דודי גולד וד"ר רון נסים
השימוש בקנאביס הפך נפוץ מאוד בחברה הישראלית, ושכיחותו גבוהה אף ביחס לשאר מדינות העולם. כיום, הוא נמצא בתהליך של לגליזציה ונתפס כחומר לא ממכר ולא מזיק בקרב חלקים גדולים באוכלוסיית המדינה (Bar-Or et al., 2021). הקשר חברתי ותרבותי זה, עלול להקשות על ההתמודדות של המתמכרים לקנאביס, ולהשפיע על אמונות היסוד שלהם כלפי החומר הממכר, על האופן בו הם מעריכים את חומרת מצבם, ועל התקשורת והמסרים אותם הם מקבלים מהסביבה. כל אלו מהווים מכשולים בפני התנעה של תהליכי גמילה ושל יצירת מחויבות לטיפול. באופן גורף, ישנה הסכמה בספרות המקצועית כי על הטיפול בהפרעת התמכרות להתבצע מתוך עמדה אינטגרטיבית ולכלול ערוצים טיפוליים מגוונים ומשולבים (ראה לדוגמא: Tatarsky, 2007; Washton & Zweben, 2006). זאת, בין היתר, בשל ההבנה כי יש להתייחס בטיפול להקשרים החברתיים, הבין-אישיים והמשפחתיים, כמו גם למישורים ההתנהגותיים והפנימיים, ובמקביל להתחשב במקום ובנקודת הזמן בהם נמצא המטופל בתהליך ההחלמה, על מנת למקסם את יעילות הטיפול.
במאמר זה, נחבר בין המודל של הפסיכודינמיקה המעגלית אשר פותח על ידי פול וכטל, הוגה מרכזי בתחום של אינטגרציה בפסיכותרפיה, לבין הטיפול בהתמכרות לקנאביס. המודל של וכטל הוא מודל על-תיאורטי אשר חובק באופן אינטגרטיבי את שלל הגישות בפסיכותרפיה (Wachtel & Gagnon, 2019), ובמרכזו עומדת התפיסה כי המבנה הנפשי הפסיכודינמי, דפוסי הקשר וההתנהגות, נמצאים בהשפעה מעגלית והדדית אחד עם השני. לפי מודל זה, האדם משליך על המציאות את התכנים והדפוסים אשר מאכלסים את עולמו הפנימי, וכך מעצב את האופן בו הוא חווה את העולם. דפוסים ותכנים פנימיים אלה, משתמרים אם הם זוכים לאישור מתמשך מאותו עולם שהיו שותפים לעיצובו, אך משתנים במידה והם מאותגרים על ידי התנסויותיו של האדם בעולם. באמצעות ראי זה, נבקש לחשוב על ההתמכרות לקנאביס כעל "מעגל אכזרי" של דפוסים מזיקים אליו נקלע האדם, אשר הולכים ומתעצמים במהלך חייו. נציע כי למרות שלכל מקרה אפיונים ייחודיים משל עצמו, ניתן לחשוב על הטיפול בהתמכרות לקנאביס באופן רחב כתהליך שמטרתו לחולל שינוי בכל אחד מהמישורים – ההתנהגותי, הבין-אישי והפנים-נפשי. נטען כי הצלחת הטיפול תימדד ביכולת של השינויים הללו להוביל לשינויים נוספים ולתנועה גם בממדים נוספים, אל עבר מעגלי החלמה, אותם וכטל מכנה "מעגלים מנצחים". בהמשך, נציג תיאור מקרה מפורט אשר יכלול המשגה לפי מודל הפסיכודינמיקה המעגלית, והדגמה של אופן העבודה בטיפול דרך המישורים השונים.
כאמור, השכיחות הגבוהה של השימוש בקנאביס בחברה הישראלית, כמו גם תפיסתו כחומר אשר אינו מזיק או ממכר, עלולה להערים קשיים רבים על המתמודדים עם התמכרות לקנאביס. למעשה, לקנאביס שני מאפיינים ייחודיים מרכזיים אשר הופכים את ההתמודדות עם ההתמכרות אליו למורכבת יותר. מאפיינים אלה, מוקנים לו הן מתוקף מעמדו החוקי בישראל והתפיסה החברתית והתרבותית לה הוא זוכה בקרב הישראלים, והן מתוקף תכונותיו הכימיות.
ראשית, אומנם לקנאביס פוטנציאל ממכר והשפעה פסיכואקטיבית חזקה, אך בניגוד לחומרים אחרים בעלי תכונות דומות כמו אלכוהול, קוקאין או אופיאטים (למשל, הרואין או מורפיום), לעיתים נקודת "התחתית" (הרגע בו ישנה תחושת שפל וקושי כבד מנשוא אשר מובילים לפנייה לטיפול), היא פחות מיידית ודרמטית, אלא מתרחשת באופן הדרגתי במהלך טווח זמן ארוך יותר. כלומר, ההתמכרות לקנאביס מאופיינת בפחות רגעים של התעוררות פוטנציאלית להכרה בהתמכרות ולצורך בשינוי ובקבלת עזרה. כתוצאה מכך, משתמשי קנאביס יכולים להעביר שנים ואף עשורים של צריכה, ורק בדיעבד להודות בכך שהתמודדו עם התמכרות (Copeland & Swift, 2009).
שנית, הדימוי העצמי של אדם המתמודד עם התמכרות לקנאביס שונה מאוד מהדימוי העצמי אשר פעמים רבות מאפיין את המתמודדים עם התמכרות לחומרים אחרים. אחת הסיבות לכך, היא כי השימוש בקנאביס לרוב אינו מאופיין בניהול אורח חיים עברייני, ומרבית המשתמשים דווקא מנהלים אורח חיים נורמטיבי. כך למשל, הם עשויים להצליח לתפקד מבחינה תעסוקתית לצד השימוש, ואף לקבל את החומר במרשם רפואי. כמו כן, נמצא כי אדם המתמודד עם התמכרות לקנאביס נוטה להרגיש תחושת שייכות גבוהה לאנשים אשר צורכים קנאביס, ותחושת זרות וחוסר שייכות כלפי אנשים המתמודדים עם התמכרות לסמים אחרים (Bogdan et al., 2016).
ישנן מספר מטרות משותפות לטיפול בהתמכרויות באופן כללי, אשר רלוונטיות גם לטיפול בהתמכרות לקנאביס. בניהן, רכישת מיומנויות לשליטה עצמית התנהגותית, הקניית כלים למניעת מעידה, ניתוח התנהגותי וניהול טריגרים. עם זאת, על בסיס האמור לעיל, נראה כי ישנו ערך רב בהצבת מטרות טיפוליות ייחודיות, ובתכנונו של תהליך החלמה ייעודי עבור המתמודדים עם התמכרות לקנאביס. ישנן שלוש מטרות טיפוליות מרכזיות אשר מכתיבות את התהליך הטיפולי:
1. זיהוי של דפוסי השימוש ושל המקומות בהם מופיע איבוד שליטה וסממני התמכרות נוספים – מטרה זו חשובה כיוון שהגבול בין השימוש בקנאביס לבין התמכרות לקנאביס הינו פחות ברור מאשר בהתמכרויות לסמים אחרים. אי לכך, מימוש מטרה זו נועד לעורר במטופל אמביוולנטיות בנוגע לאופן השימוש שלו בחומר (אשר עד כה לא נתפס כבעל אופי התמכרותי), לזהות את הפגיעה המשמעותית באיכות חייו ולקבל החלטה בנוגע למוקדי הטיפול. בנוסף, במידה ומדובר בשימוש רפואי, יש צורך לבחון האם הקנאביס עדיין משרת את המטרות בגינן ניתן מלכתחילה, ומהן ההשפעות השליליות הנלוות לשימוש בו.
2. הצבת גבולות פנימיים וחיצוניים לאנשים הסובבים את האדם, ויצירת עוגנים חיוביים זמינים – הקנאביס הוא סם חברתי, ובשל היותו כה נפוץ וזמין, ישנו ריבוי של טריגרים והקשרים המעודדים את השימוש בחומר. על מנת להתמסר לתהליך הגמילה, משתמשים רבים נאלצים להתנתק מחבריהם הקרובים וה"נורמטיביים", עימם נהגו לעשן בהזדמנויות רבות.
3. יצירת שיח אותנטי סביב מערכת היחסים של המטופל עם הקנאביס – זאת בניגוד לשיח תאורטי על נזקי הקנאביס, אשר פעמים רבות נתפס על ידי המשתמשים כמגמתי. בתוך כך, חשוב לתת תוקף לדברים הטובים אשר מעניק הקנאביס למטופל, ובד בבד לנסות ולהרחיב את השיח. נרצה לדבר גם על החסרונות של השימוש בחומר ולבדוק האם יתרונותיו עדיין קיימים, עד כמה הם משמעותיים, ואילו חסרונות נלווים אליהם. רק באמצעות מתן מקום להיבטים החיוביים של השימוש בקנאביס, ניתן יהיה לדבר עם המטופל בצורה פתוחה גם על החלקים המזיקים בעישון.
מאז ימיה הראשונים של הפסיכותרפיה, היו אשר כמהו לתפיסה הוליסטית יותר של הנפש, וחיפשו אחר מענה מקיף וממצה ככל האפשר למצוקות השונות אותן הביאו המטופלים לחדר הטיפול. בד-בבד, הזרמים והגישות הפסיכותרפיסטיות השונות, היו עסוקים בוויכוחים והתכתשויות ביניהם באשר לדרך הנכונה והיעילה ביותר לעשות זאת. גם כיום, יש חוקרים ומטפלים אשר ממשיכים לנסות ולהוכיח איזו שיטה "עדיפה" בפסיכותרפיה עבור הפרעות שונות, ועשרות מיליונים מתקציבי המחקר מושקעים בבדיקת שאלה זו. נראה כי מחקרים רבים מציעים כי אחוזי ההצלחה של גישות הטיפול השונות, עבור סוגים שונים של הפרעות, אינם שונים באופן מובהק. בנוסף, מרבית המטפלים כיום מגדירים עצמם כמטפלים 'אינטגרטיביים' או 'אקלקטיים', וקיימים סקרים אשר מראים כי הגישה האינטגרטיבית הינה הגישה הנפוצה ביותר במקומות רבים בעולם (זיו-ביימן ושחר, 2014).
בנוסף לאחוזי ההצלחה הדומים של הגישות השונות, ישנם גורמים נוספים אשר תומכים ביתרונותיה של הפסיכותרפיה האינטגרטיבית על פני גישות ספציפיות, ובמיוחד בהקשר של טיפול בהתמכרויות. כך למשל, קיימים ממצאים אשר מעידים על תרומתה הטיפולית של האפשרות לעשות שימוש בטכניקה ספציפית עבור בעיה או קושי מסוימים, ו"לתפור" את הטיפול בכללותו למשתנים ולמאפיינים הייחודיים של המטופל. דרך האינטגרציה בין טכניקות ועקרונות טיפוליים מגישות שונות, יכולה הגישה האינטגרטיבית לטיפול בהתמכרות לאפשר ארגז כלים רחב ומדויק יותר למידותיו של האדם המתמודד עם התמכרות לקנאביס. לדוגמא, המטפל יוכל להעריך את התשתית הפסיכו-דינמית של המטופל, ולבחור לשלב רכיבים טיפוליים שונים דרך הערוצים הנכונים לאינדיבידואל, בין אם אלו ערוצים פסיכו-דינמיים, התנהגותיים-קוגניטיביים או בין-אישיים (זיו-ביימן ושחר, 2014). בנוסף, החשיבה האינטגרטיבית בפסיכותרפיה מאפשרת לשלב טיפול פרטני עם השתתפות בטיפול קבוצתי, קבוצות לעזרה עצמית, התערבות המשלבת בני משפחה (טיפול מערכתי), טיפול זוגי, טיפול תרופתי ומודולות טיפול נוספות אשר עשויות להתאים למטופל המסוים.
ο הכביש הדו-סטרי שמחבר בין פסיכופתולוגיה מורכבת ופסיכותרפיה אינטגרטיבית
ο סקירת יום עיון: התמכרות לגראס - האם יש דבר כזה והאם אפשר לטפל בו?
ο חשיבה אינטגרטיבית בטיפול בהורים ובהורות - פרק לקריאה
פול וכטל כתב על השילוב התיאורטי והיישומי של רעיונות מהגישה ההתנהגותית עם הטיפול הפסיכואנליטי מאז שנות ה-70, ופיתח מודל אותו הוא מכנה "פסיכודינמיקה מעגלית" (Wachtel & Gagnon, 2019). כאמור, המודל מבוסס על התפיסה כי המבנה הפנים-נפשי הפסיכודינמי, דפוסי הקשרים הבין-אישיים וההתנהגות, נמצאים בהשפעה מעגלית והדדית אחד עם השני. לפיכך, האדם משליך על המציאות את עולמו הפנימי, ובכך מעצב את העולם שאותו הוא חווה, ומשפיע על האופן בו הוא תופס את יחסיו הבין-אישיים. נוסף לכך, האדם פועל ונוהג בהתאם לתכנים התוך-נפשיים ולדפוסים הבין-אישיים המאפיינים אותו, ואלה משתמרים במידה והם זוכים לאישור מתמשך מהעולם שהיו שותפים לעיצובו. אך במידה והתנסויותיו של האדם בעולם מאתגרות את תפיסותיו לגבי עצמו ולגבי האחר, אלו עשויות להשתנות ולהשפיע על עולמו התוך-נפשי ועל דפוסי יחסיו הבין-אישיים.
המשגת מקרה לפי הפסיכודינמיקה המעגלית, מבוססת על אותה אינטראקציה בין המבנה הנפשי הפסיכודינמי, דפוסי הקשר והתנהגותו של האדם. על פי וכטל, כך נוכל לזהות קונפליקטים וחרדות מרכזיות אשר מניעות את אותם "מעגלים אכזריים" אשר גרמו למצוקתו הנפשית של האדם. במהלך הטיפול, נתמקד בהשפעה המעגלית וההדדית שיש לשלושת הגורמים הללו (המבנה הפנימי, דפוסי הקשר וההתנהגות) בשימור הדפוסים הבעייתיים בחייו של המטופל. לאחר המשגת המקרה, נבחר את ההתערבויות הטיפוליות היעילות ביותר, בהתאם להקשר הזמן ולנסיבות חייו של האדם, ונבחן כיצד התערבויות אלו משפיעות על הדינמיקה של הגורמים השונים במבנה הנפש, על האינטראקציות הבין-אישיות ועל ההתנהגות של האדם.
כאמור, בהתבוננות על ההתמכרות לקנאביס מתוך הפריזמה של מודל הפסיכודינמיקה המעגלית של וכטל, ניתן לדמות התמכרות זו למעין "מעגל אכזרי" של דפוסים שליליים אליו נקלע האדם, אשר ממשיך ומתעצם לאורך החיים. לצד ההכרה בייחודיות של כל מטופל, על סך מאפייניו ונסיבות חייו, נציע כי מעגל זה למעשה משקף פסיכודינמיקה מעגלית המאפיינת מטופלים רבים אשר מתמודדים עם התמכרות לקנאביס.
נראה כי פעמים רבות, ההתנסויות הראשונות בחייו של אדם המתמודד עם התמכרות, מול הדמויות ההוריות בפרט, הובילו להיווצרותו של עולם פנים-נפשי אשר מאופיין בעצמי פחות מגובש, דימוי עצמי נמוך, קושי בוויסות רגשי, חוסר בחוויית זולת עצמי של שיקוף והתפעלות, סופר אגו נוקשה, נטייה להלקאה עצמית והתגבשות ייצוגים של האחר כביקורתי ונוטש. על כן, העולם הבין-אישי של האדם מאופיין לרוב בחוסר יציבות, התהפכויות, תנועה רפטטיבית של התקרבות והתרחקות מהאחר, שימוש במניפולציות באינטראקציות בין-אישיות, הסתרות והצגת עצמי שקרי בתוך קשר. כמו כן, ישנה נטייה שלא לסמוך על אחרים, אשר נתפסים לעיתים קרובות כלא אמינים, וניכר קושי לשמר מערכות יחסים לאורך זמן, בהן פעמים רבות מתרחש שחזור של חוויות נטישה מהעבר. התנהגות זו מושפעת מחרדה גדולה ומתחושות קשות של ריקנות, בדידות, חוסר שייכות ורדיפה פנימית, אשר מובילות לניסיון להפחיתן באמצעות השימוש בקנאביס.
במילים אחרות, האדם המתמודד עם התמכרות לקנאביס למעשה מתמודד עם קונפליקט פנימי. מצד אחד, הוא מנסה להסתמך באופן מוחלט על עצמו, ומצד שני, הוא חווה צורך גדול בהסתמכות על האחר. קונפליקט זה מייצר חרדה רבה ומושפע לעיתים קרובות מהפנמתה של דמות הורית אשר לא סיפקה סביבה בטוחה ויציבה להתפתחות ה'עצמי'. כיוון שבעבר לא ניתן היה לסמוך על הזולת או להיעזר בו לצורך וויסות רגשי, האדם מסגל לעצמו התנהגויות לא בריאות שונות בניסיון לווסת את החרדה אשר מתעוררת בו, ולבסוף מגלה מוצא של הירגעות בקנאביס. אך התנהגות זו רק מעצימה את הקונפליקט הפנימי, היות והדמות ההורית המופנמת אשר אינה נתפסת כמספקת ביטחון ושלווה, נותרת בעיניה, ועל כן מושלכת על הסביבה ומגולמת במערכות יחסים נוספות של האדם לאורך חייו. כך, בכל מפגש עם חרדה, בהקשרים בין-אישיים בפרט, מכיוון שאין יכולת למצוא נחמה או רגיעה באחר, הפנייה לקנאביס משתמרת ומתעצמת, ההימנעות מאינטראקציות מיטיבות עם האחר גוברת, ובעקבותיה גם החרדה מפניהן, וחוזר חלילה. אם כן, ניתן לראות כי לשלושת המישורים הללו – העולם הפנימי, העולם הבין-אישי וההתנהגות – ישנה השפעה הדדית ומעגלית הגורמת לשימור ההתמכרות.
בתמונה: המעגל האכזרי של ההתמכרות לקנאביס.
במסגרת הגישה הטיפולית עבור ההתמכרות לקנאביס על פי הפסיכודינמיקה המעגלית, נציע להתייחס לשלושת המישורים – ההתנהגותי, הבין-אישי והפנים-נפשי – ולשלב ביניהם. בבחינת כל אחד מהמישורים, נתייחס למאפיינים המיוחדים של האדם המתמודד עם התמכרות לקנאביס, ונציין את ההתערבויות הטיפוליות המתאימות לאפיון זה. כאמור, על פי מודל הפסיכודינמיקה המעגלית, נבחר את המישור עליו נעבוד בהתאם להקשר של נקודת הזמן ולנסיבות חייו של האדם, ונראה כיצד ההתערבויות הטיפוליות באותו מישור משפיעות בצורה מעגלית והדדית על המרכיבים השונים של מבנה הנפש, האינטראקציות הבין-אישיות וההתנהגות של האדם. מפני שעבור רוב האנשים אשר פונים לטיפול בעקבות התמכרות לקנאביס, הפסקת השימוש הינה היעד הראשוני והמרכזי מבין ההתערבויות הטיפוליות, לרוב נתחיל בהתייחסות ישירה למישור ההתנהגותי.
בחלק זה של המאמר, נציג תיאור מקרה אשר מבוסס על שילוב בין סיפוריהם של מספר מטופלים שונים אשר התמודדו עם התמכרות לקנאביס. המטופלים נתנו את אישורם להצגת המקרה כפי שמובא כאן, וכל פרטיהם האישיים שונו או הוסוו על מנת לשמור על חיסיון. תיאור המקרה נכתב במטרה להמחיש את השימושיות של הראיה המעגלית הפסיכודינמית ושל המודל האינטגרטיבי בעבודה עם התמכרות.
רונן, בן 32, עובד בתחום ההייטק, הגיע לטיפול גמילה מקנאביס בעקבות לחץ מצד בת זוגתו. כבר מההתחלה, הוא הציג נטייה לתפוס את האחר באופן מפוצל, כטוב או רע, כשונא או אוהב. הוא תיאר תחושה של חוסר יציבות, זרות ואף ניתוק אשר חווה בשנותיו הראשונות בבית ילדותו. בעקבות הסתבכות כלכלית אשר הביאה את הוריו לפשיטת רגל ולירידה דרסטית ביכולתם לפרנס אותו, רונן הוצא מהבית בגיל 12 ומאז עבר בין משפחות אומנה שונות ומסגרות חוץ-ביתיות. בגיל 15, עבר חרם והתעמרות מבני גילו בפנימייה בה הושם, והתקשה להרחיב בטיפול באשר לאירועים אלה. בתיאורו את הוריו, ניכר גם כן הפיצול אותו הציג בתפיסת האחר: אביו תואר כחם ותומך, ממעיט בדיבורים, נאמן ובעל מאפיינים כוחניים והישרדותיים אותם רונן העריך. בנוסף, רונן תיאר כי אביו נהג להגן עליו גם כאשר כעס. לעומתו, האם נתפסה כשיפוטית, שלילית, לא מבינה או תומכת, שתלטנית ומתערבת בענייניו האישיים.
על אף הרקע המורכב וחסר היציבות ממנו הגיע, רונן השלים בגרות מלאה עם ציונים גבוהים וסיים שירות צבאי קרבי מלא. לאחר השירות, הוא אף חידש את הקשר עם הוריו, ומנהל איתם יחסים תקינים עד היום. אחרי טיול בעולם, למד לימודים גבוהים והשתלב בעבודה בתחום ההייטק. למרות הישגיו הלא-מבוטלים, רונן נטה לתפוס את הסובבים אותו כטובים ממנו, וככאלו אשר ייתכן ולועגים לו מאחורי גבו ויכולים לנטוש אותו בכל רגע. לתפיסתו, האחר תמיד עלול לנטוש, במיוחד כאשר יגלה את החלקים אותם רונן מתקשה לקבל בעצמו ומנסה להסתיר מהסובבים אותו – חוסר ביטחון, אובססיביות, רגשי נחיתות, שנאה עצמית וקושי בשליטה בכעסים.
בת זוגתו, אותה הכיר בגיל 25, תוארה על ידי רונן כ"טובה ממנו", אחראית, אסופה, יציבה רגשית, מקובלת חברתית ומצליחה תעסוקתית. רונן תיאר חשש חוזר כי לבסוף היא תבין שהוא לא מספיק טוב עבורה ותנטוש אותו. אף על פי כן, בני הזוג נישאו כאשר רונן היה בן 28, ובזמן הפניה לטיפול רונן היה מעוניין מאוד בהרחבת המשפחה, ואילו בת הזוג התלבטה האם להביא עמו ילד לעולם, בעקבות חששה כי ההתמכרות אותה פיתח תמנע ממנו למלא את חובותיו כאב.
בראשית הטיפול, רונן הביע אמביוולנטיות לגבי הפסקת השימוש בקנאביס. ניכר כי היה בו חלק אשר רצה להפסיק, וחלק אחר אשר היה מעוניין לשמר את המצב הקיים וסבר כי בת זוגתו הגזימה בתגובתה משום שלא הבינה שזה "רק גראס". חלק זה, קיווה כי ההתעקשות שלה על הפסקת השימוש בקנאביס היא זמנית בלבד, וכי מדובר בסערה שתחלוף. בזמן הפנייה לטיפול, רוב חבריו של רונן עישנו קנאביס על בסיס יומי, לצד שימוש מזדמן באקסטזי ובקוקאין, וניכר היה כי כאשר הוא נמצא בחברתם, החלק אשר מתנגד להפסקת השימוש בקנאביס מתחזק.
במפגשים הראשונים בטיפול, רונן דיווח על תסמינים רבים אשר הצביעו על התמכרות לקנאביס, ביניהם פיתוח סבילות, חוסר יכולת לשלוט במינונים ובתדירות, ניסיונות כושלים להפסיק בכוחות עצמו אשר לוו בתסמיני גמילה, פגיעה בתפקוד בתחומי חיים שונים, חשיבה מרובה על קנאביס, כמיהה לצריכת החומר, השקעת זמן רב בעיסוק בצריכת והשגת הקנאביס אשר הוביל להזנחת מחויבויות אחרות, מתח ביחסיו עם האנשים הקרובים לו והתעלמות מסכנות אפשריות.
על פי הגישה המעגלית, ניתן להבין כי חוויות ילדותו של רונן, אשר היו כרוכות בהרחקתו מהוריו ובמעברים רבים בין מסגרות שונות, הובילו ליצירת מבנה פנים-נפשי אשר מאופיין בתחושות של חוסר ביטחון וחרדת נטישה. ניכר כי הדפוסים הבין-אישיים שלו מאופיינים בקושי לתקשר עם האחר בצורה אותנטית ולחוש בטוח מספיק בכדי לתפוס מקום ולהביע את צרכיו בתוך קשר. כמו כן, התנהגותו מאופיינת בצריכה אינטנסיבית של קנאביס, אשר ככל הנראה מקלה באופן זמני על חוסר הביטחון, רגשי הנחיתות והשנאה העצמית אותם חש. במקביל, צריכת הקנאביס גרמה לעימותים חוזרים מול אשתו, אשר עוררו בו את חרדת הנטישה והגבירו את תחושת חוסר היציבות הפנימית עימה התנהל בעולם. לתחושתו, כאשר נתקף בתחושות עוצמתיות של עצב, בדידות וחוסר ביטחון, הקנאביס הוא המוצא היעיל היחיד אשר קיים עבורו. רונן לא הכיר דרך ליהנות מהחיים, או להתמודד עם התחושות הקשות שפקדו אותו, ללא השימוש בקנאביס. בנוסף, ניכר כי חוויות ההצלחה מעברו אינן חקוקות באופן יציב בעולמו הפנימי. הוא לא האמין ביכולתו לייצר שינוי בדפוסי השימוש, והיה אמביוולנטי לגבי תפיסתם כבעיה הדורשת טיפול יסודי ומעמיק.
בעולם הבין-אישי, רוב חבריו והאנשים עמם בילה את שעות הפנאי, צרכו קנאביס באופן יום-יומי, ומעטים מהם זיהו או הכירו בכך שהוא פיתח התמכרות. כך, בעוד שחלק גדול מסביבתו הבין-אישית עודדה את המשך העישון, בת זוגתו דרשה את הפסקת העישון. סתירה זו הגבירה את תחושות הלחץ והמצוקה אצל רונן, גררה ירידה בתחושת הבטחון שלו, וכתוצאה מכך, גם הובילה להפעלת מנגנוני הימנעות והתנהגויות של חיפוש אחר הקנאביס – מעגל מרושע וחזרתי.
בראשית הטיפול ברונן, נקבע מועד מוסכם להפסקת העישון – שבוע לאחר הפגישה הראשונה. סוכם כי לפני שיתחיל בגמילה, רונן יזרוק את שאריות החומר ואת אביזרי העישון אשר ברשותו, ובמפגשים שקדמו לכך, ניתנו לו כלים בסיסיים וראשוניים אשר יקלו על תסמיני הגמילה שחווה בעבר, וצפוי היה כי יחווה שוב. לאחר שהחל בתהליך הגמילה, ונתקל בקשיים אשר פעמים רבות מלווים את התהליך, הזכיר המטפל (להלן, ד.ג.) כי הקשיים אותם רונן חווה הינם אופייניים לתחילת תהליך הטיפול בהתמכרויות וכי עוצמתם תפחת בהדרגה. במקביל, הושקעו משאבים רבים ביצירת הברית הטיפולית, בהגברת יכולתו של רונן לקבלה ולחמלה עצמית, ובהחלפת העישון כמוצא היחיד למצוקתו הנפשית בביטויים אחרים של תקווה. למשל, רונן מצא מקור לתקווה במחשבה על איזה סוג של בן זוג, חבר ובהמשך גם אבא, הוא יהיה ללא התלות בקנאביס. כמו כן, ד.ג. נרמל את תחושות החרדה, חוסר הביטחון, ההלקאה העצמית, הריקנות והאמביוולנטיות של רונן כלפי התהליך. כך, הוא יצר מקום בטוח לשיתוף בתכנים אשר העלו תחושות של בושה, אשמה וחרטה, ואשר מהוות גורמי סיכון לחזרה לשימוש. בנוסף, ד.ג. נתן תוקף, אישור והכרה לצרכים ולחלקי העצמי הפגועים של רונן. לעיתים, הוא השתמש בחשיפה עצמית של קשיים אותם חווה בעצמו בתקופות שונות בעברו, ושיתף את רונן בכלים אשר עזרו לו בטיפוח דיבור עצמי מחזק וחומל. שיתוף זה עזר לרונן בהפחתת תחושת הבדידות והאימה מתהליך הגמילה, וכן בגיבוש תחושת שותפות והדדיות כלפי המטפל, אשר עזרה לו להתגייס למשימה.
חלק חשוב מהטיפול הוא היכרות עם ה"קול ההתמכרותי" של רונן, כעוד חלק או היבט-עצמי בתוכו (ראה טכניקת "החצנה" במסורת של הטיפול הנרטיבי אצל וויט ואפסטון, 1999). במהלך הטיפול, מדברים על מקורותיו של אותו קול, אשר פעמים רבות נובע מתחושות פנימיות של חוסר שייכות, חוסר ביטחון, זרות, ניכור, זיוף, שנאה או הקטנה עצמית. הקול הזה אמר לרונן כי אין לו עצמי יציב עליו הוא יכול להישען. ביחסים בין-אישיים, הקול ההתמכרותי הקשה עליו לתת אמון באחר, וייצר חוויית דחיה ונחיתות מתמדת. הוא אמר לרונן כי לאחרים לא באמת אכפת ממנו, וכי הם עושים הצגה ובסוף יעזבו אותו. במישור המעשי, הקול ההתמכרותי גרם לרונן להרגיש כי לא השיג דבר בחייו, כי הוא "היה אפס ונשאר אפס", וכי חוויית החיים בכללותה היא בלתי נסבלת ואין לו יכולת להתמודד עם תחושת פגיעות או חולשה. הקול הזה הביא למחשבות אובססיביות ולקושי גדול בגמישות מחשבתית או שחרור של מחשבות. כך, הקול ההתמכרותי הכניס את רונן למעין סחרור מטשטש, בו האופציה היחידה הנראית לעין היא עישון קנאביס, ללא יכולת לראות אפשרויות מילוט נוספות. בהקשר של מאמצי הגמילה, הקול ההתמכרותי ניסה להכשיל ולחבל בתהליך. הוא נשמע כה אמיתי, עד שפעמים רבות בתחילת התהליך, רונן הרגיש כאילו הוא מתמזג עם הקול הזה.
בכדי להתמודד עם המכשולים הטיפוליים אשר הציב הקול ההתמכרותי, הדגיש ד.ג. את החשיבות הגדולה ביצירת הפרדה בין רונן לבין הקול. לאחר שהצליחו "לבודד" ולחשוף אותו, הקפיד ד.ג. לברר עם רונן שוב ושוב האם הוא בוחר לאפשר לקול הזה לשוב ולהשתלט, או שהוא רואה פתחים לביטוי ולמימוש של היבטי-עצמי אחרים שלו. במקרה של רונן, הקול של ההתמכרות התנגד להיבטי-עצמי אשר דחפו אותו לשינוי, וגרם לבלבול ולחוסר וודאות בנוגע לשאיפותיו, צרכיו והתנהלותו. לכן, היה חשוב להפריד ולבדל את הקול ההתמכרותי מהיבטי-עצמי אחרים.
במישור ההתנהגותי, הטיפול התחיל במתן כלים אשר סייעו לרונן בהפסקת עישון הקנאביס והעלו את המוטיבציה שלו ואת אמונתו ביכולתו לבצע שינוי. בהיבט הפסיכו-חינוכי, נעשתה עבודה להעלאת המודעות של רונן להשפעות השליליות של הקנאביס על תחומי חייו השונים ולגורמי הסיכון לחזרה לשימוש (חשיפה למקומות, אנשים ומצבים אשר קשורים לעישון הקנאביס), להכרות עם מנגנון ההכחשה אשר פעמים רבות מלווה את הטיפול בהתמכרויות, ולהזכיר כי מוטיבציה הינה דבר אשר יכול להשתנות באופן תדיר. בהתאם להמשגה המעגלית אשר תוארה לעיל, הושם דגש חשוב על זיהוי האופן בו מותנעים הדפוסים ההתמכרותיים המעגליים בחייו של רונן: זיהוי הטריגרים לשימוש (לדוגמא, בעקבות מפגש משפחתי בו הוא חש נחות ומושפל אל מול בני דודיו), פיתוח תשומת לב ליציאה מוויסות רגשי (למשל, בימים בהם הוא חש עומס בעבודתו, אשר לווה בלחץ ובפחד מפיטורין), וזיהוי הקושי בשליטה בדחף לעשן בהקשרים בין-אישיים (אשר כאמור, כללו גם את המיליה החברתי שלו). במסגרת התהליך הטיפולי, נפתחה קבוצת WhatsApp עבור רונן וד.ג., אשר שימשה למעקב אחר יישום תכנית העבודה ההתנהגותית השבועית, ניהול סדר היום, ניטור (מעקב) הדפוסים ההתמכרותיים וחיזוק התנהגויות תומכות החלמה. בהתכתבויות בין ד.ג. לבין רונן, ניתן דגש על ארבע נקודות מרכזיות:
1. התרחקות ככל שניתן ממקומות, אנשים ומצבים אותם הם זיהו יחד כקשורים לעישון קנאביס, ושימוש באסטרטגיות להתמודדות עם מצבי סיכון שונים בהם נתקל רונן בחיי היום-יום.
2. שינוי השיח הביקורתי והנוקב של רונן עם עצמו, על ידי זיהוי הקול ההתמכרותי אשר מנסה לחבל בתהליך, לכבות את התקווה ולבטל את ההצלחות. זאת לצד פיתוח דיבור פנימי אשר יאפשר לרונן לבטא ולממש היבטי-עצמי אחרים.
3. שיתוף המטפל במצבי משבר, בכמיהות ובחשיפות לגורמי סיכון.
4. עדכון בסוף כל יום: איך עבר היום, מה עבד טוב ומה דורש כיוונון או שינוי.
העבודה במישור ההתנהגותי המשיכה להיות במעקב לאורך כל שלבי הטיפול. בכל פגישה, בדק ד.ג. עם רונן מתי הייתה מידת הכמיהה לשימוש הגבוהה ביותר בימים שחלפו מאז פגישתם האחרונה, ומה היו הגורמים שהובילו לכך, בדגש על פיתוח מודעות למקומות, אנשים ומצבים מסוכנים. לדוגמא, חוף ים בו נהג לעשן קנאביס מגיל צעיר (מקומות), חבר בעבודה עמו נהג לעשן לפני ארוחת הצהריים (אנשים), והתערערות רגשית מול בת הזוג אשר מלווה בתסכול ובחרדת נטישה (מצבים). ד.ג. בדק עם רונן מה מידת היעילות של הפעולות בהן נקטו בהתמודדות עם הכמיהה, והיכן מומלץ לעשות להן התאמה למאפיינים הייחודיים של רונן. לדוגמא, לאחר שזיהו כי גם הליכה לחופי ים אחרים, בהם לא עישן בעבר, מעלה אצל רונן כמיהה לעישון, הוחלט כי בחודשים הקרובים יימנע משהות בחוף הים וילך במקום זאת לבריכה.
ברמה הבין-אישית, ניתנה התייחסות להעלאת המודעות של רונן למחשבות אוטומטיות אשר עלו בקשרים הבין-אישיים בחייו ולדפוסי הקשר הנלווים להם. אורח החיים של רונן כאדם המתמודד עם התמכרות לקנאביס, אופיין בהרבה שקרים והסתרות אשר עיצבו את מרבית מערכות היחסים שלו, בעיקר זו עם בת זוגתו. הוא הרבה לתפוס את האחר כמי שלא מבין אותו ושעליו לא ניתן לסמוך. על כן, נעשה ניסיון הדרגתי להעבירו מתפיסה דיכוטומית של "טובים" או "רעים", לתפיסה גמישה ומורכבת יותר של האחר, אשר תפתח את האפשרות לשתף אחרים ברגשותיו, חוויותיו וצרכיו בתוך קשר.
דוגמא לעבודה ברמה הבין-אישית אשר נעשתה עם רונן בטיפול, היא שימוש בסימולציה של שיחה עם בת זוגתו. במהלך הסימולציה, נעשה ניסיון לזהות את הצרכים השונים של כל אחד מהצדדים, להכניס לשיח יותר התייחסות לרגשות, אשר קודם לכן לא דוברו ואף הושתקו, ולהבין כי לא כל דבר אשר עולה בשיחה מתייחס אליו או נאמר כנגדו. כך, פותחה יכולתו של רונן להתבונן על צרכיו ועל צרכי האחר, להבחין ברגעים בהם לא היה קשוב לנאמר, ולזהות את החלקים בשיח עליהם יכול היה לקחת אחריות. בתוך כך, ד.ג. סייע לרונן לזהות מחשבות אוטומטיות ופסקניות המופיעות בהקשר זה, להסתכל על הסיטואציה "מלמעלה" ולחשוב על פרשנויות אפשריות נוספות למתרחש, אשר ככל הנראה יהיו סבירות ומאוזנות יותר. למשל, "אם בת הזוג מחווה בראשה או נאנחת, זה לא בהכרח אומר ששוב פעם עשיתי משהו לא בסדר ושנמאס לה ממני". מחשבה אלטרנטיבית כמו זאת, נתנה פתח להמשך שיח יותר קרוב ביניהם.
דוגמא נוספת לעבודה ברמה הבין-אישית, באה ליידי ביטוי בהתייחסות אשר ניתנה בטיפול לסיטואציה חוזרת אותה תיאר רונן, בה הוא נמצא עם חברים וחש כי הם מתבדחים על חשבונו. במצבים אלה, הוא נהג לצחוק במבוכה, אך בפנים שם לב כי נפגע מהם. בפגישה הטיפולית, הצליחו רונן וד.ג. לזהות יחד תחושה של חוסר נעימות ואף פחד אשר עלו ברונן לקראת מפגש עם חברים. רונן אף ציין כי יש חבר ספציפי ממנו הוא חושש כי "ירד" עליו. בהמשך, הבין רונן כי בעבר, עישון הקנאביס היה מעמעם את התחושות הללו והיה עוזר לו "להעביר" אותן. ד.ג. עודד את רונן להתקשר לאותו חבר לפני המפגש החברתי, ולשוחח איתו על אותה תחושה. בכדי להתכונן לשיחה, עשה ד.ג. שימוש במשחק תפקידים, בו גילם את אותו חבר עונה לשיחתו של רונן: "יאללה... איזה כבד אתה... מה אתה עושה עניין מכל דבר קטן...", רונן הגיב: "אולי אני עושה עניין, אבל זה מפריע לי ואני מבקש שתפסיק עם זה". אחרי כמה חזרות כאלה, בהן רונן מחדד את דבריו ויחד עם ד.ג. הם מדייקים את אשר מתרחש בסיטואציה, הם גם שמו לב כי מפלס החשש והחרדה של רונן יורד. למעשה, כאשר החרדה הייתה פוחתת, ורונן יכול היה להביע את עצמו באסרטיביות, הוא הרגיש יותר בשליטה, והיה מסוגל להגיע באופן יותר בטוח ומוגן לסיטואציה הבין-אישית. ד.ג. שיקף לרונן את משמעות העבודה שעשו: "איזה יופי שאתה יכול פשוט להביע את עצמך, לדבר על הדברים בלי מסכות, ולגלות שכל התסריטים שהיו לך בראש הם לא בהכרח אמיתיים". בהמשך הטיפול, הם הבחינו יחד בסיטואציות דומות נוספות בחייו של רונן, אשר נכח לגלות כי הוא יכול ליישם את אותו שיח פתוח גם בהן, וללא שימוש בקנאביס.
רונן הבין כי אינטראקציות חברתיות רבות בחייו סבבו סביב העישון, וכי במקביל הוא הזניח קשרים חיוביים בחייו. לפיכך, נעשתה עבודה על פיתוח רשת תמיכה "תומכת החלמה", אשר כללה הכנסת דמויות מיטיבות לחייו של רונן וניתוק קשרים אשר פגעו בתהליך הטיפולי. סביבה בין-אישית תומכת החלמה, הוגדרה כאנשים אשר במחיצתם רונן לא חש צורך לעטות מסכות, אלא חש כי מקבלים אותו גם כאשר עבר עליו יום לא טוב, אנשים סבלניים אשר האמינו בו והעריכו אותו. דוגמא לאדם כזה, היה חברו מתקופת הלימודים באוניברסיטה, אשר שנים קוטלג על ידי רונן כ"סאחי" – אדם אשר לא מעשן, והקשר עימו נותק. במהלך הטיפול, חודש הקשר בין השניים, ורונן חזר לשחק איתו טניס.
מהרגעים הראשונים בטיפול של רונן, ניתנה התייחסות ברמה זו או אחרת לרמה הפנים-נפשית. כאמור, ההנחה היא כי ההתנסויות הראשונות בחייו של רונן, כבן להורים אשר התקשו לספק את צרכיו הרגשיים והחומריים ושלחו אותו לפנימייה בניגוד לרצונו, אירוע אותו חווה כטראומטי ומכונן, הובילו ליצירת מבנה פנים-נפשי המאופיין בעצמי לא מגובש דיו, דימוי עצמי נמוך, רגישות יתר, קושי בוויסות, חוסר בחוויית זולת עצמי של שיקוף/התפעלות וייצוג פנימי של האחר כביקורתי ונוטש. לפי הפסיכודינמיקה המעגלית, השימוש בקנאביס שירת בראש ובראשונה צורך להימנע מהקונפליקט הפנימי, הכאב והחרדה עימם הפגישו אותו דימויים פנימיים אלו, ומהאינטראקציות הבין-אישיות אשר חזרו לאורך חייו.
מתוך ההבנה המעגלית, ד.ג הדגיש בטיפול שוב ושוב את האירוניה הטמונה בעובדה כי הקנאביס, אשר היה אמור "להגן" על רונן מפני החרדות ומפני המפגשים עם היבטי-העצמי המאכזבים והנוטשים שבתוכו, הפך עם הזמן לגורם בו רונן תלוי ואשר ממשיך "לנטוש" אותו. למעשה, התלות בקנאביס הפכה את רונן מועד לחוות שוב ושוב את אותה נטישה ראשונית שחווה בילדותו. לכן, ההנחה הייתה כי לאחר שרונן יפסיק את השימוש בקנאביס, הוא יהיה חשוף, פגיע וצפוי להיפגש עם תכנים מכאיבים אלו. לדוגמא, התחושות הפנימיות אשר צפו ועלו מיד עם הפסקת העישון, היו תחושות של חוסר ביטחון וחוסר שייכות, אשר גרמו לו להימנע באופן מוחלט מלקיחת חלק באינטראקציות חברתיות לאורך כל השבועות הראשונים של הטיפול.
המטרה של ההתערבויות המכוונות לרמה הפנים-נפשית, הייתה להכיר לרונן את חלקי הנפש השונים המרכיבים את הדינמיקה הפנימית שלו, על מנת שיוכל להיפגש איתם מחדש בצורה פחות מכאיבה ומעוררת חרדה ויצליח להכיל את המורכבות הפנימית הזו מבלי לחזור להשתמש. אחד הכלים הטיפוליים אשר שימשו את ד.ג. להשגת מטרה זו, היה המשך פיתוח תשומת הלב לרגעים בהם הקול ההתמכרותי משתלט שוב על השיח הפנימי של רונן, ולאחר מכן ניסיון להוריד את עוצמתו, בד בבד עם הכרה ועידוד של קולות והיבטי-עצמי נוספים. השאיפה הייתה כי רונן ירגיש "בנוח בעור של עצמו", ויקבל את עצמו ואת העולם החיצוני כמו שהוא, ולא כמו שהיה רוצה שיהיה.
הדיבור על היבטים שונים של ה"עצמי" או חלקי/קולות עצמי, נעשה מתחילת הטיפול. עבור רונן, עצם הרעיון כי הזהות שלו בנויה מהיבטים שונים, פתחה אפשרות להיות בעמדה של קבלה-עצמית ונתנה לו תחושה של תקווה. לדוגמא, היא אפשרה להפריד בין חלק "אנוכי וכועס" לבין חלק "מכיל ומתחשב" אשר התקיימו בנפשו גם יחד. במקום לצבוע את עצמו בצבע אחד, ההכוונה בטיפול הייתה לראות את הגיוון וההשתנות שבתוכו, ובתוך כך לאפשר קבלה. בהמשך הטיפול, כאשר עלה היבט-עצמי אותו רונן התקשה לקבל, הוא יכול היה לערער על הקולות אשר עלו בתוכו ואמרו כי זה "כל מי שהוא", ובמקום זאת להגיד לעצמו: "זה רק היבט אחד שלי... זה לא כל מה שמגדיר אותי".
בהמשך הטיפול, נעשה ניסיון לטפח את היבטי-העצמי המיטיבים, המפרגנים והמרגיעים בנפשו, ולתת להם קדימות. לדוגמא, רונן היה יכול להגיע לפגישה ולספר כי חזר להגיע באיחור לעבודה. הוא התייחס לכך מתוך החלק בתוכו אשר חושב על עצמו שהוא "לא שווה", שהוא "הולך אחורה", או שזה "לא מחזיק מעמד". זהו חלק עצמי מלא בביקורת ובפקפוק פנימי. ד.ג. הציע לדבר עם החלק הביקורתי הזה (טכניקה הנקראת "עבודת כיסאות"), ויחד הם ניסו להבין אם יש בחלק זה משהו טוב או מגן עבורו. בהמשך, שאל ד.ג. אם יש חלק-עצמי אחר, אשר רואה את הסיטואציה קצת אחרת. או אז, עלה קול אחר, חומל יותר, אשר יכול היה להגיד כי "זה חלק מהתהליך, אל תהיה קשה כל כך עם עצמך". ד.ג. שאל: "למה אתה חושב שמגיע לרונן שיתייחס לעצמו יותר בפירגון, ולא יהיה כל כך קשה עם עצמו?", ורונן השיב: "כי הוא עשה תהליך מדהים. הוא כבר לא מעשן, נהיה יותר חיובי וברוב הזמן הוא כן מגיע בזמן לעבודה". בהמשך המפגשים, רונן תאר את החלק הזה כישות רוחנית אשר מסתכלת עליו ב"זום-אאוט" מלמעלה, סלחנית יותר ומפרגנת. אט-אט, הוא הצליח לעשות את ה"זום אאוט" וההתבוננות מהמקום של הישות הזו באופן עצמאי ומהיר יותר.
לאורך המפגשים הטיפוליים, ד.ג. ורונן ניסו יחדיו לחזק את הפנמת דמות המטפל כדמות מיטיבה, אשר הייתה בקונטרסט לחסר בדמויות מיטיבות בעולמו הפנימי של רונן. כמתבקש מהיסטוריית חייו של רונן – אשר במהלכה הוריו לא יכלו יותר לשמור ולהגן עליו והוא החל לעבור בין מסגרות בהן שוב נבגד וננטש על ידי מי שהיה אמור להגן עליו – ניתן היה לצפות כי חרדת הנטישה תחזור ותעלה בצורות שונות במהלך הטיפול. למעשה, חרדה זו משקפת ייצוג פנימי של דמות טיפולית או הורית אשר הייתה אמורה לשמור עליו, אך נעלמת, עוזבת או לא נמצאת שם כאשר הוא זקוק לה יותר מכל. בדומה לאופן בו תפס את הוריו כאשר שלחו אותו לפנימייה. ד.ג ניסה לעזור לרונן לזהות רגעים בהם חשב כי ד.ג. מתייאש, מואס בטיפול ברונן ורוצה לעזוב ולסיים את התהליך הטיפולי. הוא עודד את רונן לתמלל תחושות אלה וכאשר רונן עשה זאת, ד.ג. חיזק אותו על האומץ אשר גילה בכדי להעלות ולדבר על התכנים האלה. אל מול סכנת הנטישה – דמות המטפל ה"מיטיבה" המשיכה להצביע על החוזקות וההישגים של רונן בטיפול ולהעצימם.
חלק ממודל הפסיכודינמיקה המעגלית, מכיר בהשפעה של טראומות ילדות כחלק בלתי נפרד ממה שמעצב את נפש המטופל. מעבר לטראומת הנטישה, שליחתו לפנימייה והחרם שעבר, יצרו אצל רונן דפוסי חשיבה, תגובה ויחסים פוסט-טראומטיים. בשלבים מתקדמים יותר בטיפול, אפשר היה להצביע על דפוסים אלו, ובכך לעזור לרונן לדאוג לכך שהחייאה מחדש זו של חוויות טראומטיות לא תחזיר אותו לשימוש. כך לדוגמא, באחת הפגישות, רונן דיבר מעט על תקופת החרם אשר חווה, בטח בקשר בינו לבין ד.ג., ולמרות הפחד, חשף חלק-עצמי פגוע ודחוי. יחד, הם דיברו בעדינות וברגישות על הנושא וראו כי לצד קיומם של חלקי-עצמי מוכרים יותר, רונן מסוגל לפגוש חלק-עצמי זה ללא הופעת ההרגל אשר אומר כי הוא חייב לנתק ולהעלים אותו.
חלק מרכזי בתפיסה הטיפולית של הפסיכודינמיקה המעגלית, הוא ההכרה בכך שלצד הבנת הגורמים ל"מעגלים האכזריים" בחייו של האדם המתמודד עם התמכרות, יש לשים לב ל"יוצאי הדופן" או ה"ווריאציות", בשפתו של וכטל, אשר מאפשרות לצאת ל"מעגלים מנצחים" (Virtuous Cycles; Wachtel & Gagnon, 2019). לכן, ראיית השינוי בשלושת המישורים והאופן בו הם מזינים ואף מעצימים אחד את השני, הוא קריטי להבנת ולהעצמת תהליך השינוי והריפוי.
בטיפול של רונן, השינוי המרכזי במישור ההתנהגותי הוא כמובן הפסקת עישון הקנאביס. רונן הקפיד להימנע ממקומות, אנשים ומצבים אשר עלולים להוות טריגר לחזרה לשימוש. כמו כן, הוא הצליח לישון בשעות מוקדמות יותר ולהגיע בזמן לעבודה, שם גם תפקד בצורה יציבה יותר, קיבל פידבק כי הוא "חד יותר", וחזר להרגיש כי יותר סומכים עליו. סדר היום של רונן הפך לפעיל ויעיל יותר, והוא חזר לעסוק בתחביבים ישנים כמו טניס, משחק כדורגל עם חברים וצילום. באופן הדרגתי, הפחית רונן את התלות בתמיכה הכלכלית של הוריו והחל לכלכל את עצמו באופן עצמאי לראשונה בחייו. בנוסף, הוא למד לעצור ולהתייעץ עם אחרים לפני קבלת החלטות משמעותיות, וחדל להתנהל בפזיזות אשר אפיינה את התנהגותו קודם לכן.
במישור הבין-אישי, רונן ניתק קשרים חברתיים אותם חווה כפוגעניים, ונמנע מכניסה לקשרים נוספים כאלה. במקביל, הוא חידש קשרים עם אנשים במחיצתם חש כי מקבלים אותו כמו שהוא. הוא הרגיש פחות צורך לשקר ולעטות מסכות, וחש פתוח יותר לדבר על רגשותיו ולהביע את צרכיו בקשריו הבין-אישיים. כמו כן, הוא נעשה יותר פתוח לקלוט את הרגשות והצרכים של הסובבים אותו. רונן פיתח קשרים חברתיים חדשים עם חברים מהעבר, אשר לא צורכים קנאביס, והלך לאירועים חברתיים בהם לא מעורבת צריכת קנאביס. הוא למד להציב גבולות כאשר חש כי אנשים לא כיבדו את הרגשות והצרכים שלו. בנוסף, רונן הצליח יותר ויותר להכיל את דרישותיה של בת זוגתו ולדבר עליהן, וזאת במקום להתנתק מהסיטואציה באמצעות עישון קנאביס. ניכר היה כי רונן נוקט פחות בעמדת הקורבן, ולוקח יותר אחריות על המעשים שלו.
במישור הפנים-נפשי, רונן נעשה מודע יותר לרגשות ולצרכים שלו. הוא הצליח לגעת בכאב ולדבר על תכנים מהם נמנע מלדבר בעבר. היבטי-עצמי מסוימים ומערערים, אשר בעבר העלו כמיהה לשימוש בקנאביס, פחות טלטלו אותו. הוא קיבל את עצמו יותר והושפע פחות ממה שאחרים חושבים עליו. הוא הרגיש פחות אשמה על התנהלותו בעבר, והפך מודע לכך שחלק ניכר ממנה נגרם כתוצאה מההתמכרות שלו. אי לכך, הוא חש מסוגלות עצמית גבוהה יותר והחל להציב לעצמו מטרות לעתיד, תוך שהוא מסתכל לעברו בצורה אופטימית יותר. כך לדוגמא, רונן יכול היה לדבר על האבהות לבנו אשר נולד במהלך הטיפול, ולהתחיל אף לחשוב על האפשרות של הגדלת המשפחה בעתיד.
בתמונה: דוגמא למעגל החלמה ('מעגל מנצח') מהתמכרות לקנאביס.
במאמר זה, הדגמנו כיצד ניתן לראות את ההתמכרות לקנאביס כמעגל אכזרי הכולל השפעה הדדית ומעגלית של שלושה מישורים, אשר מרכיבים את מודל הפסיכודינמיקה המעגלית של וכטל: פנים-נפשי, התנהגותי ובין-אישי. לאור האפיונים הייחודיים של השימוש בקנאביס בחברה הישראלית, הדגשנו את החשיבות של הבנת ההקשר בתוכו נוצר מעגל ההתמכרות, ושל הגורמים אשר משמרים אותו. כמו כן, הדגשנו עד כמה נושא גיוס המוטיבציה לטיפול בהתמכרות דורש תשומת לב מיוחדת. תיאור המקרה הציג מהלך סכמטי אשר נועד להדגים כיצד המודל של הפסיכודינמיקה המעגלית עשוי לעזור לנו להמשיג את המקרה, לזהות באילו מישורים אנחנו פועלים במהלך הטיפול, ולעודד את יוצאי-הדופן למעגלים האכזריים, אשר מהווים פתח ליצירתם והרחבתם של מעגלי ההחלמה מההתמכרות.
בעל תואר שני (MA) בקרימינולוגיה מאוניברסיטת בר-אילן, מומחה בין-לאומי בטיפול בהתמכרויות. מייסד ומנהל מקצועי של ״מרכז גולד״ – מרכז מקצועי לטיפול בהתמכרויות, יו"ר הפורום למזעור נזקי קנאביס, יועץ מומחה למשרד ראש הממשלה, חבר ועדת הביקורת של החברה הישראלית לרפואה ולטיפול בהתמכרויות ונציגה בוועדת הכנסת להתמכרויות, סמים ואתגרי הצעירים. עורך חוו״ד משפטיות מקצועיות. מבחר מעבודותיו הקליניות והאקדמיות התפרסמו בכתבי עת מקומיים ובין-לאומיים.
PhD, פסיכולוג קליני ומטפל זוגי ומשפחתי מוסמך. מרצה ומדריך במכון מפרשים לחקר והוראת הפסיכותרפיה במכללה האקדמית תל אביב-יפו, במסלול לטיפול זוגי פסיכואנליטי בביה"ס לפסיכותרפיה באוניברסיטת תל-אביב, במכון ברקאי לטיפול זוגי ומשפחתי ובמכון אקרמן בניו-יורק. מטפל ומדריך בקליניקה פרטית בגבעתיים.
ווייט ,מ. ואפסטון, ד. (1999). אמצעים סיפוריים למטרות טיפוליות. צ'ריקובר, תל אביב.
זיו-ביימן, ש. ושחר, ג. (2014). מהי פסיכותרפיה אינטגרטיבית? שיחות, כרך כ"ח, חוב' מס' 2, 1-8.
Bar-Or, R. L., Kor, A., Jaljuli, I., & Lev-Ran, S. (2021). The epidemiology of substance use disorders among the adult Jewish population in Israel. European addiction research, 1-9
Bogdan, R., Winstone, J.M., & Agrawal, A. (2016). Genetic and environmental factors associated with cannabis involvement. Curr Addict Rep 3: 199–213
Copeland, J., & Swift, W. (2009). Cannabis use disorder: epidemiology and management. International Review of Psychiatry, 21(2), 96-103
Tatarsky, A. (Ed.). (2007). Harm reduction psychotherapy: A new treatment for drug and alcohol problems. Jason Aronson
Wachtel, P.L., & Gagnon, G.J. (2019). Cyclical Psychodynamics and Integrative Relational Psychotherapy. In J.C. Norcros & M. R. Goldfried (Eds.), Handbook of psychotherapy integration (3rd ed., Ch. 9). Oxford University Press, New-York, NY
Washton, A. M., & Zweben, J. E. (2006). Treating alcohol and drug problems in psychotherapy practice: Doing what works. Guilford Press
