אסף גיטלר ויואב בר יוסף
כאב הוא חוויה אנושית אוניברסלית המשמשת כמנגנון איתות המתריע על פגיעה פוטנציאלית ומניע לפעולות שמפחיתות כאב. רצפטורים לכאב מצויים באזורים שונים בגוף, והתחושה מעובדת במערכת העצבים ובמוח. כאב חיוני להישרדות, אך כשהוא נמשך מעבר להחלמה או מופיע ללא סיבה ברורה, הוא עלול להפוך לכאב כרוני ומתיש.
נהוג להבחין בין שני סוגי כאב עיקריים: כאב אקוטי, המוגבל בזמן ונובע מפגיעה או מחלה, וכאב כרוני, הנמשך מעבר ל-3 חודשים ופוגע בתפקוד, ברווחה ובאיכות החיים. הארגון הבינלאומי לחקר הכאב (ISAP) מגדיר כאב כ"חוויה חושית או רגשית לא נעימה הנובעת מנזק ממשי או פוטנציאלי לרקמות" (2017). הגדרה זו משקפת את ההבנה המתפתחת בשנים האחרונות, כי כאב אינו נובע אך ורק כתוצאה מנזק ברקמות – וקיימת השפעה חזקה והדדית בקשר בין הגוף והנפש.
כאב כרוני הוא תופעה נפוצה מאוד. מחקר עדכני מצא כי 20.5% מהאוכלוסייה האמריקאית סובלים מסוג כלשהו של כאב כרוני (Yong et al., 2022). שיעורים דומים נמצאו גם במחקרים שנערכו באירופה (Todd et al., 2019) ובישראל (Sharon et al., 2022). הוא עלול לפגוע קשות באיכות החיים והתפקוד ומהווה גורם סיכון למחלות גופניות ונפשיות. הוא נפוץ יותר בקרב חולים כרוניים אחרים (Butchart et al., 2009) ומקושר לאירועי חיים מלחיצים או תחלואה נלווית (Dominick et al., 2012).
אנשים עם כאב כרוני חמור מצויים בסיכון מוגבר לתמותה, במיוחד ממחלות לב או נשימה (Torrance et al., 2010), וייתכן שגם מסרטן (Smith et al., 2014). הם אף נמצאים בסיכון מוגבר לאובדנות (Campbell et al., 2015). בנוסף, מלבד המחירים האישיים שהכאב הכרוני גובה מהסובלים ממנו, העלויות הכלכליות של כאב כרוני הן משמעותיות, הן לאדם הפרטי והן למערכות הבריאות, והוא מהווה נטל כלכלי עולמי (Breivik et al., 2013).
מאמר זה נועד לספק ידע עדכני ומקיף בנוגע לכאב כרוני, וכן מטרות ועקרונות חשובים בטיפול בו, כדי לעזור למטפלים להבין את חוויית הכאב של המטופל ולסייע לו לשוב לתפקוד מנטלי ופיזי מיטבי. במסגרת המאמר, ועל בסיס תובנות מחקריות עדכניות, נציג את המנגנונים הפיזיולוגיים והפסיכולוגיים המורכבים המובילים לכאב כרוני, ואת ההשפעות ההדדיות בינו לבין המצב הנפשי של הסובלים ממנו. לאחר מכן, נציג את המודלים המרכזיים המהווים כיום בסיס להתערבויות הפסיכולוגיות השונות בתחום, ונסכם במשמעויות הקליניות העולות מממצאים אלו.
בעשורים האחרונים חלה התקדמות בהבנת מנגנוני הכאב והאפשרויות הטיפוליות בו, אך ניהול הכאב הכרוני עדיין אינו מספק. שני שליש מהסובלים מכאב כרוני והמטופלים על ידי גורמים רפואיים מדווחים על אי שביעות רצון מהטיפול (Elliott et al., 2002), ורבים חשים שהטיפול מתעלם מהיבטים נוספים של כאבם (Hadi et al., 2017). למרות שעדיין רווחת תפיסה (הן בקרב רופאים והן בקרב מטופלים) שהכאב הוא בעיה רפואית הניתנת לטיפול באמצעים פיזיים בלבד, ברור כיום שהגישה צריכה להיות מקיפה ובינתחומית ולכלול מענים ביו-פסיכו-סוציאליים ולא רק רפואיים (תרופתיים או ניתוחיים). הבנה זו מתבססת, בין השאר, על ממצאים שמראים כי טיפול בגישה רפואית בלבד פעמים רבות מחריף את חווית הכאב (Chan & Peng 2011).
עם השנים, התקדמות במדעי המוח, הפסיכולוגיה והרפואה הובילה לפיתוח מודלים ביו-פסיכו-סוציאליים לניהול כאב, המדגישים את חשיבותם של גורמים רגשיים, חברתיים, סביבתיים ועוד בהבנת הכאב והטיפול בו. התערבויות פסיכולוגיות עדכניות מתמקדות במוח ובמערכת העצבים, ותופסות תפקיד מרכזי בטיפול בכאב כרוני. העמדה המקצועית אותה אנו מביאים במסמך זה מדגישה את הצורך במענים משולבים לפתרון ומענה במצבי הכאב, תוך התייחסות משמעותית לגורמים פסיכולוגים וסוציאליים ולא רק לגורמים גופניים רפואיים. בחלק הבא של מאמר זה, נעסוק בגורמי הסיכון לכאב כרוני, ובהיבטים נפשיים הקשורים להתפתחות כאב כרוני ולהתמודדות עמו. לאחר מכן, ובהתבסס על מאפיינים אלה, נציג מודלים טיפוליים יעילים בתחום.
מחקרים רבים מצאו קשר בין גורמים סוציו-דמוגרפיים להתפתחותו של כאב כרוני. אלו הם גורמי הסיכון המרכזיים בתחום זה:
• חשיפה לפגיעה והתעללות: סקרים בינלאומיים רחבי היקף מצביעים על שכיחות גבוהה יותר של כאב בקרב אנשים המדווחים על היסטוריה של התעללות ואלימות (Kendall-Tacket, 2001), גם בהשוואה לאלו שלא חוו התעללות בילדות (Sachs-Ericsson et al., 2007). כמו כן, עולה במחקר כי התעללות רגשית, פיזית ומינית משפיעה לטווח ארוך על חוויית הכאב (Brown et al., 2018). בנוסף, נמצא קשר משמעותי בין פיברומיאלגיה, תסמונת הכוללת כאב כרוני מפושט, לבין היסטוריה של טראומה והתעללות בילדות (Häuser et al., 2014).
• מעמד סוציו-אקונומי: מחקרים מראים קשר בין כאב כרוני לבין מעמד סוציו-אקונומי (Blyth et al., 2008). אנשים במצב סוציו-אקונומי נמוך נוטים לחוות יותר כאב כרוני, ולעיתים בעוצמה גבוהה יותר, ללא קשר לגורמים אחרים (Newman et al., 2017). ממצאים אלו מדגישים את הצורך הנוסף בהבנת ההיסטוריה של אלימות או טראומה במשפחת המטופל, לשם הערכת הסיכון הכולל לכאב כרוני. שאלון ACE הוא כלי להערכת היבטים אלו (Adverse child experience), שחובר על ידי Felitti בשנת 1998.
• מגדר: זה שנים ידוע שנשים סובלות מכאב כרוני יותר מגברים (Berkley, 1997). ההסבר לכך מתמקד בהבדלים מגדריים (גורמים חברתיים-תרבותיים הקשורים לתפקידים מגדריים) ובין-מיניים (גורמים ביולוגיים כמו השפעות הורמונליות או גנטיות) (Mogil, 2012). לדוגמה, ציפיות תרבותיות ביחס לדיווח על כאב מצד גברים או נשים עשויות להסביר את שיעורי הדיווח הגבוהים בקרב נשים (Lacasse et al., 2023). עם זאת, מחקרים מצביעים על הטיה מחקרית כלפי נשים, במיוחד אלו הסובלות מכאב כרוני (Samulowitz et al., 2018). כחלק מכך, ישנה נטייה להמעיט בערכו של כאבן או לתפוס אותו כרגשי בלבד, והן פחות מיוצגות במחקרים. כקלינאים, חשוב להיות מודעים להטיות אלו, לנורמות החברתיות עימן נשים מתמודדות ולמורכבות במפגש שלהן עם המערכת הרפואית.
• גיל: מחקרים מראים כי שכיחות הכאב הכרוני עולה עם הגיל (Zelaya et al, 2020), והוא נפוץ יותר בקרב מבוגרים מעל גיל 65 (Dionne et al., 2007; Thomas et al., 2007). עם זאת, המחקר מלמד כי אמנם קיים הבדל בחוויית הכאב בגיל מבוגר, אך לא בהכרח בעוצמתו (Gagliese & Melzack, 2003).
• גאוגרפיה ותרבות: הבדלים גאוגרפיים ותרבותיים עשויים להשפיע על שכיחות הכאב הכרוני (Breivik H. et al., 2006). לדוגמה, מחקר מצא קשר בין מחסור בשמש וטמפרטורות נמוכות לבין דיווחים על כאב, והחוקרים הציעו שאקלים מהווה גורם סיכון פוטנציאלי לכאב כרוני (Macfarlane T.V. et al., 2010). בנוסף, ישנן עדויות לקשר בין רמות נמוכות של ויטמין D לבין כאב (Straube S. et al., 2009). עם זאת, ייתכן שהקשרים הללו מושפעים מאורח החיים האופייני לאזורים קרים, הכולל ירידה בפעילות גופנית, שינה לקויה ותחלואה כפולה עם חרדה ודכאון.
מחקרים רבים חקרו את גורמי הסיכון הגנטיים לכאב כרוני (Mogil, 2012; Zorina-Lichtenwalter et al., 2016), ומצאו כי רגישות וסבילות לכאב נקבעות במידה רבה על ידי הגנים שלנו. מכאן ניתן לשער שכאבים כרוניים עשויים לעבור בתורשה, כך שלילדים להורים עם כאבים כרוניים יש סיכוי גבוה יותר לפתח כאב כרוני בעצמם (Higgins et al., 2015). בהתאם לכך, מחקרים אכן הראו שדפוסי תגובה לכאב, כמו רגישות לקור או לחום, מושפעים מגורמים תורשתיים (Nielsen et al., 2008).
עם זאת, לפי הידוע היום, אין גן ייחודי לכאב, אלא מספר גנים המעורבים בתהליך (Diatchenko et al., 2006). בנוסף, חשוב לציין שגורמים גנטיים וסביבתיים יחד משפיעים על התפתחות כאב כרוני (Hocking et al., 2012).
• פסיכופתולוגיה: מחקרים רבים מראים קו-מורבידיות גבוהה בין כאב כרוני לבין חרדה, דיכאון, הפרעת דחק פוסט-טראומטית (PTSD) ומצבי דחק (Hooten, 2016). קשר זה הוא דו-כיווני: חרדה, דיכאון ופוסט-טראומה קשורים להתפתחות כאב כרוני ולפרוגנוזה שלילית לגביו, וכן כאב כרוני יכול להוות גורם המחמיר מצבים אלו. ההסבר לכך טמון במנגנונים פיזיולוגיים משותפים לכאב ולהפרעות אלה, כמו הפעלת אופיאטים אנדוגניים, המערכת החיסונית ומערכת העצבים האוטונומית, וגם בהתנהגויות ותגובות שמחמירות את המצב באופן עקיף (Dominick et al., 2012; Nekovarova et al., 2014).
• אלקסיתימיה: תופעה זו, המאופיינת בקושי בעיבוד ובזיהוי רגשות (Hogeveen & Grafman, 2021), נחשבת כגורם מעורב בסומטיזציה ובכאב כרוני (Lanzara et al., 2020). אנשים עם רמות גבוהות של אלקסיתימיה רגישים יותר לביטויים סומטיים שלילים מאחר וקיים בקרבם קושי ביכולת לקשר בין תחושות אלו להיבטים רגשיים (מנטליזציה נמוכה) (Šalčiūnaitė-Nikonovė et al., 2024). קיים קשר בין אלקסיתימיה לכאב כרוני בשלל מצבים, כמו פיברומיאלגיה (Habibi Asgarabad et al., 2023), כאבי גב (Elander et al ,2021) מיגרנות (Rota et al, 2024) ועוד.
• טראומה: כפי שעלה לעיל ממחקרים על השפעת התעללות והזנחה, הקשר בין כאב כרוני להיסטוריה של טראומה הוא משמעותי במיוחד. כמו כן, קיימות עדויות לקשר בין PTSD להתפתחות כאב כרוני בשלבים מאוחרים יותר (; Benedict et al., 2020; Gasperi et al., 2021). ממצאים אלה שבים ומעידים על הקשר ההדוק שקיים בין כאב כרוני לכאב נפשי. לכן, כקלינאים, חשוב לבחון אם קיימת היסטוריה של חוויות טראומטיות או חיים תחת לחץ מתמשך במפגש עם מטופלים הסובלים מכאב כרוני.
• אובדנות: היבט נפשי משמעותי בהתמודדות עם כאב כרוני הוא סיכון מוגבר לאובדנות (Campbell et al, 2015). מחקרים מראים כי 23% מהמתמודדים עם כאב כרוני חווים מחשבות אובדניות, ובין 5-23% ניסו להתאבד (Calati et al., 2015; Tang et al., 2016). בין הגורמים שעלו כמסבירים את שיעורי ההתאבדות הגבוהים, נמצאו תחושת חוסר שייכות, תחושת עול על אחרים (Perceived burdensomeness), תחושת תבוסה מנטלית וקשיים בגמישות פסיכולוגית (Kirtley et al, 2020). בנוסף, 'קטסטרופיזציית כאב' מהווה גורם בולט הקשור לשיעורי התאבדות גבוהים בקרב הסובלים מכאב כרוני (Brown et al, 2020).
• מחלות כרוניות ומצבי דחק: כאב כרוני קשור למגוון רחב של מצבים רפואיים, כגון סרטן (והטיפול בו), מחלת עמוד שדרה ניוונית, דלקת מפרקים, פיברומיאלגיה, איידס, מיגרנה, נוירופתיה סוכרתית וכאב פוסט-הרפטי (Fine, 2011). מחקרים מצביעים גם על סיכון מוגבר לתחלואת לב וכלי דם (Reynolds & Minic, 2023), ושכיחות גבוהה יותר של כאב בקרב חולים במחלות כרוניות אחרות (Butchart et al., 2009). כמו כן, אירועים מלחיצים ותחלואה נלווית קשורים באופן עצמאי לכאב כרוני (Dominick et al., 2012). נמצא כי בקרב הסובלים מכאב כרוני ישנו סיכון תמותה גבוה יותר, עד פי 6 (Vaegter et al., 2019). נתונים אלה מדגישים את החשיבות של טיפול בכאב כרוני כרכיב מרכזי בתחלואה מורכבת, דבר שעשוי לשפר את הבריאות הכללית של האדם ואף להשפיע על שיעורי התמותה.
• בעיות שינה: מחקרים מראים כי 24-32% מהסובלים מכאב כרוני חווים גם אינסומניה וקשיי שינה נוספים (Roizenblatt et al., 2015). מטופלים עם כאב כרוני ובעיות שינה חווים כאב בעוצמה גבוהה יותר ומגיבים פחות לטיפולים נוגדי כאב (Husak & Bair, 2020). בשל הקשר הדו-כיווני בין כאב כרוני וקשיי שינה (Finan et al., 2013), יש חשיבות רבה לאבחון וטיפול בבעיות שינה. זאת בכדי להפחית את עוצמת הכאב, להוריד את הסיכון לפיתוח דיכאון וחרדה ולשפר את איכות החיים של המטופל (Campbell et al., 2012; Nittera et al., 2012).
לאורך השנים התפתחו גישות פסיכולוגיות שונות לטיפול בכאב, מתוך הבנת גורמי הסיכון וההיבטים הנפשיים המתוארים. בין הגישות ניתן למצוא טיפולים תמיכתיים, דינמיים, EMDR, היפנוזה, משוב ביולוגי ועצבי, וטיפולים קוגניטיביים-התנהגותיים. אף שסוגי הטיפול מגוונים ושונים, ניתן להצביע על מספר מטרות כלליות ועקרונות מרכזיים אשר עשויים לסייע למטפלים בבואם לטפל באנשים המתמודדים עם כאב כרוני.
המטרות המרכזיות של הטיפול הפסיכולוגי בכאב כוללות:
1. הפחתת הכאב והמוגבלות הפיזית הנלווית לו.
2. טיפול בהפרעות מצב רוח נלוות כמו דיכאון, חרדה ופוסט טראומה.
3. הגברת תחושת שליטה ומסוגלות עצמית.
4. שימור של התנהגויות בריאות והגברתן, כגון שימוש נכון בתרופות, פעילות גופנית ותזונה בריאה.
5. מתן מענה לגורמים פסיכו-חברתיים המשפיעים על הכאב, כגון השפעתו על זוגיות, משפחה, תעסוקה ופנאי.
אלו הם מספר עקרונות מרכזיים שחשוב לזכור במהלך טיפול באדם המתמודד עם כאב כרוני:
1. הכאב תמיד נושא רכיב רגשי (הוא אינו מדומיין או 'לא אמיתי').
2. קיימות הטיות חברתיות ותרבותיות בנוגע לכאב, במיוחד בקרב וביחס לנשים.
3. קיימת קומורבידיות עם חרדה ודיכאון, כמו גם סיכון מוגבר לאובדנות.
4. לעיתים יש קשר להיסטוריה של טראומה מוקדמת.
5. עשויים להיות קשיים בביטוי רגשי (כמו אלקסיתימיה).
6. המטרה העיקרית שחשוב לכל המטפלים בכאב לזכור: השאיפה להשיב את המטופל לתנועה, הן מנטלית והן פיזית.
כיום, ניתן לחלק את המודלים העיקריים שנחקרו ונמצאו כיעילים ל-4 קטגוריות עיקריות, אשר מהוות את הבסיס הטיפולי המרכזי לטיפול בכאב כרוני. בחלק זה, נתאר את הקטגוריות המרכזיות הללו, ולאחר מכן נתעמק בכל אחת מהן:
• מודלים התנהגותיים: מודל ההתניה האופרנטית, המבוסס על התיאוריות של סקינר (B.F Skinner) במערב ושל פטר קופאלוב (Peter Kupalov) בברית המועצות, הותאם לטיפול בכאב כרוני על ידי וילברט פורדייס ועמיתיו בשנות ה-60 וה-70 (Fordyce et al., 1968; 1973), והוא מהווה את הבסיס לשיטות הטיפול ההתנהגותיות בכאב.
• מודלים פיזיולוגיים: מודלים פסיכו-פיזיולוגיים, המספקים בסיס מדעי לאימוני הרפיה והתערבויות של משוב ביולוגי, נמצאו יעילים במגוון בעיות רפואיות וכאב כרוני (Yucha & Montgomery, 2008). מודלים נוירו-פיזיולוגיים של כאב המבוססים על תיאוריית בקרת השער (Melzack & Wall, 1965) התפתחו עם טכנולוגיות הדמיה מתקדמות, והסבירו את השפעות ההתערבויות הפסיכולוגיות הקיימות על מערכת העצבים המרכזית והמוח (Jensen, 2010).
• מודלים קוגניטיביים: מודלים קוגניטיביים להתמודדות (Cognitive coping models) החלו לשמש בפיתוח טיפולים לכאב כרוני בתחילת שנות ה-80 (Keefe & Bradley, 1984; Turk et al., 1983; Turner, 1982), והניחו את הבסיס התיאורטי והאמפירי לצמיחתה של קבוצת טיפולים קוגניטיביים-התנהגותיים בתחום הכאב.
• מודלים רגשיים/ חווייתיים: מודלים רגשיים פותחו מתוך הבנה מעמיקה יותר של חוויית הכאב, שהתאפשרה בזכות התפתחויות טכנולוגיות בתחום הדימות. גישות המבוססות על מודלים אלו שואפות "לשחרר תקיעות" סומטית שנובעת מגורמים רגשיים, לעיתים לא מודעים, ולהבנות חוויה ותפיסה חדשה כלפי הכאב וההתנהגויות הקשורות בו (Abbass, 2021; Gordon & Ziv, 2022).
ο הסובייקט הזקן/ה – בין האישי למקצועי: שיח בין דורי
ο האימון האוטוגני – טכניקת ההרגעה היעילה שלא הכרתם
ο ביחד לבריאות: ההשפעה של קשרים חברתיים על הבריאות שלנו
התיאוריה האופרנטית (Operant conditioning model) עוסקת בהתנהגויות הניתנות לצפייה ומדידה, ומניחה שכל התנהגות מושפעת מהסביבה. על פי התיאוריה, התנהגויות אשר מחוזקות על ידי תגובה חיובית נוטות להתמשך, בעוד שהתנהגויות המובילות לתגובה מענישה או להתעלמות נוטות לדעוך עם הזמן.
כשעוסקים בכאב כרוני, הגישה האופרנטית מתמקדת בהפחתת התנהגויות כאב (Pain Behaviors) – הרגלים אשר עשויים להועיל בטווח הקצר שלאחר הפציעה, אך לאחר ההחלמה עלולים להפוך ללא אדפטיביים ולגרום לפגיעה תפקודית (Vlaeyen & Crombez, 2020). לפי הגישה, התנהגויות כאב אשר מחוזקות על ידי תשומת לב או הקלה באחריות נוטות להתמשך, אך ניתן להחליפן בהתנהגויות בריאות באמצעות חיזוק חיובי (Fordyce et al., 1968), ובאמצעות למידה עקיפה, דרך צפייה וחיקוי (Goubert et al., 2011).
הטיפול בגישה זו מנחה את המטופל וסביבתו לחזק התנהגויות חיוביות, ולהפחית חיזוקים להתנהגויות כאב. במהלך הטיפול, המיקוד עובר מחוויית הכאב של המטופל, למטרות תפקודיות והפעלת המטופל (Fordyce, 1976), תוך הדגשת חשיבות הקשרים החברתיים בהצלחת הטיפול (Schulte et al., 2010). שיטה זו הוכחה כיעילה בהפחתת כאב, שיפור תפקוד פסיכולוגי והפחתת תלות במשככי כאבים (Flor et al., 2002; Henschke et al., 2010).
במסגרת גישות המבוססות על התניה אופרנטית לטיפול בכאב כרוני, פותחו מודלים ספציפיים שמטרתם 'לשבור' את מעגל ההתניה ואת ההתנהגויות שמשמרות את הכאב, במטרה לאפשר שיקום וצמיחה. אחד מהמודלים הוא מודל הפחד-הימנעות, שמסביר כיצד אנשים מפתחים ומשמרים כאבים כרוניים כתוצאה מהתנהגויות הימנעות, אשר מונעות מפחד מכאב (Lethem et al., 1983). המודל מציע שכאב יוצר חוסר נוחות משמעותי, וכשהכאב פוחת, ההימנעות ממנו מחוזקת. חיזוק זה מוביל להגברת הרגישות לכאב והפחד ממנו, דבר שמנציח את מעגל הכאב (Vlaeyen & Linton, 2000). בעוד שהימנעות מועילה לאדם בשלבים הראשונים של הפציעה, היא הופכת לבלתי מסתגלת לאחר החלמה, ויכולה להוביל לערנות יתר, רגישות מוגברת, ולירידה בתפקוד הפיזי והנפשי (Pincus et al., 2010). במקרים חמורים, עלולה להתפתח פוביה מתנועה (Kinesiophobia), שמנציחה את מעגל ההימנעות (Bordeleau et al., 2022). אולם, כאשר הכאב נתפס כלא מאיים, אנשים נוטים להתעמת עם המצב ולהפחית את ההימנעות. שבירת מעגל זה עשויה להפחית כאב, להשיב תנועה מנטלית (ופיזית) לאדם הכאוב ולשפר את איכות חייו.
מודלים קוגניטיביים מציעים כי היכולת שלנו להבין, לחזות ולהשפיע על בריאות הנפש והגוף משתפרת כאשר אנו מתייחסים לאמונות, תכונות, מוטיבציה וכוונות של הפרט. מטרת הטיפול לפי מודלים אלה היא להביא לשינוי מחשבות ואמונות, אשר בתורו יוביל לשינוי רגשי והתנהגותי. זאת, מתוך ההנחה שקיים קשר דו כיווני, בין מחשבות, רגשות והתנהגויות ובין תהליכים פיזיולוגיים, כך ששינוי באחד מגורמים אלה, ישפיע על הגורמים האחרים. להלן מספר מודלים קוגניטיביים המתמקדים בכאב כרוני:
טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT) הוא גישה פסיכולוגית יעילה ומבוססת מחקר, המתמקדת בקשר בין מחשבות, רגשות והתנהגויות. בגרסה המותאמת לכאב כרוני (Chronic pain CBT – CP-CBT), המטרה היא לזהות ולאתגר מחשבות לא אדפטיביות, כמו קטסטרופיזציה של כאב או תחושת חוסר אונים, שמגבירות את תפיסת הכאב (Ehde et al., 2014). על ידי שינוי דפוסי חשיבה אלו, המטופלים יכולים להפחית מצוקה רגשית, להגביר תחושת שליטה ולשפר את דרכי ההתמודדות. שינוי קוגניטיבי זה לא רק מפחית את הכאב של המטופל, אלא גם מטפח תגובות אדפטיביות יותר אליו, דבר שמשפר את איכות החיים. מחקרים רבים תומכים ביעילות טיפול זה (Boschen et al., 2016; Burns et al., 2020).
הטכניקות הקוגניטיביות הבסיסיות בגישה זו כוללות ניטור של מחשבות המטופלים והערכתן, במטרה להחליף דפוסי חשיבה אוטומטיים ומזיקים בדפוסים מותאמים יותר (Keefe et al., 1999). ניטור זה מסייע להבין את מאפייני הכאב: מתי, איפה, וכיצד הוא מופיע, במטרה ליצור שינוי תפיסתי אשר מקדם התמודדות טובה יותר עם הכאב. בנוסף, שימוש במידע פסיכו-חינוכי ושינויי תפיסה והתנהלות, כמו נטילת תרופות לפי לוח זמנים ולא כתגובה לכאב, תורמים להתמודדות יעילה יותר עם הכאב.
הפחתת מתחים מבוססת מיינדפולנס (Mindfulness based stress reduction) פותחה על ידי ד"ר ג'ון קבט-זין בשנת 1979, ומשלבת היבטים מעולם המיינדפולנס, כמו הפניית תשומת הלב לרגע הנוכחי, ללא שיפוטיות וללא ביקורת. הטכניקה כוללת התמקדות בנשימה ובתחושות הגוף, ומיועדת להפחתת מתח, חרדה וכאב כרוני (Kabat-Zinn, 2003). הפרוטוקול בנוי ממפגשים קבוצתיים שבועיים של 2.5 שעות למשך 8 שבועות, וכולל ריטריט של יום אחד (De Vibe et al., 2017). מחקרים רבים תומכים ביעילות MBSR לשיפור חוויית הכאב, הדיכאון והחרדה לאורך זמן (Chiesa & Serretti, 2011; Markes, 2010).
בשנים האחרונות, טיפול קוגניטיבי מבוסס מיינדפולנס (Mindfulness based cognitive behavioral therapy) זוכה לתשומת לב גוברת. MBCT משלב אלמנטים מרכזיים מטיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT) ומהפחתת מתח מבוססת מיינדפולנס (MBSR) אשר משפיעים על מנגנונים קוגניטיביים לא אדפטיביים, ומשנים את האופן שבו אנשים מגיבים לחוויית הכאב (Daniel, 2013; Segal et al., 2012). גם גישת ה-MBCT מקבלת תמיכה מחקרית משמעותית, במיוחד בתחום הכאב הכרוני. מחקרים ביססו את יעילות השיטה בקרב מטופלים הסובלים מכאב כרוני, במגוון מצבים (Dalili & Bayazi, 2019, De Jong et al., 2018).
מחקרים הראו כי ניסיונות של מטופלים "לשלוט" או "לנהל" את תסמיני הכאב, עלולים להחמיר את תחושתו (Dindo et al, 2018; Kruger et al, 2022). ממצאים אלו הובילו לפיתוח טיפול בקבלה ומחויבות (Acceptance and commitment therapy) להתמודדות עם כאב כרוני. גישת ה-ACT, שמהווה חלק מהגל החדש של הטיפולים הקוגניטיביים-התנהגותיים, מתמקדת במיינדפולנס ובהפעלה התנהגותית במטרה להגביר את הגמישות הפסיכולוגית של המטופלים. ACT מעודדת את המטופלים לנכוח במה שהחיים מביאים עימם, ולחוש מחויבות לפעול בדרך התואמת לערכים הפנימיים ולמטרות האישיות שלהם (Hayes et al., 2006).
חשוב לציין ש-ACT שונה מ-CBT מסורתי. בניגוד ל-CBT, טיפול ב-ACT אינו מתמקד בשליטה במחשבות, רגשות ותחושות, אלא בהפניית תשומת הלב לקבלתן כדרך להתמודדות עם הכאב. הגישה מלמדת את המטופלים לשים לב, לקבל ולאמץ את המחשבות, התחושות והרגשות שעולים בהם כחלק מתהליך החשיפה, דבר שעשוי לשפר את ההתמודדות עם הופעתם. ואכן, בשנים האחרונות הצטברו עדויות רבות לגבי יעילות ACT בטיפול בכאב כרוני, שמחזקות את התוקף המחקרי של השיטה (Scott et al., 2021; Vasiliou et al., 2022).
ההבנה כי ניתן ללמד אנשים לשלוט בפעילות מערכת העצבים האוטונומית, שנחשבה בעבר לבלתי רצונית, הניחה את היסוד לפיתוח המשוב הביולוגי (ביופידבק) ככלי לאימון הרפיה, ולשינוי תהליכים פיזיולוגיים הקשורים לכאב (Miller et al., 1969). זאת, לצד פיתוחים מאוחרים יותר, שהראו כי ניתן לפתח שליטה רצונית גם בפעילות שרירים באמצעות משוב של פעילות חשמלית (Basmajian, 1979, 1983). מתוך עבודות אלו, פותחה פרדיגמת אימוני הרפיה כלליים (autogenic biofeedback training), תוך שימוש במשוב ביולוגי של טמפרטורה היקפית ומדדים פסיכו-פיזיולוגיים נוספים (Green 1969).
יישומי משוב ביולוגי, במיוחד בהתמקדות במתח שרירים, נמצאו יעילים בטיפול בכאב כרוני, שכן מתח שרירים מהווה גורם שכיח לכאבים כרוניים כמו כאבי ראש, לסתות וגב תחתון. הטיפול מסייע למטופלים לרכוש שליטה על מתח השרירים ולנהל באופן עצמאי את הכאב, בהתאם למודל רפואי המתמקד במנגנונים הפיזיים המחמירים את התופעה.
למרות שמחקרים מצאו כי טיפולים המבוססים על הרפיה והפחתת מתח שרירים עשויים להפחית את עוצמת הכאב, לפחות בטווח הקצר (Ostelo et al., 2005; Turner & Chapman, 1982), מחקרים נוספים מראים כי יתרונות הטיפולים אינם נובעים בהכרח מהפחתת מתח השרירים בפועל (Andrasik & Holroyd, 1980; Holroyd, et al., 1977). במקום זאת, ההשפעות החיוביות נובעות משינויים קוגניטיביים, כמו שינוי בתפיסת המסוגלות העצמית ושינוי באמונות המטופלים, שמובילים בתורם להפחתת המתח ולשיפור חוויית הכאב (Blanchard et al., 1986; Holroyd et al., 1984).
חשוב לציין כי רכישת מיומנויות הרפיה מהווה לעיתים קרובות מרכיב חשוב והכרחי בטיפול פסיכולוגי בכאב, במיוחד במסגרת התערבויות קוגניטיביות-התנהגותיות (Buenaver et al., 2010). עם זאת, לפי ממצאים עדכניים, ההשפעות של אימוני הרפיה על כאב נוטות להיות מוגבלות ביעילותן (Jensen et al., 2009; Thorsell et al., 2011).
מודלים נוירו-פיזיולוגיים עדכניים מצביעים על כך שאין "מרכז כאב" אחד במוח (Apkarian et al., 2009), אלא שמערכות מרובות בקליפת המוח משתתפות בעיבוד הכאב. אזורים אלה כוללים את הקורטקס הפרה-פרונטלי, שאחראי לעיבוד המשמעות של הכאב, קליפת החגורה הקדמית (ACC), שמעבדת את התגובה הרגשית לכאב, והאינסולה, המעורבת בתחושות פיזיות ומוטיבציה (Jensen, 2008, 2010). לפי מודלים אלה, הקלה בכאב מתרחשת כאשר פעילות המערכות הללו מופרעת או מנותקת.
המודלים הללו מספקים תובנות חשובות בנוגע להשפעת טיפולים פסיכולוגיים על כאב. טיפולים כמו אימון הרפיה, משוב ביולוגי והיפנוזה, אשר מעוררים נינוחות פיזית או פסיכולוגית, עשויים לשנות את פעילות העיבוד המוחי בקורטקס המוטורי ובמערכת הלימבית. שינויים תפקודיים ומבניים המתרחשים בעקבות טיפולים אלו, שנצפו במחקרים באזורי קליפת החגורה הקדמית והאינסולה, מסבירים כיצד טיפולים פסיכולוגיים עשויים להגביר את תחושת השליטה של המטופלים על כאבם.
בנוסף, מודלים נוירו-פיזיולוגיים תורמים לפיתוח טיפולים חדשניים הממוקדים במודולציה של מבנים ותהליכים במערכת העצבים המרכזית. בין הטיפולים הללו ניתן למנות משוב ביולוגי המבוסס על שינויים בקצב הלב (Gitler et al., 2022), משוב אלקטרואנצפלוגרפי (Electroencephalographic biofeedback) למדידת שינוי הפעילות החשמלית במוח (Jensen et al., 2007), ומשוב המו-אנצפלוגרפי (Hemoencephalography biofeedback) המסייע בשליטה על זרימת הדם המוחית (Carmen, 2004).
יש לציין כי גם הגישות הטיפוליות הבאות שנציג במאמר זה, אשר משתמשות בפסיכותרפיה ועיבוד רגשי, נשענות בחלקן על מודלים ורעיונות מתחום מדעי המוח. אף שניתן להגדיר מודלים אלו כ'מבוססי רגש' (מאחר וזו מטרתם העיקרית), לא ניתן להתעלם מהידע הניורו-פיזיולוגי העדכני אשר משולב בהן בעבודה הקלינית עם המטופל הכאוב.
התפתחויות טכנולוגיות וממצאים מחקריים מחזקים את ההבנה כי כאב הוא חוויה חושית ורגשית גם יחד (Landa et al., 2020; Raja et al., 2020). עם זאת, נדרש בירור נוסף בנוגע לאופן שבו רגש וכאב קשורים זה לזה. מקובל להכיר בכך שכאב כרוני מוביל לשינויים רגשיים, כמו דיכאון וחרדה. אולם, רגשות אינם מהווים תוצר של כאב כרוני בלבד – רגשות, ואופן ויסותם, מהווים גורם מרכזי בהנעת כאב כרוני ובשימורו (Aaron et al., 2020).
גישת ISTDP היא שיטת טיפול דינמי קצרת מועד. גישה זו (Intensive short term dynamic therapy) מיועדת לאנשים המתמודדים עם השפעות נפשיות ופיזיות הנובעות מהפרעות בקשרים בין-אישיים ובטראומות ילדות (Davanloo, 2001), ומדגישה את ההשפעות הפיזיות של רגשות מורכבים שלא עובדו, שלעיתים מתבטאים כחרדה לא מודעת. לפי הגישה, חרדה זו מובילה בתורה להימנעות או להתנהגויות הגנתיות שמונעות את המודעות לרגשות מסוימים.
החרדה הלא מודעת עלולה להתבטא במתח שרירים (כגון נוקשות, כאב, רעידות או עוויתות), בהפעלת שרירים חלקים (כמו תסמינים במעיים, או שינויים בזרימת הדם), בשיבושים קוגניטיביים-תפיסתיים (כגון בלבול, התקפי דיסוציאציה והפרעות בראייה, שמיעה או תחושה), ואף בחולשת שרירים או שיתוק. בנוסף, לפי הגישה, כעס לא פתור עלול להתבטא גם הוא בתסמינים פיזיים המשקפים את הנזק שהכעס היה עלול לגרום, למשל, כאב ראש הנובע מדחף להכות אדם מסוים.
הטיפול מתמקד בבניית סבילות לרגשות ולחרדה, תוך הסרת מנגנוני הגנה, כדי לעבד רגשות בסיסיים ולהפחית תסמינים סומטיים ואחרים (Abbass & Schubiner, 2019; Abbass et al., 2022). גישה זו זכתה לתוקף מחקרי נרחב ונמצאה יעילה במיוחד בטיפול בהפרעות סומטיות פונקציונליות ובעבודה עם סגנונות אישיות מורכבים המתבטאים באופן גופני. בתוך כך, היא נמצאה כתורמת להתמודדות טובה יותר עם מצבי כאב והפחתתם (Abbass et al., 2021; Lilliengren et al., 2020).
גישה זו (Emotional awareness and expression therapy) שמה דגש על טראומות עבר, קונפליקטים פנימיים והיבטים רגשיים מורכבים הקשורים לחוויית הכאב (Lumley & Schubiner, 2019). היא מתמקדת בהבנה שהכאב קשור קשר הדוק לרגש ולטראומות פסיכולוגיות, ומציבה את הרגש (לצד הגוף) כמוקד העיקרי בעבודה הטיפולית.
הגישה משלבת אסטרטגיות שונות, כמו פסיכו-אדוקציה על מדעי הכאב, תוך הדגשת תפקיד המוח בהתפתחותו (Moseley & Butler, 2015), חשיפה הדרגתית המעודדת התמודדות עם פעולות מעוררות כאב כדי להפחית את הפחד ממנו (Vlaeyen et al., 2012), עבודה על התמקדות (focusing) להגברת החוויה הרגשית והגופנית (Gendlin, 2012), וכתיבה אקספרסיבית לביטוי רגשי (Pennebaker & Chung, 2007).
מחקרים עדכניים מראים ש-EAET היא שיטה יעילה יותר מ-CBT בטיפול באנשים עם פיברומיאלגיה (Lumley et al., 2017) ובכאב שריר-שלד כרוני (Yarns et al., 2020). כמו כן, EAET נמצאה כיעילה יותר מ-CBT בהפחתת תחושת כאב בקרב מטופלים עם רמות גבוהות של דיכאון ופוסט-טראומה (Yarns et al., 2024).
בדומה לגישת EAET, גישת Pain reprocessing therapy) PRT) שצמחה במקביל, נועדה לעבודה עם מטופלים הסובלים מכאבים כרוניים, על ידי מיקוד ברגש ועבודה חווייתית-רגשית-גופנית. בעוד שטיפול EAET מתמקד בטראומות מוקדמות כמו התעללות, הזנחה או טראומות מיניות, PRT מתמקד בפחד מכאב והשלכותיו.
מטרת הגישה היא 'ללמד מחדש' את המוח פרשנות נכונה של חווית הכאב דרך הפחתת פחד מכאב וחוויה מתקנת במפגש הטיפולי (Gordon & Ziv, 2022). כחלק מהגישה, נעשה שימוש בפסיכו-אדוקציה לגבי מדעי המוח ומודלים נוירו-פיזיולוגים של מערכת העצבים המרכזית. בנוסף, נעשה שימוש בחשיפה הדרגתית לחוויית הכאב, דרך טכניקה ייעודית הנקראת 'מעקב סומטי', אשר משלבת מיינדפולנס, התמקדות וקשר טיפולי חיובי.
גם גישה זו מעניקה חשיבות לטראומות מוקדמות, ופעמים רבות נעשה בה שימוש באלמנטים וטכניקות מעולם הטיפול בטראומה, בעיבוד רגשי ובפרשנות דינאמית לקונפליקטים פנימיים. במחקר פורץ דרך, הגישה הוכחה כיעילה בעבודה עם מטופלים עם כאב כרוני ואף השיגה תוצאות יוצאות דופן, בכך שהביאה את מרבית המטופלים לריפוי מלא מכאב (Ashar et al., 2022).
העדויות המחקריות והקליניות מצביעות בבירור על כך שטיפול יעיל בכאב צריך לכלול מענה רב מקצועי. כל אחד מהמודלים שהצגנו לעיל, מתמקד בהיבט מסוים ואחר של כאב כרוני. בהתאמה, לכל אחת מהגישות המבוססות על מודלים אלה מאפיינים אחרים, אשר מתאימים למטופלים במצבים שונים. בניגוד להתערבויות פסיכולוגיות, אשר עשויות להתמקד באזורים ספציפיים במוח (המעורבים במנגנוני קשב וויסות רגשי), חסרון בולט של התערבויות פרמקולוגיות הוא השפעתן על כלל הקולטנים, כולל אלו שאינם נכללים במטרת הטיפול – דבר שעלול לגרום לתופעות לוואי. עם זאת, גם להתערבויות פסיכולוגיות יש חסרונות, שכן השפעתן אינה מיידית כפי שעשוי להתרחש במקרה של תרופות או ניתוחים (Gatchel et al., 2014; Jeffery et al., 2011).
מתוך צורך לספק תכנית שיקומית מקיפה המותאמת אישית למטופלים, הוקמו לאורך השנים מרכזים רב-תחומיים לטיפול בכאב כרוני. מרכזים אלו כוללים אנשי מקצוע מתחומים שונים כמו רופאים, פסיכולוגים, פיזיותרפיסטים ועוד, אשר עובדים בגישות טיפוליות מגוונות (פרמקולוגיות, קוגניטיביות, תנועתיות וכו').
ממצאים שונים מעידים על כך שגישה רב מקצועית יעילה יותר בטיפול בכאב כרוני. כך, מחקרים מצאו כי תכניות אלו מובילות לשיפור במגוון מדדים, כגון הפחתת פוביה מתנועה, צמצום קטסטרופיזציה של הכאב, ושיפור באיכות החיים של המטופלים (Edwards et al., 2016; Wilson & Cramp, 2018; Xu et al., 2020).
טיפול רב מקצועי נמצא יעיל גם עבור כאבים כרוניים ספציפיים. בטיפול בכאב גב תחתון כרוני, מומלץ לשלב התערבויות קוגניטיביות יחד עם פעילות גופנית (van Tulder et al., 2006). עבור מטופלים הסובלים מפיברומיאלגיה, שתי סקירות נוספות ממליצות לשלב טיפול תרופתי, פעילות גופנית וטיפול קוגניטיבי-התנהגותי (Goldenberg et al., 2004; Häuser et al., 2010). מחקרים נוספים מעידים כי טיפולים משולבים בכאבי ראש ובכאבים בחזה ללא ממצאים קרדיולוגיים, מפחיתים את כאב המטופל בצורה משמעותית יותר, לעומת טיפול תרופתי או פסיכולוגי בלבד (Holroyd et al., 2001, 1995; Keefe et al., 2011).
ראוי לציין את ההשפעות המשמעותיות של רפואה משלימה בעבודה עם כאב כרוני. ראשית, נפתח בחשיבותה של פיזיותרפיה בעולם הכאב כרוני. ניתן להגיד שמטרתם של טיפולים פסיכולוגים אשר ממוקדים בכאב כרוני, דומה במידה מסוימת למטרתה של הפיזיותרפיה – לחזור לתנועה (הן מנטלית והן פיזית). מחקרים רבים הוכיחו את יעילותה של פיזיותרפיה בעבודה עם כאבים כרוניים (van Dijk et al., 2023). בנוסף לפיזיותרפיה, גם תרגול טאי צ'י (Kong et al., 2016), יוגה (Schmid et al., 2019) וטיפולי אוסטאופתיה (Licciardone et al., 2020) נמצאו כיעילים בשיפור תסמיני כאב ואיכות החיים בקרב מטופלים הסובלים מכאב כרוני (Urits et al., 2021). מחקרים עדכניים הראו שטיפולים ברפואה משלימה עשויים להשפיע על המערכת האוטונומית על ידי עצבוב ואגאלי והגברת שונות קצב הלב (Heart Rate Variability – HRV), ומכאן על מיתון תגובות חיסוניות (גמוס, 2011).
בהקשר לטיפול משולב, חשיבות גדולה במיוחד קיימת לזהות אנשים שתכונותיהם הפסיכולוגיות או התנהגותיות עשויות למנוע מהם להיתרם מחלקים מהותיים של תכנית הטיפול המוצעת להם. מטופלים הנמצאים במצוקה משמעותית, אשר רואים את כאבם כבלתי ניתן לשליטה או תופסים את עצמם כנכים ללא אפשרות לשיקום, או שברקע ההתפתחותי או הנוכחי הם חווים אירועי חיים שליליים מאוד, יהיו בעלי נכונות נמוכה להשתלב בתכנית טיפול או אף להפגין ניהול עצמי, ונמצאים בסיכון גבוה להגיב בצורה גרועה לכל טיפול רפואי. זיהוי מדויק יאפשר להעניק למטופלים אלו סיוע מוגבר ותמיכה תואמת שתאפשר להם השתלבות יעילה יותר בטיפולים השונים.
מאמר זה עסק בהבנת הכאב הכרוני והטיפול בו, אולם מדובר בתחום מורכב שניתן להרחיב וללמוד עליו עוד רבות. בטיפול, חשוב לזכור כי אנשים הסובלים מכאב כרוני שונים זה מזה לא רק בהיבטים הפסיכולוגיים והפיזיולוגיים, אלא גם ביכולתם להפיק תועלת מההתערבויות שונות – ואין גישה טיפולית אחת המתאימה לכלל המטופלים. בהקשר הזה, ראוי לציין גישות טיפול משולבות, אשר במקום להתמקד בשיטה אחת, משלבות מגוון מיומנויות טיפוליות, בהתאם לסוג הכאב והסימפטומים של המטופל, אישיותו, והמטרות המתחלפות בשלבי הטיפול השונים.
מהניסיון הקליני והמחקרי עולה כי מרכיבים התנהגותיים ופסיכו-חינוכיים נדרשים להוות חלק בלתי נפרד משיקום המטופל, ולעיתים אף לשמש כגישה ראשונית לטיפול בו. טיפול בכאב דורש מתן תשומת לב לבריאות הנפש ולגורמי סיכון פסיכו-חברתיים, כאשר האחריות לכך מוטלת על כל חברי הצוות הרב-תחומי – כולל המטופל ובני משפחתו. בנוסף, חשוב שאנשי מקצוע אשר עובדים עם מטופלים הסובלים מכאב יקיימו קשר מקצועי עם פסיכולוגים המומחים בכאב, בקוגניציה ובהתנהגות.
רבים מהמטופלים שסובלים מכאב כרוני מדווחים על אי שביעות רצון מהטיפולים הקיימים, וכאבם נמשך שנים רבות. לעיתים, הם עשויים, שלא בצדק, להיתפס כאובססיביים או 'היסטריים' לגבי כאבם, לאחר שעברו ייעוצים רפואיים רבים ללא הצלחה (ומי לא היה מגיב כך לכאב מתמשך ללא הטבה?). בהקשר זה, חשוב לזכור שחוויית המטופל וציפיותיו ממלאות תפקיד משמעותי בהצלחת הטיפול. ציפיות לא ריאליות מהטיפול עלולות להזיק, וככל שהפער בין הציפיות למציאות גדול יותר, כך נפגעת איכות חייו של המטופל. כקלינאים, חשוב לזכור זאת בעבודה עם מטופלים הסובלים מכאב כרוני, ולהקפיד על עבודה פסיכו-חינוכית בנושאים אלה תוך מתן התייחסות משמעותית לציפיות המטופלים מחד ולחוויית הכאב המשמעותית מאידך.
המידע העשיר שהוצג במאמר הנוכחי, מבטא את השינוי המשמעותי שנעשה בעשורים האחרונים בתפיסת הטיפול בכאב כרוני. המודלים העדכניים נסמכים על התפתחויות טכנולוגיות מתקדמות, אשר מאפשרות הצצה לאופן שבו מנגנון הכאב עובד. כיום, מודלים ביו-פסיכו-סוציאליים, לצד הבנות עדכניות מעולם מדעי המוח, הופכים לחלק בלתי נפרד בטיפול פסיכולוגי בכאבים כרוניים. בנוסף, העמקה בעולם הכאב מחזקת את ההבנה בנוגע להשפעה החזקה וההדדית הקיימת בין הגוף והנפש: לא ניתן לטפל בגוף הכואב ללא התייחסות לרגש, ולאופן בו המטופל (וסביבתו) תופסים את הכאב ממנו הוא סובל.
חשוב לזכור שגם במצב בו לא ניתן לרפא לחלוטין את הכאב (ולעיתים ניתן!), ייעוץ פסיכולוגי מתאים עשוי לשפר משמעותית את איכות החיים של המטופלים, באמצעות אתגור תפיסות חיים, רכישת מיומנויות ניהול עצמי, ויצירת ציפיות מותאמות יותר למצבם.
יואב בר יוסף - מתמחה בפסיכולוגיה רפואית. בעבר פסיכולוג מרפאת הכאב בבית החולים אסותא רמת החייל וחבר ועד באגודה הישראלית לפסיכוסומטיקה. בוגר הכשרת Pain Reprocessing Therapy במרכז הבינלאומי להכשרות PRT. כיום, פסיכולוג מתמחה בבית החולים איכילוב, מטפל-שותף במכון תל אביב לפסיכוסומטיקה, מעביר סדנאות וקבוצות בנושאי כאב כרוני, חרדה ומתח פיזיולוגי ומטפל בקליניקה פרטית בתל אביב.
אסף גיטלר - מומחה בפסיכולוגיה רפואית. בעבר פסיכולוג מרפאת הכאב במרכז הרפואי מאיר, שירותי בריאות כללית, בכפר סבא. כיום רכז אקדמי של תוכנית ההכשרה הדו־שנתית לטיפול קוגניטיבי התנהגותי במרכז משאבים בקריית שמונה וחבר הוועד המנהל של האגודה הישראלית לטיפול התנהגותי קוגניטיבי (איט"ה), חוקר במעבדה לוויסות נוירו־קוגניטיבי של מחלות באוניברסיטת חיפה בנושא פעילות עצב הוואגוס והשפעותיה על מדדים פסיכו־נוירו־אימונולוגיים במצבי סרטן מתקדם.
דורית גמוס. מנגנון כולינרגי של מספר טיפולים לא פרמקולוגיים ברפואה משלימה: רציונל טיפולי במחלות אוטואימוניות ובמחלות מפרקים "הרפואה", כרך 150 חוב' 8, אוגוסט 2011
Aaron, R. V., Finan, P. H., Wegener, S. T., Keefe, F. J., & Lumley, M. A. (2020). Emotion regulation as a transdiagnostic factor underlying co-occurring chronic pain and problematic opioid use. American Psychologist, 75(6), 796
Abbass A. (2021). Intensive Short-term Dynamic Psychotherapy: Methods, Evidence, Indications and Limitations. J Norwegian Psychological Associationת 58(10): 874-879
Abbass, A., & Schubiner, H. (2019). Hidden from view. A clinician’s guide to psychophysiologic disorders. TIJDSCHRIFT VOOR PSYCHIATRIE, 61(9), 661-662
Abbass, A., Lumley, M. A., Town, J., Holmes, H., Luyten, P., Cooper, A., ... & Kisely, S. (2021). Short-term psychodynamic psychotherapy for functional somatic disorders: A systematic review and meta-analysis of within-treatment effects. Journal of Psychosomatic Research, 145, 110473
Abbass, A., Town, J. M., & Kisely, S. (2022). Intensive short-term dynamic psychotherapy for pain. Journal of Anesthesiology and Pain Therapy, 3(2), 4-7.)
Andrasik, F., & Holroyd, K. A. (1980). A test of specific and nonspecific effects in the biofeedback treatment of tension headache. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 48(5), 575–586
Apkarian, A. V., Baliki, M. N., & Geha, P. Y. (2009). Towards a theory of chronic pain. Progress in Neurobiology, 87(2), 81–97
Ashar, Y. K., Gordon, A., Schubiner, H., Uipi, C., Knight, K., Anderson, Z., ... & Wager, T. D. (2022). Effect of pain reprocessing therapy vs placebo and usual care for patients with chronic back pain: a randomized clinical trial. JAMA psychiatry, 79(1), 13-23
Benedict, T. M., Keenan, P. G., Nitz, A. J., & Moeller-Bertram, T. (2020). Post-traumatic stress disorder symptoms contribute to worse pain and health outcomes in veterans with PTSD compared to those without: a systematic review with meta-analysis. Military medicine, 185(9-10), e1481-e1491
Berkley, K. J. (1997). Sex differences in pain. Behavioral and Brain Sciences, 20(3), 371-380
Blanchard, E. B., Andrasik, F., Appelbaum, K. A., Evans, D. D., Myers, P., & Barron, K. D. (1986). Three studies of the psychologic changes in chronic headache patients associated with biofeedback and relaxation therapies. Psychosomatic Medicine, 48(1–2), 73– 83
Blyth F.M.(2008) Chronic pain—is it a public health problem? Pain; 137: 465–6
Bordeleau, M., Vincenot, M., Lefevre, S., Duport, A., Seggio, L., Breton, T., ... & Léonard, G. (2022). Treatments for kinesiophobia in people with chronic pain: A scoping review. Frontiers in behavioral neuroscience, 16, 933483
Boschen, K. A., Robinson, E., Campbell, K. A., Muir, S., Oey, E., Janes, K., ... & Katz, J. (2016). Results from 10 Years of a CBT Pain Self‐Management Outpatient Program for Complex Chronic Conditions. Pain research and Management, 2016(1), 4678083
Bradley M. Appelhans, Linda J. Luecken. (2008). Heart rate variability and pain: Associations of two interrelated homeostatic processes. Biological Psychology, 77(2), 174-182
Breivik H., Collett B., Ventafridda V., Cohen R., Gallacher D. (2006) Survey of chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life, and treatment. Eur J Pain; 10: 287–333
Breivik, H., Eisenberg, E., & O’Brien, T. (2013). The individual and societal burden of chronic pain in Europe: the case for strategic prioritisation and action to improve knowledge and availability of appropriate care. BMC public health, 13, 1-14
Brown LA., Gaudiano BA., Miller IW. (2011). Investigating the similarities and differences between practitioners of second- and third-wave cognitive-behavioral therapies. Behav Modif 35:187-200
Brown, R. C., Plener, P. L., Braehler, E., Fegert, J. M., & Huber-Lang, M. (2018). Associations of adverse childhood experiences and bullying on physical pain in the general population of Germany. Journal of pain research, 3099-3108
Buenaver, L. F., Campbell, C. M., & Haythornthwaite, J. A. (2010). Cognitive behavioral therapy for chronic pain. In S. M. Fishman, J. C. Ballantyne, & J. P. Rathmell (Eds.), Bonica’s management of pain (pp. 1220 –1230)
Burns, J. W., Van Dyke, B. P., Newman, A. K., Morais, C. A., & Thorn, B. E. (2020) Cognitive behavioral therapy (CBT) and pain education for people with chronic pain: Tests of treatment mechanisms. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 88(11), 1008
Butchart A., Kerr E., Heisler M., Piette J., & Krein S. (2009) Experience and management of chronic pain among patients with other complex chronic conditions. Clin J Pain; 25: 293–8
Butler, D. S., & Moseley, G. L. (2013). Explain Pain 2nd Edn. Noigroup publications
Calati, R., Bakhiyi, C. L., Artero, S., Ilgen, M., & Courtet, P. (2015). The impact of physical pain on suicidal thoughts and behaviors: Meta-analyses. Journal of psychiatric research, 71, 16-32
Campbell, G., Darke, S., Bruno, R., & Degenhardt, L. (2015). The prevalence and correlates of chronic pain and suicidality in a nationally representative sample. Australian & New Zealand Journal of Psychiatry, 49(9), 803-811
Carmen, J. A. (2004). Passive Infrared Hemoencephalography: Four Years and 100 Migraines. Journal of Neurotherapy, 8, 23-51
Chan, C. W., & Peng, P. (2011). Failed back surgery syndrome. Pain Medicine, 12(4), 577– 606
Chen, J. (2011). History of pain theories. Neuroscience bulletin, 27(5), 343-350
Chiesa, A., & Serretti, A. (2011). Mindfulness-based interventions for chronic pain: a systematic review of the evidence. The journal of alternative and complementary medicine, 17(1), 83-93
Dalili, Z., & Bayazi, M. H. (2019). The effectiveness of mindfulness-based cognitive therapy on the illness perception and psychological symptoms in patients with rheumatoid arthritis. Complementary therapies in clinical practice, 34, 139-144
Daniel, R. M. (2013). Mindfulness-based cognitive therapy: The CBT distinctive features series
Davanloo, H. (2001). Intensive short-term dynamic psychotherapy: Selected papers of Habib Davanloo, MD. John Wiley & Sons
Davis, D. A., Luecken, L. J., & Zautra, A. J. (2005). Are reports of childhood abuse related to the experience of chronic pain in adulthood?: a meta-analytic review of the literature. The Clinical journal of pain, 21(5), 398-405
Davis, M. H., Saunders, D. R., Creer, T. L., & Chai, H. (1973). Relaxation training facilitated by biofeedback apparatus as a supplemental treatment in bronchial asthma. Journal of Psychosomatic Research, 17(2), 121–128
De Jong, M., Peeters, F., Gard, T., Ashih, H., Doorley, J., Walker, R., ... & Mischoulon, D. (2017). A randomized controlled pilot study on mindfulness-based cognitive therapy for unipolar depression in patients with chronic pain. The Journal of clinical psychiatry, 78(1), 11328
de Vibe, M., Bjørndal, A., Fattah, S., Dyrdal, G. M., Halland, E., & Tanner‐Smith, E. E. (2017). Mindfulness‐based stress reduction (MBSR) for improving health, quality of life and social functioning in adults: a systematic review and meta‐analysis. Campbell systematic reviews, 13(1), 1-264
Deyo, R. A., & Mirza, S. K. (2009). The case for restraint in spinal surgery: Does quality management have a role to play? European Spine Journal, 18(Suppl. 3), 331–337
Diatchenko L., Nackley A., Tchivileva I., Shabalina S., & Maixner W. (2006) Genetic architecture of human pain perception. Trends Genet 23: 605–13
Diatchenko, L., Slade, G. D., Nackley, A. G., Bhalang, K., Sigurdsson, A., Belfer, I.,... Maixner, W. (2005). Genetic basis for individual variations in pain perception and the development of a chronic pain condition. Human Molecular Genetics, 14(1), 135–143
Dindo, L., Zimmerman, M. B., Hadlandsmyth, K., StMarie, B., Embree, J., Marchman, J., ... & Rakel, B. (2018). Acceptance and commitment therapy for prevention of chronic postsurgical pain and opioid use in at-risk veterans: a pilot randomized controlled study. The journal of pain, 19(10), 1211-1221
Dionne C., Dunn K., & Croft P. (2007). Does back pain prevalence really decrease with increasing age? A systematic review. Age Ageing; 35: 229–34
Dominick C., Blyth F., & Nicholas M.(2012) Unpacking the burden: understanding the relationships between chronic pain and co-morbidity in the general population. Pain 2012; 153: 292–304
Duncan, G. (2000). Mind-body dualism and the biopsychosocial model of pain: what did Descartes really say?. The Journal of medicine and philosophy, 25(4), 485-513
Edwards, R. R., Dworkin, R. H., Sullivan, M. D., Turk, D. C., & Wasan, A. D. (2016). The role of psychosocial processes in the development and maintenance of chronic pain. The Journal of Pain, 17(9), T70-T92
Ehde, D. M., Dillworth, T. M., & Turner, J. A. (2014). Cognitive-behavioral therapy for individuals with chronic pain: efficacy, innovations, and directions for research. American psychologist, 69(2), 153
Elander, J., Kapadi, R., & Bateman, A. H. (2021). A systematic review of evidence about the role of alexithymia in chronic back pain. Health psychology update
Felitti, V. J., Anda, R. F., Nordenberg, D., Williamson, D. F., Spitz, A. M., Edwards, V., & Marks, J. S. (1998). Relationship of childhood abuse and household dysfunction to many of the leading causes of death in adults: The Adverse Childhood Experiences (ACE) Study. American journal of preventive medicine, 14(4), 245-258
Finan, P. H., Goodin, B. R., & Smith, M. T. (2013). The association of sleep and pain: an update and a path forward. The journal of pain, 14(12), 1539-1552
Fine, P. G. (2011). Long-term consequences of chronic pain: mounting evidence for pain as a neurological disease and parallels with other chronic disease states. Pain medicine, 12(7), 996-1004
Flor, H., Knost, B., & Birbaumer, N. (2002). The role of operant conditioning in chronic pain: An experimental investigation. Pain, 95(1–2), 111–118
Fordyce, W. E. (1976). Behavioral methods for chronic pain and illness. Saint Louis, MO: Mosby
Fordyce, W. E., Fowler, R. S., & DeLateur, B. (1968). An application of behavior modification technique to a problem of chronic pain. Behaviour Research and Therapy, 6(1), 105–107
Fordyce, W. E., Fowler, R. S., Jr., Lehmann, J. F., Delateur, B. J., Sand, P. L., & Trieschmann, R. B. (1973). Operant conditioning in the treatment of chronic pain. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 54(9), 399 – 408
Gagliese, L., & Melzack, R. (2003). Age-related differences in the qualities but not the intensity of chronic pain. Pain, 104(3), 597-608
Gasperi, M., Panizzon, M., Goldberg, J., Buchwald, D., & Afari, N. (2021). Posttraumatic stress disorder and chronic pain conditions in men: a twin study. Psychosomatic medicine, 83(2), 109-117
Gatchel, R. J., McGeary, D. D., McGeary, C. A., & Lippe, B. (2014). Interdisciplinary chronic pain management: Past, present, and future. American Psychologist, 69, 119 –130
Gatchel, R. J., Peng, Y. B., Peters, M. L., Fuchs, P. N., & Turk, D. C. (2007). The biopsychosocial approach to chronic pain: Scientific advances and future directions. Psychological Bulletin, 133(4), 581– 624
Gendlin, E. T. (2012). Focusing-oriented psychotherapy: A manual of the experiential method. Guilford Press
Gitler A., Vanacker L., De Couck M., De Leeuw I., Gidron Y. Neuromodulation Applied to Diseases: The Case of HRV Biofeedback. Journal of Clinical Medicine. 2022; 11(19):5927
Goldenberg, D. L., Burckhardt, C., & Crofford, L. (2004). Management of fibromyalgia syndrome. JAMA: Journal of the American Medical Association, 292(19), 2388 –2395
Gordon, A., & Ziv, A. (2021). The way out: A revolutionary, scientifically proven approach to healing chronic pain. Penguin
Goubert, L., Vlaeyen, J. W., Crombez, G., & Craig, K. D. (2011). Learning about pain from others: An observational learning account. The Journal of Pain, 12(2), 167–174
Häuser, W., Thieme, K., & Turk, D. C. (2010). Guidelines on the management of fibromyalgia syndrome - a systematic review. European Journal of Pain, 14(1), 5–10
Green, B. G., Roman, C., Schoen, K., & Collins, H. (2008). Nociceptive sensations evoked from ‘spots’ in the skin by mild cooling and heating. PAIN®, 135(1-2), 196-208
Habibi Asgarabad, M., Salehi Yegaei, P., Jafari, F., Azami‐Aghdash, S., & Lumley, M. A. (2023). The relationship of alexithymia to pain and other symptoms in fibromyalgia: A systematic review and meta‐analysis. European Journal of Pain, 27(3), 321-337
Hadi, M. A., Alldred, D. P., Briggs, M., Marczewski, K., & Closs, S. J. (2017). 'Treated as a number, not treated as a person': a qualitative exploration of the perceived barriers to effective pain management of patients with chronic pain. BMJ open, 7(6), e016454
Häuser W., Wolfe F., Henningsen P., Schmutzer G., Brähler E., Hinz A. (2014). Untying chronic pain: Prevalence and societal burden of chronic pain stages in the general population-a cross-sectional survey. BMC Public Health, 14(1), Article 352
Hayes, S. C., Luoma, J. B., Bond, F. W., Masuda, A., & Lillis, J. (2006). Acceptance and commitment therapy: Model, processes and outcomes. Behaviour research and therapy, 44(1), 1-25
Henschke, N., Ostelo, R. W., van Tulder, M. W., Vlaeyen, J. W., Morley, S., Assendelft, W. J., & Main, C. J. (2010). Behavioural treatment for chronic low-back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2010(7), Article No. CD002014
Higgins, K. S., Birnie, K. A., Chambers, C. T., Wilson, A. C., Caes, L., Clark, A. J., ... & Campbell-Yeo, M. (2015). Offspring of parents with chronic pain: a systematic review and meta-analysis of pain, health, psychological, and family outcomes. Pain, 156(11), 2256-2266
Hocking L., Generation Scotland., Morris A., Dominiczak A., Porteous D., & Smith B. (2012) Heritability of chronic pain in 2195 extended families. Eur J Pain; 16: 1053–63
Hogeveen, J., & Grafman, J. (2021). Alexithymia. Handbook of clinical neurology, 183, 47-62
Holroyd, K. A., Andrasik, F., & Westbrook, T. (1977). Cognitive control of tension headaches. Cognitive Therapy and Research, 1(2), 121–133
Holroyd, K. A., France, J. L., Cordingley, G. E., Rokicki, L. A., Kvaal, S. A., Lipchik, G. L., & McCool, H. R. (1995). Enhancing the effectiveness of relaxation-thermal biofeedback training with propranolol hydrochloride. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 63(2), 327–330
Holroyd, K. A., Nash, J. M., Pingel, J. D., Cordingley, G. E., & Jerome, A. (1991). A comparison of pharmacological (amitriptyline HCl) and nonpharmacological (cognitive-behavioral) therapies for chronic tension headaches. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 59(3), 387–393
Holroyd, K. A., O’Donnell, F. J., Stensland, M., Lipchik, G. L., Cordingley, G. E., & Carlson, B. W. (2001). Management of chronic tensiontype headache with tricyclic antidepressant medication, stress management therapy, and their combination: A randomized controlled trial. JAMA: Journal of the American Medical Association, 285(17), 2208 – 2215
Holroyd, K. A., Penzien, D. B., Hursey, K. G., Tobin, D. L., Rogers, L., Holm, J. E.,... Chila, A. G. (1984). Change mechanisms in EMG biofeedback training: Cognitive changes underlying improvements in tension headache. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 52(6), 1039 –1053
Hooten, W. M. (2016). Chronic pain and mental health disorders: shared neural mechanisms, epidemiology, and treatment. In Mayo Clinic Proceedings (Vol. 91, No. 7, pp. 955-970). Elsevier.
Husak, A. J., & Bair, M. J. (2020). Chronic pain and sleep disturbances: a pragmatic review of their relationships, comorbidities, and treatments. Pain Medicine, 21(6), 1142-1152.
Jensen M.P, Turk, D. C. (2014). Contributions of psychology to the understanding and treatment of people with chronic pain: why it matters to ALL psychologists, Am Psychol, 69(2):105-18
Jensen, M. P. (2010). A neuropsychological model of pain: Research and clinical implications. The Journal of Pain, 11(1), 2–12
Jensen, M. P. (2011). Psychosocial approaches to pain management: An organizational framework. Pain, 152(4), 717–725
Jensen, M. P., Barber, J., Romano, J. M., Hanley, M. A., Raichle, K. A., Molton, I. R.,... Patterson, D. R. (2009). Effects of self-hypnosis training and EMG biofeedback relaxation training on chronic pain in persons with spinal-cord injury. International. Journal of Clinical and Experimental Hypnosis, 57(3), 239 –268
Jensen, M. P., Turner, J. A., Romano, J. M., & Karoly, P. (1991). Coping with chronic pain: A critical review of the literature. Pain, 47(3), 249 –283
Jensen, M., Grierson, C., Tracy-Smith, V., Bacigalupi, S. C., & Othermer, S. (2007). Neurofeedback treatment for pain associated with Complex Regional Pain Syndrome Type I: A case series. Journal of Neurotherapy, 11(1), 45–53
Kabat-Zinn, J. (2003). Mindfulness-based stress reduction (MBSR). Constructivism in the human sciences, 8(2), 73.
Keefe, F. J., & Bradley, L. A. (1984). Behavioral and psychological approaches to the assessment and treatment of chronic pain. General Hospital Psychiatry, 6(1), 49 –54
Keefe, F. J., Caldwell, D. S., Baucom, D., Salley, A., Robinson, E., Timmons, K.,... Helms, M. (1999). Spouse-assisted coping skills training in the management of knee pain in osteoarthritis: Long-term follow-up results. Arthritis Care & Research, 12(2), 101–111
Keefe, F. J., Shelby, R. A., Somers, T. J., Varia, I., Blazing, M., Waters, S. J., . . . Bradley, L. (2011). Effects of coping skills training and sertraline in patients with non-cardiac chest pain: A randomized controlled study. Pain, 152(4), 730 –741
Kendall-Tackett, K. (2001). Chronic pain: The next frontier in child maltreatment research. Child abuse & neglect, 25(8), 997-1000
Kirtley, O. J., Rodham, K., & Crane, C. (2020). Understanding suicidal ideation and behavior in individuals with chronic pain: a review of the role of novel transdiagnostic psychological factors. The Lancet Psychiatry, 7(3), 282-290
Kong, L. J., Lauche, R., Klose, P., Bu, J. H., Yang, X. C., Guo, C. Q., ... & Cheng, Y. W. (2016). Tai Chi for chronic pain conditions: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Scientific reports, 6(1), 25325
Kruger, E., Ashworth, J., Sowden, G., Hickman, J., & Vowles, K. E. (2022). Profiles of pain acceptance and values-based action in the assessment and treatment of chronic pain. The Journal of Pain, 23(11), 1894-1903
Lacasse, A., Nguefack, H. L. N., Page, M. G., Choinière, M., Samb, O. M., Katz, J., ... & Zerriouh, M. (2023). Sex and gender differences in healthcare utilisation trajectories: a cohort study among Quebec workers living with chronic pain. BMJ open, 13(7), e070509
Landa, A., Fallon, B. A., Wang, Z., Duan, Y., Liu, F., Wager, T. D., ... & Peterson, B. S. (2020). When it hurts even more: the neural dynamics of pain and interpersonal emotions. Journal of psychosomatic research, 128, 109881
Lanzara, R., Conti, C., Camelio, M., Cannizzaro, P., Lalli, V., Bellomo, R. G., ... & Porcelli, P. (2020). Alexithymia and somatization in chronic pain patients: a sequential mediation model. Frontiers in Psychology, 11, 545881
Lazarus, R. S., & Folkman, S. (1984). Stress, appraisal, and coping. New York, NY: Springer
Lethem, J., Slade, P. D., Troup, J. D. G., & Bentley, G. (1983). Outline of a fear-avoidance model of exaggerated pain perception—I. Behaviour research and therapy, 21(4), 401-408
Licciardone, J. C., Schultz, M. J., & Amen, B. (2020). Osteopathic manipulation in the management of chronic pain: current perspectives. Journal of pain research, 1839-1847
Lilliengren, P., Cooper, A., Town, J. M., Kisely, S., & Abbass, A. (2020). Clinical-and cost-effectiveness of intensive short-term dynamic psychotherapy for chronic pain in a tertiary psychotherapy service. Australasian Psychiatry, 28(4), 414-417
Lumley, M. A., & Schubiner, H. (2019). Emotional awareness and expression therapy for chronic pain: Rationale, principles and techniques, evidence, and critical review. Current rheumatology reports, 21, 1-8
Lumley, M. A., Schubiner, H., Lockhart, N. A., Kidwell, K. M., Harte, S. E., Clauw, D. J., & Williams, D. A. (2017). Emotional awareness and expression therapy, cognitive behavioral therapy, and education for fibromyalgia: a cluster-randomized controlled trial. Pain, 158(12), 2354-2363
Macfarlane T.V., Mcbeth J., Jones GT., Nicholl B., & Macfarlane GJ. (2010) Whether the weather influences pain? Results from the EpiFunD study in North West England. Rheumatology; 49: 1513–20
Melzack, R., & Wall, P. D. (1965). Pain mechanisms: A new theory. Science, 150(3699), 971–979
Miller, N. E. (1969). Learning of visceral and glandular responses. Science, 163(3866), 434 – 445
Mogil, J. S. (2012). Sex differences in pain and pain inhibition: multiple explanations of a controversial phenomenon. Nature Reviews Neuroscience, 13(12), 859-866
Moseley, G. L., & Butler, D. S. (2015). Fifteen years of explaining pain: the past, present, and future. The Journal of Pain, 16(9), 807-813
Nekovarova, T., Yamamotova, A. Vales, K. Stuchlik A. Fricova, J. & Rokyta. R.(2014) Common mechanisms of pain and depression: are antidepressants also analgesics. Behav Neurosci; . 4; 8: 99 Published online 2014 Mar 25
Newman, A. K., Van Dyke, B. P., Torres, C. A., Baxter, J. W., Eyer, J. C., Kapoor, S., & Thorn, B. E. (2017). The relationship of sociodemographic and psychological variables with chronic pain variables in a low-income population. Pain, 158(9), 1687-1696
Nielsen C., Stubhaug A., Price D., Vassend O., Czajkowski N., & Harris J. (2008) Individual differences in pain sensitivity: genetic and environmental contributions. Pain; 136: 21–9
Nittera, AK., Pripp, AH., &, Forsetha KØ. (2012). Are sleep problems and non-specific health complaints risk factors for chronic pain? A prospective population-based study with 17 year follow-up. Scand J Pain; 3: 210–7
Ostelo, R. W., van Tulder, M. W., Vlaeyen, J. W., Linton, S. J., Morley, S. J., & Assendelft, W. J. (2005). Behavioural treatment for chronic low-back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2005(1), Article No. CD002014
Parra-Delgado, M., & Latorre-Postigo, J. M. (2013). Effectiveness of mindfulness-based cognitive therapy in the treatment of fibromyalgia: A randomised trial. Cognitive therapy and research, 37, 1015-1026
Pennebaker, J. W., & Chung, C. K. (2007). Expressive writing, emotional upheavals, and health. Foundations of health psychology, 263-284
Pincus, T., Smeets, R. J., Simmonds, M. J., & Sullivan, M. J. (2010). The fear avoidance model disentangled: improving the clinical utility of the fear avoidance model. The Clinical journal of pain, 26(9), 739-746
Raja, S. N., Carr, D. B., Cohen, M., Finnerup, N. B., Flor, H., Gibson, S., ... & Vader, K. (2020). The revised International Association for the Study of Pain definition of pain: concepts, challenges, and compromises. Pain, 161(9), 1976-1982
Reynolds, C. A., & Minic, Z. (2023). Chronic pain-associated cardiovascular disease: the role of sympathetic nerve activity. International Journal of Molecular Sciences, 24(6), 5378
Roizenblatt, S., Souza, A. L., Palombini, L., Godoy, L. M., Tufik, S., & Bittencourt, L. R. A. (2015). Musculoskeletal pain as a marker of health quality. Findings from the epidemiological sleep study among the adult population of Sao Paulo city. PLoS One, 10(11), e0142726
Rota, E., Cavagnetto, E., Immovilli, P., Frola, E., Salari, P., Morelli, N., & Battaggia, A. (2024). Alexithymia Increases Pericranial and Cervical Muscle Tenderness in Women with Migraine. Journal of Clinical Medicine, 13(10), 2772
Sachs-Ericsson, N., Kendall-Tackett, K., & Hernandez, A. (2007). Childhood abuse, chronic pain, and depression in the National Comorbidity Survey. Child abuse & neglect, 31(5), 531-547
Šalčiūnaitė-Nikonovė, L., Leonas, L., & Sapranavičiūtė-Zabazlajeva, L. (2024). The Effect of Alexithymia, Attention, and Pain Characteristics on Mentalizing Abilities Among Adults With Chronic Pain. Psychological Reports, 00332941241226895
Samulowitz, A., Gremyr, I., Eriksson, E., & Hensing, G. (2018). “Brave men” and “emotional women”: A theory‐guided literature review on gender bias in health care and gendered norms towards patients with chronic pain. Pain research and management, 2018(1), 6358624
Schmid, A. A., Fruhauf, C. A., Sharp, J. L., Van Puymbroeck, M., Bair, M. J., & Portz, J. D. (2019). Yoga for people with chronic pain in a community-based setting: A feasibility and pilot RCT. Journal of evidence-based integrative medicine, 24
Schmidt, S., Grossman, P., Schwarzer, B., Jena, S., Naumann, J., & Walach, H. (2011). Treating fibromyalgia with mindfulness-based stress reduction: Results from a 3-armed randomized controlled trial. Pain, 152(2), 361–369
Schulte, E., Hermann, K., Berghöfer, A., Hagmeister, H., Schuh-Hofer, S., Schenk, M.,... Boemke, W. (2010). Referral practices in patients suffering from non-malignant chronic pain. European Journal of Pain, 14(3), 308.e1-308.e10
Scott, W., Guildford, B. J., Badenoch, J., Driscoll, E., Chilcot, J., Norton, S., ... & McCracken, L. M. (2021). Feasibility randomized‐controlled trial of online acceptance and commitment therapy for painful peripheral neuropathy in people living with HIV: The OPEN study. European Journal of Pain, 25(7), 1493-1507
Segal, E. M., & Lachman, R. (1972). Complex behavior or higher mental process: Is there a paradigm shift? American Psychologist, 27(1), 46 – 55.
Segal, Z., Williams, M., & Teasdale, J. (2012). Mindfulness-based cognitive therapy for depression. Guilford press
Sen, S., Martin, D. P., & Bacon, D. R. (2007). Exploring origins: was John Bonica's model of modern-day pain management influenced by John Lundy's earlier work?. Regional Anesthesia & Pain Medicine, 32(3), 258-262
Sharon, H., Greener, H., Hochberg, U., & Brill, S. (2022). The prevalence of chronic pain in the adult population in israel: an internet-based survey. Pain Research and Management, 2022
Skinner, M., Wilson, H. D., & Turk, D. C. (2012). Cognitive-behavioral perspective and cognitive-behavioral therapy for people with chronic pain: Distinctions, outcomes, and innovations. Journal of Cognitive Psychotherapy, 26, 93–113
Smith B., & Torrance N. (2011) Management of chronic pain in primary care. Curr Opin Support Palliat Care; 5: 137–42
Smith, D., Wilkie, R., Uthman, O., Jordan, J. L., & McBeth, J. (2014). Chronic pain and mortality: a systematic review. PloS one, 9(6), e99048
Straube S., Andrew Moore R., Derry S., & McQuay H.J. (2009) Vitamin D and chronic pain. Pain; 141: 10 –3
Tang, N. K., Beckwith, P., & Ashworth, P. (2016). Mental defeat is associated with suicide intent in patients with chronic pain. The Clinical Journal of Pain, 32(5), 411-419
Thomas E., Mottram S., Peat G., Wilkie R., & Croft P. (2007). The effect of age on the onset of pain interference in a general population of older adults: prospective findings from the North Staffordshire Osteoarthritis Project (NorStOP). Pain; 129: 21 –7
Thorsell, J., Finnes, A., Dahl, J., Lundgren, T., Gybrant, M., Gordh, T., & Buhrman, M. (2011). A comparative study of 2 manual-based self-help interventions, acceptance and commitment therapy and applied relaxation for persons with chronic pain. The Clinical Journal of Pain, 27(8), 716 –723.
Todd, A., McNamara, C. L., Balaj, M., Huijts, T., Akhter, N., Thomson, K., ... & Bambra, C. (2019). The European epidemic: pain prevalence and socioeconomic inequalities in pain across 19 European countries. European Journal of Pain, 23(8), 1425-1436
Torrance N., Elliott A., Lee A., & Smith B (2010). Severe chronic pain is associated with increased 10 year mortality. A cohort record linkage study. Eur J Pain; 14: 380–6
Turk, D. C., Meichenbaum, D., & Genest, M. (1983). Pain and behavioral medicine: A cognitive-behavioral perspective. New York, NY: Guilford Press. Turk, D. C., Wilson, H. D., & Cahana, A. (2011). Treatment of chronic non-cancer pain. The Lancet, 377(9784), 2226 –2235
Turner, J. A. (1982). Comparison of group progressive-relaxation training and cognitive-behavioral group therapy for chronic low back pain. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 50(5), 757–765
Turner, J. A., & Chapman, C. R. (1982a). Psychological interventions for chronic pain: A critical review. I. Relaxation training and biofeedback. Pain, 12(1), 1–21
Turner, J. A., & Chapman, C. R. (1982b). Psychological interventions for chronic pain: A critical review. II. Operant conditioning, hypnosis, and cognitive-behavioral therapy. Pain, 12(1), 23– 46
Urits, I., Schwartz, R. H., Orhurhu, V., Maganty, N. V., Reilly, B. T., Patel, P. M., ... & Viswanath, O. (2021). A comprehensive review of alternative therapies for the management of chronic pain patients: acupuncture, tai chi, osteopathic manipulative medicine, and chiropractic care. Advances in therapy, 38, 76-89
Vaegter, H. B., Støten, M., Silseth, S. L., Erlangsen, A., Handberg, G., Sondergaard, S., & Stenager, E. (2019). Cause-specific mortality of patients with severe chronic pain referred to a multidisciplinary pain clinic: a cohort register-linkage study. Scandinavian journal of pain, 19(1), 93-99
van Dijk, H., Köke, A. J., Elbers, S., Mollema, J., Smeets, R. J., & Wittink, H. (2023). Physiotherapists using the biopsychosocial model for chronic pain: Barriers and facilitators—A scoping review. International journal of environmental research and public health, 20(2), 1634.
Van Tulder, M. W., Koes, B., Seitsalo, S., & Malmivaara, A. (2006). Outcome of invasive treatment modalities on back pain and sciatica: An evidence-based review. European Spine Journal, 15(Suppl. 1), S82– S92
Vasiliou, V. S., Karademas, E. C., Christou, Y., Papacostas, S., & Karekla, M. (2022). Mechanisms of change in acceptance and commitment therapy for primary headaches. European Journal of Pain, 26(1), 167-180
Vlaeyen, J. W., & Crombez, G. (2020). Behavioral conceptualization and treatment of chronic pain. Annual review of clinical psychology, 16(1), 187-212
Vlaeyen, J. W., & Linton, S. J. (2000). Fear-avoidance and its consequences in chronic musculoskeletal pain: a state of the art. Pain, 85(3), 317-332
Vlaeyen, J. W., Morley, S., Linton, S. J., Boersma, K., & de Jong, J. (2012). Pain-related fear: Exposure-based treatment of chronic pain. IASP press
Wilson, S., & Cramp, F. (2018). Combining a psychological intervention with physiotherapy: a systematic review to determine the effect on physical function and quality of life for adults with chronic pain. Physical Therapy Reviews, 23(3), 214-226
Xu, Y., Song, Y., Sun, D., Fekete, G., & Gu, Y. (2020). Effect of multi-modal therapies for kinesiophobia caused by musculoskeletal disorders: a systematic review and meta-analysis. International journal of environmental research and public health, 17(24), 9439
Yarns, B. C., Jackson, N. J., Alas, A., Melrose, R. J., Lumley, M. A., & Sultzer, D. L. (2024) Emotional Awareness and Expression Therapy vs Cognitive Behavioral Therapy for Chronic Pain in Older Veterans: A Randomized Clinical Trial. JAMA Network Open, 7(6), e2415842-e2415842
Yarns, B. C., Lumley, M. A., Cassidy, J. T., Steers, W. N., Osato, S., Schubiner, H., & Sultzer, D. L. (2020). Emotional awareness and expression therapy achieves greater pain reduction than cognitive behavioral therapy in older adults with chronic musculoskeletal pain: a preliminary randomized comparison trial. Pain Medicine, 21(11), 2811-2822
Yong, R. J., Mullins, P. M., & Bhattacharyya, N. (2022). Prevalence of chronic pain among adults in the United States. Pain, 163(2), e328-e332
Yucha C., & Montgomery D. (2008). Evidence-Based Practice in Biofeedback and neurofeedback, Association for Applied Psychophysiology and Biofeedback (AAPB)
Zelaya, C. E., Dahlhamer, J. M., Lucas, J. W., & Connor, E. M. (2020). Chronic pain and high-impact chronic pain among US adults, 2019
Zorina-Lichtenwalter, K., Meloto, C. B., Khoury, S., & Diatchenko, L. (2016). Genetic predictors of human chronic pain conditions. Neuroscience, 338, 36-62
