נעה רובין
במסגרת המאמר "End-of-Life Case Study: The Use of Narrative Therapy on a Holocaust Survivor with Lifelong Depression", מציגות המחברות, Morgan E. Cooley ו-Brittany Stahnke, ניתוח מקרה של ליווי סוציאלי הניתן לניצול שואה המתמודד עם מחלה סופנית. באמצעות תיאור מקרה זה, ועקרונות הגישה הנרטיבית, הסקירה הנוכחית מציגה יעילות של טיפול פליאטיבי תומך סוף חיים, אשר עושה שימוש בכלים נרטיביים, ומתייחס למצבם הייחודי של חולים סופניים. מחברות המאמר מתארות כיצד לקראת סוף החיים, על ערש דווי, לרוב עולים אתגרים פיזיים וקיומיים אשר מצריכים התערבות טיפולית משמעותית, אך בד בבד מגבילים לעיתים את היכולת לקבל סיוע נפשי. לדידן, ישנו מחסור במחקר אודות שיטות טיפוליות אשר תומכות באדם ובמשפחתו בעת תקופה מאתגרת זו של סוף החיים.
באמצעות המקרה המנותח במאמר, מציגות המחברות דוגמאות לאופן בו שימוש בטיפול נרטיבי עשוי לסייע למטופלים ומשפחותיהם בסוף חייהם. הטיפול המתואר במאמר זה מסופר מנקודת מבטו של עובדת סוציאלית אשר טיפלה כשנתיים בניצול שואה הסובל ממחלה סופנית במסגרת של הוספיס ביתי. נראה כי בעזרת השימוש בתיאוריות וטכניקות מן הגישה הנרטיבית, המטופל המתואר חווה פחות פחד מן המוות, דיכאון וחרטה, וכן כי הטיפול מסייע לו לסיים את חייו בתחושת יושרה וכבוד. בעקבות ניתוח המקרה, המחברות מציגות מחשבות והשלכות הנוגעות למחקרי המשך עתידיים, אשר יתמכו ויתקפו את יעילות הטיפול בגישה הנרטיבית לאוכלוסיות בוגרות הנמצאות על ערש דווי.
לטענת המחברות, אחת מתקופות החיים הכי פחות נחקרות בספרות המקצועית היא תקופת "סוף החיים". באופן ספציפי, קיים לדבריהן מחסור משמעותי בספרות מקצועית מבוססת מחקר הנוגעת למצוקות ולצרכים הייחודיים המתעוררים בקרב חולים סופניים. בתוך כך, ידוע כי לקראת סוף החיים אנשים נוטים להפגין פגיעות פיזית ונפשית, כך שגובר הקושי לכלול אותם במחקר ולבסס מחקרים קליניים אמפיריים בהיקפים גדולים.
טיפול תומך סוף חיים לרוב כולל היבטים רפואיים וצורך בשינוי תדיר, בהתחשב במצבו המשתנה של המטופל. מתוך כך, גישות טיפוליות מתוקפות ומבוססות פרוטוקולים, כמו CBT, עלולות להיות לא ריאליות ולעיתים אף להעיק על המטפל והמטופל יותר משביכולתן לסייע. המחברות מזכירות כי לקראת סוף החיים, ובייחוד תחת טיפול בהוספיס, הכל משתנה ונע, כך שמעטים המטופלים שיש להם מרחב לטיפול מובנה ומתמשך. להבנתן, התערבויות פסיכו-סוציאליות למטופלי הוספיס חייבות לקחת בחשבון את הצרכים השונים והמשתנים של המטופל בהתבסס על האבחנה והפרוגנוזה הספציפיות שלו. במסגרת הטקסט, מבקשות הכותבות לטעון כי הגישה הנרטיבית היא גישה טיפולית אשר מתאימה במיוחד לעבודה עם אוכלוסייה זו, היות והיא עשויה לסייע למטופלים לייצר ולהבנות תחושת משמעות לחייהם לקראת סיומם.
פירמידת הצרכים של מאסלו מראה כיצד צרכים פיזיים הינם ראשוניים וקודמים לצרכים רגשיים או פסיכולוגיים, אליהם לרוב מטפלים מתייחסים. עבודה סוציאלית מוכוונת מחלה (Illness-informed social work) מתייחסת לעבודה טיפולית המשלבת ידע אודות מחלות פיזיות ומצבו הבריאותי של האדם. עבודה סוציאלית בתוך הוספיס עושה שימוש תדיר בטיפול מוכוון מחלה על מנת לספק את הטיפול המתאים ביותר למטופלים בערוב ימיהם. מחברות המאמר מציינות כי מחלה סופנית מהווה גם קרקע לתחושת בדידות חריפה, כך שאחד התפקידים המהותיים של המטפל הרגשי בהוספיס הוא להקל ולו במעט על בדידות זו. על אף שפרנק ואשתו היו קרובים מאוד האחד לשנייה, נישואים אלו כללו באופן טבעי גם מתח ותסכול.
חולי לב מהווים 17.4% מתוך הנעזרים בטיפול תומך סוף חיים – האבחנה השנייה הכי נפוצה אחרי סרטן. על פי רוב, כשל לבבי מוביל למסלול בריאותי בלתי צפוי הכולל תלות באחרים, תסמינים של דיכאון, עייפות ובדידות חברתית, סיכון גבוה לנפילות ואשפוזים חוזרים ונשנים. לצד זאת, הפרוגנוזה של חולי לב היא בלתי צפויה, דבר המוסיף לתחושות חרדה ופחד ממשי. על אף שטיפול רפואי אינו מתייחס באופן ישיר לנושאים אלו, מדובר ברובד מהותי ומתמשך אשר מלווה את המחלה. לכן, קריטי שרופאים ירכשו ידע על ההתמודדות הרגשית של מטופליהם כמו גם שעובדים סוציאליים ומטפלים בכלל ירכשו ידע רחב אודות מחלות שונות וצרכים שונים של מטופליהם, שכן כל אדם וכל אבחנה מציגים סימפטומים פיזיים ורגשיים שונים.
טיפול נרטיבי פותח בשנות ה-70 על ידי העובדים הסוציאליים מייקל וויט ודייוויד אפסטון. לטענת מחברות המאמר הנוכחי, כאשר ההיבט הרפואי מטופל כהלכה, שימוש בטכניקות של טיפול נרטיבי עשוי לסייע לטיפול ולתמוך בהתמודדות עם נושאים אקזיסטנציאליים ורגשיים הנוגעים באופן ספציפי לסוף החיים. הטיפול נרטיבי מתמקד בסיפור החיים ובמשמעות החיים. כלומר, האופן בו אנשים מספרים את סיפור חייהם, אשר למעשה מבנה את המציאות שלהם עבורם. בטיפול נרטיבי, המטפל מסייע למטופל לשכתב את הסיפור שלו, כך שהוא ישנה את האופן בו הוא תופס את אירועי חייו ואת נסיבות חייו העכשוויות, מתוך התכתבות עם שאלות והזמנות לרפלקציה מצד המטפל.
טיפול נרטיבי הינו התערבות פוסט-מודרנית אשר מתייחסת למציאות כאל מבנה סוציאלי המושפע משפה ואופן השימוש בה. נרטיב אשר נבנה במשותף מחדש במהלך הטיפול, עשוי לספק למטופלים הגדרה מחודשת של המציאות שלהם, לצד הקניית הנחת היסוד לפיה אין אמת אחת מוחלטת. כך, טיפול נרטיבי מאפשר לחקור אירועי חיים ולשנות נקודות מבט בעבר ובהווה, על מנת לבנות חוסן נפשי ולחזק את יכולת ההתמודדות עם עמימות וחוסר בהירות.
מוות, או קרבה אליו, פעמים רבות מניעים אנשים לנסות לייצר ולהבנות משמעות לחייהם. לפיכך, עצם הפעולה של סיפור מסלול החיים, עשויה לשמש התערבות משמעותית ביצירה או בשינוי של אותה משמעות, כמו גם האופן בו מסכמים ונפרדים מהחיים שנחיו עד כה. באמצעות טיפול נרטיבי, מטופלים מסוגלים לא רק לשכתב את הסיפור אודות הנסיבות אשר הובילו למצבם הנוכחי, אלא גם להתמודד עם חוסר וודאות בנוגע לעתידם המתקרב. אף על פי ששימוש בטכניקות של טיפול נרטיבי במטופלים בסוף חייהם חסרות תמיכה מחקרית נרחבת, במהלך העשור האחרון בוצעו מחקרים רבים אשר מאששים את ההשפעה המיטיבה של טיפול נרטיבי על מצבים נפשיים משיקים ודומים כמו מצבי כאב כרוני, התמודדות עם מצבים רפואיים משפחתיים ותופעות הגיל השלישי.
ο חוסן ופגיעות בקרב ניצולי שואה ובני משפחותיהם: סקירת מאמר
ο העברת PTSD וטראומטיזציה משנית במשפחות ניצולי שואה: סקירת מאמר
ο יגון ללא הכרה - מתוך יום העיון "מסע במילים ובזמן: התמודדות עם אובדן ושכול"
כותבת המאמר היא עובדת סוציאלית אשר עובדת בהוספיס בו התרחש הטיפול במקרה של פרנק. במהלך הטיפול, נתן המטופל את אישורו להשתמש במקרה שלו בספרות המקצועית.
"לאחר מעבר מבית החולים לטיפול תומך סוף חיים בביתו, פרנק התקשה להיתמך באחרים אשר יסייעו לו לקום ממיטתו. כאשר הבחין בי לראשונה, מיד חייך חיוך גדול ובירך אותי לשלום. פרנק אשר הקרין לרוב חום ואדיבות, היה המטופל הראשון שלי לאחר סיום ההכשרה וההתמחות בהוספיס. בזמנו, הוא הועבר מבית החולים והחל מה שלבסוף היה שנתיים של טיפול בהוספיס ביתי. הוא חווה חרדה ממצבו הרפואי והרגשי, וחש כמיהה לשיח עם אנשים אחרים מלבד אשתו, אשר דאגתה ותשומת הלב הבלתי פוסקת שלה רק הקשו עליו. התחלנו בביצוע הערכה פסיכו-סוציאלית, ובסופו של דבר מצאנו עצמנו משוחחים במשך שעתיים. מיד הרגשתי את החיבור בינינו, שבא לידי ביטוי באופן בו השיחה בינינו זרמה ובהבנה העמוקה והפנימית שלנו אחד את השנייה..." (עמ' 192).
פרנק היה חולה סופני בן 96 מאוסטריה. הוא גר בארה"ב מאז שהיה נער, אז ברח מאירועי השואה ומלחמת העולם השנייה עם אמו. לדבריו, הם נמלטו יחד על הרכבת האחרונה מאירופה, ואילו אחותו ואביו נרצחו במחנות הריכוז. כתוצאה מכך, הקשר שלו עם אמו היה קרוב במיוחד, והוא חי עמה וטיפל בה עד שנפטרה לפני מספר עשורים. הקשר בין פרנק לאמו הוצג על ידו כ"מלוכד". הוא הסביר כיצד היא מעולם לא חיבבה את הנשים עמן יצא, וכיצד הם תמיד היו יחד. אובדן אמו היה האובדן הקשה והמשמעותי ביותר בחייו. עם זאת, מלבד הטיפול בה, חייו הבוגרים היו מלאים גם בקריירה, הוראה וחברים קרובים.
פרנק התחתן לראשונה בגיל 80 והיה נשוי במשך 16 שנים. לאחר שיצאו לפנסיה, עברו הוא ואשתו היידי לגור ליד החוף בדרום ארה"ב. לפרנק מעולם לא היו ילדים, דבר שהוא התחרט עליו עמוקות, שכן לדבריו אהב ילדים מאוד. לאשתו היידי היו שני ילדים, בן ובת, מנישואים קודמים. פרנק היה אדם משכיל ועבד כמהנדס של הממשלה במשך מרבית חייו. מלבד זאת, היה דוקטור לפיזיקה, פילוסופיה והנדסה.
שילוב בין גישות רוחניות לבין היבטים ביולוגיים, פסיכולוגיים וסוציאליים הינו מהותי לטיפול הוליסטי בחולים סופניים. האבחנה הסופנית של פרנק הייתה כשל לבבי, אך הפרוגנוזה שלו הייתה בלתי ידועה שכן מחלתו היא בלתי צפויה מיסודה. עם זאת, בהינתן גילו, חולשתו וחוסר יכולתו לנוע בעקבות החולשה, רופאים העריכו כי נותרו לו 6 חודשים לחיות והציעו לו טיפול בהוספיס ביתי – טיפול תומך סוף חיים המותאם לחולים סופניים. בשלב זה פרנק היה צלול בתודעתו והתמצא בנעשה סביבו באופן מוחלט. כמו כן, התסמינים הרפואיים הפיזיים מהם סבל טופלו באמצעות תרופות. עם זאת, הוא סבל גם מחוסר שקט ומחרדה אשר נטו להחמיר בערבים, וכן מגירוד תמידי אשר לא הוסבר או טופל בהצלחה על ידי צוות ההוספיס. לצד כל אלו, פרנק סבל מדיכאון קליני חמור לאורך מרבית חייו ונטל בשל כך תרופות אנטי-דיכאוניות.
פרנק היה רגיל לדאוג לעצמו כל חייו, ואף טיפל באמו עד יומה האחרון. כתוצאה מכך, הוא חש והביע תסכול רב מתוך התלות ההולכת וגוברת שלו באשתו. פיזית, הוא נתמך באשתו היידי, שהייתה קשובה לכל צרכיו וכמעט ולא השאירה אותו לבדו מחשש לקריסה רפואית. השתלטנות של היידי, ניהול הבחירות שלו, הדאגה בלתי פוסקת שלה והאופן בו ניסתה להשאירו במצב ישיבה לאורך כל שעות היום כדי למנוע אפשרות של נפילה, הפריעו לו מאוד. הוא מצדו רצה לצאת לפארק על כסא הגלגלים, או פשוט לשבת בחוץ, אך אשתו העדיפה שלא ייקח סיכונים מיותרים. פרנק התלונן תכופות על ההתנהלות השתלטנית של אשתו ועל כך שהיא מאכילה אותו רק "דשא", בדיחה שנהג לספר כיוון שהתעקשה על כך שיאכל סלט כל יום. כאשר היא קראה לו "רשע", לאחר שהיה נטפל אליה ולאופן בו מתנהגת, היה נסגר למשך ימים מבלי לדבר עמה כלל. הוא השתוקק לשוחח על דברים ברומו של עולם, כמו עבודה ופוליטיקה, ובעיקר – רצה לקבל את ההחלטות שלו בעצמו.
רשת התמיכה החברתית של פרנק הלכה אף היא והתדלדלה שכן האבחנה שלו הקשתה עליו לטייל ולצאת מביתו, וכן הפחיתה את העניין והמוטיבציה שלו לשוחח עם אנשים רבים. על אף שהיה אדם חם ולבבי, הוא נהנה משיח עם אנשים מועטים וספציפיים. למשל, היה לו חוש הומור אך הוא היה ציני בנוגע לאנשים שנטו לרכל או להתלונן. הוא בעיקר נהנה ממערכת יחסים עם אישה אחת אשר ראה בה כביתו, אותה הכיר מהימים בהם עזרה לו לטפל באמו. לכן, נראה היה כי האפשרות לשוחח עם אדם צעיר ממנו במסגרת הטיפול הייתה יקרה עבורו במיוחד. נראה היה כי הוא נהנה לשאול שאלות ולשוחח על נושאים שונים שאינם נוגעים רק למצבו הרפואי והנפשי. בתשובה לשאלת המטפלת בנוגע לתדירות הפגישות הטיפוליות שירצה לקיים, ענה "כמה שאת תוכלי". בתחילה, הביקורים היו שבועיים, אך במהרה, הטיפול הסיעודי והרגשי הפכו לקשר היחידי של פרנק לעולם שבחוץ. היה זה ברור כי על אף הבררנות שלו בנוגע לאנשים איתם הוא מבלו את זמנו, הוא בודד ומשתוקק לשיח עמוק.
פרנק היה אדם אדיב ונדיב, אשר שגשג כאשר ניהל שיחות בעלות משמעות. הוא היה אדם משכיל ואהב להעמיק בנושאים כמו פוליטיקה, רוחניות, טיולים, מדעים ופילוסופיה. אפילו לנושאים רגשיים התייחס באופן אינטלקטואלי, כמו הדיכאון ממנו סבל לאורך כל חייו והחוויות הקשות אליהן נחשף במהלך השואה. לא היו נושאים שאסור היה לגעת בהם והוא שנא שיח מיותר או "סמול טוק".
פרנק פחד מן המוות ומן "העולם הבא", תוך שזיהה את עצמו כאתאיסט. ביחס לכך, המחברות מציינות כי מחקרים מלמדים שעבודה רוחנית ואקזיסטנציאליסטית מאפשרת שחרור מפחדים מסוג זה, ולכן עשויים להוביל למוות שליו הטומן בחובו קבלה אמיתית. לאחר שביסס קשר קרוב עם המטפלת, פרנק התנגד לעבודה עם איש דת בטענה כי הוא מעדיף לשוחח עם כמה שפחות אנשים. עם זאת, האתאיסטיות ופחד המוות שלו היו אחד ממוקדי השיח בטיפול, שכן מוות מהווה באופן טבעי מוקד חרדה משמעותי עבור מי שנמצא בסוף חייו ואינו מתבונן בחייו מפרספקטיבה רוחנית. כניצול שואה, הוא התקשה לדבריו להבין עולם בו אלוהים "אפשר" לזוועות כמו אלו שהיה עד להן להתרחש. במהלך הטיפול, פרנק הבין כי לא רק שהדיכאון שלו החל לאחר שאיבד את משפחתו, אלא שהוא גבר כתוצאה מחוסר האמונה שלו. כיוון ששרד רצח עם ונותר האחרון במשפחתו, הוא תפס עצמו כאדם חזק, אך כעת, בעודו גוסס ולקראת סיום השושלת שלו, הוא התקשה לעבד ולקבל את אמת הסופיות של חייו.
"תחילה, פרנק ואני בנינו חוזה טיפולי. לאחר מכן, דיברנו על המחלה שלו ועל חייו. על מנת לבנות חוזה עם פרנק ועם אשתו, השקעתי זמן רב בבניית אמון וקשר אשר יאפשר לכל אחד מהם להתחבר אליי גם כאדם וגם במטפל. לאחר מכן, אספתי אינפורמציה על מנת לקבל תמונה ביולוגית – סוציאלית- פסיכולוגית מלאה לפני המשגה ותכנון הטיפול..." (עמ' 194).
למעשה, מתוך הטיפול החלה להצטייר התמונה לפיה פרנק לא הכיר מציאות ללא דיכאון. לדבריו, תרופות ה-SSRI שנטל סייעו לו מספיק בכדי לשרוד, אך שום טיפול לא סיפק לו הפוגה משמעותית מתסמיני הדיכאון ממנו סבל. הוא ראה בדיכאון שלו חלק קבוע ובלתי משתנה הקיים בו, ולכן גם לא רצה להתמקד בו במהלך הפגישות הטיפוליות. הוא ראה בו היבט קבוע בכימיה של המוח שלו וכן חש שאין מדובר בעניין מהותי עבורו בנקודה זו של חייו. במובנים מסוימים, ניתן להגיד כי פרנק הפגין חוסן בכך שהיה מורגל בניהול הדיכאון שלו למשך יותר מ-70 שנה. חוסן זה היווה מוקד מרכזי בטיפול, שכן בערוב ימיו החוסן הנפשי היה מהותי יותר מתמיד. כך, בהתאם לרצונותיו של המטופל, במקום לעבוד על הדיכאון עצמו, העבודה הטיפולית התמקדה בקשיים הנוכחיים אשר מחמירים אותו, כמו הפחד מן המוות.
כתוצאה מטבעה הבלתי צפוי של מחלתו של פרנק והמוות המתקרב, עלה צורך בתעדוף הקשיים ודיוק הגדרתן של המטרות הטיפוליות. ביניהן, הוגדרו 3 מטרות מרכזיות: (1) קבלת העבר, ההווה והעתיד שלו; (2) תיווך הפחד מהמוות באמצעות שיח על רוחניות; (3) ניהול הדיכאון על מנת למנוע החמרת תסמינים. המחברות מזכירות כי השגרה היום-יומית של פרנק הייתה מלאה בקונפליקטים מינוריים בינו לבין אשתו, אשר גרמו למתח זוגי ולתחושות גוברות של בדידות אצל פרנק, ואף על פי כן עבודה על הקשר הזוגי לא היוותה מטרה טיפולית מרכזית. כלומר, בטיפול ניתן היה לתווך ולהתמקד בקונפליקטים כאשר עלו, אך ההתייחסות לקשר הזוגי כמוקד לא הייתה חלק ממטרות הטיפול, לבקשתו של פרנק. יחד עם זאת, המטפלת שמרה על מודעות לקשר הזוגי לאורך כל הדרך וכיוון שנוצרה ברית טיפולית חזקה הן עם פרנק והן עם אשתו, פעמים רבות הצליחה המטפלת לסייע ולתווך בין השניים באופן שהקל על מצוקתו של פרנק.
כמו כן, בטיפול נרטיבי בהתמודדות עם טראומה, שימוש בטכניקות של חשיפה מהוות היבט חשוב ויעיל במיוחד. בטיפול בפרנק, נעשה שימוש בטכניקות של חשיפה בכדי לעבד את חוויות העבר הטראומטיות שחווה בשואה. אמנם פרנק לא תפס את עצמו כניצול שואה, אך בפועל הוא ענה להגדרה זו כיוון שכתוצאה מהשואה איבד את ביתו, מולדתו ומשפחתו; הטיפול הנרטיבי היווה עדות להשלכות השואה על חייו.
לצד ההצלחות בטיפול, דומה היה כי החרדה של פרנק, גם אם קיבלה מענה מסוים בעבודה הנרטיבית ובהתערבויות הזוגיות, למעשה הלכה והחמירה כתוצאה מגורמים אחרים – הדיכאון החמור ממנו סבל, הטראומות שעבר בשואה, החרטה על כך שלא הוליד ילדים, תחושת הבדידות וחוסר האמונה בחיים שאחרי המוות. המטפלת כותבת: "בכל יום שנפגשנו, פגשתי את פרנק במקום בו הוא היה באותו היום, באותו הרגע...".
נקודת ההנחה של טיפול נרטיבי היא כי אין מציאות או אמת אחת, וניתן לשכתב את האופן בו אנו רואים אספקטים שונים בחיינו, על ידי הקשבה, החצנת הקשיים, הבניה מחדש ושכתוב סיפור החיים. כל אלו, במטרה למצוא מקורות של כוח ויצירת משמעות. את ארבעת האלמנטים הללו מבקשות המחברות להדגים דרך תיאור המקרה של פרנק, תוך המחשת התאמתה של הגישה הנרטיבית למצבי סוף החיים.
לפי המחברות, בטיפול נרטיבי המטרה הראשונה של המטפל היא להקשיב באמת לסיפור של המטופל. תחילה, המטפלת עודדה את פרנק לספר את הסיפור שלו כפי שהבין אותו בזמנו. באמצעות הקשבה, סיפקה לו המטפלת תוקף וקבלה כלפי העבר, ההווה והעתיד שלו.
ההיסטוריה של פרנק הייתה עמוקה וייחודית בהיותו ניצול שואה. כיום קשה להעריך באופן מדויק כמה ניצולים נותרו בחיים ברחבי העולם, אך הם אינם רבים. ניצולי שואה סובלים מטראומה היסטורית שכן הם חוו רוע אנושי מסיבי מעבר לכל דמיון. פרנק הציג מאפיינים אשר ניתן לזהות פעמים רבות בקרב ניצולים – חוסן, דיכאון, קושי עם מושג הגורל ולחץ גדול יותר סביב המשך השושלת שלו. פרנק אמנם לא הביא לעולם ילדים, אך ברמה האינטלקטואלית הוא בהחלט השאיר אחריו שושלת. הוא תרם לידע מדעי באמצעות המצאות, ספרים שכתב והבאת חיילים נאצים לדין ומשפט.
במשך מספר שבועות הקשיבה המטפלת לסיפורו של פרנק אשר נע בין כאב יום-יומי ומחסור בפעילויות, חוויות אקדמיות מעמיקות, כאב הכרוך באובדן כל משפחתו והעומקים החשוכים הנלווים להתמודדות עם דיכאון. לאחר השלב הראשוני בטיפול המאופיין בהקשבה, המטפלת כבר הכירה את פרנק לעומק. היא ידעה לדבריה מה גורם לו לעווית, מה גורם לו לבכות, מה הם החלקים בחייו בהם הוא מתגאה ועל מה הוא מתחרט. היא כותבת: "הכרתי אותו, וזאת כתוצאה מכך שהקשבתי לא רק עם האוזניים שלי, אלא עם שפת הגוף שלי, מילותיי ועיניי...".
לאחר הקשבה לסיפור של פרנק, הופנתה העבודה הטיפולית להחצנת הקשיים הנוכחיים בחייו. בפעולה זאת, המוקד הוא לראות כיצד הבעיות נמצאות מחוצה לנו, והן אינן חלק אינהרנטי, פנימי וקבוע בנו ובאישיותנו. על מנת לשכתב אירועים בחיינו, עלינו תחילה להפריד את עצמנו מהם ולראות אותם כחיצוניים לנו. כאשר טראומת העבר של פרנק הייתה חיצונית לו, היא יכלה להוביל אותו למסע של קבלת העבר, ההווה ואף העתיד אשר כלל את מותו הקרב.
השימוש בטכניקה זו בטיפול נעשה בעיקר בכדי לעבוד עם כאב העבר והדיכאון של פרנק, אשר היו מקושרים לחסך ברוחניות ופחד מן המוות לפי המחברות. על ידי שיח המתמקד בהצלחות ובניצחונות שלו, ניתן היה לעזור לו להחצין ולנהל את הדיכאון שלו בצורה מיטיבה יותר. ניהול הדיכאון נעשה באמצעות מחשבה עליו כעל ישות חיצונית, כדוגמת שימוש במינוח "הדיכאון" במקום במינוח "הדיכאון שלי". פרנק הביע כיצד החצנת ישות הדיכאון אפשרה לו פחות להיאחז בו או לנהל אותו. יתרה מכך, פרנק תיאר כיצד השיחות עם המטפלת על העולם, פוליטיקה וטיולים – דברים הנמצאים מחוצה לו, היוו את התרופה הטובה ביותר עבורו. זאת ועוד, המטפלת עודדה את פרנק לחשוב על טראומות העבר שלו כעל דברים אשר קרו לו אך לא כחלקים ממנו – הבדל דק אך מהותי.
הבניה מחדש מתייחסת להטלת ספק במשמעות אשר מייחס המטופל לחייו. המטרה היא לפרק ולהבנות מחדש בעיות, על מנת להתבונן בהן באופן חיובי יותר. במהלך הטיפול בפרנק, נעשה שימוש בטכניקה זו על מנת לפרק את התפיסה של פרנק אודות רוחניות. זאת, כיוון שמדובר היה להבנתה של המטפלת במרכיב מהותי מן הפחד של פרנק ממוות. ללא מערכת אמונות חזקה, הוא חש חרדה עזה ממה שעלול לקרות לו לאחר מותו.
רוחניות מוגדרת על פי מחברות המאמר כ"תחושות, מחשבות והתנהגויות סובייקטיביות אשר מתעוררות כתוצאה מחיפוש אחר דבר מה קדוש". רוחניות, בדומה לטכניקות נרטיביות, עשויה להקל על הסבל של הפרט על ידי קידום קבלת העבר והבנת משמעות החיים האישית. במהלך הטיפול, פרנק החל לחפש ולבחון מה קדוש עבורו. כיוון שפרנק היה מדען וחוקר, השיח בטיפול עסק באפשרות לגשר ולייצר הלימה בין אמיתות מדעיות לבין קיומה של ישות גבוהה יותר או מימד רוחני יותר של קיום. העיסוק ברוחניות התאפשר באמצעות שאילת שאלות אקזיסטנציאליות כגון – "מה המשמעות של מוות עבורך?" או "איך נראה המוות בעיניך?". בפועל, רוחניות היא מושג שונה עבור כל אדם ונובעת מן המשמעות שאנו יוצקים לתוכה. כדוגמה לאופן האישי בו ניתן להמשיג רוחניות זו, ולהבנות מחדש את תפיסת המציאות של האדם, מביאות המחברות חלק משיחה בין המטפלת לבין פרנק:
מטפלת: האם אתה מאמין, כפי שלמדנו, שלא ניתן להרוס או לייצר אנרגיה?
פרנק: כן, כמובן... אנרגיה היא נצחית.
מטפלת: אז, אני תוהה לאן האנרגיה שלנו הולכת לאחר מותנו? איננו יודעים בוודאות, אך אנו כן יודעים זאת – היא לא נעלמת, היא הולכת למקום כלשהו.
שיחה זו עודדה את פרנק לחשוב על משמעות המוות מחדש לאור הדברים שכבר ידע מפרספקטיבה מדעית – האנרגיה, הרוח והקיום לא יכולים באמת "להיעלם".
לצד שיח עמוק על משמעות ועל העולם הבא, המטפלת סיפקה לפרנק גם מידע רפואי על תהליך הגסיסה והמוות, על המחלה שלו באופן ספציפי, ועל האופן בו טיפול פליאטיבי תומך סוף חיים עשוי לאפשר לו לחוות מוות שליו יותר. שיחות אלו עודדו את פרנק להיפתח לחשיבה מחודשת על הנושא של החיים שלאחר המוות. עם הזמן, בהתאמה לידע המחקרי על טיפול נרטיבי, נראה היה כי פרנק מביע פחות חרדה מהמוות ומבטא יותר קבלה של העתיד לבוא.
היבט נוסף של הבניה מחדש בעבודה עם פרנק היה קשור בליווי ההתמודדויות הזוגיות. כאשר עלה קונפליקט בין בני הזוג, ביקשה המטפלת מכל אחד מבני הזוג לפרק ולהרכיב מחדש את מה שעובר עליהם. במקום "את שתלטנית", פרנק יכל לומר לאשתו "אני מרגיש חלש כאשר את מתעקשת לקבל החלטות עבורי". במקום "הוא עקשן", יכלה היידי לומר לבעלה "אני מפחדת לאבד אותך ושתקבל החלטה אשר תפגע בבריאותך". העבודה עם כל אחד מבני הזוג נועדה לשכתב את האופן בו הם רואים את התנהגות האחר, ועם הזמן היידי החלה להוציא את פרנק החוצה, דבר שהוא ערג לו במיוחד. יחד עם זאת, על אף שהתכנית הטיפולית הייתה שישוחחו האחד עם השנייה על המוות המתקרב של פרנק ועל רגשותיהם, הם התקשו לעשות זאת. פרנק והיידי המשיכו להתווכח וחוו קשיים זוגיים עד סוף חייו של פרנק, אך הם גם חלקו רגעים רבים יותר של אהבה, חום ואדיבות.
בשלב סופי זה של הטיפול, של שכתוב סיפור חייו של המטופל, המטרה היא להפנות את המוקד מעיסוק בקשיים לעיסוק בכוחות. על ידי שימוש בגישה הנרטיבית, טראומת העבר של פרנק והקרב המתמשך של חייו עם דיכאון הובנו מחדש ,על מנת לסייע לו להכיר בכוחות שלו ובחוסן הנפשי האדיר שלו, אשר אפשרו לו התמודדות זו מלכתחילה. כך, גברה אצלו הידיעה הפנימית כי יש באפשרותו להתמודד עם הנורא מכל, עם חוסר הוודאות שצופנת מחלתו ועם המוות.
כיוון שפרנק איבד את מרבית משפחתו בשואה ושרד רצח עם אכזרי. במהלך כתיבת הנרטיב של סיפור חייו, הוא נאלץ להרהר בשאלות מורכבות כמו:
• מהי משמעות החיים של אביך ושל אחותך?
• כיצד חייהם השפיעו על חייך ועל תחושת השליחות שבחייך?
• מה זה אומר עבורך לשרוד?
• כיצד להיות שורד השפיע על הבחירות שלך בחיים?
• מה התרומה שלך לעולם, שייתכן וללא הזוועות שעברת, לא היית תורם?
פרנק היה צריך להתבונן בסיפור שלו בעצמו, לחלוק אותו ולהעביר הלאה את מה שהוא למד. זאת, בכדי ליצוק משמעות לחייו ולסבל שהוא חווה. על כן, במהלך הטיפול הוא שכתב חוויות אשר מנעו זאת ממנו ועיכבו אותו. על מנת לעבד באופן מלא – להתאבל, לקבל ולאמץ את המציאות הבלתי ניתנת לשינוי – הייתה חשיבות לכך שיצליח לראות אמיתות אלו באופן שונה ממקום אותנטי, לקבל את הנסיבות הנוכחיות ולאמץ את חוסר הוודאות של עתידו. במהלך הטיפול, פרנק החל להתייחס יותר למשמעות של החיים של אלו שאיבד, ובמה שהוא השיג כתוצאה מכך שהכיר אותם ומכך ששרד. על כך, המטפלת הציעה לו כי "במותם, הם המשיכו לחיות במעשים הטובים שביצעת לזכרם – כנצר השורד של משפחתך".
כחלק מן השכתוב מחדש וההתמקדות בכוחותיו, פרנק הוזמן על ידי המטפלת לשתף ולדבר על הסטודנטים שלו והאנשים הצעירים בחייו, ועל ההשפעה העצומה שלו עליהם, למקום להתמקד בכך שאין לו ילדים ביולוגיים. פרנק ראה בקשר הטיפולי כהזדמנות האחרונה שלו ללמד ולהעביר הלאה משהו ממנו. לעיתים, הקשר הטיפולי קיבל מימד של בין תלמיד למורו; ככל שלמדה המטפלת על חייו של פרנק, כמו גם הוא על שלה, הם יכלו לחלוק חוויות, נקודות מבט ואמונות. פרנק התחבר למטפלת ה"צעירה" אשר שימשה לו מעין ילד שלא היה לו מעולם. תהליך זה נמצא במחקרים כחוויה נפוצה בקרב מטופלים ללא ילדים, שכן הקשר הטיפולי מאפשר להם להעביר הלאה חוויות ותובנות.
ככל שהמחלה של פרנק החמירה, פרנק החל לדבר יותר על חיים ועל מוות, ואף הצהיר כי הוא מאמין שקיים "משהו" מעבר, דבר אשר סיפק לו נחת ותחושת חיבור לעצמו, לאחרים, לחייו ולמותו. פרנק חש מידה של גאווה לגבי החיים שחי והיה אסיר תודה על העבודה הטיפולית המשותפת והאפשרות לחלוק את סיפור חייו עם מישהו "כה צעיר", לדבריו. הדגש ששם פרנק על העברת המורשת ותובנות חייו לדור הצעיר אפשר לו לחוש כי הוא משאיר דבר מה מעצמו מאחור – במשפחתו, בחבריו ובתרומותיו לעולם.
לפרקים, הדיכאון הכרוני ממנו סבל פרנק סיבך את העבודה וההתקדמות הטיפולית. היו ימים, בהם הוא סירב לצאת ממיטתו והוא חש כי הוא "בזבוז". כאשר ביטא תחושות אלו, המטפלת ניסתה לתאר לו גרסה שונה של המציאות, לפיה היה זה כבוד עבורה לחלוק עמו את הרגעים הקשים ביותר שלו. במקביל, כתוצאה מהפחד המתמשך של פרנק מהמוות ומ"הכלום הנצחי" המחכה לו לאחר מותו, הוא נלחם להישאר בחיים ולהישאר תפקודי, מה שהוביל ליותר כאב והתנגדות סביב טיפול מסור ואוהב שקיבל מסביבתו.
גורם נוסף אשר הקשה על הטיפול בפרנק היה הסטינג הטיפולי. טיפול ביתי בהוספיס נמצא כמוביל לירידה בסיכוי לאשפוז, אך לא כך היה הדבר במקרה של פרנק. פרנק ואשתו התקשו לשחרר ולקבל את ההתדרדרות במצבו, והיידי הייתה מתקשרת לשירותי החירום תכופות. פרנק יצא וחזר מהטיפול בהוספיס פעמים רבות על אף שידע כי השהייה בהוספיס בית עשויה לסייע לו בהתמודדות עם תסמיניו. בנוסף, לאורך הטיפול בו, פרנק הביע התנגדות לקחת תרופות נוגדות חרדה, כך שהוא סבל מהתקפי חרדה תכופים והיה בוכה ונשאר במיטתו תקופות ממושכות עד שהיו מצליחים לשכנע אותו ואת אשתו לקבל טיפול תרופתי פסיכו-אקטיבי.
קיימת מעט עדות מחקרית לגישות טיפוליות התומכות בעבודה עם מטופלים הסובלים ממצבים רפואיים מורכבים בסוף חייהם. בנוסף, מעט התערבויות נוגעות לצרכים האישיים והייחודיים של כל מטופל בהתבסס על העדפותיו ואמונתו. על אף שהמטופל בניתוח מקרה זה הוא גבר לבן ממעמד סוציואקונומי פריבילגי, הוא גם מייצג אוכלוסיית מיעוט של ניצולי שואה וכן התמודד עם דיכאון כרוני מתמשך לאורך כל חייו. נראה כי עבורו טיפול נרטיבי היה משמעותי במיוחד והוביל להתמקמות מוצלחת יותר מול המצוקה שחווה סביב מותו המתקרב. לפיכך, מציעות מחברות המאמר, המקרה של פרנק מלמד כי טיפול נרטיבי הינו בעל פוטנציאל ליישום עבור טווח רחב של מטופלים אשר מציגים חוויות חיים שונות ונבדלים זה מזה בשלל מאפיינים.
טכניקות של טיפול נרטיבי, ובמיוחד סיפור חוויות חייו של המטופל, עשויות להיות יעילות לכל מטופל סופני המתמודד עם קשיים הנוגעים לכך. על אף שעובדים סוציאליים מקבלים הכשרות תיאורטיות על התערבויות מתאימות, ייתכן ולא כולם מודעים לקיומה של הגישה הנרטיבית. ישנה חשיבות לכך שעובדים סוציאליים ומטפלים המתמחים בגיל השלישי ובטיפול פליאטיבי תומך סוף חיים, יתמקדו בלמידת גישות ומודלים רלוונטיים כמו טיפול נרטיבי, לוגותרפיה, וטיפול המתמקד בשימור הכבוד העצמי לקראת סוף החיים (Dignity Therapy), אשר נוגעים ספציפית למטופלים סופניים המתמודדים עם מצוקות אקזיסטנציאליות.
כאמור, אין מספיק מחקר הבודק השלכות ויעילות של שימוש בטיפול נרטיבי בקרב חולים סופניים. עם זאת, ניתוח המקרה הנוכחי תומך ביתרונות של שימוש בטכניקות טיפוליות אלו. בד בבד, ישנו צורך במחקרים הכוללים מדגם גדול יותר על מנת לתקף ולחקור את היעילות של טיפול נרטיבי לעומק. לפי המחברות, על מחקרים עתידיים להתייחס לשאלות כגון: (1) מה הם היתרונות של טיפול נרטיבי בקרב אוכלוסייה בוגרת או מזדקנת?; (2) כיצד טיפול נרטיבי מסייע למטופלים סופניים המתמודדים עם אתגרים רפואיים, פסיכולוגיים וסוציאליים מורכבים?; (3) כיצד הטכניקות של טיפול נרטיבי נוגעות לצרכים הספציפיים של מטופלים אלו? ועוד.
בנוסף, מחברות המאמר מציעות כי יש לבנות סקאלה אשר תמדוד את המידה של תחושת ההגשמה ושלמות החיים – המטרות המרכזיות של שלב סוף החיים – על מנת לתמוך ביעילות של טיפול נרטיבי במטופלים המתמודדים עם קשיים הנוגעים לסוף חייהם. באמצעות מחקר המשך מסוג זה ויישומיו בעבודה תרפויטית עם מטופלים מבוגרים, במיוחד אלו הנמצאים בערוב ימיהם, ניתן יהיה לספק למטופלים ולמשפחותיהם תמיכה רגשית גמישה יותר ומותאמת לאתגרים, למורכבות ולסדרי העדיפויות הייחודיים להם. בעוד שהמוות של מטופלים אלו הינו בלתי נמנע, בעודם בחיים, החרטות, המאבקים והקשיים האישיים שלהם עודם מתקיימים. גישות יעילות אשר יספקו מענה לנושאים קיומיים אלו הן הכרחיות למען עזיבת העולם הזה באופן יותר שליו ושלם.
בוגרת תואר שני בפסיכולוגיה קלינית. מחקר התזה שלה התמקד בהשפעת התערבות מבוססת מיינדפולנס בקרב חולות אוטואימוניות.
Stahnke, B., & Cooley, M. E. (2022). End-of-Life Case Study: The Use of Narrative Therapy on a Holocaust Survivor with Lifelong Depression. Journal of Contemporary Psychotherapy, 52(3), 191-198
