חיים וינברג, ארנון רולניק ואדם לייטון
הספר "חידושים והתקדמות בטיפול מרחוק: לידתה של פרדיגמה חדשה" אשר ראה אור לאחרונה בהוצאת Routledge, הוא המשך של כתיבתם המקצועית הענפה של עורכי הספר, אשר עוסקים בנושא הפסיכותרפיה המקוונת כבר שנים לפני פרוץ מגפת הקורונה. כותרת המשנה של הספר, 'לידתה של פרדיגמה חדשה', מבטאת בתוכה את המסר העיקרי של הספר – קרי, כי טיפול מרחוק מהווה דרך נוספת ונפרדת בתוך עולם הטיפול שהיא פרדיגמה משל עצמה. לכן, היא אינה צריכה להיות נידונה במונחים מוחלטים של טוב או רע, או להיות מצויה בהשוואה מתמדת לטיפול פרונטלי בקליניקה, אלא לעמוד בזכות עצמה.
החלק הראשון של הספר נוגע בשאלות עקרוניות של טיפול מרחוק ועוסק בתמות הנגזרות מכך, ביניהן נוכחות טיפולית, אינטימיות, מצבי עצמי ויכולת לאמפטיה במסגרת טיפול מקוון. החלק השני של הספר עוסק בטיפול פרטני מקוון מתוך מספר שיטות טיפול. חלק מן הפרקים נכתבו באוריינטציה דינמית, פרקים אחרים מבוססים על התערבויות של CBT, ACT, IPT ו-EMDR, כמו גם מתוך גישת הסכמה תרפיה והטיפול ממוקד הרגש. בנוסף, מקומן של גישות המשלבות נוירו-ביולוגיה אינו נפקד מן הספר, ולצידן גם פרק העוסק באפשרות של היפנוזה מרחוק. ריבוי שיטות הטיפול הנידונות בספר מהווה ייחוד חשוב ומציב אותו כספר מקצועי עשיר ורחב טווח.
החלק השלישי של הספר מרחיב את היריעה לאזורים פחות נחקרים בתחום הטיפול מרחוק – טיפול מערכתי, משפחתי וזוגי. גם כאן בחרו העורכים לדגום שיטות עיקריות בתחום הטיפול המשפחתי והזוגי, ביניהן גישותיהן של סו ג'והנסון וג׳ון גוטמן, טיפול מבוסס אימגו וגישת הגשטלט לטיפול זוגי. החלק האחרון של הספר, החלק הרביעי, עוסק בטיפול באוכלוסיות ספציפיות במסגרת טיפול מקוון. מעבר לסוגיית הטיפול מרחוק, ריבוי הגישות הפסיכותרפויטיות אשר נידונות בספר נכרכות יחד אל מעין 'אטלס' של עולם הטיפול. מתוך כך, הספר מהווה תרומה עבור קהל אנשי המקצוע בהיותו מדגם עדכני של עולם הפסיכותרפיה היום.
באחרית הדבר של הספר, העורכים מסכמים באומרם כי במובנים רבים ״כל הדרכים מובילות לרומא״. כלומר, רבות מן הגישות הנסקרות בספר מדגישות את החשיבות המרכזית שבחיזוק הברית הטיפולית בעבודה מרחוק, מעבר ליישומה של שיטת טיפול זו או אחרת. עוד באחרית הדבר, העורכים מתבוננים הן על ההיסטוריה והן על עתידה של הפסיכותרפיה. בתוך כך, הם מביטים על הדרך שעשתה הפסיכותרפיה, החל מ״טיפול ללא פנים" (המטופל שוכב על הספה, המטפל יושב מאחוריו והמבטים אינם נפגשים) ועד לטיפול מבוסס הבעות פנים (כפי שהן מופיעות באופן גדול וברור על מסך המחשב). בנוסף, העורכים חולקים את הבנתם כי הטכנולוגיה משתנה בקצב מהיר, ולכן כללו תוספת מיוחדת המציגה את הטכנולוגיות אשר עשויות להיכנס לתמונת הטיפול מרחוק בעתיד הקרוב.
בסקירה הנוכחית מובאות לקוראים סקירות קצרות של פרקים נבחרים מן הספר (5, 6, 8, 10, 15 ו-20) אשר נכתבו על יד מחברים ישראליים. סקירות אלו נכתבו על ידי המחברים עצמם ומובאות בשפה העברית לנוחיות הקוראים. בסוף הסקירה, תוכלו למצוא הצצה לפרק 8 - ״סכמה תרפיה בסטינג האונליין: מאתגרים להזדמנויות״ מאת הגרה פלדמן, באדיבות ההוצאה לאור.
פרק 5 עוסק בחוויה הווירטואלית המתגבשת כאשר אנו פוגשים את עצמנו על המסך. בשל ריחוק חברתי מתמשך והגבלות במהלך מגפת הקורונה, העבודה הווירטואלית עברה לקדמת הבמה של זירת הייעוץ, ועם השינוי הזה, נוצרה דינמיקה טיפולית חדשה ולעתים מאתגרת. אחת החוויות הייחודיות של עבודה טיפולית במרחב הווירטואלי באמצעות וידאו היא שאנשים יכולים לראות את עצמם באותו זמן שהם רואים אחרים. כך למעשה, אנשים פוגשים אחרים כמו גם את ה"אחרות" שלהם. במהלך הפרק נטען כי על המסך אנו פוגשים היבטים מנותקים של עצמנו שפחות נגישים לנו ולכן נחווים כ"לא אני".
ה"אחרות", אשר בדרך כלל מוטבעת בתוך העצמי והיא בלתי נראית ובלתי נגישה, זמינה לבחינתנו בעבודה וירטואלית באופן שמערער את התפיסה העצמית והדימוי העצמי הסובייקטיביים שלנו. הכוונה היא לא רק לדימוי העצמי ולהופעה החיצונית הנתפסת שלנו (טובה בעינינו או לא), אלא לשיח פנימי המתקיים לאור המפגש החזותי המשקף לעיתים גם את הפער בין החוויה הרגשית הפנימית לבין האופן שבו היא מופיעה. הפרק טוען כי חלקים אלה הם גם ה"אני", אבל הם ההצגה של מצבי העצמי הפחות זוהרים, מושכים או מוכרים. פרק זה בוחן מה הופך את המפגש הזה לאינטנסיבי מבחינה ויזואלית, אטרקטיבי דוחה ומאיים גם יחד.
ראייתנו גם את עצמינו על המסך מנכיחה פיצול בין ה"עצמי" שלנו כסובייקט (איך אני חווה את עצמי) וכאל אובייקט ("לא-אני"). המפגש עם המציאות הפנימית שלנו המשתקף כלפי חוץ הוא מורכב. ישנם פערים, הבדלים, מצבי עצמי כוזבים ואותנטיים הנראים במיוחד בעבודה הטיפולית במרחב הווירטואלי. כאשר קיים פער גדול בין המצב הפנימי והחיצוני, התחושה היא של "ניכור". כלומר, הנוכחות של העצמי על המסך יכולה להיות של "אני זר" שמגיב ומתנהג אחרת מה"אני המוכר", מה שמגביר את המודעות לפערים ואת נוכחות ה"מוכרות" וה"מוזרות" בתוכנו. כך נוצר מתח, שמצד אחד גורם לחזרה אוטומטית למוכר, ומאידך מהווה הזדמנות לצמיחה, התפתחות ובנייה של יחסי קבלה בין ה"מוכר" ל"זר" שבתוכנו. בהקשר זה "אני זר" הוא כמו ה"אחרות" שלנו. לכן, מרחב וירטואלי, בהיותו חדש ולא מוכר, עלול להוות איום אך גם פוטנציאל התפתחותי לעבודה על ועם ה"אחרות" שלנו.
פרק 6 מתייחס אל חוויה מקוטעת ומשובשת המוכרת לכולנו במפגשים מקוונים. בחוויה זו, במהלך פגישה בזום מתרחש רגע של קרבה, ופתאום פני המטפלת קופאות על המסך בהבעה שמעוררת אי נוחות, קולה מקוטע ומעט מתכתי. כמה שניות אחר כך חוזר הרצף, הקול והתמונה מסונכרנים, והשיחה ממשיכה, כאילו לא ארע דבר. האומנם? האם במדיום המקוון יכולים להיווצר תהליכי טיפול משמעותיים ורקימת קשר טיפולי, על אף השיבושים?
מנקודות המבט של ה-Interpersonal Neurobiology) IPNB) ושל חקר המוח, ניתן להבין תהליכים מנטליים-גופניים-מוחיים המצויים בבסיס התקשורת הלא-מילולית, המרכיב החיוני ביצירת הקשר הטיפולי. הבנה זו מסבירה מדוע רבות מהפגישות המקוונות אכן מספקות תשתית טובה דיה לתהליך הטיפולי.
תאורטיקנים משדה ה-IPBN, מדגישים את התרומה של מחוות גופניות ושל מידע חושי ליצירת סנכרון בין המערכות המנטליות-גופניות של המטופל והמטפל. סנכרון זה יוצר חיבור וביטחון ומעודד תהליכי ויסות. כך נוצר מצע לצמיחה ריגשית ולהקלה סימפטומטית. האם הסנכרון מתאפשר למרות אתגרי המדיום המקוון? עיקרון האנרגיה החופשית, תאוריה עדכנית מתחום חקר המוח, גורס כי תפקיד המוח הוא מציאת הסיבה למידע החושי הנקלט, וכפועל יוצא, גיבוש תגובה המותאמת לסביבה. תהליך זה מתרחש באמצעות הפקת סדירויות מתוך המידע החושי המתקבל מהסביבה. הקשר עם האחר, הוא מקרה פרטי וחשוב במיוחד של הסביבה.
למוח ישנה יכולת גבוהה לזיהוי סדירויות ודפוסים בתוך סביבה "רועשת". משמעות הדבר היא, שעל אף ה"רעש" שעשוי לנבוע מהמאפיינים של פגישה מקוונת (קיטועים ברצף ובסנכרון קול-תמונה, העדר מידע על מחוות גופניות על רקע ייצוג יתר של הפנים על חשבון כלל הגוף והעדר סביבה משותפת למטופל ולמטפל), תתאפשר הפקת מידע בינאישי המספיק להתנעת תהליכי סינכרון בין המטופל מטפל. כך, ירקם קשר טיפולי משמעותי, ויווצרו התנאים להקלה סימפטומטית ולצמיחה נפשית, גם במדיום מקוון.
יחד עם זאת, מחקרי מוח מגלים כי אירועי חיים טראומטיים בילדות, משפיעים על פעולת המוח. במצב זה, פוחתת האינטגרציה בפעילות המוח הספונטנית, ונוצרת ירידה ביכולת לזיהוי סדירויות בסביבה. כך, זיהוי דפוסים מתאפשר רק מתוך מידע חושי ברור ורציף. לפיכך, טיפול מקוון עשוי להקשות על תהליך פסיכותרפויטי עם מטופלים שבעברם טראומה התפתחותית ומתמשכת.
פרק 8 עוסק בסכמה תרפיה, גישת טיפול אינטגרטיבית אשר פותחה בשנות השמונים בארצות הברית ע"י ד"ר ג'פרי יאנג. הגישה מתאימה לטיפול בקשיים רחבים, מבוססי דפוסים או קווי אישיות, עימם האדם מתמודד מרבית חייו. המודל התיאורטי מציע הסבר התפתחותי לבעיות העכשוויות שמציג האדם, בעיקר באמצעות שלושה מושגי יסוד – צרכי ליבה, סכמות בלתי מסתגלות ומודים.
הנחת המוצא של המודל הינה כי היעדר מענה סביר לצרכי ליבה רגשיים בילדות, מייצר סכמות בלתי מסתגלות. 'סכמות בלתי מסתגלות' הינן תמות (רגשיות, קוגניטיביות, תחושתיות) נוקשות וקבועות, אודות האדם עצמו ואודות יחסיו עם אחרים. הן נלמדות במהלך הילדות והנעורים, ומופעלות אוטומטית בתגובה למגוון גירויים בחיי ההווה. המושג 'מודים' מתאר חלקי עצמי זמניים המופיעים בתגובה להתעוררות הסכמות. על בסיס רעיונות אלו נגזרות ההתערבויות הטיפוליות, רובן נשענות על טכניקות והדגשים מעולמות טיפול שונים – שימוש בקשר הטיפולי ככלי לסיפוק מענה מותאם לצרכים רגשיים, שימוש בכלים מהעולם הקוגניטיבי-התנהגותי וכן בטכניקות התערבות רגשיות הנשענות על גישות מבוססות רגש וחוויה.
הפרק מתמקד באופנים השונים בהם מושגי היסוד של המודל באים לידי ביטוי בסטינג של מרחב האונליין, ובהזדמנויות העולות מכך ליישום התערבויות הממוקדות בקשר הטיפולי. כמו כן, הפרק מציע התאמות והדגשים אודות היישום של טכניקות התערבות חווייתיות בסטינג אשר אינו פרונטלי. אלו טכניקות עוצמתיות הכוללות בעיקר: (1) עבודת כסאות – לטובת החצנת המודים השונים. כיצד עובדים עם תנועה וריבוי כסאות כשהמטופל לא נמצא באותו מרחב? (2) עבודה בדמיון – רישום מתקן במטרה לספק חוויה רגשית מתקנת, וכן עבודה בדמיון על מצבי הווה ועתיד.
התערבויות אלו מעלות את רמת העוררות הרגשית של המטופל, לכן לא מעט מטפלים חוששים לעשות בהן שימוש, על אחת כמה וכמה בתוך סטינג בו המטופל לא נמצא באותו חדר. כיצד מבצעים מרחוק, בזהירות ובהדרגתיות, עבודה עוצמתית בדמיון? כיצד מוודאים שהמטופל נשאר בטווח חלון העוררות? כיצד נלמד את המטופל לעגן ולקרקע עצמו כשהוא לא אתנו בחדר? הפרק מספק רעיונות וכיווני חשיבה לשאלות אלו. בנוסף, הפרק מציע רעיונות ל"שבירת מחסום המסך" – הגברת תחושת הקירבה והקשר במפגשי אונליין באמצעות טכניקות ועמדות טיפוליות העומדות בבסיס הסכמה תרפיה.
פרק 10 מכסה את האתגרים העומדים בפני מטפלים במעבר לטיפול באומנות מרחוק, מנקודת מבט תיאורטית וקלינית, וכן מציע גישה יצירתית ודרכי התערבות מבוססות יצירה לקידום תהליכי טיפול. הפרק מדגים שימוש ביצירה לביסוס מרחב של חוויה משותפת מרחוק כגשר לקשר מטפל-מטופל. זהו מרחב אנליטי אינטרסובייקטיבי מרחוק. המקרים הקליניים המובאים בפרק מדגימים את השימוש בגישה יצירתית ויצירה מרחוק – כאמצעי לפילוס דרך אל המטופל, כ"גשר על פני מים סוערים" בתקופת 19-COVID, ומתייחסים לאופנים בהם תמות, והתרחשויות טיפוליות תוך-נפשיות ובינאישיות מגולמות דרך יצירה בשפת הממשק הטכנולוגי ומבעד לו.
מטפלים באמצעות אמנויות משתמשים באמצעים יצירתיים ובהתערבויות בלתי מילוליות כחלק מהטיפול, ועובדים לרוב בקליניקה או בסטודיו טיפולי, תוך העזרות באמצעים יצירתיים, אשר אינם מילוליים. התערבויות טיפוליות מבוססות יצירה מזמנות מפגש, מגע רגשי וביטוי של תכנים שלא הומשגו, עיבוד תכני נפש מהסמוי לגלוי, שימוש בכוחות המרפאים של פעולת היצירה, וקידום תהליכים תוך-נפשיים ובינאישיים.
למרות שבמבט ראשון נראה שהמעבר לטיפול מרחוק עלול לצמצם אפשרויות שימוש ביצירה ככלי התערבות בטיפול באמצעות אמנויות – ההתמודדות מול החידוש הכרוך במעבר זה יכולה להוות כר פורה והזדמנות ליותר יצירתיות שמעשירה את הטיפול. במרחב שבו אין ידיעה – נוצר מרחב פוטנציאלי, שם נולדת יצירתיות. במרחב זה ניתן למצוא פתרונות באופן בלתי צפוי מתוך חדווה של גילוי. התמודדות עם הלא מוכר מעמדה זו, תוך סקרנות וגמישות, יכולה לעזור למטפל למצוא דרכים ליצירת מפגש בינאישי משמעותי גם מרחוק. העובדה שהמטפל והמטופל לומדים שפה חדשה "תוך כדי תנועה", ביחד, תוך תהייה ולעיתים אף טעיה – מחזקת את הברית הטיפולית. הפתיחות לגלות במשותף עם המטופלים את הדרכים ליצירת מפגש משמעותי מהווה הזמנה והזדמנות עבור המטופל להביא את עצמו בדרכים חדשות, להיות מופתע ולגלות. יש בכך הזדמנות למציאת נתיבים חדשים בתהליך הטיפולי.
פרק 15 דן בשימוש בהיפנוזה במהלך הטיפול הפסיכולוגי הנערך בעזרת שיחות וידאו באמצעות אינטרנט. 'פסיכותרפיה היפנוטית' היא גישה טיפולית טראנס-תאורטית הנעזרת במצב (טראנס) היפנוטי, הנוגע לא רק במטופל (פסיכולוגיה של אדם אחד) אלא גם במטפל ובדיאדה מטפל-מטופל (פסיכולוגיה של שני אנשים) במהלך הטיפול הנפשי. במהלך פסיכותרפיה היפנוטית נוצר מרחב חוויתי-התנסותי המאפשר לערוך עבודה טיפולית אינטגרטיבית (הניזונה מגישות טיפוליות שונות), מתמשכת ומותאמת לאישיותו של מטופל וצרכו הטיפוליים. שימוש בהיפנוזה בטיפול מסוג זה מאפשרת למטופל גישה מהירה לזיכרונות וחוויות מהעבר, נגישות והתמודדות עם רגשות מורכבים וקשים, שימוש יצירתי בתכנים לא מודעים העולים בטיפול או מובאים דרך חלומות, שיפור בתהליכי ויסות עצמי תחושתי, רגשי, התנהגותי וקוגניטיבי, נגישות לחלקי אישיות מפוצלים כולל משאבים אישיים שלא היו נגישים ועוד.
השיח המתנהל בפורומים השונים בין אנשי הטיפול הנעזרים בהיפנוזה במהלך פסיכותרפיה, מצביע על היסוס וחוסר ביטחון של רוב המטפלים להשתמש בהיפנוזה במרחב האינטרנטי. כמו כן, מעט מאוד נכתב בספרות המקצועית על האפשרויות והאתגרים אותם מציבה פסיכותרפיה היפנוטית באינטרנט עם מטופלים מרחוק. הסיבות לכך הן שונות ומגוונות, אך העיקרית שבהן נעוצה בכך שעבודה טיפולית מסוג זה מורכבת ומחייבת לקחת בחשבון את מאפייניו המיוחדים של המצב ההיפנוטי במפגש האינטרנטי המפצל את המפגש הטיפולי לשלושה מרחבים שונים מבחינה גאוגרפית וקונצפטואלית (מיקום המטפל, מיקום המטופל והמרחב האינטרנטי המחבר-מפצל ביניהם).
החלק הראשון של הפרק עוסק בהנחיות לגבי הבנייה ושמירה על מסגרת טיפולית (setting) שתאפשר שימוש בטוח בהיפנוזה אינטראקטיבית עם המטופל המרוחק. חלק זה כולל התייחסות לשימוש מושכל בטכנולוגיה וכן פרוטוקול של שימוש בטוח בהיפנוזה במקרה של ניתוקים אפשריים ברשת. החלק השני של הפרק מוקדש להליך טיפולי המייחד את השימוש בפסיכותרפיה היפנוטית במהלך מפגשי וידאו ברשת. בחלק זה מוצגות אסטרטגיות היפנוטיות המאפשרות פיתוח ושמירה על קשר טיפולי יציב במהלך הטיפול הנפשי בהיפנוזה ברשת. בנוסף הושם דגש מיוחד על אתגרים אותם מציבים מטופלים בפני המטפל במהלך שתיקות או תגובות רגשיות עוצמתיות במהלך המפגש הטיפולי ההיפנוטי ברשת.
למרות שפרק זה נכתב מלכתחילה עבור אנשי טיפול המשתמשים בהיפנוזה בעבודתם, המחבר סבור כי גם מטפלים אשר לא עוסקים בתחום זה עשויים למצוא בפרק תובנות חשובות לעבודה פסיכותרפויטית ברשת.
פרק 20 עוסק במאפייניו הייחודיים של טיפול זוגי בגישת אימגו (imago). הציטוט המפורסם של צ'רצ'יל ״לעולם אל תבזבז משבר טוב״ היווה למחברת הפרק, ד״ר כלנית בן-ארי, השראה בכל הנוגע למעבר החד של העברת כל לקוחותיה לטיפול אונליין בעקבות מגפת הקורונה. החסרונות של טיפול אונליין כבר מתועדים היטב בספרות המקצועית אך בשחרור של השלכות והשערות לגבי טיפול אונליין, המחברת הופתעה לגלות איכויות טיפוליות מיוחדות ועמוקות בטיפול אימגו זוגי, כאשר הזוג בביתו דרך מסך הזום. כמטפלת אימגו בכירה ומדריכת מטפלים, התחדד למחברת ההבנה כי הפוקוס אינו צריך להיות על ההשוואה בין טיפול פנים מול פנים לטיפול אונליין. בנוסף, ניכר שאין זה המציאות שטיפול פנים מול פנים יותר טוב מטיפול אונליין או להפך, אלא שהאיכויות של התהליכים הטיפוליים והפוטנציאל הטיפולי שונים.
בפרק זה, ד״ר בן-ארי סוקרת את ההיבטים החדשניים התיאורטיים ומעשיים של גישת טיפול זוגי באימגו בכלל והמעבר לטיפול אימגו זוגי אונליין בפרט. בין השאר, המחברת דנה באופן שבו קשיים טכנולוגיים יכולים להיות כלי טיפולי לתהייה ולהבנת השלכות זוגיות ודפוסי התמודדות, השפעות ה׳סטינג׳ הטיפולי החדש, בו הזוג נמצא בביתם והמטפל בביתו, על הטיפול הזוגי, ובעיקר בסיבות ובאופן שהיא יוזמת מיזוג גבולות בין ה׳סטינג׳ של הבית לזה של הטיפול. בהתבסס על מחקרים מתחום חקר המוח וההקשרים הנוירולוגיים, המחברת מנמקת את הסיבות, המשמעויות וההשלכות של מיזוג גבולות זה, ליצירת ביטחון, הרגלים חיוביים והעמקת החיבור הזוגי מעבר למסגרת הטיפולית.
גישת האימגו מתמקדת במרחב בין בני הזוג, באיכות מרחב זה מבחינת הביטחון (safety), חיבור (connecting) ושמחה (joyful aliveness) ובכלי הטיפולי ״הדיאלוג״ ליצירת מרחב חיובי ומצמיח. זאת, כאשר המטפל הוא המנחה, מאמן של המרחב ולא הפוקוס של הטיפול. מהבחינה הזאת, היות הזוג בצד אחד של המסך והמטפל בצד השני, הפוקוס של הטיפול במרחב הזוגי (the space between) יכול להחוות כבעל ממד חיובי, כפי שמצטייר ממשוב של לקוח שמצוטט בפרק. ד״ר בן-ארי מציגה בפרק זה שלוש דוגמאות (case study) של התערבויות טיפוליות עם זוגות על מנת להדגים ולהמחיש את גישתה התיאורטית בפרקטיקה ואת הפוטנציאל של טיפול אימגו הזוגי אונליין.
ד״ר חיים וינברג (PhD) הוא פסיכולוג קליני, אנליטיקאי קבוצתי ופסיכותרפיסט קבוצתי מוסמך בקליפורניה, ארה״ב.
ד״ר ארנון רולניק (PhD) הוא פסיכולוג קליני מוסמך, בעל עניין מיוחד בשימוש של טכנולוגיות בפסיכותרפיה, בתל-אביב, ישראל.
אדם לייטון הוא מטפל liCBT / ACT, מנחה קבוצתי, מנחה טיפול בטבע (wilderness adventure therapy), ומרצה במרכז האקדמי רופין, ישראל.
