תמר פויכטונגר
הפרק התשיעי 'עם זיכרון ועם תשוקה: עקרונות טיפוליים' מתוך הספר 'חלון פתוח: מבט קרוב על אובדנות והחלמה' מובא כאן במלואו באדיבות המחברת והוצאת הספרים 'רסלינג'.
אין הרבה ביטויים מובהקים למצוקתו וסבלו של אדם כמו הרצון למות. משבר אובדני מעיד על שפל רגשי ועוצמת כאב מהחמורים ביותר. במצב כזה, פנייה לטיפול היא חיונית ומתבקשת; התמיכה הנפשית, הריפוי והשיקום, הם הכרחיים. אך האם הם אפשריים?
לצד ההכרה בצורך העצום בסיוע בעת כזו, ישנם גם קולות התנגדות לפסיכותרפיה בעיצומו של משבר אובדני, מטעמים שונים הקשורים במאפיינים של הסיטואציה האובדנית ושל התנאים הנדרשים לטיפול נפשי. הטענות קשורות הן למטופל ולעמדה הנפשית שבה הוא שרוי, והן למטפל ולעמדה המורכבת, התובענית והכובלת שבה הוא מוצב נוכח האיום האובדני.
"אם אצבע אחת נלחצת בין הדלת והמזוזה, כל האדם כולו מתכנס לאצבע הזאת". המשל של ביאליק ממחיש עד כמה משתלט הוא כאב עוצמתי, עד כמה הוא לוכד את הקשב כולו ולא מותיר מקום לכל תחושה, מחשבה או עיסוק מלבדו. בעריצותו, הכאב עלול לנצח את התהליך הטיפולי בתחרות על תשומת הלב של הסובל. טיפול נפשי שואף להרחיב את הפרספקטיבה, לאפשר מרחק ומרחב אל מול המציאות החיצונית וההתרחשות הפנימית, להגמיש את התפיסה ובכך לאפשר מעבר בין נקודות מבט שונות. לשם כך דרושה מידה של חופש ופְּנִיּוּת של המטופל. אולם, המשאבים הנפשיים הדרושים לטיפול אינם זמינים בעת מצב חירום: העבודה הנפשית אינה יכולה להיעשות כאשר הסובל ממוקד בצורך ההישרדותי בהקלה מידית של הכאב. לעתים קרובות, התחרות בין הזמינות הנפשית הנדרשת לכאב הדחוף והבוער יוצרת התנגדות לטיפול בשלב האקוטי של המשבר.
במקביל, גם המטפל מושפע ממצב הסיכון והאיום האקוטי שבמשבר האובדני. במובנים רבים, ניטל ממנו החופש לנהל את הטיפול על פי אמונתו המקצועית. הצורך במתן קשב לדברים שמעלה המטופל מתוך נפשו, שהוא בעל חשיבות עליונה בגישות טיפוליות מרכזיות, פוגש את הכורח להתייחס להתנהגות האובדנית ביוזמת המטפל גם כאשר המטופל לא מעלה זאת. ההתכווננות למטרה המסוימת של הצלה תחת לחץ ואיום על החיים עלולה לחבל בחופש ובמרחב הנפשי הפתוח החיוני לעבודה הרגשית. בדומה למטופל, שמשאביו הרגשיים נתונים לסבל ומקשים עליו להתמסר לעבודה הרגשית, גם המטפל נתון תחת סד של לחצים ודרישות מעצם המציאות המסוכנת, שעלול להקשות עליו ואף למנוע ממנו את היכולת לעשות את עבודתו הטיפולית כראוי. המטפל נדרש לעמדות נפשיות סותרות: מחד, איכות הטיפול תלויה ביכולתו להיות קשוב ואמפתי כלפי הלכי הנפש של המטופל, ולאפשר את החקירה העצמית באופן פתוח ובהתאם לקצב ולשלב שבו נמצא המטופל. מאידך נדרש המטפל להשגיח על המתרחש, להיות דרוך, להעריך את הסיכון באופן תמידי ולהגיב אליו, ובמידת הצורך לדאוג להגנה על המטופל. שתי העמדות נוגדות האחת את השנייה ומגבילות את המרחב הטיפולי.
הסיטואציה האובדנית צובעת גם את הדינמיקה הטיפולית: האיום בהתאבדות מכניס ליחסים מרכיבים של שליטה וכוח, חשדנות ולעומתיות, המקשים מאוד על יצירת יחסי האמון החיוניים לקיומו של הטיפול. לעיתים נוצר הרושם כאילו למטפל ולמטופל אינטרסים מנוגדים - הרי תפקידו של המטפל, כביכול, הוא למנוע מהמטופל לממש את רצונו למות. קשה לבסס חוזה טיפולי או לקיים ברית טיפולית חזקה לאור תפיסה שכזו.
הסתירה בין דרישות המציאות החיצונית הדוחקות לבין המרחב המתבקש להתפתחות רגשית היא מובנית בסיטואציה האובדנית, וההתנהלות במסגרתה קשה ומורכבת. בשל כך ישנם הממליצים לנקוט בשורה של צעדים מעשיים לייצוב המצב האובדני (כגון פיקוח והשגחה, מניעת גישה לאמצעים מסוכנים, צמצום דרישות ומצבי לחץ, יצירת תנאי חיים נוחים עבור האובדני וכולי), ולהתחיל תהליך טיפולי רגשי רק כאשר מתקיימת מידת הביטחון והפּנִיוּת הרגשית המאפשרת תהליך כזה.
ועם כל זאת, האם אפשר שלא לטפל באדם המשווע לעזרה כאשר הוא הכי זקוק לה?
האמונה בפוטנציאל משנה החיים של טיפול רגשי מניעה מטפלים וחוקרים רבים לטעון כי אפשר ואף הכרחי לקיים טיפול רגשי באובדנות למרות הקשיים והמורכבות הכרוכים בכך, ולמצוא דרכים להתמודד עם האתגר. לצורך התמודדות כזו נדרשת הבנה של המרכיבים הטיפוליים והאופנים שבהם הטיפול מביא מזור לנפש האובדנית, הצרכים הרגשיים של המטופל בעת המשבר, וההתמודדויות הניצבות בפני המטפל בהתנהלותו בתוך הטיפול. חלק מההתייחסויות שיובאו להלן הן ייחודיות לסיטואציה הטיפולית באובדנות, אך רובן תקפות לכל טיפול רגשי באשר הוא, וחשיבותן גוברת כאשר התאבדות עומדת על הפרק. העקרונות הטיפוליים שיוצגו להלן יתייחסו בעיקר לאופנים של היות ולעמדות פנימיות, ופחות לאסטרטגיות טיפוליות ולהנחיות קונקרטיות. אסטרטגיות טיפוליות שונות נובעות מגישות תיאורטיות שונות - שלחלקן יש פרוטוקולים ספציפיים לטיפול באובדנות ולאחרות עקרונות כלליים יותר. השונות בין טיפול דינאמי להתנהגותי, למשל, עולה לעיתים על הדמיון ביניהם. עם זאת, אין בשונות והייחודיות של שיטות הטיפול כדי לגרוע מהמכנה המשותף העומד בבסיסן של הגישות הטיפוליות כולן. ההמשגה שלהלן, עם זאת, שאולה בעיקר מהתיאוריות הדינאמיות, שכן הן עוסקות בהרחבה ובהעמקה ביחסים הטיפוליים העומדים במוקד ענייננו.
"מטופלים אינם באים ואומרים: 'יש לי אבחנה ואני צריך טיפול'. הם אומרים בשפה פשוטה: 'כואב לי ורע לי, עזור לי'". לאור זאת טוען שניידמן שעל הפסיכותרפיה בכלל, ובמקרה של אובדנות בפרט, לעסוק בעיקר בשיכוך כאבים - הקלה על חוויית הסבל ברמה הפנומנולוגית. זאת להבדיל מתפיסה של טיפול כהתערבות מתקנת שמטרתה שינוי דפוסי התנהגות, הפרעות אישיות או אבחנות פתולוגיות. הנחת היסוד שעליה מתבסס שניידמן היא שאדם אינו מגיע למצב אובדני מתוך משיכה למוות או בשל רמות גבוהות של תוקפנות, חולשה של האגו או כל הפרעה תפקודית, אלא כדי להיחלץ מתופת מנטלית. הוא רוצה להתאבד כדי לעצור את זרם התודעה המכאיב. מכאן שבהיעדר הכאב, אין עוד טעם בהתאבדות.
הבעיה העיקרית, אם כך, אינה נעוצה בתפקודם הלקוי של מנגנוני הנפש של האובדני אלא בהקשר האומלל שאליו הוא נקלע, ושממנו הוא זקוק להצלה. לשם כך החקירה צריכה להתמקד בשאלות על כאבו של המטופל, ולאו דווקא על רמת ואופן תפקודו. בהלימה לכך, מטרת הטיפול צריכה להיות הקלה על הכאב הנפשי.
הכאב הנפשי שמוביל לנטייה אובדנית מורכב מתמהיל של רגשות שליליים שונים, כל אחד בהתאם לנסיבות חייו ולרגישויות הייחודיות לו. אולם, אף שטיבו ורכיביו של הסבל הם אינדיבידואליים, שכבת הבדידות שנוצרת על פניו משותפת לרבים. עוצמת הכאב לסוגיו השונים והשתלטותו המציפה, הפגיעה האנושה בדימוי העצמי, התפרקות העצמי - כל אלו מולידים תחושות של בדידות, חריגות, וניתוק מאחרים. המערבולת הרגשית והכאב הבלתי נסבל מביאים לחוסר אמון באפשרות שאדם אחר יוכל להבין את החוויה, ומייצרים תחושה של מחסום בלתי עביר בין האובדני לבין שאר החברה. הניתוק הרגשי מאחרים משמש גם כַּמנגנון שיאפשר לנפש לבצע את ההתנתקות הסופית מהעולם, במידה וההתדרדרות הנפשית לא תיבלם. כעזרה ראשונה, הטיפול חייב להתמקד בהקלה על כאב הבדידות והניתוק, בין אם אלה המקורות הראשוניים לסבל ובין אם הם תוצריו המשניים. במסגרת טיפול רגשי, שיכוך הכאבים מהסוג הזה נעשה דרך הקשר הטיפולי. הבניית מערכת יחסים טיפולית בעלת איכויות מיטיבות ומצמיחות היא משקל נגד חיוני אל מול המציאות הפוגענית וההרסנית שהובילה לנטייה האובדנית.
בספרות המחקרית ישנו קונצנזוס סביב החשיבות המכרעת של הברית הטיפולית כמרכיב תרפויטי מרכזי בטיפול באובדנות. מחקרים שבדקו את ההיבטים המסייעים בטיפול מנקודת מבטם של המטופלים ציינו באופן גורף את מערכת היחסים הטיפולית, גישתו ויחסו של המטפל אל המטופל והמרכיבים בתוך הקשר הטיפולי כמשמעותיים בריפוי. המאפיינים הבולטים ביותר שצוינו לטובה ביחסו של המטפל הם יחס מכבד, הבנה וקבלה. עצם היכולת לתקשר את המחשבות והרגשות האובדניים, והשחרור מהצורך להסתיר אותם או לעדן את הביטוי שלהם בנוכחות אחרים, הקלו במידה רבה על תחושת הבדידות והניתוק.
אם כן, כאשר אדם נמצא בשלב האקוטי של האובדנות, המטרה הראשונית היא שיכוך הכאב המנטלי עד להפיכתו לנסבל. אין זה הזמן להקנות כלים, להציע פרשנויות ולחתור לתובנות - על ההתערבות להפר את האיזון במאזניים הנוטים, באותה נקודת זמן, לעבר התאבדות. כפי שמתאר אורבך, מצוקה אובדנית כרוכה תמיד בכאב חזק של בדידות, והשתתפות קרובה של מטפל עשויה להיות שער הגישה לכאב ולהקלה עליו. ככל שייטיב המטפל להבין את המטופל, לראות את העולם מבעד לעיניו ולהרגיש את אשר הוא חש, יוכל המטופל להרגיש פחות בודד בחווייתו - כך, באמצעות ההצטרפות לחוויה, המטפל מסוגל להקל באופן ישיר על כאב הבדידות של המטופל. במצבים אובדניים, ואולי בכל מצוקה, החשיבות של החיבור והקשר בטיפול עוד טרם נקיטת התערבויות נוספות אינה רק תשתית לעבודה משותפת בהמשך - זו התערבות מכרעת בפני עצמה, שבכוחה להשפיע ולהקל על רמת הכאב. כפי שמסביר אורבך, התערבות כזו מצריכה אמפתיה רדיקלית עד כדי הזדהות עם המטופל וחווייתו: כלומר, על המטפל לראות את הדברים מנקודת מבטו ולחוות את חווייתו.
את אותה איכות ייחודית של הזדהות רדיקאלית, החורגת מגבולות האמפתיה, מכנה רוברט סטולורו (Stolorow) "השתכנות רגשית" (emotional dwelling) - ביטוי שמטרתו להביע את ההשתתפות הרגשית של האחד בחווייתו של האחר. סטולורו מבחין בין אמפתיה, שנתפסת כהתבוננות מהצד המסוגלת לראות ולהבין את המתחולל בנפש האחר מבחוץ, לבין השתכנות רגשית - מעורבות רגשית עמוקה והצטרפות לחוויית האחר באמצעות חיפוש פעיל אחר הקבלות לרגשות האחר בתוך נפשו של המטפל. בעת התערבות המשקפת עמדה זו, המטפל יתמלל ויבטא את תחושותיו של המטופל במלוא עוזן וחריפותן, באופן צמוד ככל שניתן לחוויה. אל מול חוויה של טראומה או אובדנות התערבות כזו תהיה נטולת כל עידוד, פרשנות, הבעת תקווה, אופטימיות או כל היבט שאינו נובע ישירות מחוויית המטופל - זאת מתוך הבנה כי הבעת רגשות ומסרים כאלה עלולה להיתפס כהתרחקות מחוויית המטופל.
מערכת יחסים טיפולית, אשר מתקיימת לא רק כתשתית להתערבויות אחרות אלא כבעלת ערך תרפויטי עוצמתי בעצמה, מעבירה מסרים שאינם מובנים מאליהם עבור מי שנקלע למצוקה אובדנית. האכפתיות של המטפל משדרת למטופל שהוא וחייו בעלי ערך בעבור המטפל, ומתוך כך הם נעשים בעלי ערך וחשיבות גם בעיניו. איכויות של השקעה בטיפול מעבירות מסר של אמון במטופל ובהצלחתו, ובכך משרות תקווה. יחס מתעניין, סקרני ומקבל כלפי עולמו הפנימי של המטופל עשוי לחלחל אצל המטופל, שיפנים אותו כיחס אוהד וסקרני שלו כלפי עצמו ויחליף את הביקורת העצמית, הביטול, ההקטנה או כל יחס שלילי אחר שאפיין את גישתו כלפי עצמו.
תהליכים בינאישיים ותמות של תקשורת והתקשרות משחקים תפקיד מרכזי בהיווצרות הנטייה האובדנית, וכטריגרים להופעתה בעיתוי מסוים. הבנה זו מעצימה את החשיבות הקריטית של מערכת היחסים הטיפולית בריפוי האובדנות. נושאים הקשורים ליחסים עם דמויות משמעותיות מעסיקים את האובדניים יותר מכל נושא אחר. פגיעה עצמית וניסיונות אובדניים עשויים לשמש דרכי תקשורת והעברת מסרים בתוך מערכות היחסים; דפוסי התקשרות לא בטוחה, שלעיתים קרובות עומדים בבסיס תחושות המבוי הסתום, עלולים להוביל לאובדנות. דבר זה מדגיש את גודל האתגר ביצירת התקשרות בטוחה עם המטפל, אך בה בעת קיים בעבודה על גורמים אלה פוטנציאל תרפויטי אדיר, והקשר הטיפולי הוא מרכיב משמעותי בעבודה זו.
האיכויות הללו של מערכת היחסים הטיפולית חשובות לכל מטופל באשר הוא, אך הן מקבלות ביטוי ייחודי כאשר מדובר במטופל אובדני. קבלה והעדר שיפוטיות ביחס לנטייה האובדנית מובילה את המטפל להתייחס למחשבות אובדניות כתגובה נורמלית לכאב נפשי בלתי נסבל. התייחסות כזו לא תפגין כל שיפוטיות לגבי המוסריות של התאבדות מחד, ומאידך לא תיצור טריוויאליזציה של החוויה, ששתיהן פוגמות באומץ וביכולתו של המטופל לשתף את המטפל בכאבו. אמפתיה למשאלה האובדנית היא גורם חיוני נוסף הכולל, מלבד היכולת להבין את הרצון האובדני מנקודת מבטו של המטופל, גם את ההבנה והידיעה שהאפשרות של התאבדות היא חיונית למטופל ויש להישמר מלקחת אותה ממנו. רעיון ההתאבדות מרגיע ומקנה ביטחון במהלך התמודדות עם מציאות קשה. איזה אדם היה מוותר על האפשרות להתאבד כמוצא אחרון מפני עינויים קיצוניים? עצם הידיעה שיש אפשרות מילוט מעניקה כוחות לשאת כאב עבור כל אדם, וזוהי מחשבה שדרכה קל להתחבר ולהזדהות עם המשאלה האובדנית. רמות הכאב הקיצוניות שבהן כרוכה האובדנות דורשות מהמטפל גם סבילות לכאב - יכולת לשהות בו בלי לברוח או לנסות לפתור ולהפיג אותו, ולאפשר למטופל נראות ותיקוף שמפחיתים כאב. גורמים נוספים שזיהו מתמודדים עם נטייה אובדנית כמאפיינים של קשר שסייעו לחלץ אותם מהמצב האובדני הם זמינות ונוכחות פיזית, מעורבות רגשית והשתתפות, חמלה והזדהות, חיבה וכבוד, אשר נותנים מענה לצרכים רגשיים חיוניים שנחסך מהם קודם לכן.
מטרות טיפוליות ואסטרטגיות אשר משותפות לטיפולים רגשיים בקשיים שונים מקבלות גם הן משמעות מיוחדת בהקשר של אובדנות. למשל, השבת אחריות ותחושת שליטה של המטופל - דרך דיאלוג, באמצעות התבוננות באופן שבו הוא משפיע על ההתרחשויות, או בעזרת תכנית ביטחון או חוזה שיגביר את תחושת השליטה שלו בדחפים האובדניים שלו - עשויה להגביר את תחושת המסוגלות של האובדני להתמודד עם הקשיים בחייו, וכתוצאה מכך להעלות את המוטיבציה שלו ורצונו לחיות. יכולת למנטליזציה היא קריטית בהקשר של מחשבות, רגשות ודחפים אובדניים, שההכרה בהם ככאלו מאפשרת מרחק מביצוע מעשה שנובע מהם. העבודה על מנטליזציה ובאמצעותה מאפשרת ויסות של המרחק מהמחשבות והרגשות דרך פיתוח יכולת התבוננות בהם. מכאן נבנית היכולת לשאת את המחשבות והרגשות באופן שבו המטופל אינו מנותק מהם, אך עדיין נפרד מהם ואינו נשאב לפעול מתוכם. תקווה חיונית במיוחד עבור מטופלים אובדניים, וגם מאתגרת במיוחד בהקשר זה. אובדנות קשורה לחוסר תקווה, אף יותר משהיא קשורה לדיכאון. רבים המצבים הרגשיים הקשים שלא היו מובילים לנכונות להתאבד לו רק הייתה תקווה שהם ישתנו וישתפרו. השראת תקווה בטיפול כמובן אינה יכולה להתבצע באופן ישיר, כציווי, אלא היא נעשית בדרכים סמויות ומובלעות, דרך השקעה ואכפתיות שמביעות אמון במטופל ובתהליך. זווית התבוננות אחרת על התקווה רואה בקיומה מצב טבעי ובריא, ובהיעדרה מנגנון הגנה. חוסר תקווה ופסימיות הם מנגנוני הגנה מפני אכזבה וכאב, ובמהלך טיפול, כאשר מתמוססות ההגנות, נחשפת התקווה ומתגלה מחדש.
מטפלים שונים מתארים כמה מהדרכים המעשיות שבאמצעותן הם מנסים להקנות למטופל את החוויה של השתתפות וקירבה, אכפתיות, הערכה וחוויות תרפויטיות קרובות:
הסמלה - שִׁיּוּם או איתור ייצוג סמלי לכאב הנפשי, ביוזמת המטפל. המילים הנכונות מקלות על הביטוי, משדרות הבנה, ועשויות להרגיע מטופל מפוחד ולהקל על הבדידות ותחושת חוסר המובנות.
יצירת ברית משותפת נגד האובדנות על ידי שימוש בצורה "אנחנו", במקום "אני" ו"אתה". שימוש בגוף ראשון רבים מדגיש את המשותף על פני המבדיל והמפריד, ויוצר תחושה מעצימה של איחוד כוחות. בגישות מסוימות, כדוגמת טיפולי ASSIP (התערבות מקוצרת לאחר ניסיון אובדני), יושבים המטפל והמטופל זה לצד זה אל מול החומר הטיפולי המיועד לניתוח, כהמחשה במרחב הפיזי של הרעיון לפיו שניהם עובדים יחד נגד האובדנות. כך גם בשיטת CAMS (הערכה וניהול משותף של אובדנות) - המטופל מתבקש להתיישב ליד המטפל ויחד אתו למלא שאלון להערכת הסיכון.
הבעת רגשות חיוביים של המטפל כלפי המטופל באופן ישיר וויתור על הניטרליות המשדרת ריחוק. מתן ביטוי ודגש על מערכת היחסים הטיפולית האמיתית ולא זו שנובעת מהעברה.
שיקוף של ההיבטים שהמטפל מעריך במטופל, למשל מה המטפל למד ממנו, כמה המטופל חשוב למטפל ובאופן אישי הוא יצטער על אובדנו, תובנות שהתעוררו אצל המטפל בזכות שיחות עם המטופל, הערכה ותודה עליהן. אלו הם ביטויים לעמדה הרואה את הערך של המטופל כבן אדם, מעבר לעמדתו החומלת, באופן התומך ומחזק את תחושת הערך העצמי של המטופל.
יצירת שיח שוויוני וחילופי דברים הדדיים סביב חוויות משותפות בין המטופל למטפל, למשל שיחה על סרט או חומר קריאה משותף. מתן מקום גם לשיח מסוג זה מדגיש את הערך שמייחס המטפל לדעותיו או עמדותיו של המטופל, ותומך בדימוי העצמי שמסייע לאינטגרציה ובנייה מחדש.
מעשה שחורג מהמתבקש, למשל כשמטפל מתגמש ומפר למען המטופל חוק קטן או נוהל של המערך הטיפולי (setting). חריגה כזו עשויה להעניק למטופל את ההרגשה של מישהו ייחודי, יקר ערך, שראוי למאמץ מיוחד.
שליחת הודעות כתובות לאחר המפגש הטיפולי שמאפשרות למטופל לחזור אליהן בעת הצורך.
דוגמאות אלו מציגות חלק ממגוון הדרכים שבהן מטפלים מנסים לענות על צרכים מהותיים למצוקה האובדנית. האובדני זקוק לתחושה שהוא משמעותי ושיש אנשים המושפעים מנוכחותו או היעדרו. עליו להרגיש שהוא רצוי, שמישהו נהנה מקיומו ומתפעל מהעצמיות הייחודית שלו, שנוכחותו רצויה בעולם ואין לה תחליף. מטפל יכול להעניק למטופל את החוויה הזו כאשר הוא מאפשר למטופל לראות ולחוש את השפעתו האישית עליו. על המטופל להרגיש שמקבלים אותו, על כל היבטיו וחלקיו, ובכללם הנטייה האובדנית. ככל שהקשר יאפשר למטופל חשיפה גלויה, אותנטית ומלאה יותר, כך תגדל המשמעות של אותה קבלה. חריגה מהשורה בדרך של הגמשה של נהלים לטובת המטופל, או מעשה החורג מגבולות השגרתי, מבטא ומעביר את המסר שהמטפל מבין את העוצמה החריגה של המצוקה ושל הצורך.
אם כן, הדגש העיקרי, לפחות בשלבים הראשונים של הטיפול, הוא על מעורבות רגשית והשתתפות קרובה של המטפל כאדם בתוך מערכת היחסים הטיפולית. בעיצומו של המשבר האובדני ישנו צורך בטיפול תמיכתי ולא פרשני, בדגש על מערכת היחסים הממשית, בניגוד לזו של ההעברה, תוך מתן מענה וסיפוק צרכים פסיכולוגיים באופן מותאם ובמידה מותאמת. האסטרטגיות המועדפות הן תיקוף, עידוד, תמיכה וחיזוק כוחות אגו, עבודה עם חומרים מודעים וקרובים למודע, הבנייה של חוויה מתקנת, התערבויות סביבתיות להקלה על לחצים ולהטבת תנאים (כגון עבודה עם משפחה) וכדומה. לעומתן, התערבויות כמו ערעור הגנות, פרשנות של העברה, גירוי אסוציאציות והעלאת חומרים מהתת מודע - דורשות זהירות יתרה, והן עלולות להזיק. בשלב הראשוני ישנו צורך בחיזוק, ייצוב ותמיכה בארגון הנפשי, ולא בהצפה, ערעור והצבת אתגרים.
נטייה אובדנית של מטופל מציבה בפני המטפל אתגרים סבוכים ומורכבים, שההתמודדות עמם עלולה להיות תובענית ומעוררת חרדה אפילו ביחס לתחומי טיפול אחרים. סכנת החיים שבה נמצא המטופל מייצרת נחיצות ודחיפות במתן מענה טיפולי מיטבי ומדויק, כמעט ללא מרחב לניסוי וטעייה. אולם, המענה הנדרש קשה להגדרה ובלתי אפשרי לכימות, ועליו להיות מותאם אישית למטופל מבחינת התהליך, התוכן והקצב. כדי לעמוד בדרישות אלו, כחלק בלתי נפרד מהתהליך הטיפולי, על המטפל ללהטט בין עמדות רגשיות שונות ובין גישות התערבות שונות, למזג ולאזן אותן. התנועה בין קטבים שונים, אם כן, היא מרכזית בעבודת המטפל. ניתן להצביע על שישה מוקדים דינמיים של תנועה בין קטבים כאלו שמשחקים תפקידים מרכזיים בחוויית המטפל ובהתנהלותו בתוך המרחב הטיפולי:
בכל הנוגע להקשבה והתבוננות, קיים קונפליקט בין העמדה בעלת הידע לבין נקודת המבט נטולת השיפוטיות. הראשונה חותרת להעריך סיכון ולאבחן מנקודת מבט בוחנת, אומדת, מעריכה ומקטלגת; השנייה פתוחה, מתחברת ומזדהה. שתיהן חיוניות לטיפול באדם בסיכון. קונפליקט זה, שבין מבט חיצוני, מעריך ומאבחן, הבודק נוכחותם של קריטריונים על פי ידע מוקדם או מחוון שנועד להערכת סיכון, לבין עמדה סקרנית, המתחברת לסובייקטיביות ולייחודיות של החוויה של האובדני, ידועה ומוכרת גם מדיסציפלינות אחרות בטיפול באובדניים. כך, למשל, קורה בטיפול הרפואי בפצועי ניסיונות אובדניים בבתי חולים. הפער מגיע לכדי אבסורד בקרב האחיות, הפועלות על פי נוהל המחייב אותן לקחת מדי בוקר מדדים חיוניים (לחץ דם, חום וכד') כדי לאמוד את מצב בריאותו של מטופל המאושפז בשל ניסיונו ליטול את חייו, אך הן אינן מונחות להתעניין בשלומו וברגשותיו. הקונפליקט פוגש את המטפל הרגשי כאשר הוא נדרש להיות עם המטופל המשתף בחוויותיו בקשב ובנוכחות רגשית ללא שיפוטיות וללמוד מהמטופל על עולמו הפנימי, ובה בעת הוא נדרש לנהוג כמומחה ובעל ידע, לשפוט ולהעריך את רמת הסיכון בהתאם לקריטריונים חיצוניים, ולפעול בהתאם להערכה זו כדי להגן על חיי המטופל בעולם החיצוני.
נקודת מבטו הסובייקטיבית של המטופל תכופות מבכרת את מותו על פני הסבל שזימנו לו חייו. המאמץ להבין אותה ולהזדהות עימה סותר במקרים רבים את עמדת המטפל, שעשויה לכלול תקווה ואופטימיות, אהבה לחיים או עמדה מוסרית התומכת בבחירה בחיים. ההתנגשות בין התפיסות והעמדות הרגשיות או הערכיות כלפי החיים מייצרת קונפליקט. גישתו של ישראל אורבך מדגישה אמפתיה רדיקלית כלפי המשאלה האובדנית. כמטפל, הוא חותר לחיבור עמוק עם המטופל דרך הזדהות עם נקודת מבטו, ומבקש להגיע להבנה ולהרגשה שטוב מותו מחייו - כמעט עד נקודת ההשתכנעות. לעומת זאת, גישת ה־DBT (טיפול דיאלקטי־התנהגותי) מציעה עמדה טיפולית המאזנת בין הקטבים בתחומים שונים. גם ביחס לדיאלקטיקה שבין קבלה ושינוי, הטיפול במסגרת DBT יהיה כפול: מחד, קבלת דברי המטופל ועמדתו הרגשית בעזרת תיקוף מרובה של החוויה הסובייקטיבית והרגשות; מאידך, עמדה תומכת חיים, בעלת יעד טיפולי של שינוי דפוסים בלתי סתגלניים על ידי לימוד מיומנויות של ויסות רגשות ויחסים בינאישיים.
בגישות טיפוליות רבות, מערכת היחסים הטיפולית היא כלי טיפולי מרכזי, כמו גם הזירה העיקרית שבה מתרחש התהליך התרפויטי. התנהלות מודעת ורגישה בתוך מערכת היחסים הזו היא אחד המפתחות להתפתחות וצמיחה של המטופל. גישות מסוימות לטיפול באובדנות, למשל ABIS (התערבות מבוססת־ברית באובדנות), מציבות את מערכת היחסים הזאת כאמצעי הראשי לטיפול באובדנות. זהו קצה אחד של הרצף הממפה את הגישות הטיפוליות על פי מידת ההתמקדות במערכת היחסים הטיפולית. ב־ABIS מושם דגש על השלב המקדים בטיפול, שבו מבסס המטפל כחלק מהברית הטיפולית את מחויבותו של המטופל להישאר בחיים כדי לאפשר את הטיפול. מרגע שהתגבשה ההסכמה סביב הברית הטיפולית והחלה שגרת העבודה של המפגשים, מחשבות אובדניות והתנהגות אובדנית יתפרשו תמיד גם בהקשר של מערכת היחסים הטיפולית, שכן פנייה לעבר האופציה של התאבדות היא הפניית עורף כלפי המחויבות לטיפול. כך, מחשבה אובדנית או פגיעה עצמית יתפרשו גם כתגובה לאירוע שהתרחש בין המטפל למטופל, כהעברה שלילית או תגובה אליה, כמסר או אמירה כלפי המטפל וביחס לטיפול. בהתאמה לכך, החקירה של אותה התנהגות אובדנית תנוסח גם במונחים של מה שהתרחש במסגרת היחסים בין המטפל למטופל והוביל את המטופל לשקול פרישה ממסגרת הטיפול בדמות התאבדות. הקשר הטיפולי כמושא לחקירה יהיה בהכרח חלק מההתייחסות לנטייה האובדנית כאשר היא באה לידי ביטוי בעת שהמטופל והמטפל נמצאים במערכת יחסים טיפולית. תפיסה זו מתקיימת לצד ההבהרה של ההבחנה בין תחומי האחריות של המטפל והמטופל, שבמסגרתה מוצב המטופל כממונה על הבטיחות האישית שלו. התנהלותו של המטפל בתהליך מכוונת על ידי התרשמותו שלו, הנובעת מהשתתפותו במערכת היחסים הטיפולית. התקרבות, התפתחות וצמיחה של הקשר בכיוונים חיוביים מקנים למטפל ביטחון ומשוב אודות ההתקדמות בטיפול.
עם זאת, ההתרחשות בתוך הקשר הטיפולי אינה מייצגת בהכרח את תמונת עולמו המלאה של המטופל, וחלקים שונים של עולמו החיצוני והפנימי אינם נגישים עבור המטפל, כך שלא תמיד יש לו דרך להעריך את מצבו. לעיתים נדרשת סובלנות לעמימות, להיסוס ולאי־החלטיות ביחס לכיוון הטיפולי, ופתיחות למקורות מידע ומשוב נוסף על אלו שמורגשים בתוך מערכת היחסים הטיפולית.
במהלך עבודה עם מטופל אובדני, לעיתים תכופות מתעוררים אצל המטפל רגשות פחד, מתח וחרדה. לרגשות כאלה עשויה להיות תרומה משמעותית לקשר הטיפולי: ביטוי שלהם משדר למטופל עד כמה הוא חשוב למטפל, ומתוך כך מדגים את הערך והמשמעות של חייו. אולם, כאשר רמת החרדה גבוהה היא עלולה לשבש את שיקול דעתו ולצמצם את מרחב הפעולה של המטפל. רמות גבוהות של חרדה עלולות להביא לתגובתיות יתר, מינון לא מותאם של נקיטת אמצעי זהירות, ושדר בכיוון ההפוך - שדר של חוסר אמון במטופל, שפוגם בערך העצמי. בנוסף, העיסוק המוגבר בהרגעת החרדה של המטפל עלול לבוא על חשבון הפּנִיוּת לעיסוק ברגשותיו של המטופל. המטפל זקוק למידה מסוימת של שחרור וחופש מהפחד כדי שיהיה פנוי למטופל ופתוח רגשית למה שהוא מביא עמו. נוכחות מלאה ב"כאן ועכשיו" של המפגש הטיפולי דורשת את היכולת להניח באופן זמני או חלקי לדאגה לגבי עתידו של המטופל. הסיכון אורב בשני קצות הרצף: המטופל עלול לחוות דאגה מועטה מדי כשאננות ביחס למצוקה הרגשית שלו או החמצה בתפיסה של מלוא חומרת המצב, ולהגיב בפגיעה עצמית כדרך להמחיש על ידי פעולה את מצוקתו. מהעבר השני, דאגה מוגזמת עלולה לגרום למטפל לפעול בדרכים שמטרתן להקל על דאגתו ולייצר ביטחון עבורו על חשבון צרכי המטופל. למטופל יש צורך בדאגה ואכפתיות, אך גם בתקווה ואמון.
האם תפקידו של המטפל הוא בהכרח למנוע מהמטופל לפגוע בעצמו? מהם גבולות הגזרה של תפקידו בהקשר הזה? רצף זה עוסק בהגדרת תחומי האחריות המקצועית מול הבחירה החופשית של המטופל, וחלוקת האחריות בין המטפל הרגשי לבין השותפים לתפקיד זה או אחרים הקרובים למטופל.
עריכת חוזה מוּגָנוּת היא דרך אחת להגדיר באופן חד משמעי, גם אם מלאכותי, את חלוקת תחומי האחריות. בחוזה כזה המטופל מתחייב שלא לפגוע בעצמו במשך כל תקופת הטיפול, וכאמור הסכמים כאלה נערכים לפעמים כתנאי מקדים עוד טרם תחילת התהליך הטיפולי. לאסטרטגיה זו מגוון מטרות: היא משמשת כאמצעי להגברת מוגנות והפחתת הסיכון לאובדנות, כדרך "לנקות" את המרחב הטיפולי מההתעסקות בחשדנות, בדיקה ומעקב, כהגנה על המטפל מנשיאה באחריות עודפת, או כניסיון לסייע למטופל להתפנות להתבוננות הטהורה שמציע הטיפול תוך שהוא מרפה מהכורח לקבל החלטה מעשית ומשהה אותה. מלבד מטרות אלה, זו דרך לחתום את הקונפליקט סביב תחומי האחריות באמצעות חלוקת אחריות המוגדרת מראש באופן חד וחיצוני. אסטרטגיה זו שנויה במחלוקת - תרומתו של הסכם זה אינה חד משמעית, ויש שחושבים שהוא מניב יותר נזק מתועלת. בסקירת ספרות שבדקה, בין השאר, את נקודת מבטם של מטופלים אובדניים כלפי אסטרטגיות טיפוליות שונות, עלתה התנגדות להסכם המוגנות. בין הסיבות להתנגדות, נטען שהחתימה על חוזה מעין זה היא פיקציה: אין באפשרותו של מי שמגיע לטיפול בנטייה אובדנית להתחייב שלא להתאבד עוד בטרם החל הטיפול. יש הרואים בהסכם התנערות של המטפל מפני אחריות, ודאגה אגואיסטית להגנה על עצמו. אחרים התייחסו לחוזה בחיוב, ותיארו אותו כגורם מסייע.
האם כאשר נחשפת נטייתו האובדנית של המטופל היא מקבלת עדיפות על הנושאים האחרים המתחרים על ההתייחסות בטיפול? כמעט תמיד, מטפלים מייחסים חשיבות מיוחדת למחשבה אובדנית או התנהגות אובדנית העולות בטיפול, וחשיבות זו ניכרת במגוון תגובות: הם מעניקים קדימות לנושא, מגבשים תכנית ביטחון עם המטופל להפעלה בעת הצורך, מחתימים את המטופל על חוזה מוגנות, מגבירים את תדירות המפגשים הטיפוליים, מפנים למומחה נוסף ועוד. לצד ההסכמה הגורפת על כך שאין להתעלם או לזלזל בחשיבותה של אף מחשבה או מחווה אובדניות, קיימת גם ההבנה שאין לזנוח את הטיפול בחלקים נוספים - כאבים וסוגיות משמעותיים עבור המטופל שאינם עוסקים או נובעים ישירות מהאובדנות, אך מרכיבים את התשתית להיווצרותה.
בקצה אחד של הרצף הממקם את השיטות הטיפוליות לפי יחסן למיקוד בטיפול, נמצא את המודל הטיפולי ASSIP. זו שיטה טיפולית קצרה ומובנית הננקטת עם שחרור המטופל מאשפוז בעקבות ניסיון אובדני. שיטה זו מתמקדת באובדנות של האדם ובדינמיקה שמובילה אליה כנושא הבלעדי של הטיפול, הממוקד כולו בהבנתן ובמטרה לשנותן. הטיפול נפתח בראיון נרטיבי שבו מתאר המטופל את השתלשלות האירועים החיצוניים והפנימיים שהובילו אותו לניסיון האובדני. במפגשים הבאים המטפל והמטופל דנים בידע תיאורטי העוסק באובדנות (פסיכואדוקציה), צופים יחד בסרטון של הריאיון, מנתחים אותו באופן רפלקטיבי ומפיקים ממנו תובנות לגבי הרגישויות, הטריגרים, והמצבים המעוררים את הדחף האובדני. לבסוף, הם מנסחים יחד המשגה של סימני האזהרה ואסטרטגיות הביטחון לשירות המטופל.
בקצה השני של הרצף מצויות גישות המתייחסות לנטייה אובדנית כתסמין או כביטוי לקושי, כדרך תקשורת, ואפילו כשלב התפתחותי בתוך טיפול. גישות כאלה, כמובן, מתנגדות להצבת האובדנות במוקד הטיפול.
מטפלים פוגשים את הקונפליקטים האלו ואחרים בעבודתם עם מטופלים אובדניים, ונדרשים תכופות להתמקם על הרצפים ולקבל החלטות ביחסם אל הקטבים והמוקדים השונים. המודעות לזוויות המבט ולגישות השונות מאפשרת לאחוז בחבל משני קצותיו, ולהחזיק אותם יחד - הן תפיסתית והן רגשית.
הפוטנציאל של התאבדות מטופל הוא איום מרחף ונוכח, המחדיר לדינמיקה של הטיפול מרכיבים של כוח ושליטה אל מול רגישות, זהירות, תורפה וחולשה. מרכיבים אלו עלולים לייצר מאבקי כוח בהם ניצב המטפל, כביכול, נגד המטופל: תפקידו של המטפל הוא למנוע מהמטופל להתאבד, והמטופל מתאמץ להראות עד כמה התאבדות היא המוצא היחיד עבורו. מערך כזה, שבו כישלון של האחד הוא הצלחה של האחר, מזמן חוויה של כשל אמפתי - המטופל עלול להרגיש שהמטפל מכוון לאינטרס של השארתו בחיים ואינו אמפתי מספיק לסבלו. הדבר בא לידי ביטוי ביתר שאת במוסדות אשפוז, בהם חוות דעת של מטפל אודות החמרה ברמת האובדנות של מטופל מובילה לפיקוח צמוד יותר והגבלה על האוטונומיה של המטופל. במתכונת שכזו, לחשיפת מצוקתו וקשייו של המטופל ישנה השלכה לא רצויה ומיידית שעלולה להחוות כעונש מצד המטפל. תחושה שכזו, בתורה, עלולה לגרום להחמרה באובדנות - וכך מובילה הדינמיקה של מאבק הכוח להסלמה במקום לשיפור.
מן העבר השני, המטפל עלול לחוות את התנהגות המטופל כהתנגדות אישית כלפיו. ניסיון אובדני שעושה מטופל עלול להתפרש על ידי המטפל כבגידה, כמעשה של תוקפנות אישית נגדו, ואף כהעמדה במבחן של עמידותו, יכולותיו הרגשיות והאכפתיות שלו כלפי המטופל. החשש לחיי המטופל, והחששות מפני כישלון אישי כמטפל ומנשיאה באשמה במות מטופל עלולים להביא את המטפל לזהירות יתר, לנקיטת צעדים מחמירים ליתר ביטחון, ולהימנעות מלקיחת סיכונים אשר מתפרשים כחוסר אמון במטופל. התגוננות של המטפל מפני המטופל והשלכות מעשיו מרחיקה ביניהם ומעמידה אותם בשני עברי המתרס ובכך תורמת גם היא את חלקה לדינמיקה שמובילה להסלמה במצבו של המטופל.
העברה היא מצב שבו רגשות של המטופל מועברים מתוך מערכות יחסים משמעותיות קדומות אל היחסים הטיפוליים הנוכחיים. העברה נגדית היא תגובת המטפל לרגשות אלו, והיא נחשבת לחרב פיפיות בתוך מערכת יחסים טיפולית. מחד, העברה נגדית עלולה לחבל בטיפול ולהוביל לשחזור יחסים לא בריאים בקשר הטיפולי; מאידך, כאשר המטפל מזהה ומבין אותה, היא עשויה לשמש ככלי אבחוני וטיפולי רב עוצמה. ההעברות מספקות תובנה משמעותית לגבי עולמו הפנימי של המטופל ויש בהן פוטנציאל ריפוי גדול. בהתאם לרמת הסיכון שבו מצוי הטיפול באובדניים נוכח קיומן של העברה והעברה נגדית, ערכה של המודעות אליהן גבוה. מטופלים בסיכון גבוה לאובדנות מייצרים יותר חרדה וכעס, ויכולתם להשליך רגשות חזקים הופכת את המטפלים בהם למועדים במיוחד להעברה נגדית. בין הרגשות המרכזיים שזוהו על ידי מטפלים כהעברה היו תלות וצורך נואש באהבה והערכה, ומאידך פחד מפני התלות ושנאה כלפי היחסים הטיפוליים, חשש להיות מנוצל על ידי המטפל וציפייה שהיחסים יסתיימו בנטישה, בדחייה או בהיבלעות בתוכם. מטפלים עשויים לחוות מתקפה על הטיפול ועליהם עצמם, קושי לרכוש את אמון המטופל, הטחה של זעם, בוז והאשמה באדישות או פולשנות.
הרגשות המתעוררים כהעברה נגדית אצל המטפל, כגון כעס, חוסר אונים, חוסר ערך, כישלון, תסכול ובוז, עשויים לעורר בהם מחשבות ודחפים לפעול בהשפעתם. מחשבות אלו עלולות להתבטא בצורות שונות, כדוגמת המחשבה שמוטב לסיים את הקשר הטיפולי ולהפנות את המטופל למטפל אחר, דחף לפגוע במטופל או לקחת אחריות על מעשיו וגורלו באופן לא מותאם. מרכיבים מסוימים בהעברה נגדית של שנאה תוארו כבעלי השפעה פוטנציאלית על מימוש התאבדות. היכולת להיות במגע עם הרגשות, ולהבינם כהעברה והעברה נגדית, חיונית לצורך שימוש בהם לטובת הטיפול ועשויה למנוע מהמטפל לפעול על פיהם באופן הרסני למטופל ולתהליך הטיפולי.
סביב חופשות, הפסקות או לקראת סיום טיפול קיימת רגישות מיוחדת להתרחשות העברות בעוצמות גבוהות: בזמנים אלו גואה הרגישות לדחייה ונטישה, והחרדה מפניה מתבטאת לעיתים בהתנגדות, תוקפנות, פרובוקציה ותובענות, המשמשים מנגנון הגנה מפניה. כחלק מדינמיקה זו, זמנים אלו מועדים לניסיונות אובדניים, כך שנדרש טיפול רגיש ונכון ברגשות האלו כדי למנוע אסון. זיהוי הרגשות שניסיון אובדני מעורר במטפל עשוי לתרום לשימוש יעיל בהעברה נגדית: כעס שמתעורר במטפל אל מול התנהגות אובדנית שנתפסת בעיניו כמניפולציה, עשוי לרמז על התנהגות ילדותית ורגרסיבית להשגת אהבה; כוונה אובדנית בניסיון אובדני שנובע מכאב בלתי נסבל עשויה לעורר דאגה עמוקה וחרדה, יותר מאשר כעס. אלו הם רמזים ראשוניים ביחס לטיב ההתנהגות האובדנית, והם מסייעים בהתאמת התגובה לצורך.
דרך נוספת להבין את הדינמיקה היא באמצעות המושג "הזדהות השלכתית", שבמקורו שימש לתיאור מנגנון הגנה פרימיטיבי של פיצול חלקים לא רצויים של העצמי והשלכתם אל האובייקט. בגלגוליו המאוחרים יותר הורחבה משמעות המושג, והוא מתייחס להשלכת החוויה כסוג של תקשורת. בהקשר הטיפולי מתרחשת הזדהות השלכתית כאשר המטופל מייצר אצל המטפל, באופן לא מודע, את אותה חוויה לא מעובדת שהוא עצמו מתקשה להכיל. כך, המטפל חווה באופן בלתי אמצעי את מערך הרגשות שהמטופל אינו יכול לתאר במילים. במידה שבה המטפל מצליח להכיל את החוויה, לשרוד אותה בלי להשליכה ממנו והלאה, או אף להבין ולעבד אותה עבור המטופל - כך יפנים אותה המטופל באופן מווּסָּת ומיטיב יותר. במובן זה, הרגשות התוקפניים שמועברים למטפל אינם רק מנגנון הגנה מפני האיום שבקשר הטיפולי, אלא מספרים את סיפור האובדנות או החוויה שהובילה את המטופל לאובדנות ומשמשים דרך לתקשר אותה. כך, למשל, מטפל של מטופל ששונא את עצמו ורוצה להתאבד, עשוי להרגיש שהוא בעצמו היה רוצה להיפטר מהמטופל. השימוש שיעשה המטפל ברגשות אלו ישרת את התהליך הטיפולי באופן מיטבי כאשר יהיה מודע אליהם ולמשמעותם. אם לא כן, ישנו סיכון שהזדהות השלכתית תצרף את הכשל בתקשורת הזו לכישלון שחווה המטופל ולבדידות שלו בחווייתו, באופן שישלח אותו להקצין ולבצע התנהגות אובדנית כדרך להמחיש את מצוקתו.
כיום רווחת ההבנה כי העברה נגדית או הזדהות השלכתית אינם אירועים בדידים או כשלים נקודתיים בתוך טיפול, אלא מקרים פרטיים שמדגימים מאפיינים מתמשכים המוּבְנִים בקשר הטיפולי. העברות, תקשורת לא מילולית והשפעה הדדית מתרחשות באופן טבעי ובלתי נמנע מעצם טבעם האנושי של המטפל והמטופל. ניתן לחקור ולהבין את הדינמיקה הטיפולית ומשמעותה באופן טיפולי ומיטיב באמצעות זיהוי ההעברות וההשלכות המתרחשות במסגרתה, ובאמצעות תשומת לב רגישה לרכיבים נוספים באינטראקציה.
מודעות עצמית לרגשות ולהתרחשויות בינאישיות במהלך האינטראקציה הטיפולית היא בעלת ערך רב בכל טיפול, תוך התחשבות בדגשים הייחודיים לדינמיקה המסוימת שלו. בנוסף עליה, ישנם רבדים נוספים ופנים ייחודיות למודעות הנדרשת בטיפול באובדנות. כשלב מקדים לטיפול ישנה חשיבות לכך שהמטפל יקדיש תשומת לב לחקר עצמי של האובדנות בתוכו - המפגש שלו עם אובדנות, הפחדים שלו ממוות ומכאב נפשי. אין אדם שמוות אינו נוגע בו, והמטען שהמוות מעורר במטפל משפיע על יכולתו לקבל את המטופל ולהגיב אליו באופן מיטבי. חתירה למודעות סביב המטען האישי עשויה לאפשר מפגש טיפולי איכותי יותר. בנוסף לעמדות הפנימיות והרגשות הקשורים למוות ואובדנות, חשובה המודעות לתיאוריה הפנימית הנוגעת לשורשיה של נטייה אובדנית, ריפוי ממנה וטיפול בה, גם באופן כללי וגם לגבי מטופל ספציפי. החתירה למודעות הזו, בשילוב עם חקירת התיאוריה הפרטית של המטופל ביחס למקור האובדנות ולריפוי שלה, חיונית לגיבוש ברית טיפולית איתנה. כאשר התפיסות התיאורטית והסובייקטיבית נבדלות באופן שמקשה על יצירת ברית טיפולית והסכמה על הכיוון הטיפולי, יש לעבוד על הפער בין התפיסות, בין אם בדיאלוג עם המטופל, ובין אם באופן אישי או בהדרכה של המטפל. פערים בין התפיסות שלא הצטמצמו במהלך העבודה הטיפולית ולא עובּדו, מחלישים את הברית הטיפולית ולעיתים אף מובילים לנשירה בטרם עת.
השונות בין גופי טיפול גדולה כגודל ההבדלים בין הגישות התיאורטיות והשיטות הטיפוליות הנובעות מהן. כל כיווני העבודה הטיפולית הקיימים בקשת הגישות הטיפוליות השונות מופיעים גם בטיפול באובדנות: הגברת מודעות לקונפליקטים יצריים ולהגנות, לסגנונות התמודדות ודפוסי אישיות; חוויות מתקנות בתוך יחסים; הקניית כלים ולימוד מיומנויות לחיזוק כוחות אגו; הקהייה ואימון התנהגותיים; שינוי דפוסי חשיבה או הגברת היכולת לשהות בנוכחות בהווה ולשאת רגשות. עד כה לא נמצא המודל התיאורטי שתרגומו לפרוטוקול טיפולי הוכח כיעיל בהפחתת מקרי התאבדות. לעומת זאת, רוב הטיפולים הפסיכולוגיים, בדגש על גורמים בתהליך הטיפולי (כגון מעורבות או ברית טיפולית, ומיקוד בחוויה הסובייקטיבית של המשבר האובדני), נמצאו יעילים במידה כלשהי, וישנן עדויות רבות במיוחד ליעילותם של טיפולים ממוקדי־אדם בהפחתת מחשבות אובדניות והתנהגות אובדנות (שם).
הפסיכואנליטיקאי שנדור פרנצי (Ferenczi), תלמידו של פרויד, זיהה שהתנהגות אובדנית אופיינית למי שהיה ילד לא רצוי. הוא תיאר את היענותו לצרכיו כמטפל, באופן החורג מהאנליזה הקלאסית: "ראיתי את עצמי בהדרגה מחויב יותר ויותר למתן במהלך הטיפול את דרישותיי למאמצים פעילים מצד המטופלים, אם הם בעלי רצון חיים מועט. [...] משמעות הדבר, חשיפתם לדחפי־חיים ומתן מניעים חיוביים לקיומם העתידי. רק לאחר שלב זה אפשר להתקדם בזהירות לעבר התסכול המאפיין בדרך כלל את האנליזות שלנו".
ניתן לתאר את שלבי הטיפול באובדנות תוך התייחסות למכנה המשותף בין סוגי טיפול שונים המציעים התערבויות במשברים אובדניים (תיאור זה מבוסס על מודלים של אורבך ושל יאגר [Yager] ופיינשטיין [Feinstein]):
בשלב ראשון הדגש הוא על מגע מרפא: בנייה של קשר אמפתי וחומל, הפחתת תחושת הבדידות והניכור דרך הנוכחות הקרובה והמשתתפת, במטרה להקל לפחות באופן זמני וחלקי על הסבל הגורם לאובדנות. הגברת הקשר והחיבור האישי למטופל דורשת לעתים השקעה ועבודה עצמית של המטפל, שמטרתן להבין כיצד המטופל וחייו חשובים למטפל באופן אישי. היענות לצרכים רגשיים, זמינות וגמישות נדרשים כעת יותר מאשר תסכול צרכים, דרישות ואתגרים. בשלב זה ישנו מקום להתייחסות לחוזה טיפולי, לגיבוש משותף של הבנת הגורמים שהביאו את המטופל למשבר האובדני, ובהתאם לכך יש לגבש מטרות, תוכנית טיפולית, התייחסות לטיפול באירועי חירום או תכנית ביטחון. זה גם הזמן להבהרת ציפיות לגבי תחומי האחריות והתפקיד של המטפל והמטופל בטיפול.
השלב השני מגיע לאחר ביסוס האמון והקשר וחיזוק האגו, כאשר הושגה הקלה מסוימת. בשלב זה ישנו מקום לעבודה בעצימות מלאה: בדיקה וחקירה של הידע של המטופל על הכאב שלו, הבנת הדינמיקה של כאבו ודרכי ההתמודדות עמו, הגורמים המניעים אותו לאובדנות או מגבירים אותה, באלו הגנות הוא משתמש, אלו דפוסים הרסניים מאיימים עליו, מה מבטאת עבורו התנהגות אובדנית, מה הוא מנסה לתקשר דרכה ומהן הפנטזיות שלו ביחס למוות או לחיים אחרי המוות. במקביל לכך, כעת יש מקום לעיסוק בגורמי החוסן של המטופל והמשמעויות שלהם, כמו גם בדמויות, בחוויות או באמונות שבגינן או עבורן הוא אוחז בחיים.
בשלב השלישי המטרה היא לייצר שינוי בעולם הפנימי באמצעות שלל האסטרטגיות הנובעות מהתיאוריות הפסיכולוגיות והטיפוליות: מסגור מחדש של הנרטיב, הגברת מודעות לקונפליקטים או הגנות לא מודעות, עבודה על מיומנויות ויסות רגשי, זיהוי והפרדה של רגשות ומחשבות מהתנהגות והרחבת המרווח הרפלקטיבי ביניהם, היכרות, ביטוי ועיבוד של טראומה ואבל על אובדן, תובנה וקבלת אחריות על החלק של המטופל בכאב, הגברת יכולת העמידות בכאב וברגשות קשים, עבודה התנהגותית על שבירת דפוסי פעולה של הרס עצמי ופיתוח דרכי התמודדות חדשות, עבודה על סוגיות לא פתורות מול דמויות משמעותיות, התמודדות עם ציפיות לא ריאליות וכולי. לעיתים השינויים המתרחשים מביאים גם תמורות עמוקות יותר, של התמרה או מציאת מקורות צמיחה לא צפויים, כגון משמעויות חדשות הנובעות מתוך הכאב.
השלבים השני והשלישי דורשים איזון בין העבודה הפרשנית וההתבוננות המעוררת חרדה ומתח, לבין תמיכה וחיזוק, המרגיעים וממתנים את רמת החרדה. כל זאת, בהתאם להערכת צרכיו ויכולותיו של המטופל מרגע לרגע. לכל אורך הטיפול נדרשת תשומת לב מיוחדת למצבו הרגשי וכוחותיו של המטופל, ועל בסיסן הבחירה בסגנון טיפולי תמיכתי, או לחלופין, סגנון פרשני ומרחיב מודעות. כאשר המטופל נמצא במצב רגיש ומעורער וחולשתו חשופה, מוטב לפעול באופן תומך, מרגיע ונענה לצרכים, לחזק כוחות אגו ולהפחית חרדה. רק לאחר שהמטפל מתרשם מהתחזקות משמעותית אפשר לפעול בסגנון פרשני - לעמת, לאתגר ולהרחיב את המודעות.
לבסוף, שלב הפרידה והסיום יכלול הכנה להתמודדות עתידית עם עמידות וחוסן גדולים יותר, והותרת דלת פתוחה לחזרה לטיפול במקרה הצורך.
דיווחיהם של אנשים שחוו נטייה אובדנית ונעזרו בטיפול לצורך התמודדות עמה מספקים תימוכין לדגשים שהובאו בפרק זה. צעירים שהיו אובדניים בגיל ההתבגרות נשאלו מהם ההיבטים בטיפול הפסיכותרפויטי שעברו שסייעו להם להתגבר על האובדנות. הם ציינו חמישה מרכיבים ותהליכים מרכזיים בטיפול שתמכו בהתפתחות האישית שלהם: מערכת היחסים הטיפולית (יחס של קבלה, הבנה וכבוד כלפי המטופל), אסטרטגיות טיפוליות (אמירות ומסרים ישירים ועקיפים), תקשורת (חשיפת הנטייה האובדנית וקבלת תגובה מתקפת, תקשורת סביב קשיים בקשר), ביטוי יצירתי (כתיבה, יצירה) והבנה עצמית מוגברת (תובנות ביחס לעצמי, לגורמים לרגשות האובדניים, לאפשרויות, ליכולות האישיות וכדומה).
תובנות דומות עלו ממחקר נוסף שבו התבקשו מבוגרים שהיו בעברם אובדניים להצביע על התהליכים החשובים ביותר עבורם במסגרות הייעוץ והטיפול שעזרו להם להתגבר על מחשבות והתנהגויות אובדניות. המשתתפים ציינו את היחסים הטיפוליים המתקפים והתומכים, את האמון ותחושת הערך העצמי שחוו בתוכם, ואת העבודה הרגשית - בעיקר הכרה ברגשות של חוסר אונים וייאוש והתגברות עליהם. כל אלו אפשרו להם להשקיע את עצמם בתהליכים של הבנת ההתנהגות האובדנית, פיתוח מודעות ואחריות אישית ופיתוח זהות חדשה.
תמר פויכטונגר היא מטפלת משפחתית וזוגית; מדריכה בפסיכותרפיה בגישה הומניסטית (אגודת איל"ט) ויועצת בחינוך המיוחד.
ארון, ל. (2013 [1996]). המפגש. עם עובד, תל אביב (תרגום: י. איתן־פרסיקו).
ביאליק, ח.נ. (1935). "דברים שבעל פה". דביר, תל אביב. https://benyehuda.org/read/1903
פרנצי, ש. (2003). בלבול השפות בין המבוגרים לילד. עם עובד, תל אביב (תרגום: ר. בר חיים). עמודים 170-173.
Bedrosian, R. C., and Beck, A. T. (1979, Summer). Cognitive aspects of suicidal behavior. Suicide and Life-Threatening Behavior, 9(2), 87–96.
Jobes, D. A. (2012). The Collaborative Assessment and Management of Suicidality (CAMS): An evolving evidence‐based clinical approach to suicidal risk. Suicide and Life‐Threatening Behavior, 42(6), 640-653.
Maltsberger, J. T. (2001). Treating the suicidal patient: Basic principles. Annals of the New York Academy of Sciences, 932(1), 158-168.
Maltsberger, J. T., and Buie, D. H., Jr. (1989). Common errors in the management of suicidal patients. In D. Jacobs and H. N. Brown (Eds.), Suicide: Understanding and responding: Harvard Medical School perspectives (pp. 285–294). International Universities Press, Inc.
Michel, K. (2021). Suicide models and treatment models are separate entities. What does it mean for clinical suicide prevention?. International journal of environmental research and public health, 18(10), 5301.
Modestin, J. (1987). Counter‐transference reactions contributing to completed suicide. British Journal of Medical Psychology, 60(4), 379-385.
Orbach, I. (2001). Therapeutic empathy with the suicidal wish: Principles of therapy with suicidal individuals. American Journal of Psychotherapy, 55(2), 166-184.
Østlie, K., Stänicke, E., and Haavind, H. (2018). A listening perspective in psychotherapy with suicidal patients: Establishing convergence in therapists and patients private theories on suicidality and cure. Psychotherapy Research, 28(1), 150-163.
Paulson, B. L. and Everall, R. D. (2003). Suicidal adolescents: helpful aspects of Psychotherapy. Archives of Suicide Research, 7, 309–21.
Paulson, B. L., and Worth, M. (2002). Counseling for suicide: Client perspectives. Journal of Counseling and Development, 80(1), 86־93.
Richards, B. M. (2000). Impact upon therapy and the therapist when working with suicidal patients: Some transference and countertransference aspects. British Journal of Guidance and Counselling, 28(3), 325־337.
Shneidman, E. (2004). Some thoughts about psychotherapy with suicidal patients. Journal of Contemporary Psychotherapy, 34(1) 5־6.
Stolorow, R. D. (2014). Undergoing the situation: Emotional dwelling is more than empathic understanding. International Journal of Psychoanalytic Self Psychology, 9(1), 80־83.
Topor, A., Borg, M., Mezzina, R., Sells, D., Marin, I., and Davidson, L. (2006). Others: the role of family, friends, and professionals in the recovery process. Archives of Andrology, 9(1), 17־37.
Winter, D., Bradshaw, S., Bunn, F., & Wellsted, D. (2013). A systematic review of the literature on counselling and psychotherapy for the prevention of suicide: 1. Quantitative outcome and process studies. Counselling and Psychotherapy Research, 13(3), 164־183.
Wolk־Wasserman, D. (1987). Some problems connected with the treatment of suicide attempt patients: transference and countertransference aspects. Crisis: The Journal of Crisis Intervention and Suicide Prevention. 8(1), 69־82.
Yager, J., and Feinstein, R. E. (2017). A common־factors approach to psychotherapy with chronically suicidal patients: Wrestling with the angel of death. Psychiatry, 80(3), 207־220.
