עירון מלמוד גנני
מאמר זה עוסק בסוגיות האתיות של תופעת השחיקה (Burnout), ומציע מבט רחב על היבטים שונים של שחיקה בפסיכותרפיה, החל מהעבודה בקליניקה ועד להתנהלות הארגון. תפקידם הייחודי של פסיכותרפיסטים אמנם מציע בצדו גמול רב, אך הוא גם חריג במידה בה איש המקצוע חשוף במסגרתו למפגש חוזר ומתמשך עם נרטיבים של אובדן, קונפליקט וטראומה, לאורכו של כל יום עבודה נתון. מפגש זה מתרחש לעיתים כאשר למטפל הזדמנויות מועטות בלבד להפוגה או לחשיבה רפלקטיבית, ותחת תנאים אלו, ובלא תכניות מניעה מתאימות, שחיקה מקצועית היא תופעה רווחת למדי. באופן אירוני, דומה כי אנשי טיפול טובים הרבה יותר בזיהוי מצוקה אצל האחר ובסיוע לו, לעומת זיהוי מצוקתם האישית וטיפול בעצמם.
בפועל, המונח "שחיקה" מתייחס למצב מתמשך של לחץ תעסוקתי והתשה בתגובה לדרישות בינאישיות ארוכות טווח הקשורות לעבודה. בעוד שרמות משתנות של מצוקה הן חלק נורמלי ובלתי נמנע מחיי העבודה, שחיקה מאותתת על הגעה לסוג מסוים של קצה, אותו תיאר הפסיכולוג אלן בייקר בתור ה"השלב הסופני של מצוקת המטפל". ב-ICD-11 שחיקה מוגדרת כסינדרום הנגרם כתוצאה מסטרס כרוני במקום העבודה שלא נוהל באופן מוצלח והוא מאופיין ב-3 מימדים:
1) תחושה של הידלדלות באנרגיה או מותשות.
2) מרחק מנטלי גובר מהעבודה, או תחושות שליליות או ציניות הקשורות לעבודה.
3) ירידה ביעילות המקצועית.
הגדרת ה-ICD המובאת לעיל מתבססת על קונספט של שחיקה אשר מאומץ על ידי רוב החוקרים בשדה והוצע על ידי Maslach בשנת 1993. לפי הצעתה, שחיקה מורכבת מ-3 מאפיינים מרכזיים: שחיקה רגשית (EE – Emotional Exhaustion) – תחושה פיזית או רגשית של ריקון ודלדול; דה-פרסונליזציה (DP – Depersonalization) – תחושה של חוסר חיבור לתפקיד; וירידה בהישגים ובביצועים האישיים (PA – Personal Accomplishment) – ירידה משמעותית בתחושות של שביעות רצון אישית הנובעת מעבודה. מבין אלו, נראה שהגורם הדומיננטי אצל פסיכותרפיסטים החווים שחיקה הוא שחיקה רגשית (EE).
לצד הגדרה זו של שחיקה, כותבות המאמר מציינות חלוקה נוספת המבחינה בין מספר תתי סוגים של שחיקה: (1) שחיקה תזזיתית – עודף מחויבות ומסירות לעבודה על חשבון איזון עבודה-חיים; (2) שחיקה חסרת אתגרים – שיעמום וחוסר מוטיבציה כתוצאה מכמות לא מספקת של אתגרים תעסוקתיים; ו-(3) שחיקה מרוקנת – תחושה שלא רואים ומעריכים את הפרט בעבודה, המובילה לנסיגה תעסוקתית או להזנחה. בניגוד לקטגוריית הריקון, המאופיינת בנסיגה מתפקוד, תת הסוג התזזיתי נחשב לרצוי מבחינת החברה, ולכן עשוי לשקף סגנון התמודדות המאופיין על ידי מעורבות יתר בתפקיד התעסוקתי של האדם המוביל לשחיקה רגשית.
במילים אחרות, עולה מן המחקר כי עשויים להיות מספר נתיבים המובילים לשחיקה, בהתאם לגורמי פגיעות אינדיבידואלים וסגנונות התמודדות אישיים של המטפל, ואלו יכולים להיות מאופיינים על ידי טווח רחב של אפשרויות ביטוי רגשיות, פיזיות, התנהגותיות וקוגניטיביות. סגנונות התמודדות אלו יכולים לכלול הן נסיגה ממעורבות והן מעורבות-יתר. כל נתיב כזה מביא עימו אתגרים אתיים אחרים, ועשוי להוביל להיווצרות נקודות תורפה שונות ברווחתם הנפשית של מטפלים (וכתוצאה מכך גם של מטופליהם). כך לדוגמה, מטפל המתמודד באמצעות עודף מעורבות בקשיים של מטופליו עשוי לחוות שחיקה רגשית (EE); ולחילופין, מטפל הנשען על סגנון התמודדות נמנע הכולל דה-פרסונליזציה (DP), עשוי לחוות הפחתה בתחושת ההישגיות ובביצועיו האישיים (PA) המקושרות עם מחויבות נמוכה לתוצאות הטיפוליות. שתי הדוגמאות מעלות אתגרים אתיים, אחרים לגמרי, הקשורים לחובה ולאחריות של אנשי הטיפול כלפי מטופלים.
לא קיים מידע רב על השכיחות של שחיקה ודחק כתוצאה מעבודה, אך הנתונים אינם מעודדים; מחקר אחד מצא כי 21% עד 67% מאנשי מקצוע בתחום בריאות הנפש דיווחו על שחיקה רגשית (EE) גבוהה; ובמדגם בינלאומי של 443 פסיכולוגים, 49% מתוכם דיווחו על רמות בינוניות עד גבוהות של שחיקה.
בספרות, גורמי הסיכון לשחיקה תוארו ב-3 מימדים מרכז: תפקיד, ארגון ואינדיבידואל. גורמי סיכון הקשורים לתפקיד כוללים היבטים כמו עומס משימות ומטופלים (ורמת השליטה לגבי העומס), לחץ זמן, קונפליקטים הקשורים לתפקיד, תמיכה חברתית ורמת האוטונומיה. גורמים ארגוניים כוללים היבטים כמו היררכיה לא גמישה, משאבים מוגבלים, חוסר בהכרה ובתגמול, כללי פעולה מגבילים, תפיסה של חוסר שיוויון ותמיכה מוגבלת. גורמים אינדיבידואליים כוללים משתנים סוציו-דמוגרפיים, ערכים אישיים, תכונות אישיותיות, ואסטרטגיות התמודדות. בנוסף, פער בין ערכים ארגוניים ואינדיבידואלים עלול להוביל לקונפליקט בין עבודה אותה הפרט תופס כחשובה או הכרחית לבין העבודה שהוא נדרש לבצע בפועל.
בנוסף לגורמי סיכון אלו, פסיכותרפיסטים מתמודדים עם סטרסורים רבים המגבירים את הסכנה שלהם לשחיקה ולפגיעה בתפקוד. אולי באופן לא מפתיע, הם נמצאים בסיכון לפתח שורה של קשיים המקושרים עם חשיפה חוזרת לרמות גבוהות של טראומה ומצוקה. אלו כוללים שחיקת חמלה (compassion fatigue), מצב של דלדול רגשי וירידה בחמלה כתוצאה מהקשבה אמפתית ונוכחות רגשית עבור אינדיבידואלים אשר סבלו מנסיבות טראומתיות וקשות; וכן טראומה עקיפה ומשנית, מצבים בהם אנשי מקצוע חווים שינויים משמעותיים באופן בו הם רואים את העולם כתוצאה מהיותם חשופים באופן מתמשך לחומרים טראומתיים.
סטרסורים מקצועיים נוספים כוללים עבודה עם מטופלים עם בעיות מורכבות וקשות אשר לא משתפרים או שנמצאים תדיר במשבר או ברגרסיה, מטופלים ה"דורשים" תמיכה נכבדת מחוץ לשעות הטיפול או נוטים להתנהגויות בסיכון גבוה כדרך של חיפוש עזרה, מטופלים הנמצאים בסכנה גבוהה לאובדנות, מטופלים הנוטים להאדיר או לעשות דה-וליואציה לאחרים (כולל כלפי המטפל), ועבודה של שעות ארוכות ו/או כוננויות. אל אלו מתווספים, במיוחד עבור פסיכולוגים העובדים כעצמאיים בקליניקה פרטית, דרישות אדמיניסטרטיביות, התמודדות ודאגה לגבי תלונות על רשלנות, קשיים בגביית כספים ודרישה לנהל משברים ללא התמיכה של צוות מקצועי רחב יותר.
ο טראומה עקיפה במחקר ובשדה הקליני: סקירת מאמרה של ד. ברנסון
ο מקום בו ניתן לנשום: על שחיקה מקצועית והרחבת בסיסי הביטחון של המטפל.ת
ο על גורמים והשלכות של שחיקת מטפלים: סקירת מאמרם של יאנג והייז
מטה-אנליזה של 115 מחקרים מצאה שעלייה בשחיקה רגשית (EE) ובדהפרסונליזציה (DP), לצד ירידה בתחושות של הישגיות (PA), מקושרות עם ירידה בביצועים בעבודה ועלייה בהיעדרויות. עם זאת, כמו שנתיבים לשחיקה עשויים להשתנות אלו מאלו, כך גם ההשפעה של שחיקה על הרווחה הנפשית, נוכחות, התפקוד הטיפולי והכשירות המקצועית של מטפלים תהיה שונה עבור כל אחד, כאשר לכל אחד מהם השלכות אתיות שונות. את השפעות השחיקה השונות ניתן לחלק באופן גס לשלוש קבוצות - השפעות על הקלינאי, השפעות על הארגון והשפעות על תוצאות הטיפול.
רמות גבוהות של שחיקה אצל אנשי מקצוע בתחום בריאות הנפש נמצאה כקשורות לפגיעה ברווחה פיזית ופסיכולוגית של המטפל. קלינאים דיווחו על התגברות בהפרעות שינה, ועל תסמינים סומטיים וקוגניטיביים שונים כמו כאבי גב, כאבי ראש ופגיעה בזיכרון. כמו כן נמצא כי קלינאים החווים שחיקה נמצאים בסיכון גבוה יותר להתפתחות של דיכאון, חרדה ו-PTSD. בנוסף, שחיקה עשויה לזלוג לתחומי חיים אחרים, למשל להגביר קשיים בינאישיים ונסיגה חברתית כתוצאה מרמות גבוהות של EE, DP, ציניות ו/או אגרסיביות, והפחתה ביכולת להשתמש בתמיכה ומשאבים הקיימים כתוצאה מירידה בפתיחות לחוויות חדשות והזדמנויות. אלו יכולים להזין זה את זה ולהוביל ל"מעגל הפסד" שקשה לצאת ממנו. מחברי המאמר מדגישים כי על פי תפיסתם, ערנות לגבי השפעות אלו היא חלק מן החובות האתיות של הארגון והמעסיקים כלפי הצוות העובד תחתיהם, ובדרכם, כלפי לקחותיהם (מקבלי הטיפול) הזכאים לטיפול מיטבי.
לא רק שסימפטומים של שחיקה יכולים לגרום לפגיעה ברמה האישית, ברמה הארגונית הם קשורים גם לעלייה בהיעדרויות של עובדים (תופעה הידועה בשם Absenteeism) ובתחלופה גבוהה בצוות העובדים. למשל באנגליה, לחץ כתוצאה מעומס בעבודה הוא הסיבה הנפוצה ביותר להיעדרות ממושכת של עובד ממקום העבודה. עם זאת, לא כל הקלינאים החווים שחיקה לוקחים ימי חופשה, וקיימת בשדה תופעה נוספת הידועה בשם Presenteeism – נוכחות פיזית במקום העבודה, בזמן שהאדם סובל מקושי נפשי או פיזי המקשה על תפקודו ומוביל לפגיעה משמעותית ביעילותו. ככלל, הן נטייה להיעדרות והן נטייה לנוכחות פיזית הכוללת יעילות פחותה, מציבות אתגר אתי בפני יכולת הארגון לספק סביבת עבודה בטוחה, וכן ביחס ליכולת להציע טיפול זמין ומתמשך למטופלים.
בנוסף לתופעת ההיעדרויות, מספר גורמים מערכתיים יכולים לתרום להתפתחות של שחיקה ולהיות מושפעים ממנה. תחילה, לחץ אדמיניסטרטיבי גבוה ומיעוט משאבים עשויים ליצור תחושה של לחץ זמן כרוני, ולהגביר סכנה לשחיקה. ההשפעה העקיפה של היבט זה על מטופלים יכולה להיחוות באמצעות יכולת מופחתת של המטפל להשלים משימות אדמיניסטרטיביות (כמו רישום ותיעוד של מהלך הטיפול או של מסמכים הדרושים להפניה), ולהתפנות לתכנון המשך הטיפול ולסיומו בעת המתאימה. בדומה, מטפלים החווים לחץ זמן או שחיקה, עשויים להרגיש פחות פנויים לקחת חלק בתהליך צוותי רב-מקצועי כמו פגישות בנוגע למטופלים או סבבים במחלקה. ירידה זו בפניות משפיעה בתורה על תרומתם לניהול המקרים השונים שבאחריותם, וכמו כן להפסד האפקט המגן שבעבודת צוות, אשר מהווה גורם חוסן עבור המטפל.
במקומות עבודה עמוסים, לא פעם נפגעת גם איכות או תדירות ההדרכה המקצועית. כך למשל, מטפלים תחת לחץ זמן עשויים לוותר על הדרכות בכדי לפנות זמן נוסף לעבודה אדמיניסטרטיבית או בכדי להכניס עוד מטופל מרשימת ההמתנה לטיפול. כתוצאה מכל אלו, במערכת עמוסה מדי, מטפלים עשויים למצוא את עצמם תחת לחץ לעבוד בדרכים אותם הם רואים כבלתי אתיות.
קטגוריה נוספת של השפעות השחיקה נוגעת בתוצאות הטיפול. פעמים רבות השעה הטיפולית נחווית בתור ההיבט המזין ביותר בסביבת העבודה של המטפל; אך בסביבה המעודדת תרבות או התנהגויות המובילות לשחיקה, השעה הטיפולית עשויה דווקא לקדם שחיקה או להיפגע כתוצאה שלה. שחיקה מקושרת כאמור עם ביצועים טיפוליים פחות טובים. רמות נמוכות של שביעות רצון אישית, המאפיינות שחיקה, אף עלולות לשמש כנבואות המגשימות את עצמן ופוגעות בתוצאות התרפויטיות. לדוגמה, מטפלים מותשים רגשית מתקשים יותר לחוש שביעות רצון בעקבות עבודה עם מטופלים, מה שמוביל להשקעת פחות מאמץ בהיבט זה של עבודתם, ובכך לתוצאות קליניות פחות טובות ולכן לירידה נוספת בשביעות הרצון מן העבודה הטיפולית.
בנוסף לכל, מטפלים הממשיכים לעבוד באותה עצימות על אף שהם חווים שחיקה מסתכנים בפגיעה במטופלים שלהם. למשל, רמה גבוהה של שחיקה רגשית (EE) עלולה להוות סכנה אתית במובן שהיא מורידה את יכולת הקלינאי לחוש אמפתיה ולהעניק תמיכה והכוונה למטופל, אשר הכרחיים לשם בניית ברית טיפולית, או על ידי פגיעה ביכולת ההקשבה שלו לאיתותים על מצבי סיכון שונים. היבט זה רלוונטי במיוחד כיוון שלמרות שפסיכותרפיסטים עשויים לזהות את השפעת השחיקה עליהם ברמה מסוימת, קיימות עדויות לכך שאפילו עם מודעות לנושא, מטפלים עשויים להישאר תקועים בתבניות ובהרגלים המוכרים המובילים לשחיקה, בזמן שהם ממשיכים לעבוד. זאת, אולי, מתוך האמונה שמקצוע טיפולי מספק רמה מסוימת של חסינות לנושאים של בריאות נפשית.
מחקר מעניין בנושא מצא כי כ-60% מן המטפלים דיווחו שלא הפסיקו לעבוד למרות מודעות לכך שחוו רמות משמעותיות של מצוקה, כאשר במקביל לכך, 85% מהם ראו את הפעולה הזו כלא אתית. מחקר אחר מצא כי רק 36% מהפסיכולוגים אשר דיווחו על פגיעה בתפקוד שלהם, חשבו שהיכולת שלהם לטפל באחרים נמצאת בסכנה. איך זה אם כך, שמטפלים, המתמחים בזיהוי מצבי סיכון לרווחה הנפשית של מטופליהם, מתקשים לזהות סימני שחיקה בעצמם באופן כה פרדוקסלי? ובכן, מחברי המאמרי מציעים מספר הסברים למצבים בהם מודעות עצמית וניטור-עצמי יכולים להיות מופרעים על ידי "נקודות עיוורות":
• אמונתם של מטפלים כי היכולת הטיפולית שלהם יחסית יציבה ופחות נתונה להשפעות חיצוניות, כאשר למעשה מדובר במיומנויות דינמיות המושפעות לרעה על ידי גורמים אחרים, כולל לחץ עבודה ושחיקה.
• תחושת אחריות חזקה של מטפלים כלפי מטופלים, לצד חרדות הקשורות לסיום טיפול עם מטופלים הזקוקים לפסיכותרפיה ארוכת טווח או סובלים מחרדת נטישה.
• גאווה אישית ופחד של מטפלים מפני התייחסות נאותה לשחיקה הנתפסת כקשורה באובדן הסטטוס האישי או הזהות המקצועית.
• חסכים קוגניטיביים שונים המופיעים אצל המטפל כמו ירידה בזיכרון ובקשב, או הטיות קוגניטיביות הקשורות לשחיקה.
• היעדר דגש על היכרות עם תופעת השחיקה וגורמי הסיכון לה בתוכניות ההכשרה, הנוטות להיות מרוכזות סביב קשיים ברווחה הנפשית של אחרים, ובכך יכולות לחזק תחושה של אומניפוטנציה ביחס למצוקה.
לסיכום, חוסר איזון בין עבודה לחיים ורמה גבוהה של גורמי דחק הקשורים לעבודה הם בין התורמים העיקריים לשחיקה, ומקושרים למצוקה פסיכולוגית, ירידה בבריאות פיזית, ירידה במוטיבציה, עלייה בהיעדרויות, בנוכחות לא יעילה, ובתחלופה גבוהה של מטפלים. בתורם, גורמים אלו מפחיתים את היעילות ואת ההזדמנות לשביעות רצון מהעבודה, בזמן שהם מביאים עמם לעיתים גם ירידה בכושר ההשתכרות ועלייה במפלס הלחץ. מצוקה ושחיקה עשויים לפגוע ברמה מסוימת בכל המטפלים ברגעים מסוימים בקריירה שלהם, ולהוביל לרמות משתנות של פגיעה בכשירות; אך כך או כך, האפקט הישיר, העקיף והמצטבר של שחיקה רלוונטי לתפקוד האינדיבידואלי והצוותי, להתפתחות המקצועית, ולרווחה הנפשית של מטפלים ומטופלים.
בכדי להתמודד טוב יותר עם סכנות השחיקה, וכיוון שנראה כי למטפלים קשה לקבוע במדויק את הנקודה בה המצוקה שלהם מתחילה להשפיע באופן שלילי על עבודתם, כותבות המאמר מביאות מודל מניעתי, ההולך מהפנים אל החוץ במעבר על המעגלים השונים בעבודת הפסיכותרפיסט המושפעים משחיקה. המודל מבוסס על נקודת מבט "קהילתית" ומספק הצעות להתערבות שונה בכל רמה של המערכת המקיפה את המטפל. זאת, מתוך אג'נדה פרואקטיבית מבוססת חוזקות הרואה במניעת שחיקה כאחריות משותפת של הפרט ושל הארגון. מקצוע הטיפול אמנם תלוי ביכולת לפתיחות רגשית ולקבלה, אך אלו עלולים להוות גם גורמי סיכון לשחיקה בסביבת עבודה המאופיינת ברמות גבוהות של מצוקה רגשית וחוסר במשאבים.
המודל מתבסס על הבנת המאפיינים האישיים של המטפל, כלומר ההקשרים האינדיבידואליים, לצד הבנת הקשרי מקום העבודה, המרכיבים יחד את מערך גורמי הסיכון וגורמי החוסן לשחיקה. מה שנראה ברור מן הממצאים השונים בספרות הוא שאין "טיפוס" אחד של איש מקצוע המפתח שחיקה; קיימות דרכים רבות בהן נוצרת שחיקה, ומספר דרכים בהן היא באה לידי ביטוי. מכאן, דומה כי נדרשת גישה מערכתית, רב-גורמית ומותאמת אישית לתגובה וטיפול בשחיקה, כאשר חיבורים בינאישיים ושותפות בעומס הם מפתח לרווחה-נפשית אופטימלית.
באופן ספציפי, המודל למניעת שחיקה אותו מציעות הכותבות נקרא "The 5P Network Model" והוא מתייחס ל-5 מימדים שונים של זירת הטיפול, אשר נושאים את הפוטנציאל למנוע שחיקה. מימדים אלו מוצגים כאן תוך תנועה מן המימד הרחוק ביותר מן המטפל (מקום העבודה) למימד הקרוב ביותר אליו (המטפל עצמו):
1. Person-Centered Workplaces – סביבות עבודה הממוקדות במטפל ותומכות ברווחה הנפשית שלו לצד שימור תנאי טיפול אתיים
2. Peer & Collegial Community – סביבות עבודה הכוללות רשת קולגיאלית (קבוצות עמיתים ושיח מקצועי מפרה)
3. Professional Advocacy – מקצועיות והתנהלות מקצועית של מטפלים וארגונים ביחס לרווחה הנפשית בסביבת העבודה
4. Preventative Training – הכשרה למניעת שחיקה
5. Psychotherapist Self-Care – התאמה אישית של גישות למניעת שחיקה אל המטפל הספציפי באמצעות פיתוח מקצועי וקידום דאגה-עצמית
מודלים של מקומות עבודה ממוקדי-פרט מבוססים על ההבנה שאנשים הם אבן היסוד של ארגון פרודוקטיבי. מכאן, מודלים אלו מציבים את ההון האנושי במרכז התרבות הארגונית ובמרכז כל השיחות אשר נועדו ליצור שיטות עבודה בטוחות ובריאות. הם מדגישים בניית "אקלים של קהילה" ומתן תמיכה ארגונית וסביבתית בחיי העבודה.
דרך אחת להשיג סביבת עבודה מסוג זה היא על ידי פיתוח תרבות ארגונית התומכת בפרקטיקה אתית, לצד השיקולים הכלכליים של המקום. המחברים מציינים כי זו היא מטרה הכרחית בענף הבנוי על מתן שירותים לחברים הפגיעים יותר של החברה, הפונים לקבלת עזרה נפשית. לצורך זאת, יש לתת את הדעת על הגדרת תקני מקום עבודה הנתמכים מבחינה אתית, כמו זיהוי מספר אופטימלי של פגישות טיפוליות למטופל וכן של מספר מטופלים המופנים למטפל. לצידם, יש לקחת בחשבון את תדירות ואופי ההדרכות המקצועיות וההזדמנויות להתפתחות מקצועית המוצעות למטפל, כדי שניתן יהיה לשמר את תפקודו היעיל לאורך זמן.
עוד המחברים מציינים כי כיום אוריינטציה לפיתוח יזום או אסטרטגי, ותחזוקה של ארגונים בריאים מבחינה פסיכולוגית, מוכרת יותר ויותר כאחריות המעסיק לא רק מנקודת מבט כלכלית, אלא גם מנקודת מבט אתית ומוסרית. הספרות תומכת בחשיבותה של סביבת עבודה החורגת מעבר לעמידה בחובות הבסיסיים לצורך שמירה על רווחתם הנפשית של העובדים בה לאורך זמן, והיא אף נדרשת לנקוט עמדה מקדמת בריאות. מנהיגות אתית, המאפיינת מספר הולך וגדל של מסגרות, מתעדפת בניית הון פסיכולוגי במקום העבודה, רואה בחשיבות המעסיקים לפעול בשיתוף פעולה עם העובדים בטיפול בלחץ בעבודה (במקום להגביר אותו), ולספק אפשרויות לתמיכה נוספת עבור עובדים המתקשים לנהל את רמות הלחץ שלהם.
כדי לתמוך במנהלים המבקשים להטמיע מגמה זו, על ההכשרה להתמקד בזיהוי גורמים סביבתיים המקדמים שחיקה וניטור גורמים מערכתיים המשפיעים על רמות הדחק של הצוות. זאת, במקביל לרענון מדיניות כדי לשקף מחויבות לרווחה ולפרקטיקה אתית של העובדים, וכן ליישם שיטות עבודה שעשויות לתמוך ברווחה. כדי לחזק טענתם זו, המחברים מציינים כי מחקרים הראו שהתערבויות מונעות שחיקה במקום העבודה מספקות גם תועלת כלכלית משמעותית לארגון; נתון שהוא בסך הכל די הגיוני לאור העלות המצטברת הגבוהה של שחיקה. בהתחשב בחשיבותה של תמיכה חברתית כגורם מגן פוטנציאלי מפני שחיקה, ניתן לנקוט צעדים נוספים ברמה המערכתית כדי למזער בידוד בעבודה ולעודד יחסים מקצועיים תומכים, הדרכה, קבוצות להתייעצות עמיתים, הזדמנויות לתמיכה בלתי פורמלית, ויחסי חונכות (mentoring) במקום העבודה.
באופן לא מפתיע, כאשר ארגונים כן מבקשים לקדם סביבת עבודה ממוקדת-פרט ומונעת שחיקה, התגובה הנפוצה ביותר (ובעלת העלות היחסית הנמוכה ביותר) היא להגביר גישה למשאב אשר לרוב זמין במידה זו אחרת מראש: הדרכה. אף על פי שהיבט זה אכן מקטין בידוד, העדויות לאפקטיביות של הדרכה קלינית על הפחתת שחיקה אינן חד משמעיות. הכותבות מציעות כי מעבר להגברת זמינות ההדרכות, יש לחשוב גם על אופי ההדרכה בכדי שהיא תוכל לסייע במניעת שחיקה. למשל, הדרכה המבוססת על התבוננות עצמית ולא על היבטים שונים של ניהול מקרים עשויה להיות יעילה יותר בהקשר זה. יתרה מכך, חשוב לזכור כי מדריכים, מתוקף היותם מטפלים בכירים בעלי אחריות רבה, עלולים גם הם לחוות שחיקה אשר בתורה יכולה להשפיע על איכות ההדרכה שהם מסוגלים לספק למודרכיהם.
גם בסביבות עבודה הפועלות ביעילות, סביר להניח שהמענה הניתן בהדרכה יתגלה כבלתי מספק בכדי לאזן את הדרישות המערכתיות החזקות. ישנן מספר גישות מערכתיות המוכוונות לפיתוח תרבות ארגונית חיובית ומניעה של שחיקה. מודלים אלו מבוססים על התפיסה שלא משנה עד כמה פסיכותרפיסטים בטוחים ומוכשרים כאינדיבידואלים, הם נתונים לאותה פגיעות וסבל אנושי כמו המטופלים שלהם. רשתות קולגיאליות הנשענות של קבוצות עמיתים ושיח מקצועי מפרה עשויות לספק עוגן מול פגיעות זו, באמצעות יצירת משמעות משותפת, העצמת האחריות האישית לניטור-עצמי, ושימור הכשירות על ידי תמיכה הדדית.
רשתות קולגיאליות המספקות אפקט מגונן בפני שחיקה נוצרות כפועל יוצא של קיום מספר תנאים ומעגלי השתייכות עבור המטפל במקום העבודה: (א) בראש ובראשונה, קיים "גרעין פנימי" של חברויות קרובות במקום העבודה, המספקות למטפל רמות גבוהות יותר של תמיכה פסיכו-סוציאלית מחבריו לצוות; (ב) קיימת רשת רחוקה יותר של מערכות יחסים קולגיאליות של המטפל אשר מתאפיינת בקשרים מקצועיים ופורמליים יותר, הנותנת מענה להמשך התפתחותו המקצועית ומספקת לו תמיכה במידת הצורך; (ג) במקום העבודה קיימת תרבות מקצועית המספקת ערכים וסטנדרטים אתיים לטיפול, תוך שהיא מקפידה על דרישות חוקיות ומשפטיות.
מודלים מערכתיים מקיפים המכוונים לשינוי התרבות הארגונית מתייחסים לסיכוני שחיקה מרובים במקביל. הם נוטים לכלול גישה דו-כיוונית, הפועלת לשיפור סינרגטי הן בטיפול במטופלים והן בצוות. מודלים אלו יכולים להיות ממוקדי-פרט או "קהילתיים", ומציעים שינוי פרדיגמה למיקסום תמיכה הדדית. הם מדגישים את החשיבות של בניית רשת יחסים בינאישיים תומכים בין חברי צוות ליצירת רווחה מתמשכת ויציבה במקום העבודה ול"פריחה" מקצועית של העובדים. בחלק מהמקרים, רשת זו יכולה להיות גם רב-מקצועית ולכלול חברי צוות מסקטורים נוספים. בכל המקרים, היעד הוא ליצור במקום העבודה רשת עמיתים המתעניינת ומעורבת באופן פעיל ברווחה הנפשית של חבריה, כמו גם בכשירות המקצועית שלהם, באמצעות קבוצות הדרכה ("סופרוויז'ן"), קבוצות למידה וקשרים מספקי תמיכה ממקורות נוספים.
מעבר לסביבה ממוקדת-פרט ותמיכה ברשתות עמיתים, לגופים מקצועיים ישנה אחריות לייצר תשתית ותהליכים נאותים כדי למנוע, לנטר ולסייע במצבים בהם פסיכותרפיסטים נמצאים בסיכון לפגיעה ברווחה הנפשית שלהם, וכאשר הם עלולים לסכן את הטיפול שהם מעניקים למטופליהם. נכון לעכשיו, לארגונים מקצועיים יש כיום סטנדרטים מינימליים המסייעים למטפלים להבין מה נדרש מהם בכדי לשמור על התנהגות מכובדת בפסיכותרפיה, להגן על פרטיות המטופלים שלהם, וכן כדי למזער נזקים ולמקסם תועלת בטיפול.
על פי עיקרון A של הקוד האתי של ה-APA (עשיית טוב ואי-גרימת נזק), על פסיכולוגים "לשאוף להיות מודעים להשפעה האפשרית של בריאותם הפיזית והנפשית שלהם על יכולתם לעזור לאלה שאיתם הם עובדים". זאת ועוד, לפי הקוד האתי על פסיכולוגים להימנע מליזום פעילות כלשהי כאשר יש סבירות גבוהה שהבעיות האישיות שלהם יפריעו לכשירות המקצועית שלהם ועליהם לנקוט באמצעים מתאימים (למשל, קבלת ייעוץ או סיוע מקצועי, השעיית או הפסקת פעילויות) כדי למנוע היתכנות של מצב כזה. אף על פי שסטנדרטים כאלה מספקים נקודת התייחסות ראשונה בשמירה על התנהגות אתית בנסיבות של שחיקה, בפועל, הדבר עשוי להעלות מספר קונפליקטים אתיים עבור הפסיכולוג, כולל דילמה בין השעיית/הפסקת הטיפול לבין החשיבות של שמירה על תמיכה טיפולית נאותה.
תקני ה-APA מדגישים גם את החשיבות של ניטור עצמי כדי להימנע מפגיעה באחרים במקום העבודה. עם זאת, תהליך הניטור העצמי טומן בחובו קשיים. למרות שגופים מקצועיים וחוקי רישוי מטילים את האחריות הבלעדית להערכה עצמית על הפרט, פסיכותרפיסטים, כפי שכבר צוין, לא מצטיינים במעקב אחר ליקויים ברמות הכשירות המקצועיות שלהם. בנוסף, עדויות מצביעות על כך שפסיכולוגים רבים מציינים שירגישו לא בנוח ליזום פנייה לעמית עם תפקוד לקוי על מנת לשוחח עמו על כך. במילים אחרות, לגופים מקצועיים יש תפקיד נוסף וחשוב של עיצוב ושמירה על סביבות עבודה אתיות המאפשרות עבודה טיפולית פרודוקטיבית. מעצבי מדיניות יכולים לקבוע את הציפיות או ה"טון" עבור פרקטיקה אתית ורווחה-נפשית במקום העבודה, כמו למשל באמצעות קביעת נהלים ביחס לציפיות עומס עבודה ו"תרגום" הנחיות האתיקה המקצועית לדרישות המציאותיות בשטח.
לגופים מקצועיים יש גם תפקיד חשוב במתן מענה תומך ואחראי לאנשי צוות המתמודדים עם שחיקה. כפי שפורט, גופים מקצועיים מציבים לרוב ציפיות גבוהות מאוד מפסיכותרפיסטים, הן בהכשרה והן לאורך הקריירה שלהם, כדי לעמוד בסטנדרטים המקצועיים. כיום, ארגונים מקצועיים עסוקים יותר בהגדרת האחריות של מטפלים ופחות בסיפוק הדרכים לשמור עליה או להתמודד עם מצבים בהם היכולת לעמוד בה נפגעת. לפיכך, גופים מקצועיים יכולים לסייע למטפלים בשעת משבר על ידי קיום תהליכים תומכים כאשר מקרים של אי-כשירות מקצועית (או אפילו התנהגות פסולה) מובאים לבחינה. בתוך כך, קידום, הסברה ושמירה ברמה מקצועית זו היא קריטית בכדי ליצור סביבת עבודה בטוחה לפסיכותרפיסטים, שגם תאפשר פנייה לעזרה בעת הצורך.
התייחסות מקדימה ומונעת לשחיקה חייבת להתחיל כבר במהלך ההכשרה הראשונית של אנשי מקצוע. מחקרים מראים כי סטודנטים לתואר שני בפסיכולוגיה קלינית וייעוץ מראים כבר בשלב הלימודים סימנים של שחיקה, וכי תסמינים אלו ניתנים לניבוי על ידי נוכחות סכמה בלתי מתפשרת של סטנדרטים גבוהים בה הם נדרשים לעמוד. זיהוי מאפיינים אישיים מרכזיים מסוג זה, המעמידים מתמחים מסוימים בסיכון לשחיקה, הוא שלב חשוב בתכנון אלמנטים רלוונטיים לדאגה-עצמית לצורך הכללתם בתוכניות ההכשרה.
זאת ועוד, חלק מן המאפיינים האישיים הללו ניתנים לזיהוי כבר אצל סטודנטים לתואר ראשון בפסיכולוגיה, עוד מהימים הראשונים של לימודיהם. הכותבות מציעות כי בניגוד לכניסה לסביבה תחרותית מאוד, שבה התמכרות לעבודה מתוגמלת ולכן נלמדת ומשתמרת לאורך זמן (כלומר, באמצעות ציונים טובים או משוב חיובי מן הסביבה), מומלץ יותר כי סטודנטים לתואר ראשון בפסיכולוגיה ילמדו על דאגה-עצמית, עוד לפני ההכשרה של שלב התואר השני, כך שהם יגיעו מצוידים יותר להתמודדות עם הדרישות הרבות המאפיינות את עבודת הפסיכותרפיסט.
מעבר להכשרה ראשונית, הדרכה קלינית מספקת מרחב משמעותי לחשיבה על בריאותם ורווחתם הנפשית של מטפלים. למדריכים יש זכות והזדמנות קבועה לדון בלחצים ובאתגרים בחיי העבודה היום-יומיים של המודרכים שלהם, ועליהם להתייחס באופן יזום לשחיקה, ובמיוחד לסיכונים האתיים שלה כאתגר ארוך טווח הדורש ניטור והתייחסות אקטיבית. על כן, חשוב שמדריכים ילמדו ויוכשרו בנושאים כמו כיצד להקדים ולהגיב לסימני שחיקה אצל המודרכים שלהם. לצד זאת, חשוב לתת את הדעת גם לפוטנציאל השחיקה בקרב מדריכים, אשר מעבר לעומס מקרים "מחזיקים" בהיבטים המורכבים יותר של עבודת המודרכים שלהם תוך תמיכה בפתרון בעיות. האחריות הרבה מעצימה עוד יותר את הפוטנציאל ללחץ. עידוד מדריכים לנקוט בגישה פרואקטיבית לדאגה-עצמית הוא חלק קריטי בבניית היכולת לספק הדרכה לאחרים.
ברמה האחרונה, פסיכותרפיסטים יכולים להפחית את הסיכון שלהם לשחיקה על ידי הגברת מודעותם העצמית לגורמי הסיכון האישיים שלהם. הדבר יאפשר הבנה טובה יותר של הרגשות והתגובות שלהם, ולכן כשלעצמו עשוי להספיק כדי למזער מצוקה פסיכולוגית. למרות שהמצוקה לבדה עשויה להיות בלתי מזיקה, חוסר המודעות למצוקה לאורך זמן הוא שמגביר את הסבירות לפגיעה ביכולת המקצועית ולירידה ברווחה-נפשית של המטפל.
דאגה-עצמית (self-care) בתחומים של איזון חיים, מודעות קוגניטיבית ואיזון יום-יומי הוכחו כמפתח חשוב לרווחתם המקצועית והאישית של פסיכולוגים. לפיכך, ניתן להרחיב את עיקרון A של קוד האתיקה של ה-APA (עשיית טוב ואי-גרימת נזק) כך שיראה בדאגה-עצמית פעולה אתית נדרשת מצד המטפל. הדבר עשוי להוביל לכך שפסיכולוגים ישמרו על מודעות מתמשכת לרווחה הנפשית שלהם כמדד רלוונטי ליכולתם לעסוק בעבודה קלינית, וכן יקיימו מאמץ מתמשך לצמצום השפעתם של נושאים אישיים על תפקודם המקצועי והרווחה האישית של מטופליהם.
דרך נוספת למניעת שחיקה ברמת המטפל קשורה בניצול הזדמנויות להתפתחות מקצועית עבורו, הנשענות על מתן תמיכה הולמת לעבודתו עם מטופלים מאתגרים במיוחד. כך למשל, מטפלים עשויים להאריך את הטיפול שלא לצורך עבור מטופלים בעלי בעיות תלות ונטישה משמעותיות. זאת, מחשש שיגרמו למצוקה נוספת בקרב מטופליהם, תוך כדי טשטוש היחסים והמטרות הטיפוליות ובאופן אשר בסופו של דבר מזין שחיקה. הדרכה מקצועית ותמיכה במטפל בעת שהוא לומד להבחין מה הם המניעים שראוי שיובילו את קבלת ההחלטות המקצועית שלו, תוכל להעניק לו כלים להציב גבולות בריאים במצבים דומים בעתיד.
בחיבור לנקודה הקודמת, סוגיות טיפוליות ואתיות כאלו מדגישות את חשיבות המודעות של מטפלים לאמונות שלהם, אשר מובילות אותם להתמיד עם מטופלים שאינם משתפרים (למשל, האמונה שעל האדם לקחת אחריות על הכאב והסבל של אחרים, שתוצאות טיפוליות גרועות משקפות כישלון אישי, וכי יש לענות על כל צרכי המטופלים ולהימנע מלגרום להם כאב רגשי). המחברים מציינים כי מחקרים מלמדים על כך שמטפלים המשיגים תוצאות ארוכות טווח טובות יותר, הם אלו המסוגלים להעריך באופן מציאותי את התוצאות האפשריות, וכן "להרפות" ממטופלים כאשר הפסיכותרפיה מתבררת כלא יעילה. אין זה אומר שעל מטפלים להימנע מעבודה עם מקרים קשים כאמצעי להבטחת הצלחה טיפולית, אלא המלצה להגברת מודעות לנקודות החוזק ולסכמות של כל מטפל ומטפלת, תוך חיפוש אחר תמיכה ופיתוח מקצועי בכדי להרחיב מיומנויות.
הדרכה יכולה כאמור לסייע רבות בניטור היעילות של תוצאות טיפוליות, בזיהוי גורמים הקשורים לקרעים טיפוליים ולספק בסיס להפניה היכן שמתאים, וכן בהרחבת מודעות המטפל לחוזקות ולנקודות התורפה שלו. עם זאת, חשוב גם להיות מודעים לכך ששחיקה עלולה להוביל לרגישות מוגברת לביקורת ולהערכות שליליות בהקשר של סופרוויז'ן. יתרה מכך, מדריך עשוי להיתפס כרודפני, באותו אופן שבו חלק מהמטפלים עשויים להיתפס כרודפניים על ידי מטופליהם. במקרים כאלו, החוויה החיובית, מבוססת דאגה-עצמית של ההדרכה הופכת לשלילית והרסנית, ובכך מחמירה את תחושת השחיקה. אחת הדרכים שניתן לצמצם זאת היא באמצעות ניטור מתמשך של קרעים ביחסי ההדרכה, לצד מודעות לנושאים של העברה והפעלה של סכמות הן מצד המודרך והן מצד המדריך.
בנוסף, חשוב לספק הזדמנויות להתפתחות מקצועית הקשורות לשחיקה, ולאפשר גישה לפסיכותרפיה עבור מטפלים לאורך כל הקריירה שלהם. זאת, כדי להגביר את המודעות לרגישות הפוטנציאלית לנושאים אישיים ולחששות מקצועיים, ובכך להדגיש את הצורך בתחזוקה-עצמית. מקומות עבודה המאמצים את המושג "פגיעות בטוחה" (confident vulnerability) מקדמים את היכולת של הצוות לקבל בחמלה את המצב ו"לקחת בעלות" על החוזקות והפגיעויות שלהם. במקום לחתור לאוטונומיה, גישה זו דוגלת בסגנון מנהיגות המקדם עבודה על נקודות החוזק האישיות של האדם תוך הכרה גלויה במגבלות וחיפוש אחר עזרה מאחרים בתחומים של מחסור/פגיעות. בכך, הגישה מעודדת לאיזון בריא בין אוטונומיה, חיבור הדדי ותמיכה הדדית.
תפיסת הפגיעות הבטוחה נוגדת את הערכת היתר התרבותית הנוכחית של "סטנדרטים בלתי מתפשרים" הדורשים מן האדם מצוינות בכל תחומי החיים ולפיה ערך גבוה מדי מושם על יכולת עצמית, הישגיות יתר והתמכרות לעבודה. התרחבות האדם מעבר ליכולות התפתחותיות, פיזיות או רגשיות סבירות, נוטה להיות מתוגמלת ומנורמלת בתוך המנטליות התרבותית הזו, אולי כתוצאה מבלבול במושגים של תפקוד יתר ושאפתנות, מה שמוביל לאחר מכן לגבולות עבודה-חיים מטושטשים ויכולת מופחתת של התאוששות משחיקה. מסיבה זו, קלינאים עשויים להתמיד בעבודה טיפולית למרות תחושת ריקון הולכת וגוברת, וכתוצאה מכך לעבוד עם מטופלים במצב בו הם מסכנים אותם.
בהתחשב בעלות הנפשית הנגרמת כתוצאה מעומסים אדמיניסטרטיביים גבוהים ולחץ זמן מוגבר במסגרות פסיכותרפיה ציבוריות ופרטיות כאחד, מטפלים חייבים להיות יותר ויותר יצירתיים כדי למצוא רגעים להתאושש ולהתמלא בהן בתוך שעות העבודה ומחוץ להן. למשל, מטפל יכול לקחת כמה דקות לאחר שעה טיפולית, כדי להתבונן בהתנהלות שלו בפגישה ולטפל בצרכיו שלו (למשל, לנשום, להרפות את השרירים, לשתות משהו), לפני שהוא מכין את עצמו לשעה הבאה. יתר על כן, פסיכותרפיסטים חייבים ללמוד לנוע בין הצרכים שלהם לבין הצרכים של המטופלים שלהם, לשמור על מודעות עצמית ודאגה-עצמית, תוך שמירה על התאמה לאחר. לכל מטפל רמת מתח שונה הנחשבת למועילה ולעומתה רמת לחץ שעלולה להוביל לשחיקה. הבנת ה-"stress signature" האישית של האדם בעבודה ובבית, יכולה לסייע גם היא במניעה ובטיפול בשחיקה. למשל, חוק ירקס-דודסון מספק מנגנון שימושי לחקר הנקודה בה מתח הופך מכוח מוטיבציוני חיובי למקור של פגיעה, לפי איתותים קוגניטיביים, רגשיים ופיזיולוגיים הקשורים לכך.
למרות שאסטרטגיות תחזוקה-עצמית מוכרות כחשובות למטפלים, קיים מיעוט יחסי של מחקרים שהתמקדו בתוכניות מבוססות התערבות. מחקר ראשוני הצביע על כך שפסיכואדוקציה לגבי טכניקות למניעת שחיקה עשוי להגביר את הנטייה לעסוק בהתנהגויות מונעות. בפרט, על פסיכואדוקציה להיות ממוקדת בתגובות אינדיבידואליות ואמונות לגבי הסימפטומים הגופניים של מתח. למשל, מחקרים הצביעו על כך שתפיסת הלחץ כמזיק היא גורם המפתח בהפעלת מנגנוני התמודדות נמנעים ותבוסתניים כמו דחיינות, רומינציות ושימוש לרעה בחומרים. לפיכך, תפיסת הלחץ כאיום, ולא הלחץ עצמו, היא שמובילה לפחד ולהתמודדות שלילית לאחר מכן. לעומת זאת, אימוץ הלחץ כהיבט מועיל ונורמלי בחיים נקשר להתמודדות בריאה כמו פנייה לתמיכה חברתית, התייחסות למקור הלחץ או מציאת מטרה ומשמעות. החוקרים הציעו להמשיג מתח במונחים של שלושה עקרונות: (א) הכרה בכך שתסמינים גופניים של מתח יכולים להיות מועילים ואף להוות מקור אנרגיה; (ב) הכרה ביכולת האישית של האדם לנהל, ואף ללמוד ולשגשג מלחץ, ובכך לחזק את האמונה והמסוגלות העצמית; ו-(3) קבלת ההבנה כי מתח הוא היבט משותף ואוניברסלי בחיי האדם, ואינו משקף כישלון אישי. יתר על כן, מרכיב מרכזי ביכולתו של הפרט "לאמץ את הלחץ" מחייב פיתוח של עמידות לאי-ודאות ועמימות, ומכאן יש לשים דגש על הכללת אסטרטגיות כאלו בתוך כל הכשרה פסיכו-חינוכית.
אסטרטגיה נוספת להגברת תחזוקה-עצמית ומניעת שחיקה היא באמצעות התערבויות מבוססות מיינדפולנס. היעילות של מיינדפולנס בשיפור רווחה-נפשית בקרב אנשי מקצוע בתחום בריאות הנפש הודגמה במחקרים, ועשויה גם להקל על המודעות לאנאקטמנט של אמונות אישיות שאולי פעלו בעבר ברמה לא מודעת (למשל, מטפלים המחזיקים באמונה שהם צריכים להקריב את עצמם למען אחרים, תוך שהם מתמקדים יתר על המידה בצרכים של אחרים על חשבונם או לוקחים אחריות מוגזמת על מטופלים שאינם מגיבים לפסיכותרפיה; או מטפלים המאמינים שהם שונים מאחרים ואינם משתלבים היטב, המובילה אותה להתרחק מקשרים חברתיים). יתר על כן, הכשרה במיומנויות של חמלה וחמלה-עצמית הוכחה כמקלה על שחיקה רגשית (EE) הקשורה לשחיקת האמפתיה.
לסיכום, שחיקה היא מאפיין נפוץ של התנהלות לא מכוונת בקרב מטפלים, לרוב על חשבון רווחתו הנפשית של המטפל, התקדמות טיפולית ותוצאות מוצלחות. קלינאים העובדים למרות שחיקה סובלים מעלויות אישיות וכלכליות הפוגעות בעקרונות הכשירות המפורטים בהנחיות האתיות. המאמר הנוכחי התמקד בגישה מבוססת קהילה לזיהוי, הבנה ותגובה לסימפטומים וגורמי סיכון, בניסיון לרתום את הפרקטיקה האתית לטיפוח קריירות מוצלחות בפסיכותרפיה. מודל 5-P מבוסס החוזקות מאיר את הפוטנציאל החיובי של מקומות עבודה התומכים ברווחה-נפשית ומתעדפים עבודה אתית באמצעות מתן מענה הולם לפיתוח מקצועי וצרכי ההכשרה והתמיכה בצוות. יתרה מכך, ובניגוד לרוב הספרות החוקרת גורמים ארגוניים המובילים לשחיקה, המודל המוצע מתייחס גם למאפיינים אישיים העשויים לתרום לשחיקה ומתווה דרך פעולה אישית בה מטפלים יכולים לנקוט כדי למנוע שחיקה והתנהלות לא אתית המהווה פועל יוצא שלה.
מתמחה בפסיכולוגיה קלינית ב”נווה צאלים” – בית ספר ופנימייה פוסט אשפוזית. בוגר התוכנית לפסיכותרפיה בגישה האנליטית של יונג באוניברסיטת בר-אילן. מחקרו בעבודת התזה התמקד בקשר בין חרדה חברתית לבדידות.
Simionato, G., Simpson, S., & Reid, C. (2019). Burnout as an ethical issue in psychotherapy. Psychotherapy, 56(4), 470–482. https://doi.org/10.1037/pst0000261
