ד"ר יעל ברוקנר
אוטיזם היא תסמונת נוירולוגית התפתחותית הכוללת מאפיינים חברתיים תקשורתיים ייחודיים והתנהגויות המוגדרות כנוקשות חזרתיות. אלו המאובחנים על הרצף האוטיסטי (Autistic Spectrum Disorder; ASD) מתמודדים עם קשיים רבים, אך בהתאם, מידת הסיוע, הידע הקליני והמומחיות בנושא הינם ענפים. לעומתם, אפיונים אוטיסטיים מולדים אשר עונים רק באופן חלקי לקריטריונים של אבחנת האוטיזם, מהווים אתגר עבור תחום בריאות הנפש מזה זמן רב.
בהיבטים של בריאות הנפש, אפיונים אוטיסטיים אשר עונים חלקית על הקריטריונים לאבחון אוטיזם, ובפרט בהיבט החברתי תקשורתי, תוארו במהלך השנים כגורמים לסבל רב וכמחייבים התייחסות טיפולית מערכתית. אף על פי כן, המחקר בתחום וההיכרות של אנשי הטיפול עמם נחשבו מוגבלים למדי. ברמה הקלינית, המשמעויות שנגזרו מכך כללו למשל תת זיהוי או זיהוי שגוי של קשיים אלו, וכן מענה טיפולי שאינו מותאם או מדויק דיו.
בעשור האחרון חל שינוי משמעותי, והמחקר בתחום בריאות הנפש אודות האפיונים האוטיסטיים שמתחת לסף האבחנה הפך פעיל מאד. כמו כן, במהדורה החמישית והעדכנית של ה-DSM, משנת 2013, הופיעה לראשונה האבחנה של SCD – הפרעה בתקשורת (פרגמטית) חברתית (Social (Pragmatic) Communication Disorder; SCD/S(P)CD) המתארת קשיי תקשורת שמתחת לסף האבחנה של אוטיזם.
אבחנת ה-SCD פותחה מתוך ההכרה בצורך המתמשך בזיהוי אבחנתי ובמתן מענה טיפולי מותאם למצבים התת-סיפיים לאוטיזם. צורך זה הפך דחוף יותר כיוון שבאותה מהדורה של ה-DSM, הוצאו המצבים התת-סיפיים מהאבחנה המחודשת של האוטיזם (2013). השינויים האבחנתיים שנעשו בנוגע לאפיונים האוטיסטיים הינם בעלי פוטנציאל להרחיב את הידע ואת אופן הטיפול בעבור מגוון רחב יותר של מאפייני תקשורת. המאמר הנוכחי ידון בהתייחסות המחקרית והקלינית של בריאות הנפש למצבים התת-סיפיים לאוטיזם.
באופן מסורתי, המופע האוטיסטי בהגדרותיו השונות הוסבר כסימפטומטולוגיה פסיכודינמית, כלומר כמבטא תסמינים נפשיים הנובעים מקונפליקטים לא מודעים ומצרכים מודחקים. בסוף שנות ה-70 של המאה הקודמת, גילו חוקרים עדויות מהפכניות לכך שהאפיונים האוטיסטיים מקושרים לתשתית גנטית, והאוטיזם מסווג מאז כתסמונת נוירולוגית התפתחותית, בעלת מרכיב גנטי (Folstein & Rutter, 1977). מחקר זה העלה גם את הממצא פורץ הדרך בדבר פרישתם של האפיונים האוטיסטיים על פני רצף בעל זיקה לגנטיקה, כך שמופע גנטי מורכב נקשר לתסמונת האוטיזם המלאה ואילו מופע גנטי חלקי נקשר למצבים של חלקיות סימפטומטולוגית.
תחילה, יוחס המופע החלקי רק לבני משפחה של מאובחנים עם אוטיזם (BAP; Broad Autism Phenotype, Folstein & Rutter, 1977 Piven, 2001). לאחר מכן, נמצא כי מופע חלקי יכול להימצא גם בקרב האוכלוסייה הכללית ללא נוכחות של בן משפחה מאובחן (Wing & Gould, 1979). משלב זה, העיסוק המדעי באפיונים האוטיסטיים החלקיים או התת-סיפיים לאוטיזם (AT; Autistic Traits, Robinson et al., 2016) הפך פעיל מאד.
ההתייחסות לאוטיזם כרצף הפרוש על פני טווח שנע בין אבחנת האוטיזם המלאה לבין תכונות אוטיסטיות תת-סיפיות קיבל את תמיכתם המחקרית הרחבה של תחומי מדע שונים, ביניהם הנוירופסיכולוגיה. כך, תפקוד עם מאפיינים דומים תועד על פני הטווח כולו בהיבטים של קוגניציה חברתית, גמישות קוגניטיבית, תפקודי קשב, זיכרון, למידה, שפה, תפקוד חזותי ומוטורי (Gökçen et al., 2013; Hyseni et al., 2018) וכן ביחס להיבטים תפקודיים ומבניים של המוח (Alemany et al., 2021 ; Jiang et al., 2020).
לפיכך, הקשר בין אבחנה מלאה של תסמונת הספקטרום האוטיסטי (ASD; Autism Spectrum Disorder) לבין אפיונים אוטיסטיים חלקיים תואר במחקרים שונים כדומה באיכות הסימפטומים ושונה בכמותם (De Groot & Van Strien, 2017; Gökçen et al., 2013; Guan & Zhao, 2015; Lewis et al., 2018; Plomin et al., 2009). דמיון זה מעורר את השאלה בדבר משמעויות קליניות אפשריות שנוגעות לאוכלוסייה עם אפיונים אוטיסטיים חלקיים.
המחקר הנוירופסיכולוגי העוסק באפיונים האוטיסטיים החלקיים בקרב האוכלוסייה הכללית נוטה להתמקד בתחום החברתי-תקשורתי. נמצאו בו בין היתר חולשה מובנית ביכולות זיהוי פנים, קשב לגירויים חברתיים, mindreading ביחס לעצמי ולאחרים (Theory of Mind & Theory of Own Mind), הבנת מצבים חברתיים, הבעה עצמית, התייחסות לקשיי הזולת ומידת הגמישות של עיבוד מידע חברתי-רגשי (Riccio et al., 2020; Wainer et al., 2011; Zhao et al., 2020). בחינת תפקודים קוגניטיביים בתחומים נוספים שהיא כאמור דלילה יותר, העלתה פגיעות לחולשה בתפקודי קשב וניהול, זיכרון ולמידה, שפה ובתפקוד החזותי מוטורי (Best et al., 2007; Christ et al., 2010; Gökçen et al., 2013; Hyseni et al., 2018; Shirama et al., 2022).
היבט משמעותי הנוגע לאפיונים האוטיסטיים בקרב האוכלוסייה הכללית, הוא המופע המשותף שלהם עם קשיים נפשיים ופסיכופתולוגיה. על אף שהקשר הוא קורלטיבי, מקובל להניח שהאפיונים האוטיסטיים הם היוצרים תשתית לפגיעות נפשית (אם כי ראה דיון ב Haruvi-Lamdan et al., 2019).
אצל ילדים ונוער בקרב האוכלוסיה הכללית, תועדה קורלציה חיובית בין רמת האפיונים האוטיסטיים לבין הפרעות חרדה ומצב רוח (Pine et al., 2008; Shirama et al., 2022), קונפליקטים עם מורים ותלמידים עם עמדות שליליות כלפי בית הספר Donno et al., 2010; Hsiao et al.,) 2013) וכן פגיעות לאירועים פסיכוטיים המשוערת כקשורה במידה רבה לחוויות של קורבנות לבריונות מתמשכת (Stanyon et al., 2022). כמו כן, בקבוצת אוכלוסייה זו נמצאה קורלציה שלילית בין רמת האפיונים האוטיסטיים לבין רמת החוסן הנפשי (McCarthy et al., 2020), כך נראה שלאפיונים אוטיסטיים יש קשר למצוקה רגשית ולחוסן נפשי.
אצל בוגרים בקרב האוכלוסייה הכללית, תועדה קורלציה שלילית בין רמת האפיונים האוטיסטיים לבין מידת תובנת רגשות העצמי והאחרים, תחושת המסוגלות להשפיע על רגשות אחרים, היכולת לעמוד על זכויות העצמי, ההערכה העצמית והאופטימיות ושביעות הרצון מהיחסים החברתיים וממצב החיים ככלל. כמו כן, במחקר זה נמצאה קורלציה חיובית בין רמת האפיונים האוטיסטיים לבין הפגיעות לבריונות (Gökçen et al., 2013). בנוסף, בקבוצת אוכלוסייה זו נמצאה קורלציה חיובית בין רמת האפיונים האוטיסטיים לבין פסיכופתולוגיה של חרדה, חרדה חברתית, דיכאון, סימפטומים אובססיביים-קומפולסיביים וניסיונות אובדניים (Kato et al., 2013; Kunihira et al., 2006; Liew et al., 2014).
אצל נשים עם אפיונים אוטיסטיים תועדו פגיעות להתעללות פיזית ונפשית בילדותן אשר נקשרה לסימפטומים של PTSD בבגרותן (Roberts et al., 2015) וכן לתחושות של שונות חברתית ולאימוץ אסטרטגיית "התחזות לנורמה", אמצעי התמודדות שנמצא בפני עצמו גורם לפגיעה בבריאות הנפשית (Beck et al., 2020). בנוסף, בקרב גברים ונשים בגילאי 60-88 עם אפיונים אוטיסטיים גבוהים אך שמתחת לסף האוטיזם נמצאה גם כן סימפטומטולוגיה של דיכאון וחרדה (Wallace et al., 2016).
אפיונים אוטיסטיים חלקיים פגיעים לתת זיהוי, כפי שנמצא במחקר אשר נערך בקרב ילדים בגילאי טרום בית ספר ובגילאי בית ספר (Lundström et al., 2011; Shirama et al., 2022). בנוסף, במצבים של אפיונים אוטיסטיים תת-סיפיים, ישנה פגיעות למתן אבחנות פסיכיאטריות מוטעות, כאשר האבחנות המוטעות השכיחות הן הפרעות אישיות, כגון הפרעת אישיות גבולית, אופוזיציונלית, סכיזוטיפלית ותלותית (Beck et al., 2020; Dell’Osso et al., 2016; Donno et al., 2010; Takara & Kondo, 2014). כמו כן, שכיחותם הגבוהה בקבוצה זו של קשיים בוויסות הרגשי (Zhao et al., 2020) ושל הפרעות קשב וריכוז (Taylor et al., 2015) עלולה להוות גורם פוטנציאלי אשר ממסך את קשיי התקשורת. שכן, ממצאים אלה אשר תועדו ביחס לאבחנת האוטיזם (Mazefsky, 2015; Yoshida & Uchiyama, 2004), סביר שרלבנטיים גם ביחס לאפיונים אוטיסטיים חלקיים.
ככלל, זיהוי אבחנתי הינו חיוני עבור אספקת צרכים טיפוליים ושירותים נחוצים (Wing, 2013). באשר לאפיונים האוטיסטיים התת-סיפיים לאוטיזם, המחקר מדגיש שזיהוים בגיל הצעיר עשוי לאפשר טיפול שיצמצם את הפסיכופתולוגיה עד כדי הגעה בהמשך החיים לתפקוד עצמאי ומשתלב למדי בקהילה (Möricke et al., 2010; Roberts et al., 2015; Saito et al., 2017; Shirama et al., 2022; Smith et al., 2015).
חשיבות הזיהוי והאבחנה נוגעת גם לסביבתם של אלו הסובלים מאפיונים אוטיסטיים חלקיים. מחקרים קליניים מראים כי חוסר הבהירות האבחנתי השכיח בקבוצה זו מקשה על הורים לסייע לילדיהם ואף מגביר את העומס המוטל עליהם ממילא. הורות טיפוסית לילדים עם קשיי תקשורת מורכבים לזיהוי נמצאה מקושרת לקשיים רגשיים כדיכאון וחרדה, ולצריכה מוגברת של תרופות אנטי-דיכאוניות וטיפולים נפשיים (Lee, 2009; Little, 2002; Portway & Johnson, 2005).
במהדורות הראשונות של ה-DSM, מדריך האבחנות הפסיכיאטריות האמריקאי, אוטיזם אופיין כהפרעה שבסיסה הוא פסיכודינמי בהתאמה למקובל באותה העת. החל מהמהדורה ה-3 של ה-DSM, שיצאה לאור בשנת 1980, ההגדרה האבחנתית של אוטיזם שונתה במהותה ואופיינה על בסיס התנהגותי וכן כללה בתוכה גם מופע אוטיסטי חלקי. בתחילה, כהפרעה התפתחותית נרחבת א-טיפיקלית (Atypical Pervasive Developmental Disorder) ובמהדורות הבאות (DSM-III-R, DSM-IV, DSM-IV-R) כהפרעה התפתחותית נרחבת לא משויכת (Pervasive Developmental Disorder-Not Otherwise Specified: PDD-NOS).
אבחנות חלקיות אלה נחשבו לבעייתיות בעיקר משום הגדרתן העמומה. במרחב האבחנתי הלא מספק הזה נוצרו באותה העת גם תיוגים לא רשמיים (כאלה שלא הופיעו בספרי האבחנות הפסיכיאטריים המקובלים) עבור קשיי תקשורת שמתחת לסף האוטיזם. אלו, הגיעו בעיקר מעולמות הנוירופסיכולוגיה (NVLD: Non Verbal Learning Disorder; RHS: Right Hemisphere Syndrome), קלינאות תקשורת (Semantic Pragmatic Syndrome; PLI: Pragmatic Language Impairment) ובמידה מסוימת גם מהפסיכיאטריה (ראה למשל: Wing et al., 2002).
תיוגים שונים ומגוונים אלה שיקפו את מצב הידע באותה העת והוסכמו רק על חלק מהקהילה המקצועית. בצד זאת, תרומתם הייתה בכך שהם נתנו "קורת גג" לקבוצה שהייתה פגיעה לתת זיהוי אבחנתי וכן במענה הקליני שהם אפשרו ושהיו לו לא פעם יתרונות על פני זה שסיפקה אבחנת ה-PDD-NOS. בנוסף, תרומתם נוכחת בידע שהצטבר בעטיין ושיש לו משמעות רבה גם בחלוף השנים. ברבות הזמן ועם התפתחות הידע המדעי בנושא, השימוש בתיוגים הלא רשמיים של קשיי התקשורת החלקיים שמתחת לסף האוטיזם הלך ונשמט, ולעומת זאת חלה התפתחות בהיבט האבחנתי הרשמי שלהם.
במהדורה ה-5 של ה-DSM, שיצאה לאור ב-2013, קשיי התקשורת פוצלו לשתי אבחנות, ה-ASD וה-SCD. אבחנת ה-ASD עברה שינויים שבכללם הידוק גבולות האבחנה והוצאת האפיונים החלקיים ממנה. בנוסף, הוצגה לראשונה אבחנת ה-SCD המתארת גם היא קשיי התקשורת, אך בשונה מאופן תיאורם המקובל עד אותה עת, על בסיס המשגה פרגמטית. מושג ה'פרגמטיקה' מתייחס לחוקים הבלתי כתובים ותלויי התרבות של התפקוד התקשורתי שבכללו המבע המילולי (בהיבט התקשורתי ולא השפתי) והלא מילולי (כמו הבעות פנים, מנגינת דיבור). האבחנה הוצגה בנפרד מאבחנת ה-ASD וסווגה תחת הפרעות תקשורת ובמקביל לבעיות שפה כמו קשיים בשטף שפתי וגמגום.
ועדת ה-DSM-5 אשר עסקה בתחום הנוירו-התפתחותי ושהייתה אחראית לשינויים באבחנות התקשורת כללה חוקרים מובילים בתחומי האוטיזם והמצבים התת-סיפיים שלו. בנוסף, ולראשונה בתולדות ה-DSM, קבוצה זו נעזרה בוועדות אשר הוקמו לצורך בחינת ההיבטים המחקריים העדכניים ובחינת ההיבטים הקליניים והמערכתיים של המדריך החדש (Gagné-Julien & Bérubé, 2023; Swedo et al., 2012). פיצול האבחנות היווה תפנית מהמסלול האבחנתי המסורתי של האוטיזם, והוא תוצר של שיקולים ואתגרים רבים.
ממצאי המחקר העשיר בתחום האוטיזם שהצטבר בעשורים האחרונים הונחו לפתחה של ועדת ה-DSM-5 והיא נדרשה להכרעות קליניות שונות ומורכבות. בין היתר, להידוק גבולות אבחנת האוטיזם ויצירת אבחנת ה-SCD. ללא הידוק זה, הייתה צפויה עלייה בלתי סבירה בשכיחות אבחנת האוטיזם, עקב הידע המצטבר על התרחבות הופעתם של אפיוניה אל עבר האוכלוסייה הכללית (Constantino & Charman, 2016). לפיכך, אבחנת ה-SCD נוצרה מתוך הצורך המתמשך במענה אבחנתי למצבים התת-סיפיים לאוטיזם, ובפרט משנשמטו מהאבחנה, למרות ההכרה בנזקקותם לסיוע עת הופיעו תחת אבחנת ה-PDD-NOS במהדורות הקודמות (Frazier et al., 2012; McPartland et 2012; Sharma et al., 2011; Kulage et al., 2019; Smith et al., 2015). לצד הפתרונות החשובים שסיפקה הוועדה וההכרה בחשיבותם (Constantino & Charman, 2016), הובעה ביקורת על איטיות יישומם הקליני של הממצאים המדעיים במסגרת אבחנת האוטיזם, למשל בנוגע למצבי האוטיזם החלקיים (Amoretti et al., 2021).
בהקשר זה, צוין כי אבחנת ה-ASD תחויב בעתיד בריענון כך שכן תכלול מצבים מורכבים מהמתוארים בה. זאת, על ידי מיתון הישענותה על הממד ההתנהגותי כנהוג כיום, והרחבת התייחסותה לגנטיקה, נוירו-אנטומיה וקוגניציה (Constantino & Charman, 2016 ; Happé & Frith, 2020). לצד הבנת הצורך בעדכון האבחנה של ASD, ההידוק האבחנתי הטריד את הקהילה המקצועית גם משום החשש משמיטתם האפשרית של מצבים אשר כן נמצאים בטווח האוטיזם אך שעלולים להיות מורכבים לזיהוי (Dell’Osso et al., 2016; Mattila et al. 2011). חשש זה נבע, בנוסף להידוק האבחנה, גם מההכרה בחולשתם היחסית של הכלים הסטנדרטיים להערכת אוטיזם בזיהוי המופעים העדינים שלו שפחות מוכרים בקליניקות הייעודיות לאבחנה (Havdahl et al., 2016; Kamp-Becker et al., 2011; Wood‐Downie et al., 2020 et al., 2021; Adamou).
על פי ה-DSM-5, אבחנה של ASD מותנית בקיומם הבו-זמני של שני קריטריונים:
א. קריטריון A – חסרים בהתנהגויות חברתיות-תקשורתיות (Social Communication - SC). קריטריון זה מחייב את נוכחותם של 3 תתי הקריטריונים: (1) ליקויים בהדדיות רגשית חברתית; (2) ליקויים בהתנהגויות תקשורת לא מילוליות וחסרים בפיתוח; (3) שימור והבנה של יחסים.
ב. קריטריון B – התנהגויות נוקשות חזרתיות (Repetitive Restricted Behaviors - RRB). קריטריון זה מחייב נוכחות, בהווה או אף רק בעבר, של 2 מבין 4 תתי הקריטריונים: (1) תנועות מוטוריות, שימוש בחפצים או דיבור סטריאוטיפי או חזרתי; (2) התעקשות על אותו דבר, דבקות נוקשה לרוטינות או דפוסים טקסיים של התנהגויות מילוליות ולא מילוליות; (3) עניין צר מאוד וממוקד בתחומי עניין שהינם לא נורמטיביים בעוצמה או במיקוד; (4) רגישות יתר או חסר לגרייה תחושתית או עניין יוצא דופן במאפיינים הסביבה התחושתיים.
ג. 3 קריטריונים הנוגעים למועד הופעת הסימפטומים (לאו דווקא מזוהים בשנותיו הראשונות של הילד), גרימתם לפגיעה קלינית נוכחית משמעותית ואבחנות מבדלות.
על פי ה-DSM-5, הקריטריונים לאבחון SCD:
א. קריטריון A – נוכחות של כל 4 תתי הקריטריונים: (1) חסרים בשימוש בתקשורת עבור מטרות חברתיות; (2) פגיעה ביכולת לשנות תקשורת כך שתתאים להקשר או לצרכי המאזין; (3) חסרים במעקב אחר חוקי השיח והמבע העצמי (storytelling - המומשג כנרטיב פרגמטי או כמבע הנרטיבי); (4) חסרים בהבנת מה שלא נאמר ישירות ובמשמעויות לא מילוליות או עמומות של השפה.
ב. 3 קריטריונים בנוגע למועד הופעת הסימפטומים (לאו דווקא מזוהים בשנותיו הראשונות של הילד), פגיעתם הקלינית ואבחנות מבדלות.
במהדורה שיצאה ב-2013, מופע של התנהגויות נוקשות חזרתיות כלשהו בעבר או בהווה שלל את אבחנת ה-SCD. במהדורה המעודכנת של ה-DSM-5 משנת 2022 הקריטריונים של האבחנות לא השתנו ואולם המידע אודותן הורחב (DSM-5-TR). כך למשל, אפשריים עתה ביטויי RRB (התנהגויות נוקשות וחזרתיות) בעבר או בהווה, כל עוד הם אינם עונים על הקריטריונים של ציר B של ASD ואינם גורמים לפגיעה בהווה.
כיוון שמדובר ב-2 אבחנות נפרדות שעוסקות בתקשורת, מחויבת השאלה בדבר מידת המובחנות הקיימת ביניהן. בנוגע לכך, מטרידה סוגיית חדות אבחנת ה-ASD משום ששלילתה מהווה תנאי למתן אבחנת ה-SCD. בין האתגרים המצוינים באשר לחדות אבחנת ה-ASD יוזכרו העדר נקודת חתך על פני רצף קשיי התקשורת המוסכמת על כולם כמגדירה את אבחנת ה-ASD וכמו כן הישענותה המחויבת על הממד הקליני חרף השימוש בכלים סטנדרטיים שונים (DSM-5-TR; McPartland et al., 2012; Kalb et al., 2022).
ספציפית בהיבט התקשורתי, בחינת היחסים בין האבחנות מעלה תמונה מעניינת. הגם שהחולשה בתפקוד הפרגמטי מתועדת כאפשרית במידה כזו או אחרת באבחנות נוירופסיכיאטריות שונות, רק באבחנות ה-ASD וה-SCD היא נחשבת למאפיין סימפטומטולוגי מהותי. למרות זאת, היא נבחרה לתאר אבחנתית רק את אבחנת ה-SCD וכמעט ולא מוזכרת בין הקריטריונים של אבחנת האוטיזם (Eigsti et al., 2011; Kelley et al., 2006; Landa, 2000). ייחוד המאפיינים הפרגמטיים לאבחנת ה-SCD מסמן את האפשרות שהיא אכן כוונה לתאר קשיי תקשורת עדינים מאלה שבאבחנת האוטיזם (Amoretti et al., 2021), כפי שעולה בתיאור המלווה את האבחנה ב-DSM-5-TR המציין כי מאפייני התקשורת המתוארים באבחנת ה-SCD עשויים להיות עדינים מאלה שבאבחנת ה-ASD אם כי דומים איכותית (2022).
ניכר אם כן שוועדת ה-DSM-5 נדרשה להתמודד עם מורכבויות כגון אלה שעמדו בפניה. יצירת אבחנת ה-SCD בנפרד מאבחנת האוטיזם תוארה במסמכי הועדה ככזו שהתועלת שתביא תהיה גבוהה מהנזק שייגרם בהיעדרה (Swedo et al., 2012). ניתן גם להבין בהקשר זה את המצוטט מדיוניה כי קביעת אבחנת ה-SCD נעשתה (באופן שאיננו ייחודי לה), מ"סיבות אתיות ופרגמטיות". בנוסף, חברי הועדה הדגישו את החשיבות הטמונה בהמשך הבירור המדעי בהקשרה (Baird & Norbury, 2015; Lord & Bishop, 2015).
תגובות הקהילה המקצועית לאבחנת ה-SCD היו מעורבות. מחד נרשמה תמיכה באפיון המצבים האוטיסטיים החלקיים, המקופחים במחקר ובקליניקה. זאת, לצד הדגשת החשיבות של פיתוח כלי הערכה ואספקת שירותים הולמים במערכות הביטוח, הטיפול והחינוך (Baird & Norbury, 2015; Lord & Jones, 2012; Flax et al., 2019; Swineford et al., 2014). מאידך, היו מי שביקרו את האבחנה בטענה שהכלים להערכתה ולטיפול בה עדיין דלילים למדי וסוגיות שונות הנוגעות בה עדיין פתוחות, כמו למשל מידת הנפרדות הגנטית של היבטי ה-SC וה-RRB, המרכיבים את אבחנת האוטיזם (Amoretti et al., 2021). בנוסף, הובע החשש כי משום ש-SCD פחות 'טעונה סטיגמטית', היא עלולה לשמש בקליניקה כתחליף "נוח" יותר, אך לא בהכרח מדויק במצבים של ASD.
הדיון המורכב באשר לאבחנות התקשורת וספציפית באשר למצבים התת-סיפיים לאוטיזם מגיע לפתחה של הקליניקה לבריאות הנפש. השיקולים המורכבים, תהליך התפתחות האבחנה, האתגרים שהיא מציבה ובעיקר הצורך במענה לאוכלוסייה שנזקקת לכך, מחייבים קלינאים להעמיק בהיכרות עם אבחנת ה-SCD ועם השלכותיה הקליניות.
השימוש של ה-DSM-5 בהמשגה פרגמטית לתיאור האבחנתי של התפקוד החברתי-תקשורתי מהווה חידוש בתולדות המדריך. על מנת להיטיב בהבנת אבחנת ה-SCD, נדרשת העמקת ההיכרות עם היבט תקשורתי מרכזי זה.
התפקוד הפרגמטי נשען במהותו על ההתייחסות לגורמים שאינם נאמרים ישירות. כאלה שמצויים "בין השורות" של תהליכי השיח ושמתחשבים במרכיבי ההקשר החברתי המסוים (Wilson & Bishop, 2021; Fernández, 2011). מרכיבים "סמויים" לכאורה הכוללים למשל את ערנותו של הדובר למצב המאזין, ליכולתו להבינו, להרגשה שדבריו מעוררים בו, להקשר בו נאמרו הדברים וליכולתו של המאזין לפענחם בהתאמה לכך. לדוגמא, כאשר מישהו אומר "חם כאן", ייתכן ובאופן זה ביקש להנמיך את הטמפרטורה של המזגן אף שלא ביטא זאת ישירות.
מושג הפרגמטיקה בתמציתו מתואר לפיכך כיכולת לבטא (כדובר) ולייחס (כמאזין) כוונות על פי ההקשרים המשתנים של חילופי השיח. יכולת המחייבת הפרדה בין מה שנאמר לבין המשמעויות של הנאמר (Cummings, 2021). התפקוד הפרגמטי מתפתח הדרגתית על בסיס תשתית מולדת ואינטראקציה עם הסביבה ונחשב לקריטי עבור פיתוח יחסים חברתיים, קבלה חברתית, הצלחה אישית ותחושת סיפוק כמבוגר, בעבודה וביחסים הבין אישיים (Conlon et al., 2019).
אבחנת ה-SCD כמתבססת על ההמשגה הפרגמטית, מתארת אם כן את התפקוד החברתי-תקשורתי באמצעות היכולת לבטא ולייחס כוונות במפגשים בין אישיים. עיון בקריטריונים של האבחנה מעלה אכן התייחסות ליכולת זו בהיבטים חברתיים תקשורתיים שונים: היכולת לשנות תקשורת כך שתתאים לצרכי המאזין ולהקשר החברתי המסוים (למשל הסבר של חוקי משחק לאדם בוגר לעומת לילד קטן), היכולת לנהל שיחה שמתחשבת בקודים החברתיים המקובלים (כמו שימת לב שהנרטיב בנוי באופן המאפשר למאזין להבינו וגילוי ערנות לסמנים המעידים על צורך בניסוחו מחדש) והיכולת להבין מה שלא נאמר ישירות (כמו הסקת מסקנות וריבוי משמעויות שהבנתן נשענת על ההקשר).
עולם התוכן של הפרגמטיקה כולל בתוכו התייחסות למגוון היבטים חברתיים-תקשורתיים, קוגניטיביים ורגשיים הנקשרים ביניהם (Adams et al., 2005; Parsons et al., 2017). כך למשל, התפקוד החברתי-תקשורתי שבהיותו מותנה בהתבוננות אל תוך האחר נקשר לתפקודים נוירופסיכולוגיים של mindreading (Cummings, 2016). קשר מרתק נוסף הוא זה שבין היכולת הפרגמטית של המבע הנרטיבי (קריטריון A3) לבין ההיבט הפסיכולוגי של ביסוס חוויית העצמי.
הנרטיב של האדם בנוגע לאירועים שחווה, צפה בהם או שמע עליהם מתואר כמצוי "בין הכוחות המוקדמים ביותר של ה-mind המופיעים אצל הילד הקטן וכבין הצורות היותר מצויות בשימוש בארגון ההתנסויות של האדם" (Landa, 2000; Brunner, 1979). באמצעות בניית נרטיב, האדם מייצר סדר בין אירועים ומחבר התנסות למשמעות, מה שתומך בביסוס חווית העצמי, תחושת השליטה, הערך העצמי ואיכות החיים (Baumeister & Newman, 1994; Marraffa & Paternoster, 2016; McAdams, D. P. 2001). בסקירה ספרותית לא נמצאה בחינת קשרים אלה ביחס לאבחנת ה-SCD. מתוקף התבססותה על ההמשגה הפרגמטית, דומה שיהיה מקום לבוחנם בהקשרה.
בקרב האוכלוסייה הכללית, קשיים פרגמטיים תועדו במחקר כבר בגילאי 3 ו-4, תוך הדגשת החשיבות למענה טיפולי מוקדם ככל הניתן (Ketelaars et al., 2009; Miller et al., 2014). בקרב מאובחנים עם SCD, מחקרים מצאו כי ילדים בגילאי בית הספר התקשו בהבנת סיטואציות בין אישיות, בהצטרפות למעגלי משחק ושיח, ביצירת והחזקת חברויות וכן בהיותם נתונים להתנהגויות של בריונות אשר כללה גם התעלמות. מבחינה לימודית, ילדים עם SCD נמצאו פגיעים לקשיים במיומנויות של הבעה בכתב והבנת הנקרא (DSM-5-TR; Freed et al., 2015). גם בקרב אוכלוסייה המאופיינת כ-BAP (בני משפחה של מאובחנים עם אוטיזם) נמצאו קשיי למידה כאלה אשר תוארו כמורכבים לזיהוי וככאלה שלא ניכרו במבחני האינטליגנציה הסטנדרטיים (Guilfoyle et al., 2021).
בנוסף, בקרב ילדים ונוער עם SCD נמצאה רמה גבוהה מאד של פסיכופתולוגיה אשר כללה בעיות התנהגות (conduct problems), קשיים בוויסות הרגשי, מצוקה גבוהה הנובעת מחוויות חברתיות קשות, פחדים, דיכאון וחרדה (Hui et al., 2021; Mandy et al., 2017). יתרה מכך, מחקרים מצאו רמות גבוהות יותר של חרדה במצבים של קשיי תקשורת חלקיים שבכללם SCD, אל מול מצבים של אוטיזם (Beck et al., 2020; Kim et al., 2014; Pearson et al., 2006).
רמות חרדה גבוהות יותר אלה הוסברו כנקשרות אפשרית לחלקיות הסימפטומטולוגית ולהשלכותיה הרגשיות המורכבות. בין היתר, מתוך הקושי לזהות ולאבחן, המוביל לציפיות עצמיות וסביבתיות גבוהות מן היכולת. בנוסף, הוצע כי במצבים של חלקיות סימפטומטולוגית, המודעות העצמית לחולשת התפקוד החברתי עשויה להיות גבוהה מאשר במצבים בהם התפקוד החברתי תקשורתי לקוי יותר (Chamberlain et al., 2006; Eussen et al., 2012; Pearson et al., 2006).
למרות שאבחנת ה-SCD היא היחידה המיועדת ב-DSM-5 לקשיי תקשורת חלקיים, מתקבל הרושם שהקליניקה והמחקר אינם מזדרזים לאמצה. יש מקום לכן לבחון את האתגרים שמציבה האבחנה בפני השדה המקצועי, ואת הסיבות האפשריות לקושי לקבלה לחיקו.
ο חידת האוטיזם
ο 'האוטיסטים שבינינו': פרק לקריאה
ο התערבות קבוצתית במנטליזציה להורי ילדים עם אוטיזם
אבחנת ה-SCD מתוארת כקבוצה הומוגנית של כלל המאפיינים האוטיסטיים אשר מצויים על הטווח שבין אבחנת ה-ASD לבין האוכלוסייה הכללית (Visser & Tops, 2017; Mandy et al., 2017). בנוגע להתנהגויות נוקשות חזרתיות, משמעות הדבר היא שכל עוד הן מצויות מתחת לסף האוטיזם (בהווה או בעבר) ואינן גורמות לפגיעה בהווה, אבחנת ה-SCD אפשרית (DSM-5-TR; Ellis Weismer et al., 2020). בהיבט החברתי-תקשורתי, האבחנה מתייחסת בהגדרתה למרכיבי תקשורת עדינים מאלה המתוארים באבחנת האוטיזם (Amoretti et al., 2021).
בהתאם לכך, אכן יוחסה לאבחנת ה-SCD האפשרות להיות בעלת ערך בזיהוי אפיונים אוטיסטיים תת-סיפיים (Visser & Tops, 2017; Mandy et al., 2017). כך למשל בהתייחס ליכולת הנרטיבית הנבדקת בה (קריטריון 3A), אשר נחשבת לאינדיקטור רגיש של קשיי תקשורת מורכבים לזיהוי (Botting, 2002; Landa, 2000). הניסיון הקליני מראה שלאבחנת ה-SCD ערך גם בזיהוי קשיי תקשורת אשר עלולים להישמט באבחון הסטנדרטי של האוטיזם ושכן יתמכו בסופו של דבר, כחלק ממכלול נתונים רחב ונוסף, במתן אבחנת האוטיזם.
על אף הערך המוסף שבהערכת קשיי תקשורת מן הזווית הפרגמטית, בפועל מדובר במשימה מאתגרת. שכן, בחינת התפקוד הפרגמטי מתאפשרת בעיקרה תוך כדי פיתוח שיח הדדי, טבעי ושאינו מובנה, המאותגר על ידי הסטנדרטיזציה הנדרשת בתהליך האבחון (Adams, 2022; Cummings, 2016). מורכבות זו אחראית במידה רבה לכך שכלי ההערכה של הפרגמטיקה המצויים במחקר מוגבלים בשימושם הקליני (Adams & Gaile, 2020; Gabbatore et al., 2023).
במקביל, כלי ההערכה השפתיים המסורתיים אינם מספקים עבור הערכת פרגמטיקה (Brukner-Wertman et al., 2016; Wilson & Bishop, 2021) וכן כלי האבחון הסטנדרטיים להערכת ASD אינם מוכוונים פרגמטית ולפיכך מוגבלים בבדיקתה (Conlon et al., 2019; Foley-Nicpon et al., 2016; King & Palikara, 2018; Visser & Tops, 2017).
סיבות אלה ואחרות מכבידות אם כן על הכנסתה של הערכת הפרגמטיקה לבטריית האבחון המקובלת של בריאות הנפש. מכשול זה אינו פוטר את הקלינאי מן האחריות לבירור קושי פרגמטי אצל הפונה כאשר עולה חשד כזה. דיוק התפקוד הפרגמטי ומתן המענה הטיפולי המתאים מחייבים שליטה מקצועית בידע הרלבנטי ושימוש מושכל בכלי האבחון הקיימים (ראה למשל Yuan & Dollaghan, 2018).
ראשוניותה של אבחנת ה-SCD מעלה התייחסויות שונות בנוגע לטיפול המיטבי בה. למשל, ההמלצה שהטיפול בה יתרחב להיבטים התפתחותיים כמו של וויסות התנהגותי ורגשי ולא יצטמצם להיבט השפתי (Saul et al., 2021). בנוסף, עולות שאלות כמו האם הטיפול ב-SCD נמצא בטווח הכשרתם של קלינאי התקשורת למרות סיווגה האבחנתי שהוא תחת קשיי תקשורת (Gerber et al., 2012)? וכן, בהינתן מורכבות וייחודיות האבחנה, האם התערבויות ממוקדות פרגמטיקה המיועדות ל-ASD תתאמנה לה (Parsons et al., 2017)?
בהעדר ידע מחקרי מבוסס דיו בנוגע לטיפול ב-SCD, ההצעה הרווחת בשלב הנוכחי היא להיות פתוחים לניסיון הקליני של המתמחים בנושא ולמידע מן המשפחות (Gerber et al., 2012). הניסיון הקליני העולה מהשטח מלמד כי על אף שאבחנת ה-SCD מסווגת ב-DSM-5 במקביל לבעיות שפה, הפנייה לגורמי בריאות הנפש הינה שכיחה. שכן, החולשה בתפקוד החברתי, האתגרים התפקודיים המתמשכים וכן שקיפות ההפרעה מזמנים התפתחות של מצב נפשי כאוב ומורכב. אבחנת ה-SCD הינה רב ממדית ולכן נראה כי נדרשת התבוננות רחבה ומעמיקה אשר תסביר ותנחה את החשיבה הטיפולית כולה.
יובאו כאן בקיצור רב קווים מנחים אשר מן הנסיון הקליני מראים יעילות בטיפול ב-SCD ואשר נשענים על תפישה טיפולית תיאוריטית והמפגש שלה עם ידע מדעי מצטבר אודות אוכלוסיות עם קשיים פרגמטיים ועם אפיונים אוטיסטיים תת-סיפיים. אין בקווים מנחים אלה כדי חידוש על חומרים ידועים אלא הדגשת וחידוד זוויות התבוננות רלבנטיות בהקשר המסוים של אבחנת ה-SCD:
התבוננות טיפולית מן הזווית של הגישה הפסיכולוגית של המנטליזציה מרשימה כרלבנטית עבור אבחנת ה-SCD. גישה זו מיושמת בשיטות טיפול שונות, ועל פיה גם הולך ומתפתח הטיפול מבוסס-מנטליזציה (Mentalization Based Treatment - MBT) בהתאמה לאוכלוסיות המסוימות (למשל, Enav et al., 2019 ; Midgley & Vrouva, 2012; Rossouw, et al., 2021).
מרכיב מהותי בגישת המנטליזציה מתייחס לתחושת הסוכנות של האדם (agency) כמאפשרת התנהלות עצמית מיטיבה וחוויית עצמי כ"פועל על העולם" ופחות כ"מופעל על ידו". על פי גישת המנטליזציה, התפתחות התחושה הפסיכולוגית של סוכנות (agency) מותנית במידה רבה ביכולת המנטליזציה של האדם, הכוללת את הבנתו שפעולותיו ופעולות אחרים נקשרות לרגשות, רצונות ואמונות (Jacobsen et al., 2015; Kim, 2015; Rossouw & Fonagy, 2012).
פגיעה ביכולת המנטליזציה על פי גישה זו, נובעת בעיקרה מהנסיבות הסביבתיות שבהן גדל והתפתח הילד, ו/או מחולשה מולדת מובנית במנגנונים הנוירופסיכולוגיים של ה-mindreading (אודות מרכיבים נוספים כמו תפקודים ניהוליים לא יורחב בזה). בהתאם, טיפול על פי גישת המנטליזציה מכוון לביסוס תחושת הסוכנות על ידי קידום ההבנה שפעולות של העצמי ושל האחרים נקשרות לרגשות, רצונות ואמונות. התהליך הטיפולי מתאפיין לכן במתן קשב למנטליזציה בתוך היחסים הטיפוליים ובהתערבויות של 'כאן ועכשיו' המעניקות לא פעם קדימות לתהליך המנטליזציה על פני התוכן.
בהינתן קשיים פרגמטיים, ידועות חולשות ביכולת הנוירופסיכולוגית של ה-mindreading ובביסוס חוויית העצמי (Marraffa & Paternoster, 2016; Cummings, 2021). כך, ממצאי המחקר הנוירופסיכולוגי העשיר בנוגע למאפיינים קוגניטיביים חברתיים בהינתן קשיי תקשורת, משמשים כחלק מ"אבני הבניין" של הטיפול הנפשי על פי גישת המנטליזציה ב-SCD.
בהתבסס על החשיבה הטיפולית הזו, התהליך הטיפולי ב-SCD מכוון לפיתוח תחושת הסוכנות של האדם בהיבטי חייו השונים. דבר זה דורש מהמטפל "להחזיק" את החולשה המובנית ביכולות ה-mindreading הן עבור אופן התקשורת המיטבי עם המטופל והן עבור קידום יכולותיו אלה. העבודה הטיפולית בגישה זו ידועה זה מכבר בטיפול ב-ASD. עם זאת, מן הניסיון הקליני מתקבל הרושם כי היעדרם או מיעוטם של מרכיבי ה-RRB (התנהגויות חזרתיות ונוקשות) ב-SCD מאפשר את יישום הדקויות הנוירופסיכולוגיות המסוימות בטיפול, דבר המשליך משמעותית על הצלחתו.
על מנת לעבד את המורכבות הרגשית והתפקודית השכיחה בהינתן SCD, יש ערך בטיפול רגשי פרטני רציף. התהליך הטיפולי מכוון לביסוס תחושת ה-agency וקידום הרווחה הנפשית, תוך כחלק מכך, התייחסות משמעותית לתפקוד החברתי. העבודה הטיפולית מתמקדת בחיזוק יכולת החיבור בין המצבים המנטליים להתנהגויות, בעיבוד של היבטים רגשיים מורכבים ובפיתוח התפקוד החברתי והעצמאי ככלל. דבר שנעשה תוך הדגשת מרכיב החקירה המשותפת יחד עם המטפל והעברתו בתהליך אל המטופל כמיומנות שלו, ובאמצעות מרכיבים פסיכו-חינוכיים, קוגניטיביים, התנהגותיים והתייחסותיים.
ליווי טיפולי אחראי ומכיל באשר להבנה "מה יש לי?" מאפשר לחזק ולבסס תחושת שליטה במצב, מוטיבציה לשינוי והתנהלות עצמית מיטיבה. פעמים רבות, קבלת האבחנה מלווה ברגשות קשים, וככלל התמונה הרגשית המלווה טיפולים אלה מורכבת ומחייבת התייחסות מותאמת כולל ליווי פסיכיאטרי לעיתים. בנוגע למרכיבי ה-RRB, כיוון שהם באים לידי ביטוי באופן עדין יותר בהשוואה לזה שבאבחנת ה-ASD, הם משולבים במערך הטיפולי כולו ולא מחויבים בקבלת מקום מרכזי או מובחן בטיפול.
הטיפול הפרטני מלווה בהדרכת הורים, במרבית המקרים על ידי המטפלת של הילד. הניסיון הקליני מלמד כי בקרב הורים לילדים ונוער עם SCD שכיחה באופן מיוחד התלונה על קושי בהבנת הילד ולפיכך באשר ל"איך להתנהל עמו". בהתאם, מרכיב מרכזי בהדרכת ההורים כולל את העמקת התובנות לגבי מאפייני ה-SCD של ילדיהם והתייחסות למענה ההורי, הרגשי והתפקודי אליהם.
כיוון שסיבת חריגותם של ילדים ונוער עם SCD נוטה עד זיהויה להיות לא ברורה ובפרט מכיוון שהם לומדים בדרך כלל במסגרות חינוך רגילות, שכיח שהצוות החינוכי בבית הספר מתקשה להבין מהי בעייתם ואיך לנהוג עימם. משום זאת ומשום פגיעותם לדחייה חברתית, על טיפול ב-SCD לכלול קשר של המטפל עם הצוות החינוכי לצורכי הדרכה ותיאום הדדי.
כחלק מרכזי ומהותי מהטיפול, נדרשת עבודה ישירה על התפקוד החברתי. לכן, פעמים רבות ההמלצה תהיה, כהשלמה חשובה לפסיכותרפיה הפרטנית, להשתלב בקבוצה טיפולית חברתית-תקשורתית. דבר זה נכון שייעשה בשלב בטיפול הפרטני בו המטופל כבר בשל לכך. שכן, הניסיון הקליני מלמד כי השתלבות בקבוצה טיפולית כזו מיד עם זיהוי האבחנה וטרם עיבוד רגשי בטיפול הפרטני, עלול לפגוע באפשרותו להפיק ממנה הישגים.
הניסיון הקליני מלמד כי לפסיכותרפיה מתאימה השפעה רבה על המבע המילולי התקשורתי של הילד. עם זאת, בתנאים מסוימים וכאשר נראה שיש צורך בחיזוק כזה, נשקלת התערבות של קלינאות תקשורת אשר עובדת באופן ישיר על יכולות השיח של הילד.
לבסוף, הצלחת הטיפול ב-SCD תלויה באופן קריטי בשליטה של המטפל בידע הנוירופסיכולוגי, הפרגמטי והרגשי הרלבנטי. "כלי העבודה" של הפסיכולוג פוגשים בסגנון קוגניטיבי התפתחותי של הילד המכתיב התייחסות טיפולית ייחודית אליו. כך למשל, מענה לקוני לשאלה מקובלת בטיפול כמו "אז איך הרגשת כשהילדים רבו?" יכול לנבוע ממקור של קושי נוירו-התפתחותי ולאו דווקא מעמדה רגשית, כמו התנגדות. לכן, המטפל ב-SCD מחויב להחזיק בין טווח האפשרויות, גם למשל את האופציה כי הילד לא יודע לתת שם להרגשתו, או שהוא לא באמת הבין את ההתרחשות.
הידע אודות הסגנון הקוגניטיבי המסוים ב-SCD הינו מהותי לאופי ההתערבויות הטיפוליות. ידע זה יאפשר למטפלים את הקבלה, האמפטיה, הכבוד והתמיכה ההכרחיים להתערבויות מושכלות ורגישות, כאלה שמספקות למטופל מרחב בטוח לגדילה ולהתפתחות בהיבטים השונים הנדרשים ולפיתוח חוויית עצמי של מסוגלות. אי זיהוי ה-SCD או אי הבנת מאפייניו המיוחדים עלול להוביל לטיפול לא מתאים ומן הניסיון הקליני, אף להעמיק את הקשיים הרגשיים ואת תחושת חוסר המסוגלות.
המחקר בתחום בריאות הנפש מרבה בשנים האחרונות לעסוק באפיונים האוטיסטיים התת-סיפיים. אולם, חרף הכרתו בהם הוא נוטה למיין את נבדקיו על פי כמות האפיונים ופחות על בסיס בחינת שיוך אפשרי לאבחנת ה-SCD, אבחנה אשר עשויה הייתה כנראה להתאים לחלקם. היבט מחקרי זה הינו תמוה שכן מחקר המתמקד באבחנה עשוי לסייע בדיוק צרכים טיפוליים ומערכתיים. המחקר המוגבל אודות ה-SCD מתמיה גם כיוון שאבחנה זו נחשבת למחליפתה העיקרית של אבחנת ה-PDD-NOS (Kim et al., 2014; Regier et al., 2013 אם כי ראה kulage et al., 2019), אשר תיארה קשיי תקשורת חלקיים וזוהתה גם היא במחקרים כזקוקה למענה טיפולי ומערכתי (Mandy et al., 2017).
השימוש המועט באבחנת ה-SCD במחקר נוגע לביקורת שהוזכרה הנוגעת למורכבות הזיהוי, המובחנות והטיפול בה. יחד עם זאת, מוצע לתת את הדעת לכך שאבחנת ה-SCD מעצם טיבה נושאת עמה אתגרים שיתכן ויש להם חלק במצב המחקר בעניינה. אתגרים המחייבים יציאה מאזורים מבוססים ומוכרים שבכללם החזקה במוסכמות ובהתנהלויות מקובלות, אל עבר אזורים נוחים פחות. כך למשל, אבחנת ה-SCD מחייבת התייחסות לקשיים שהיו בשוליים במשך שנים רבות וכן היא נוגעת בשאלת יעילותם בהקשר זה, של כלי האבחון הסטנדרטיים להערכת אוטיזם.
נקודה נוספת המשליכה אפשרית גם היא על העדפת השימוש במחקר ברמת האפיונים האוטיסטיים על פני בחינת יעילותה של אבחנת ה-SCD נקשרת להיבטים של מימון המחקרים. אפשר כי כל עוד ההמשגה היא בתחום האוטיזם, המחקר נהנה מהיתרונות של תחום מדעי ממומן היטב. יתכן שלא זהו המצב כשהמשגה, SCD במקרה זה, איננה מוגדרת כחלק מטווח האוטיזם. כמו כן, אפשרי כי סיווג ה-SCD ב-5-DSM תחת קשיי תקשורת אך במקביל לקשיי שפה, מגביר את פגיעותה להחרגה מההיבטים של בריאות הנפש.
לפיכך, ייתכן כי הבחירה לסווג את הנבדקים על פי רמת אפיונים אוטיסטיים ללא מחויבות לאבחנה קלינית מצליחה לדלג על פני משוכות שונות. דומה שההחלטה שהתקבלה לאחר תהליך מורכב של שיקול דעת ועל ידי טובי המומחים ליצור ב-DSM-5 אבחנה המיועדת לקשיי תקשורת חלקיים מאתגרת את המחקר של בריאות הנפש. באופן ספציפי, עולה השאלה המהותית – האם המחקר לוקח דיו בחשבון את הסוגיה הקלינית הנוגעת בקשיים אלה?
סביר להניח בין היתר, כי המחקר המוגבל בנושא ה-SCD נקשר להיעדר מענה על ידי מערכות הבריאות והביטוח הלאומי ולמענה הרופף מאד שניתן לאבחנה כיום על ידי מערכת החינוך בישראל (תסמונות נדירות – קוד מוגבלות 98). זאת, למרות היותה מקושרת לקשיי למידה בתחום של הבעה בכתב (כפי שתואר בDSM-5-) ובהבנת הנקרא (כפי שנוסף בתיאורה ב-DSM-5-TR).
על אף הסיבות השונות למוגבלות המחקר, אין עוררין על כך שמחקר אודות אבחנת ה-SCD הינו חיוני ביותר. תחילה, בנוגע לפרט אשר ייתכן וסובל מהאבחנה, ושעבורו הדיוק האבחנתי הוא קריטי לצורך קבלת השירותים הקליניים, החינוכיים והביטוחיים הנחוצים (Hui et al., 2021; Lord & Bishop, 2015; Mandy et al., 2017; Swineford et al., 2014). כך, גם בפן הציבורי בהתייחס לתכנון שירותים מתאימים והעלויות הצפויות לכך למערכות הבריאות והחינוך (Saul et al., 2021).
בנוסף, ייתכן שההתייחסות לקשיי התקשורת מהפן הפרגמטי, על ההיבטים הקוגניטיביים הנקשרים לכך, עשוי להיות רלבנטי גם עבור אבחנת ה-ASD. שכן, העיסוק בקשיים הפרגמטיים הידועים בתסמונת זו עשוי לרענן את האבחנה ולהרחיב את הישענותה על היבטים נוספים פרט לאלו ההתנהגותיים, כפי שנזכר לעיל.
הקליניקה לבריאות הנפש כיום עדיין מתקשה להתמודד באופן אחיד ומוסכם עם קשיי התקשורת החלקיים. מצב זה הינו המשך ישיר של התנהלות מרובת שנים, כך שמיעוט המחקר בנוגע לאבחנת ה-SCD אינו מיטיב עמו. בפועל, יש את המשתמשים באבחנת ה-SCD ולעומתם את מי שלא מכירים אותה או שלא מכירים בה והיא נתפשת בעיניהם כ"עיר מקלט" למעוניינים לחמוק מאבחנת ה-ASD. אחרים, המזהים את הפרופיל המתאים לאבחנת ה-SCD אינם מוצאים ערך בתיוגה משום מיעוט הזכויות שהיא מקנה. יתרה מכך, לעיתים הם אף יעדיפו לתייג פרופיל זה כ-ASD משום המערך התמיכתי הטוב יותר של אבחנת האוטיזם. אחרים יתייחסו אליה במסגרת ההמשגה המתפתחת ורבת הערך בפני עצמה של ה'גיוון הנוירולוגי' (Neurodiversity) ולאו דווקא ימצאו את הטעם באפיונה הייחודי של ה-SCD.
אפשרויות אלה מטרידות בהיבטים שונים: האם שלילתם של קשיי תקשורת תת-סיפיים ל-ASD מתיישבת עם הידע המבוסס בדבר הפרישה הגנטית של האפיונים האוטיסטיים? ואם תיוג קשיי התקשורת אפשרי תחת אבחנת ה-ASD בלבד, מהו הסיכוי של קשיי התקשורת העדינים להיות מזוהים נכונה? מהי מידת ערנות הקלינאים לחשיבות הזיהוי האבחנתי כמסביר סימני שאלה כואבים ומתמשכים ולאו דווקא או לא רק, כמקנה זכויות כאלה ואחרות? מהי מידת ערנותם לקשיי למידה אפשריים בהינתן SCD? ועד כמה מיומן הקלינאי, גם זה שהתמחותו באוטיזם, בזיהוי הקושי הפרגמטי הדק?
במחקרים הבודדים שבחנו את שכיחות ה-SCD אצל ילדים באוכלוסייה הכללית היא נמצאה נעה בין 0.5% לערך (Kim et al., 2014; ; Saul et al., 2021) לבין 10% (Miller et al., 2014) והפערים יוחסו לשונות שבאפיון האבחנה (כמו SCD שלא נכלל במחקר בשל לקויות למידה או הפרעת קשב) ובכלי בדיקתה (Kim et al., 2014; Saul et al., 2021). עם זאת, גם החוקרים שמצאו שכיחות נמוכה יותר ציינו אפשרות לשכיחות גבוהה יותר והדגישו את חיוניות הזיהוי והמענה הטיפולי המערכתי (Mandy et al., Kim et al., 2014; 2017; Saul et al., 2021). למרות השכיחות הלא מבוטלת הזו, חולשת הזיהוי של הילדים עם ה-SCD באוכלוסייה הכללית תועדה למשל במחקר רב משתתפים. במחקר זה נמצא שילדים עם SCD זוהו ככאלה רק עקב הפרוצדורה המחקרית הספציפית ולא אותרו קודם לכן כלל כבעלי צרכים מיוחדים (Kim et al., 2014).
סיכום הנתונים מעלה את החשש משכיחות אפשרית לא מבוטלת של קבוצת אוכלוסייה הפונה לקליניקה של בריאות הנפש, שקשייה התקשורתיים לא מזוהים דיים, ולפיכך היא עלולה להיות פגיעה לטיפול קליני ומערכתי לא מתאים.
קשיי התקשורת התת סיפיים לאוטיזם נחשבו במשך שנים רבות ללא מוכרים דיים בתחום בריאות הנפש, מה שהוביל למענה קליני ומערכתי מוגבל ואף בעייתי. דבר זה הוסבר בחלקו בהגדרתם העמומה והופעתם תחת אבחנת האוטיזם. משום כך וביתר שאת, משום שנשמטו מאבחנת האוטיזם עקב השינויים בהגדרתה, ועדת ה-DSM-5 מצאה כי הם מחויבים באבחנה קלינית. קביעת אבחנת ה-SCD נעשתה לפיכך מטעמים פרגמטיים ואתיים ומתוך כוונה שתיאור נפרד וישיר של קשיי התקשורת התת סיפיים לאוטיזם יסייע לשיפור ההכרה בהם (2013).
בפועל מתקבל הרושם שהמחקר והקליניקה מוגבלים בידע שלהם אודות האבחנה, בין היתר משום המורכבות והאתגרים שהיא נושאת עמה. חולשה זו בידע אחראית לכך שקשיים אלה ממשיכים עדיין "ליפול בין הכיסאות" בקליניקות של בריאות הנפש. פעמים רבות, אף בקרב קלינאים המומחים לאוטיזם אך שלא בהכרח שולטים בחומרים המחדשים והייחודיים לאבחנת ה-SCD. כיוון שקיומם של קשיי התקשורת שמתחת לסף האוטיזם מבוסס היטב מדעית, וכיוון שנכון לשלב הנוכחי אבחנת ה-SCD היא היחידה האפשרית עבורם, דומה שהקליניקות של בריאות הנפש נדרשות להכירה. המצב בו המענה הקליני לאדם עם קשיי תקשורת תת סיפיים לאוטיזם תלוי בידיו של איש מקצוע שאינו בקיא בנושא הוא כמובן בעייתי ביותר.
הפתרון שנמצא עבור קשיי התקשורת החלקיים החל מה-DSM-5 ודאי זקוק להמשך פיתוח ודיוק ואולם דומה שלמרות המגבלות, נעשה כאן צעד בדרך להכרה בהם. נראה גם שמצב הידע הנוכחי בהחלט מאפשר ואף מחייב לסייע ולהקל על הנזקקים לכך. בצד זאת ובראיה עתידית, יתכן שאבחנת ה-SCD תוכנס לחיק האוטיזם, כפי שקרה בשעתו עם תסמונת האספרגר. ללא קשר לשאלת היתרונות והחסרונות בצעד אפשרי כזה, מוצע שהדבר ייעשה לאחר למידת תרומתה האפשרית של האבחנה לעדכונה של אבחנת האוטיזם. כך או כך, ניתן לקוות כי בידולם הנוכחי של מרכיבי התקשורת העדינים יוכל לסייע באפיון מורכב ועדין יותר שלהם, אם בהופיעם תחת אבחנה נפרדת או תחת אבחנת האוטיזם העתידית. אסיים במילותיו של גלילאו גלילאי, המדגישות את חשיבות האבחנה:
"Measure what is measurable, and make measurable what is not so"
פסיכולוגית שיקומית מדריכה ופסיכותרפיסטית. מתמחה למעלה מ-20 שנים באבחון ובטיפול בקשיים חברתיים-תקשורתיים שבסיסם נוירו-התפתחותי ושמצויים מתחת לסף האוטיזם, בקרב ילדים, נוער ומבוגרים צעירים. שימשה בעבר כפסיכולוגית אחראית במרפאה להפרעות קשב וריכוז במרכז לבריאות הנפש 'גהה', עסקה בטיפול ובאבחון נוירופסיכולוגי הנוגע בקשיים התפתחותיים ורגשיים שונים, בקליניקה פרטית ובמסגרות נוספות כמו המחלקה לשיקום ילדים בבית החולים תל השומר. במסגרת העמותה לילדים בסיכון, הקימה וניהלה את היחידה החלוצית בארץ ל-SCD ממנה פרשה לקליניקה פרטית בשנת 2021. כיום, מאבחנת, מדריכה מטפלים ומעבירה סדנאות לאנשי מקצוע והורים בתחום של קשיי התקשורת שמתחת לסף האוטיזם.
Adams, C. (2002). Practitioner review: The Assessment of Language Pragmatics. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 43(8), 973–987. https://doi.org/10.1111/1469-7610.00226
Adams, C., & Gaile, J. (2020). Evaluation of a parent preference-based outcome measure after intensivecommunication intervention for children with social (pragmatic) communication disorder and high-functioning autism spectrum disorder. Research in Developmental Disabilities, 105, 103752. https://doi.org/10.1016/j.ridd.2020.103752
Adams, C., Baxendale, J., Lloyd, J., & Aldred, C. (2005). Pragmatic language impairment: Case studies of social and pragmatic language therapy. Child Language Teaching and Therapy, 21(3), 227–250. https://doi.org/10.1191/0265659005ct290oa
Adamou, M., Jones, S. L., & Wetherhill, S. (2021). Predicting diagnostic outcome in adult autism spectrum disorder using the autism diagnostic observation schedule, Second edition. BMC Psychiatry, 21(1). https://doi.org/10.1186/s12888-020-03028-7
Alemany, S., Blok, E., Jansen, P. R., Muetzel, R. L., & White, T. (2021). Brain morphology, autistic traits, and polygenic risk for autism: A Population‐based neuroimaging study. Autism Research, 14(10), 2085–2099. https://doi.org/10.1002/aur.2576
American Psychiatric Association. (1980). Diagnostic and statistical manual of mental disorders 3rd edition (DSM-III). Washington: American Psychiatric Association.
American Psychiatric Association. (1987). Diagnostic and statistical manual of mental disorders 3rd edition revised (DSM-III-R). Washington: American Psychiatric Association.
American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders 4th edition (DSM-IV) Washington: American Psychiatric Association.
American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders 4th edition revised (DSM-IV-TR). Washington: American Psychiatric Association.
American Psychiatric Association. (2013a). Diagnostic and statistical manual ofmental disorders 5th edition (DSM-5). Washington: American Psychiatric Association.
American Psychiatric Association (2022). Diagnostic and Statistical Manual Of Mental Disorders 5th edition text revision (DSM-5-TR). Washington: American Psychiatric Association.
American Psychiatric Association. (2013b). Social (pragmatic) communicationdisorder. Retrieved from https ://www.psych iatry .org/File%20Lib rary/Psych iatri sts/Pract ice/DSM/APA_DSM-5-Social-Commu nicat ion-Disor der.pdf.
Amoretti, M. C., Lalumera, E., & Serpico, D. (2021). The DSM-5 introduction of the social (pragmatic) communication disorder as a new mental disorder: A philosophical review. History and Philosophy of the Life Sciences, 43(4). https://doi.org/10.1007/s40656-021-00460-0
Baird, G., & Norbury, C. F. (2015). Social (pragmatic) communication disorders and autism spectrum disorder. Archives of Disease in Childhood, 101(8), 745–751. https://doi.org/10.1136/archdischild-2014-306944
Baumeister, R. F., & Newman, L. S. (1994). How stories make sense of personal experiences: Motives that shape autobiographical narratives. Personality and Social Psychology Bulletin, 20(6), 676–690. https://doi.org/10.1177/0146167294206006
Beck, J. S., Lundwall, R. A., Gabrielsen, T., Cox, J. C., & South, M. (2020). Looking good but feeling bad: “camouflaging” behaviors and mental health in women with autistic traits. Autism, 24(4), 809–821. https://doi.org/10.1177/1362361320912147
Best, C. S., Moffat, V. J., Power, M. J., Owens, D. G., & Johnstone, E. C. (2007). The boundaries of the cognitive phenotype of autism: Theory of mind, central coherence and ambiguous figure perception in young people with autistic traits. Journal of Autism and Developmental Disorders, 38(5), 840–847. https://doi.org/10.1007/s10803-007-0451-8
Botting, N. (2002). Narrative as a tool for the assessment of linguistic and pragmatic impairments. Child Language Teaching and Therapy, 18(1), 1–21. https://doi.org/10.1191/0265659002ct224oa
Brukner-Wertman, Y., Laor, N., & Golan, O. (2016). Social (pragmatic) communication disorder and its relation to the autism spectrum: Dilemmas arising from the DSM-5 Classification. Journal of Autism and Developmental Disorders, 46(8), 2821–2829. https://doi.org/10.1007/s10803-016-2814-5
Brunner, L. J. (1979). Smiles can be back channels. Journal of Personality and Social Psychology, 37(5), 728-734. https://doi.org/10.1037/0022-3514.37.5.728
Chakrabarti, S., & Fombonne, E. (2005). Pervasive developmental disorders in preschool children: Confirmation of high prevalence. American Journal of Psychiatry, 162(6), 1133–1141. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.162.6.1133
Chamberlain, B., Kasari, C., & Rotheram-Fuller, E. (2006). Involvement or isolation? the social networks of children with autism in regular classrooms. Journal of Autism and Developmental Disorders, 37(2), 230–242. https://doi.org/10.1007/s10803-006-0164-4
Christ, S. E., Kanne, S. M., & Reiersen, A. M. (2010). Executive function in individuals with subthreshold autism traits. Neuropsychology, 24(5), 590–598. https://doi.org/10.1037/a0019176
Conlon, O., Volden, J., Smith, I. M., Duku, E., Zwaigenbaum, L., Waddell, C., Szatmari, P., Mirenda, P., Vaillancourt, T., Bennett, T., Georgiades, S., Elsabbagh, M., & Ungar, Wendy. J. (2019). Gender differences in pragmatic communication in school-aged children with autism spectrum disorder (ASD). Journal of Autism and Developmental Disorders, 49(5), 1937–1948. https://doi.org/10.1007/s10803-018-03873-2
Constantino, J. N., & Charman, T. (2016). Diagnosis of autism spectrum disorder: Reconciling the syndrome, its diverse origins, and variation in expression. The Lancet Neurology, 15(3), 279–291. https://doi.org/10.1016/s1474-4422(15)00151-9
Cummings, L. (2016). Clinical pragmatics. In Y. Huang (ed.), Oxford Handbook of Pragmatics, Oxford: Oxford University Press, 346-361. https://doi.org/10.1093/oxfordhb/9780199697960.001.0001
Cummings, L. (2021). Pragmatic impairment. In J.S. Damico, N. Müller and M.J. Ball (eds.), Handbook of Language and Speech Disorders, (Second Edition, pp. 192-208). Wiley-Blackwell, 192-208. https://doi.org/10.1121/10.0010238
De Groot, K., & Van Strien, J. W. (2017). Evidence for a broad autism phenotype. Advances in Neurodevelopmental Disorders, 1(3), 129–140. https://doi.org/10.1007/s41252-017-0021-9
Dell’Osso, L., Luche, R. D., Gesi, C., Moroni, I., Carmassi, C., & Maj, M. (2016). From Asperger’s autistischen psychopathen to DSM-5 autism spectrum disorder and beyond: A subthreshold autism spectrum model. Clinical Practice & Epidemiology in Mental Health, 12(1), 120–131. https://doi.org/10.2174/1745017901612010120
Donno, R., Parker, G., Gilmour, J., & Skuse, D. H. (2010). Social communication deficits in disruptive primary-school children. British Journal of Psychiatry, 196(4), 282–289. https://doi.org/10.1192/bjp.bp.108.061341
Eigsti, I., de Marchena, A. B., Schuh, J. M., & Kelley, E. (2011). Language acquisition in Autism Spectrum Disorders: A developmental review. Research in Autism Spectrum Disorders, 5(2), 681–691. https://doi.org/10.1016/j.rasd.2010.09.001
Ellis Weismer, S., Rubenstein, E., Wiggins, L., & Durkin, M. S. (2020). A preliminary epidemiologic study of Social (pragmatic) communication disorder relative to autism spectrum disorder and developmental disability without social communication deficits. Journal of Autism and Developmental Disorders, 51(8), 2686–2696. https://doi.org/10.1007/s10803-020-04737-4
Enav, Y., Erhard‐Weiss, D., Kopelman, M., Samson, A. C., Mehta, S., Gross, J. J., & Hardan, A. Y. (2019). A non randomized mentalization intervention for parents of children with autism. Autism Research, 12(7), 1077–1086. https://doi.org/10.1002/aur.2108
Eussen, M. L., Van Gool, A. R., Verheij, F., De Nijs, P. F., Verhulst, F. C., & Greaves-Lord, K. (2012). The Association of Quality of social relations, symptom severity and intelligence with anxiety in children with autism spectrum disorders. Autism, 17(6), 723–735. https://doi.org/10.1177/1362361312453882
Fernández, C. (2011). Mindful storytellers: Emerging pragmatics and theory of mind development. First Language, 33(1), 20–46. https://doi.org/10.1177/0142723711422633
Flax, J., Gwin, C., Wilson, S., Fradkin, Y., Buyske, S., & Brzustowicz, L. (2019). Social (pragmatic) communication disorder: Another name for the broad autism phenotype? Autism, 23(8), 1982–1992. https://doi.org/10.1177/1362361318822503
Foley-Nicpon, M., L. Fosenburg, S., G. Wurster, K., & Assouline, S. G. (2016). Identifying high ability children with DSM-5 autism spectrum or social communication disorder: Performance on Autism Diagnostic Instruments. Journal of Autism and Developmental Disorders, 47(2), 460–471. https://doi.org/10.1007/s10803-016-2973-4
Folstein, S., & Rutter, M. (1977). Infantile autism: A genetic study of 21 twin pairs. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 18(4), 297–321. https://doi.org/10.1111/j.1469-7610.1977.tb00443.x
Frazier, T. W., Youngstrom, E. A., Speer, L., Embacher, R., Law, P., Constantino, J., Findling, R. L., Hardan, A. Y., & Eng, C. (2012). Validation of proposed DSM-5 criteria for autism spectrum disorder. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 51(1). https://doi.org/10.1016/j.jaac.2011.09.021
Freed, J., Adams, C., & Lockton, E. (2015). Predictors of reading comprehension ability in primary school-aged children who have pragmatic language impairment. Research in Developmental Disabilities, 41–42, 13–21. https://doi.org/10.1016/j.ridd.2015.03.003
Gabbatore, I., Marchetti Guerrini, A., & Bosco, F. M. (2023). The fuzzy boundaries of the social (pragmatic) communication disorder (SPCD): Why the picture is still so confusing? Heliyon, 9(8). https://doi.org/10.1016/j.heliyon.2023.e19062
Gagné-Julien, A.-M., & Bérubé, A. (2023). Should social pragmatic communication disorder be included in DSM-5? on uncertainties, pragmatic considerations, and the Psychiatric Kind Debate. European Journal for Philosophy of Science, 13(3). https://doi.org/10.1007/s13194-023-00535-8
Gerber, S., Brice, A., Capone, N., Fujiki, M., & Timler, G. (2012). Language use in social interactions of school-age children with language impairments: An evidence-based systematic review of treatment. Language, Speech, and Hearing Services in Schools, 43(2), 235–249. https://doi.org/10.1044/0161-1461(2011/10-0047)
Guan, J., & Zhao, X. (2015). Sub-threshold autistic traits in normal population: Its concept, structure and influencing factors. Advances in Psychological Science, 23(9), 1599. https://doi.org/10.3724/sp.j.1042.2015.01599
Guilfoyle, J. L., Winston, M., Sideris, J., Marin, G. E., Nayar, K., Bush, L., Wassink, T., & Losh, M. (2021). Childhood Academic Performance: A Potential Marker of Genetic Liability to Autism. https://doi.org/10.21203/rs.3.rs-604273/v1
Gökçen, E., Petrides, K. V., Hudry, K., Frederickson, N., & Smillie, L. D. (2013). Sub‐Threshold autism traits: The role of Trait Emotional Intelligence and cognitive flexibility. British Journal of Psychology, 105(2), 187–199. https://doi.org/10.1111/bjop.12033
Happé, F., & Frith, U. (2020). Annual research review: Looking back to look forward – changes in the concept of autism and implications for future research. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 61(3), 218–232. https://doi.org/10.1111/jcpp.13176
Haruvi-Lamdan, N., Lebendiger, S., Golan, O., & Horesh, D. (2019). Are PTSD and autistic traits related? an examination among typically developing Israeli adults. Comprehensive Psychiatry, 89, 22–27. https://doi.org/10.1016/j.comppsych.2018.11.004
Havdahl, K. A., Hus Bal, V., Huerta, M., Pickles, A., Øyen, A.-S., Stoltenberg, C., Lord, C., & Bishop, S. L. (2016). Multidimensional influences on autism symptom measures: Implications for use in etiological research. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 55(12). https://doi.org/10.1016/j.jaac.2016.09.490
Hsiao, M.-N., Tseng, W.-L., Huang, H.-Y., & Gau, S. S.-F. (2013). Effects of autistic traits on social and school adjustment in children and adolescents: The moderating roles of age and gender. Research in Developmental Disabilities, 34(1), 254–265. https://doi.org/10.1016/j.ridd.2012.08.001
Hui, T., Goh, T. J., & Sung, M. (2021). Clinical presentations of Social Communication Disorder: A case series. Asian Journal of Psychiatry, 62, 102718. https://doi.org/10.1016/j.ajp.2021.102718
Hyseni, F., Blanken, L. M. E., Muetzel, R., Verhulst, F. C., Tiemeier, H., & White, T. (2018). Autistic traits and neuropsychological performance in 6- to-10-year-old children: A population-based study. Child Neuropsychology, 25(3), 352–369. https://doi.org/10.1080/09297049.2018.1465543
Jacobsen, M. N., Ha, C., & Sharp, C. (2015). A mentalization-based treatment approach to caring for youth in Foster Care. Journal of Infant, Child, and Adolescent Psychotherapy, 14(4), 440–454. https://doi.org/10.1080/15289168.2015.1093921
Jiang, J., von Kriegstein, K., & Jiang, J. (2020). Brain mechanisms of eye contact during verbal communication predict autistic traits in neurotypical individuals. Scientific Reports, 10(1). https://doi.org/10.1038/s41598-020-71547-0
Kalb, L. G., Singh, V., Hong, J. S., Holingue, C., Ludwig, N. N., Pfeiffer, D., Reetzke, R., Gross, A. L., & Landa, R. (2022). Analysis of race and sex bias in the autism diagnostic observation schedule (ADOS-2). JAMA Network Open, 5(4). https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2022.9498
Kamp-Becker, I., Ghahreman, M., Heinzel-Gutenbrunner, M., Peters, M., Remschmidt, H., & Becker, K. (2011). Evaluation of the revised algorithm of Autism Diagnostic Observation Schedule (ADOS) in the diagnostic investigation of high-functioning children and adolescents with autism spectrum disorders. Autism, 17(1), 87–102. https://doi.org/10.1177/1362361311408932
Kato, K., Mikami, K., Akama, F., Yamada, K., Maehara, M., Kimoto, K., Kimoto, K., Sato, R., Takahashi, Y., Fukushima, R., Ichimura, A., & Matsumoto, H. (2013). Clinical features of suicide attempts in adults with autism spectrum disorders. General Hospital Psychiatry, 35(1), 50–53. https://doi.org/10.1016/j.genhosppsych.2012.09.006
Kelley, E., Paul, J. J., Fein, D., & Naigles, L. R. (2006b). Residual language deficits in optimal outcome children with a history of autism. Journal of Autism and Developmental Disorders, 36(6), 807–828. https://doi.org/10.1007/s10803-006-0111-4
Ketelaars, M. P., Cuperus, J. M., van Daal, J., Jansonius, K., & Verhoeven, L. (2009). Screening for pragmatic language impairment: The potential of the Children’s Communication Checklist. Research in Developmental Disabilities, 30(5), 952–960. https://doi.org/10.1016/j.ridd.2009.01.006
Kim, S. (2015). The mind in the making: Developmental and neurobiological origins of mentalizing. Personality Disorders: Theory, Research, and Treatment, 6(4), 356–365. https://doi.org/10.1037/per0000102
Kim, Y. S., Fombonne, E., Koh, Y.-J., Kim, S.-J., Cheon, K.-A., & Leventhal, B. L. (2014). A comparison of DSM-IV Pervasive Developmental Disorder and DSM-5 autism spectrum disorder prevalence in an epidemiologic sample. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 53(5), 500–508. https://doi.org/10.1016/j.jaac.2013.12.021
King, D., & Palikara, O. (2018). Assessing language skills in adolescents with autism spectrum disorder. Child Language Teaching and Therapy, 34(2), 101–113. https://doi.org/10.1177/0265659018780968
Kulage, K. M., Goldberg, J., Usseglio, J., Romero, D., Bain, J. M., & Smaldone, A. M. (2019). How has DSM-5 affected autism diagnosis? A 5-year follow-up systematic literature review and meta-analysis. Journal of Autism and Developmental Disorders, 50(6), 2102–2127. https://doi.org/10.1007/s10803-019-03967-5
Kunihira, Y., Senju, A., Dairoku, H., Wakabayashi, A., & Hasegawa, T. (2006). ‘autistic’ traits in non-autistic Japanese populations: Relationships with personality traits and cognitive ability. Journal of Autism and Developmental Disorders, 36(4), 553–566. https://doi.org/10.1007/s10803-006-0094-1
Landa, R. (2000). Social language use in Asperger syndrome and high-functioning autism. In A. Klin, F. R. Volkmar, & S. S. Sparrow (Eds.), Asperger syndrome (pp. 125-158). New York, NY: Guilford Press.
Lee, G. K. (2009). Parents of children with high functioning autism: How well do they cope and adjust? Journal of Developmental and Physical Disabilities, 21(2), 93–114. https://doi.org/10.1007/s10882-008-9128-2
Lewis, G. J., Shakeshaft, N. G., & Plomin, R. (2018). Face identity recognition and the social difficulties component of the autism-like phenotype: Evidence for phenotypic and genetic links. Journal of Autism and Developmental Disorders, 48(8), 2758–2765. https://doi.org/10.1007/s10803-018-3539-4
Liew, S. M., Thevaraja, N., Hong, R. Y., & Magiati, I. (2014). The relationship between autistic traits and social anxiety, worry, obsessive–compulsive, and depressive symptoms: Specific and non-specific mediators in a student sample. Journal of Autism and Developmental Disorders, 45(3), 858–872. https://doi.org/10.1007/s10803-014-2238-z
Little, L. (2002). Maternal discipline of children with asperger syndrome and nonverbal learning disorders. MCN, The American Journal of Maternal/Child Nursing, 27(6), 349–354. https://doi.org/10.1097/00005721-200211000-00010
Lord, C., & Bishop, S. L. (2015). Recent advances in autism research as reflected in DSM-5 criteria for autism spectrum disorder. Annual Review of Clinical Psychology, 11(1), 53–70. https://doi.org/10.1146/annurev-clinpsy-032814-112745
Lord, C., Rutter, M., DiLavore, P. C., Risi, S., Gotham, K., & Bishop, S. (2012). Autism diagnostic observation schedule: ADOS-2. Los Angeles, CA: Western Psychological Services.
Lord, C., & Jones, R. M. (2012). Annual research review: Re‐thinking the classification of Autism Spectrum Disorders. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 53(5), 490–509. https://doi.org/10.1111/j.1469-7610.2012.02547.x
Lundström, S., Chang, Z., Kerekes, N., Gumpert, C. H., Råstam, M., Gillberg, C., Lichtenstein, P., & Anckarsäter, H. (2011). Autistic-like traits and their association with mental health problems in two nationwide twin cohorts of children and adults. Psychological Medicine, 41(11), 2423–2433. https://doi.org/10.1017/s0033291711000377
Mattila, M.-L., Kielinen, M., Linna, S.-L., Jussila, K., Ebeling, H., Bloigu, R., Joseph, R. M., & Moilanen, I. (2011). Autism spectrum disorders according to DSM-IV-TR and comparison with DSM-5 draft criteria: An epidemiological study. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 50(6). https://doi.org/10.1016/j.jaac.2011.04.001
Mahoney, W. J., Szatmari, P., Maclean, J. E., Bryson, S. E., Bartolucci, G., Walter, S. D., Jones, M. B., & Zwaigenbaum, L. (1998). Reliability and accuracy of differentiating pervasive developmental disorder subtypes. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 37(3), 278–285. https://doi.org/10.1097/00004583-199803000-00012
Mandy, W., Wang, A., Lee, I., & Skuse, D. (2017). Evaluating social (pragmatic) communication disorder. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 58(10), 1166–1175. https://doi.org/10.1111/jcpp.12785
Marraffa, M., & Paternoster, A. (2016). Disentangling the self. A naturalistic approach to narrative self-construction. New Ideas in Psychology, 40, 115–122. https://doi.org/10.1016/j.newideapsych.2015.08.003
Mazefsky, C. A. (2015). Emotion regulation and emotional distress in autism spectrum disorder: Foundations and considerations for future research. Journal of Autism and Developmental Disorders, 45(11), 3405–3408. https://doi.org/10.1007/s10803-015-2602-7
McAdams, D. P. (2001). The psychology of life stories. Review of general psychology, 5(2), 100-122. https://doi.org/10.1037/1089-2680.5.2.100
McCarthy, S. A., Ford, T. C., Lomas, J. E., & Stough, C. (2020). Subclinical autistic traits mediate the relationship between emotional intelligence and resiliency in adolescents. Personality and Individual Differences, 158, 109845. https://doi.org/10.1016/j.paid.2020.109845
McPartland, J. C., Reichow, B., & Volkmar, F. R. (2012). Sensitivity and specificity of proposed DSM-5 diagnostic criteria for autism spectrum disorder. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 51(4), 368–383. https://doi.org/10.1016/j.jaac.2012.01.007
Midgley, N., & Vrouva, I. (Eds.). (2012). Minding the child: Mentalization-based interventions with children, young people and their families. Routledge/Taylor & Francis Group.
Miller, M., Young, G. S., Hutman, T., Johnson, S., Schwichtenberg, A. J., & Ozonoff, S. (2014). Early pragmatic language difficulties in siblings of children with autism: Implications for dsm‐5 social communication disorder? Journal of Child Psychology and Psychiatry, 56(7), 774–781. https://doi.org/10.1111/jcpp.12342
Möricke, E., Swinkels, S. H., Beuker, K. T., & Buitelaar, J. K. (2010). Predictive value of subclinical autistic traits at age 14–15 months for behavioural and cognitive problems at age 3–5 Years. European Child & Adolescent Psychiatry, 19(8), 659–668. https://doi.org/10.1007/s00787-010-0103-y
Parsons, L., Cordier, R., Munro, N., Joosten, A., & Speyer, R. (2017). A systematic review of pragmatic language interventions for children with autism spectrum disorder. PLOS ONE, 12(4). https://doi.org/10.1371/journal.pone.0172242
Pearson, D. A., Loveland, K. A., Lachar, D., Lane, D. M., Reddoch, S. L., Mansour, R., & Cleveland, L. A. (2006). A comparison of behavioral and emotional functioning in children and adolescents with autistic disorder and PDD-NOS. Child Neuropsychology, 12(4–5), 321–333. https://doi.org/10.1080/09297040600646847
Pine, D. S., Guyer, A. E., Goldwin, M., Towbin, K. A., & Leibenluft, E. (2008). Autism Spectrum Disorder Scale Scores in Pediatric Mood and Anxiety Disorders. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 47(6), 652–661. https://doi.org/10.1097/chi.0b013e31816bffa5
Piven, J. (2001). The broad autism phenotype: A complementary strategy for molecular genetic studies of autism. American Journal of Medical Genetics, 105(1), 34–35. https://doi.org/10.1002/1096-8628(20010108)105:1<34::aid-ajmg1052>3.0.co;2-d
Plomin, R., Haworth, C. M., & Davis, O. S. (2009). Common disorders are quantitative traits. Nature Reviews Genetics, 10(12), 872–878. https://doi.org/10.1038/nrg2670
Portway, S. M., & Johnson, B. (2005). Do you know I have asperger’s syndrome? risks of a non-obvious disability. Health, Risk & Society, 7(1), 73–83. https://doi.org/10.1080/09500830500042086
Regier, D. A., Narrow, W. E., Clarke, D. E., Kraemer, H. C., Kuramoto, S. J., Kuhl, E. A., & Kupfer, D. J. (2013). DSM-5 field trials in the United States and Canada, part II: Test-retest reliability of selected categorical diagnoses. American Journal of Psychiatry, 170(1), 59–70. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2012.12070999
Riccio, A., Kapp, S. K., Daou, N., Shane, J., & Gillespie-Lynch, K. (2020). What are replicable aspects of the broader autism phenotype among college students? Collabra: Psychology, 6(1). https://doi.org/10.1525/collabra.271
Roberts, A. L., Koenen, K. C., Lyall, K., Robinson, E. B., & Weisskopf, M. G. (2015). Association of autistic traits in adulthood with childhood abuse, interpersonal victimization, and posttraumatic stress. Child Abuse & Neglect, 45, 135–142. https://doi.org/10.1016/j.chiabu.2015.04.010
Robinson, E. B., St Pourcain, B., Anttila, V., Kosmicki, J. A., Bulik-Sullivan, B., Grove, J., Maller, J., Samocha, K. E., Sanders, S. J., Ripke, S., Martin, J., Hollegaard, M. V., Werge, T., Hougaard, D. M., Neale, B. M., Evans, D. M., Skuse, D., Mortensen, P. B., Børglum, A. D., … Daly, M. J. (2016). Genetic risk for autism spectrum disorders and neuropsychiatric variation in the general population. Nature Genetics, 48(5), 552–555. https://doi.org/10.1038/ng.3529
Rossouw, T. I., & Fonagy, P. (2012). Mentalization-based treatment for self-harm in adolescents: A randomized controlled trial. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 51(12). https://doi.org/10.1016/j.jaac.2012.09.018
Rossouw, T., Wiwe, M., & Vrouva, I. (Eds.). (2021). Mentalization-based treatment for adolescents: A practical treatment guide. Routledge/Taylor & Francis Group.
Rutter, M., Le Couteur, A., & Lord, C. (2003). Autism diagnostic interview revised. Los Angeles, CA: Western Psychological Services.
Saito, A., Stickley, A., Haraguchi, H., Takahashi, H., Ishitobi, M., & Kamio, Y. (2017). Association between autistic traits in preschool children and later emotional/behavioral outcomes. Journal of Autism and Developmental Disorders, 47(11), 3333–3346. https://doi.org/10.1007/s10803-017-3245-7
Saul, J., Griffiths, S. L., & Norbury, C. (2021). Prevalence and Functional Impact of Social (Pragmatic) Communication Disorders. https://doi.org/10.31234/osf.io/yms6f
Sharma, S., Woolfson, L. M., & Hunter, S. C. (2011). Confusion and inconsistency in diagnosis of Asperger Syndrome: A review of studies from 1981 to 2010. Autism, 16(5), 465–486. https://doi.org/10.1177/1362361311411935
Shirama, A., Stickley, A., Kamio, Y., Saito, A., Haraguchi, H., Wada, A., Sueyoshi, K., & Sumiyoshi, T. (2022). Emotional and behavioral problems in Japanese preschool children with subthreshold autistic traits: Findings from a community-based sample. BMC Psychiatry, 22(1). https://doi.org/10.1186/s12888-022-04145-1
Smith, I. C., Reichow, B., & Volkmar, F. R. (2015). The effects of DSM-5 criteria on number of individuals diagnosed with autism spectrum disorder: A systematic review. Journal of Autism and Developmental Disorders, 45(8), 2541–2552. https://doi.org/10.1007/s10803-015-2423-8
Stanyon, D., Yamasaki, S., Ando, S., Endo, K., Nakanishi, M., Kiyono, T., Hosozawa, M., Kanata, S., Fujikawa, S., Morimoto, Y., Hiraiwa-Hasegawa, M., Kasai, K., & Nishida, A. (2022). The role of bullying victimization in the pathway between autistic traits and psychotic experiences in adolescence: Data from the Tokyo Teen Cohort Study. Schizophrenia Research, 239, 111–115. https://doi.org/10.1016/j.schres.2021.11.015
Swedo, S. E., Baird, G., Cook, E. H., Happé, F. G., Harris, J. C., Kaufmann, W. E., King, B. H., Lord, C. E., Piven, J., Rogers, S. J., Spence, S. J., Wetherby, A., & Wright, H. H. (2012). Commentary from the DSM-5 workgroup on Neurodevelopmental Disorders. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 51(4), 347–349. https://doi.org/10.1016/j.jaac.2012.02.013
Swineford, L. B., Thurm, A., Baird, G., Wetherby, A. M., & Swedo, S. (2014). Social (pragmatic) communication disorder: A research review of this new DSM-5 diagnostic category. Journal of Neurodevelopmental Disorders, 6(1). https://doi.org/10.1186/1866-1955-6-41
Takara, K., & Kondo, T. (2014). Comorbid atypical autistic traits as a potential risk factor for suicide attempts among adult depressed patients: A case–control study. Annals of General Psychiatry, 13(1). https://doi.org/10.1186/s12991-014-0033-z
Taylor, M. J., Charman, T., & Ronald, A. (2015). Where are the strongest associations between autistic traits and traits of ADHD? evidence from a community-based Twin Study. European Child & Adolescent Psychiatry, 24(9), 1129–1138. https://doi.org/10.1007/s00787-014-0666-0
Visser, S. & Tops, W. (2017). Social Pragmatic Communication Disorder and Autism Spectrum Disorder: Two of a Kind? A Narrative Review. Annals of Psychiatry and Mental Health. 5(6): 1121. https://doi.org/10.47739/2374-0124/1121
Wainer, A. L., Ingersoll, B. R., & Hopwood, C. J. (2011). The structure and nature of the broader autism phenotype in a non-clinical sample. Journal of Psychopathology and Behavioral Assessment, 33(4), 459–469. https://doi.org/10.1007/s10862-011-9259-0
Wallace, G. L., Budgett, J., & Charlton, R. A. (2016). Aging and autism spectrum disorder: Evidence from the broad autism phenotype. Autism Research, 9(12), 1294–1303. https://doi.org/10.1002/aur.1620
Wilson, A. C., & Bishop, D. V. (2021). A novel online assessment of pragmatic and Core language skills: An attempt to tease apart language domains in children. Journal of Child Language, 49(1), 38–59. https://doi.org/10.1017/s0305000920000690
Wing, L. (2013). Problems of Categorical Classification Systems In F. Volkmar, R. Paul, A. Klin, & D. Cohen (Eds.), Handbook of Autism and Pervasive Developmental Disorders, (3rd ed., vol. 1, pp. 583-605). New York: Wiley. http://dx.doi.org/10.1002/9780470939345.ch21
Wing, L., & Gould, J. (1979). Severe impairments of social interaction and associated abnormalities in children: Epidemiology and classification. Journal of Autism and Developmental Disorders, 9(1), 11–29. https://doi.org/10.1007/bf01531288
Wing, L., Leekam, S. R., Libby, S. J., Gould, J., & Larcombe, M. (2002). The diagnostic interview for Social and Communication Disorders: Background, Inter‐Rater Reliability and clinical use. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 43(3), 307–325. https://doi.org/10.1111/1469-7610.00023
Wood‐Downie, H., Wong, B., Kovshoff, H., Cortese, S., & Hadwin, J. A. (2020). Research review: A systematic review and meta‐analysis of sex/gender differences in social interaction and communication in autistic and nonautistic children and adolescents. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 62(8), 922–936. https://doi.org/10.1111/jcpp.13337
Yoshida, Y., & Uchiyama, T. (2004). The clinical necessity for assessing attention deficit/hyperactivity disorder (AD/HD) symptoms in children with high-functioning pervasive developmental disorder (PDD). European Child & Adolescent Psychiatry, 13(5), 307–314. https://doi.org/10.1007/s00787-004-0391-1
Yuan, H., & Dollaghan, C. (2018). Measuring the diagnostic features of Social (pragmatic) communication disorder: An exploratory study. American Journal of Speech-Language Pathology, 27(2), 647–656. https://doi.org/10.1044/2018_ajslp-16-0219
Zhao, X., Li, X., Song, Y., Li, C., & Shi, W. (2020). Autistic traits and emotional experiences in Chinese college students: Mediating role of emotional regulation and sex differences. Research in Autism Spectrum Disorders, 77, 101607. https://doi.org/10.1016/j.rasd.2020.101607
