ד"ר הדס מור-אופק
ב-17.6.18 נערך יום עיון בנושא "על טבעו של ה-MIND מנגנוני הליבה של העצמי וקישורים לגזע המוח השלכות מחקריות וקליניות" מטעם הפורום הישראלי לנוירופסיכואנליזה בשיתוף פעולה עם הסתדרות הפסיכולוגים (הפ"י) ומכון מפרשים לחקר והוראת הפסיכותרפיה. להלן סקירת הרצאתו של קובי טיברג בנושא קידוד מנבא ופגיעות מוחיות.
קובי טיברג, נוירופסיכולוג ופסיכולוג שיקומי; דוקטורנט בתכנית לחקר הפסיכואנליזה וממשקיה של התכנית לפסיכותרפיה והמדרשה לתארים מתקדמים בפקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל אביב; חבר הפורום הישראלי והבינלאומי לנוירופסיכואנליזה. טיברג הציג בהרצאתו טיפול במטופלת הסובלת מקונפבולציות- זכרונות שגויים הנחווים כאמיתיים, לאחר פגיעה מוחית. הגישה הנוירופסיכואנליטית להבנת תופעה זו, אשר הוצגה על ידו, רואה בקונפבולציות ביטוי לנסיגה מתהליכי חשיבה שניוניים לראשוניים (קפלן-סולמס וסולמס). בהמשך ההרצאה עוגנה תפיסה זו בממצאים ומודלים עכשוויים במדעי-המוח, בהתאם לעקרונות ה-Free Energy Principle וה-Predictive Coding (קרל פריסטון בעקבות הרמן פון-הלמהולץ).
בעבודתו הקלינית עסק טיברג שנים רבות בטיפול שיקומי אינטגרטיבי (פסיכודינמי, התנהגותי-קוגניטיבי ומבוסס מיינדפולנס) באנשים שעברו פגיעות מוחיות על רקע שבץ-מוחי (CVA) או חבלות מוחיות טראומטיות (TBI). מטרה טיפולית מרכזית במצבים אלה היא ניסיון לסייע למטופל לעבד את המגבלות והאובדנים שחווה בעקבות הפגיעה (פיזיים, קוגניטיביים ועוד), ולהסתגל למצבו החדש. על מנת לבצע את עבודת האבל וההסתגלות על האדם להיות מסוגל להכיר בפגיעתו ובהשלכותיה, דבר שאינו מובן מאליו בעבודה עם פגועי ראש: ישנם מספר סוגי פגיעות ואזורים מוחיים 'אסטרטגיים' שלאחר שנפגעים באופן משמעותי, יכולתו של המטופל להכיר בהשלכות פגיעתו ולעתים גם במציאות באופן כללי נעשית מוגבלת או אפילו בלתי אפשרית. אזור מרכזי כזה הוא האזור הונטרומדיאלי הפרה-פרונטלי (VMPFC - Ventromedial Prefrontal Cortex) ואחד הסימפטומים המרכזיים העשויים להופיע לאחר פגיעה באזור זה היא קונפבולציות.
טיברג ממשיך את מהלך החשיבה של קפלן-סולמס וסולמס, טרנבול, פוטופולו ואחרים, אשר מחקרים ותיאורי מקרה רבים שפרסמו מצביעים על כך שקונפבולציות הן אינן 'טעויות קוגניטיביות' שרירותיות בתהליכי זיכרון, הנובעות מכשל במערכת השליפה המדויקת והמבוקרת (אקזקוטיבית). ניתוח תוכנם של הזכרונות הכוזבים במחקרים אלה מצביע על הטיה מוטיבציונית ורגשית ברורה לכיוון חיובי. הזכרונות הקונפבולטוריים נראים פעמים רבות כ'משפרים' את מצבם של המטופלים, כאילו פועלים בשירות ה-well being שלהם. בהקשר הפסיכודינמי, הקונפבולציות נראות לעתים כחלק מנסיגה מתהליכי חשיבה שניוניים, הכפופים לעיקרון המציאות, אל עבר שלב קדום יותר של שימוש בתהליכי חשיבה ראשוניים, שאינם כפופים לעיקרון זה. דרך יצירת הקונפבולציה מתאפשר לעתים למטופל פגוע הראש מימוש פנטזיות ומשאלות, שאינו מתאפשר מתוך בוחן מציאות 'שניוני'.
כהדגמה לכך טיברג הציג תהליך של טיפול באשה שבעקבות פגיעה מוחית סבלה מאנוסוגנוסיה (העדר מודעות לפגיעה), אמנזיה חמורה (אי יכולת להטמיע זכרונות חדשים), וקונפבולציות רבות. לאור הפגיעה החמורה, המטופלת לא היתה מסוגלת להבין את מהותו של הסטינג הטיפולי. מאחר שהייתה עסוקה בתקופה זו במציאת בן זוג והורה לביתה, ההקשר הטיפולי קיבל איכות קונפבולטורית ששיקפה משאלה זו. היא התייחסה אל המטפל בשני אופנים קיצוניים ומפוצלים, שנעו בין תפיסתו כאובייקט מושלם ואהוב, וכשותף לזוגיות מיטיבה עימה, לבין תפיסתו כאובייקט רע, פוגעני ובוגדני, אותו עליה להעניש באופן אכזרי. ההעברה הדלוזיונלית הייתה ללא יכולת סימבולית או מטאפורית.
ההתערבויות הטיפוליות התמקדו, בין השאר, בהמרת התכנים הקונקרטיים של הקונפבולציות לתוכן מטאפורי, המשקף הרגשה פנימית. לדוגמא, כשהמטופלת תיארה שעברה רעידת אדמה קשה מאד, ההתייחסות של המטפל היתה שלעיתים דברים קשים שאנחנו עוברים "מרגישים כמו רעידת אדמה". לכך השיבה המטופלת שעברה למעשה 7 רעידות אדמה כאלה, ולאחר תהתה האם יתכן שהיא היתה בעצם היחידה שחוותה רעידות אדמה אלו. העמדה הטיפולית כלפי ההעברה הייתה שהמטופלת אמנם משתמשת בזיכרונות כוזבים ומייחסת אותם להתרחשויות בטיפול ומחוצה לו, אך הרגשות המתוארים בבסיסם הם אמיתיים עד מאד.
באופן הדרגתי, המטופלת נעשתה מודעת יותר ויותר לשינוי הנורא שעברה. ביטוי נוסף לתהליך זה היה במעבר משימוש בהגנות מאניות, פנטזיוניות והכחשתיות, לשימוש בהגנות יותר ויותר מחוברות למציאות ופחות ופחות מפוצלות. עוד ניכר בתהליך מעבר מהזדהות השלכתית – 'הפקדת' חלקי עצמי ואובייקט שליליים וקשים אצל המטפל - להזדהות הפנמתית- 'לקיחה פנימה' של חלקים של המטפל אותם חוותה כמיטיבים ובונים. הדבר התבטא למשל בקונפבולציה בשלב מאוחר יחסית בטיפול, בה תיארה כי החלה לעבוד כפסיכולוגית, וכי היא מראה לאנשים מיואשים כי קיימת תקווה וכי השמיים הם גם כחולים. היא תיארה שהיא נהנית מעבודתה זו, כי היא עצמה הייתה בעבר במקומות כאלה, בהם לא היתה תקווה. הטיפול במטופלת ארך חודשיים בלבד. טיברג העלה השערה כי יתכן שהעדר הפונקציות האינהיביטוריות הפרה-פרונטליות, בשל פגיעת הראש, הוא שהאיץ את מהלך הטיפול. אולם, אליה וקוץ בה, לאור הפגיעה, הישגי הטיפול לא נשמרו לאורך זמן לאחר סיומו.
בחלקה האחרון של ההרצאה טיברג הציע להתבונן על מקרה זה בפרט, ועל טיפול במטופלים עם קונפבולציות עקב פגיעה נוירולוגית בכלל, דרך הפריזמה של רעיונות עכשוויים במדעי המח, ובעיקר 'עיקרון האנרגיה החפשית' FEP) Free Energy Principle-) ו'קידוד מנבא' (Predictive Coding).
בניגוד לגישות ה'קוגניטיביסטיות', החישוביות והייצוגיות הוותיקות יותר, בהן תהליך התפיסה נתפס כפעולת 'שיקוף' או 'ייצוג' פאסיבי למדי של העולם, גישת 'הקידוד המנבא' (Predictive Coding), אשר מייצגה הבולט הוא חוקר המח הנודע קרל פריסטון, רואה במח איבר אקטיבי, גנרטיבי; 'מכונת היסקים' (‘Inference Machine’) משוכללת, המייצרת כל העת ניבויים לגבי משמעות וסיבת הקלט הנתפס, ובודקת ומעדכנת אותם אל מול המציאות. במסגרת תהליך זה של 'קידוד מנבא' ייצוגים ברמות הגבוהות של ההיררכיה הקורטיקלית מייצרים ניבויים לגבי הקלט מן הרמות הנמוכות יותר, ניבויים המנסים להסביר מהי הסיבה לאותו קלט, או בפשטות: מהו הדבר הזה שאנו רואים/שומעים/חשים, ובהתאם, למה עלינו לצפות ממנו ומה באפשרותנו לעשות אתו. אותם ניבויים (או מודלים) 'יורדים' (top down) מושווים כל העת עם הייצוגים הסנסוריים ה'עולים' (bottom up) מהרמות הנמוכות יותר בהיררכיה.
כל חוסר התאמה בין ניבוי 'יורד' וקלט 'עולה' יוצר 'טעות ניבוי' (prediction error), אשר נגזרותיה מכונות במודל זה גם 'הפתעה' (surprise) או 'אנרגיה חפשית' (free energy). טעות הניבוי או ה'הפתעה' הנוצרת בשל הפער בין הניבוי היורד לבין הקלט הסנסורי העולה נחווית, על פי מרק סולמס, באופן סובייקטיבי כרגש או כאפקט, הקורא את האדם לפעולה, לשם הפחתת האנרגיה החפשית וחזרת המערכת לשיווי משקל (הומאוסטזיס). הניבויים או המודלים הם תלויי ניסיון, ומקודדים כהתפלגויות סטטיסטיות-הסתברותיות. בהתאם, המודלים משתנים ומתעדכנים כל העת מתוך אינטראקציה שוטפת עם אובייקטים בעולם. תפקידו של התהליך הרקורסיבי והבלתי פוסק של החלפת סיגנלים מעלה ומטה, לאורך הרמות השונות בהיררכיה, הוא להפחית ככל הניתן 'אנרגיה חפשית', הפתעה ואי-ודאות במערכת, ולכוון התנהגות שרידותית ואדפטיבית בהתאם.
כאמור, לכל רמה בהיררכיה המוחית יכולת הסבר מופשטת, מתוחכמת ואינטגרטיבית יותר משל זו מתחתיה. במאמר מרתק, שפורסם ב-2010 בכתב העת החשוב Brain, חבר פריסטון לרובין קרהארט-האריס, חוקר מח צעיר, להצעת קישור בין המודל שתואר לעיל לבין חשיבה פרוידיאנית קלאסית. הכותבים מתמקדים בפעולתה של רשת עצבית מרכזית הקרויה Default Mode Network) DMN). ה-DMN היא רשת הכוללת מספר אזורים מוחיים בעלי קישוריות גבוהה ביניהם, הפועלים בסינכרוניות בזמן 'מנוחה', כאשר האדם אינו עסוק בהפניית קשב למטלה חיצונית (מצב של 'הרהור' או mind wandering, למשל). הכותבים מציעים כי רשת זו מהווה למעשה את הרמה הגבוהה ביותר בהיררכיית הניבויים המוחית והם מקבילים את פעולתה של הרשת לפעילות האגו במודל הסטרוקטורלי של פרויד.
בהקשר משולב זה, הם מציעים כי תפקיד פעילותה של רשת זו הוא להפחית את 'טעות הניבוי' או 'האנרגיה החפשית' העולה מן המערכת הלימבית- הרמה הנמוכה יותר בהיררכיה, והמשקפת, לשיטתם, את פעילות האיד במודל הפרוידיאני. הפחתה זו נעשית דרך אינהיביציה, 'הסבר' או 'קשירה שניונית' ותואמת מציאות של פעילותה גועשת הדחפים, המשאלות והרגשות של מערכת האיד-הלימבית.
בסיום דבריו, טיברג קשר רעיונות אלה לטיפול שתואר בהרצאה. הקורטקס הונטרומדיאלי הפרה-פרונטלי (VMPFC) מהווה חלק מרכזי ביותר מרשת ה-DMN. לאחר פגיעה משמעותית באזור זה הרשת אינה יכולה לבצע את תפקידה, ו'האנרגיה החפשית' או 'טעויות הניבוי' של האזורים הנמוכים וה'ראשוניים' יותר אינן יכולות להיות מוסברות, מופחתות או 'להקשר' על-ידי המערכת ה'שניונית' הקשורה במציאות. בהתאם, את הקונפבולציות ניתן לראות כאחד הביטויים של חשיבה ראשונית זו. נראה כי חזרה זו של פריסטון, חוקר המח המוביל, למונחי האנרגיה החופשית של פון הלמהולמץ ולמודלים האנרגטיים של פרויד בעקבותיו, מחזירה את התאוריה הפסיכואנליטית הקלאסית למרכז הבמה, והופכת אותה לרלוונטית היום אולי יותר מאי פעם.
ד"ר הדס מור-אופק, פסיכולוגית קלינית מומחית ומדריכה, מטפלת ומדריכה ב-CBT. מנהלת תוכנית הכשרה למטפלי CBT. חברת הפורום לנוירופסיכואנליזה, ועוסקת במחקר נוירופסיכואנליטי של מצבי טראומה.
