ד״ר איילת פלוס
אלו ימים קשים שטרם ידענו כמותם בישראל. ימים של מלחמה עזה, ימים של טראומה קולקטיבית, ימים איומים בהם עצם מעצמנו, חטופים עדיין במנהרות בעזה וגורלם לא ידוע. ימים בהם עשרות אלפי ישראלים איבדו את ביתם, והפכו 'פליטים בארצם'.
בחודשים שלאחר פרוץ המלחמה ליוויתי חלק מקבוצת המפונים ששוכנו במלונות, כנציגה של בית חולים פסיכיאטרי ממרכז הארץ אשר היה אחראי על מערך הטיפול הנפשי בכלל המפונים באיזור. במסגרת זו הופקדתי על ניהול מערך הסיוע הנפשי של שלושה מלונות אשר אירחו מפונים. לטקסט הנוכחי שתי מטרות שלובות. הראשונה, לדווח מהשטח באופן העבודה של המערך הטיפולי במפונים במלונות, במה שניתן לכנות סצנת טיפול המונית, והאתגרים הרבים שמציבה.
המטרה השנייה קשורה לחשיבה על התערבות בטראומה במונחים פסיכואנליטיים. ספיציפית, אבקש להשאיל את מושגיו של ביון אודות 'מיכל-מוכל' (Container-Contained), ולחשוב על דיאדת מלון-מפונים באופן זה, כאשר מערכת המלון היא ה'מיכל' והמפונים הם ה'מוכל'. כפי שיפורט בהמשך, מערכת המלון ספגה טלטלה והצפה בקולטה את המפונים, באופן אשר ניתן לחשוב עליה כמערכת בטראומה. מיכל בטראומה, מוצף או סדוק, אינו יכול להכיל היטב את המוכל, קרי, את המפונים. ומכאן, התעורר הצורך לטפל קודם במערכת כתנאי וכבסיס עליו יתקיים טיפול במפונים.
כלומר, אובייקט ההתערבות בטראומה היה המלון כ'מיכל'. ההתערבות בטראומת המלון כמיכל נעשתה באמצעות יצירת מה שאני מציעה לכנות - 'מיכל-מערכת'. מעין מיכל על אשר מתכלל מבחינה פסיכולוגית את כלל המענים שניתנו למפונים במלון. כלומר, תתואר התערבות בטראומה אשר חוותה מערכת המלון ככלי קיבול של המפונים (ב'מיכל'), אך לא בהתערבויות בטראומה פרטניות שנעשו במפונים ('במוכל'), אשר ראויות בפני עצמן לטקסט נפרד.
לאחר אירועי הטבח ב-7/10 פונו מביתם אנשים מיישובי עוטף עזה והצפון על ידי המדינה, במימון תורמים פרטיים, או עצמאית ונקלטו במלונות שונים ברחבי הארץ. בימים הראשונים פקדו את המלונות אנשי טיפול מתנדבים מטעם עצמם. לאחר מספר ימים, משרד הבריאות 'נכנס לאירוע' ומינה את בתי החולים לספק מענה חירום ראשוני למפונים במלונות ברחבי הארץ, עד לכניסת קבע של קופות החולים ומרכזי החוסן.
המפונים במלונות בהם עוסק תיאור זה, הגיעו מישובים שונים בעוטף עזה, והיו מצויים בקרבה משתנה לאירועי הטבח ב-7/10. מדובר על כמה מאות משפחות עם עשרות ילדים בגיל הרך, כ-700 איש בסך הכל. רובם ככולם חוו חשיפה ארוכת שנים לסכנה ממשית של ירי טילים, חלקם נפגעו מירי טילים על ביתם בעבר, ישירות או בעקיפין. חלק מהמפונים חוו טראומה אקוטית ב 7/10 כתוצאה מירי מחבלים על בתיהם, או אובדן בני משפחה וחברים שנרצחו. רבים מהם, וילדים בפרט, הראו תסמינים פוסט-טראומטיים לנוכח אזעקות, גם בעת שהותם במלון, ולכך התווספה חרדה אקוטית מחדירת מחבלים.
המפונים היו שרויים במעגלי הטראומה השונים - זו האישית שלהם, האקוטית או הפוסטראומטית; הטראומה הקולקטיבית אשר חובקת את כולנו, אליה נתווספה טראומה משנית העומדת בפני עצמה - של פינוי מביתם לזמן ממושך ולא ידוע. הם התפנו בחטף, ללא חפציהם האישיים, ספונים בחדר קטן משפחה שלמה, ללא הפוגה, ללא פרטיות, ללא עוגני הביתי, בהם מתקיימים תהליכי פריקה וטעינה רגשיים בריתמוס יומיומי קבוע. הדבר קשה במיוחד כשיש ילדים בגיל הרך התובעים טיפול אינטנסיבי. תנאים אלו היוו ומהווים סטרסוגן משמעותי, ועל פי התרשמותינו, היו גורם או זרז לתחושות דכאוניות, אצל אימהות במיוחד, ובפרט כאשר האב נעדר.
לרוב היו המפונים מכונסים בתוך עצמם, עם משפחתם ושכניהם, לא אקטיביים בפניות אל הצוות, שרויים במה שהיה נראה מהצד כמעין צמצום נפשי וחברתי, כפי שאכן שאופייני למצבי דחק וטראומה (הרמן, 1992). בנוסף, רבים מהם, בפרט בימים הראשונים, לא יצאו מעבר לפתח המלון. נראה כי לנוכח הסיטואציה הטראומטית עלו תגובות שונות, ביניהם גם כאלו של בריחה, קיפאון או היצמדות למקום הבטוח ולמה שהכרחי – חדר אוכל, לובי, חדר, מרחבי פעילות עם הילדים. הדבר יצר עומס במלון, פיסי ורגשי, בפרט במלונות הקטנים.
צוות המלון יצא מגדרו כדי להנעים את שהיית המפונים, ופתח דלתותיו למתנדבים רבים אשר תרמו מגוון פעילויות להפגת המתח ולבידור. הללו נשאו לרוב אופי חיובי ותוסס וסייעו להורים להעסיק את ילדיהם. לצד זה, לעיתים היה נראה כי אווירת המלון טעונת עודפות גירוי חושי ו'אפקט' מעורר (affect), אשר לא היו בהתאמה למצב הרוח הכללי או תמכו בצורך לשכך את עירור היתר של המערכת הלימבית במצב דחק (שם). ניתן לשער כי בתנאים אלו מופרעת היכולת לווסת את חדירת 'החוץ' האינטנסיבי אל 'הפנים' המוצף, וממילא הם אינם אופטימליים ליצירת מרחב נפשי של 'היות שאינו מופרע' (going on being) (ויניקוט, 2004), כמצע נפשי להתאוששות ולהחלמה.
למעשה, מערכת המלון בימים יחודיים אלו היוותה אכסניה לגורמים רבים נוספים אשר נדרשו לטפל בצרכי המפונים. כך, לצד צוות המלון אשר דאג לתנאי ההחזקה הפיזית וניהול הלו״ז השוטף, התווספו נציגי מדינה ורשויות (בריאות, חינוך, רווחה, עבודה, ביטוח לאומי, עירייה), ומתנדבים רבים וטובים אשר תרמו מזמנם ומרצם בתחומי התרבות, הספורט והכי חשוב – סיוע עם הילדים נטולי המסגרת. המלון המה כמרקחה. בין שלל הגורמים לא תמיד היה סינכרון, היו צרכים חופפים ומשאבים מוגבלים (חדרים, שעות פעילות). לצד המתח המובנה, נראה כי כולם הבינו את גודל השעה והיה רצון טוב וכן לשיתוף פעולה, אך לא היה גורם שיתכלל את פעילות כלל הגורמים. כך, מערכת המלון במובנה הרחב, נמצאה בעצמה ברמה גבוהה של אדרנלין, דיסאוריינטציה מסוימת וקשיי התארגנות. במובנים אלו, ניתן להתייחס למערכת-המלון עצמה כמערכת בטראומה.
בעוד שקיימים פרוטוקולים להתערבות פרטנית בטראומה, הרי שלא היה פרוטוקול טיפולי מסודר ל'כניסה טיפולית למלונות', סיטואציה אשר איש לא דמיין כי תקרה. בקבוצת רכזי המערך הטיפולי במלונות, כל רכז מלון נכנס ופעל לפי התרשמותו לגבי צרכי המקום והרכב האוכלוסייה שבו. החלפנו רשמים ודילמות בישיבות צוות יומיות בזום, אך העוצמה של האירוע, היקפי הפניות, הצרכים ומאפייני המלון הספיציפי, הצריכו תגובות מהירות ומיידיות של כל מלון לפי צרכיו. נקודת המוצא בכניסה למלון היתה אם כן: יש מפונים בטראומה אשר זקוקים לסיוע נפשי; אין פרוטוקול רשמי לכניסה טיפולית אל המלון.
בפסקאות הבאות אבקש לשתף במודל הקמת המערך הטיפולי במלונות שהיו תחת אחריותי. נקודת המוצא למודל, אשר התנסח תוך כדי תנועה, היתה אפיון ואבחון מצב המלון בנקודה בו פגשתי בו. ריבוי הגורמים וההתרחשויות במערכת המלון שתוארו לעיל דמו בעיניי למפגש טיפולי שיש בו ריבוי חומרים קליניים, לא בהכרח מחוברים, אשר עלולים ליצור חוויה של הצפה של תכנים, חוסר בהירות על מה מדברים, מה חשוב כאן, מהי מהות המפגש. על כך כתב סימינגטון (1996):
"האנליטיקאי מייצר מודלים מתוך מרכיבים בחומר שאותם הוא חווה כמשמעותיים, אלה העולים מתוך האינטראקציה הנוכחית בינו לבין המטופל. מודל זה מתגבש מתוך מה שכינה ביון העובדה הנבחרת. זוהי עובדה ספציפית שעולה לפתע בדעתו של האנליטיקאי. עובדה זו הופכת את המרכיבים שהתבונן בהם קודם, ושאינם קשורים לכאורה, למתקבלים על הדעת. מה שקודם לכן נראה כמו ערבוביה של חומר מקוטע, הופך עתה באופן לא צפוי, לקוהרנטי. לפתע מפציעה משמעות". (ע' 104, ההדגשות לא במקור).
בימים כתיקונם ערוך המלון לנופשים, ולא לאנשים בטראומה. המפונים לא באו לנופש, הם באו להינצל. רבים מהם היו מנותקים, קטועים מביתם, בטראומות שונות בעצמם. כפי שתיארתי לעיל, המפגש בין המלון למפונים היה סוער ומטלטל. במחשבה לאחור, ההבנה הזאת היוותה לדעתי את העובדה הנבחרת 'במפגש הטיפולי' שלי עם המלון, והיא כי גם המלון בטראומה. הבנה זו מהווה שיום של התופעה "כאמצעי לקשירת דברים יחדיו כדי למנוע התפזרות" (שם, ע' 64). ואכן, מתוך הבנה זו, יכולה היתה להתפתח משמעות וחשיבה.
על המשמעות שהפציעה מתוך 'ערבובית החומר המקוטע' במפגש שלי עם המלון, ניתן לחשוב במונחים של דיאדת 'מיכל-מוכל במפגש טראומטי'. מושגי מיכל-מוכל (Container-Contained) הוטבעו על ידי ביון (1970), ופותחו לאורך השנים על ידי תיאורטיקנים רבים. בקליפת אגוז, בתוך הדיאדה הזו האם היא המיכל לרגשותיו הקשים של התינוק, המוכל. באמצעות פונקציית התרגום הנפשית שלה (פונקציית אלפא), היא חושבת עבורו את הבלתי ניתן לחשיבה (רכיבי ביתא), מתמירה ו'מחזירה' לו אותם כבעלי משמעות ופשר, כניתנים לחשיבה, ניתנים להכלה (רכיבי אלפא). על בסיס תהליך זה, אם הוא טוב דיו, צפוי התינוק לפתח מיכל משל עצמו, באמצעותו יוכל לחשוב ולשאת תסכולים.
מושג המיכל של ביון מתייחס למציאות פנימית (סימינגטון, 1996), אך הוא מושאל כאן לתיאור היחסים בין מלון-מפונים. בהשאלה זו, המלון הוא מיכל והמפונים הם המוכל. כלומר, המיכל צריך להיות מסוגל להכיל את המוכל, על מנת שיתרחש ביניהם מפגש פורה ואפקטיבי, שתהיה התפתחות וצמיחה. אך לפעמים - "בדיאדת מיכל-מוכל, בתהליך ההכלה יש סיכוי שהמיכל לא יתאים למוכל או שהמיכל יהיה נתון ללחצי המוכל" (ביון, 1970; ברקן, 2002).
כאמור, המלון אינו בנוי לפעול כמתקן הבראה למפונים בטראומה. בהתאם לכך, המלון חווה מה שניתן לכנות טראומה תפקודית אשר נבעה מהצפה בגורמי סיוע, משימות, בעיות, ובעצם, הכורח להפוך את המלון בן לילה ממקום אירוח לנופשים למעין יחידה שיקומית/טיפולית. כל זאת ללא הכנה מראש כמובן וללא רקע מנטלי מתאים של צוות המלון. אם כך, נקודת המוצא היתה שמבנה 'המיכל' היה לא תואם, כמו צר מכדי להכיל את עודפות תביעות המציאות. ניתן לחשוב על כך כעודפות 'מוכל' שהשפיעה ברמה התפקודית.
אך הטראומה של המלון כ'מיכל' אינה רק תפקודית. גם מבחינה רגשית, צוות המלון כ'מיכל' של המפונים מצוי מראש בטראומה, משום שגם הוא חשוף ונפגע מאירועי הטבח ב-7/10, איש איש בהתמקמותו האישית באדוותיו של מעגל הטראומה, חלקם אף חוו אובדן אישי. ניתן להניח כי לקראת המפגש עם המפונים רמות החרדה של הצוות עלו, בשל ההתקרבות אל תכני הטראומה, גם אם התכנים לא דוברו.
ה'מוכל' הוא טראומטי והטראומה - מדבקת (הרמן, 1992; גמפל, 2010). לפי ביון, האינטראקציה בין המיכל למוכל היא דו כיוונית, כך שגם המוכל משפיע ויוצר את המיכל ביחסי הגומלין ביניהם (ביון, 1967; בירן, 2012). בהתאם למחשבה זו, ניתן להבין כי אם החומר ה'מוכל' הוא טראומטי, הוא עלול 'להדביק' את ה'מיכל' בטראומה שלו. הדבקה זו עלולה לפגוע ביכולת של המיכל להכיל את המוכל כראוי. בשדה הטיפול אנו פוגשים תופעה זו של הדבקה וספיחה של חומרי הטראומה בקרב מטפלים שעובדים עם מטופלים פגועים, ועוברים טראומטיזיציה משנית (Baird & Kracen, 2006 ;McCann,1990 Branson, 2019). כאשר 'הדבקה' בטראומה יכולה להיווצר גם בחשיפה לאירועים הטראומטיים דרך המדיה (ראו למשל, אפל, 2023). גמפל טבעה את המושג 'העברה רדיואקטיבית' בהמשך לעבודתה עם ניצולי שואה, כביטוי לטראומה אשר:
"... 'נחשבת' בנפשם ובגופם של מי ששרדו את זוועותיה. הללו שימרו את עקבותיה, את השרידים הנפשיים שאני מכנה 'רדיואקטיביים', בשל כוח ההתפשטות והזיהום שלהם... ההשוואה להשפעתה של קרינה ממשית נועדה לייצג את חדירתם של יסודות נוראים, איומים והרסניים לתוך הקיום האנושי, יסודות של מציאות חיצונית, שהסובייקט עומד מולם חסר הגנה" (שם, עמ' 14, ההדגשות אינן במקור).
'מיכל' המלון אם כן, ספג לתוכו חומרים טראומטיים, 'נדרש' להחזיק, לעכל ולהתמיר אותם באופן אשר נועד לסייע ל'מוכל', המפונים, להכיל אותו בעצמם, במובנים מסוימים לפחות. זו משימה קשה לנו כמטפלים, זו ודאי משימה עצומה למי שאינם אנשי טיפול. במצב שנוצר, כל המשתתפים בסיטואציית המלון, צוותי סיוע ומפונים, היו שרויים בחוויה רגשית טראומטית לא מעובדת, כזו המצטברת בהררים פנימיים של רכיבי ביתא, להם קורא ביון 'הדבר עצמו' (thing in it self) (1970). מדובר בחוויה אותה אי אפשר לחשוב עדיין, זה ייקח זמן, אם בכלל.
מן הדברים עולה חשיבות ההתערבות הטיפולית בטראומה של המלון כמיכל של המפונים. לפי ביון, בני אדם, בהיותם יצורים חברתיים וזקוקים להשתייכות, זקוקים לממסד, במובן של מיכל חברתי (שם). המיכל החברתי מקיים את פונקציית ההכלה בנותנו מסגרת וכללים, כאשר מיכל טוב הוא זה שמצליח להכיל חומר קשה מבלי להתפרק (שם).
במאמרו החשוב של אריק שלו "שלוש הערות על המלחמה, המטפל והטראומה האפשרית" (1991), הוא מציין כי אנו נוטים לראות את אסונו האקוטי של האדם כסיבת תסמיניו, ופחות נותנים משקל לכך ש - "עקור היה ומושפל או חסר ישע לתקופה ארוכה" (שם). כלומר, העקירה מהבית והפינוי מהווים טראומה בפני עצמה, ובפרט אם נמשכים זמן רב, נושא זה ראוי לדיון נפרד. לפי שלו, הסביבה בה נמצאים נפגעי אסון לאחר האירוע היא "סביבת הבראה" והיא יכולה להוות גורם מצוקה מתמשך או מרחב הבראה נפשי:
"בניגוד לדחק הראשוני שבעקבות האירוע, שיכול להיות מאופיין בהצפה רגשית באימה ובדיסאורגניזציה תפקודית – גורמי המצוקה בסביבת ההבראה יכולים להיות השפלה, אובדן שליטה, בדידות, אי בהירות...אי הבנה, חודרנות של אנשי מקצוע, זרות, ניתוק ותחושות שלא ניתן להתחלק בהן." (ההדגשות אינן במקור).
לאור כל המפורט לעיל, התגבשה התובנה כי על מנת לטפל במפונים באופן מיטיבי, יש לטפל קודם בתשתית הקולטת בה הם נמצאים, 'מרחב ההבראה' שלהם. ממש כפי שיש לטפל בהורים כדי שיטפלו היטב בילדים, יש לטפל ב'מיכל' לפני שמטפלים פרטנית ב'מוכל'. כלומר, בשלב ראשון של הכניסה הטיפולית למלונות, אובייקט ההתערבות בטראומה היה המלון עצמו כמיכל של המפונים.
בשלב השני, לאחר ביסוס 'המיכל' והקמת המערך הטיפולי במלונות, התבצעו התערבויות טיפוליות בטראומות של המפונים, אך הן כאמור לעיל ראויות ליריעה נפרדת ולא יתוארו בטקסט הנוכחי.
ο להציל נפש אחת – פנטזיית ההצלה והמסגרת הטיפולית בהשראת חשיבתו של וילפרד ביון
ο התמודדות וצמיחה בעקבות טראומה: התערבות ממוקדת פתרון
ο תובנות והתאמות של מודלים שונים לאור ההתנסות עם שורדי עוטף עזה וניצולי שואה
המחשבה על המלון כמיכל בטראומה, אשר יש לסייע לו להיבנות כמיכל מיטיב ומכיל, הובילה באופן אינטואיטיבי למחשבה על הצורך של המערכת עצמה בהחזקה (holding, ויניקוט, 2004) – כלומר, להפוך אותה מאורגנת, צפויה, מובחנת בתפקידיה ובעלת קביעות אובייקט.
לשם כך, פעלנו ליצירת מעין מיכל-על אותו אני מציעה לכנות 'מיכל מערכת' - מיכל אשר מכיל את כל דיאדות מיכל-מוכל בתוכו. אחת מהדיאדות היא 'מטפל-מטופל', קרי סיוע נפשי למפונים, והיא המטרה לשמה הגענו למלון. אך כפי שתואר קודם, למדנו כי צרכים נוספים משפיעים על מצבם של המפונים, ולא די בהגשת סיוע נפשי כדי להיטיב עמם. יש לדאוג לטיפול מתאים בצרכי רווחה, חינוך, תנאים פיזים וכיוצא באלו. כשהכל פעל במקביל ללא תיאום והלימה למצבם של המפונים, היתה מעין 'קקופוניה טיפולית'.
לכן, פעל 'מיכל-מערכת' בשני מישורים: הראשון, כ-case manager לתיאום בין הגורמים השונים אשר פעלו במלון, ובכך לסייע ליצירת מפגש יצירתי ופרודוקטיבי יותר בין דיאדות ה'מיכל-מוכל' השונות שבתוכו. במישור השני, התמקד מיכל מערכת בדיאדת מטפל-מטופל, ולצורך כך הוקם מערך טיפול נפשי להתערבויות טיפוליות פרטניות במפונים. המחשבה היא כי במובנים אלו, מיכל-מערכת מהווה מערך טיפולי מקיף ובכך מייצר סביבה מחזיקה (holding environment) (ויניקוט, 2004) חיובית ומעודדת צמיחה עבור כל נותני השירותים כמו גם המפונים.
בכובענו זה, פעלנו להנגיש את שיקולי בריאות הנפש בשירותים ובתנאים שניתנים למפונים. עשינו זאת באמצעות העברת פסיכואדוקציה לצוות בנוגע למצב וצרכי המפונים ותיאומי צרכים בישיבות צוות של כלל הגורמים. כך למשל, הודרך צוות המלון לגבי תנאי המרחב המנטליים המתאימים למצבם הנפשי של המפונים, למשל, הורדת גורמי אקסיטציה במרחבים הציבוריים במלון, הקצאת מרחבי טיפול ועוד.
התערבות מסוג אחר אשר ביצענו כ'מיכל-מערכת', היתה מול צוותי ההוראה של משרד החינוך בגנים ובבתי הספר אשר הוקמו במלונות. באופן תואם נסיבות, התנהלות הילדים והוריהם במסגרות המאולתרות במצב החירום, היתה שונה מהתנהלותם בזמן שגרה. נוכחות הילדים היתה מועטה, לא רציפה בימים ובשעות, הורים נשארו לא פעם במרחב הגן או בסמוך אליו, כי הילדים סירבו להיפרד מהם מסיבות מובנות. בנסיבות אלו, היה מורכב לנהל שגרה לימודית רציפה בגן או בכיתה, והצוות, אשר רצה בכל מאודו לסייע לילדים ולהורים לגבש שגרה נורמלית בתוך הכאוס, נדרש להתמודד עם אתגרים אלו. עבדנו בתיאום עם הצוות החינוכי, הדרכנו אותו לגבי מצבם הנפשי של ילדים מפונים במלחמה, השפעת טראומה על ההתקשרות ודגשים התנהגותיים לגבי ניהול גן במלון בימי מלחמה. בקצרה – לא 'מסגלים', לא מעודדים הפרדה של ילדים מההורים, יוצרים מרחבי שהות נפרדים טבעיים בתוך הגן, ומקבלים בהבנה את תנועת הילדים ל'תדלוק' בטחון רגשי אצל הוריהם.
במונחים של טיפול בטראומה 'מיכל-מערכת' פועל לפי עקרונות של התערבות מארגנת בטראומה, אשר מוחלים בטיפולים פרטניים, אך יפים לשיטתי ליישום גם לגבי מיכלים ארגוניים. כך, נעשו פעולות של יצירת קשר ראשוני וחיבור בין כלל הגורמים הפועלים במלון (בריאות; חינוך; רווחה וכולי); נערך מיפוי צרכים שלהם; נוצר מנגנון סינכרון ביניהם ושיתופי פעולה שהצריכו גמישות מכל הצדדים. ארגון נהלי העבודה, שיתופי הפעולה ופסיכואדיוקציה של הצוות לגבי האלמנטים הנפשיים אפשרו התייצבות של המערכת, סדר, תיאום, רציפות במענים ופתרון בעיות שאינו נקודתי ופרגמנטרי, אלא עקרוני ומקיף. המעטפת הטיפולית-שירותית שניתנה תחילה למפונים הפכה אינטגרטיבית יותר, רציפה ומוחזקת.
הארגון והסדר הטכניים של המערכת הם גורמים קריטיים, אך בבחינת תנאי הכרחי אשר אינו מספק ליצירת מיכל. הארגון והסדר השקיטו את עוררות המערכת, אך הפסיכואדוקציה לגבי מצב המפונים וחשיבות העבודה המשותפת, הם שנתנו כיוון ומשמעות לפעולות. כלומר, ההיבט המנטלי של ההחזקה, היכולת לחשוב את המשמעות ולשרוד את התסכולים הרבים, הם שהשלימו את יצירת המיכל עבור המוכל, המפונים.
במובנים אלו, 'מיכל-מערכת' הוא 'מיכל חושב', כזה שאינו רק סופג את חומרי המוכל, אלא מבצע פעולה אקטיבית של חשיבה. הוא מפעיל פונקציית תרגום (פונקציית אלפא), שמתמירה מסרים של המוכל (הצוותים השונים; המפונים) שאינם ניתנים לחשיבה, רכיבי ביתא, למסרים שניתנים לחשיבה, רכיבי אלפא. ובלשונה של בירן במאמרה 'מיכל ומוכל לפי ביון' (2012):
"פונקציית התרגום היא פונקציית ההכלה החשובה ביותר... פונקציה זו מלמדת אותנו עד כמה רואה ביון את המיכל כמיכל חושב, לא רק סופג, אלא חושב ומתמיר ונותן לחומרים שהופקדו בו משמעות מילולית. ביון סבור שחשיבה זו היא פעולה. המיכל הוא אקטיבי, ולא כמו שנוטים לתארו בטעות כסופג פסיבי. מיכל עם יכולת הכלה הוא פעיל, מחפש, שואל, בוחן, מתלבט. הכלה היא אקט״. (ההדגשות אינן במקור, עמ' 76).
חשוב לציין כי לעיתים דחה המוכל את מיכל-מערכת. כך למשל, לעיתים צוות המלון דחה את ההתערבות ולא יישם המלצה זו או אחרת. יש להבין, בחמלה, כי מדובר בכורח שנכפה על צוות ניהול המלון לשתף פעולה עם כל הגורמים המטפלים לטובת המפונים. לצד רצונם הטוב לסייע, נחוותה אצל חלקם במקביל התנגדות על רקע תחושת החדירה אל המרחב שלהם, צורך לשמר שליטה על המלון 'שלהם' ויחסי העברה שליליים אל נציגות המדינה כעמדה ראשונית, בחלק מהמלונות.
הקמת מערך טיפולי פרטני מסודר במפונים הייתה הפונקציה השנייה של מיכל המערכת, שכן מערכת טיפולית מסודרת מאפשרת החזקה מנטלית גם של הצוות הטיפולי וגם של המפונים המטופלים. כפי שיפורט בהמשך, היא אפשרה מפגש פרודוקטיבי בין מיכל-מוכל במרחב הטיפולי, מטפל-מטופל. הקמת המערך הטיפולי במלונות היא הסיבה לשמה נתכנסנו, ולפיכך, ארחיב עליה בפרק הבא, בו אתאר את מבנה העבודה ואת האתגרים במערך הטיפולי במלונות.
המערך הטיפולי שהוקם נבנה במטרה לתת מענה פרטני למפונים על בסיס עקרונות ידועים להתערבות בטראומה: reaching out ויצירת קשר ראשוני לסיוע בהתארגנות בתוך חוסר ודאות; מיפוי צרכים מדויק של המפונים מבחינה נפשית; תגובה טיפולית מהירה; גמישות סטינג – עובדים עם מי שבא היכן שאפשר. כל אלה תוך שמירה ככל שניתן על כללי האתיקה.
ברמה המעשית היה צורך לייצר מערך טיפולי מוסדר עם הבחנה בין סוגי מטפלים והתערבויות, לאתר את הזקוקים לטיפול מבין המפונים, ולייצר ביניהם מפגש. כך בעצם להפוך את מתן העזרה והטיפול מרנדומלי, ולכן כאוטי – למפגש מכוון, מותאם ופרודוקטיבי.
המערך הטיפולי אשר הוקם במלון כלל צוות רב מקצועי של כ-50 מטפלים, רובם ככולם מתנדבים, ובהם פסיכיאטרים, פסיכולוגים קליניים ורפואיים למבוגרים ולילדים, עו"ס קליניים, צוות פסיכולוגיות התפתחותיות עם התמחות בטראומה בגיל הרך וצוות 'סטודיו בטוח' של מטפלות באומנות. המטפלים גויסו כמתנדבים פורמליים למשרד הבריאות לצרכי ביטוח מקצועי ובקרה על סוג המטפלים שנכנסים לטפל באוכלוסייה במצב פגוע ופגיע. בכל מלון נשארה נציגה קבועה באופן יומיומי לצורך הניהול השוטף, ומשלא לשמה, בא לשמה - יצרה קביעות אובייקט למפונים.
הגשת עזרה טיפולית למפונים במלון, תוך כדי מלחמה, מציבה אתגרים רבים למערך הטיפולי. כלל המאפיינים המתקיימים בסיטואציה קלאסית של טיפול - פנייה לטיפול, הגעה, סטינג יעודי ומותאם לטיפול, תשלום/תמורה וחיסיון מובנה - אינם מתקיימים כהלכתם בסצנת הטיפול ההמונית במלונות, או, מתקיימים אחרת כפי שיפורט.
תחילה, לרוב המפונים לא פנו מטעם עצמם לקבלת סיוע טיפולי. לפיכך, פעלו המטפלים המתנדבים בימים הראשונים במהלכים של reaching out אל המפונים באזורי התכנסות. זה עבד בחלק מהמקרים, בהם היה צורך דחוף, פתיחות ליצירת קשר, או הכרות קודמת עם מערכת הטיפול הנפשי ונכונות לשתף.
כדי להגיע אל היתר, יצרנו קשר אישי עם כל משפחה לפי רשימות המלון, והזמנו אותה לאינטייק למיפוי צרכים. רובם ככולם הגיעו ושיתפו במצבם בפירוט. דבר זה מלמד על יעילות הפנייה האישית, ההתארגנות מראש, ההתכווננות לתכלית מוגדרת של השיחה, כצעד משלים לreaching out הראשוני. מיפוי הצרכים שעלה מהאינטייקים סיפק לנו מידע על התערבויות טיפוליות נחוצות, אך גם על צרכים כלליים יותר שמשפיעים פרטנית וקבוצתית על המפונים.
למשל, כך למדנו על קבוצת אימהות לתינוקות ופעוטות שבני זוגן במילואים, אשר מעבר לטראומה האישית שחוו, הן מתמודדות עם נטל הטיפול בקטנטנים, ללא סיוע, שבועות ארוכים. בחדר קטן במלון, בו אין מרחב תנועה לילדים, אין ציוד מותאם לתינוקות, אין את מי לשלוח להביא טיטולים או מזון תינוקות שאזל, ועוד. עוד לפני שביצענו התערבות טיפולית נחוצה לקבוצה זו (טיפול דיאדי; טיפול אישי), ניסינו לגייס סיוע לטיפול בילדים. עוד למדנו מהאינטייקים, כי נמצאים במלון מתבגרים אשר מסתגרים בחדר ימים שלמים, ולגביהם נדרשנו לבדוק אם ההסתגרות אופיינית ("גם בבית הוא ככה"), או שמא חריגה ומופיעה כתגובה נפשית לטראומה, לפינוי או לפרידה הממושכת מקבוצת השווים, ולהתערב בהתאם.
בנוסף, הפצנו בקבוצת המשפחות בוואטסאפ, שאלון קצר ותמציתי לגבי הצורך בסיוע נפשי, ופירטנו בו את הנושאים בהם נוכל לסייע. המחשבה היתה שפנייה דיגיטלית יכולה להתאפשר לאנשים שקשה להם לפנות ולבקש עזרה בצורה פרונטלית מהצוות. בפועל, קיבלנו פניות מעטות משאלון הסקר, וייתכן שהשאלון נשטף באינסוף ההודעות והשירותים שנשלחו בקבוצות המשפחות מגורמים שונים.
כך או כך, מסקנתנו היתה כי טכניקות reaching out והאינטייקים היו יעילים יותר מהמתנה לפנייה עצמאית, יש להניח שבשל הקשר האישי אשר נוצר עם האנשים. בנוסף, יש להניח כי הנוכחות הקבועה שלנו במלון מידי יום יצרה תחושת מוכרות וקרבה שהקלה על בקשת סיוע או הצעתו מצידנו. במהלך תקופה זו, ביצענו מיפוי צרכים והערכה קלינית של מצבן של כלל המשפחות וערכנו כ-170 התערבויות עזרה ראשונה. כל התערבות ראשונה במשבר נמשכה בין 1-3 פגישות, והוארכה על ידינו על פי צורך.
עיקרון הערך המירבי היה משמעותי, בנסיבות של ריבוי תסמינים ומשך התערבות מוגבל. מה שמובהק – מובהק, אבל במקרים רבים הפעלנו שיקול דעת בהתאמת ההתערבויות הנדרשות, שתתמוכנה גם קלינית בפונה וגם במערכת המשפחתית. כך למשל, במלונות שהו עשרות ילדים בגיל הרך, ולמדנו כי במקרים מסוימים המצב אינו מתווך לילדים באופן מציאותי (למשל, השהיה במלון מתוארת כחופשה). בהתאם, נקטנו פעמים רבות בהתערבויות טיפול דיאדי עם ילדים אשר סבלו מתסמיני טראומה, על ידי צוות טראומה בגיל הרך, בשונה מ'רק' טיפול ישיר בילד. ההורים גם עברו פסיכואדוקציה (פרטנית או קבוצתית) לגבי כיצד לדבר עם הילדים, מתוך מחשבה להותיר את האחריות הורית בידיהם, ולהגביר את החוסן של המערכת המשפחתית כולה.
במקביל להתערבויות הנפשיות פעל במלונות כמעט מידי יום 'סטודיו בטוח' של טיפול באומנות, זמין ונגיש לכל דורש. אנשים שלא רצו בהתערבות טיפולית 'קלאסית' מצאו בו מענה, דרכו גם איתרנו ילדים אשר זקוקים להתערבות. מצאנו כי עצם קיומו של המרחב הטיפולי באומנות במלון היה תרפויטי. מעין מרחב מעברי קסום ושקט, באי של סטרס ואדרנלין.
במאמרה 'הרבדים השונים של ה-SETTING' מתארת ברקן (2002) בפירוט את התפתחות המושג בעולם הטיפול, החל מפרויד (1913) שעסק בהגדרת התנאים הטכניים של מרחב הטיפול, עבור בתיאורטיקנים נוספים, ומסכמת כי הגישות הקלאסיות מדגישות את קביעות ואחידות המסגרת הטיפולית, לצורך הבטחת תחושת הביטחון של המטופל. כפי שיתואר להלן, רבים מהתנאים הטכניים הללו לא התאפשרו במסגרת הטיפולית במלון, הן בשל מאפייני המלון, הן בשל הסיטואציה המיוחדת והן בשל מצבם הנפשי של המפונים. 'החזקנו' מורכבות זו בראש ובלב, ופעלנו ליצירת המרחב הבטוח באמצעות הקשר הבינאישי.
אתגר קביעת מועד הפגישה וקיומה - באופן מעניין, למרות שככלל, המטפלים הגיעו למלונות לפגוש את המפונים אשר היו נוכחים במלון מרבית הזמן – היה קשה לא פעם לתאם זמן לפגישה טיפולית, ואם נקבעה – לקיימה. כך למשל, שעות הבוקר היו לרוב לא רלבנטיות למפגשים טיפוליים, משום שרבים סבלו מקשיי שינה כחלק מעוררות היתר בה היו מצויים. אך גם פגישות שתואמו בשעות נוחות יותר, לא תמיד צלחו. לא מעט אנשים התקשו לעמוד בזמנים, לזכור שקבעו, לפעמים לקח להם חצי שעה לרדת ללובי, לפעמים 'רק' התחרטו ולא עדכנו מבעוד מועד.
החוויה הנוזלית של הזמן ואובדן מסוים של האוריינטציה אופיניים למצב של טראומה (הרמן, 1992). אנשים אשר בימים כתיקונם מתפקדים היטב, חוו בתקופה זו פגיעה מסוימת בפונקציה התפקודית שלהם, ומה שנראה כמיעוט זמני של כוחות אגו. מחשבה נוספת נגעה לאפשרות שקיים קושי לקבל התערבות טיפולית. אולי זו הפנייה שלנו אליהם שנחווית כחודרנית, גם אם יש בה צורך וטעם של ממש. אולי זה ניסיונו של העצמי להימנע ממגע, נרתע מכל ניסיון חדירה, או של חיבור למציאות נפשית של כאב (ביון, 1967).
אתגר מקום הטיפול - המטפלים הגיעו למלון על מנת להגיש למפונים סיוע נפשי, אך מרחב המלון עצמו, היה הדבר היחיד שהיה קבוע בסטינג הפיזי של הטיפול. שהינו במלונות עמוסי אדם ונטולי חללים פרטיים ושקטים הנדרשים לעבודה טיפולית. מראש נתקבלה החלטה שלא לקיים פגישות טיפוליות בחדרי המלון של הפונים, כדי לשמור על המרחב הפרטי שלהם ולהימנע מחודרנות. כך, טיפלנו 'גרילה' בשטח. השתמשנו בכל מרחב אפשרי שניתן היה להסב במעט דמיון ויצירתיות לפרטי או 'חצי פרטי'. שיחות אינטימיות התקיימו בספריה, בסטודיו לתנועה, בפינה פנימית בלובי, על פופים במקלט, על הגג עם נוף לים. מרחב סגור יחסית הוסב לטובת בדיקות פסיכיאטריות, ופינה בחניון הוסבה ל'סטודיו בטוח' באומנות. באחד המלונות הגדיל לעשות 'הסטודיו הבטוח', כשרתם את ילדי המפונים לצייר על דפים גדולים שהוצמדו לחלונות הזכוכית במרחב עבודה משותף, ובכך, לתחום מרחב עבודה אינטימי וסמוי מן העין.
במקומות שלא היו חדרים לסגור, השיחות התקיימו בהליכה משותפת בחוץ (לפעמים היתה זו הפעם הראשונה שאדם יצא מהמלון), במלון אחד צפוף במיוחד התערבויות דיאדיות של הורה-ילד נערכו בחדר האוכל על שטיח בשעה שהיה ריק מאדם. פגישת צוות רב מקצועי בנוגע למקרה מורכב במיוחד, נערכה בשעות ערב מאוחרות על שולחנות בקרן רחוב, די סואן יש לומר בכנות. כך, כל פעם מחדש, אלתרנו סטינג לפגישה. המוטו היה – עובדים עם ובתוך מה שיש. מקבלי הסיוע שיתפו פעולה והתקיימו פגישות פרודוקטיביות, על אף התנאים הלא סטריליים. אלו היוו ביטוי לעוצמת הצורך, אך גם למוטיבציה וליכולת ההסתגלות של כל המעורבים.
במקרים מורכבים במיוחד אשר דרשו צוות מרובה או בדיקות רגישות, נעזרנו בחדרים במרכזים שונים של העירייה. המחשבה הפרקטית הראשונית שלנו לקיים את כל הטיפולים במרכזים אלו, נתקלה במציאות הקושי של חלק מהאנשים לצאת מהמלון מתוך חרדה, או חשש שיתקשו להתמצא בעיר זרה. מצב זה קשור לתחושת העדר הכוחות לאתגרי זמן ומרחב שתוארה בפסקה קודמת.
בהיבט אחר של הסטינג, לא היה מובן מאליו מי מגיע למפגש. במקרים לא מעטים, לא היתה חפיפה בין מי שנקבע עמו מפגש לבין מי שהגיע. כך למשל, נקבעה פגישה פרטנית עם מפונה לצורך התערבות בטראומה אקוטית שעברה, והיא הגיעה עם בן זוגה; מפונה אחר הגיע עם כל משפחתו לכל הפגישות. אמנם, יש ערך דיאגנוסטי בהבנה של מי 'המטופל' המוצהר ומי מגיע בפועל, אך רוצה לומר שפגשנו את כולם – כפי שהגיעו, או אולי כפי שנכון לחשוב - כפי שמסוגלים היו להגיע. נמנענו מפרשנויות דינמיות של המצבים בהתערבויות קצרות טווח שכאלה (למשל, קושי להיעזר, חשש להגיע לבד), והתמקדנו בתמיכה בהתארגנות ובהעצמת הכוחות ('מצוין שהצלחת להגיע בסוף'). ניתן לומר כי הורדת המצוקה המיידית היא מטרה טיפולית מרכזית בשלב המיידי, וכי כל מנגנון נפשי שהיחיד יודע להשתמש בו כדי להוריד מצוקה, צריך לקבל אישור ותמיכה מהמטפל (שלו, 1991).
משך הפגישה - כהיבט טכני של הסטינג התקיים אף הוא בצורה גמישה ומותאמת לצרכי המטופל. לא הגדרנו 50 דקות להתערבות. הגדרנו: 'לפי הצורך'. כך, לא עוזבים מטופל לפני שהוא בשל לכך (שמואל, 2023), וגם לא מעודדים שהות שהינה מעבר לצורך של המטופל, ועלולה לעורר חרדות, רק כדי לעמוד במסגרת הזמן שנקבע.
כאנשי טיפול חלות עלינו החובות האתיות המעוגנות בחוק זכויות החולה (1996), בחוק הפסיכולוגים תשל"ז (1977) ובקוד האתי של הפסיכולוגים (2017), וביניהן החובה לקבלת הסכמה מודעת לטיפול, סודיות רפואית, תיעוד רפואי וכללי מסירת המידע, זכות המטופל למידע רפואי ועוד.
עם זאת, בנסיבות בהן עבדנו היה מורכב ליישם את כללי האתיקה המקובלים. כך למשל, הפרטיות של המפגש הטיפולי מראש נפגעה בהיות המפגש חשוף לעין; נותני שירותים של הרווחה והעירייה פנו אל המפונים בהצעות עזרה שונות, והמפונים כבר לא 'עקבו' מי מדבר איתם כך שזהות המטפל לא תמיד הייתה ברורה.. לעיתים נתקלנו בהתנגדויות מאנשים הזקוקים לסיוע נפשי, כי הם לא רוצים להיות 'מטופלים' או כי חוששים מרישום במערכות הפורמליות. אף התחבטנו בשאלה האם ניתן לכנות מפונה שמקבל סיוע נפשי - 'מטופל' או 'מקבל סיוע', מונח אשר בו מודגשת הארעיות והנקודתיות של ההתערבות, גם אם תוכנה טיפולי למהדרין (בטקסט הנוכחי נעשה שימוש במונח 'מטופל' לצרכי נוחות הכתיבה). וכל אלו, הן רק חלק מהסוגיות האתיות שעמדו לפתחנו.
בשל מאפייניה הייחודיים של מלאכת הטיפול במלונות, מצאנו חשיבות רבה בשמירה מוצהרת על כללי האתיקה בפני מקבלי הסיוע. עשינו זאת בכוונה תרפויטית, במטרה להעביר מסר של כבוד, הרגעה וחיבור לעולם תקין. לנסות לשקם ולו במעט את הבטחון והאמון שנשבר במערכת, באופן בו גם בסיטואציה כאוטית, שנחווית כחסרת גבולות - הגבולות קיימים ונשמרים. בהתאם לרוח זו, כל מטפל הציג עצמו בשם, במקצוע, וכנציג של מרכז חוסן של משרד הבריאות. הוא קיבל את הסכמת המטופל לתיעוד פרטי המפגש, שהיה תמציתי למען הפרטיות, ונועד למעקב טיפולי ולצורך ועדות ביטוח לאומי. התיעודים נשמרו במערכת חוסן של בית החולים ולא כרשומה רפואית במשרד הבריאות.
יש לציין כי בעוד הקוד האתי מספק הדרכה בנושא אתיקה במרחב הטיפולי, הוא אינו מספק תשובה לכל מורכבויות המצבים שעלולות להיווצר, ואינו בא במקום הפעלת שיפוט מקצועי ביחס לנסיבות הספציפיות של המרחב הטיפולי (מרגולין וויצטום, 2022). בהתאם, פעלנו ברוח אתית ליישום ערכי 'שמירת הטוב' כשלא ניתן היה ליישם 'את מה שכדאי/צריך' מבחינה פורמלית. כך למשל, סיטואציה שמורכבותה ממוקמת בין המקצועי לאתי וחזרה על עצמה, נגעה לעובדה שלעיתים, קרובי משפחה או חברים חלקו את אותו מטפל, משום שרק בדיעבד התבררה עובדת הקשר ביניהם, או לחלופין, היה צורך דחוף ומחסור במטפלים. מעניין לציין כי מקבלי הסיוע קיבלו זאת בטבעיות, משל היה המטפל - 'רופא הכפר' - המשותף לכולם. ככלל, מרגע שהסדרנו את המערך הטיפולי נמנעו מקרים כאלה. אבל במקרים שכן קרו, מכיון שההתערבויות היו קצרות טווח, הסתפקנו בלהציף את העובדה בפני המטופלים ולהדגיש את חובת החיסיון שחלה עלינו.
המפונים אשר הועתקו מביתם אל המלונות חוו ניתוק אשר ניתן לחשוב עליו כסזוריאלי (ביון, 2012) - הם נשלפו באחת משגרת חייהם, אך המשיכו וממשיכים לשאת ולהתמודד עם מצבים שאיפיינו אותם ערב האירוע. כך האמור במצבי חולי נפשי המטופלים בשגרה בבריאות הנפש, או במצבים פסיכו-סוציאלים מורכבים אשר מנוהלים בשגרה על ידי גורמי רווחה. בכל אלו מורכב לנהל ולטפל בקהילה, ומורכב שבעתיים לנהל במלון מפונים בעת מלחמה.
כפי שנוכחנו לדעת, השהייה במלון, ככל שהיא מתמשכת מהווה מצב דחק בפני עצמו אשר עלול להחריף מצבי דחק קיימים. בהעדר בית לחזור אליו, התחושה היא של העדר אלטרנטיבה ומוצא, גם של המתמודדים וגם של הצוות הטיפולי. מפאת צנעת הפרט לא אפרט מעבר לאמור, רק אציין שנדרשו וגויסו משאבים רבים לניהול מצבים אלו, לסייע לאנשים 'להחזיק את המצב' עד החזרה הביתה. בחלק מהמקרים הצלחנו להעניק מעטפת טיפולית אינטגרטיבית שהיתה חוויה שונה ברפטואר ההתערבויות שניתן לקבל בקהילה. הם התגייסו ושיתפו פעולה, כפי יכולתם, ועוררו בנו תקווה שמשהו מזה יישאר בתוכם, ויצליח לנבוט.
אוכלוסייה נוספת שהלכה והתהוותה כמי שנדרשת עבורה הערכות טיפולית מיוחדת היו מפונים מטעם המדינה, שלא פונו כקהילה, אלא כבודדים. מפונים אלו, משלב מסוים במלחמה, נשלחו חזרה לבתיהם באיזורי סיכון, וחזרו למלון לפרקים לימים קצובים במימון עצמאי או של הרשות, למה שכונה למרבה האבסורד - 'ימי התרעננות'. למותר לציין כי דינמיקה זו החריפה את רמות העוררות והמצוקה שלהם, וגם לא התאפשר מצידנו תכנון טיפולי ארוך טווח (יחסית), אלא רק מתן מענה טיפולי דחוף, לעיתים מהיום למחר. מצב זה השפיע על אופן העבודה של המטפלים שנדרשו למענה מיידי אד-הוקי.
קיימות אוכלוסיות מיוחדות נוספות שלא נפרט מפאת קוצר היריעה, אך הדוגמאות הללו ממחישות כיצד נדרש מערך הטיפול הנפשי מיכל-מערכת לגמישות והשתנות דינמית בהתאם לצרכים בשטח.
המטפלים אשר התנדבו במלונות חוו אתגרים שונים בעבודתם עם המפונים, ונדרשו לגמישות רבה בעבודתם. חלק מהאתגרים קשורים לשינויים הדרמטיים בסטינג שתוארו לעיל, וחלקם קשורים לעמדה הנפשית עמה הגיעו לאירוע- הרצון העז לעזור, לפגוש את התכנים הקשים ולצד זה החשש הגדול, בדיוק מאותם הדברים. אשתף במחשבותיי בנושא, אשר עלו בעקבות שיחות עם מטפלים לאורך התקופה. אעשה זאת ברמת סימון ראשוני של הנושא, שכן הדברים ראויים להמשך חשיבה והעמקה.
סוגיה ראשונה קשורה לאופן העבודה במלונות, בעיקר בתחילת האירוע, כאשר בתי החולים לא היו בתמונה ומטפלים נכנסו עצמאית למלונות ועשו reaching out. נוצר מצב בו מטפלים מתנדבים רבים ברחבי הארץ, עשו מאמצים, פינו זמן, נסעו רחוק, נכנסו למלונות בחיל ורעדה ו... - מצאו עצמם 'מחכים' למפונים. המפונים עצמם לא מחכים להם. הם יושבים ספונים בעצמם, אולי נענים לשיחה ומשתפים. אך לעיתים, השיחה נותרת 'שטחית' ולא 'משמעותית' כפי שיכולה להחוות אינטראקציה טיפולית. זו היתה חוויה מתסכלת עבור מטפלים רבים, כמיהת המיכל שלא מתמלא, או שדיים מלאי חלב מאיימים להתפקע ולא מתרוקנים.
יתכן שחוויה זו קשורה לפער שבין מצבם הנפשי של המטפלים למציאות מצבם הנפשי של המפונים. המטפלים המתנדבים מגיעים למלונות 'מהבית', הבית הפנימי, עם פנטזיות להצלה או להקלה. אולי עם רצון להתמיר את המתח נפשי וחוסר האונים של עצמם, באמצעות פעולה פרודוקטיבית ומרפאת לזולת. מצב דברים נפשי זה משותף לכל המתנדבים בכל התחומים בשעה זו בעמנו, שהם בבחינת 'מיכלי מוטיבציות' עצומים שזקוקים למימוש לצורך ההתמרה, זקוקים לפגוש 'אוביקט', זקוקים ל'מוכל'.
כמו בסיטואציות רבות בחיים, ה'מוכל', לעיתים, הוא לא מה שדמיינו, והמפגש בין המיכל למוכל הוא חלקי וחסר, המימוש רחוק מהפנטזיה. ה'מוכל' הוא מפונים ש'רק ישבו בלובי' והם נקראים לסיטואציה שהיא טיפולית במהותה, לעיתים, רק בעיניו של הפונה. לפעמים המטפל הוא האדם הנכון ברגע הנכון, ובמקרים מסוימים הצלחנו גם לסייע בצורה כזאת. אך לעיתים, הפנייה נחווית כמו הפרעה לרצף חוויה פנימי, בהיותה קריאה לאינטראקציה שלא באה מבפנים, ואין מפגש מספק.
עם הניסיון מצאנו שכדאי ונכון להתהוות בעיקר כנוכחות סביבתית, קבועה ובכך מרגיעה, שמאפשרת מפגש כשהוא קרוא מנפשו של המטופל. הסדרת המערך הטיפולי במלונות אפשרה במובן זה מימוש מדויק יותר של דיאדות מטופל-מטפל, מיכל-מוכל, שד-תינוק, מפגש שהצמיח לרוב חוויה משמעותית ופרודוקטיבית.
סוגיה נוספת שעלתה מחלק מהמטפלים, קשורה לתחושת ספק עצמי מקצועי ביחס ליכולת לעזור בפועל למפונים. כיצד ניתן להבין את העובדה שאנשי טיפול מנוסים חשים שאין להם כלים מתאימים לסייע בסיטואציה זו, ואף חוששים מגרימת נזק למטופלים?
מחשבה אחת נגעה לעובדה כי בסמוך ל 7/10 החל שיח מקצועי ענף ומעין 'הכשרה המונית' ומיידית של מטפלים פסיכודינמיים בנושא טיפול מובנה בטראומה אקוטית (למשל, שמואל, 2023; ויינברג, 2023; ביימן נ., 2023; ביימן ש., 2023). לצד זה, התפרסמו טקסטים אשר עסקו בטראומה בשפה פסיכודינמית טיפולית מוכרת (למשל, רוט, 2023), והדרכות מקוונות רלבנטיות שהועברו על ידי אנליטיקאים בכירים. לצד הרווחה הנפשית שבהמשגה של הדברים באמצעות המוכר והידוע, יתכן כי נוצרה מעין חוויה של ״בלבול שפות״ בקרב המטפלים. שפות שונות, אשר בצוק העיתים של הטראומה הקולקטיבית, לא היתה שהות מספקת לעמוד על המשותף והמזוג ביניהן, לכדי אינטגרציה בשפה הטיפולית.
אך המשותף קיים וניכר. כך למשל, במכתבה של פרופ' רוט היא עסקה בצרכים הדחופים במצבי טראומה להשבת תחושת השליטה באמצעות ״רישומון שליטה״, הצורך במעבר מפסיביות לאקטיביות, החיפוש האקטיבי אחר ה'טוב' וההישארות מחוץ לסערה הרגשית כגורם יציב שניתן 'להתווסת' אל מולו. ואלו רק דוגמאות אחדות לעקרונות אשר מדגימים את המשותף בעמדה הטיפולית מול נפגעי טראומה. מובן כי במקרי חשיפה ישירה לאירוע טראומטי נדרשת הדרכה ספציפית מותאמת, אך לא כך היה בקרב מרבית מפוני מלונותינו. במובן זה, סייעה למטפלינו ההבחנה בין הטראומות השונות, על רמותיהן, אליה נחשפו המפונים, וכן הדגשת המשותף בין העקרונות הטיפוליים הדומים בסופו של יום.
מחשבה אחרת לגבי תחושת הספק העצמי המקצועי קשורה לתגובה, של כולנו, לעוצמת הטראומה, אשר מעוררת רגשות של חוסר אונים ואימה ללא שם (ביון, 1967). גם לנו כמטפלים, אין מושג איך להכיל את הבלתי ניתן להכלה. הדבר מעלה את השאלה כיצד מתמקמים לנוכח אימה ללא שם שכזו, כיצד נוכל אנו לעזור?
כפי שפורט לעיל, אנשי מקצוע אשר מטפלים במטופלים שעברו אירועים פוסט-טראומטיים נתונים בעצמם לכניסת 'החומרים הרדיואקטיביים' לתוכם, ולטראומטיזציה משנית (Baird & Kracen, 2006;McCann, 1990 ;Branson, 2019 ; גמפל, 2010). במחקרים על מטפלים שעבדו עם חיילים פוסט טראומטיים מויאטנם (למשל, לינדי, 1989) נמצא שקשיי המטפלים נבעו, בין היתר, מהשתייכות של המטפל והמטופל כאחד לאותו אירוע טראומטי היסטורי, "סינוור" על ידי הסיפור הטראומטי עצמו, וקושי בהכלת רגשותיו של המטופל. נראה כי כל המאפיינים האלו מתקיימים בקרב 'מטפלי 7/10' בווריאציות השונות – כולנו, כמטפלים, משתייכים לאותו אירוע טראומטי-היסטורי, כבר נחשפנו ו"סונוורנו" במדיה לעדויות חורבן וזוועות מעשה ידי אדם. במצב זה, עוד לפני שפגשנו בניצול או מפונה, אנחנו עצמנו 'הוא' המטופל הראשון שקשה לנו להכיל את רגשותיו. מצב רגשי מקדים זה, בצירוף התחושה של העדר כלים מקצועיים מספקים להתערבות בטראומה, מוביל חלק מהמטפלים לתחושת הספק העצמי המקצועי, לחשש מלגרום נזק, ולעיתים, הימנעות מהתנדבות או טיפול בנפגעי הטראומה.
הצד השני של חשש וחרדת המטפלים מלפגוש את תכני הטראומה הישירה של ה 7/10 - הוא 'התשוקה' או הרצון לפגוש אותם. במלונות בהם עבדנו, כאמור, לא טיפלנו בניצולי הטבח הישיר, אלא במעגלים שונים סביבו. לעיתים, החשיפה היתה קרובה יותר, אך לעיתים הטראומה היתה ממושכת או שנדרשנו להתערבות על רקע תסמיני פרה דיספוזיציה נפשית מוקדמת או מורכבויות פסיכוסוציאליות. במקרים מסוימים, מטפלים דיווחו על תחושת החמצה מסוימת שלא 'זכו' לטפל בנפגעים ישירים, אלא בנפגעים בעצימות נמוכה או כרונית, נמוכים בדירוג מה שניתן לכנות - 'היררכיית הטראומה'.
ניתן להבין זאת על רקע הצורך האנושי להיות במגע עם החומרים הגולמיים של הטראומה, צורך חזק לדעת, שאנו רואים גם במשיכה לחשיפה לתכנים במדיה (רוט, 2023; אפל, 2023). צורך אחר הוא לחוש משמעותי ונחוץ באירוע של אסון קולוסאלי, להגביר תחושת שליטה במצב של חוסר אונים על ידי היות חלק מהאירוע. וצורך נוסף הוא לקבל 'תגמול' נפשי על המאמצים וההתמסרות שבהתנדבות. על אף תחושת החמצה מסוימת שיכולה להתעורר כפי שתואר, מהניסיון שרכשנו נאמר כי חשיבות ההתערבות הינה רבה ובעלת משמעות בכל רמת חשיפה לטראומה בה נמצא האדם, בכל מיקום באותה 'היררכיית הטראומה'.
למדנו כי מוטב שנתמקם בעמדה צנועה, חסרת ציפייה או תשוקה כלפי תכני המפגש. לעצם קיומו של הקשר הראשוני יש אפקט ראשוני של ארגון המציאות בתוך חוסר ודאות. מישהו שממוקם בנקודת ארכימדית ומושיט יד, מייצב את המערכת. בחוויה פנימית דיפוזית וכאוטית יש מי שמסמן שיש 'בחוץ'. ברובד נוסף, יש מישהו אשר יוצר עם האדם ועבורו מרחב לנשימה, להאטת הדופק, ומרחב אשר מאפשר חשיבה על הדברים - גם אם רגעית, ראשונית וחלקית. לרבים מהמפונים הסיוע הטיפולי היה בגדר התנסות ראשונה. יש לקוות כי החוויה הזאת נחרטה כאפשרות פנימית שאולי לא היתה שם קודם, ותפתח את האפשרות להמשיך ולהיעזר בדרך הארוכה שעוד נכונה להם.
בדברים שהובאו ניסיתי לתאר ולהמחיש את האופן בו פעל מערך הטיפול הנפשי למפוני המלחמה אשר על שלל אתגריו ומורכבויותיו. בתמצית ההולמת 'ימי כתיבה דחופה' הוצגו שני רעיונות אשר הנחו את העבודה הקלינית והניהולית, לפעמים מראש, מידי פעם תוך כדי ולרוב במחשבה בדיעבד.
הרעיון הראשון הוא תיאורטי, ונגע לתפיסת הדיאדה מלון-מפונים כדיאדת 'מיכל-מוכל' לפי ביון (1970). תיארתי את המאפיינים של המיכל והמוכל, ואת המפגש ביניהם כפי שהיה בראשיתו. כפי שתואר, המלון כמיכל היה בהצפה וטלטלה, ולפיכך, הגם שהיה מימוש במפגש מיכל-מוכל, הוא היה חלקי ולא תמיד פרודוקטיבי. כך למשל, תחום הסיוע הנפשי למפונים היה חלקי ורנדומלי בהעדר גורם מתכלל. הרעיון השני נגע לתפיסת המלון - 'המיכל'- כשרוי בטראומה בעצמו. הן כתוצאה מטראומה תפקודית והן כתוצאה מהמפגש עם הטראומה הקולקטיבית והטראומה הספיציפית של המפונים. לפיכך, מערכת המלון כמיכל של המפונים היתה יעד בפני עצמה להתערבות במשבר.
וכך, ביריעה זו הושם הדגש על התערבויות בטראומה שנעשו ל'מיכל' המלון באמצעות יצירת מעין מיכל-על אשר מתכלל הן את העבודה של כלל הגורמים בהיבטים הפסיכולוגיים שלה, והן את המערך הטיפולי במפונים עצמם. למיכל-על זה הצעתי את השם מיכל-מערכת, והוא מכיל בתוכו דיאדות מיכל-מוכל רבות אחרות, ומאפשר להן להתממש באופן פרודוקטיבי.
פעולות אלו נשאו פרי. מערך הטיפול במלון – מיכל-מערכת הלך והתהווה יום אחר יום ושבוע אחר שבוע, השתנה בגמישות ובסנכרון בהתאם לצרכים ולתנועות הפנימיות של הפנים ושל החוץ. בעבודה מול הגורמים השונים במלון, לפעמים הצלחנו להסתנכרן וזה היה מספק ומתגמל. לפעמים לא הצלחנו להשפיע או למנוע טעויות. זה היה מתסכל, אך בר חשיבה והכרה כי המימוש לנצח לא מושלם ונושא חסר.
מבחינת העבודה הטיפולית הפרטנית במפונים, לצד האתגרים שפורטו לעיל, ניתן לומר כי עלה בידינו לספק מענה טיפולי איכותי וכמעט מיידי לצרכים שהתעוררו בקרב מפוני המלון. ועל כך, התודה נתונה למטפלים יקרים מסורי לב ונפש שהתנדבו לבוא ולסייע למפונים במלונות במשך שבועות ארוכים. היקף ההתנדבות והתמסרות הנפש של המטפלים, ואחרים רבים בעם, עומדים ביחס ישיר לעוצמת הטראומה הנחווית, וניתן לראות בהם את התקוממות הטוב מול הרע המוחלט. אין לנו סיכוי לשרוד, לעבד או לצמוח מזה - בלי החיבור שלנו זה לזה, שרשרת של מיכלים שכל אחד מהם מכיל קצת וביחד מכילים את המרובה. את הבלתי ניתן לתפיסה או להכלה.
בימים אלו, טיפול החירום שהעניקו בתי החולים, במסגרתם פעלנו, עובר לידי מערכות הקבע של משרד הבריאות – קופות החולים ומרכזי חוסן - כדי להעניק מעטפת וליווי קבועים וארוכי טווח. הרעיון עצמו נכון וראוי, לעבור ממתכונת מענה חירום למתכונת שגרה, מרחב שתואם את התנועה בהתמודדות הנפשית עם הטראומה, מקיפאון והלם לעבר עיבוד מורכב ומתמשך של חוויות הטראומה, האובדן והאבל. העברת המטה היא מורכבת ונושא לטקסט נפרד, אך חשיבותה היא קריטית כדי שלא יישמטו אלו שזקוקים.
פסיכולוגית קלינית מומחית, מטפלת בקליניקה פרטית במבוגרים באוריינטציה פסיכואנליטית. בעבר, מטפלת, חוקרת וחברה בצוות ההקמה של 'לכל נפש' במרכז ברה"ן ע"ש אברבנאל. בעלת דוקטורט בתחום האובדנות, קצינת נפגעים לשעבר.
הרמן, ג.ל. (1992). טראומה והחלמה. עם עובד (1994).
סימינגטון, ג; סימינגטון, נ. (1996). החשיבה הקלינית של וילפרד ביון. תולעת ספרים (2000).
גמפל, י. (2005). ההורים שחיים דרכי, ילדי המלחמות. הוצאת כתר (2010).
ביון ו.ר. (1967). במחשבה שנייה. תולעת ספרים (2003).
ביון ו.ר. (2012). סזורה. תולעת ספרים.
ויניקוט, ד.ו. (1971). משחק ומציאות. עם עובד (2004).
בירן, ח. (2012). מיכל ומוכל לפי ביון. 'שיחות', ע' 76-80.
ברקן, א. (2002). הרבדים השונים של ה – Setting – או של מי השעון?. 'שיחות', יז (1), ע' 39-46.
שלו, א. (1991). שלוש הערות על המלחמה, המטפל והטראומה האפשרית. 'שיחות', ה, ע' 6-8.
מרגולין, י., ויצטום, א. (2023). חשיבות ומשמעות האתיקה בפסיכותרפיה. 'שיחות', ל"ו (3), ע'.
לינדי, ג'.ד. (1989). העברה נגדית ותסמונת פוסט טראומתית. 'שיחות', ג(2), ע' 94-100.
רוט, מ. (2023). קווים מנחים למטפלים בנפגעי מלחמה בדרום ובכלל: מכתב פתוח מאת פרופ' מירב רוט. מערכת 'בטיפולנט', מאמר מקוון 9/10/23.
שמואל, א. (2023). התערבויות נפשיות ראשוניות בזמן חירום: דגשים והנחיות לאנשי טיפול. מערכת 'בטיפולנט', מאמר מקוון 8/10/23.
ויינברג, ס. (2023). התערבות מיידית ב-3 שלבים אחרי חשיפה לאירוע טראומטי. מערכת 'בטיפולנט', מאמר מקוון 9/10/23.
ביימן, נ. (2023). התערבות טיפולית לאחר אירוע טראומה המוני: סקירת מודל חמשת האלמנטים. מערכת 'בטיפולנט', מאמר מקוון 17/10/23.
אפל, נ. (2023). המחיר הכבד של שימוש יתר במדיה בזמן אסון וכלים להתמודדות. מערכת 'בטיפולנט', מאמר מקוון 21/10/23.
ביימן ש. (2023). חיבורים כ"שהשמיים נופלים" — השפה הטיפולית בין אינטגרציה לבלבול שפות בצל זוועות ה"שבת השחורה". 'שיחות' כשאין מילים, חוברת מיוחדת, לח', 10-12.
Bion W.R., Attention and interpretation. London, Karnac , 1970
Freud S. (1913). On beginning the treatment (Further recommendations on the technique of psychoanalysis, I .) S.E., XII , 1958
Baird, D. K & Kracen, A. C. (2006). Vicarious traumatization and secondary traumatic stress: A research synthesis. Counselling Psychology Quarterly, 19:2, 181-188
Branson, D. C. (2019). Vicarious trauma, themes in research, and terminology: A review of literature. Traumatology, 25(1), 2
McCann L., (1990). Vicarious traumatization: A framework for understanding the psychological effects of working with victims. J. Traumatic Stress, 3(1): 131-149
