ לב-רן הדגים בהרצאתו כיצד נראים מוחות של אנשים בריאים עם משק דופמינרגי תקין, אצלם פעולה פשוטה כמו חיבוק יוביל להפרשת דופמין ולסיפוק הנלווה אליו. לעומת זאת, מוחותיהם של אנשים המכורים לחומרים יהפכו כהים יותר, כך שהמשק הדופמינרגי מדולל ואותו חיבוק אינו יוצר כל השפעה. המשמעות בפועל הינה שאדם הסובל מהתמכרות יתקשה להרגיש עניין או סיפוק בחייו ולכן יחפש אחר מקור אקסוגני (הימורים, אלכוהול, ניקוטין או כל חומר ממכר אחר) אשר יוביל להפרשת דופמין, וכך לאותה תחושת סיפוק.
התמכרויות כה קשות לטיפול בגלל האופן פה עובד מח האדם. אנו לומדים ומסיקים מסקנות באמצעות קליפת המח הממוקמת באונות הקדמיות. אונות אלו מסיימות להתפתח רק בבגרות, והן למעשה הבלם אשר אמור לעצור אותנו מלהמשיך להשתמש או לעסוק במה שאינו מיטיב איתנו בטווח הארוך. מחקרים על אנשים הסובלים מהתמכרות מראים כי ירידה בפעילות המוחית באונות הקדמיות. משמעות הדבר היא שהבלמים אשר אמורים לאפשר בקרה ולמידה מהניסיון אינם פועלים כראוי. פרופ׳ לב-רן דימה את המתרחש במוחו של אדם מכור למכונית בה מערכות הגז והבלמים לא עובדות טוב. כך, בחוסר האיזון שבין שתי המערכות הללו, הולכת ומתפתחת ההתמכרות הקשורה בפעילות יתר של מערכת הגמול ובתת פעילות של המערכת המווסתת.
מנקודת מבט פסיכולוגית, מטופלים מגיעים למצבי התמכרות על אף השלכותיהם כמעט תמיד כיוון שקיימת טראומה. לעיתים מדובר בטראומה גלויה כמו פגיעה גופנית, נפשית או מינית, אך לעיתים מדובר בטראומה סמויה יותר, כמו במקרים של הזנחה או סביבה כאוטית. יש חשיבות מכרעת להתייחסות בטיפול לסיבה אשר הובילה לכך שההתמכרות התפתחה.
כמובן שקיימים מצבים בהם מתפתחת התמכרות ללא טראומה. לעיתים, קרקע פורייה להתמכרות תהא תחלואה כפולה. כלומר, אנשים הסובלים מהפרעות נפשיות או מחלות אחרות המובילות לשימוש בחומרים על מנת להפחית את הכאב או את הסימפטומים. לדוגמא, במצבים של הפרעות קשב והיפראקטיביות, חרדות שונות או דכאון, יהיו שישתמשו בחומרים ממכרים שיעזרו להם להירגע או לשכך את הקושי כגון אלכוהול או סמים.
מבחינה חברתית, בדידות הפכה למגיפה בפני עצמה אשר עלולה להוות גורם סיכון משמעותי לתחלואה מוקדמת, תמותה מוקדמת וגם להתמכרות. התבוננות בהיסטוריה של הסוציולוגיה חושפת פירוק מבנים חברתיים כמו שבט ומשפחה. בעבר, מרבית האנשים היו מדווחים על 5-10 חברים ומתוכם על אחד או שניים איתם אפשר לחלוק הכל. מנגד, כיום אנשים נוטים לדווח על מאות קשרים חברתיים, אך כאשר נשאלים על חברי אמת, הם לרוב מדווחים על כך שאין להם חברי אמת או שיש להם אחד. על כן, מבחינה חברתית אנשים אמנם נמצאים פחות זמן לבדם, אך חווים יותר בדידות. בדידות זו מובילה למצוקה משמעותית אשר עשויה בתורה לגרום לחיפוש אחר דרכי הרגעה שונים. חומרים ממכרים עשויים להוות פתרון לכאורה לתחושת הבדידות הקשה.
נראה כי גם להתנהגויות מיקרו-חברתיות קשר להפשרת דופמין במוח, בדומה לצריכת חומרים ממכרים. פרופ׳ לב-רן תיאר בהרצאתו ניסוי מעניין בקופים אשר מצא בסקירות מוחיות של זכרי האלפא בשבט רמות גבוהות של דופמין. מנגד, לזכרים התלויים באותו שבט יש מחסור בדופמין. כאשר מאפשרים לכלל הקופים בשבט גישה חופשית לקוקאין, זכרי האלפא אינם ניגשים אך הזכרים התלויים מחפשים אותו. אמנם כבני אדם המבנים החברתיים מורכבים בהרבה, אך הניסוי בקופים מעשיר את הידע שלנו אודות ההשפעה הנוירו-ביולוגית של היבטים חברתיים, ומכאן גם את הקשר בין המרכיבים הביולוגיים, החברתיים והפסיכולוגיים הנוגעים להתמכרות.
הדרך הפשוטה והיעילה ביותר לזהות התמכרות בקרב מטופלים היא שאלה ישירה. פרופ׳ לב-רן הדגיש את החשיבות הקיימת בנרמול הקשר בין טראומה להתמכרות. זאת, על ידי שיח ישיר, פתוח ואמפתי בחדר הטיפולים. ניתן לשוחח על התמכרויות באמצעות התייחסות לקשר הקיים בין טראומה להתמכרויות והבנה כי לאחר שנחשפים לטראומה יש צורך במציאת דרכי הרגעה שונות ומגוונות בהם ניתן יהיה להיעזר בעת הצורך. קיימות אסטרטגיות וויסות והרגעה בריאות, כמו ספורט ואימוץ אורח חיים בריא, אך קיימות גם אסטרטגיות שאינן בריאות, אך לעיתים לאחר טראומה קל ונגיש יותר להשתמש בהן, חלקן חוקיות כמו סיגריות, תרופות מרשם או אלכוהול וחלקן אינן חוקיות, כמו שימוש בקנאביס או בסמים אחרים.
באמצעות שאלה ישירה ונטולת שיפוטיות, ניתן להעלות את הנושא מתחת לפני השטח. לאחר שהנושא מדובר בטיפול, שקיימים כלים שונים אשר נועדו להעריך באם השימוש בחומרים הוביל להתמכרות. הפשוט שבהם הינו שאלון ה-CAGE המורכב מ-4 שאלות (התרגום נוגע לאלכוהוליזם, אך ניתן כמובן להמיר לכל התמכרות אחרת):
1. Cut down – האם אי פעם חשת צורך להפחית בשתיית אלכוהול?
2. Annoyed – האם התרגזת מהאופן בו ביקרו את השתייה שלך?
3. Guilt – האם אי פעם חשת אשמה על כך שאתה שותה?
4. Eye-opener – האם השתמשת בשתייה מיד כשקמת בבוקר בכדי להתאושש מהשפעות הלילה שעבר?
אם 2 תשובות נענו בחיוב, קיים סיכוי טוב כי המטופל מתמודד עם התמכרות. במקרים אלו, ניתן לאבחן וללמוד על תחומי ההשפעה של ההתמכרות מתוך הקריטריונים לאבחנה על פי :DSM-V חוסר שליטה, ניסיונות כושלים להפסיק או לצמצם את הצריכה, הקצאת זמן רב לשימוש, השתוקקות לחומר, פגיעה בתפקוד התעסוקתי, המשפחתי, האקדמי, פגיעה ביחסים, ויתור על פעילויות משמעותיות, מצבי סיכון, הסתגלות לחומר וסימפטומים של גמילה.
על אף ההשקעה המרובה, כמות האנשים המתמודדים עם התמכרויות עולה, כמות המתים מהתמכרות עולה אף היא, עלות הטיפול בתופעה עולה ופוטנטיות החומרים עולה. כך שבכל הפרמטרים, התופעה מתפשטת וגובה מחיר יקר.
כיום, 11% בלבד מבין המכורים לחומרים פונים לטיפול. מדובר בהפרעה עם אחוז הפונים לטיפול הנמוך ביותר. בכדי לעודד מכורים לפנות לטיפול, יש צורך גם בשינוי תפיסתם של המטפלים. תחילה, כמו שלא סביר כי רופא יתנה טיפול בחולה סכרת בכך שיפסיק לצרוך סוכר, כך אין מקום להתנות טיפול באדם מכור בהפסקה מלאה של השימוש. לעתים, מספיקה רמיסיה חלקית בכדי לאפשר תהליך משמעותי ולאפשר לסובלים מהתופעה לחפש אחר עזרה מקצועית ללא פחד. שנית, קיימת סטיגמה הנוגעת לשימוש בסמים ונראה כי ירידה בסטיגמה מאפשרת הגעה מרובה יותר לטיפול. בפורטוגל, למשל, בעקבות שינוי החוק והפסקת ההפללה, רואים ירידה כללית בצריכה.
פרופ׳ לב-רן ביקש בהרצאתו להרחיב את התוצאות האפשריות הרצויות לטיפול בהתמכרות. כך למשל, אם מטופל ממשיך לצרוך אלכוהול, אך אינו נוהג כאשר שיכור, מדובר בהפחתת סיכון סביבתי משמעותי וכן הפחתת סיכון לאדם עצמו. בדוגמא אחרת, אם נפגעת תקיפה מינית שותה אלכוהול, אך אינה שבה וחוזרת למועדון בו נפגעה, היא מפחיתה התנהגויות אשר עלולות לסכן אותה.
לפי פרופ' לב-רן, יש לגשר על הפער בין הרצוי למצוי. על כן, אחד העקרונות המנחים בטיפול הוא מזעור נזקים. כך, גם אם הינזרות היא התוצאה הרצויה, כל תנועה בכיוון מבורכת. ביחד עם המטופל יש לקבוע את המטרה הטיפולית, ואת מטרות הביניים בדרך. כלומר, הגדרה של הצלחה כהינזרות מלאה מהחומר הממכר עלולה להוביל לתסכול ולמעידות חדות יותר שבתורן עלולות להביא לפגיעה משנית. קבלת הצלחה גם כתוצאות חלקיות תאפשר חווית הצלחה אשר תעודד את המשך התהליך.
טיפול בהתמכרויות על פי המודל הביו-פסיכוסוציאלי יעיל כמו בכל ענף אחר ברפואה, כך ששילוב בין טיפול תרופתי לבין פסיכותרפיה מוביל לאחוזי הצלחה מצוינים. קיימות כיום תרופות שמשפיעות על השוק הדופמינרגי המלווה גמילה וכך ומאפשרות להקל על תסמיני הגמילה הקשים. למרבה הצער, רובן אינן בסל התרופות. כמו כן, על טיפול מותאם לקחת בחשבון את התחלואה הכפולה. על כן, כיוון שמרבית המתמודדים עם התמכרות סבלו מטראומה או תסמונת פוסט-טראומטית, על הטיפול להגיע לשורש ולטפל בטראומה שבבסיסו.
כמו כן, יש חשיבות לכך שההתמכרות תטופל במקום עם צוות רב-מערכתי אשר יאגד תחתיו את ההיבטים השונים הנוגעים לטיפול בהתמכרות. במרכז לטיפול בהתמכרויות משלבים בעבודה גם את הגישה המוטיבציונית מתוך הבנה לפיה יש לגייס את המטופל לטיפול ולמצוא את המוטיבציה שלו. לצד זאת, יש למצוא איזו פונקציה מילאה ההתמכרות. על מנת להיפטר מההתמכרות, יש לראות למה היא שימשה ומה יכול להחליף אותה. לדוגמא, אם מטופל בן 23 מעשן כל ערב עם חבריו, משמעות הפסקת העישון עלולה להיות שיאבד את הסביבה החברתית שלו. לשם כך, יש להחזיק בטיפול את התקווה ומראש להכין את הקרקע לקשיים הצפויים. בהקשר זה, חשובה ההתייחסות לשעות הפנאי, לקשרים משפחתיים, חברתיים ועוד.
לסיכום, פרופ׳ לב-רן תיאר בהרצאתו את השכיחות הגדולה של תופעת ההתמכרות, את הקשר שלה לטראומה ותחלואה נפשית ואת המנגנונים הגופניים, הפסיכולוגיים והחברתיים הקיימים בבסיסה. הוא הציג תפיסה אנושית והדרגתית, אחרת מזו הנהוגה היום, לטיפול בתופעה. תפיסה זו שמה דגש על שילוב בין טיפול רפואי לפסיכולוגי.
ד״ר הדר שליו הוא מנהל מערך הפסיכיאטריה במרכז הרפואי סורוקה. מחקריו עוסקים בעיקר בהשפעת סטרס על הפרעות נפשיות ופעילות מערכת העצבים המרכזית. הוא חוקר דיכאון, הפרעות קוגניטיביות והתערבויות טיפוליות חדשניות להפרעות נפשיות.
הרצאתו נערכה בחסות חברת BrainsWay ועסקה בקשרי הגומלין שבין מחלות פיזיות ותחלואה נפשית ובשאלה מה קדם למה – הפגיעה הגופנית או הפגיעה הנפשית? ההרצאה עסקה במנגנונים מוחיים הקשורים במצבי תחלואה משולבים ובאופן הטיפול המיטבי.
ד"ר שליו התייחס בהרצאתו למונח "מנטלאגיה", מונח אשר טבע ומשמעותו כאב נפשי. הוא התייחס למחקרים המנסים לבחון השפעות כאב על הנפש והשפעות הנפש על כאב. באופן ספציפי, התייחס ד"ר שליו למחקר מ-2006 אשר הראה כי אנשים יפתחו דיכאון בתגובה לאירועי חיים מלחיצים, כתלות בפנוטיפ הגנטי שלהם. כיום, קיימות עדויות לקשר דומה בין אירועי חיים מלחיצים לבין הנטייה לפתח הפרעות חרדה, נדודי שינה, הפרעות אכילה ועוד.
אחת הדרכים ללמוד על הקשר בין מצבים רגשיים למצבים גופניים, היא פניה למצבי הקיצון. כך למשל, ניתן לבחון מה קורה במצבי טראומה. האם יכולה להיות טראומה פיזית ללא טראומה נפשית? האם טראומה נפשית מחוללת טראומה פיזית?
ידוע כיום כי במידה ו-4 אנשים שונים ייפגעו בתאונת דרכים, סטטיסטית, אחד מהם עתיד לפתח הפרעת דחק פוסט-טראומטית (PTSD), בעוד שלושת האחרים לא. אירוע טראומטי אשר הוביל להפרעת דחק פוסט-טראומטית יביא לחוויה חוזרת של האירוע, הימנעות ממצבים העלולים להזכיר את האירוע, שינויים שליליים בחשיבה ובמצב הרוח וכן עוררות יתר. פעמים רבות, תסמינים אלו ילוו בהפרעות רגשיות או הפרעות התנהגויות נוספות. כאשר ממפים את האירועים העיקריים למרבית הפרעות הדחק הפוסט-טראומטיות, ניתן לראות כי מדובר בעיקר בתאונות דרכים ותאונות עבודה. עם זאת, אבחנה זו מתאפיינת בתת-אבחון, על אף החומרה שלה.
פרופ׳ שליו תיאר בהרצאתו מחקר משנת 2001, בו בחנו 2975 אנשים אשר המתינו בתור לרופא המשפחה. הנבדקים מילאו שאלוני דיכאון ושאלונים לאיתור הפרעת דחק פוסט-טראומטית. מצאו כי 23% מהפונים דיווחו על אירוע טראומטי בעבר ו-9% ענו על כל הקריטריונים הנדרשים לאבחנה של הפרעת דחק פוסט-טראומטית. עם זאת, רק 2% מהנבדקים קיבלו את האבחנה של הפרעת דחק פוסט-טראומטית מהרופא.
מדובר בפער מטריד במיוחד כיוון שהפרעת דחק פוסט-טראומטית מאופיינת פעמים רבות בתחלואה נלווית. חצי מהסובלים מהפרעת דחק פוסט-טראומטית סובלים גם מדיכאון, 59% מהגברים ו-44% מהנשים עם הפרעת דחק פוסט-טראומטית עונים לאבחנה של שלוש או יותר הפרעות נפשיות נלוות. בנוסף, ניסיונות אובדניים בקרב הלוקים בהפרעת דחק פוסט-טראומטית שכיחים פי 15 יותר מאשר בקרב האוכלוסייה הכללית.
קיים מחקר רב על הפרעת דחק פוסט-טראומטית הנגרמת כתוצאה מתחלואה גופנית אך השאלה ההפוכה, הנוגעת לתחלואה גופנית בעקבות הפרעת דחק פוסט-טראומטית, כמעט ולא נחקרה. במחקר אשר התקיים בבוסניה, בחנו את התלונות שדיווחו לרופא המשפחה 217 נבדקים הסובלים מפוסט טראומה. מצאו כי מיעוטם דיווחו על הפרעת הדחק ממנה סובלים. עם זאת, בהתייחס לתחלואה גופנית, 62.7% דיווחו על מחנק, כאב ולחץ בחזה; 51.6% דיווחו על כאבי גב ונמלול ברגליים; 29.5% דיווחו על כאבי בטן וצרבת; 25.8% דיווחו על חולשה, עייפות ואובדן משקל. בסך הכל, 84.8% מהנבדקים דיווחו על תחלואה גופנית ולא נמצאו הבדלים בין נשים וגברים ברמות התחלואה הכלליות.
בהמשך המחקר, פנו לתיקים הרפואיים ובחנו את האבחנות השונות של הנבדקים. נמצאו שיעורים גבוהים משמעותית של תחלואה גופנית בקרב הסובלים מפוסט טראומה לעומת בקרב האוכלוסייה הכללית. לדוגמא, שיעור של כ-46% סבלו מיתר לחץ דם בקרב גברים ו-42% בקרב נשים לעומת 28.6% באוכלוסייה הכללית; שיעור של 18% תעוקת חזה בקרב גברים ו-11% בקרב נשים לעומת 3.1% באוכלוסייה הכללית); וכן שבץ בקרב 18% מהגברים ו-15% מהנשים לעומת 3.3% באוכלוסייה הכללית. בדומה לכך, נמצאו שיעורים גבוהים משמעותית של עודפי שומנים בדם, סכרת, כאבי גב, אסטמה, כריתות רחם ועוד.
על כן, מרבית הנשים אובחנו עם הפרעות כאב דוגמת פיברומיאלגיה וגברים עברו בירור לב אשר לרוב לא הניב תוצאות ברורות ולכן שוחררו ללא אבחנה ברורה. עם זאת, כאשר חקרו את המשותף לכלל הביטויים הגופניים הללו, זיהו רמות הגבוהות של קורטיזול ואדרנלין בגוף, המקושרים לתחלואה של סכרת, גלאוקומה, דלקת מפרקים ואסטמה. כלומר, ייתכן ועוררות היתר הגופנית הנובעת מהפרעת הדחק הפוסט-טראומטית הובילה לפרוץ התחלואה הגופנית.
מחקרים מצאו קשר בין סכיזופרניה לבין גיל התמותה. גם כאשר נטרלו עישון וגורמים התנהגותיים אחרים, גיל התמותה של חולי סכיזופרניה היה נמוך בכ-10-15 שנים מזה של נבדקים ללא סכיזופרניה.
במחקר סקירה מ-2003 אשר סקר 14 מחקרים הנוגעים לדיכאון וכאב מצא כי 63% מהלוקים בדיכאון סובלים גם מכאב גופני. התסמינים העיקריים הם כאבי ראש, כאבי גב, כאבי צוואר, כאבי מפרקים, כאבים בחזה, כאבים באגן, כאבי בטן וכאב מפושט. מחקר אחר אשר דגם 3,745 נבדקים עם דיכאון, התוצאות חוזרות על עצמן. נמצא כי 77% מהנבדקים התלוננו על כאב גופני ברמות שונות כאשר 25ֿ% דיווחו על כאב הנמשך לאורך רוב שעות היום ו-16% דיווחו על כאב אשר מוביל לפגיעה בתפקוד.
מחקרים אחרים בחנו את ההשפעה ההפוכה, האם חולי גופני מוביל להפרעה נפשית. מחקר מסוים עקב במשך שנה אחר מצבם של 109 חולים הסובלים מכאבי שרירים, כאבי ראש, בטן והפרעות כאב. לאחר שנה הממצאים היו כדלקמן: הסבירות להופעת הפרעת פאניקה עלתה פי 4.2 עבור הסובלים מכאבי שרירים ופי 4.3 במקרה של כאבי בטן; שיעור הסובלים מפאניקה חברתית היה גבוה פי 3.12 מאשר באוכלוסייה הכללית בקרב הסובלים מכאבי בטן ופי 2.13 בקרב הסובלים מהפרעת כאב.
ניסיונות לבחון את הקשר ההדוק הקיים בין הפרעות נפשיות להפרעות גופניות באמצעות שימוש בדימות מוחי, הובילו לגילוי כי מתקיימת חפיפה בין אזורים מוחיים המעורבים בדיכאון לבין אלו המעורבים בכאב. יתר על כן, נמצאו עדויות לירידה בנפח המח בקרב הסובלים מכאב כרוני. כך, למשל, ניתן לראות ב-MRI כי בקרב הסובלים מכאב גב תחתון כרוני, אחת התלונות השכיחות, מתרחשת ירידה של כ-5-22% מרקמת המח לאחר שנה.
בנוגע לממצאים המוחיים הנוגעים להשפעת מצבים נפשיים וגופניים על רקמת המוח, כיום ידוע כי כאשר מתרחש שיפור קליני בשל שימוש בתרופות נוגדות דיכאון, מתחדשת רקמת המח שהצטמצמה. החלבון שאחראי לחידוש הרקמות נקרא BDNF (Brain-derived neurotrophic factor), חלבון המופרש בעיקר מאסטרוציטים ובאפשרותו להצמיח סינפסות חדשות. במחקרים על עכברים מצאו כי כאשר גורמים לדחק או כאב, רמות החלבון יורדות. אך מחקרים אלו מראים גם כי התופעה הינה הפיכה. כאשר השרו את המח בתמיסות הכוללות נוגדי דיכאון, רמות ה-BDNF עלו.
לעומת זאת, התערבויות פסיכולוגיות לדיכאון וחרדה הובילו פעמים רבות לשיפור קליני, אך השפיעו פחות על רמות ה-BDNF, ולכן ללא טיפול תרופתי השיקום של הרקמה המוחית מצומצם יותר. סיבה אפשרית לכך נוגעת לכך שהירידה בנפח המח מתבטאת בנטייה קוגניטיבית לחוות את העולם באופן שלילי.
עדות לכך ניתן למצוא במחקר אשר בחן את התגובות המוחיות של נבדקים הסובלים מפוסט טראומה אל מול נבדקי ביקורת באמצעות EEG תוך כדי הקרנת תמונות קשות, ניטרליות וחיוביות. נמצא כי נבדקים הסובלים מפוסט-טראומה הגיבו לכלל הגירויים באותו אופן בו אדם בריא מגיב לגירוי שלילי. בחינת התגובות המוחיות תוך חלקיק שנייה, בניכוי השפעות חשיבה, העצימו את הממצאים. מכאן הסיקו החוקרים, שהסובלים מפוסט-טראומה נוטים לחוות את העולם באופן שלילי, ברמה המוחית, הקודמת במידה מסוימת להשפעות פסיכולוגיות וקוגניטיביות.
לסיכום, פרופ׳ שליו הראה בהרצאתו תוצאות מחקרים הקושרים בין הפרעות נפשיות לבין תפקוד מוחי. למרות המודעות הגוברת לכך, עדיין קיים תת אבחון ולא פעם הפרעות נפשיות מתורגמות בטעות להפרעות גופניות מבלי לקחת בחשבון את המרכיב הנפשי שקדם לפגיעה הגופנית ולהיפך, הפרעות גופניות מתפתחות לכדי הפרעות נפשיות. ההבנה ההולכת ומצטברת במנגנוני הפעולה הקושרים בין ההיבטים הנפשיים והגופניים, מלמדת על דרכי הטיפול ואף מחזקת את הצורך בעבודה משותפת אשר תשלב התייחסות לממדים הגופניים והנפשיים במקביל.
ד״ר שרון פלס היא רופאה אונקולוגית, סגנית מנהל המערך האונקולוגי במרכז הרפואי איכילוב ומנהלת השירות לגידולי מערכת העיכול. כמו כן, היא מרצה בבית הספר לרפואה בחוג לחינוך רפואי, חוקרת ומרצה. הרצאתה של ד״ר פלס אשר נערכה בחסות חברת Roche עסקה במסע שעוברים חולים ומשפחותיהם, כמו גם רופאים ואנשי צוות הטיפול מרגע היוודע דבר המחלה הממארת דרך אפשרויות הטיפול השונות, הליווי הנדרש, המצופה והמצוי ולעתים הסוף הבלתי נמנע. בהרצאתה, עסקה בסוגיות רגשיות, רפואיות ואתיות של הרופא האונקולוג, וכן שיתפה במחקרים והתערבויות העסוקים בקשר רופא-חולה, חינוך רפואי וההשפעתם על אופן הליווי של האונקולוג את החולה במסעו.
ד״ר פלס פתחה הרצאתה בתיאור יום ממוצע במרפאתה, בו היא פוגשת כ-15 מטופלים בממוצע. באופן ספציפי, היא התייחסה למפגש עם מטופלת אשר מלווה ב-4 השנים האחרונות, השואלת אותה בעיניים אבודות אם קיימות אפשרויות נוספות מלבד כימותרפיה. ד"ר פלס תיארה את אי הנוחות אשר חשה בגופה, על אף הניסיון והידע שצברה. היא תיארה כיצד אספה את עצמה על מנת להציע אפשרות לטיפול תומך. עוד היא תיארה, את הכאב שחשה ואת ההצפה הרגשית העולה בה נוכח דמעות המטופלת. לאחר החיבור לעולמה, הזמינה ד״ר פלס את קהל השומעים להצטרף אליה למסע, המציע התבוננות מחודשת על אונקולוגיה, על יחסי רופא-חולה ועל הצורך המשמעותי בפסיכולוגים רפואיים במערך זה.
אונקולוגיה מהווה כיום גורם מספר 1 למוות בעולם. עד שנות ה-90, היו אלה מחלות לב, אך כיום בישראל 25% מהתמותה נובעת מסרטן באוכלוסייה הבוגרת. חמשת הגידולים השכיחים בקרב גברים הם ערמונית, ריאות, מעי גס, שלפוחית השתן ומלנומה של העור. בקרב נשים הגידולים השכיחים הינם בשד, ריאות, מעי, רחם ומלנומה של העור. סרטן הריאות נמצא בראש הגורמים לתמותה, אחריו סרטן השד בקרב נשים וסרטן הערמונית בקרב גברים.
מטופלים אונקולוגיים רבים נוטים לשאול "מדוע זה קרה להם?". בעיקר, מתקשים לעכל זאת מטופלים השומרים על תזונה בריאה, ספורט וללא היסטוריה משפחתית של סרטן. לפי מחקר שבדק עשרות אלפי מקרים וגורמי סיכון אשר פורסם במגזין "Science", אחד המגזינים הנחשבים בעולם המערבי, נמצא כי הגורמים העיקריים לסרטן הינם גנים, סביבה ו״מזל רע״.
טיפול קלאסי באונקולוגיה כולל טיפולי כימותרפיה, טיפולים הורמונליים, טיפולי קרינה וטיפול תומך. כיום, הטיפול התומך עבר לאחריות אונקולוגים המתמחים בתחום זה, דבר המוריד מעט עומס מכתפיהם של אונקולוגים. הכשרה ייעודית לטיפול תומך הינה מהותית לתחום זה כיוון שהיא מהווה חלק משמעותי ובלתי נפרד מהטיפול במחלת הסרטן.
כמו כן, בשנים האחרונות מתקדמת אונקולוגיה אל עבר טיפולים מותאמים אישית. מדובר בטיפולים ביולוגיים ואימונותרפיים המכוונים לקולטנים מסוימים. למשל, קיטרודה היא תרופה אימונותרפית אשר זכתה בפרס נובל כיוון שהמנגנון שהיא מפעילה מפריע לקשר שבין הגידול ומערכת החיסון. יחד עם זאת, היא אינה מתאימה לכל מטופל ויש לבצע בדיקה גנומית על מנת לבדוק מה הם הקולטנים הספציפיים שיש לסרטן מסוים של מטופל מסוים, וכך ניתן להתאים לו טיפול ביולוגי או אימונותרפי מדויק.
בנוסף, קיימים מחקרים קליניים רבים, דרכם ניתן לגלות תרופות השונות ופתרונות מותאמים אישית. מטופלים רבים חוששים מהם, שכן מדובר בתרופות ניסיוניות. על כן, לעתים נדרשת הסברה והשקעה על מנת לגייס היענות מטופלים למחקרים הללו.
לרוב, תיאור מסעו של המטופל האונקולוגי מתחיל באבחנה, עובר דרך הצעת טיפולים שונים עד להחלטה משותפת לגבי טיפול הולם. בדרך, מעגלי טיפול שונים עובדים או לא, וכך ממשיכים אל עבר מעגל טיפול נוסף, בסופו המטופל שורד או נפטר. לפי ד״ר פלס, תיאור זה חסר מרכיבים חשובים – מה שקדם לאבחנה וכן השימוש בטיפול פסיכולוגי לאורך הדרך.
בהרצאתה, הציעה ד"ר פלס התבוננות אחרת על מסעו של המטופל אשר מתחילה עוד בהיותו בריא, כאדם צעיר ומתפתח. כבר בשלבים הללו יש משמעות רבה לסביבה אליה נחשפים. שמירה על אורח חיים בריא מהווה מניעה ראשונית חשובה במיוחד למחלה. יחד עם זאת, לא תמיד מניעה זו צולחת. על כן, קיימת מניעה שניונית, באמצעות בדיקות סקר שונות כגון ממוגרפיה, אולטרסאונד ובדיקת פאפס. כך למשל, כריתת פוליפ מונעת את מה שיכול היה להתפתח לסרטן. לעיתים, גם בדיקותא לו אינן מספיקות ולכן המניעה השלישונית מתייחסת למה שקורה לאחר קבלת הטיפול – מעקב נכון ואורח חיים בריא הכולל שילוב של תזונה, ספורט והשקעה בנפש.
החוסן הנפשי של אדם מלווה אותו הרבה לפני שהפך לחולה אונקולוגי. אחד הצמתים החוזרים על עצמם כקשים רגשית, מתייחס לתקופת סיום הטיפולים. גם מטופלים אשר תפקדו היטב לאורך תקופת הטיפולים, מגיעים לביקורות שאחרי ורואים כי מצב הרוח שלהם ירוד או חרד מאוד, והם מתקשים "לחזור" לחיים. בהתמודדות זו ד״ר פלס רואה חשיבות רבה לטיפול פסיכולוגי הולם.
אונקולוג הינו רופא אשר עשה מסלול התמחות לאחר בית הספר לרפואה. כיום אורך ההתמחות באונקולוגיה הינו 5 וחצי שנים, ואחריה יש מסלול שנקרא מדיקל המיועד לאונקולוגים אשר עובדים במרפאות או במסלול קרינה. ההכשרה הפסיכולוגית במהלך מסלול זה כוללת קורס 1 בשנה א' של לימודי הרפואה וקבוצות לעיבוד רגשי במהלך השנה ה-3 ללימודים. ד"ר פלס בירכה על ההתייחסות להיבטים הנפשיים, אך הצרה על כך שההתייחסות איננה מספקת.
כיום, בכל בתי הספר לרפואה מתפתח תחום הנקרא חינוך רפואי, במהלכו רופאים המעורבים בהכשרה הם כמו מחנכים אשר מלווים סטודנטים מתחילת לימודיהם ועד סיומם. יחד עם זאת, במעבר לבתי החולים, המסלול מסתיים ולא מתקיימים תמיכה או ליווי מוגדרים.
מטרת החוגים לחינוך רפואי הינה פיתוח זהות מקצועית-מקצוענית, ליווי ותמיכה בהתמודדות עם אתגרים שונים וכן מתן כלים להתמודדות, פיתוח מיומנויות רפלקטיביות ולמידת מיומנויות בינאישיות ומיומנויות תקשורת. כמו כן, בימים אלו עתידים לאשר לראשונה תכנית אשר מטרתה להגביר מיומנויות הנותנות מענה לצרכי המטופל ולצרכים חברתיים. המשמעות היא שבכדי לעבור התמחות ברפואה יהיה צורך לעבור סדנאות, לקבל משובים ולשפר את מיומנויות התקשורת, בלעדיהן לא יוכל רופא לקבל תעודת מומחה. ד״ר פלס מעודדת פסיכולוגים רפואיים לקחת חלק בתכניות השונות הללו.
על פי סקר הנוגע לשחיקה משנת 2018, רופאים סובלים מרמות שחיקה גבוהות במיוחד, בעיקר רופאים אשר עובדים בבתי חולים. הדבר נובע משילוב בין עומס, מערכת לא מתגמלת, עודף בירוקרטיה, בדידות וחוסר בכלים להתמודדות עם האתגרים שבעבודה. בנוגע לאחרון, תיארה בהרצאתה ד״ר פלס כיצד חשה במהלך ההתמחות שלה את הטראומטיזציה המשנית לאחר שאיבדה מטופלים רבים, ובהיעדר ליווי ושיח הולם, שכן בין קולגות מתארת נטייה לשיח ציני וקר.
מתוך הבנה זו, כי גם "מסעו" של האונקולוג הינו מורכז, יש מקום לשיתופי פעולה עם פסיכולוגיים רפואיים, הן בהתמודדות מול מטופלים והן עבור התמודדות הצוות המטפל. ד"ר פלס נתנה דוגמא לקבוצה אשר הנחתה בשיתוף יעל שרון, פסיכולוגית רפואית, בה בנו תהליך עם המתמחים ואפשרו לייצר שיח פתוח ועמוק יותר. תחילה, השיח התייחס יותר לקושי במציאת איזון בין הבית לעבודה, אך בהמשך התעורר שיח על רגשות ועל יחסי מטפל-מטופל. בנוסף, יצרה ביחד עם ד"ר שרון טוקר וד"ר נילי בן אבי סדנאות תקשורת לרופאים. במהלכם, רופאים מתרגלים מול שחקנים סיטואציות שכיחות מעבודתם. מחקר המלווה את הסדנאות מצא עלייה במיומנויות התקשורת של המשתתפים וזמן מפגש ארוך יותר עם מטופלים.
בסיומו של כנס פורה, במהלכו נערכו סדנאות אשר נמשכו לאורך שלושת ימי הכנס ואפשרו להעמיק בנושאים, המסר העיקרי אשר עבר כחוט השני היה הרצון והצורך בשיתופי פעולה בין רופאים ופסיכולוגים, לא רק לטובת המטופלים, אלא גם לשם השתלבות בחינוך הרפואי, בבניית קבוצות, התערבויות והגברת תשומת לב כלפי צוותים רפואיים. היות ומספר הפסיכולוגים הרפואיים בשטח רחוק מלאפשר מגע ישיר עם כל אחד מהחולים הנזקקים לכך, עבודה ברמה מערכתית ושיתופי פעולה עם רופאים ואנשי צוות אחרים, עשויים לאפשר השפעה רחבה ונדרשת.
שרון רצהבי היא פסיכולוגית רפואית מומחית ומדריכה, לילדים, נוער ומבוגרים. בוגרת בית הספר לפסיכותרפיה פסיכואנליטית בחוג לפסיכולוגיה באוניברסיטת חיפה. עסקה במחקר על צמיחה פוסט-טראומטית בקרב נשים עם סרטן השד והתערבויות לשיפור היענות לטיפול בקרב מתמודדים עם טרשת נפוצה.
