פרופ' שרון זיו-ביימן וד"ר תולי פלינט
לפניכם הפרק "׳חירום דינמי׳ בעקבות השבעה באוקטובר: חיבורים בין גישות ממוקדות לטיפול בטראומה לגישות פסיכודינמיות" מאת פרופ' שרון זיו-ביימן וד"ר תולי פלינט מתוך הספר "קו של אור" שראה אור ביוזמת עמותת נט"ל באדיבות המחברים והוצאת פרדס.
בשעות ובימים שאחר אירועי השבעה באוקטובר עלה צורך בטיפול מיידי בסימפטומים טראומטיים, וכן בהכשרה ובהנגשה של כלים להענקת עזרה נפשית ראשונית והרחבת הידע על טיפול בטראומה לאלפי המטפלות והמטפלים שהתגייסו והגיעו למרכזי המפונים, לבתי החולים, ליחידות בצבא, למרכזים לזיהוי גופות, לבתי משפחות שחיפשו את יקיריהן ועוד ועוד. גופי הכשרה מקצועיים התגייסו גם הם. כך למשל ׳מכון מפרשים לחקר והוראת הפסיכותרפיה׳ במכללה האקדמית תל־אביב-יפו, הפעיל החל מהימים הראשונים מרחב למידה מקוון שסיפק הרצאות, הדרכות וקורסים בטיפול באובדן ובטראומה במצבי קצה. אנשי מקצוע התגייסו להעביר הדרכות באתרים שבהם סופק סיוע נפשי.
העבודה וההדרכות בשטח הציפו שאלות רבות ודחופות בנוגע לאופן השימוש בידע שנלמד על טיפול בתגובות לאירועי דחק קולקטיביים: איך בוחרים מודל טיפולי או משלבים בין מודלים? איך מתאימים טיפול למטופל ספציפי, לידע של המטפל ולתנאי השטח המשתנים? בד בבד עלו שאלות בנוגע להיקף הידע הנדרש: האם מספיק ללמוד כלים לוויסות וייצוב? או שדרושה הכשרה עמוקה ורחבה יותר? הלמידה המהירה של מודלים חדשים יצרה בקרב מטפלות ומטפלים חוסר ביטחון, קושי ביישום ואף חשש להזיק למטופלים. מטפלים שמזוהים עם אסכולות אינטרוספקטיביות, לא ממוקדות וארוכות טווח מצאו עצמם מתלבטים האם וכיצד ליישם את הידע החדש; ומטפלים שאמונים על טיפול ממוקד בכלל ובטראומה בפרט חשו הצפה ובלבול בין המודלים. נוצר צורך במענים אינטגרטיביים, מורכבים ומותאמים שיענו למגוון צרכים של מטופלים ומטפלים. כדי להתמודד עם קשיים אלו ועל בסיס התפיסה במודלים הטיפוליים גוף ידע משתנה, המתגבש ומתארגן בהתאם להקשר ולצורכי המטופלים (Wachtel, 2014), פיתחנו קורס שעוסק ביסודות הטיפול בטראומה, מתוך עמדה אינטגרטיבית, ועיקריו יוצגו בפרק זה.
תחילה נציג את הנחות היסוד המקובלות בטיפול ממוקד בטראומה בהדגשת הרב־ממדיות שלה והתנועה הספירלית בין שני ערוצי טיפול: הערכה וחיזוק של המשאבים הגופניים, התפקודיים, הקוגניטיביים, הרגשיים והבין־אישיים העומדים לרשות האדם; וחתירה לעיבוד רב־ממדי מסתגל של האירוע הטראומטי. לאחר הצגת ההגדרות לטראומה במערכות האבחון, נציג את המודלים הנוכחים לטיפול ממוקד בטראומה בחלוקה לשני סוגים: סמוך לאירוע ולאחר זמן. לאחר הסקירה נסביר מדוע חשוב לבסס טיפול באירועים טראומטיים על עמדה אינטגרטיבית, נסקור סוגים של אינטגרציה ונציע שני מבטים אינטגרטיביים שעשויים לקדם טיפול בטראומה: הראשון מתמקד בעקרונות המשותפים למודלים הממוקדים; והשני משלב בין העקרונות והכלים של הטיפול הממוקד בטראומה למודלים פסיכודינמיים ואקספלורטיביים.
כל ההגדרות של אירוע דחק בעל פוטנציאל טראומטי כוללות רכיב של חשיפת היחיד לאירוע או אירועים שנחוו כמסוכנים לו עצמו או לקרובים אליו, כשהמשאבים הפנימיים, החיצוניים והאנרגטיים שעמדו לרשותו לא הספיקו להתמודדות עם האירועים, ועל כן הם קודדו בזיכרון באופן לא מסתגל (פלינט, 2025). תפיסה זו מבוססת על תיאוריית שימור המשאבים (Conservation of Resources) של הובפול (Hobfoll et al., 2018), ולפיה משאבים פנימיים כוללים: יכולות ויסות גופני ורגשי, יכולות הַמְשגׂה, חשיבה וקביעת החלטות; משאבים חיצוניים הם תנאי המצב; ומשאבים אנרגטיים הם כאלה הנובעים מהזמן, הידע, הממון והנגישות למשאבים חברתיים (Hobfoll et al., 2018). ככל שאירוע נחווה טראומטי באופן קיצוני יותר, כך הוא פוגע יותר במאגר המשאבים הזמינים להתמודדות, ומשאבים רבים יותר נדרשים לעיבוד תקין שלו. רמת המשאבים משתנה מאדם לאדם בהתאם למאפיינים האישיים, העיתוי ועצמת האירוע. הידע המצטבר בתחום מראה כי אירוע דחק שמקורו בידי אדם נחווה כחמור יותר מאירוע טבע או כוח עליון (הרמן, 1992, 2017; ון דר קולק, 2014, 2021), וכי השבת המשאבים לרמה בסיסית המאפשרת תפקוד היא תנאי מקדים לעיבוד תקין של האירוע מעורר הדחק.
אף שלטיפולים ממוקדים בטראומה קווים משותפים עם עקרונות כלליים של טיפול נפשי, ווילסון ועמיתיה (Wilson et al., 2017) הציעו כי ל׳טיפול מיודע טראומה׳ חמישה עקרונות חיוניים: ביטחון פיזי ומנטלי ב׳סטינג׳ ברור; מתן בחירה למטופל באשר לקצב ולנושא; שיתוף המטופל בשקיפות בשיקולים הטיפוליים ואפשור השפעה; שקיפות ואמינות בנוגע לתהליכים ומטרתם; והתכוונות להחזרת משאבים ויצירת עצמאות. בדומה אמר קאר (Carr, 2011) כי הטיפול בשורד טראומה מרקע פסיכו־סוציאלי וגופני תקין יתמקד בוויסות המיידי, בהקניית ידע פסיכו־חינוכי ובבניית חיבורים למקורות כוח ומשאבים.
לצד מודלים אלה אנו מבקשים להציע שבע הנחות יסוד לטיפול ממוקד בטראומה:
1. אירוע טראומטי מוגדר בהיותו בלתי אפשרי להכלה (באותו הרגע או בדיעבד) באופן שגרם לאדם לצאת מ׳חלון הסיבולת׳ שלו (Window of Tolerance). ׳חלון הסיבולת׳ מוגדר כמרחב שאדם מתפקד בו ללא הצפה וללא ניתוק פסיכו־גופני (Siegel, 2020) — משתנה מאדם לאדם ומושפע ממצבו הגופני, הרגשי, הקוגניטיבי, הבין־אישי והאמוני־מוסרי. אפשר להרחיבו באמצעות תרגול, אבל הוא גם עלול להצטמצם כשהאדם חווה איום או דלדול משאבים עקב התרחשויות חיצוניות או פנימיות. כשמדובר באירוע דחק החלון נוטה להצטמצם, וכדי לשרוד האדם מפעיל מנגנוני חירום ראשוניים כגון בריחה, לחימה, קפיאה, קריסה או ריצוי המצמצמים את חלון הסיבולת אף יותר (ון דר קולק, Siegel, 2020 ;2021,2014). אחרי האירוע, כשהצורך במנגנוני הישרדות פוחת, צריך לחזק את המשאבים כדי להרחיב מחדש את חלון הסיבולת.
2. לאחר הרגעת התגובה האקוטית וייצוב המשאבים, ההתמודדות מחייבת עיבוד של הזיכרון הטראומטי. על פי התיאוריה של עיבוד מידע מסתגל (Adaptive Information Processing — AIP), לעיבוד הזיכרון חשיבות רבה בטיפול באירוע טראומטי (Shapiro & Laliotis, 2011). עיבוד מסתגל מאפשר לאדם להיפגש עם זיכרון האירוע ללא הצפה, ומגוון תהליכים פותחו כדי לאפשר עיבוד מחדש.
3. הזיכרונות הטראומטיים עלולים להיות בלתי אפשריים להכלה ולא מעובדים כראוי. כמות המשאבים הזמינה לאדם בזמן האירוע ולאחריו משפיעה על יכולתו לקדד את האירוע באופן מסתגל. זיכרונות שלא עובדו כך ממשיכים להוציא את האדם מחלון הסיבולת (,. Ogden et al 2006), ועלולים ליצור תסמינים פוסט־טראומטיים.
4. לכל אדם עמידות שונה בזמנים שונים לאירועים שונים. לכל אדם מאגר משאבים שהוא עמל למלא. אירועים חיוביים מוסיפים משאבים, אירועים שליליים גורעים אותם, ואובדן משאבים מהיר מצבירה שלהם (Hobfoll et al., 2018). בטיפול ממוקד טראומה חשוב ליצור ולהחזיר משאבים כתנאי לעיבוד האירוע והשבת האיזון (פלינט, 2025). ככלל שואף הטיפול ליצור ׳הון החלמה׳ — מצב שבו כמות המשאבים מספיקה לעיבוד האירוע ללא השקעת מאמץ ממוקד (Cloud & Granfield, 2008).
5. האירוע הטראומטי נרשם לא רק בתודעה ובחשיבה אלא גם בזיכרון הגופני, הקוגניטיבי והרגשי. האירוע המציף נרשם במערכת העצבים ויש לו השלכות גופניות, קוגניטיביות, רגשיות ובין־ אישיות (ון דר קולק, 2014 , 2021). טיפול ממוקד טראומה מחייב אפוא גישה אינטגרטיבית, המקדישה תשומת לב לכל הממדים.
6. נפגעי טראומה חווים פעמים רבות גם מצוקה אמונית־מוסרית. מקורה של מצוקה זו ב׳פציעה מוסרית׳ — תחושות כבדות של אשמה ומועקה בעקבות אירועים שסותרים את מערכת הערכים, תחושת נתק ממקורות הכוח הרוחניים (Eytan & Flint, 2023; Shults & Sandage, 2006) ולעיתים אף תחושת בגידה מידי הנשגב (פלינט ואחרים, 2025).
7. לעיתוי הטיפול חשיבות רבה. ככל שההתערבות מתקיימת סמוך לאירוע, כך סיכוייהם של הנפגעים להחלים מהר יותר — גדלים (Gutner et al., 2016).
עם הינתן הנחות יסוד אלה אנו מציעים כי כל הפרעה טראומטית קשורה לחסר במשאבי עיבוד שמפעיל תגובת חירום גופנית, קוגניטיבית, רגשית, בין־אישית ואף טרנס־פרסונאלית, שבתורה מפחיתה את המשאבים הנחוצים לעיבוד מסתגל. לכן הטיפול בתגובות לאירועים טראומטיים צריך להיעשות בשני ערוצים שתלויים זה בזה: פעולות לחיזוק המשאבים, וחתירה לעיבוד מסתגל של האירוע. חוזק המשאבים הוא תנאי למיקוד הטיפול בעיבוד האירוע, ופעמים רבות הוא מושפע ממשך הזמן שחלף ממנו. ככל שמצב המשאבים איתן יותר וככל שהזמן שעבר מהאירוע ממושך יותר, כך ילך התהליך ויתמקד בעיבוד. עם זאת במשך כל הטיפול נמשכת התנועה בין שני הערוצים.
הפרעת דחק פוסט־טראומטית (שתוגדר להלן) היא אפוא ביטוי למצב קליני רב־ממדי (גופני, קוגניטיבי, רגשי, בין־אישי ואמוני־מוסרי) המופיע בחלוף זמן מהאירוע המאיים, אשר במרכזו קידוד לא מסתגל ורב־מערכתי של הזיכרון שלו כך שהאירוע נחווה כמתרחש בהווה ולא ככזה שהתרחש בעבר. חוויה מתמשכת זו מביאה לידי תופעות חוזרות ונשנות של יציאה מחלון הסיבולת במגוון ממדים, וצורך חוזר ונשנה לייצב ולחזק משאבים כדי לאפשר עיבוד. תהליכי עיבוד אלו בתורם עלולים לשוב ולעורר יציאה מחלון הסיבולת. כך הטיפול הוא מארג רב־ממדי עדין ומחושב של עיבוד האירוע וייצוב משאבים. המטפל מתאים את ההתערבויות לצרכים המשתנים עד יצירתו של ׳הון החלמה׳, המאפשר לצד הזיכרון המכאיב יציבות נפשית מתמשכת ותחושות של שייכות ומשמעות.
לפני שנסקור את העקרונות המנחים לטיפול בטראומה, על בסיס הנחות יסוד אלה, נתבונן בהגדרות המקובלות במדריכי האבחון:
האבחנות העוסקות בטראומה במדריכי DSM ו־ ICD אינן אחידות (Kaplan & Sadock, 2022). ה־ DSM-5-TR מבחין בין הפרעת דחק אקוטית (Acute Stress Disorder—ASD) להפרעת דחק פוסט־טראומטית (בתר־חבלתית) (Post Traumatic Disorder—PTSD), אשר ההבדל העיקרי הוא שתגובת ASD מאובחנת כשהסימפטומים מתעוררים בטווח הזמן שבין שלושה ימים לחודש לאחר האירוע, ו־ PTSD — יותר מחודש לאחריו (American Psychiatric Association, 2022).
ב-ICD-11 לעומת זאת, אין אבחנה של הפרעת דחק אקוטית (ASD), אלא של תגובת דחק אקוטית (Acute Stress Response—ASR), שאיננה נחשבת הפרעה, אלא תגובה נורמלית לחשיפה לאירוע דחק, שדורשת התערבות (World Health Organization, 2022).
לתפיסתנו, מבחינה קלינית חשוב שהסיווג יכלול את שלוש קטגוריות האבחון: ימים — תגובת דחק אקוטית (ASR), כחודש — הפרעת דחק אקוטית (ASD), ויותר מחודש — הפרעת דחק פוסט־ טראומטית (PTSD) (Bryant et al., 2011), שכן לזמן שחלף מאז האירוע יש משמעות טיפולית. לסיווג זה נבקש להוסיף גם את המושג ׳רגישות פוסט־טראומטית׳, המכונה גם ׳פוסט־טראומה חלקית׳ — מופע קליני שמתקיים בחלוף זמן מהאירוע ואף שאינו עונה על מלוא הקריטריונים לאבחון PTSD , עדיין דורש התערבות טיפולית (McFarlane, 2010). חלוקה זו כאמור איננה מוחלטת, ולא פעם מטופלים נעים בין המצבים השונים.
העקרונות המנחים לטיפול ממוקד טראומה יובאו בחלוקה לשני סוגים: (א) טיפול בסמוך לאירוע, המתמקד לרוב בוויסות הסימפטומים הפרי־טראומטיים וחיזוק המשאבים; (ב) טיפול לאחר זמן, המתמקד בעיבוד האירוע אם קודד באופן בלתי מסתגל והוביל לתסמונת פוסט־טראומטית מלאה או חלקית, ובתנאי שהמשאבים העומדים לרשות האדם מאפשרים לו לפעול בתוך חלון הסיבולת. הדגש הוא על תנועה ספירלית מתמשכת בין שני הערוצים.
תגובת דחק אקוטית (ASR) והפרעת דחק אקוטית (ASD) — טיפול ממוקד מייד לאחר אירוע טראומתי מושפע מכמה היבטים כגון: מהי חומרת הפגיעה, מהם ביטוייה הסימפטומטיים, עד כמה התפקוד מסתגל, האם מדובר בפגיעה חד־פעמית או מתמשכת, האם הנפגע והאחרים החשובים לו יצאו מכלל סכנה, ומהי רשת התמיכה הזמינה להם. הטיפול הממוקד דורש לרוב מעורבות פעילה של המטפל שעיקרה שילוב של פעולות ויסות וחיזוק משאבים עם פעולת עיבוד ראשונית.
המודלים העוסקים בהתערבות מיידית מבוססים על כמה עקרונות עיקריים: גישת הרצפים, המניחה כי לאדם כמה רצפים שעליהם הוא נע בחייו, ומדגישה את חשיבות החזרה המהירה האפשרית לרצף חיים תפקודי, זהותי, קוגניטיבי ובין־אישי (עומר ואלון, 1994); עקרון הקמ״ץ (קרבה, מיידיות, ציפייה) הקובע כי ככל שההתערבות קרובה יותר לאירוע, הנפגע נשאר בסביבתו הטבעית, וחוזר לתפקודו הרגיל, כך ההחלמה קלה יותר (Solomon & Benbenishty, 1986); וההבנה כי השהייה במחיצת הנפגעים תוך כדי יצירת קשר בטוח עימם היא בפני עצמה התערבות ניכרת, המצמצמת את תחושות חוסר הישע והבדידות ומפחיתה את הסכנה לייאוש (פלינט, 2025).
בחלק הבא נציין כמה מודלים לטיפול מיידי המצויים בשימוש נרחב:
1. עזרה ראשונה פסיכולוגית (Psychological First Aid—PFA), היא התערבות שפיתחו בארצות הברית צוותים מהמרכז הלאומי לפוסט־טראומה (The National Center for PTSD) ומהרשת הלאומית לדחק טראומטי בילדים (The National Child Traumatic Stress Network) (Brymer et al., 2006). ההתערבות כוללת מגוון הנחיות שמאורגנות סביב שמונה עקרונות מפתח: יצירת קשר ומעורבות חיובית ולא חודרנית; ביסוס סביבה בטוחה ונוחה מבחינה פיזית ופסיכולוגית; ייצוב, ויסות והפחתה של הצפה; איסוף מידע על המצוקה והצרכים העכשוויים של האדם; סיוע מעשי ומענה לצרכים המיידיים; חיבור לתמיכה חברתית זמינה; מסירת מידע על התמודדות לשם תמיכה בתפקוד יעיל והפחתת מצוקה; וחיבור לשירותי סיוע לתמיכה בהווה או בעתיד.
2. הליך לייצוב מיידי (Immediate Stabilization Procedure—ISP) שפיתח גארי קווין (Beatty et al., 2024) היא התערבות שמשלבת גירוי דו־צידי (המבוסס על גישת ה־EMDR) אשר בדרך כלל המטפל מציע למטופל לתופף על רגליו ועל זרועותיו בהצלבה או לעשות זאת עבורו וברשותו במטרה להגביר את הזרמת הדם לאונה הקדמית של המוח וכך להפעיל את מערכות החשיבה והעיבוד של האירוע. הגירוי הדו־צידי מלווה במלל משרה ביטחון של המטפל, המתמקד ביכולות ההתמודדות של המטופל ב׳כאן ועכשיו׳ וחוזר על עובדות בסיסיות שקשורות לאירוע באופן מארגן וחזרתי מתוך חתירה לבסס ייצוג מנטלי סיפורי של האירוע ובכך להביא לתחושה שהאירוע מאחוריו. טכניקה זו מאפשרת לחוש כי האירוע הסתיים (אם הסתיים), מעצימה את הביטחון של המטופל ביכולתו להתמודד, ומשמשת ארגוני הצלה וצוותים של מיון קדמי (Beatty et al., 2024).
3. מודל מעש״ה, שפיתח פרחי (Farchi et al., 2018), משמש במגוון ארגוני ביטחון, חינוך ובריאות בארץ ובעולם. המודל מציע ליצור קשר עם הנפגע מהר וסמוך ככל האפשר למקום האירוע מתוך מחויבות לנפגע; עידוד לפעולה לצורך יציאה משיתוק ויצירת תחושת חוללות; שימוש בשאלות שמחייבות תשובה כדי להסיט את תשומת הלב מהמרחב הרגשי לערוץ הקוגניטיבי; והבניית האירוע לביסוס תחושת זמן שמבחינה בין עבר להווה ויוצרת רצף תפקודי ונרטיבי. במודל נעשה שימוש רב לאחר השבעה באוקטובר.
4. מודל הבניית זיכרון (Memory Structure Intervention—MSI) שפיתחו גדרון ועמיתיו (Gidron et al., 2007) מתמקד בעיבוד נרטיבי לאחר ויסות גופני באמצעות נשימות סרעפתיות, במטרה לווסת את פעילות החירום של עצב הוואגוס. גדרון הראה כי כשמסייעים לנפגעי טראומה לבנות נרטיב מאורגן ומעצים בדגש על הפעולות החיוביות ועל הכוחות והמשאבים של האדם לאחר ויסות גופני — הסיכויים לעיבוד מסתגל של זיכרון האירוע, או האירועים, עולים.
לצד מודלים אלה שמציעים תהליך רב־ממדי ורב־שלבי, בולטות בשדה הטיפולי טכניקות לוויסות עוררות היתר או חוסר הוויסות הגופני־נוירולוגי־נפשי, בכללן טכניקת ג'ייקובסון לכיווץ והרפיה של שרירים (Kaple & Patil, 2023), נשימת קופסה (Balban et al., 2023) ושיטת ארבעת היסודות של אילן שפירו (Shapiro, 2009), הכוללת קרקוע, בליעת רוק, נשימה ותיפוף פרפר.
בשל האופי הספירלי של התגובה הנפשית שתואר למעלה, מודלים ועקרונות אלה, המתאימים לשלב האקוטי, עשויים להשתלב גם בטיפול לאחר זמן.
כאשר למרות חלוף הזמן התסמינים הטראומטיים נמשכים, עולה הסיכוי להתפתחות PTSD והפרעות אחרות כגון חרדה ודיכאון (ון דר קולק, 2014 , 2021). ככל שהזמן שחלף מהאירוע ארוך יותר ונראה שתגובות הדחק האקוטיות התייצבו, כך עובר הדגש הטיפולי לעיבוד הזיכרון, כדי שיהפוך מזיכרון טראומטי לא מעובד לזיכרון מסתגל, שמאפשר חיים מלאים עם מצוקה מווסתת. בתהליך העיבוד חשוב שהמטופל יהיה מחובר ל׳כאן ועכשיו׳ ובתוך חלון הסיבולת, כדי שיוכל להיות קשוב להתערבויות הטיפוליות ולא יחזור להיות לבדו למרות נוכחות המטפל בחדר (Siegel, 2020) ומכאן שעל המטפל לבסס את המרחב הטיפולי כמקום בטוח ולוודא שברשות המטופל משאבים מספיקים להתבוננות באירוע. במילים אחרות — המפגש הטיפולי חותר ליצור ׳חלון סיבולת משותף׳, שנשען על המשאבים הנוצרים בעבודה הדיאדית ב׳כאן ועכשיו׳ והוא שמאפשר עיבוד בטוח יחסית בהישענות על המשאבים של המטופל, המטפל, ה׳סטינג׳ והידע הטיפולי. נציין כי במצבים של מתח מתמשך כמו מלחמת חרבות ברזל והמאבק להשבת החטופים, השמירה על חלון הסיבולת לצורך עיבוד הטראומה קשה במיוחד.
לעיתים מטופלים סובלים מהבזקים אל העבר (Flash-back) — ביטוי להשתלטות הזיכרון הטראומטי על ה׳כאן ועכשיו׳ וחוויה כאילו אירועי העבר מתרחשים בהווה ויציאה מחלון הסיבולת. בעבודה עם מטופלים שסובלים מהבזקים כאלה — אם כחלק מהתסמינים הטראומטיים ואם בעקבות הפעלת הזיכרון — נשתמש בכלי הוויסות וחיזוק המשאבים שהתאימו למצב האקוטי כדי לאפשר היזכרות בטוחה תוך שהייה ב"כאן־ועכשיו".
חמשת הממדים — גופני, קוגניטיבי, רגשי, בין־אישי ואמוני־מוסרי — שזורים ומשולבים זה בזה בשני ערוצי הטיפול: עיבוד האירועים הטראומטיים ותהליכי ייצוב המשאבים, אם כי לא כל דרכי ההתערבות מתמקדות בהם באותה מידה. כיום ההמלצה הטיפולית היא לשלב בין הגישות הממוקדות לבין עצמן, כמו גם בין הגישות הממוקדות לגישות האינטרוספקטיביות (זיו־ביימן, 2023; Horesh & Lahav, 2024). לאחר הצגת הגישות העיקריות המקובלות כיום, נציג אפשרויות לאינטגרציה.
אחדות מהגישות לטיפול לאחר זמן מתמקדות בעיבוד קוגניטיבי שנעשה במרחב טיפולי בטוח, לאחר חיזוק משאבים והסבר פסיכו־חינוכי מעמיק על הטראומה. כך למשל, הטיפול בחשיפה ממושכת (Prolonged Exposure—PE) מתמקד בחשיפה של האדם לאירועים שעבר באמצעות עיבוד קוגניטיבי חוזר ואינטנסיבי בליווי תהליך פסיכו־חינוכי ואימון בוויסות (פואה ועמיתיה, 2014); העיבוד הקוגניטיבי (CPT) מתמקד בעיבוד האירוע הטראומטי ובאתגור ההנחות הקוגניטיביות העומדות בבסיס התגובות הטראומטיות אליו (Resick, 1993); והטיפול הנרטיבי שואף להרחיב ולהעשיר את סיפורו של האדם על עצמו בהקשר של האירוע ובכך להעצים ולחזק אותו ואף ליִצור מכווּנות לעתיד (Beaudoin, 2005).
שיטה שמערבת לצד העיבוד הקוגניטיבי גם עיבוד גופני־נוירולוגי היא שיטת EMDR, המשתמשת בגירוי דו־צידי לצורך תמיכה בתהליכים של עיבוד זיכרון. הפרוטוקול בשיטה זו כולל חיזוק משאבים, חקירה משותפת ורב־ממדית של האירועים, ולאחריהם עיבוד האירועים תוך כדי הפעלת גירוי דו־צידי, המאפשר למטופל להתבונן במה שהתרחש ממרחק בטוח ומתוך מודעות כפולה — ל׳כאן ועכשיו׳ ולאירועי העבר (Rydberg et al., 2024). גם גישת החוויה הגופנית ( Somatic Experiencing), מתמקדת בעיבוד ההיבטים הגופניים־חווייתיים של האירועים הטראומטיים כפי שנרשמו במערכת העצבים, בתנועה של המטופל לכיוון של שחרור והרפיה (Discharge) לעומת דחיסה (Constriction) של החוויה העצבית (.Brom et al., 2017; Payne et al., 2015).
גישות אחרות מתמקדות בעיבוד החוויה של האירוע בהקשר של חוויית העצמי. כך גישת ה־ ACT (Acceptance and Commitment Therapy) תתמקד בתפיסת האירוע בחתירה להגברת היכולת לקבל את התרחשותו ביחד עם התחברות אל החוויה בהווה והפרדתה מהעבר, ארגון מחדש של חוויית העצמי, עדכון מערכות הערכים והמשמעות והחייאת התנועה למימושן (Hayes et al., 1999).
גישות פסיכודינמיות בנות זמננו, אשר במרכזן הגישה ההתייחסותית, מתמקדות בהרחבת התודעה כך שהחוויה הטראומטית תעובד ותשולב בחוויות העצמי והעולם (Bromberg, 1996) כפי שהציע פרנצי (1933 , 1999), אירועים טראומטיים ותבניות קשר טראומטיות יוצרים תהליכים של דיסוציאציה, שבאה לידי ביטוי בנתקים בגוף, ברגש, בחוויה ובחשיבה. נתקים אלו גורמים לשימור האירועים הטראומטיים במצב גולמי ולא מעובד, כאילו לא נחוו, ביחד עם קושי לחבר אותם להקשר רחב של חוויות העצמי, האחרים והעולם. הגישה מציעה כי תנאי חיוני לעיבוד החוויות הטראומטיות הוא עיבודן בהקשר של יחסים בין־אישיים שבהם נבנים ביטחון ואמון, כאשר המטפל מתמסר לחוויה הבין־אישית ומוכן לפגוש חוויות לא מעובדות שלו עצמו, שמפציעות מתוך המטריצה הבין־אישית (שלגי, 2022). העיבוד יכול להיעשות הן דרך היזכרות באירועי עבר והן תוך כדי עיבוד של אירועי גילום בפעולה (Enactment) בקשר הטיפולי. אירועים אלו מבטאים החייאה מחדש של החוויה הטראומטית ב׳כאן ועכשיו׳ טיפולי, מתוך מפגש בין־אישי בין חוויות טראומטיות של המטופל והמטפל, והחיבור הבין־אישי מאפשר עיבוד של החוויה התוך־נפשית ויצירת רצף בין העבר להווה ביחד עם אפשרות למבט לעתיד. לעיבוד החוויות טראומטיות שנחוות מחדש ב׳כאן ועכשיו׳ הטיפולי יש פוטנציאל להחיות אזורים נפשיים שנותקו בעקבות טראומה ולחבר אותם מחדש למערך החוויות הנפשיות המעובדות והנגישות.
המודל האמוני־רוחני בטיפול בטראומה מדגיש את השפעת הרוחניות והאמונה, דתית או אחרת, על תהליך ההחלמה, המתאפשרת הודות לחיבור מחדש של האדם עם מערכת האמונות שלו (Flint & Ronel, 2024). מודל זה מתאים גם לטיפול בפציעה המוסרית כאשר המשבר הוא הקרע בין האדם לבין ערכיו (Flint & Ronel, 2023).
בשל המורכבות והרב ממדיות של הפגיעה הפסיכו־פיזית בעקבות הטראומה אנו מציעים לאמץ תפיסה אינטגרטיבית המאפשרת טיפול בו־זמני ומשולב בכל ממדי הטראומה:
עמדה אינטגרטיבית עשויה לתרום לטיפול בטראומה הן סמוך לאירוע והן לאחר זמן בשל שלוש סיבות עיקריות: (א) האופי הרב־ממדי של התגובה לאירועי דחק, יוצר צורך בהתערבות רב־ממדית בהתאמה למטופל (זיו־ביימן, 2023); (ב) ההבנה כי בטראומה קולקטיבית החלמה אישית והחלמה קהילתית שלובות זו בזו, מחייבת חשיבה דו־מוקדית (בינוקולרית) המשלבת בין מיקוד בפרט לבין מיקוד בקהילה (לביא ובן אשר, 2023); (ג) היענות לצורך של מטפלים, שאינם אמונים על מודלים לטיפול ממוקד בטראומה, לשלב עקרונות וכלים של מודלים אלה בטיפול שמבוסס על גישות שעליהן הם אמונים.
כדי להמשיג את תהליכי האינטגרציה ניעזר בגישות להמשגת אינטגרציה בפסיכותרפיה שהוצעו בספרות (זיו־ביימן ושחר, 2014), בהבנה כי כל חתירה לאינטגרציה טומנת בחובה בדרך כלל מימוש של יותר ממודל אחד:
1. אקלקטיזם טכני — גישה החותרת להרחבת ארגז הכלים הטיפולי בשילוב בין כלים המתייחסים לממדים שונים של מצוקות המטופל.
2. אינטגרציה תיאורטית — גישה המציעה מפת דרכים לשילוב בין תיאוריות ומודלים מוגדרים.
3. הטמעה אינטגרטיבית — גישה לאינטגרציה על בסיס אימוץ מודל טיפולי עיקרי בשילוב כלים מגישות אחרות לפי הצורך.
4. גורמים משותפים — גישה המבוססת על איתור העקרונות והתהליכים העומדים בבסיס השינוי הטיפולי והמשותפים למגוון גישות.
המבטים האינטגרטיביים שיוצגו להלן עשויים להגביר לדעתנו את יעילות הטיפול הממוקד בטראומה ולאפשר הטמעה מיטבית שלו בשיטות ובעקרונות המגוונים המנחים מטפלים בעבודתם. המבט הראשון מציע זיקוק של העקרונות המשותפים לגישות השונות, והמבט השני — חיבור תיאורטי שמראה כיצד גישות שונות משרתות את אותן מטרות טיפוליות.
אינטגרציה כמיצוי ׳הגורמים המשותפים׳ מנסה למצות את העקרונות המשותפים לכלל המודלים בהתמודדות עם טראומה מייד לאחר האירוע ובחלוף זמן. המשגה זו מדגימה בו־זמנית גם חתירה להרחבת ארגז הכלים ברוח ה׳אקלקטיזם טכני׳. כבר בהצגת הנחות היסוד והמודלים לטיפול ממוקד בטראומה הצענו שכל המודלים משלבים תנועה בין שני ערוצים: חיזוק וייצוב משאבים לצד עיבוד מסתגל של האירוע הטראומטי, וכי בכל ערוץ העבודה רב־ממדית (גופנית, קוגניטיבית, רגשית, בין־ אישית אמונית־מוסרית). 14 העקרונות שיוצגו להלן נובעים מהגישות והעקרונות שסקרנו, ואליהם נוסיף עוד שני עקרונות שבלטו בשדה הטיפולי אחרי אירועי השבעה באוקטובר.
1. בחינת עיתוי ההתערבות — בסמוך לאירוע יושם משקל רב יותר על ייצוב ווּיִסות, ועם חלוף הזמן יודגש העיבוד, בתנאי שהוויסות והייצוב נשמרים ומנוטרים תוך שהייה בחלון הסיבולת.
2. בחינת צרכים פיזיים ראשוניים — בשלבים הראשונים חיוני להעריך את הסיכון העכשווי של המטופל ואת מצבו הפיזי, ולהפנות במידת הצורך לגורמי מקצוע נוספים.
3. נוכחות מחויבת ופתוחה של המטפל ובניית מרחב בטוח — קידום קשר אישי, חי ומחויב של המטפל מפיג את חוויית חוסר הישע של המטופל והופך את חדר הטיפולים למקום בטוח. תנאים אלו מקדמים אפשרות של חוויה מתקנת כבסיס לעיבוד הטראומה ( Alexander & French, 1946). ככל שהמפגש סמוך יותר לאירוע והאדם סוער יותר, כך יתמקם המטפל בעמדה ישירה ואקטיבית יותר לצורך ויסות וייצוב. לעיתים קרובות, כפי שהציע פרנצי (1933, 1999), השתתפות אותנטית ופתוחה שמשלבת חשיפה עצמית מקדמת את התנאים לוויסות המטופל ועיבוד הטראומה.
4. זיהוי חלון הסיבולת של המטופל וחתירה לייצובו כתנאי להשבת רצפי חיים ועיבוד האירוע — חשוב לזהות יציאות מחלון הסיבולת המנטלי וסימנים מקדימים לכך. כדי להשיב את חלון הסיבולת אל כנו יש לבסס מקום בטוח, ולהטמיע כלים של ויסות גופני, הפעלת חשיבה, עידוד לפעולה והבניה נרטיבית בדגש על ההפרדה בין עבר, הווה ועתיד.
5. הערכה מתמשכת וחיזוק של כוחות, רצפים ומשאבים — הערכת משאבים ורצפים וחתירה לחיזוקם הן רכיב מרכזי של כל טיפול בטראומה, אקוטית או ממושכת, לצורך השבה לחלון הסיבולת ואף הרחבתו. התהליך כולל מיפוי של גורמי החלמה וגורמי סיכון שמעכבים החלמה, וחיבור למקורות כוח גופניים, קוגניטיביים, רגשיים, בין־אישיים, תפקודיים ואמוניים־מוסריים.
6. זיהוי הממדים העיקריים שהטראומה נחווית בהם — מיקוד מרחב הפגיעה — גופני, קוגניטיבי, רגשי, בין־אישי ואמוני־מוסרי — מאפשר למטפל לכוון את התערבויותיו אל המישורים שבהם הטראומה באה לידי הביטוי הרב ביותר אצל כל מטופל.
7. תרגול של ויסות וייצוב גופני ורגשי בטיפול ובאופן עצמאי — ויסות הוא רכיב קריטי בהתמודדות עם טראומה, והטיפול משלב לימוד טכניקות לקידום ויסות פסיכו־גופני ותרגול שלהן ביחד בקליניקה ובאופן עצמאי.
8. עידוד לפעולה — כדי לקדם ייצוב, ויסות, פנייה אל האחר, השבת רצפים ותחושת חוללות, מומלץ לעודד לפעולה — החל בעשייה פרקטית ועניינית מייד לאחר האירוע וכלה בהשקעה בשימור ובטיפוח פעילויות היוצרות משמעות למשך זמן, מתוך הכרה בחשיבותן לוויסות רגשי, קוגניטיבי ובין־אישי.
9. הפעלת חשיבה — הפעלת ׳המוח החושב׳ (הקורטקס הפרונטלי) תורמת לוויסות הרגשי, הגופני והבין־אישי, מאפשרת רפלקציה והיא תנאי לבנייה החיונית של נרטיב מסתגל. חשוב שהפעלת החשיבה תתאים למשאבים הנפשיים העומדים לרשות האדם ותנוע משאלות פשוטות בדגש על הפן העובדתי בשלב האקוטי, עד לעידוד לחשיבה סיבתית ואינטגרציה של החשיבה עם חוויות רגשיות כשהמטופל בחלון הסיבולת.
10 בניית נרטיב קוהרנטי — בניית נרטיב המעגן את ההתרחשויות ברצף זמן בהיר, המדגיש הבחנה בין עבר להווה. סיבתיות וחתירה להחייאת משמעות היא חיונית לעיבוד האירוע הטראומטי, ואפשר להתמקד בה לאחר שחלון הסיבולת התייצב (למשל, בעזרת המודל של גידרון: Gidron et al., 2007).
11. החזקת התקווה — הודות לניסיונו, המטפל יכול להחזיק תקווה להחלמה גם כשהמטופל חש חוסר אונים וחוסר ישע, כדי להרחיב את חלון הסיבולת המשותף למען עיבוד הטראומה. על המטפל לדעת כי יש סיכוי להחלמה.
12 מעבר מחיפוש סיבה לחיפוש משמעות — חשוב להתיק את מוקד הטיפול משאלות על הסיבות לאירוע, המשאירות את האדם בעיסוק בעבר; אל עבר חיפוש משמעות, המכוונת אותו אל העתיד, בפעולה אקטיבית שחותרת להשפיע על המציאות (Eytan & Flint, 2023).
13. חיזוק מבט אל האחר ונדיבות — התעניינות באחר, הערכת מצבו ותמיכה בו מעצימות תחושת חוללות, כפי שמציעים הן מודלים המבוססים על רוחניות והן מודלים להתמודדות עם אירוע דחק מייד לאחר התרחשותו (Farchi et al., 2018), בעידוד היציאה מחוויות חוסר אונים ופנייה לקשר חיצוני מיטיב והדדי (Flint & Ronel, 2023).
14. חוזה טיפולי ממוקד וברור — חיוני לעודד דיאלוג פתוח וליצור הסכמות על מיקוד העבודה המשותפת בטיפול. החוזה הוא מרכיב חיוני בתהליך טיפולי בכלל, ובטיפול מיודע טראומה בפרט, שכן הוא מעצים את תחושת השליטה והביטחון של המטופל לנוכח הפגיעה החריפה ברצפים, בביטחון האישי ובסדרי החיים. החוזה מאפשר גם ׳מרחב מיודע טראומה׳.
על רקע מאפיינים ייחודים של השדה הטיפולי בעקבות אירועי השבעה באוקטובר נציע שני עקרונות משותפים נוספים:
15. הכרה בתהליכים של השפעה הדדית ושותפות במצבים של טראומה משותפת — כשהמצב המאיים העומד בבסיס מצוקתו של המטופל הוא חלק מטראומה קולקטיבית שהמטפל והמטופל שותפים לה, חשוב במיוחד להנכיח את השותפות לחוויה. ההנכחה יכולה להיעשות על ידי דיבור בשפת ׳אנחנו׳, הבעת הזדהות, שיתוף מותאם בחוויות של המטפל, והנכחת ההבנה כי המצב משפיע על כולם והאחריות להתמודדות עימו משותפת. עמדה זו דורשת מהמטפל לשמר את המקום הטיפולי כמקום בטוח ומקצועי, ביחד עם ביטוי לשותפות בחוויה הטראומטית ובהתמודדות עימה.
16. אפיונים ייחודיים לטראומה מתמשכת למשך זמן — כשההתערבות הטיפולית נוצרת בהקשר של טראומה מתמשכת (מלחמה ארוכה, רצף של אירועי דחק מהבחינה החברתית או האישית) נדרשת מהמטפל תשומת לב הן לאירוע הספציפי שבו היה המטופל מעורב, והן להקשר המתמשך שבתוכו התרחשו הן האירוע והן העיבוד שלו בדגש על ההבחנה בין עבר, הווה ועתיד. ככל שיתאפשר לאתר, לעבד וליצור נרטיב של אירועים ספציפיים בתוך ההקשר המתמשך של הטראומה, כך יפחת העומס הטראומטי המצטבר.
לאחר השבעה באוקטובר חוו מטפלים, ששפתם הטיפולית שונה מזו של המודלים לטיפול ממוקד בטראומה, בלבול שפות מקצועי. להתרשמותנו, רבים מאלו ששפתם הטיפולית בעיקרה פסיכודינמית, מאמצים בעבודתם גישה ממוקדת פחות מזו שמציעים המודלים הממוקדים, הן בהיבטים שנוגעים לוויסות, לחיזוק משאבים ולהבניה לצורך השבה לחלון הסיבולת, והן בהיבטים שקשורים בעיבוד האירועים. מטפלים אלה נוטים לראות בתהליך הטיפולי גם כאשר מדובר באירוע קיצון כדורש הכוונה מתונה מצד המטפל, לעודד חקירה פנימית־פרשנית של אירועים בעבר ובהווה בדגש על הרחבת החוויה הסובייקטיבית, ולפעול לקידום היכולת לשאת מורכבות. עם זאת, כמו שנתאר כאן, לעיתים קרובות עקרונות ההתערבות בזמן חירום הולכים דווקא יד ביד עם עקרונות טיפוליים פסיכודינמיים. כדי להמחיש חיבורים אלו נציע אינטגרציה תיאורטית שממשיגה את ההתערבויות הטיפוליות הממוקדות באמצעות המשגות פסיכודינמיות. חיבור כזה לתפיסתנו יאפשר יישום עשיר ועמוק יותר של המודלים הממוקדים.
בשפה פסיכודינמית, אפשר לומר כי מודלים המתמקדים בוויסות וייצוב פועלים ליצור את מה שוויניקוט (1971, 2004) מכנה ׳החזקה הורית ראשונית׳. המטפל בשלב הזה מנסה לווסת את הצרכים הראשוניים הגופניים, הרגשיים והבין־אישיים של המטופל, ולייצב מצב של א־אינטגרציה כדי להתגבר על השבר ברצף החווייתי, להחיות ולשקם את היכולת לחוות את העצמי ואת העולם. הרכיבים במודלים הממוקדים העוסקים בוויסות גופני, חושי וחווייתי בהקשר של קשר מסייע תומך, מאפשרים לאדם, במושגיו של ויניקוט, רציפות של החוויה בתנועה רב־חושית בין המשגה לבין שהות בחוויה.
גם תיאוריית ההתקשרות של בולבי (1988, 2016), מהדהדת את מושג ההחזקה של ויניקוט, תואמת רכיבים במודלים הממוקדים המדגישים את חשיבות הקשר האנושי וההפעלה של מערכת הביטחון היוצרת תנאים לחקירה, לעיבוד ולקידוד מסתגל של האירועים. אפשר לומר כי אחת המטרות העיקריות של מודלים לטיפול ממוקד טראומה היא החייאה של התקשרות בטוחה במובן הרגשי, החווייתי, החושי והבין־אישי כבסיס להתמודדות מסתגלת (Pearlman & Courtois, 2005).
המודלים הממוקדים מדגישים את העצמת היכולת של המטופל לחשוב ולעבד מתוך חתירה אקטיבית להפעלת תהליכי חשיבה שמסייעים לוויסות וייצוב מייד לאחר האירוע (Farchi et al., 2018), ובהמשך לטובת עיבוד מסתגל של האירוע (ון דר קולק, 2014 , 2021) ושאיפה ליצור נרטיב מעצים שמאושש תקווה וכוחות (Beaudoin, 2005). במונחים הומניסטיים, מטרת תהליכים אלו היא להרחיב את החוויה כך שתכלול את החוויות הטראומטיות (Schneider et al., 2014). במונחים פסיכודינמיים, פעולות המשגה אלה מצריכות החייאה של מרחב מעברי, המאפשר תנועה בין האירועים כמציאות ובין האירועים כחוויה הפנימית, והכלה של אזורי החפיפה והמובחנות ביניהם (ויניקוט, 1971, 2004), כמו גם הפיכה של אזורי תודעה שאינם אפשריים לחשיבה לכאלה שאפשריים לחשיבה כפי שהציע ביון (סימינגטון וסימינגטון, 1996, 2000).
תהליכים אלו עולים בקנה אחד עם תהליכים של התמרת ייצוגים לא מודעים לחוויות מודעות ומעובדות המשתלבות במארג הנפשי, כפי שמציעה הגישה הקלייניאנית, הרואה את תהליך הריפוי כמבוסס על עיבוד נפשי שמאפשר תנועה מפיצול לאינטגרציה והסכמה לקבל מציאות מורכבת המכילה את החוויות הטובות והמאיימות של העולם, של אחרים ושל העצמי (קליין, 1977 , 2003). ברוח דומה תיאוריות התייחסותיות־אינטר־סובייקטיביות מציעות כי כדי להתגונן אל מול האימה והבעתה הנחוותֹ בטראומה, הנפש יוצרת נתקים (דיסוציאציה) (פרנצי, Bromberg, 1996 ;1999 ,1933) הגורמים לקיטועים ולערפול של אזורי חוויה רבים, פגיעה ביכולת לחוות את כלל ההיבטים של הנפש והעולם, והגבלת התנועה הגמישה בין חוויות מגוונות של העצמי (שלגי, 2022). מכאן שטיפול פסיכודינמי התייחסותי חותר להחייאת התנועה והחיבורים בנפש באמצעות המרחב הדיאדי. אפשר לראות בעיבוד האירוע — הנמצא בליבת הטיפול הממוקד בטראומה — ניסיון להחלים מהדיסוציאציה וליצור מחדש רצפים חווייתיים, זהותיים ובין־אישיים.
על פי הגישות ההתייחסותיות־אינטר־סובייקטיביות תהליך האיחוי בחיי הנפש מתאפשר בזכות התמסרות דיאדית אינטר־סובייקטיבית והכרה הדדית (Benjamin, 2004). המשמעות היא שחיבור האירוע הנפשי למארג המצבים הנפשיים באופן שמאפשר עיבוד ולכידות חווייתית, יכול להתממש כשהמטפל מתמסר לתהליך ומוכן לפגוש ולחוות חלקים לא מעובדים ומנותקים של עצמו ושל המטופל לצורך עיבוד והתרה (שלגי, Aron, 2006 ;2022) כפי שתואר קודם לכן בסקירת הגישות הממוקדות, כי גם הן מניחות שהעיבוד מחדש של החוויה הטראומטית שהודרה יכול להתממש רק בתוך מרחב בין־אישי הדדי של פגיעות משותפת.
יישום שיטתי של תפיסה אינטגרטיבית זו מוצע במודל של קאר (Carr, 2011), המשלב בין מרכיבים פסיכודינמיים כגון חקירת החוויה הסובייקטיבית והימצאות במרחב אינטר־סובייקטיבי המאפשר עיבוד רגשי עמוק, ובין מרכיבים של טיפול ממוקד כגון הנגשת מידע פסיכו־חינוכי ומיקוד העבודה הטיפולית בעיבוד האירוע. המודל שלו מארגן את הטיפול סביב שישה שלבים מובנים שאפשר ליישמם כטיפול קצר מועד: ייעוץ ראשוני והסכמה להתחיל טיפול, עיסוק בבושה מתחילת הטיפול, עיסוק בפנומנולוגיה של הטראומה, מציאת ׳מוקד׳ אינטר־סובייקטיבי, יצירת ׳בית׳ אינטר־סובייקטיבי וסיום.
חשוב לשים לב כי האינטגרציה בין עקרונות הטיפול הממוקד בטראומה ובין אלה של הטיפול הפסיכודינמי מחייבת תשומת לב מתמדת לאבחנה בין התערבויות קצרות לוויסות והשבה לתפקוד מייד לאחר האירוע הטראומטי ובין תהליכים טיפוליים בטיפול בפוסט־טראומה חלקית ומלאה, המתרחשת בחלוף הזמן. לצד נקודות הדמיון בין שני סוגי ההתערבויות וההדגשה כי גם בעיבוד האירוע בחלוף הזמן יש מצבים שבהם מתרחשת הצפה טראומטית המחייבת חזרה למיקוד בוויסות וייצוב, ישנה גם הבחנה בהירה בין שני סוגי ההתערבות והיישום של העקרונות הפסיכודינמיים בהקשרם.
בשני סוגי הטיפול תודגש ההחזקה הנפשית וההחייאה של התקשרות בטוחה, אך בהתערבות הממוקדת מייד לאחר האירוע יודגשו קשר בטוח ומייצב ב׳כאן ועכשיו׳, התמסרות ומחויבות לקשר, ויינתן פחות מקום לביטוי של ספקות, מורכבויות וקונפליקטים בקשר. לעומת זאת, בעיבוד האירוע הטראומטי בחלוף הזמן יש תפקיד מרכזי לעיבוד יחסי ההעברה והבנת מורכבותם. זאת ועוד, בעוד שבטיפול בחלוף הזמן החותר לעיבוד החוויה אל מערך החוויות של העצמי, של אחרים ושל קשר, ישולב לעיתים קרובות רכיב פרשני המחבר בין הטראומה לדפוסים שנוצרו במשך החיים, ויש מקום נרחב יותר להעמקה רגשית בתחומי חיים נוספים המתקשרים להתמודדות עם הטראומה, הרי שבהתערבויות ממוקדות מייד לאחר האירוע יש ניסיון אקטיבי להבנות ולגדר את האירוע הטראומטי שהתרחש והסתיים ולהבחין בינו לבין חוויות אחרות בעבר, בהווה ובעתיד.
דיאלקטיקה זו של שונות ודמיון בין הטיפולים הממוקדים מייד לאחר האירוע ובחלוף זמן ובין טיפולים פסיכודינמיים ואחרים, מכוננת את העושר, את ההעמקה ואת ההתאמה לצרכים האינדיבידואליים של המטופלים.
הפרק מציג תובנות שהתגבשו בעקבות התגייסותה של קהילת בריאות הנפש לטפל בטראומות הקיצוניות, המבעיתות ורוויות האובדן של אירועי השבעה באוקטובר והמלחמה בעקבותיהם, והתמודדות עם הצורך להטמיע בשדה המקצועי ידע בדבר מודלים לטיפול בטראומה בהיקפים עצומים ובזמן קצר. מטפלות ומטפלים ממגוון גישות ותחומים נאלצו ללמוד וליישם מיידית את הידע בתחום, מצב שהציב את הקהילה הטיפולית הרחבה בפני דילמות וקשיים שנגעו לאופן הטמעת המודלים וחיבורם לידע שכבר היה למטפלים.
בהנחה כי הטיפול בטראומה הוא אתגר מרכזי העומד בפני החברה הישראלית, וכי פיתוח, המַשְגׂה והנגשה של ידע מבוסס אינטגרציה בתחום הוא רכיב מרכזי בהתמודדות זו, סקר הפרק את העקרונות והמודלים להתמודדות עם טראומה מייד לאחר האירוע ובחלוף הזמן, וכן הציע תפיסה טיפולית אינטגרטיבית בשני היבטים: האחד, חיפוש עקרונות משותפים למודלים הממוקדים לטיפול בטראומה והשני, אינטגרציה בין העקרונות והכלים הממוקדים ובין מודלים פסיכודינמיים. תפיסה כזאת עשויה לאפשר גם למטפלים שלא התמקצעו בטיפול בטראומה לבסס את המערך הטיפולי על עקרונות וכלים של המודלים הממוקדים לטיפול בטראומה ובד בבד לאפשר למטפלים שהתמקצעו בטיפול ממוקד בטראומה לשלב בעבודתם עקרונות פסיכודינמיים, כמו גם לקדם גמישות, התאמת הטיפול למטופל ויצירת שלם שהוא יותר מסך חלקיו.
לתפיסה אינטגרטיבית יש גם מחירים וסיכונים, שכן היא עלולה: (א) להפחית את מידת ההתמקצעות של המטפלים בכל אחד מהמודלים; (ב) ליצור בלבול שפות מקצועי שיקשה על תקשורת בין מטפלים; (ג) להפחית את המידה שבה בחירת הטיפול נשענת על עקרונות מדידים; (ד) ליצור עמימות בנוגע לתמהיל ההתערבויות שהמטפל משתמש בו ובנוגע לתהליך קבלת ההחלטות המוביל לבחירתו של תמהיל זה (Ziv-Beiman, 2014). עם זאת, גם בקרב מטפלים שמיישמים מודלים מובנים וחד־תיאורטיים קיימת שונות באופן יישום המודל, שבאה לידי ביטוי בהתערבויות בהן הם משתמשים, במידת האקטיביות שלהם, בניהול הקשר הטיפולי ועוד.
להערכתנו, בשקלול היתרונות והחסרונות העמדה האינטגרטיבית חיונית בפסיכותרפיה בכלל ובהתמודדות עם טראומות קיצון קולקטיביות בפרט. טראומה יוצרת פירוקים, וההתמודדות עימה דורשת החייאה של חיבורים דרך מרחבים של רקמה בין־אישית מעורבת, מחויבת, ערכית ונוכחת. אנו מאמינים כי כדי להתמודד עם גודל המשימה, נדרשים מודלים והמשגות מקצועיות שמבוססים גם הם על איחוי וחיבור בין החלקים השונים של הקהילה הטיפולית ושל הקהילה בכלל.
קצרה יריעת המאמר מלהכיל את כל הגישות והמודלים לטיפול בטראומה. אנו מקווים כי תהליך הלמידה המשותפת והחתירה לחיבורים ימשיך, יתרחב ויכלול מודלים וגישות נוספות.
פרופ' שרון זיו-ביימן — פסיכולוגית קלינית ומדריכה (PhD), חברת סגל ומנהלת "מכון מפרשים לחקר והוראת הפסיכותרפיה בבית הספר למדעי ההתנהגות במכללה האקדמית תל-אביב-יפו.
ד"ר תולי פלינט — קרימינולוג (PhD), עובד סוציאלי, מטפל זוגי ומשפחתי ו־SE (שיטת החוויה הסומטית). מורה ומטפל EMDR ומרצה חוקר ומלמד את תחום הטיפול הממוקד בטראומה ותפקיד הרוחניות בהחלמה ממצב זה.
בולבי, ג' (2016). בסיס בטוח: התקשרות הורה ילד והתפתחות אנושית בריאה (ל' נתן, תרגום). עם עובד. (פורסם במקור ב-1988)
הרמן, ג״ל (2017). טראומה והחלמה (ע׳ זילבר, תרגום). עם עובד. (פורסם במקור ב-1992).
ויניקוט, ד״ו (2004). משחק ומציאות (י׳ מילוא, תרגום). עם עובד. (פורסם במקור ב-1971).
ון דר קולק, ב׳ (2021). נרשם בגוף: מוח, נפש וגוף בריפוי מטראומה (א׳ רילוב, תרגום). פרדס הוצאה לאור. (פורסם במקור ב-2014).
זיו־ביימן, ש׳ (2023). חיבורים כ״שהשמיים נופלים״ — השפה הטיפולית בין אינטגרציה לבלבול שפות בצל זוועות ה״שבת השחורה״. שיחות: כתב עת ישראלי לפסיכותרפיה, 38(1), 10–12.
זיו־ביימן, ש׳ ושחר, ג׳ (2014). מהי פסיכותרפיה אינטגרטיבית? שיחות: כתב עת ישראלי לפסיכותרפיה, 28(2), 153–156.
לביא, ת׳ ובן אשר, ס׳ (2023, 7 בנובמבר). התערבות נפשית לטווח הקצר והבינוני לאחר אסון קהילתי. פסיכולוגיה עברית. https://www.hebpsy.net/articles.asp?id=4645
סימינגטון, ז׳ וסימינגטון, נ׳ (2000). החשיבה הקלינית של וילפרד ביון (א׳ זילברשטיין, תרגום). תולעת ספרים. (פורסם במקור ב-1996).
עומר, ח׳ ואלון, נ׳ (1994). עקרון הרציפות: גישה מורחבת לאסון וטראומה. פסיכולוגיה, ה׳(4), 157–170.
פואה, ע״ב, נקש, נ׳, האמברי, א״א ורוטבאום, א״ב (2014). טיפול בהפרעה פוסט טראומטית באמצעות חשיפה ממושכת (PE): עיבוד רגשי של חוויות טראומטיות. פרובוק.
פלינט, ת׳ (2025). מבעד לחלון המשאבים. בתוך ב׳ שלגי וש׳ זיו־ביימן (עורכים), מבין השברים: טראומה, התמודדות ותקווה (עמ׳ 149–170). מודן.
פרנצי, ש׳ (1999). בלבול השפות בין המבוגרים והילד: שפת הרוך ושפת התשוקה (ר׳ בר־חיים, תרגום). שיחות, י״ג(2), 92–97. (פורסם במקור ב-1933).
קליין, מ׳ (2003). כתבים נבחרים (א׳ זילברשטיין, תרגום). תולעת ספרים. (פורסם במקור ב-1977).
שלגי, ב׳ (2022). לב פקוח לרווחה. תולעת ספרים.
Alexander, F., & French, T. M. (1946). Psychoanalytic therapy: Principles and application. Ronald Press
American Psychiatric Association. (2022). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed., text rev.). American Psychiatric Association
Aron L. (2006). Analytic impasse and the third: Clinical implications of intersubjectivity theory. Int J Psychoanal 87, 349-368. https://doi.org/10.1516/15EL-284Y-7Y26-DHRK
Balban, M. Y., Neri, E., Kogon, M. M., Weed, L., Nouriani, B., Jo, B., Holl, G., ... Huberman, A. D. (2023). Brief structured respiration practices enhance mood and reduce physiological arousal. Cell reports Medicine, 4(1), 100895. https://doi.org/10.1016/j.xcrm.2022.100895
Beatty, S., Moore-Felton, M. S., Zaporozhets, O., & Quinn, G. (2024). Effectiveness of Immediate Stabilization Procedure (ISP.) Associated with Wartime Events. International Journal for the Advancement of Counselling, 46(1), 40-59.
Benjamin, J. (2004). Beyond doer and done to: An intersubjective view of thirdness. The Psychoanalytic Quarterly, 73(1), 5-46. https://doi.org/10.1002/j.2167-4086.2004.tb00151.x
Beaudoin, M. N. (2005). Agency and choice in the face of trauma: A narrative therapy map. Journal of Systemic Therapies, 24(4), 32-50. https://doi.org/10.1521/jsyt.2005.24.4.32
Brom, D., Stokar, Y., Lawi, C., Nuriel‐Porat, V., Ziv, Y., Lerner, K., & Ross, G. (2017). Somatic experiencing for posttraumatic stress disorder: A randomized controlled outcome study. Journal of traumatic stress, 30(3), 304-312. https://doi.org/10.1002/jts.22189
Bromberg, P. M. (1996). Standing in the spaces: The multiplicity of self and the psychoanalytic relationship. Contemporary Psychoanalysis, 32(4), 509-535. https://doi.org/10.1080/00107530.1996.10746334
Bryant, R. A., Friedman, M. J., Spiegel, D., Ursano, R., & Strain, J. (2011). A review of acute stress disorder in DSM-5. Focus, 9(3), 335-350. https://doi.org/10.1176/foc.9.3.foc335
Brymer, M., Jacobs, A., Layne, C., Pynoos, R., Ruzek, J., Steinberg, A., ... Watson, P. (2006). Psychological First Aid: Field Operations Guide (2nd ed.). National Child Traumatic Stress Network and National Center for PTSD
Carr, R. B. (2011). Combat and human existence: Toward an intersubjective approach to combat-related PTSD. Psychoanalytic Psychology, 28(4), 471-496. https://doi.org/10.1037/a0024174
Cloud, W., & Granfield, R. (2008). Conceptualizing recovery capital: Expansion of a theoretical construct. Substance Use & Misuse, 43(12-13), 1971-1986. https://doi.org/10.1080/10826080802289762
Eytan, S., & Flint, T. (2023). Between forcefully surrendering and willingly submitting: Implementing the 12-step programme in treating women suffering from sexual-related trauma and substance use disorder. In C.-H. Mayer, E. Vanderheiden, O. Braun-Lewensohn, G. Chen, K. Sueda, B. Mangolothi, S. Safdar, & S. Kim (Eds.), Women’s empowerment for a sustainable future: Transcultural and positive psychology perspectives.
(pp. 553-565) Springer Nature Switzerland AG. https://doi.org/10.1007/978-3-031-25924-1_34
Farchi, M., Levy, T. B., Gershon, B. B., Hirsch-Gornemann, M. B., Whiteson, A., & Gidron, Y. (2018). The SIX Cs model for immediate cognitive psychological first aid: From helplessness to active efficient coping. International Journal of Emergency Mental Health and Human Resilience, 20(2), 1-12
Flint, T., & Ronel, N. (2023). From deprivation to capital-spirituality and spiritual yearning as recovery capital from PTSD. Journal of Aggression, Maltreatment & Trauma, 32(3), 325-345. https://doi.org/10.1080/10926771.2022.2146557
Flint, T., & Ronel, N. (2024). From the bottom to the sublime spirituality in the recovery process from PTSD. Journal of Religion & Spirituality in Social Work: Social Thought, 43(2), 234-259. https://doi.org/10.1080/15426432.2024.2324794
Gidron, Y., Gal, R., Givati, G., Lauden, A., Snir, Y., & Benjamin, J. (2007). Interactive effects of memory structuring and gender in preventing posttraumatic stress symptoms. The Journal of nervous and mental disease, 195(2), 179-182. https://doi.org/10.1097/01.nmd.0000254676.11987.5d
Gutner, C. A., Suvak, M. K., Sloan, D. M., & Resick, P. A. (2016). Does timing matter? Examining the impact of session timing on outcome. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 84(12), 1108-1115. https://doi.org/10.1037/ccp0000120
Hayes, S. C., Strosahl, K., & Wilson, K. G. (1999). Acceptance and Commitment Therapy: An experiential approach to behavior change. Guilford Press
Hobfoll, S. E., Halbesleben, J., Neveu, J. P., & Westman, M. (2018). Conservation of resources in the organizational context: The reality of resources and their consequences. Annual Review of Organizational Psychology and Organizational Behavior, 5(1), 103-128. https://doi.org/10.1146/annurev-orgpsych-032117-104640
Horesh, D., & Lahav, Y. (2024). When one tool is not enough: An integrative psychotherapeutic approach to treating complex PTSD. Journal of Clinical Psychology, 80(7), 1689-1697. https://doi.org/10.1002/jclp.23688
Kaplan, H. I., & Sadock, B. J. (2022). Kaplan and Sadock’s synopsis of psychiatry: Behavioral sciences/clinical psychiatry (12th ed.). Lippincott Williams & Wilkins
Kaple, G. S., & Patil, S. (2023). Effectiveness of Jacobson relaxation and Lamaze breathing techniques in the management of pain and stress during labor: an experimental study. Cureus, 15(1), e33212. https://doi.org/10.7759/cureus.33212
McFarlane, A. C. (2010). The long-term costs of traumatic stress: intertwined physical and psychological consequences. World Psychiatry, 9(1), 3. https://doi.org/10.1002/j.2051-5545.2010.tb00254.x
Ogden, P., Pain, C., & Fisher, J. (2006). A sensorimotor approach to the treatment of trauma and dissociation. Psychiatric Clinics, 29(1), 263-279. https://doi.org/10.1016/j.psc.2005.10.012
Payne, P., Levine, P. A., & Crane-Godreau, M. A. (2015). Somatic experiencing: using interoception and proprioception as core elements of trauma therapy. Frontiers in psychology, 6, 93. https://doi.org/10.3389/fpsyg.2015.00093
Pearlman, L. A., & Courtois, C. A. (2005). Clinical applications of the attachment framework: Relational treatment of complex trauma. Journal of Traumatic Stress: Official Publication of The International Society for Traumatic Stress Studies, 18(5), 449-459. https://doi.org/10.1002/jts.20052
Resick, P. A. (1993). Cognitive processing therapy for rape victims: A treatment manual (Vol. 7). Sage Publications
Rydberg, J. A., Virgitti, L., & Tarquinio, C. (2024). Bolstering the adaptive information processing model: a narrative review. Frontiers in Psychiatry, 15, 1374274. https://doi.org/10.3389/fpsyt.2024.1374274
Schneider, K. J., Pierson, J. F., & Bugental, J. F. (Eds.). (2014). The handbook of humanistic psychology: Theory, research, and practice. Sage Publications
Shapiro, E. (2009). Four elements exercise for stress management. In M. Luber (Ed.), Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) scripted protocols: Basics and special situations (pp. 73-79). Springer Publishing Company. https://doi.org/10.1891
