הדר גלס כהן
SEE FAR CBT הינה שיטה טיפולית אינטגרטיבית אשר מבוצעת על פי פרוטוקול (Lahad & Doron, 2009;2010) לטיפול בהפרעות חרדה והפרעת דחק פוסט-טראומטית (PTSD). זהו פרוטוקול יצירתי המבוסס על העצמה באמצעות שימוש בדמיון ובמרחב המציאות הפנטסטית. המודל מדגיש את התפקיד של מציאות פנטסטית ודמיון ביצירת נרטיב חלופי לאירוע הטראומטי על ידי שימוש בקלפים טיפוליים המאפשרים הרחקה והחצנה של הסיפור.
במהלך הטיפול, המטופל יכול לערוך מה שבדרך כלל נחווה כסיפור קפוא, ו"לשחק" במרכיביו. מודל אינטגרטיבי זה מעוגן בגישתם של וויניקוט (1971), ג'נינגס (1994), לנדי (1996), ונשען גם על עקרונות האקסטרנליזציה מהגישה הנרטיבית White & Epston, 1990)). כמו כן, נשען המודל גם על תיאוריות של CBT, הפרוטוקולים של הטיפול הייחודיים להן, ובעיקר אלמנטים של חשיפה ממושכת (Ellis & MacLaren, 1998; Foa et al., 2009), התנסות במציאות, שחזור בדמיון ועל זיכרון הגוף (Van der Kolk et al., 1996; Rothchild, 2000; Levine, 1997).
במאמר הנוכחי אציג את המודל הטיפולי SEE FAR CBT, את הרציונל לפיתוחו וספרות מחקרית אודות יעילותו, בהשוואה לגישות טיפוליות שונות בתחום הטיפול בטראומה. לאחר מכן, אציג תיאור מקרה קליני בו נעשה שימוש במודל ה- SEE FAR CBT בעבודה עם מטופל הסובל מהפרעת דחק פוסט-טראומטית (PTSD) על רקע צבאי. נראה כי בימים אלו, של לחימה מתמשכת וטראומה קולקטיבית, חשיפה ושימוש בכלים מתוך פרוטוקול זה עשויים לסייע לעבודה עם טראומה ולהפחית את אחוזי הנשירה הגבוהים המאפיינים מטופלים הסובלים מפוסט-טראומה.
מחקרים שונים בחנו את יעילות SEE FAR CBT בטיפול בקרב מתמודדים עם PTSD, והמודל נמצא יעיל בהקלה על סימפטומים פוסט-טראומתיים באופן משמעותי ומובהק לאורך זמן. במחקר נטורליסטי שנערך בישראל לאחר מלחמת לבנון השנייה (Lahad et al., 2010), נבחן מדגם של מטופלים הסובלים מ-PTSD שטופלו באמצעות מודל SEE FAR CBT לעומת אלה שטופלו ב-EMDR, שיטה שיעילותה מוכרת ומוכחת במספר רב של מחקרים. מסקנות המחקר מציעות כי שתי השיטות יעילות בטיפול ב- PTSD. כלומר, שימוש בשיטת ה SEE FAR CBT מוביל להקלה על מצוקתם הנפשית של הסובלים מפוסט-טראומה באופן דומה לגישה טיפולית קיימת מבוססת מחקר (EMDR).
לפי מאמרם של להד ושותפים (2016), פרוטוקול SEE FAR CBT יעיל בהפחתת ההשפעה של תסמיני PTSD, בהפחתת 'תלונות סומטיות' ובשיפור 'חוסן-האגו' (Ego-Resilience) בקרב ילדים. מבחינת ההשוואה בין EMDR לבין SEE FAR CBT, ממצאים ממחקרים שבחנו את יעילותה של EMDR מלמדים כי תסמיני PTSD במדידות ההמשך עלולים דווקא להתגבר כשנה לאחר טיפול בשיטה זו (Rothbaum et al., 2005). לעומת זאת, ממצא זה של עלייה בעוצמת התסמינים במדידות ההמשך לא נמצא לאחר שימוש בפרוטוקול SEE FAR CBT.
הבדל משמעותי בין הפרוטוקולים הטיפוליים בא לידי ביטוי בהשפעת הטיפול על תסמיני ה'הימנעות' –מטופלים מדווחים על כך שעוצמת ההשפעה של התסמינים נשארת נמוכה במדידות ההמשך בקרב פרוטוקול SEE FAR CBT בהשוואה לדיווחי המטופלים ב-EMDR. כמו כן, מטופלים ב-SEE FAR CBT מדווחים על ירידה בתסמיני החודרנות במדידות ההמשך (Lahad et al., 2016). ממצאים אלה מצביעים על יעילות המודל על פני מודל טיפולי אחר ממוקד בטראומה, שאליו מתייחסים כ"קו ראשון" (First Line) בטיפול ב-PTSD.
במהלך השנים האחרונות, תחום הטיפול בטראומה הואץ במטרה למצוא ולבסס שיטות טיפול שונות, שיהיו יעילות ואפקטיביות בקרב אלו המתמודדים עם PTSD. במטה-אנליזה של Lambert & Alhassoon (2015), נמצא כי שיטות הטיפול הממוקדות טראומה יעילות בטיפול באנשים המתמודדים עם PTSD. בין שיטות הטיפול הללו, ישנן מספר שיטות שלאורך השנים הפכו ל'מבוססות ראיות' (Evidence-Based), כלומר שיטות טיפול שזכו לביסוס מחקרי נרחב ואמפירי אודות יעילותם בהפחתה של תסמיני PTSD (Watkins, et al., 2018). מעבר לבחינת יעילותם, נעשו השוואות בין שיטות הטיפול השונות. מהמחקרים הללו עולה כי הטיפולים שנמצאו כיעילים ביותר הם אלה המתמקדים בטראומה (Trauma-Focused), המשלבים גישות קוגניטיביות התנהגותיות וביניהן CBT, CPT, EMDR ו-PE ממוקד בטראומה (Steenkamp et al., 2015; 2020; Cusack et al., 2016; Brown et al., 2019; Karadag et al., 2020; Lewis et al., 2020).
עם זאת, אחת הביקורות המשמעותיות ביותר אודות שיטות טיפול אלה היא שהן אינן 'בטוחות', שכן הן עלולות לגרום לאקטיבציה של זיכרונות, אמונות ותחושות שליליות, המתגברות לאורך הטיפול כתוצאה ממאפייני החשיפה והעיסוק המתמשך במאפייני הטראומה באופן ישיר. כתוצאה מכך, ניתן לראות אחוזי נשירה גבוהים. מחקר שנעשה בקרב חיילים ותיקים (Veterans) מצא כי אחוזי הנשירה של מטיפולים אלו היה כ-38.5% (Kehle-Forbes et al., 2016). כמו כן, מחקר נוסף מצא כי מתוך 2606 מטופלים, כ-782 (30%) יפרשו עד הטיפול השמיני (Eftekhari et al., 2020). לפיכך, אף על פי ששיטות הטיפול מבוססות הראיות וממוקדות הטראומה (כגון PE, CPT, EMDR ו-(CBT אכן נמצאו יעילות ביותר בקרב אנשים המתמודדים עם PTSD לעומת שיטות טיפול אחרות, ניתן גם להבין כי אחוזי הנשירה גבוהים, שכן שיטות אלו מערבות חשיפה משמעותית, עיסוק יתר בזיכרונות, תחושות או חוויות מהאירוע הטראומתי, אשר עלולים להוביל לפרישה ולכך שהמטופל לא ירצה לחזור לטיפול.
SEE FAR CBT הנה שיטת טיפול אשר פותחה במיוחד כדי לענות על בעיית הנשירה הנגרמת מהעיסוק הישיר בטראומה, וזאת על ידי האפשרות להשתמש בזיכרון אסוציאטיבי-לא ישיר המשלב שימוש בדמיון. לפי להד ושותפיו (2010), SEE FAR CBT נועדה לענות על הצורך במודל טיפולי שיהיה "בטוח" יותר מבחינת המטופל, כך שהתחושות שיעלו בהקשר לעיסוק באירוע הטראומתי יתרחשו במקביל לוויסות רגשי, שימנע עיסוק יתר באותם זיכרונות, רגשות ומחשבות.
הגישה עליה מבוסס המודל גורסת כי דרך הפעולה הנכונה בטיפול באדם המתמודד עם PTSD היא במתן טיפול שבמהלכו ינסה המטפל לסייע למטופל להחזיר את היכולת והרצון לשחק ולהשתתף בפעילויות משמעותיות. זאת, באמצעות שימוש במשחק ודמיון (Johnson et al., 2009). במהלך שנים של עבודה קלינית עם מבוגרים וילדים הסובלים מPTSD, ראו מפתחי המודל כי הם מתקשים במשימות הדורשות להפעיל את הדמיון בצורה נשלטת, יעילה, רציפה, משחקית וגמישה. נראה כי הכניסה למרחב הדמיון מאיימת על הסובל מפוסט-טראומה בשל היותו מקום של משחקיות, מרחב שבו "הכול אפשרי", ואי-לכך לא ניתן לשלוט בו, או ליתר דיוק, קשה להתמיד ב"משימה של עמידה על המשמר". PTSD חמור מאופיין בצורך בשליטה, במטרה לא לתת לזיכרונות או לדמיונות הקשים לצוף.
הפרוטוקול מנגיש בהדרגתיות את המצב המשחקי דרך שימוש במרחב המציאות הפנטסטית, בעזרת קלפים טיפוליים ושימוש בדמיון ומעודד בהם שימוש בטוח מחדש. מה שייחודי בטיפול SEE FAR CBT הוא היכולת של המטופל לצפות מבחוץ בסיפור הטראומה שלו וכך להיות "צופה" מחד ומאידך "עורך" כיון שהוא יכול להזיז קלפים, להשמיט ולהוסיף פרטים מהאירוע ולהכניס אלמנטים שהיו מקלים עליו. כל זה מתרחש במרחב המשחקיות המוגדר במודל כמציאות הפנטסטית. היכולת למציאות פנטסטית (Fantastic Reality Ability; FRA) מוגדרת כיכולת להשתמש בדמיון כתגובה ללחץ או טראומה, והיא זוהתה כמושג חשוב בטיפול ממוקד טראומה (Lahad & Doron, 2010; Lahad et al., 2010; 2016; Rubinstein, 2020; Rubinstein et al., 2021; 2023; Rubinstein & Lahad, 2023).
יכולת ה-FRA הוגדרה כמבנה מסדר גבוה, אשר מורכבת מ-4 גורמים המקושרים זה לזה:
1. שליטה – המייצגת את היכולת לשלוט בדמיון.
2. פריחה – המייצגת את היכולת לפרוח, להתנתק, להתרכז ולשקוע בדמיון. זה הוא המימד ה"דיסוציאטיבי" שמאפשר ניתוק זמני מהכאן ועכשיו, שקיעה, חלימה בהקיץ והתמסרות למרחב הדמיוני.
3. משחקיות – המייצגת מאפיינים בלתי מרוסנים, יצירתיים, פתוחים וחברתיים. כלומר, שימוש בדמיון באופן משחקי, גמיש ופתוח לחוויה באופן בין אישי ותוך אישי.
4. התמודדות – המייצגת את היכולת להשתמש באסטרטגיות דמיון להתמודדות במציאות. כלומר, שימוש בדמיון בדרכים שונות על מנת להתמודד עם אתגרי המציאות.
על מנת לקדם את ההבנה התאורטית והקלינית של תפקיד הדמיון בהתמודדות עם טראומה פותח סולם חדש, בן 21 פריטים, שנקרא Fantastic Reality Ability Measurement (FRAME). תוצאות השאלון שמתקבלות מציירות לנו מפה אינדיבידואלית של היכולת לשימוש במציאות פנטסטית. מומלץ להתבונן בתוצאה של ציון ה-FRAME הכללי, ובאופן ספציפי בציונו של כל גורם בנפרד. בדומה לדרך שבה מקשיבים לגיטרה, הצליל של כל המיתרים יחדיו, וגם כל אחד מהמיתרים עליו פורטים בנפרד. ציוני FRAME כללי מקושרים באופן לינארי עם מדדי חוסן-אגו, משחקיות ונטייה לפנטזיה. כלומר, ככל שהציון הכללי של היכולת למציאות פנטסטית גבוה יותר כך סביר שיהיה קשור יותר למדדים אלו. יתרה מזאת, נמצא כי ציון FRAME יציב לאורך זמן עשוי להצביע על חוסן מול טראומה (Rubinstein., 2020).
חישוב הגורמים בנפרד הוא משמעותי לא פחות – גורם ה'פריחה' נמצא מקושר למדדים "קליניים" (כלומר, סימפטומים של PTSD כמו עוררות יתר, חודרנות ותסמיני דיכאון), ומאידך, גורמי ה'משחקיות' ו'שליטה' הינם בקורלציה "קלינית" שלילית או חלשה למדדים קליניים. לאורך כל המחקר בתחום, ממד ה'משחקיות' נמצא קשור בחוסן (Rubinstein, 2020; Rubinstein et al., 2021; 2023; Rubinstein & Lahad, 2023). חשוב לציין כי עוד לא גובשו נורמות של אוכלוסיות קליניות. כלומר, השאלון בעת זו הוא לא כלי אבחוני ולא ניתן להסיק מסקנות קליניות מציוניו. ניתן להשתמש בו במקביל לכלים קליניים נוספים על מנת לקבל תמונה רחבה יותר כפי שנעשה במהלך הטיפול הנוכחי.
כעת, אציג תיאור מקרה של שמואל (שם בדוי), צעיר שפנה לטיפול בעקבות חוויה טראומטית מתקופת שירותו הצבאי. תחילה אציג את הרקע למקרה ואביא מובאות הנוגעות לעבודה עם מודל SEE FAR CBT, ולאחר מכן אתאר את התהליך הטיפולי ותוצאותיו. המחקר נעשה במסגרת מחלקת המחקר והיחידה הקלינית של מרכז משאבים בשיתוף המכללה האקדמית תל-חי וקיבל אישור אתיקה (מספר #7/2021-3).
שמואל (שם בדוי) בן 22, חייל משוחרר העובד בתחום התיירות. שמואל הינו הצעיר מבין 4 אחים, כולם גרים מחוץ לבית. אביו עצמאי בעל נגרייה, ואמו מזכירה בבית ספר. שמואל תיאר רקע התפתחותי תקין ללא טראומות מוקדמות. הוא גדל ביישוב קהילתי בצפון הארץ והתחנך במערכת החינוכית ביישוב, ובחטיבת הביניים החל ללמוד בבית הספר האזורי. בגיל 16 אמו של שמואל אובחנה עם סרטן ושמואל תמך בה ועזר לה. תוך כדי מחלתה של אמו, החליט שמואל לעבור לדרום הארץ, במסגרת פרויקט של התנועה הקיבוצית, שם התגורר בקומונה עד סוף כיתה י"ב.
שמואל שיתף כי הייתה זו נקודת מפנה בחייו, שם נפתח לעולם והרגיש שהוא מצליח להביע את עצמו. בנובמבר 2018 התגייס לצבא ושירת בחטיבת חי"ר כמפקד כיתת טירונים. לאחר 4 חודשים בתפקיד מ"כ, עבר אירוע טראומתי, כאשר אחד מחייליו עבר דום לב ומת בזמן שהיה בחופשה בביתו. שמואל היה אחראי להודיע לחבריו לצוות, לזהות את הגופה, ולקחת חלק פעיל בהלוויית פקודו.
שמואל התגייס בנובמבר 2018. תחילה היה חייל ביחידת חי"ר, ובהמשך השירות, עבר קורס מ"כים שהיה משמעותי בעבורו. בינואר 2020, במהלך חופשה של החיילים בביתם, נפטר אחד מהפקודים שלו במהלך שנתו מדום לב. שמואל נבחר מטעם הצבא לזהות את הגופה ולהיות אחראי על חלק מסידורי הלוויה. שמואל היה ברכב יחד עם הגופה לפני ההגעה לבית העלמין, ובמסע ההלוויה, היה מבין נושאי הארון. שמואל שיתף כי כבר בזיהוי הגופה, ולאחר מכן ברכב שנשא את הגופה ובמפגש עם המשפחה בבית העלמין, היה במתח עז וחווה תחושות גופניות עזות של חרדה ולחץ, אשר באו לידי ביטוי בהזעה מוגברת, דפיקות לב ורצון לבכות.
שנתיים וחמישה חודשים מאוחר יותר, כשכבר היה חייל משוחרר, ביקשו ממנו מפקדיו לשעבר להגיע לבית המשפחה של החייל ביום הזיכרון. תחילה לא רצה כלל ללכת, אך בסופו של דבר הלך. לאחר מכן, החל לפתח תסמינים פוסט-טראומתיים. כלומר, שמואל פיתח התפרצות מאוחרת של הפרעה פוסט-טראומטית מושהית, והגיע לטיפול כחודשיים לאחר ההתפרצות ושנתיים ו-7 חודשיים מהאירוע הטראומטי עצמו. בשאלון (PCL-5) PTSD מתאריך 6.7.22 הראה ציון 63 המעיד על תסמינים חמורים (הרבה מעבר לנקודת החתך של האבחנה, 28+).
ο מודל קוגניטיבי של הפרעת דחק פוסט-טראומטית: סקירת מאמרם של אהלרס וקלארק
ο מיומנו של חוקר טראומה: מחשבות על טיפול לאחר השבת השחורה
ο הכובד הבלתי נסבל של ההיזכרות: פרק 12 מתוך הספר "נרשם בגוף"
הטיפול התבצע במסגרת פרויקט "רואים רחוק", והוגדר מלכתחילה כטיפול ממוקד טראומה בשיטת SEE FAR CBT. הטיפול כלל 17 פגישות טיפוליות; פגישה של שעה וחצי בכל שבוע, במשך 4 חודשים. שמואל הקפיד להגיע בזמן לכל המפגשים ובאופן רציף ועקבי ללא ביטולים.
לפי הפרוטוקול הטיפולי של SEE FAR CBT, במפגש הראשון של הטיפול התבצע אינטייק מעמיק בשילוב הערכה ואבחנה של PTSD, בשלב זה שמואל מילא שאלון PCL-5 (ציון 63). אחרי האינטייק התקיימה היכרות, הכרה והדרכה פסיכו-חינוכית. במפגש השני, ערכתי עבור שמואל הדרכה פסיכולוגית על PTSD ועל הגישה הטיפולית של SEE FAR CBT ומרכיבי הטיפול. שמואל קיבל דפי מידע למטופל אודות "מהי תגובה פוסט-טראומטית", וביקשתי ממנו לכתוב ליד כל הסבר מהם התסמינים האישיים שלו, מהם הוא סובל. להלן רשימת התסמינים:
• חודרנות – שמואל תיאר התקפי חרדה על בסיס יומיומי אשר הקשו עליו לתפקד, קושי גדול בעיקר עם רדת החשיכה, תיאר פחד עצום ללכת לישון בגלל סיוטי לילה. כמו כן, תיאר תחושות כאילו האירוע הטראומתי נחווה שוב ושוב כפלאשבק.
• קשיי ריכוז ניכרים – שמואל תיאר כי הזיכרונות כל כך חודרניים ובתחושה כי אין לו שליטה עליהם וכי הוא מנסה ללא הרף להדוף אותם, כתוצאה מכך התקשה לעקוב אחרי שיחה, לקרוא באופן שוטף ולזכור פרטים קטנים, שמואל הרגיש אובדן שליטה במחשבותיו.
• הימנעויות – לשמואל הייתה רשימה שלמה של טריגרים, ולכן נמנע באופן יזום ממצבים, מקומות ואנשים שקשורים לטראומה באופן ישיר ובאופן עקיף.
• עוררות מוגברת – שמואל תיאר דריכות קיצונית, בהלה בקלות, קשיי שינה, רעידות גופניות, ותחושת סכנה מתמדת שגרמה לו להיות מוכן בכל מצב, באופן התואם מצב סכנה.
• פגיעה רגשית – שמואל שיתף כי אין לו עניין או הנאה בדברים שאהב לעשות לפני האירוע הטראומתי. הוא התרחק ממפגשים חברתיים וממשפחתו. עוד תיאר שמואל, כי הוא התקשה לחוש רגשות של אהבה וחיבה. הרגיש כעס עז על כל אהוביו. כמו כן, תיאר תחושות גדולות של אשמה ובושה לאחר האירוע הטראומטי.
שמואל תיאר הקלה לאחר קריאה משותפת של דפי ההסבר, בעיקר סביב תחושת נרמול, והקלה בשל ההבנה שאינו "משוגע". בעקבות ההסבר אודות שיטת הטיפול ב-SEE FAR CBT, שיתף שמואל כי הוא מתחבר בעיקר לעבודת הגוף, זיכרון הגוף ולהתנסות במציאות, אך כי הוא חושש מאוד מהשחזור במרחב הפנטסטי. הסברתי לשמואל אודות שיטת השחזור במרחב הפנטסטי, ופרסתי בפניו את האפשרות כי הדמיון יכול להיות גם האמצעי שדרכו נוכל להפחית את הטורדניות והחרדה של התמונות שרצות אצלו בדמיון מאז האירוע.
בשלב הבא של הטיפול התקיימה הסכמה הדדית בין שמואל וביני לגבי הכרחיות הטיפול והוסכם החוזה הטיפולי. בשלב זה, לאחר הסכמה על הכרחיות הטיפול, עברנו להבהרת המטרות, ויחד אספנו וסיכמנו באופן תמציתי את המטרות של הטיפול מתוך התסמינים הבולטים. המטרות היו:
• הפחתת העוררות – זיהוי התסמינים והטריגרים מהם סובל, והפחתה משמעותית של מספר הפעמים בהם קופץ ונבהל
• שיפור איכות השינה – לסייע לו להירדם בקלות ולישון באופן רציף
• שיפור "השקט" בחייו – להרגיש שהוא מסוגל לנוח, לשהות, ליהנות מדברים כבעבר
• לחזור להרגיש תחושות נעימות – להתאהב, לאהוב, להרגיש רגש חיובי, לחזור ולהתעניין באנשים הקרובים אליו
• עיבוד הטראומה שעבר – כדי שתהפוך לזיכרון אחיד, רציף וללא תגובות רגשיות מציפות
אחרי הסכמה על החוזה הטיפולי, לומד המטופל טכניקות של הפחתת עוררות והירגעות, ביניהן תרגילי נשימה המבוססים על נשיפות, יצירת מקום בטוח על ידי שימוש בקלף, קישור הדימוי עם חוויה של רגיעה או הרפיה ומציאת משאבים נוספים לעיגון הגוף (חיבור של המשאב לתחושות גוף). טכניקות אלה מלוות את המטופל לאורך הטיפול כולו, כך שבכל פעם שהמצוקה שלו עולה לרמות בלתי נסבלות הוא מוזמן להשתמש בהן על מנת להפחית עוררות ולשוב לתהליך הטיפולי.
בשלב זה של הטיפול, לימדתי את שמואל את טכניקת הנשימות, אותה תרגל 3 פעמים ביום: בבוקר לפני העבודה, בהפסקת הצהריים שלו, ולפני השינה. שמואל טען כי התרגול מסייע לו מאוד. משלמד את טכניקת הנשיפות, עברנו לתרגול של מקום נעים ובטוח, וזאת על מנת ליצור אווירה של ביטחון ושליטה. שמואל בחר קלף מתוך חפיסת קלפי ה-SEE FAR CBT BASIC PH את קלף ה"נוצה". שמואל בחר להרחיב את הרקע מסביב לקלף בקווים בצבעי פסטל עדינים (תמונה מספר 1). לאחר מכן, סרק את הקלף וההרחבה ובחר את התנועה הגלית של הנוצה ברוח, כמקום אשר מייצג עבורו את התחושה הברורה ביותר של רגיעה וביטחון.
לאחר ששינן את הקלף ושמר אותו בזיכרון שלו, התבקש שמואל לעצום את עיניו ולבדוק היכן בגופו הוא מרגיש שמתעוררת בו תחושה נעימה, כחלק מטכניקה של גישת ההתמקדות (Focusing). בתום התהליך שיתף שמואל כי העיגון בגוף מורגש בכפות הידיים שלו, בצבע כתמתם בטמפרטורה נעימה, בתנועה של גל, במרקם חלק, כמו רוח נעימה שמלטפת אותו. כאן כבר מוצגת כניסה לעבודה בעזרת מרחב המציאות הפנטסטית על ידי הקלף והיצירה שמתחילה לעודד את המטופל למשחקיות, שליטה והתמודדות בעזרת הדמיון. בנוסף למקום הבטוח דרך הקלף, נעשו עוד שני עיגונים: האחד דרך עיגון בגוף של דמות אהובה, והעיגון הנוסף דרך שיר בשם "מנגינה של תקווה".
תמונה מספר 1 - קלף בטוח, והרחבתו באמצעות צבעים.
השלב הבא בטיפול כלל בדיקה של התנהגויות ההימנעות של שמואל והבנת ההיררכיה של עוצמת ההימנעות, על מנת לאפשר התנסות במציאות הדרגתית והקהיית החרדה. אספנו יחד רשימת הימנעויות תוך כדי הראיון הראשוני ובמהלך המפגשים לאחר מכן. שמואל התבקש לדרג כל אחד מהמצבים לפי תחושות אי הנוחות או המצוקה שהוא מרגיש ביחס אליהם. יחידות אלה נקראות SUDs) Subjective Units of Discomfort scale). לפי הערכה סובייקטיבית של רמת אי הנוחות הנחווית מסולם של 0 עד 100, התקבלה רשימת הימנעויות:
100- להיפגש עם משפחתו של החייל המת; להיות בבית העלמין בחלקת הקבר של החייל
90- הימנעות מלדבר על האירוע עצמו
80- לראות תמונות של החייל המת
60- מפגש עם כל הצוות וחיילים ששירתו איתו יחד
50- לתקשר עם חברים שלא קשורים לאירוע אבל הפסיק לדבר איתם מאז
50- נסיעות באוטו ללא דיבור או מוזיקה
40- להסתכל על תמונות מהשירות הצבאי
10- לשמוע שירי זיכרון ובמיוחד 2 שירים ספציפיים
משימת החשיפה הראשונה שנתתי לשמואל הייתה לשמוע שירי זיכרון, ובפרט, שני שירים שהיו קשים לו במיוחד, ובכך שמואל נחשף למצב הקושי המינימלי ביותר ברשימת ההימנעויות. הרעיון היה לחשוף את שמואל לאט לאט למשימות ומצבים מהם הוא נמנע מתוך פחד או חרדה שעצם העיסוק בהם ישחזר את האירוע הטראומטי. החשיפות ניתנו באופן הדרגתי ובין פגישה לפגישה עידכן אותי שמואל בתהליך החשיפה ואני חיזקתי אותו והכוונתי אותו לפי קשיים שהתעוררו.
במקביל לשלב החשיפות שנמשך לאורך כל הטיפול, התחלנו את שלבי האימון בדה-סנסטיזיציה – תהליך של הקהיה רגשית, שימוש ב"מטוטלת" במעבר בין איזור של אי נוחות לאזור ניטרלי או נוח. בשלב זה, מתנסה המטופל בחשיפה ראשונית עם זיכרון לא נעים, בחוויית שליטה בעוררות ואף בהפחתה שלה על ידי תהליך של דה-סנסיטיזציה. זאת, באמצעות בחירת קלף המייצג את אי הנוחות. לאורך הטיפול, הקהיית החרדה מושגת באופנים שונים: דיאלוג קוגניטיבי, דמיון על ידי שימוש במרחב הפנטסטי בקלפים ויצירת מסלול מתחרה בין תחושה נעימה עם דימוי מעוגן בגוף לתמונה המייצגת אי נוחות ומעוגנת בגוף, שכן על פי מודל 'המוח הגמיש' חשיפה ל-2 גירויים בו זמנית ממתנת תחושות עצימות. כתוצאה מהתנועה בין דימוי המקום הבטוח לקלף שמייצג מצוקה, מושגת הקהיית החרדה.
בטיפול הסברתי לשמואל את החשיבות של האימון בדה-סנסיטיזציה וזאת כדי להרגילו לתהליך של היזכרות באירועים לא נעימים שאינם קשורים בשלב הראשון בטראומה. חשיבות האימון הייתה בתרגול יכולת השליטה של שמואל במד החום הפנימי שלו כדי שירגיש בטוח ומיומן יותר להגיע לשחזור, לאחר שלמד להקהות רגישות.
באחת הפגישות, שמואל הביא מקרה שקרה לו, שאינו קשור בטראומה, אך כאשר נזכר בו גרם לו לאי נוחות ברמה 50 בסולם SUDs. האירוע כלל פשיטה משטרתית בחדרו בקיבוץ בגין חיפוש סמים. תחילה חזרנו לשלושת העיגונים בגוף והתמקדנו במקום הבטוח שבקלף שלו. שמואל בחר משולחן הקלפים קלף אשר ייצג בעבורו את האירוע הטראומתי של הפשיטה המשטרתית. בדקנו את תגובת הגוף לקלף מעורר הדאגה, שמואל תיאר תחושות נמלול בכפות הרגליים, קור עז, בצבע כחול כהה. בהערכה מחודשת של אי הנוחות הנחווית, שיתף שעלה ל-60 בסולם SUDs. לאחר שהניח את הקלף מעורר הדאגה על השולחן בסמיכות לקלף הבטוח כולל ההרחבה שלו, בדקנו את המרחק ביניהם. והחל דיאלוג בין הקמ"ד (קלף מעורר דאגה) לבין הקלף הבטוח.
נעשה ניסיון קירוב נוסף ולאחריו נעשה שלב המטוטלת. לאחר פנדולציה אחת (התבוננות, לסירוגין על הקלף הבטוח ועל הקלף מעורר הדאגה), הייתה ירידה ל-20 בסולם SUDs, ולאחר רצף נוסף של פנדולציה הייתה ירידה ל-10. חזרנו לתחושת הגופניות, שמואל תיאר כי הוא לא מרגיש את הקור והנמלול ברגליים וכי כעת המקרה הזה לא מעורר בו תחושות של אי נעימות.
לבסוף שאלתי את שמואל 2 שאלות: מה למד מהתהליך? שמואל שיתף כי הוא מבין שאפשר להרפות, להעלים מהגוף תחושות ומחשבות. לשאלתי השנייה, מה הוא אומר לעצמו על הלמידה הזאת? ענה שמואל "אני צריך ללמוד את הדרך להרפות ולהפחית מחשבות מטרידות גם לבדי". לאחר מכן, עבדנו שוב על ייצוב החיים עצמם, בטיפול עבדנו על הקניית סדר יום ברור ועל הגיינת שינה. שמואל תיאר כי התקפי החרדה שלו פוחתים באופן משמעותי, ובמקביל המשיך שמואל לבצע את החשיפות ההדרגתיות בין הטיפולים.
בשלב האחרון של הטיפול לפי פרוטוקול SEE FAR CBT, המטפל מתרגל עם המטופל "סיפור מחדש" של האירוע הטראומטי במציאות הפנטסטית, באמצעות השימוש בקלפים טיפוליים. בשחזורים אלה, המטופל מתבונן באירוע הטראומטי המיוצג על ידי מספר קלפים ומספר את סיפורו שוב ושוב. בהמשך הוא מוציא או משנה את סדר הקלפים ומוסיף קלפים המייצגים משאלת 'אילו'. זאת בעזרת מציאות פנטסטית, כלומר בוחר קלפים המייצגים דברים או אנשים אשר אילו היו איתו באירוע, היו מסייעים לו. זאת, מבלי לשנות את תוצאות האירוע.
מטרתו של השחזור לסייע בעיבוד הזיכרון הטראומתי, על ידי העלאה בדמיון של אירועים שחוזרים אל המטופל כחלק מהפרעה שלאחר הטראומה (חודרנות) ושל דימויים ותחושות המקושרים אל האירוע הטראומטי. במהלך הטיפול מתבקש המטופל לשחזר את הזיכרונות הטראומתיים שוב ושוב וזאת כדי להפחית את רמת המצוקה או אי הנוחות שהם מסבים לו. השחזור מסייע למטופל לארגן מחדש חומר שהיה סגור בתוך "קופסת פלדה" באופן לא מאורגן או לא מסודר והופך לנגיש וזמין ותוך כדי כך גם מתארגן מחדש בזיכרון. ככל שהשחזור מתקדם והזיכרונות יתארגנו ויעובדו, התחושות והסימפטומים הפוסט-טראומתיים ייחלשו עד שיהפכו נסבלים יותר או אף ייעלמו לחלוטין.
בטיפול בשמואל, תחילה השחזור כלל רמות חרדה גבוהות מאד. לכן, התחלנו עם משאוב ועיגון בגוף באמצעות 3 עזרים – הקלף הבטוח, החברה הטובה והמנגינה של תקווה. כמו כן, ניתן לשמואל הסבר פסיכו-חינוכי על "שחרור" גופני ונרמול תחושות החרדה והמצוקה. בתחילת השחזור, שמואל ניגש לשולחן הקלפים ובחר 6 קלפים אשר תיארו בעבורו את סיפור האירוע הטראומטי. לפני שפרס את הקלפים, שיחזר שמואל את הסיפור באופן כללי בלי הקלפים. הוא תיאר אי נוחות ברמה 70 בסולם SUDs, בגוף תיאר תחושת סטרס בחגורת הכתפיים, מרקם מחוספס, תקיעות, תנועה עצורה, וחרדה.
תמונה מספר 2 - שחזור במרחב הפנטסטי באמצעות קלפים. בתמונה, סיפור הטראומה של שמואל, כפי שסיפר אותו מצד שמאל לימין. כל שקלף מייצג חלק בסיפור.
לאחר מכן, פרס שמואל את הקלפים על שולחן וסיפר את סיפור הטראומה דרך הקלפים. הוא תיאר אי נוחות ברמה 80 בסולם SUDs לאחר הפעם הראשונה. שמואל סיפר עוד 3 פעמים את הסיפור ואי הנוחות נותרה גבוהה ואף עלתה ל-90. לאחר שהוציא את הקלף הראשון וסיפר את הסיפור שוב אי הנוחות הייתה 80, ולאחר הוצאת הקלף השני עלתה שוב, הפעם ל-90 בסולם SUDs. תוך כדי הוצאת הקלפים החל שמואל להיזכר בעוד ועוד פרטים; הריחות העזים, הקולות של הבכי והצעקות, תחושת הגוף המזיע בגב והמבטים של החיילים שלו.
תוך כדי השחזור, זיהיתי "שחרור" גופני עמוק, שמואל התגרד בצורה עזה, הסבתי את תשומת ליבו לכך: "הגוף מדבר…" הוא שיתף כי מריח ריח חריף מאוד כמו באירוע עצמו "קשה לי לנשום אני מנסה לנשום מהפה ולא מהאף כי אני מריח את הריח של האירוע". מתוך הריח שמואל שיתף כי הוא ממש שומע את ה"אל מלא רחמים" שנשמע בלוויה ומרגיש את התחושה של הארון על הברכיים שלו. הייתה גלישה, אי הנוחות הנחווית הייתה קרובה ל-10 SUDs והוא היה קרוב להתקף חרדה. עצרנו, חזרנו למקום בטוח, שמואל נרגע ואנחנו חזרנו לשחזור.
המשכנו לשלב הפנדולציה של הקלפים המופיע גם בשחזור המלא, והייתה ירידה משמעותית ל-60 בסולם SUDs. לאחר פנדולציה נוספת הייתה ירידה ל-50. הוא התבקש להתבונן בקלפים ולמיין אותם ביחס לקלף קשה ביותר אל מול הקלף המרגיע או הניטרלי בסיפור, ואז תיאר מצוקה ברמה 60 בסולם SUDs. בשלב הבא נכנסו 2 קלפי "אילו". לאחר הכנסתם שמואל ציין כי הוא לא מסוגל להוציא אותם מהסיפור ולסדר מחדש את הסיפור המקורי, ואני נעתרתי לו. קלפי ה"אילו" הורידו את אי הנוחות הנחווית ל-40 בסולם SUDs וכן תחושות הבדידות שליוו אותו לאורך האירוע הטראומטי ירדו באופן משמעותי.
תמונה מספר 3 - שלב השחזור במרחב הפנטסטי כולל הכנסת 2 קלפי "אילו"; קלף ה"אילו" הראשון הוא החמישי משמאל, וקלף ה"אילו" השני הוא השמיני משמאל.
קלף ה"אילו" הראשון תואר על ידי שמואל כ"אילו כל הצוות היה מדבר והינו ביחד ברגע הקשה הזה שבו אנחנו קוברים חבר צוות" (קלף מספר 5 משמאל). קלף ה"אילו" השני תואר כ"אילו היה לנו זמן אחרי הלוויה, לשתף במה שעברנו, אילו היה לנו זמן להיות ביחד ולא לנסוע ישר לפעילות המבצעית" (קלף מספר 8 משמאל). מכיוון שנגמר הזמן אספתי את המפגש ונשאלו 2 השאלות של הבנייה הקוגניטיבית: (1) מה למדת על התהליך? ענה שמואל "שאני זוכר יותר ממה שנדמה לי כי עד השחזור מחקתי 90% מהאירוע". ו(2) מה אתה אומר לעצמך על הלמידה הזאת? "אני מפחד עכשיו שאני יותר מודע לדברים כאלה". שמואל יצא מהפגישה ובערב שלחתי לו הודעה לבדוק לשלומו, והוא שיתף ששמח שלקח יום חופש כי ישן במשך שעות רבות, נרמלתי לו את תחושותיו וביקשתי ממנו שיהיה קשוב לגוף שלו.
שבוע לאחר מכן נפגשנו שוב להמשך שחזור. שמואל שיתף בתחושות של הקלה ונחת, תחושה כי "האסימון נפל", ועוד שיתף כי בכה המון. שיקפתי לו שהוא נראה שונה. עוד תיאר שמואל כי מצליח להבין כי יש זמנים שהוא בחרדה ויש זמנים בלי חרדה בכלל וכי זה שיפור ניכר בעבורו. עוד שיתף שמואל כי הוא מרגיש שיש יותר תקווה שהוא יצליח לצאת מזה, וכי הוא פחות מיואש. שמואל ביקש שלא לעשות את השחזור באותו היום. דנו במה הוא זקוק והאם זאת הימנעות, לאחר הבנה כי הוא רוצה עוד להחזיק בתקווה ולחזק את היכולת האישית שלו להרגעה לקראת הטיול הגדול שיוצא אליו הוחלט יחד להשהות את המשך השחזור.
בפגישת שחזור נוספת, שנערכה בהמשך הטיפול, שמואל שחזר שוב את האירוע, והפעם אי הנוחות הנחווית עמדה על 60 בסולם .SUDsגם עם קלפי ה"אילו" אי הנוחות עדיין נותרה 60, וגם בסיום הפגישה. תיארתי לשמואל לאורכו של כל השחזור כי היה נראה שהוא מנותק ולכן עברנו לשחזור בגוף ראשון הווה אשר מסייע לו להפחית את הניתוק אך עדיין ללא ירידה בסולם SUDs.
בפגישת השחזור הבאה ביקשתי משמואל להתעמק בתחושות הגופניות שעלות לו תוך כדי השחזור ושמואל תיאר בקלף ה-4 (משמאל) כי הוא מרגיש ברגע הנוכחי בדיוק כפי שחש בזמן הלוויה –תחושה של שטף זיעה מהשכמות לכיוון הגב התחתון, כמו מפל זורם. נעשתה פנדולציה בין התחושה הגופנית של "מפל הזיעה" ובין העיגון בגוף והתחושה החיובית של המקום הבטוח מקלף הנוצה. שמואל הצליח להוריד באופן דרסטי את התחושה הלא נעימה על ידי פנדולציה של 7 שניות בכל פעם, ולבסוף הזרמה של התחושה הנעימה לכיוון התחושה הלא נעימה. המשכנו בשחזור עצמו ושמואל החל לחייך, טען כי הוא מרגיש הקלה ניכרת, כאילו לא כל העולם על הכתפיים שלו (כמו בקלף של השחזור). בשאלות ההבניה הקוגניטיבית שיתף כי למד על כוחו המרפא של הגוף, על הזיכרונות הנעימים שיש לו, וזה נתן לו המון אופטימיות וחמלה.
במפגש לאחר מכן, כשבאנו שוב לשחזר טען שמואל שהוא חושב שהצליח לעשות מעין סגירת מעגל לסיפור הטראומה וכי עכשיו הוא יכול להיזכר בסיפור הטראומתי וכי אין לו תגובה גופנית ורגשית חריפות, וכי הסיפור לכיד ורציף. שמואל שיתף כי החליט במדרג החשיפות לגשת ל-100 – לנסוע לבית העלמין ולפגוש את משפחתו של חברו שמת.
סיום הטיפול כלל 2 מפגשי סיכום ופרידה בהם אספנו את התהליך, שמואל שיתף כי כל המטרות הטיפוליות הושגו – הוא ישן טוב, מצליח להירדם וללא סיוטים, הוא כמעט ואינו נבהל או קופץ מרעשים, שיתף כי החל לעסוק באומנות, עבר דירה יחד עם חברה שלו, מרגיש כי הוא מאוהב, מצליח לתקשר עם הסביבה שלו ועם חבריו ולקיים קשרים חברתיים. עוד הוסיף כי הוא יכול לספר את סיפור הטראומה באופן שאינו מעורר בו מצוקה גבוהה מאוד וכי הצליח להתגבר על כל ההימנעויות שלו. לאחר כל הנ"ל שיתף כי החליט להקדים את כרטיס הטיסה שלו, וכי הוא מתרגש לטוס לחו"ל לטיול של אחרי הצבא.
בסוף התהליך שיתף שמואל כי מרגיש שלמד על עצמו הרבה בעיקר על "להוציא החוצה ולא לשמור בבטן". עוד שיתף כי עבורו, התהליך הממוקד היה עוצמתי בתחושת ההצלחה שלו, שיתף כי מרגיש שיוצא הרבה יותר מחוזק, שהצליח להתמודד: "באתי מתוסכל ומיואש ואני יוצא עם ראש מורם, עם ביטחון בעצמי, בדרך שלי" וסגר את הטיפול בהבנה כי "למדתי לבקש עזרה ולהיעזר באחרים".
שמואל הגיע לטיפול ממוקד טראומה באמצעות פרוטוקול SEE FAR CBT כשנתיים ושבעה חודשים אחרי האירוע הטראומתי עם התפרצות מושהית של תסמינים פוסט-טראומתיים חזקים במיוחד. בהגיעו לטיפול שיתף, כי האירועים הטראומתיים נחווים בחייו שוב ושוב וכי הוא אינו מסוגל לישון, להתרכז או ליהנות. הוא סבל מחודרנות ניכרת מהאירוע, התקשה להחזיק בתקווה כי מצבו הנפשי ישתנה וכי ירגיש טוב שוב. הוא היה מתוסכל, כאוב ותשוש.
בתחילת הטיפול, התקשה שמואל להחזיק בכוחות ובאמונה שתגיע החלמה אך, ככל שהתקדם הטיפול, הצליח שמואל לשנות את נקודת המבט שלו. כבר בבחירת העיגונים בגוף הצליח שמואל למצוא רגיעה. לאחר מכן, השילוב של הבניית הסיפור מחדש דרך השיחזור באמצעות הקלפים הטיפוליים גרם לו בהתחלה לעוררות גבוהה מאוד, ולאחריה, להפחתה ניכרת של התסמינים הפוסט-טראומתיים. במקביל, המשיך שמואל כל הזמן לעבוד על ההימנעויות שלו ובסוף הטיפול הצליח אף להיפגש עם משפחתו של החייל שמת וסגר מעגל עם האירוע שבגינו התפרצה הפרעת הדחק הפוסט-טראומטי.
ניתן לשער כי השינוי המשמעותי שעבר שמואל בטיפול בטראומה בשיטת SEE FAR CBT נבע, בין היתר, מהבסיס הטוב של שמואל בשימוש בדמיון, משחקיות ויצירה. לאורך כל חייו ניגן שמואל, צייר והרבה להשתמש בדמיון שלו. ניתן לשער כי התפרצות ה-PTSD פגעה ביכולת שלו להשתמש בדמיון ובמשחק ונתנה ביטוי חי וחודרני בדמיון המפותח של שמואל. כפי ששיתף שמואל בטיפול, הוא דמיין שוב ושוב את הטראומה וחי אותה כאילו היא נחוות ברגע זה. בטיפול נעשתה עבודה הדרגתית בכדי לשקם את היכולת שלו להשתמש בדמיון בצורה יעילה.
מכאן, ששימוש בשיטה אשר עוסקת במרחב הדמיון ומסייעת למטופל להגמיש את המשחקיות בחייו התאימה לו יותר. שמואל יכול היה, ככל הנראה, להיכנס למרחב הדמיון מחדש, מכיוון שמרחב זה היה לו מוכר מלכתחילה ולכן, נגיש יותר עבורו. חיזוק נוסף לטענה זו נצפה בתוצאות הטיפול, בהן ניתן לראות כי ביכולת למציאות פנטסטית, גורם ה"פריחה", המייצג את המימד הדיסוציאטיבי, ירד לאורך הטיפול, ואילו יתר הגורמים: "שליטה", "משחקיות", ו"התמודדות" עלו כולם. שמואל העז להשתמש בדמיון שלו מחדש ובכך הצליח לעבד ולהפחית את תסמיני הפוסט-טראומה.
דרמה תרפיסטית, מטפלת רגשית בהבעה ויצירה, מומחית בחרדה וטראומה, מטפלת ומדריכה במרכז "משאבים" בקריית שמונה.
תודה מכל הלב לפרופ' מולי להד, מורי ורבי שהאמין בי עוד לפני שאני האמנתי בעצמי, שלימד אותי והדריך אותי במשך שנים בכל הידע שאסף על טיפול בטראומה. תודה לד"ר דורי רוביינשטין חברי הטוב, איש מקצוע רגיש, חכם ויצרתי. ולבסוף, תודה לאורן רון על כל הסיוע והתמיכה בכתיבת המאמר.
Brown, L. A., Zandberg, L. J., & Foa, E. B. (2019). Mechanisms of change in prolonged exposure therapy for PTSD: Implications for clinical practice. Journal of Psychotherapy Integration, 29(1), 6–14
Cusack, K., Jonas, D. E., Forneris, C. A., Wines, C., Sonis, J., Middleton, J. C., Feltner, C., Brownley, K. A., Olmsted, K. R., Greenblatt, A., Weil, A., & Gaynes, B. N. (2016). Psychological treatments for adults with posttraumatic stress disorder: A systematic review and meta-analysis. Clinical psychology review, 43, 128–141
Eftekhari, A., Crowley, J. J., Mackintosh, M. A., & Rosen, C. S. (2020). Predicting treatment dropout among veterans receiving prolonged exposure therapy. Psychological trauma : theory, research, practice and policy, 12(4), 405–412
Ellis, A., & MacLaren, C. (1998). Rational-emotive behavior therapy: A therapist’s guide. California: Impact Publishers
Foa, E. B., Keane, T. M., Friedman, M. J., & Cohen, J. A. (2009). Effective treatments for PTSD. Practice guidelines from the International Society for Traumatic Stress Studies. New York: The Guilford Press
Jennings, S. (1994). The handbook of dramatherapy. London, New York: Routledge
Johnson, D., Lahad, M., & Gray, A. (2009). Creative arts therapies
.Karadag, M., Gokcen, C., & Sarp, A. S. (2020). EMDR therapy in children and adolescents who have post-traumatic stress disorder: a six-week follow-up study. International journal of psychiatry in clinical practice, 24(1), 77–82
Kehle-Forbes, S. M., Meis, L. A., Spoont, M. R., & Polusny, M. A. (2016). Treatment initiation and dropout from prolonged exposure and cognitive processing therapy in a VA outpatient clinic. Psychological trauma theory, research, practice and policy, 8(1), 107–114
Lahad, M., & Doron, M. (2009). SEE FAR CBT. Kiryat Shmona: CSPC (Hebrew)
Lahad, M. Doron, M. (2010). Protocol for Treatment of Post Traumatic Stress Disorder. See Far CBT Model: Beyond Cognitive Behavior Therapy. Amsterdam: IOS Press
Lahad, M., Farhi, M., Leykin, D., & Kaplansky, N. (2010). Preliminary study of a new integrative approach in treating post-traumatic stress disorder: SEE FAR CBT. The Arts in Psychotherapy, 37, 391-399
Lahad, M., Leykin, D., Farchi, M., Doron, M., Gidron, Y., Rozenblat, O., & Fajerman, Z. (2016). SEE FAR CBT Therapy for Children with Post-Traumatic Stress Disorder under Prolonged Political Conflict. Journal of Psychology & Psychotherapy, 3, 1-12
Lambert, J. E., & Alhassoon, O. M. (2015). Trauma-focused therapy for refugees: meta-analytic findings. Journal of counseling psychology, 62(1), 28–37
Landy, R. (1996). Drama therapy and distancing: Reflections on theory and clinical application. The Arts in Psychotherapy, 23, 367–373
Levine P. A. (1997). Waking The Tiger: Healing Trauma: The Innate Capacity to Transform Overwhelming Experiences. Berkeley, CA: North Atlantic Books
Lewis, C., Roberts, N. P., Andrew, M., Starling, E., & Bisson, J. I. (2020). Psychological therapies for post-traumatic stress disorder in adults: systematic review and meta-analysis. European journal of psychotraumatology, 11(1), 1729633
Rothbaum, B. O., Astin, M. C., & Marsteller, F. (2005). Prolonged Exposure versus Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) for PTSD rape victims. Journal of traumatic stress, 18(6), 607–616
Rothschild, B. (2000). The body remembers. The psychophysiology of trauma and trauma treatment. New York: W.W. Norton and Company
Rubinstein, D., Lahad, M., Leykin, D., & Aharonson-Daniel, L. (2021). Development and validation of fantastic reality ability measurement (FRAME) to measure use of imagination in response to stress and trauma. Journal of Creativity in Mental Health, 16(4), 412-427
Rubinstein, D. (2020). Is Post Trauma an Imagination Disorder? The Role of Imagination and Creativity in PTSD (Doctoral dissertation, Ben-Gurion University of the Negev)
Rubinstein, D., O’Rourke, N., & Lahad, M. (2023). Using imagination in response to stress and uncertainty in the time of COVID-19: further validation of the Fantastic Reality Ability Measurement (FRAME) Scale. Frontiers in Psychology, 14, 1115233
Rubinstein, D., & Lahad, M. (2023). Fantastic reality: The role of imagination, playfulness, and creativity in healing trauma. Traumatology, 29(2), 102
Steenkamp, M. M., Litz, B. T., Hoge, C. W., & Marmar, C. R. (2015). Psychotherapy for Military-Related PTSD: A Review of Randomized Clinical Trials. JAMA, 314(5), 489–500
Steenkamp, M. M., Litz, B. T., & Marmar, C. R. (2020). First-line psychotherapies for military-related PTSD. JAMA: Journal of the American Medical Association, 323(7), 656–657
Van der Kolk, B., Van der Hart, O., & Marmar, C. R. (1996). Dissociation and information processing in posttraumatic stress disorder. In B. Van der Kolk, A. C. McFarlane, & L. Weisaeth (Eds.), Traumatic stress: The effects of overwhelming experience on mind, body, and society (pp. 303–327). New York: Guilford Press
Watkins, L. E., Sprang, K. R., & Rothbaum, B. O. (2018). Treating PTSD: A review of evidence-based psychotherapy interventions. Frontiers in behavioral neuroscience, 12, 258
White, M., & Epston, D. (1990). Narrative means to therapeutic ends. New York: W.W. Norton
Winnicott, D. W. (1971). Playing and reality. London: Tavistock
