ד"ר גבריאלה מן
תקופות מסוימות, כמו ימי מלחמה או ימי הקורונה, מציבות בפנינו אתגרים מסדר חדש שלא ידענו כמותו. פרק זה יתמקד אומנם בימי הקורונה, אולם ניתן לראות את המופעים המתוארים בו בכל עת של אינחת ואיום סביבתי. המלחמות השונות שהתחוללו בארץ העמידו אותנו המטפלים בפני קשיים דומים מאוד לאלה אשר מתוארים בפרק זה.
במצבים של איום סביבתי מטפלים נקלעים לקושי בתוך מציאות זאת ונדרשים להתמודד עם סוגיה מורכבת: כיצד ניתן לשמור על מסגרת טיפולית בטוחה, על רצף נאות ועל התנהלות שקטה, כאשר המציאות החיצונית פולשת לתחום הטיפול ודורשת זהירות טורדנית ומפרידה בתוך המרחב המשותף? סוגיה זו ליוותה אותנו וממשיכה ללוות אותנו בעתות מלחמה, כאשר נדרש מקלט זמין משותף למטפל ולמטופליו. במקרים אלה, כמו גם במצב הקורונה, לא קשה לשער מראש ששינויים יהיו כר לחוויות מורכבות ופירושים שונים אצל מטופלים שונים.
דבריי בפרק זה יתייחסו לצורכי זולתעצמי אשר נרקמים בין מטפל למטופל בזמנים כאלה. אתאר את השפעתה האפשרית של פגיעה ברצף ההוויה (continuity of being) ואופני ההתמודדות השונים של מטופלים ומטפלים. ראוי לציין שההעברה והתגובה אליה אינן מקובעות, כי אם נמצאות בהשתנותיות מתמדת הן משעה לשעה והן בתוך אותה השעה.
שלוש דוגמאות קליניות מתארות התרחשויות שונות בתוך סטינג רווי טלטלות וחוסר יציבות. אפשר לראות כיצד התגובות השונות של המטופלות מכוננות התערבויות שונות אצל המטפלת. מצבה של האחת מחולל את אופן התגובה של האחרת. תגובותיהן שזורות זו בזו; התהוות גומלין זו מובילה את התהליך בכל פעם למקום אחר.
פציינטית חזרה לקליניקה אחרי שבועות של סגר והיעדר מפגשים פנים אל פנים. בזמן הסגר היינו בקשר טלפוני רציף והיה נדמה שעבודתנו ממשיכה בצורה עקבית ומעמיקה. עכשיו, עם בואה, פתחה בתלונה על אמצעי הזהירות הבלתי סבירים ש"אנשים" נוקטים. היא לא רואה סכנה במגפה. בעיניה, אמצעי הזהירות המופרזים הם מעשה של פחד, "סרט" שאדם מייצר לעצמו. "הנזהרים האלה הם בחזקת היפוכונדרים", הוסיפה בנימה צינית. השיח המשיך והמטופלת סיימה את השעה באמירה חרישית: "עליי אף אחד לא שומר, אני שומרת על עצמי".
הצבעתי על הזעם העצור בה עקב הפרידה אשר שינתה את אופן עבודתנו באחת, כמו גם תחושת ההפקרה שהיא חווה. הסגר יצר קטיעה בוטה של רצף עדין של הוויה והינכחות. המטופלת הסבירה שראוי שהטיפול יהיה מעל הכול ותוהה, איך זה שהסכמתי לקיים את הסגר ממנה? והחלון הפתוח לרווחה בקליניקה – כיצד זה אני “חושפת“ אותה באופן לא מוגן למרחב הציבורי? היא עסוקה בבגידה שלי בה, לא במצוקה לנוכח הקורונה עצמה.
השיח הוביל עד מהרה לזיכרונות ראשוניים, תמונות ילדותה, איןספור המקרים שבהם חשה כיצד הוריה דוחפים אותה למטלות שהן מעבר לכוחה בטרם עת. היא מתארת את ההורים אשר התעלמו מצרכיה, זלזלו ברגעי הזדקקותה, שידרו שגילויים היצטרכותיים הם מבישים ואינם ראויים. היא משרטטת צעד בצעד איך השפלות אלה גרמו לה לאמץ דפוסי הישרדות אומניפוטנטיים, חוסן לכאורה, להקשיח את קליפת העצמי שלה. אפשר היה להבין כיצד הוריה לא העניקו זולתיותעצמי אשר תטפח גרנדיוזיות נאותה, לא כוננו עבורה חוויות נרקיסיסטיות בריאות, חדווה ותקווה. מה שהיה יכול להתפתח לו זיהתה זיק מתפעל בעיני אימה – נרמס. תחת זאת, מתוך פגיעות וחוסר ביטחון טיפחה סוג של יהירות מבודדת, אומניפוטנציה רגרסיבית והכחשת הריקנות שנמצאה בנפשה מתחת לפני השטח; תגובותיה אלה נגזרות מגרנדיוזיות הגנתית.
מצאתי את עצמי משותקת לנוכח קיתונות הציניות והזעם שלה. הרגשתי כיצד המטופלת מוחקת את היותי "אדם עצמאי", את הסובייקטיביות שלי, ואינה נתונה כלל לצורכי אחרים, במקרה זה לצרכים שלי. קוהוט (1984) ואנה אורנשטיין (1998) מתייחסים למצבי זעם אלה באנליזה, כאשר הנרקיסיזם של המטופל מוחק את נוכחותו ואת צרכיו של המטפל, ומתארים את ההשלכות המורכבות האפשריות ברגעים אלה: אובייקטיביזציה זו של המטפל יכולה להוביל אצלו לסוג של דחייה, ערפול תחושתי ואף תוקפנות; קשיבותו יכולה להיפגע ותגובותיו עלולות להיות מלאכותיות. כעס מצטבר עלול להוביל לאובדן סבלנות ולסוג של תוכחה. קוהוט מציין שרק תהליך טיפולי באמצעות החייאה של גרנדיוזיות בריאה של המטופל, עשוי לרכך ולהפיג תגובות אלה שלו. גרנדיוזיות בריאה מבטלת את הצורך ההגנתי לבטל את האחר.
במקרה שלנו קרסתי למגננה והתחלתי להסביר כיצד השמירה על חדר מאוורר שומרת גם עליה. חשתי מרחק ממנה, אינחת, אולי אף סלידה מגישתה הדרשנית, וידעתי בוודאות שהיא תחוש בזה. באחת היינו יכולות לייצר שחזור אחד לאחד של הילדה ה"זקוקה" וההורה ההודף. יחד עם זאת, ביודעי שההקשר ההעברתי אמור להתניע את השבת העצמי, חיפשתי בתוכי הבנה והסבר מתאים למצוקתה. הבנתי שמטופלים אינם מוותרים בקלות על צורכי ילדות שלא נתמלאו, הם ממשיכים לתבוע את שלהם. חשבתי על הצעתו של קוהוט להתייחס לגרנדיוזיות ההגנתית באופן מסביר פנים, חיובי, כפי שאנו מתייחסים לתעצומות נפש אשר מפציעות לפתע ונמצאות ברשותו של המטופל (קוהוט 1996). בעיקר חשוב לעזור למטופל להיות בקשר עם יכולותיו, כוחותיו, לתת לו הרגשה שיש לו אפשרות להשפיע על המטפל. אף זכרתי גם את הצעתו של ויניקוט, שהטיפול במטופלים כאלה דורש סבלנות יתרה.
אמרתי לה שאעשה כל שביכולתי לדאוג שהתנאים בקליניקה יהיו מתאימים עבורה.
לקראת פגישתנו הבאה חזרו חלונות ההזזה בקליניקה, שהוצאו, למקומם. ניסיתי להשיב את הביטחון וההשראה של החדר כמכל וכהרחבה של זולתיותעצמי מיטיבה.
היענות זו עשויה לעורר שאלות שונות: האם מצב המגפה גרם לאובדן גבולות של המטפלת? האם המטפלת פעלה מתוך אשמה על העוינות שחשה כלפי המטופלת בהעברה הנגדית שלה? האם אקט זה הוא בחזקת acting ואיהישרדות? אולי היה ראוי להציע פירוש אשר מתייחס לדבריה כמתקפה שלה על הקשר?
ברוחם של קוהוט וויניקוט אנו למדים שאותם מטופלים שהאנליזה שלהם דורשת התמודדות עם שלבים מוקדמים של ההתפתחות הרגשית, זקוקים לכך שהמטפל יבחן היטב את הטכניקה שלו ויבין שהתנגדות נובעת משחזור של כשלים סביבתיים ראשוניים. אפשר להבין שבשביל מטופלת זו, קטיעת הפגישות והחלון הפתוח לרווחה היו סוג של הפרעה (אימפינגמנט); במקרה כמו שלה דרושה התכווננות סביבתית וסבלנית במיוחד, אשר תאפשר לה לטפח את גרעין העצמי האמיתי שלה, לא את קליפת העצמי כי אם את הליבה. עבורה, הקליניקה היא בחזקת רחם אימהי, חלל שיש לשמור על שלמותו. אנו נזכרים בדבריו של ויניקוט (1954):
הספה והכריות מצויות שם לשימוש המטופל. הן יופיעו ברעיונות ובחלומות, ואז ייצגו את הגוף, השדיים, הזרועות, הידיים וכו' של האנליטיקאי, באינספור דרכים. כל עוד המטופל ברגרסיה (לרגע או לשעה או למשך תקופה ארוכה), הספה היא האנליטיקאי, הכריות הן שדיים, האנליטיקאי הינו האם בעידן קדום מסוים (עמ' 130).
האקט הזה שלי – החזרת החלונות למקומם – היה מודע לחלוטין ומחושב. בהקשר זה, החזרת החלונות היא בחזקת פירוש לא מילולי שמשמעותו היא: "אני רואה את מה שמייצר סבל עבורך, בעבר כמו בהווה. בחוויה שלך אף אחד לא נענה לצורך שלך, ואולם עכשיו, למרות ההקשר המטלטל שבו שתינו נמצאות, הדברים שלך נשמעים. את יכולה להשפיע".
מסר זה מקפל בתוכו התייחסות לטראומות העבר, לצד אמירה שההווה מתנהל באופן אחר. העבר הטראומטי כלול בהתערבות, כמו גם התקווה להתחלה חדשה ואחרת. המטפלת אינה פועלת מתוך ניסיון להחזיר לעצמה שליטה, אינה מפרשת את גישתה המבטלת של המטופלת אלא נותנת מקום למצב ההצטרכותי שלה על ידי הקשבה ותשומת לב. באמצעות נימה נטולת הגנתיות או נקמנות, היא מטפחת אידאליזציה כאם אנליטית ומבדילה עצמה מהאם הארכאית. היא מתמירה את הגרנדיוזיות ההגנתית שנובעת מנרקיסיזם ארכאי ומהיאחזות עיקשת בקיים, להאדרה/האמרה (קולקה 2010, 2017), כלומר לאידיאליזציה נטולת גרנדיוזיות הגנתית, לאידאליות שנגזרת ממצב טרנספורמטיבי. התייחסות כזאת מבטלת באופן טבעי את המחיצה בין אדם לזולתו, זו שיצרה שסע טראומטי בעצמי בעבר. המטפלת האמפתית מבינה את הדרשנות כהתקוממות נגד ההיכנעות שהמטופלת נדרשה לה בעבר ומעצימה עבורה את התקווה הגלומה במחאתה זו.
מה שחשוב הוא לראות את דברי המטופלת כביטוי לפגיעוּת הנרקיסיסטית שלה. הזעם, גם אם ממאיר, אינו נובע בעיקר מהדחף, כי אם משמש ביטוי לשברו של העצמי. בעיקר חשוב לחשוף את המשאלה המקופלת בתוך דבריה, הצורך שמשהו ישמור עליה. הקשבה למשאלה סמויה זו ומענה למשאלה זו, בגרסתה הסובייקטיבית, מטפחים את הקנוקנות שעשויות להוביל להשבת הלכידות הפוטנציאלית של העצמי הפרגמנטרי ואת אזור האמונה של המטופלת.
מעניין שעם עליית הגל השני של הקורונה ואמצעי זהירות נוספים שביקשתי לנקוט, המטופלת קיבלה את ההצעות בהבנה ובהסכמה. הגרנדיוזיות ההגנתית פינתה את מקומה להבנה שכולנו פגיעים, שכוחנו לשלוט על המציאות מוגבל ושאיננו אלא שתיים בתוך קבוצה גדולה של אחרים אשר נוקטים את אותם האמצעים. המטפלת חשה הקלה וידעה שההתנהלות בעת הגל הראשון נרשמה בסופו של דבר כאירוע אשר טיפח את אזור האמונה ואת מצע הביטחון בין שתינו.
ההחייאה ההעברתית יכולה ללבוש טווח רחב של צורות. הדוגמה הבאה מתארת מצב שבו הכרה בכאב הנפשי של המטופלת והשתתפות בו מטפחות אפשרות לשרייה משותפת של המטפל והמטופל במצב הנתון ואף חוויה של תאומות.
מטופלת מספרת לי על בן זוגה אשר היה אמור להגיע לסוף שבוע מעיר אחרת, שבה הוא מתגורר. לפתע הודיע שלא יוכל להגיע כי עליו לעזור לאימו הקשישה אשר קורסת לתוך בדידותה ומפתחת תסמינים של קשיי נשימה. המטופלת מסבירה שהיחסים בינה לבין בן זוגה איתנים בדרך כלל ושניתן בהחלט לקבל את החלטתו כמהלך הגיוני ומובן. אך לא כך קרה בפעם הזאת. לנוכח הודעתו של בן הזוג, היא חשה צביטה כואבת, חווה נטישה איומה, מוצפת בכעס בלתי מוסבר ותוהה איך תעבור את סוף השבוע לבדה. מטופלת זו אינה אחוזה במנגנונים גרנדיוזיים הגנתיים כמו קודמתה, אינה ממירה את מצוקתה בזעם אלא נמצאת במצב שבו היא יכולה להיות שרויה בכאבה. העצמי פה אינו כלוא בקליפה קשיחה וכוזבת, כי אם חי וחווה את הגרעין האמיתי הסובל. ידעתי שפגיעות זו של המטופלת, אשר אינה מידתית, מצערת מאוד עבורה. בדרך כלל היא מתייחסת ברגישות יתרה לצרכים של אחרים ונותנת ביטוי מווסת ואף מאופק לצרכים שלה. עכשיו נפלה לסבל רגרסיבי.
מצבה ואופן התייחסותה אליו אפשרו שנהיה יחד בעין הסערה. המטופלת הסבירה שתגובתה זו, במצב הנוכחי, קשורה ליחסים זוגיים בעבר שבהם נדרשה תמיד להתחשב. להיות "המבוגר האחראי". עכשיו היא לא רוצה להיות עוד בתפקיד הזה; בתוך הטלטלות השונות של תקופת הקורונה וחוסר הוודאות, בין שבעבודה ובין שעם ילדיה, היא פשוט לא מסוגלת לסבול עוד תפנית בלתי צפויה אחת. הסובלנות שהתברכה בה קרסה והפכה לצער בלתי נסבל.
לאחר שנים של טיפול באישה זו לא היה קשה לחוש ואף לדמיין את החרדה שלה. בעיני רוחי ראיתי תמונה לקוחה מראשית חייה: היותה מושמת בבית יתומים בגלל אימה קשת היום. אימה מבקרת אותה ומקלחת אותה, ובתוך כך מזהה על גופה סימנים כחולים של חבלה שאיש לא ראה ומטפלת בהם. ואז הולכת. הפעוטה לא יודעת מתי תחזור. חזרתי בפניה על סיפור מכונן זה של ראשית חייה. ראינו את הקטיעות שאימה יצרה יחד עם היותה אֵם אשר מטפלת בילדתה במסירות רבה כאשר היא נמצאת. לרגע קט, בעת ששרינו יחד במציאות זו של הפעוטה אשר ננטשת ללא יכולת לחשוב מתי ואם בכלל אימה תשוב, עלה בראשי זיכרון קדום: הייתי ילדה בת שמונה. היינו בעיר זרה. הוריי יצאו בערב והשאירו אותי לבד. שעה ארוכה עמדתי ליד החלון, בוכה, מחכה, עם הבובה עליזה בידי. לא ידעתי מתי הם יחזרו. הזיכרון עבר כזיק בראשי.
המטופלת לא ציפתה ברגע זה לאיזו תגובת מראה, גם לא למזיגה עם גדולהמרוממת. העצמי שלה זקוק לתיקוף באמצעות נוכחות מבינה, אשר מזהה את הסובייקטיביות של עצמה בתוך סיפורה של המטופלת. בלי לדעת את אשר עבר בראשי, היא דיברה אל "תאומה", כזאת שאף היא עסקה בשאלה מתי אימה תשוב. המצב הרצוי היה היות שתינו יחד בשקיטה, בדומה לדוגמאות היפות שקוהוט מזכיר; הפעוטה אשר נמצאת לצד סבתה במטבח, הילד הפעוט אשר אוהב "להתגלח" לצד אביו או לעבוד בכליו בקומת המרתף. יש פה הבנה עמוקה בין שניים, ללא מילים וללא פירוש.
חשוב לראות שבהעברה שלה, מטופלת זו אינה ממקמת את המטפלת במקומו של אובייקט מאכזב כי אם כסובייקטשותף. אין פה שחזור טראומטי של חוויות עבר (כמו בטרנספרנס קלאסי), ציפייה להתפעלות או למזיגה עם אידאלים, כי אם חוויה של השתתפות. היכולת לחוות כאב במחיצת זולת מבין תורמת להבניית משמעות חדשה. זולתיעצמי מסוג זה מאפשרים העברה של תאומות, מאשרים את התחושה שהמטופל הוא בן אנוש בקרב בני אנוש אחרים (קוהוט 1984). מצבים אלה קיימים לא רק בילדות מוקדמת או במצבים תסוגתיים בחיים המאוחרים, אלא גם בהקשר של חוויות נורמליות של היוםיום. בנסיבות אלה עקבות זיכרון יכולות לעבור שכתוב ולעדכן את עצמן בהתאם להתנסות החדשה המשותפת.
קוהוט דיבר על תאומוּת כצורך בסיסי של האדם למצוא דַמיוּת בינו לבין אחרים. בדרך כלל אנו מניחים שהמטופל הוא זה שמחפש וכמה למצוא דמיון בינו לבין מטפלו כדי שהמטפל יבין אותו יותר. במקרה שלנו, המטפלת היא זו שעשתה את הצעד של מציאת הדמיון למטופלת שלה, מצאה בתודעתה מכנה משותף והתמסרה לשותפות עמוקה איתה. עמדה זו קשורה למצבים שבהם יש כאב נפשי צורב, ובשביל להיות אמפתי נדרש אומץ לב כדי להיות שותפים של ממש. עמדה זו מזכירה את ההתייחסות של קוהוט (ראשית שנות ה70) לאומץ לב כדבקות באידאלים אשר מנחים את האדם, גם אם מייצרים עבורו אינחת. במילים אחרות, האומץ הוא הכניסה לתוך עין הסערה כשותף לה, בניגוד לעד, אשר מתבונן מבחוץ.
סימינגטון, בספרו The Making of a Psychotherapist (1996), מביא פרק על כאב נפשי ואומץ לב ומתקף את משמעותה של נוכחות זולת. הוא מציע שקיימת אמת אוניברסלית שבה כל בעלי החיים, ובכללם בני האדם, מנסים להימנע מכאב נפשי ופיזי. אי לכך נדרש אומץ לב כדי להתמודד עם כאב נפשי. יתר על כן, סימינגטון מציע שמי שמנסה להימנע מכאב נפשי נידון להישאר ילדי ולא מפותח מבחינה רגשית. בסיכום דבריו על כאב מנטלי ועל אומץ לב הוא כתב: "כאב אמיתי תמיד קשור להכרתעצמי אשר באה באמצעות אחר" (עמ' 60). הדרך להיחלץ מהכאב הנפשי החוזר על עצמו היא שהמטפל ישרטט באומץ לב תמונה ברורה ככל האפשר, אשר תמחיש את מה שכואב, ויהיה שם יחד עם מטופלו בעין הסערה של הכאב. הזיכרון האישי שלי, אשר עלה בתוך השעה הזאת, הוא סוג של תמונה אשר מדייקת עבור המטפל את החוויה הסובייקטיבית של המטופל ומאפשר לו להיות בתוך התמונה.
במצב ההעברתי השלישי בולטת שמירה על תודעה צלולה בתוך המצב המטלטל. צלילות התודעה וקבלת המצב בכָכוּתוֹ מפחיתות סבל ומאפשרות מיקוד בעולם הפנימי ללא פלישתה הטורדנית של המציאות החיצונית.
עם עליית הגל השני של מגפת הקורונה הצעתי למטופלים שלי שעלינו לעטות מסכות בתוך החדר. ברור שחששתי. חשבתי שזו מעין הנכחה מחודשת של הנתק בעת הגל הראשון, ובמובן זה, זה עלול לייצר סוג של רהטראומטיזציה. יחד עם זאת הרגשתי שכדי להיות שקטה ומרוכזת, ולא לחזור לזום או לטלפון, זה הדבר שראוי להיות. ציפיתי לכך שבקשתי תעורר קושי והתנגדות, אולם להפתעתי, תוך דקות ספורות של התייחסות לאינוחות הכרוכה בעטיית המסכה, התרגלנו למצב וברוב השעות יכולנו לשקוע בעבודה ללא קושי סביבתי העומד בינינו.
בוקר אחד מטופלת נכנסה לחדרי ומצאתי את עצמי לפתע משהה את עטיית המסכה, מתבוננת בה ארוכות, מאפשרת לה להסתכל, לראות אותי, את פניי. הבטנו זו בזו דקות ארוכות ואז עטינו את המסכות. ברגע יוצא דופן זה חשתי בעליל שעטיית המסכה מייצרת מעין הזרה, מחיצה, ויתור על "ביחד" בלתי אמצעי. הרגשתי סוג של אינחת ושיתפתי אותה, בנימה חברית ואפילו מבודחת במידתמה, כמו אומרת: "איזו באסה". ייתכן שהתערבות זו נועדה לאפשר התייחסות לתחושת ניכור אפשרית, כזאת שאינה מדוברת, אך נמצאת שם בינינו. הופתעתי לשמע המענה של המטופלת: "נעזוב את זה, מראה הפנים לא חשוב". היא נשכבה על הספה ופתחה בסיפור של חלום שחלמה.
ברור שאפשר היה לחשוב שהמטופלת, כילדה הורית, היא מכחישתמציאות או שהיא מרגיעה אותי, אך התחושה הייתה כמו אומרת: "עזבי, העניין הזה שולי, לא מעניין להיתקע בזה". הבנתי שהמטופלת הייתה כבר משוקעת בתוך מציאותה הפנימית, כאשר אני הייתי עדיין אחוזה בהתנהלות, במציאות החיצונית. אפשר אף להניח שההשהיה שנוצרה, לא מתוך כוונה מודעת או טכניקה פסיכואנליטית כלשהי, כי אם מתוך צורך להראות את פניי ולראות את פניה, הייתה מעין קבלת פנים מרומזת במובן הלוינסי ולא נזקקה לפרשנות מיוחדת. בהקשר זה של קבלת הפנים, היא ידעה לשמור על פיכחון – תודעה שאינה מתקוממת נגד המצב, אינה אחוזה בו ואף אינו נגררת לנושאים שאינם מן העניין עבורה. פיכחון זה אפשרי במקום שבו יש צלילות והיעדר ספקות בעניין השייכות בינינו.
המטופלת התברכה בהשתוותנפש; מצב תודעתי שבו ניתן לקבל מצבים שונים בפתיחות וללא מגננה, ובכלל זה מצבי מצוקה או חרדה. תודעה פתוחה זו מאפשרת התייחסות למצבים שונים באותו אופן, ללא שניות, תוך ויתור על ציפיות והנחות נורמטיביות. על כן מטופלת זו לא חשה צורך לדון בעניין המסכה ולנתח אותו. בתבונתה קיבלה שיש מצב מסוים ברגע זה והבינה שיהיו מצבים שונים ברגעים אחרים בעתיד. היא מקבלת את עקרון החלופיות ואינה מסוכסכת אתו. היא חווה חירות תודעתית אשר מאפשרת לה לשקוע בעולמה הפנימי באין מפריע. כפי שיתואר ביתר אריכות בפרק הבא, רעיון החלופיות עבר כחוט שני בהגות הפסיכואנליטית. ב1916 כתב פרויד את מאמרו "ארעיות" תוך התייחסותו לאובדן יפי הטבע ובהמשך הצביע על תגובות אפשריות שונות לאובדן, לאבל ולמלנכוליה. פרויד מציע שהיכולת להתאבל היא הישג משמעותי של האגו, היא קשורה ליכולת לוותר, לקבל אובדנים תוך אֵבל סביר, לא מלנכולי.
כבר במאמרו המוקדם יותר, ב"עצות לרופא" (1912), פרויד מציע שלא נתאמץ לזכור דברים מסוימים, אלא נקדם כל מה שיושמע באוזנינו בתשומת לב מרחפת ואחידה (עמ' 93). ההצעה היא שנטפח תודעה פתוחה וזורמת ולא נהיה מקובעים בחומרים או במצבים מסוימים. קיבעון מצמצם את טווח היריעה האנליטית.
ביון (1967) לוקח אמירה זו של פרויד ומעניק לה אדרת חדשה במאמרו "Notes on memory and desire". ללא שום אזכור ישיר לדבריו של פרויד, הוא למעשה חוזר על עקרון הידיעה המרחפתלאמגמתית, אשר חותרת להיות עם כל מה שעולה בתודעה ברגע מסוים. כמו פרויד, הוא מתריע מפני היאחזות בידוע מראש ומציע שהמשמעות מתגבשת בתוך היעדר הצורה הידועה מראש. ביון מרחיק לכת ומתאר את הרעיון הפרדוקסלי לכאורה של "מחשבות ללא חושב". כאן מקופלת הנחה שיש איןסוף מחשבות משייטות שטרם נחשבו. רעיון זה קוונטי במובן זה שהוא אינו מסמן התחלה או סוף קבועים לתופעות. כל תופעה או מחשבה מצויה על רצף איןסופי של מה שהיה לפניה ושל מה שיהיה אחריה. האדם, כמו צייד פרפרים, תופס מחשבה זאת או אחרת ברגע מסוים, בהתאם למידת הצלילות של תודעתו. אופן התבוננות זה מקופל גם ברעיון של הגריד (ביון, 1963), אשר מסמן אף הוא השתנות מתמדת של המחשבות, מביתא לאלפא ומאלפא לעבר חשיבה מופשטת צלולה, ולחלופין, "נסיגתה" של המחשבה למקומותיה המעורפלים. מחשבות וחוויות סובייקטיביות נמצאות בזרימה מתמדת בין צלילות לערפול.
בעוד שפרויד תיאר את הארעיות כטבע הדברים שיש לקבלו בלי להיצמד למה שאבד וביון התייחס לתנועה האיןסופית של המחשבות, קוהוט הציע את רעיון החלופיות כאמצעי התמרה של הנרקיסיזם הארכאי. קבלת חלופיות מסמנת את הפוטנציאל האיןסופי הגלום בעצמי, הפרישות השונות שהעצמי יכול להן בהקשרים שונים. כך שינויים אינם נתפסים עוד כאובדן, גם לא כממיטי אסון על העצמי, אלא הם נתפסים כתופעה של שזירות איןסופית בין מצבים שונים. הדוגמה השלישית ממחישה מצב תודעתי זה.
שלוש דוגמאות ממחישות צורכי זולתעצמי שונים אשר מתעוררים בתנאים של איום סביבתי.
הדוגמה הראשונה מתארת מצב תסוגתי אשר מאופיין בגרנדיוזיות הגנתית ובזעם נרקיסיסטי, כדרך להתמודד עם הרגשות של היעדר אופק, דיכאון וחוסר תקווה. המטריצה הטרנספרנציאלית מטולטלת, האידאליזציה של הטיפול מתערערת כשמטופלת אינה יכולה לסבול את העובדה שהמטפלת, אשר אמורה להיות מרגיעה ללא סייג, נמצאת בעצמה בלתי חסינה מפני המציאות. מצוקתה של המטופלת מקבלת מענה באמצעות זולתיותעצמי מראה ומאדירה.
הדוגמה השנייה מתארת מצב שבו המטופלת זקוקה יותר מכול להבנה ולהכרה במצבה הקיומי. משחר ילדותה היא מתקיימת בעולם של חוסר ביטחון מערער. המטפלת מחבקת הזדקקות זו באמצעות נוכחותה הקשובה ומייצרת חוויה של שותפות בסבלה. חווית התאומות הנרקמת בנפשה של המטפלת, מרככת את כאבה של המטופלת ומאחה את שברי העצמי שלה.
הדוגמה השלישית מתארת מטופלת שתודעתה צלולה דיה כך שהיא כלל לא מופעלת על ידי הטראומה הפולשנית. אנו עדים לחמלה שמאפשרת למטופלת הכרה וקבלה של המצב באופן שמאפשר לה לא להישאב לטלטולי המציאות החיצונית. היא מצליחה לקיים את עבודתה האנליטית בשקיטה ובקשיבות.
הפסיכואנליזה אינה יכולה להסתפק עוד בדיון בעולם הפנימי ובהעברה קלאסית בלבד. מציאות טראומטית אשר חודרת לחדר הטיפול מכלה באחת את כל הדברים הנלקחים כמובנים מאליהם בחיינו ושוללת את ההנחה של היחיד שהעולם הוא בטוח וידוע. מציאות זאת מפגישה אותנו עם הפגיעות האנושית, עם המגבלות ועם הארעיות של החיים. מצבי איום אלה מעוררים צורכי זולתעצמי שונים, בהתאם למידת התפתחותם הנרקיסיסטית של המטופלים. אלה שהנרקיסיזם שלהם ארכאי מגיבים באופן שונה מאוד מאלה שהנרקיסיזם שלהם בוגר ותודעתם צלולה. צרכים שונים אלה מאתגרים את המטפל ואת יכולתו לרקום מרחב ייחודי והיסטוריה חדשה עבור כל אחד ואחת.
ד"ר גבריאלה מן היא פסיכולוגית קלינית מדריכה ופסיכואנליטיקאית מנחה. ממייסדיי המכון לפסיכואנליזה בת-זמננו ויו"ר המכון לשעבר. מן מכהנת כראשת התוכנית ללימודי המשך בפסיכולוגיית העצמי והמעשה הטיפולי, התוכנית לפסיכותרפיה פסיכואנליטית באוניברסיטת תל אביב; נמנית על סגל המורים והמדריכים של "רוח אדם", תוכנית ההכשרה הפסיכואנליטית-בודהיסטית; חברת מערכת של כתבי העת Psychoanalysis, self and Context ו- Psychoanalytic Inquiry.
ד״ר גבריאלה מן היא מחברת הספר ״לראות מבעד לעיוורון – על הרחבת התודעה בפסיכואנליזה״ אשר יצא לאחרונה בהוצאת רסלינג, סדרת נרקיסוס – סדרה לפסיכואנליזה, פילוסופיה וחקר התרבות.
