סטייסי יהושע
מאז הקמתו, אור שלום מציע לילדים, נוער וצעירים שמתמודדים עם היסטוריה אישית רצופה בטראומות ופגיעות ראשוניות ושבגין כך הוצאו מביתם, לצד בית וקורת־גג פיזיים, גם מיכל לפצעים בנפשם. במשך השנים, התגבשו והורחבו מענים פסיכולוגיים כחלק אינטגרלי מכלל המערך, מתוך ראיית החניך כמכלול בעל צרכים פיזיים, חברתיים, חינוכיים ורגשיים המתכתבים זה עם זה ולא מפוצלים ביניהם. תנועה מרכזית שהלכה וגברה עם השנים הנה שילוב הטיפול הנפשי בתוך התוכניות, הן מבחינת פסיכותרפיה "אין־האוס" בחלק ניכר מהמסגרות (חדר טיפול בתוך המעונות המשפחתיים, מרכזים טיפוליים של סניפי האומנה השונים וכן טיפולים בבוגרים על ידי אנשי טיפול מתוך אור שלום) והן מבחינת נוכחותה של החשיבה הפסיכולוגית בתוך כלל החשיבה על הילדים ועל התוכניות באור שלום, גם מעבר לחדר הטיפול.
בהתאם לכך, מרבית הילדים ובני הנוער ששוהים במסגרות השונות של אור שלום, נמצאים בפסיכותרפיה פרטנית ארוכת טווח (שלוש שנים לפחות) ומטופלים על ידי פסיכולוגים קליניים, עובדים סוציאליים או מטפלים באומנות, כחלק מתוכנית הטיפול שלהם במסגרת. כמו כן, חלק ניכר מהילדים משתתפים בטיפול קבוצתי מסוגים שונים וחלקם גם בטיפול דיאדי עם הוריהם. מעבר להתערבויות הטיפוליות השונות, ישנו דגש גדול על יצירת מרחב טיפולי בו מתקיימת תדיר חשיבה פסיכולוגית של כלל הצוות, באמצעות ישיבות, דיונים, שיחות קבוצה, הכשרות, הדרכות וכדומה.
לצד שילוב הפסיכותרפיה והחשיבה הטיפולית, ישנו תהליך נוסף של הרחבת התפיסה הטיפולית, הן מבחינת קהלי היעד של הטיפול והן מבחינת שילוב בין מספר גישות ואופני התערבות שונים. ההבנה שעל מנת לטפל באוכלוסייה כה מורכבת – ילדים, נוער וצעירים אשר מתמודדים עם בעיות התקשרות, פגיעות ראשוניות, וטראומה מורכבת – "נדרש כפר של גישות ומחשבות", או, במילים אחרות, נדרשת מחשבה מרובה, רחבה ומורכבת סביב הניסיון להבין את המתרחש בנפשם של הילדים ואת אופני הריפוי שלהם הם זקוקים.
בפרק זה יתואר המודל הטיפולי האינטגרטיבי של אור שלום, הבנוי מארבעה רכיבים. ראשיתו בתיאוריות הדינאמיות / פסיכואנליטיות המהוות תשתית איתנה עליה נשענים הרכיבים האחרים. הרכיב השני הוא ה-DBT (טיפול דיאלקטי התנהגותי; Dialectical Behavior Therapy) – שהתווסף לפני כחמש שנים, ונמצא כחיוני נוכח ההבנה שעל מנת להתמודד עם חומרים נפשיים כה כואבים, מציפים ונפיצים, ובמיוחד אל מול התנהגויות של הרס עצמי, הן הילדים והן המטפלים (אנשי הטיפול וכן גם שאר אנשי הצוות) זקוקים להמשגות וכלים נוספים. רכיב נוסף, שהתווסף בשנים האחרונות, הוא טיפול ממוקד טראומה. רכיב זה מכוון לבניית סביבה טיפולית פרטנית וכללית בעלת ערנות והבנה נרחבת לתופעות והתנהגויות המאפיינות ילדים שעברו אירועי חיים טראומטיים וכן להשפעתם על הצוות. הרכיב הרביעי הנו התפיסה המערכתית שמהווה חלק אינטגרלי מכלל העבודה הטיפולית עם הילדים והצוות ומדגישה במיוחד את מקומה של עבודה עם הורי הילדים ומשפחותיהם כחלק חיוני מתהליך הגדילה וההתפתחות. בפרק זה יפורטו ארבעת הרכיבים הללו כהקדמה לפרקים הבאים אשר מתארים ומדגימים את העבודה הטיפולית הנעשית באור שלום על כל גווניה, בתוך חדר הטיפול ואף מחוצה לו.
הגישה הדינאמית, על שלל התיאוריות שלה, מתמקדת בחשיבות של ההתפתחות המוקדמת והשלכותיה על ההווה. היא מכוונת להקשבה לרמות שונות של מודעות ולשפה סימבולית, לחיפוש פשר לביטויי התנהגות שונים מתחת לפני השטח. בהתאם לכך, היא מדגישה את המקום של הפירוש בעבודת התיווך של המטפל בין חלקים שונים אלו. לפי הסתכלות זו, ככל שהפגיעה מוקדמת וקשה יותר, כך נגזרותיה יתבטאו בהתנהגויות וביטויים חסרי פשר ופגועים יותר. בעבודה עם ילדים הנושאים טראומה מוקדמת, מתמשכת, מצטברת וחמורה, העמדה הדינאמית נדרשת על מנת להבין, להכיל ולטפל בשלל הסימפטומים, הביטויים הלא מילוליים, ההתנהגויות ללא פשר, והיחסים הבינאישיים המעוותים וההרסניים שמופיעים לעתים.
זיגמונד פרויד הציע את ההבחנה מודע / סמוך למודע / לא מודע (Freud, 1900, 1923). ההבחנה בין רמות מודעות שונות מסייעת להבין את האופן בו חוויות מוקדמות כואבות שהילדים עברו, עשויות להיות מודחקות ולהופיע בהתנהגויות שונות, ביטוי בפעולה (Acting out), תופעות פיזיולוגיות וסימפטומים אחרים שמתפרצים ללא בקרה מודעת בהכרח. כמו כן, דרך המשגתו את ההעברה וההעברה־נגדית (Freud, 1912, 1915), מתבהר עד כמה הקשרים הראשונים שהילדים חוו ישתקפו ביחסים שלהם עם אנשי הטיפול וכלל אנשי הצוות. התחושות של אנשי הצוות כלפי הילדים, גם אלה הפחות נעימות, מהוות מקור מידע חשוב להבנת הילדים והדמויות הראשוניות בחייהם.
תיאורה של מלאני קליין את שלבי ההתפתחות במושגים של העמדה הסכיזו־פרנואידית והעמדה הדיכאונית (Klein, 1946) מסבירים למה ילדים שסובלים מפגיעות ראשוניות כה עמוקות נעים בלחוות את עצמם ואת העולם בקצוות שבין טוב ורע, מפצלים חלקים בתוך עצמם, בין עצמם לבין סביבתם וכן בין הבית המקורי שלהם לבין המסגרת החוץ־ביתית. הפיצולים הללו כה חזקים עד כי לעתים קרובות הם אף מתממשים בעולם החיצוני ובאים לידי ביטוי בתוך הצוותים עצמם. בעזרת הגדרות אלו ניתן לזהות את התהליכים שקורים אצל הילדים ובתוך הצוותים, למתן אותם ולעזור לילדים להגיע לעמדה אינטגרטיבית יותר לגבי עצמם ולגבי העולם.
ד. ו. ויניקוט עבד, כחלק מפעילותו כרופא ילדים ופסיכואנליטיקאי, במסגרות לילדים שנותקו ממשפחתם בזמן מלחמת העולם השנייה בבריטניה. הוא טיפל בהם, ויחד עם אשתו הראשונה אליס, אף שימש כמשפחת אומנה זמנית עבור ילד אחד (Kanter, 2000). חשיבתו של ויניקוט רלוונטית ביותר גם היום עבור אנשי טיפול שעובדים עם ילדים ובפרט בעבודה עם ילדים בהשמה חוץ־ביתית. ויניקוט הדגיש את החשיבות של קשר מיטיב, רציף ונרחב בין אם לילדהּ כתנאי הכרחי להתפתחות נפשית תקינה. הוא הדגים זאת דרך מושגים כמו אמא טובה־דיה, מושקעות אימהית ראשונית, אם־תינוק ואחרים (Winnicott, 1956). עבור מרבית ילדי אור שלום, חוויות אלו לא התאפשרו דיין ואנשי הטיפול והצוות כאחד מכוונים לייצר סביבה שמדמה מעין רחם חיצוני בו ניתן לחוות חוויות כאלו בקירוב.
כמו כן, ויניקוט טען שבתנאים טובים־דיים נוצר בין האם לתינוק מרחב ביניים – מעין מרחב מעברי / פוטנציאלי בו הדמיון והמציאות יכולים להתפתח יחדיו ולא אחד על חשבון השני ולאפשר לילד להוציא מעצמו יצירתיות, ספונטניות ולפתח את יכולתו להיות בקשר (Winnicott, 1971). מכיוון שבמקרים רבים אצל ילדי אור שלום תנאים אלו לא התקיימו, חלק ניכר מהפסיכותרפיה מתמקדת בטיפול במשחק. יתרה מכך, חשיבה ומאמצים רבים מושקעים ביצירת מרחב משחקי גם מחוץ לחדר הטיפול במטרה לקדם עבור הילדים התפתחות חיונית זו.
במאמרו פחד מהתמוטטות (Winnicott, 1974), ויניקוט סיפק מילים והסברים לחוויה שהנה מרכזית עבור רוב הילדים באור שלום אשר הוצאו מביתם כתוצאה מהתמוטטות או רצף התמוטטויות במערך המשפחתי – התמוטטויות שהתרחשו ולא נחוו. אלה הן חוויות שאירעו אך לא הוכרו או עובדו באופן מספק ושמופיעות בהווה כהתנהגויות הרס או משאלה אובדנית, כביטויים נואשים להעניק מימוש לכאבים פנימיים חסרי צורה ונעדרי הכרה. האפשרות בפסיכותרפיה לתת הכרה ומילים להתרחשויות אלו והשלכותיהן גם כאשר מדובר באירועים מוקדמים ומופשטים יותר שאינם ברורים או ידועים עד הסוף, מאפשרת חיים שאינם בצל של מוות רגשי מהעבר.
גם בספרו שפורסם לאחר מותו, חסך ועבריינות (Winnicott, 1984), ויניקוט נתן פשר לאקטים אנטי־סוציאליים אצל ילדים המתמודדים עם העדר נוכחות הורית טובה־דיה, כמהווים ניסיון אקטיבי לבטא מצוקה ולבקש עזרה ובכך אף מהווים סימן אופטימי לכמיהה לתשומת לב וריפוי. רעיונות אלה, שויניקוט החל לפתח כבר בשנות ה-40 של המאה ה-20, מעניקים כיום לצוותים טיפוליים ולמטפלים של מסגרות חוץ־ביתיות שונות דרך אחרת ואף אופטימית לתרגום התנהגויות קשות. דרך זו מסייעת רבות אל מול תחושות של ייאוש ושיפוטיות שלילית שעולות בעקבות מפגש עם ילדים עם התנהגויות מוחצנות ופוגעניות.
היינץ קוהוט ומורשת פסיכולוגית העצמי, בהדגשת פונקציית השיקוף (Mirroring) של זולתעצמי, עוזרים להבין שילדים שלא זכו לזולתעצמי מתפעל בינקותם וילדותם, לא יכולים לפתח עצמי בעל ערך וקורסים להתנהגות גרנדיוזית ו/או לחוויית נחיתות קיצוניות (Kohut, 1977). אלה מופעים מוכרים מאד אצל ילדים בהשמה חוץ־ביתית. הם זקוקים לפונקציה של זולתעצמי אוהד, אוהב ומתפעל מהסביבה הטיפולית בתוך ומחוץ לחדר הטיפול וזה חלק מהותי מהעבודה הטיפולית.
אן אלוורז תרמה אף היא רבות לעבודה עם ילדים נפגעי טראומה מורכבת דרך המושגים שהגתה: נוכחות חיה והשבה (Alvarez, 1992, 2012). אלוורז הציעה שבדומה לילדים על הרצף האוטיסטי, ילדים שסבלו מטראומה, חסך קשה או בעיות התקשרות ראשוניות, עלולים לסגת פנימה כדי להגן על עצמם מהעולם המאכזב. אלוורז הדגישה שילדים אלה זקוקים לנוכחות ויטאלית ופעולות של השבה אקטיבית של הסביבה הטיפולית. גישתה חשובה מאוד לעבודה באור שלום, ובמיוחד עבור ילדים שההיעדרות והניתוק הרגשי הן התופעות הכי שכיחות בארגונם הנפשי. לעומת מטופלים נוירוטיים, שחלקם יכולים ליהנות ממטפל בעמדה יותר מפרשת ומגיבה, מטופלים אלו זקוקים לאחר יוזם, מעורב ופעיל על מנת להתחיל להתגבש ולנכוח בעצמם בחייהם.
תיאורטיקן נוסף שהשפיע רבות על המשנה הטיפולית שהתגבשה באור שלום הוא ג'ון בולבי. בולבי טען שכדי שתינוקות, ילדים ובני אדם בכלל יוכלו לחקור וללמוד דברים חדשים על עצמם ועל העולם, הם צריכים להרגיש בטוחים שישנה דמות מטפלת שתהא זמינה ונגישה לספק מענה לצרכיהם הרגשיים והפיזיולוגיים (Bowlby, 1958, 1969, 1988). במחקריו הציע בולבי שכאשר בשלבים התפתחותיים רגישים אין בנמצא מענה מספק לצרכי ההתקשרות והביטחון הבסיסיים הללו, עלולים להופיע דפוסים התנהגותיים חרדים. דפוסים שכאלה עשויים לכלול מצבים בהם האדם נאחז באופן לא מובחן בכל דמות שהיא, מבלי לתהות קודם על קנקנה או, לחלופין, נמנע ונסוג בכלל מקשרים בינאישיים ומפתח תחת זאת מנגנונים עצמיים להרגעה אשר יפחיתו את הסיכון להיפגע שוב מהאחר, אך מונעים קבלה של מענה מיטיב לצורך הקריטי בקשר בטוח (Bowlby, 1973). לעתים קרובות, הילדים שאנו מטפלים בהם באור שלום לא פיתחו מודל עבודה פנימי בטוח – מודל שיוכל להגיד להם מבפנים שאם הם ירגישו מפוחדים או כאובים יהיה שם מישהו שאפשר יהיה לסמוך עליו שירגיע אותם או ישמור עליהם. בעבודה הטיפולית הפרטנית והמערכתית אנו חותרים לבסס ולקדם מודל שמושתת על זמינותה ונגישותה של דמות טיפולית נוכחת, רגישה, מעורבת ומהימנה (לעתים דווקא דרך נוכחותם של כמה דמויות טיפוליות). דמויות שכאלה מאפשרות לקדם ביטחון נרכש (Pearson et al., 1994), שניזון מחוויות התקשרות בטוחות, וכך מסייע לילדים לנוע לעבר חקירה פתוחה יותר של רגשותיהם, מחשבותיהם וזיכרונותיהם.
פיטר פונגי1 בעבודתו ובמחקריו האיקוניים על תיאוריה של תודעה (Theory of mind) ומנטליזציה, ובהמשגותיו החדשות יותר סביב אמון הכרתי (Epistemic trust), סימן עבור מטפלים וצוותים שעובדים עם ילדים בסיכון את התפקיד המכריע שלהם בלחשוב את הילדים שהסביבה הראשונית שלהם לא הייתה פנויה־דיה למשימה זו (Bateman & Fonagy, 2013; Fonagy et al., 2019; Fonagy & Target, 1997). פונגי הסביר שהחשיבה על הילד – על רגשותיו, מחשבותיו וצרכיו – חייבת להיות מבוססת על הכרות אמיתית עימו. זאת על מנת שהילד יוכל ללמוד דרכה הן על עצמו והן על העולם ולסמוך על כך שיש סיבות פנימיות חשובות להתנהגויותיו וגם לאופן בו הסביבה פועלת. פונגי הראה כיצד היכולת של הסביבה ליישם מנטליזציה ביחס לילד תומכת בביסוס של התקשרות בטוחה ומספקת את הבסיס ללמידה חברתית וללמידה מיטיבה בכלל. הבנות אלו, שמקשרות בקשר הדוק התקשרות ולמידה, מבהירות לצוותים במסגרות מוסדיות את התלות ההדדית בין גישות חינוכיות וגישות טיפוליות עבור הילדים.
תיאורטיקנים אלה ורבים אחרים מתוך האסכולה הפסיכואנליטית נלמדים באור שלום ומשמשים מגדלור ותשתית להבנת נפשם של הילדים שאנו מטפלים בהם. הם מספקים צידה נפשית חיונית למטפלים ולאנשי צוות בעבודתם הטיפולית. מתוך בסיס איתן זה היה ניתן להיפתח גם למחשבות נוספות.
לפני חמש שנים, בשל צרכים שעלו מהשטח וקולות מקצועיים שנשמעו מבפנים ומבחוץ, לצד ההכשרה הדינאמית המתמשכת, החלה הכשרה ב-DBT עבור אנשי הטיפול באור שלום (פסיכולוגים, עו"סים ומטפלים פרא־רפואיים), בליווי של מכון אופק (חלוצי ה-DBT בישראל). התגבשה בקרבנו ההבנה שיש לשדרג את ארגז הכלים המקצועי כדי לתת מענה מקיף יותר להתנהגויות קצה כמו פגיעות עצמיות, הסתכנות ואובדנות המאפיינות ילדים בעלי פגיעות ראשוניות שסובלים מטראומה מורכבת. זיהינו כי התנהגויות אלה הפכו רווחות יותר במסגרותינו השונות, וכי הן דורשות מענים מגוונים, נוספים ויעילים, שחלק נכבד מהם מצאנו ב-DBT.
DBT הנה גישת טיפול אינטגרטיבית שפותחה על ידי הפסיכולוגית הקלינית מרשה לינהאן בארה"ב, לפני כ-30 שנה (Linehan, 1993). טיפול זה נמצא יעיל ביותר עבור אנשים המתמודדים עם קשיים חמורים בוויסות רגשי, התנהגויות של פגיעה עצמית, התנהגויות סיכון אחרות ואובדנות (DeCou et al., 2019; Kothgassner et al., 2021; Panos et al., 2013).
בתשתית ה-DBT מונח המודל הביו־סוציאלי שמציע פשר למקור להתפתחותם של קשיים בוויסות רגשי (Crowell et al., 2009). לפי המודל ישנה אינטראקציה בין הפגיעות הרגשית־ביולוגית המולדת של ילדים / בני אדם לבין יכולתה של הסביבה לספק תוקף ומענה לרגשות ולצרכים בהשפעתם על התפתחות היכולת לוויסות רגשי. על פי המודל, תגובות מצטברות של חוסר הכרה, חוסר תוקף, זלזול, ביטול או פסילה של צרכיהם הרגשיים של ילדים שנולדו רגישים יותר, מביאות להתדרדרות ביכולת הוויסות הרגשית שלהם ומייצרות מעגל קסמים שלילי. בהתאם לכך, מחקרים פסיכולוגים ופסיכו־פיזיולוגיים מדגימים את האופן בו סביבה מתקפת קשורה בשיפור היכולת לוויסות רגשי (Adrian et al., 2018; Farber et al., 2018; Shenk & Fruzzetti, 2011).
רוב הילדים בתוכניות השונות של אור שלום מתמודדים עם קושי משמעותי בוויסות רגשי והתנהגותי כתוצאה מחיים רוויי טראומות. בהתאם למודל הביו־סוציאלי, גם אם קשה לקבוע עד כמה נפגעי טראומה בילדות הם בעלי פגיעות מולדת, נמצא שסביבה ראשונית מתעללת או/ו מזניחה פוגעת ביכולת הוויסות הרגשית (Bozzatello et al., 2021). ניתן להסביר זאת בכך שזוהי סביבה לא מתקפת במהותה, סביבה שבה אין פניות מספקת להכרה ומענה לצרכים הבסיסיים ביותר של הילדים. כמו כן, לעתים קרובות משפחות רוויות טראומות מאופיינות בעצמן בחוסר ויסות והעדר מיומנויות של הרגעת האחר והרגעה עצמית. כתוצאה, ילדים אלה נאלצים 'לצעוק חזק יותר' על מנת לנסות ולהישמע, וחסרים מיומנויות יעילות של שליטה והרגעה עצמית. עבור חלק גדול מהילדים התפרצויות זעם, התנהגויות מסוכנות, אלימות, פגיעה עצמית, וביטויים או מחוות של אובדנות הם הדרך היחידה לתת הד לכאבם ולמצוא נחמה לרגע.
לעתים קרובות, ילדים ומבוגרים רבים נפגעי טראומה בילדות אינם מבינים בעצמם את הפשר להתנהגותם ולסימפטומים שלהם ואף מפנימים גישה שיפוטית ומאשימה כלפי עצמם (Jouriles et al., 2000; Swannell et al., 2012), שכן השיפוטיות הושלכה עליהם על ידי הסביבה הפוגענית שהם גדלו בה. כך למשל, חלק גדול מהילדים שאנו מטפלים בהם באור שלום יסבירו שהסיבה להשמתם במסגרות חוץ־ביתיות נעוצה בהתנהגותם הרעה.
בנוסף לכך, לרוב חסרה לילדים חוויה של דמות הורית המסוגלת או פנויה לחשוב אותם ולתווך להם את העולם, מה שמותיר אותם ללא כלים לחשוב את עצמם והקורה סביבם – לפתח מנטליזציה. באמצעות קשיבות (Mindfulness), אחת ממיומנויות הליבה של ה-DBT, המטופלים לומדים לזהות, להבין ולנסח מחשבות, רגשות ותחושות גוף שמטרימות ומלוות התנהגויות לא סתגלניות או הרסניות וכן לנתח אלו טריגרים בהווה מעוררים אותן (Kabat-Zinn, 2003). קשיבות מניחה מראש עמדה לא שיפוטית. לפיה יש לזהות ולקבל את התחושות והחוויות כפי שהן ב'כאן ועכשיו' ומבלי לתייג אותן כטובות או רעות.
בהמשך לזיהוי וההבנה באמצעות קשיבות, ה-DBT מציע מיומנות ליבה נוספת – תיקוף (Validation). תיקוף היא תגובה בה מועבר מסר לעצמי או לאחר לפיו הרגשות, המחשבות, וההתנהגויות (יהיו אשר יהיו) הם חשובים והגיוניים במצב העניינים המסוים ושאנו פתוחים ומעוניינים להבינם. הטון המתקף והלא שיפוטי הטמון ב-DBT מהווה מענה קריטי עבור הדימוי העצמי הפגוע של הילדים. הוא מאפשר להם להתחיל לחוות את עצמם באור חדש – כמי שפועלים מתוך כאב ולא מתוך רוע. נוכח היסטוריית חייהם הלא מתקפת של הילדים, שלעתים כוללת אף הכחשה או עיוות בכל הקשור לסיפור הטראומות שעברו, מודגשת ביתר שאת חשיבותו של התיקוף כאמצעי דרכו ניתן לגבש נרטיב מהימן של חייהם. העמדה המתקפת מניחה כי הילדים עושים כמיטב יכולתם וכי בכל התנהגות קשה יש גם ניסיון כלשהו לבטא משהו חשוב, ניסיון לפתרון. הנחה זו משמשת כבסיס לעבודת עיבוד הטראומה בהמשך וכנגד פיתוח סימפטומטולוגיה של דיסוציאציה וניתוק רגשי.
ה-DBT מבוסס על פילוסופיה דיאלקטית הטוענת שרק בצירופם של ניגודים ניתן להנגיש את האמת. הדיאלקטיקה המרכזית ב-DBT הנה בין קבלה לשינוי. קבלה כרוכה בהבנה שאנשים מתנהגים כפי שהם מתנהגים (גם כשמדובר בהתנהגויות הרסניות) מתוך סיבות שניתן וחשוב להבין ולתקף אותן (כפי שראינו במיומנויות הקשיבות והתיקוף); ושינוי מתייחס לכך, שלצד הקבלה, ישנה שאיפה להשתפר ולהיות מוכן לעשות את המיטב כדי למצוא דרכי התמודדות חדשות ויעילות יותר אל מול הקשיים.
מיומנויות DBT אשר מכוונות לשינוי דפוסי התנהגות לא יעילים ואף הרסנים, כוללות: יעילות בינאישית – מיומנויות שמלמדות איך לבקש בקשות ולבטא צרכים ביחס לאחר באופן יעיל, במקום דפוסים של הימנעות או, לחלופין, תובענות יתר; עמידות במצוקה – מיומנויות שמלמדות 'קבלה רדיקלית' של רגעים מכאיבים שלא ניתן לשנות, לצד טכניקות של הרגעה עצמית והסחת הדעת כאלטרנטיבות זמניות ויעילות למניעת התנהגויות של פגיעה עצמית; ו-ויסות רגשי – מיומנויות המכוונות לשיפור היכולת לנהל את העוצמה הרגשית ולפתח הרגלים נוספים לקראת חיי רגש בריאים.
לפי ה-DBT המערך הטיפולי היעיל ביותר כולל בתוכו טיפול פרטני, השתתפות בקבוצת מיומנויות, קבוצת הורים להורי המטופל וקבוצת עמיתים לליווי הדרכתי של המטפלים. במשך השנים האחרונות, DBT משתלב באור שלום בטיפולים רבים, לעתים כגישה דומיננטית ולעתים בשילוב עם עבודה דינאמית. כמו כן, מתקיימות במעונות של הנערות והילדות קבוצות מיומנויות לצד למידה לאנשי הצוות, הורי־בית ומדריכים וקבוצות של הורות דיאלקטית להורי אומנה (ובהמשך אנו פועלים לפתוח קבוצות גם להורים של הילדים). המטרה היא לייצר שפה משותפת של ילדים, הורים וצוות שתסייע לגשת יחד להתמודדויות המורכבות. לפי ה-DBT הפנמה של עקרונות של קשיבות ותוקף יחד עם למידה של מיומנויות חדשות, מחזקות את יכולת הוויסות וההתמודדות עם חומרים קשים ונפיצים והמצוקה המתלווה. תהליך זה מאפשר לגשת לנגיעה ישירה ועמוקה יותר בתכנים הטראומטיים.
לכאורה, הצורך לשים דגש על הטראומה או הטראומות שהילדים נושאים הוא מובן מאליו וחלק אינטגרלי מהחקירה של זיכרונות מוקדמים כפי שמציע הטיפול הדינאמי או התיקוף ב-DBT. אולם, חוויות טראומטיות, בעיקר מהילדות המוקדמת, הנן חמקמקות ומורכבות. לעתים רק בדיעבד מסתבר שחומרים מסוימים נעדרים הן מהשיח בתוך חדר הטיפול והן מחוצה לו, כמו נוכחים נפקדים מהתודעה. לא אחת, הן המטפל והן המטופל שותפים לברית סמויה של הימנעות. הימנעות זו קשורה להיותה של הטראומה בד בבד כמו פצע פתוח שלא נעלם מעצמו, וכן, כמו כוויה שכל נגיעה בו כואבת מאוד. הצורך לגעת בטראומה, לצד הכאב הבלתי נסבל שהוא מעורר, מייצר מעין מלכוד קשה מנשוא ובעקבותיו נטייה לדיסוציאציה, הכחשה, הקטנה או הדחקת הטראומה על ידי קרבן הטראומה או על ידי סביבתו.
אצל חלק גדול מהילדים, חוויות רבות אירעו בילדותם המוקדמת, בשלבי החיים לפני שהיו בפיהם מילים ולפני שהייתה יכולת קוגניטיבית ורגשית לייצר זיכרונות ברורים ומעובדים. מצב התפתחותי זה וכן הקושי המובנה לעבד חוויות טראומטיות בשל היותן כה מציפות, בלתי נסבלות ובלתי ניתנות לדיבור גם כשהן מתרחשות בתקופות מאוחרות יותר, מייצר מצב בו לילד אין אפשרות להיות עד לחוויות של עצמו (Anassontzi & Kollia, 2022). לכך עלול להתווסף סירובה של הסביבה הקרובה לשמש כעדה (Hershkowitz et al., 2007; Palmer et al., 1999) – בין אם מפאת היותה מחוללת פעילה של האירועים הטראומטיים או מפאת היותה מאפשרת סבילה או מפאת קושי להכיר במציאות הכואבת – כך שחסרה גם עדות חיצונית.
טיפול ממוקד טראומה מדגיש את חשיבותה של הנכחה יזומה של הטראומה בתוך ומחוץ לחדר הטיפול תוך יצירת אווירה שמזמינה שיח על הטראומה. מטרתה של ההנכחה היא להפוך את הבלתי ניתן לדיבור, לניתן לדיבור. היא מעבירה מסר של נכונות לשמוע ולשמש עד. הזמנה והקשבה אשר נעשות ממקום של אמון וקרבה, ללא כפייה או לחץ, מאפשרות לילד לגבש נרטיב ולהתחיל לספר לעצמו את סיפור חייו באופן מלא ומהימן (Herman, 1992; Sweeney et al., 2018).
טיפול ממוקד טראומה מדגיש את החיבור בין הטראומה לתגובות רגשיות והתנהגויות שונות ב'כאן ועכשיו'. חיבור זה מאפשר לילד 'לעשות סדר', ללמוד להבין ולקבל את עצמו והתנהגויותיו, ולהפחית תיוג שלילי ושיפוטיות עצמית. בהדרגה, החיבור הפתוח והמתעניין בין התגובות בהווה לחוויות הטראומטיות מהעבר מאפשר אט אט גם ללמוד לזהות חלק מהטריגרים הטראומטיים ולפגוש אותם ממקום מוכן ומועצם יותר. הן דרך השימוש בפירושים והן דרך השימוש בתיקוף, ישנו דגש בטיפולים על חיבור בין התגובות, ההתנהגויות והרגשות השונים של המטופלים לבין אירועים טראומטיים שעברו. לעתים התערבויות אלה אף משמשות כשער כניסה לשיח נרחב יותר על אירועי הטראומה. חשוב לציין שפירוט, קצב ועוצמת ההתערבויות חייבים להיות תלויים ברצונות ויכולות ההכלה והוויסות של המטופלים, כמו גם מרכיבים נוספים כמו שלב הטיפול, והתמודדויות השונות שהמטופל מתמודד אתן בחייו באותה תקופה. ההתייחסות לטראומה אינה תחקיר או בירור ענייני של פרטי אירוע, שכן הטיפול ממוקד הטראומה מספק הזמנה לעיבוד של הטראומה כפי שנחוותה ונרשמה מבחינה רגשית וקוגניטיבית אצל הילד וכן הכרה בהשפעתה על מה שקורה בהווה.
עקרון נוסף ומרכזי בטיפול ממוקד טראומה מתייחס למרחב הטיפולי ולמסגרות בכלל בכל הקשור ליצירת סביבה / משפחה / פנימייה מודעת לטראומה (Hodgdon et al., 2013). סביבה מודעת טראומה מעוצבת פיזית ורגשית באופן שמזהה, לוקח בחשבון ומכבד את הפגיעוּת של נפגעי טראומה בפני טריגרים טראומטיים. זאת במטרה לייצר חוויה מיטבית של ביטחון ותחושה של חיים במסגרת צפויה ולא שרירותית. זוהי חוויה חיונית ובסיסית בתהליכי איחוי והחלמה. ענת גור (2018), פסיכולוגית קלינית מובילה בטיפול בטראומה, הסבירה היטב את הצורך הזה: "בני אדם שנפגעו בילדותם מטראומות בין אישיות כרוניות וחוו הזנחה ממטפלים מרכזיים מתקשים לתת אמון במטפלים וידוע כי הם מועדים לרה־טראומטיזציה בתוך מסגרות הטיפול [...] שירותים מכווני טראומה פועלים בהתאם לידע על השפעות האלימות והקורבנוּת על חייהם ועל התפתחותם של השורדים/ות. מדובר על התאמה של השירות במלואו [...] לכך שכל אינטראקציה עם המטופלים/ות תהיה מיטיבה ומרפאת ולא תשחזר את הטראומות". הפיכת מסגרת / תוכנית למודעת טראומה כוללת אלמנטים שונים. במרכזם, חינוך נרחב ומתמשך לכלל הצוות על ההשלכות של טראומה, על המענים המותאמים לתסמינים פוסט־טראומטיים, ועל הבנת התסמינים כמצויים בזיקה לרקע האישי של הילדים. מתוך כך, יש לשים דגש על זיהוי טריגרים טראומטיים כלליים וספציפיים לילדים מסוימים תוך ניסיון לצמצמם או לתווכם (למשל הרמות קול, מפגעי בטיחות, זמנים שונים ביום כמו השכמה והשכבה וכו').
בשנים אחרונות, תוך שיתוף פעולה עם מכון חרוב3, הצוותים הטיפוליים של אור שלום משתתפים בהשתלמויות על טיפול ממוקד טראומה. ללמידה זו השפעות נרחבות. לצד העיקרון הדינאמי של שמירה על 'הבועה' של חדר הטיפול כמקום שמזמין ביטוי לעולמו הפנימי של הילד על רמות המודעות השונות, ולצד שימוש במיומנויות של ה-DBT, המטפלים מבינים את החשיבות ביוזמה של שיח על תכנים טראומטיים. בין אם סביב אירועי פגיעות / פוגענות (בהם הילד נפגע או פוגע) המתרחשים בהווה, או כתגובה לסצנת משחק דמיון המעלה חשד לשחזור של אירוע טראומטי, המטפלים באור שלום מודרכים להעלות השערות או לשאול שאלות על חיבורים בין התוכן המובע לבין דברים שייתכן וקרו במציאות.
במקביל לכך, משתתפים אנשי הצוות הרחב של המעונות המשפחתיים וכך גם הורי אומנה בהדרכות, ישיבות וסדנאות אשר מתווכות את ההתנהגויות השונות הצפויות אצל ילדים נפגעי טראומה, כמו גם את התנאים הנדרשים לקידום תחושה של מוגנות וביטחון. זאת במטרה לסייע להם בטיפול היומיומי שלהם בילדים. ככל שהבנתם של אנשי הצוות מעמיקה ומתרחבת, כך גם מתרחבת יכולתם לא רק להבין טוב יותר, אלא גם לעזור לילדים לזהות טריגרים טראומטיים בסביבה / סדר יום שלהם, לפתח מנגנוני התמודדות יעילים ולסייע להם לעבד את סיפור חייהם. בשנים האחרונות אף גובשו והופצו תקנוני מוגנות עבור הילדים הן למשפחות האומנה והן לצוותים השונים של המעונות המשפחתיים. התקנונים כוללים כללים ברורים בכל הנוגע למוגנות, פרטיות ובניית סביבה פיזית וחברתית מותאמת. מנהלים ואנשי טיפול באור שלום מקפידים לבצע הערכות תקופתיות כדי לוודא שישנה שמירה מיטבית על מוגנותם של הילדים. בניית סביבה מודעת טראומה היא עוד ביטוי אחד של המקום המרכזי של הצוות ושל העבודה המערכתית באור שלום. בהתאמה, העמדה המערכתית נוכחת לצד כלל ההתערבויות הטיפוליות של הארגון ומבחינות רבות אף מאפשרת אותן.
חלק מרכזי מהטיפול ממוקד הטראומה הנו התאמת כלל המערכת למערכת מודעת לטראומה ולהשלכותיה. באור שלום, ההתייחסות לסביבה האנושית והפיזית של הילד הנה חלק מהותי מתהליכי הטיפול בכלל. לצד החשיבות של החשיבה הקלינית־תיאורטית הנרחבת והעמוקה, הילדים גם זקוקים ל'כפר' אנושי שיגדל אותם באופן מיטיבי – כפר שכולל גם את הוריהם וגם את הצוות או הורי האומנה שמלווים אותם בחיי היום יום. מאז עבודותיו החלוציות של יורי ברונפנברנר (Bronfenbrenner, 1977) קשה להסתכל על ילד (או על כל אדם) במנותק מההקשר בו הוא חי. לפי המודל האקולוגי של ברונפברנר, ההתפתחות נטועה באופן אינהרנטי ביחסי הגומלין שבין הפרט למערכות שהוא חי וגדל בתוכן. באור שלום אנו עושים כמיטב יכולתנו לעצב את כלל המיקרו־מערכות (כלומר המערכות שנמצאות בקשר ישיר עם הילד, על פי המודל של ברונפברנר) – המטפלות, מחנכות, ומגדלות את הילד – כך שיאפשרו לילד להתפתח בתוך סביבה קשובה, מתקפת, מוכוונת טראומה ורגישה לצרכי התקשרות. נוסף על כך, כמו בבושקה – בה כל בובה מוקפת על ידי בובה מעט גדולה יותר – ההבנה הבסיסית בעבודה באור שלום היא שכל מי שמטפל בילד (הבובה הכי קטנה בבושקה שלנו), הכרחי שבעצמו יהיה מוחזק על ידי זולתעצמי אחר שגם הוא מוחזק בעצמו. השאיפה היא שכל דמות בחיי הילד תהיה מוחזקת ומלווה; כך, אנו סבורים, תתרחב יכולתה להחזיק וללוות טוב יותר את הילד. ה'כפר' או המעטפת הרב־שכבתית מייצרת עבור הילדים מיכל רב־דורי עב ואיתן שבכוחו הפוטנציאל לאיחוי קרעים וגיבוש חלקי עצמי מפוצלים ואף מפורקים. כפי שהחזקה זו חיונית עבור הילדים, כך היא חיונית עבור הורי הילדים, הורי האומנה, הורי הבית, הצוותים הטיפוליים וכן שאר חברי הצוות הטיפולי והישיר.
אור שלום חורט על דגלו את החשיבות של עבודה עם הוריהם של הילדים, ככל שניתן, על מנת לאפשר את שיתופם בתהליכי הגדילה של ילדם שאינו גדל אצלם. הוריהם של הילדים, גם במקרים קשים ביותר של אי־מסוגלות, לעולם יהיו הוריהם, וחלק ממי שהם. במילים אחרות, גם ילד שהוריו לא צלחו ביצירת הורות טובה־דיה הם עדיין חלק מדיאדה הורה־ילד והטיפול בילד חייב לקחת בחשבון התייחסות משמעותית להוריו. מחקרים רבים מראים שהמעורבות של ההורים בתהליך הטיפול בילד מובילה לשיפור ניכר בתהליך ההתפתחות שלו ובמצבו הנפשי הן בטווח הקרוב והן בזה הרחוק (Knorth et al., 2008; McWey et al. 2010; Van den Steene et al., 2018). באור שלום, העבודה עם ההורים ושיתופם בחיי הילד מתרחשים בביקורי ההורים במסגרות, בקשרים השוטפים עם הורי הבית, הורי אומנה, העובדת הסוציאלית או מנחת האומנה, כמו גם באופן מובנה יותר בהדרכות הורים, טיפולים דיאדיים, וטיפולי מימד באומנה. גישות שונות של עבודה עם הורים נלמדות באופן שוטף ובמשך השנים הטיפולים המערבים עבודה עם הורים ועם משפחות המוצא של הילדים הופכים לחלק אינטגרלי יותר ויותר בטיפול בילד באור שלום. ואכן, בפרקים הבאים של הספר תהיה התייחסות רחבה ומפורטת להתערבויות טיפוליות שכאלה בפרט ולחשיבות של ההורים בתפיסה הטיפולית שלנו באור שלום בכלל.
בהתייחסות נוספת למודל האקולוגי, ישנה חשיבות גם למה שכינה ברונפנברנר מֶזוֹ־מערכת אשר מתייחסת לאופן בו המערכות או תתי־מערכות המיקרו השונות – אלה הנמצאות בקשר ישיר עם הילד – מתקשרות זו עם זו (Bronfenbrenner, 1977). בהתאמה, לצד העבודה המשותפת עם הורי הילדים, ישנה חשיבות רבה לעבודה המשותפת של כלל הדמויות המלוות את הילדים, בני הנוער והצעירים ביומיום. שיתוף פעולה זה בכלל התוכניות והתקשורת השוטפת והקבועה בין מנחות האומנה להורי האומנה, או בין כלל חברי הצוות בתוכנית המעונות המשפחתיים, וכמו כן גם בין המלווים מתוכנית הבוגרים לבוגרי מסגרותינו השונות ולגורמים שונים ורלוונטיים בקהילה, מאפשרים להחזיק יחד באינטגרציה את כל החלקים השונים של הילדים. בהקשר זה אנו משתדלים לאמץ את המודל הדיאלוגי שפותח לפני כ-30 שנים בפינלנד על ידי סקולה ועמיתיו (Seikkula, 1994, 2011). מודל זה מציע כי עצם היכולת לקיים דיאלוג שבו לכל אדם ולכל רעיון יש ערך, השפעה ומקום, מהווה ריפוי. בהתאם לכך, אנו מאמינים ביצירת דינמיקת עבודה כזו שמניחה שכל איש צוות מחזיק ידע חשוב, בין אם מתוקף התפקיד שלו (כאם בית / מנחת אומנה / עובדת סוציאלית / פסיכולוגית וכדומה), אישיותו, או הקשר האישי שלו עם הילד, וכי חשוב לחתור לשיח שבו אנו מנסים ללמוד מכל אחד מהקולות של חברי הצוות כדי להגיע לעמדה אינטגרטיבית ויעילה. הקולות השונים מקבלים ביטוי קבוע, ממש על בסיס שבועי (ולפעמים גם יומיומי) דרך ישיבות צוות, דיונים, הדרכות, הכשרות ושיחות מסדרון – בתוך כל אלה אנו מבינים יותר ויותר כי גם לקולם המפורש של הילדים ושל משפחותיהם יש מקום מרכזי שחייב להילקח בחשבון ביחס לאופן הטיפול בילד. החזקה משותפת זו מהווה מרכיב מרפא אל מול הפיצול שהתקבע בנפשם של הילדים.
העבודה הטיפולית באור שלום לא מתמצה בטיפול פרטני גרידא, וחותרת להשפיע ולעצב את מרחב החיים כדי שיתמוך בהתפתחות הילד. בהתאם לכך, כלל הצוותים וכן הורי האומנה משמשים דמויות טיפוליות עבור הילדים המספקות חוויות טיפוליות לצד הפסיכותרפיה. בבתים ובמסגרות השונות ישנו דגש רב על בניית סדר יום ברור, עקבי וידוע, כמו גם טקסים קבועים, שגרה יציבה, ותיווך שינויים ומצבי אי־וודאות. סדר היום המובנה משקף חשיבה טיפולית ומייצר עבור הילדים מעטפת, ומרחב שמאפשרים יצירה והתפתחות של פונקציות וחוויות חיוניות כמו חווית רצף, יציבות, שייכות, העדר שרירותיות, גמישות רגשית ומחשבתית וביטחון. ההבנה והיישום המיטבי של עקרונות אלו משלימים את הפסיכותרפיה הפורמלית ובכך מייצרים מערכת טיפול רב שכבתית.
במקביל להכרה בחיוניות של שיתוף ושילוב בין כלל הקולות של הדמויות השונות שמקיפות את הילד על מנת לייצר תמונה מלאה של חלקיו השונים, כך גם השילוב בין מושגים, תובנות וגישות פסיכולוגיות שונות הנו הכרחי על מנת להבין את סבכי הנפש בכלל ושל נפגעי טראומה מורכבת ופגיעות ראשוניות בפרט ולספק עבורם מענה אינטגרטיבי ויעיל. במפגש תדיר עם סיפורים רוויי טראומה, ישנה סכנה להתגברות הייאוש ובעקבותיו, צמצום החשיבה והתקווה. ההתבוננות על הילדים, המתבגרים והצעירים בתוכניות השונות של אור שלום דרך פריזמה רחבה הכוללת זוויות שונות ורלוונטיות, אך בד בבד לא אינסופיות, מרחיבה את החשיבה ואת היצירתיות הן סביב זיהוי והבנת הפצעים והן סביב איתור אופני ההחלמה. כמו כן, בשימוש במודל אינטגרטיבי וגישה תיאורטית מכילה, יש לשים לב לתמות הדומות שעוברות כחוט השני בין כל הגישות – במרכזן המקום החיוני שיש לקשר עם הילד בכל אחת מהגישות.
בפרקים הבאים תוצג העבודה הטיפולית הנעשית באור שלום דרך תיאור מודלים שונים של התערבות ותיאורי מקרה מגוונים שילוו בהתייחסויות תאורטיות נרחבות המתכתבות עם מושגים מתוך כלל הגישות השונות שנסקרו לעיל. הסיפור של אור שלום הנו סיפור בהמשכים, הן מבחינת היותו סיפור בהתהוות, הן מבחינת העליות והמורדות בחייהם של כל הילדים, בני הנוער והצעירים האמיצים של אור שלום והן מבחינת ההתפתחות המתמשכת של הארגון. נקווה שפרקים אלה יאפשרו לקוראים למידה מעמיקה ומסקרנת כמו גם מקור להשראה, תקווה ואמונה באיחוי.
פסיכולוגית קלינית מומחית ומדריכה מוסמכת, פסיכולוגית ראשית באור שלום, חברת הנהלה וחברת המטה המקצועי הטיפולי של ההנהלה. בעלת פרקטיקה פרטית ומתמחה בטיפול בילדים בסיכון פגועים רגשית, בטיפול בנפגעי טראומה מורכבת ובטיפול בנפגעי תקיפה מינית בפרט. סטייסי יהושע היא אחת מעורכות הספר ״לראות את האור״ בהוצאת אח, יחד עם פרופ' נורית ירמיה ואור בורשטיין.
כבר יותר מ-40 שנה, אנשי הטיפול של ארגון ״אור שלום״, מטפלים, מלווים, ומדריכים ילדים, נוער וצעירים (בגילי 0-18) אשר הוצאו מבתיהם על ידי רשויות הרווחה של ישראל עקב יתמות, עזובה, הזנחה והתעללות. שנים של ניסיון מקצועי נרקמו והתגבשו לכדי ספר המציג חשיבה תיאורטית וטיפולית מתוך נקודת מוצא רגשית וערכית אחת והיא להיטיב ולתמוך בהתפתחותם של ילדים נפגעי טראומה ובמשפחותיהם.
הספר פורש רעיונות קליניים מעולמות מגוונים: חשיבה פסיכואנליטית, תיאוריית ההתקשרות, טיפול דיאלקטי התנהגותי (DBT), גישות מערכתיות והיבטים יישומיים בליווי מבוגרים צעירים. המודלים להתערבות כוללים פסיכותרפיה פרטנית עם ילדים, טיפול בהורות, טיפולים דיאדיים ומשפחתיים, טיפול במרחב החיים וליווי תעסוקתי ומנטורינג לבוגרים. מגוון הטיפולים מציעים גישה אינטגרטיבית מתוך כוונה לפתח ולהרחיב את ארגז הכלים של אנשי טיפול ממקצועות שונים המספקים מענה לילדים נפגעי טראומה מורכבת, למשפחותיהם ולסביבה המטפלת בהם.
אור שלום הוא ארגון ללא מטרות רווח, המטפל בילדים ונוער בסיכון אשר הוצאו מחזקת הוריהם על ידי רשויות הרווחה בשל נסיבות של חוסר מוגנות קיצונית וקשיים בתפקוד ההורי. מטרת הארגון הינה להעניק לילדים אלו את כל צרכיהם ההתפתחותיים – הגנה, בית חם, יד מחבקת, משפחה עוטפת וכל מה שילד זקוק לו לצורך התפתחות תקינה וסיכוי אמיתי להווה ולעתיד טובים יותר. הארגון מטפל כיום בלמעלה מ-1,400 ילדים ובני נוער במסגרת 4 מסגרות טיפול: משפחות אומנה, משפחות קלט חרום, מעונות משפחתיים ותוכנית בוגרים לצעירים בוגרי השמה חוץ־ביתית.
גור, ע. (2018). פוסט טראומה מורכבת ודרכי טיפול. ענת גור: אתר אינטרנט אישי. גישה דרך: https://wtc-anatgur.co.il.
Adrian, M., Berk, M. S., Korslund, K., Whitlock, K., McCauley, E. & Linehan, M. (2018). Parental validation and invalidation predict adolescent self-harm. Professional Psychology: Research and Practice, 49(4), 274–281.
Alvarez, A. (1992). Live Company: Psychoanalytic Psychotherapy with Autistic, Borderline, Deprived and Abused Children. London: Routledge.
Alvarez, A. (2012). The Thinking Heart: Three Levels of Psychoanalytic Work in Psychotherapy with Children and Adolescents. London: Karnac.
Anassontzi, S. & Kollia, I. (2022). Living through trauma: to bear the unbearable, to speak the unspeakable. Journal of Child Psychotherapy, 48(1), 102–109.
Bateman, A. & Fonagy, P. (2013). Mentalization-Based Treatment. Psychoanalytic Inquiry, 33, 595–613.
Bowlby, J. (1958). The nature of the child’s tie to his mother. The International Journal of Psycho-Analysis, 39, 350–373.
Bowlby, J. (1969). Attachment and loss: Vol. 1, Attachment. New York: Basic Books.
Bowlby, J. (1973). Attachment and loss: Vol. 2, Separation, anxiety and anger. New York: Basic Books.
Bowlby, J. (1988). A Secure Base: Parent-Child Attachment and Healthy Human Development. New York: Basic Book.
Bozzatello, P., Garbarini, C., Rocca, P. & Bellino, S. (2021). Borderline Personality Disorder: Risk Factors and Early Detection. Diagnostics, 11(11), 2142.
Bronfenbrenner, U. (1977). Toward an experimental ecology of human development. American Psychologist, 32(7), 513–531.
Crowell, S. E., Beauchaine, T. P. & Linehan, M. M. (2009). A biosocial developmental model of borderline personality: Elaborating and extending linehan’s theory. Psychological Bulletin, 135(3), 495–510.
DeCou, C. R., Comtois, K. A. & Landes, S. J. (2019). Dialectical Behavior Therapy Is Effective for the Treatment of Suicidal Behavior: A Meta-Analysis. Behavior Therapy, 50(1), 60–72.
Farber, B. A., Suzuki, J. Y. & Lynch, D. A. (2018). Positive regard and psychotherapy outcome: A meta-analytic review. Psychotherapy, 55(4), 411–423.
Fonagy, P., Luyten, P., Allison, E. & Campbell, C. (2019). Mentalizing, Epistemic Trust and the Phenomenology of Psychotherapy. Psychopathology, 52(2), 94–103.
Fonagy, P. & Target, M. (1997). Attachment and reflective function: their role in self-organization. Development and Psychopathology, 9(4), 679–700.
Freud, S. (1900). "The Interpretation of Dreams", in Standard Edition, vols. IV–V. London: Hogarth.
Freud, S. (1912). "The Dynamics of Transference", in Standard Edition, vol. XII. London: Hogarth.
Freud, S. (1915). "Observations on Transference-Love (Further Recommendations on the Technique of Psycho-Analysis III)", in Standard Edition, vol. XII. London: Hogarth.
Freud, S. (1923). "The ego and the id", in Standard Edition, vol. XIX. London: Hogarth. Herman, J. L. (1992). Trauma and recovery: The aftermath of violence - from domestic abuse to political terror. New York: Basic Books.
Hershkowitz, I., Lanes, O. & Lamb, M. E. (2007). Exploring the disclosure of child sexual abuse with alleged victims and their parents. Child Abuse & Neglect, 31(2), 111–123.
Hodgdon, H. B., Kinniburgh, K., Gabowitz, D., Blaustein, M. E. & Spinazzola, J. (2013). Development and Implementation of Trauma-Informed Programming in Youth Residential Treatment Centers Using the ARC Framework. Journal of Family Violence, 28(7), 679–692.
Jouriles, E. N., Spiller, L. C., Stephens, N., McDonald, R. & Swank, P. (2000). Variability in Adjustment of Children of Battered Women: The Role of Child Appraisals of Interparent Conflict. Cognitive Therapy and Research, 24(2), 233–249.
Kabat-Zinn, J. (2003). Mindfulness-based interventions in context: Past, present, and future. Clinical Psychology: Science and Practice, 10(2), 144–156.
Kanter, J. (2000). The Untold Story of Clare and Donald Winnicott: How Social Work Influenced Modern Psychoanalysis. Clinical Social Work Journal, 28(3), 245–261.
Klein, M. (1946). Notes on some schizoid mechanisms. The International Journal of Psychoanalysis, 27, 99–110.
Knorth, E. J., Harder, A. T., Zandberg, T. & Kendrick, A. J. (2008). Under one roof: A review and selective meta-analysis on the outcomes of residential child and youth care. Children and Youth Services Review, 30(2), 123–140.
Kohut, H. (1977). The Restoration of the Self. New York: International Universities Press.
Kothgassner, O. D., Goreis, A., Robinson, K., Huscsava, M. M., Schmahl, C. & Plener, P. L. (2021). Efficacy of dialectical behavior therapy for adolescent self-harm and suicidal ideation: a systematic review and meta-analysis. Psychological Medicine, 51(7), 1057–1067.
Linehan, M. M. (1993). Cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder. New York: Guilford Press.
McWey, L. M., Acock, A. & Porter, B. E. (2010). The impact of continued contact with biological parents upon the mental health of children in foster care. Children and Youth Services Review, 32(10), 1338–1345.
Palmer, S. E., Brown, R. A., Rae-Grant, N. I. & Loughlin, M. J. (1999). Responding to children’s disclosure of familial abuse: What survivors tell us. Child Welfare, 78(2), 259–282.
Panos, P. T., Jackson, J. W., Hasan, O. & Panos, A. (2013). Meta-Analysis and Systematic Review Assessing the Efficacy of Dialectical Behavior Therapy (DBT). Research on Social Work Practice, 24(2), 213–223.
Pearson, J. L., Cohn, D. A., Cowan, P. A. & Cowan, C. P. (1994). Earned- and continuous-security in adult attachment: Relation to depressive symptomatology and parenting style. Development and Psychopathology, 6(2), 359–373.
Seikkula, J. (1994). When the boundary opens: family and hospital in co-evolution. Journal of Family Therapy, 16(4), 401–414.
Seikkula, J. (2011). Becoming Dialogical: Psychotherapy or a Way of Life? Australian and New Zealand Journal of Family Therapy, 32(3), 179–193.
Shenk, C. E. & Fruzzetti, A. E. (2011). The impact of validating and invalidating responses on emotional reactivity. Journal of Social and Clinical Psychology, 30(2), 163–183.
Swannell, S., Martin, G., Page, A., Hasking, P., Hazell, P., Taylor, A. & Protani, M. (2012). Child maltreatment, subsequent non-suicidal self-injury and the mediating roles of dissociation, alexithymia and self-blame. Child Abuse & Neglect, 36(7–8), 572–584.
Sweeney, A., Filson, B., Kennedy, A., Collinson, L. & Gillard, S. (2018). A paradigm shift: relationships in trauma-informed mental health services. BJPsych Advances, 24(5), 319–333.
Van den Steene, H., van West, D. & Glazemakers, I. (2018). Needs and preferences of parents of adolescents with multiple and complex needs in residential care. Child & Family Social Work, 23(4), 693–700.
Winnicott, D. W. (1956). "Primary maternal preoccupation", in Through Paediatrics to Psychoanalysis: Collected Papers. London: Karnac, 300–305.
Winnicott, D. W. (1971). Playing and reality. London: Penguin.
Winnicott, D. W. (1974). Fear of breakdown. International Review of Psycho-Analysis, 1(1–2), 103–107.
Winnicott, D. W. (1984). Deprivation and delinquency. London: Tavistock Publications.
1. פסקה זו מבוססת גם על תקשורת אישית של המחברת עם פיטר פונגי, וכמו כן על ההרצאה:"Epistemic Trust at the Heart of Learning and Development: Implications for Children in Care", שפונגי העביר ביום העיון של אור שלום ביוני 2021.
2. נכתב בשיתוף עם דנה ספקטור ממכון אופק.
3. מכון חרוב הוא מכון שהוקם ב-2007 ועוסק בהכשרה ובמחקר בתחום של ילדים נפגעי התעללות והזנחה. המכון מכוון להכשרת אנשי מקצוע, חוקרים, הורים וילדים, בכל הקשור למניעה, לאיתור, לטיפול ולשיקום ילדים נפגעי התעללות והזנחה. אתר המכון: haruv.org.il.
