עמית וולק ונורית זהבי
מטופלים מסוימים מפעילים עלינו המטפלים, מיד עם כניסתם לטיפול, לחץ גלוי וסמוי בה בעת "להיכנס פנימה" לטיפול – במעורבות הרגשית, בפירוש או בהתערבות מערכתית. אותם מטופלים אשר מפעילים עלינו כוח מסוג זה, חשים בו זמנית גם לחץ לעזוב את הטיפול, לחץ שמועבר אלינו ומתממש לעתים. בעקבות התמודדות עם טיפולים במשפחות שכאלו, אשר "לא הצליחו להיכנס" – ביקשו עזרה במצב משברי אך עזבו לאחר תקופה קצרה, נשארנו, פעמים רבות, עם תהיות האם יכולנו לעשות משהו אחר כדי שיוכלו להישאר ולקבל את התמיכה המתאימה להן. על מנת להמשיג לעצמנו את מאפייני המשפחות האלו והדרכים האפשריות לטפל בהן, התכנסנו לחשיבה בנושא, חשיבה שהולידה מספר המשגות ובהן אנו דנים במאמר זה.
תחילה, נציג דוגמאות קליניות אשר ממחישות את אופיין של אותן משפחות, ונמשיג אותן כמשפחות בעלות סגנון התקשרות ״אמביוולנטי סוער״. נסביר מושג זה, ולאחר מכן נציע דרכים המסייעות לאפשר כניסה לטיפול תחת מאפיינים ייחודיים אלו. כלל המקרים המתוארים במאמר מתייחסים לפניות לטיפול במרכז הטיפולי ״דרכים״ שבבנימינה, העובד על פי שילוב של חשיבה דינאמית ומערכתית. הפרטים המזהים של המטופלים שונו בכדי לשמור על פרטיותם.
אמא לנער בן 14 התקשרה וביקשה טיפול אינטנסיבי "אפילו כל יום" לבנה המסתגר. לדבריה, בעוד שלושה חודשים המשפחה תעבור מישראל לארה"ב ולכן היא ואביו מעוניינים "לנצל את הזמן שנותר" על מנת לחזק את הנער המסתגר ולהגדיל את סיכוייו להתחיל ב"רגל ימין" ביבשת החדשה. אל מול הפנייה, חוותה המטפלת אשר קיבלה אותה לחץ למעורבות גבוהה בטיפול, יחד עם תחושת איום מפרידה הכרחית וקרובה.
משפחה נוספת, התעקשה להמתין שבועות למטפלת מסוימת עבור טיפול משפחתי. בתקופת ההמתנה, בדקו מספר פעמים האם מתפנה שעה עבורם והבהירו כי "כל שעה תהיה טובה, רק שהטיפול יתחיל". כאשר המטפלת התפנתה והציעה מספר שעות, המשפחה לא הצליחה להתארגן ולהתכנס לאף אחת מההצעות והטיפול נפסק לאחר פגישות בודדות.
דוגמה נוספת, היא אחים אשר פנו בבקשה לטיפול לגבי אחותם, אשר נמצאת במשבר פסיכוטי חוזר. בפגישה עמם הם סיפרו על הקשיים איתם המשפחה מתמודדת, והביעו כמיהה למישהו שיוכל לעזור, אולי אפילו להציל. בשיחת ההיכרות עם המטפלת, האחים הרגישו כי מצאו את ״האחת". לדבריהם האחות "לא סומכת כל כך על מטפלים, אבל איתך היא תרגיש אחרת". האחות לא הגיעה לפגישה הראשונה אשר נקבעה עבורה, והמטפלת החלה לקבל הודעות כועסות מהאחים. חווית המטפלת הייתה משיכה פנימה לטיפול אינטנסיבי, לצד הדיפה החוצה שוב ושוב. הניסיונות להיענות ללחץ על ידי התגמשות בתיאום הפגישות מצד אחד, והצבת גבול לדרישות לא ריאליות מצד שני, התקבלו בכעס הולך וגובר עד לניתוק הקשר.
המשותף לשלושת המשפחות שהוצגו, כמו עם שאר המשפחות בעלות התקשרות אמביוולנטית סוערת, הוא כי בכולן מתקיימים במקביל שני כוחות שהם לכאורה מנוגדים – הלחץ לטיפול אינטנסיבי והתנועה לעזיבת הטיפול. בעוד בטיפולים רבים נפגוש אמביוולנטיות של מטופלים כלפי כניסה לטיפול, האמביוולנטיות הסוערת ייחודית בעוצמתה ובאופן בו היא מפעילה אותנו כמטפלים, מושכת אותנו להיות חלק מהנדנדה הסוערת שנעה בין כניסה לטיפול אינטנסיבי לבין עזיבה דרמטית. סימני הזיהוי של המשפחות והמטופלים האמביוולנטיים-סוערים הם דרמטיים ומובהקים. מצד אחד, הם חיכו לטיפול הזה "כבר הרבה זמן", מצאו את המטפלים המתאימים "סוף סוף", הם מוכנים ורוצים להגיע בתדירות אינטנסיבית לטיפול ו"המחיר או הזמן לא יהוו מכשול". מצד שני, לעיתים קרובות כבר בפגישה הראשונה יעלה בקרב המטופלים תסכול בשל הפער בין המענה לו הם מצפים לבין יכולת המטפלים להיענות בצורה המדויקת לצרכיהם. כתוצאה מכך, עשויה להתעורר במטופלים חוויה של חוסר הכלה וגובר הלחץ שלהם לעזוב את הטיפול.
האופן בו כוחות אלו שוכנים ביחסים הטיפוליים משתנה. לעיתים, הלחץ לטיפול אינטנסיבי או מיידי ממוקם אצל המטפלת והלחץ לעזוב אצל המטופלים. לעיתים הלחץ לטיפול מוגבר נמצא אצל המטופלים והלחץ לעזוב ממוקם אצל המטפלת. כמו כן, במקרים מסוימים גם המטפלת וגם המטופלים חווים אמביוולנטיות סוערת בה בעת.
תאוריית ההתקשרות פותחה בין השנים 1969-1982 על ידי ג'ון בולבי (Bowlby ,1982 ,1969). במרכזה עומד מושג ההתקשרות – מערכת מולדת של התינוק, המכוונת ליצירת קשר בטוח ומשמעותי עם הדמות המטפלת העיקרית, אשר על פי התיאוריה מכונה דמות ההתקשרות. על פי בולבי, הצורך של תינוקות ליצור קשר בטוח וקרוב עם הדמויות המטפלות בהם הוא בסיסי והישרדותי. ההתקשרות מתעצבת לאור חוויות של אינטראקציה הדדית בין תינוק להוריו, דרך זמינות מצד ההורים והתכווננות לצרכים הפיזיים והרגשיים של התינוק. התעצבות דפוס ההתקשרות מתרחשת עד גיל שנתיים, ונמצא כי הוא נשמר יחסית יציב לאורך החיים (Mikulincer & Shaver, 2007).
במהלך תצפיות ומחקרים שערכה עם תינוקות בין גיל שנה לשנתיים, זיהתה מארי איינסוורת' (1970) שלושה סגנונות התקשרות בסיסיים: התקשרות בטוחה, התקשרות לא-בטוחה נמנעת והתקשרות לא-בטוחה אמביוולנטית/ מתנגדת (Insecure ambivalent/resistant). את הייחוד של כל אחד מהסגנונות ניתן היה לזהות באופן בו התינוקות מתנהגים במצבים שונים. כך, נמצא כי ילדים עם סגנון התקשרות אמביוולנטי נצמדים לאם במצבים חדשים, נמנעים מחקירה של הסביבה, ונכנסים למצוקה קיצונית כאשר הם נשארים לבדם. כאשר הם מתאחדים מחדש עם האם אחרי שהיו לבד בנוכחות זר, הם שמחים לקראתה וניגשים אליה, אך אינם מצליחים למצוא בה נחמה ומבטאים כעס כלפיה. כך, בסגנון התקשרות זה, ילדים מאמצים התנהגות אמביוולנטית כלפי דמות ההתקשרות. האמביוולנטיות מתבטאת בקיומן של היצמדות ותלות בו זמנית עם דחייה כלפי דמות ההתקשרות. כאשר ילדים אלו במתח, קשה לדמות ההתקשרות להרגיעם.
האופן בו מתעצב סגנון ההתקשרות האמביוולנטי קשור בהתנהגות ההורים, כאשר הורים לילדים בעלי נטייה לפתח התקשרות אמביוולנטית/ מתנגדת הם לרוב הורים אשר מגיבים לילדיהם באופן לא עקבי ובלתי ניתן לניבוי. כמו כן, יהיו אלה הורים אשר יותר מודעים לצרכיהם ופחות לצרכי ילדיהם, ככל הנראה מפני שלא קיבלו היענות מספקת לצרכיהם כאשר היו ילדים בעצמם (ישי-קרין, 2003). כמו כן, נמצא כי ילדים שנפגעו או עברו התעללות בילדותם נוטים יותר לפתח התקשרות אמביוולנטית (McCarthy and Taylor, 1999) .
ההמשגה של סגנון התקשרות אמביוולנטי סוער מתארת בעינינו בצורה קרובה לחוויה את המפגש עם המשפחות שתיארנו. במפגש עם המשפחות, ההתקשרות הסוערת-אמביוולנטית היא קודם כל מולנו, המטפלות והמטפלים, אך גם בין בני המשפחה, ושל המשפחה כיחידה אורגנית במערכות יחסים מול גורמים חוץ משפחתיים אחרים.
על אף שתיאורית ההתקשרות עוסקת בדפוסי יחסים, היא מתמקדת בפרט ואינה מציעה התבוננות ברמת המשפחה כמערכת, כך שקיימים מעט מחקר והמשגות על סגנונות ההתקשרות של המשפחה כיחידה אורגנית. מי שהמשיג בצורה יפה את המעבר מסגנון אישיות אינדיבידואלי לסגנון של זוגיות ומערכת משפחתית, הוא הפסיכיאטר האמריקאי מורי בואן, באמצעות התיאוריה שלו על הדיפרנציאציה של העצמי (רבין, לנס & ברקת, 2011). לפי בואן, באמצעות סולם הדיפרנציאציה של העצמי ניתן לדרג פרטים על פי רמת ''היעדר העצמי'' שלהם. ככל שאדם גבוה יותר בסולם, גבוהה מידת המיזוג שלו לתוך עצמי משותף עם אחרים (במונחיו של בואן – מסת אגו ללא דיפרנציאציה). בואן מציין כי אנשים בוחרים בני זוג עם רמות דיפרנציאציה זהות לשלהם. בקרבה הרגשית של הזוגיות, שני "החצאים" מתמזגים לכלל עצמי משותף. רמת המיזוג תלויה ברמה הבסיסית של הדיפרנציאציה של כל אחד מהם לפני הנישואין. ככל שרמת הדיפרנציאציה נמוכה יותר כך יהיו הדפוסים אינטנסיביים יותר, וכך גם ככל שמערכת היחסים חשובה יותר לבני הזוג. לרוב, רמת הדיפרנציאציה של בני הזוג תהפוך גם לרמת הדיפרנציאציה של המשפחה שיקימו (רבין, לנס וברקת, 2011).
סקורון ודנדי (Skowron and Dendy, 2004),טוענים כי ישנה קרבה גבוהה בין מושג ההתקשרות של בולבי לבין הדיפרנציאציה של העצמי של בואן. הם ואחרים מצאו קשרים בין סגנונות לא בטוחים של התקשרות (התקשרות נמנעת או חרדה) לרמות נמוכות של דיפרנציאציה של העצמי (Demidenko, Tasca, Kennedy & Bissada, 2010). על בסיס דמיון זה, אנו מציעים, כי בדומה לתיאורו של בואן את המעבר מדפוס אישי לדפוס זוגי ומשפחתי ברמת הדיפרנציאציה, ניתן לשער כי מתקיים מעבר דומה מדפוס התקשרות אישי, לדפוס זוגי ומשפחתי.
במקרה שלנו, אדם עם התקשרות חרדה-אמביוולנטית ייטה לחבור לבת זוג שגם סגנון ההתקשרות שלה אינו בטוח (נמנע או חרדתי) ויתמזג איתה לתוך זוגיות בעלת מאפיינים לא בטוחים (חרדתיים ו/או הימנעותיים). התיאור של התקשרות אמביוולנטית, מזכיר את הסברו של בואן בנוגע לדינמיקה בין חרדה לבין רמת הדיפרנציאציה והשפעתם על התנהגות האדם – לטענתו, בעלי דיפרנציאציה נמוכה מתקשים יותר להסתגל לחרדה. התמזגות עם האחר תביא להקלה של החרדה לטווח הקצר, אך לאחר זמן תביא איתה תחושת מחנק ורצון לברוח מן ההתמזגות. כך נוצרת נדנדה אמביוולנטית שבבסיסה הרצון להתרחק מחרדה (Bowen, 1978).
בחזרה למשפחות שתוארו מעלה – בדומה לדפוס ההתקשרות של הפרט, האמביוולנטיות המשפחתית מתבטאת בקשר בין המשפחה לדמות המטפלת, וכמו בדפוס הינקותי, נראה כי המטפל מתקשה להוות גורם מרגיע או מווסת. כך, נוצר דפוס שהוא אמביוולנטי-סוער, הקשור ברמת המופעלות הרגשית הן של המשפחה והן של המטפל, ש"מוזמן" על ידי המשפחה לאזורים נפשיים רגרסיביים. זו היא בעצם הזמנה להתמזגות עם משפחה שרמת הדיפרנציאציה בה היא נמוכה, עפ"י מושגיו של בואן.
ο כאשר 'פנטזיית ההצלה' של המטפל פוגשת מטופל המסרב להינצל
ο התהליך המקביל: סקירת מאמרו של Geoff Mothersole
ο התקשרות, מנטליזציה ואמון אפיסטמי כעקרונות מנחים בעבודה טיפולית עם הורים
כאמור, בעת הכניסה לטיפול, משפחות בעלות סגנון התקשרות אמביוולנטי סוער מציגות עמדה משפחתית אמביוונלטית של "אנחנו לגמרי פה, בשביל לעזוב במהרה". נשאלת השאלה כיצד ניתן לחצות את השלב הזה, באופן שישאיר את המשפחה בטיפול? במידה ונצליח יחד עם המשפחה לבסס מערך טיפולי יציב ובר אמון, בהמשך הטיפול, יהיה ניתן להגיע ולעזור למשפחה להתמודד עם סיבת הפניה שלהם.
העיקרון המארגן אשר עשוי לעזור הוא "לא להיכנס ולא לעזוב". משתמע ממנו כי על מנת ״לא לעזוב״, נדרש ״לא להיכנס״. בהמשך המאמר נציג שתי אפשרויות, כיצד ״לא להיכנס״. האחת, היא דרך עבודה של צוות טיפולי ועיבוד התהליכים המקבילים המתרחשים בו. אנשי צוות שונים נפגשים עם חלקים שונים במערכת המשפחתית, ומתוך כך יכולים לווסת את הטלטלה בין האינטרסים הכביכול סותרים - להיכנס ולעזוב, להתמזג ולהיפרד. אפשרות שניה, היא דרך התאמה של הסטינג, על ידי "דילול" שלו. כלומר להחזיק את המשפחה בטיפול דרך "נגזרת" של המשפחה - אחד מבני המשפחה שאינו המטופל המזוהה (Jackson, 1957) או "נגזרת" של הסטינג באמצעות מפגשים בתדירות נמוכה יותר.
לפני שנפרט אודות העיקרון של ״לא להיכנס ולא לעזוב״, נתעכב מעט על הפיתוי ״להיכנס״ בעבודה עם משפחות אמביוולנטיות סוערות. המצוקה, הכאב ורמת המעורבות הגבוהה של משפחות אלה בתחילת הטיפול, מעוררות אצלנו לעיתים קרובות צורך לפעול על ידי ״כניסה״. המשמעות של כניסה היא במעורבות רגשית גבוהה שלנו, באינטנסיביות גדולה של מפגשים ושיחות צולבות ומקבילות עם בני משפחה שונים. הדבר מתבטא בפעולות אשר מנסות לארגן את סדר היום של המשפחה או דרך פירושים מארגנים לגבי היחסים במשפחה. למשל, במקרה של בן מסתגר ואם חודרנית, פירוש מארגן יחסים יכול להיות "הבן מסתגר מפני שהוא מרגיש שהפרטיות שלו בסכנה". מיותר לציין, כי למרות הניסיון להקל על המשפחה, כניסות כאלה לרוב לא מרגיעות את המשפחות האמביוולנטיות הסוערות, אלא מניסיוננו רק מאיצות את הפרידה מהן.
Laying Low And Saying (Almost) Nothing הוא שמו של פרק בספר (Bion Talamo, 2000) אודות רעיונותיו העיקריים של ביון שכתבה פרסנופה ביון טלמרו, הבת של ווילפריד ביון ופסיכואנליטיקאית בזכות עצמה. בפרק היא מנסה לחבר בין הדמות של ביון התאורטיקן והמטפל לבין אביה הפרסונלי. היא נעזרת בסיפור שהקריא לה בילדותה. "הסיפור הנפלא אודות תינוק-הזפת". הסיפור עוסק בשועל אשר בנה בובה מזפת, אותה הוא ממקם לצד דרך בה הולך ארנב, במטרה ללכוד את הארנב. הבובה לא נענית לברכה המנומסת של הארנב, ומכאן הארנב חובט, בועט ונוגח בבובה – על מנת ללמד אותה לקח, שתלמד להתנהג בנימוסים טובים. כתוצאה מכך, הארנב מוצא עצמו מסתבך בבובה העשויה מזפת ונתקע בתוכה בארבעת הגפיים שלו ובראשו. באותו הזמן השועל שוכב נמוך, והבובה (כמובן) לא אומרת כלום. ביון טלמרו חושבת שהיא זוכרת את אביה מאחד את דמויות של השועל והבובה באומרו "השועל שכב נמוך ולא אמר דבר", כאשר בסיפור המקורי זוהי הבובה שלא אומרת כלום, בעוד השועל רק שוכב נמוך. היא ממשיכה ומציינת שלדעתה באביה כמטפל היו שלושת הדמויות: הארנב, הבובה והשועל.
היחסים בין הבובה לארנב, דומים בהרבה בחינות ליחסים בתוך משפחות עם התקשרות אמביוולנטית סוערת. מדובר ביחסים סימטריים שנמצאים בהסלמה (Pragmatics of Human Communication, 1967). לכאורה, הבובה היא פאסיבית והארנב אקטיבי, אך באינטראקציה ביניהם הבובה מדביקה את הארנב והוא מגיב בכעס ואגרסיה נוספת להדבקה, תגובה אשר גורמת להדבקה נוספת.
תהליך דומה קורה באינטראקציות במשפחות בעלות התקשרות אמביוולנטית סוערת, כאשר הפסיביות של גורם מסוים במשפחה, היא פסיביות לכאורה, שכן היא פועלת על הצד השני באופן שמקצין את תגובותיו. תהליך דומה מתרחש בין הארנב והבובה – כפי שבשלב מסוים הארנב והבובה דבוקים אחד לשני וכבר קשה להבחין מי הארנב ומי הבובה. כאשר משפחה כזאת מגיעה לטיפול, מהר מאד המטפלת מוצאת עצמה במקום של הבובה המדביקה והנחבטת ובשלב מסוים כבר בגוש אחד עם המשפחה המאיימת - מאוימת. בסיפור שלנו, יש דמות שלישית, השועל, הצופה, זה"ששוכב נמוך". היכולת שלנו להזדהות עם הדמות השלישית ולהביט על המצב מבחוץ, היא המפתח שבהמשך גם יוכל ליצור את השינוי. כותרת הפרק של ביון טלמרו "Laying Low And Saying (Almost) Nothing" מקבילה לדעתנו לעיקרון של ״לא להיכנס ולא לעזוב״.
א', גבר בן 60 פנה אלי על מנת שאטפל בבתו בת ה-35, לה אבחנה של סכיזופרניה פרנואידית כשמאחוריה מספר אשפוזים בשנתיים האחרונות. הבת תיארה כי אביה, וסבתא (אמא של אבא) הם חודרניים ומתואמים ביניהם מולה. להרגשתה מדובר ב״רשת״ שרודפת אותה ובשל כך היא נמצאת במנוסה מקשר עמם, ונכנסה למצב של נדודים ובריחה מהמשפחה. האב והסבתא מצדם, ניסו ליצור עמה קשר דרך הודעות, מסרים לחברים או שיחות אל המקומות מהם יצרה קשר. הבת, מבחינתה יצרה קשר בכל פעם ממקום אחר - לרוב מסעדה או מלון, מהם היא מתקשרת אל האב או הסבתא על מנת שישלמו את החשבון.
באינטראקציה ביניהם, ניכר היה קשר ״רודף-נרדף״, אך מבט מקרוב לימד כי כבר לא ניתן להבין מי הרודף ומי הנרדף. אני (עמית) הרגשתי שמופעל לחץ גם עלי להצטרף אל תוך האינטראקציה הזאת. הבת קבעה פגישות, לא הגיעה, ומצאתי את עצמי מחפש אותה, לצד עומס הודעות שקיבלתי מבני המשפחה, בהן בקשות לפגישות משותפות וצילומי התכתבויות בניהם לבין עצמם. כפי שהתרחש בסיפור של בובת הזפת, כך גם כאן – תמונת הקשר שלי, של המטופלת והמשפחה הפכה כזו בה כולנו כמו דבוקים האחד בשני, ללא הבחנה מיהו הרודף ומיהו הנרדף.
רגשותיי באינטראקציה עם המשפחה גרמו לי לדמיין עצמי אומר להם דברים אשר נעו בין ''עופו ממני'', "דברו איתי כשתהיו סגורים על עצמכם", לבין "בואו נקבע פגישות תכופות וארוכות יותר בהשתתפות הסבתא, האב והבת". במילים אחרות, מוטיבציה בו זמנית להפסק הטיפול ולהעצמת הטיפול.
על רקע זה, בהשראת העיקרון ״לא להיכנס ולא לעזוב״ וסיפור בובת הזפת, הגעתי לשתי מסקנות. הראשונה, כי כבר לא ניתן להפריד בין בובת הזפת לארנב. כלומר, האב והבת הם אחד, ויש להתייחס אליהם כאחד. שנית, כי עלי ללמוד מהשועל, אשר בסיפור נותר מתבונן, שכוב על הקרקע – כלומר להפריד את עצמי ככל שניתן מהסיטואציה ולחכות במקום מוגדר וקבוע.
בעקבות זאת, ממצב של תקשורת עם כל אחד מבני המשפחה לחוד, עברתי לתקשורת עם שניהם ביחד - באמצעות ניסוח הודעות כתובות הפונות לשניהם. בהודעות אלה, בעיקר מיקמתי את עצמי כמי שמחכה להם לפגישה בזמן קבוע. ״מרחק״ זה שביני לבין הדינמיקה האינטנסיבית, אפשר לי לעמוד כמו השועל, מעט מבחוץ, וכך להיות בעמדה בה איני נכנס, אך גם איני עוזב.
משפחות בעלות התקשרות אמביוולנטית סוערת מביאות לטיפול עוצמות רגשיות עזות וחוויה אמביוולנטית לגבי הטיפול, אשר מהרגע הראשון ״מטלטלות את הספינה״. אחת הדרכים להתמודד עם עוצמות אלו היא טיפול באמצעות צוות של מטפלים אשר עובד בשיתוף פעולה. לשם כך, מרכיבים צוות אשר יעבוד עם פרטים שונים בתוך המשפחה, בהתאם להרכב שלה. הצוות נפגש אחת לחודש להדרכה עם מדריכה החיצונית למקרה ונמצא בקשר שוטף. מעבר לכך שהעבודה הצוותית מאפשרת תמיכה הדדית, זוהי גם דרך לעבוד עם ״מה שנכנס״ – הזדהות השלכתית מערכתית (זהבי, 2023) המאפשרת עיבוד תכנים נפשיים של המשפחה.
בהזדהות השלכתית בטיפול פרטני, אנו מדברים על תכנים, רגשות, חלקי עצמי, שהמטופל עצמו לא יכול להכיר בהם כי הם מהווים סכנה עבור נפשו, או לחילופין על חלקים עליהם הוא רוצה לשמור מפני עצמו (Ogden, 1982). באופן לא מודע הוא משליך אותם אל המטפל, שבאופן לא מודע "מגויס בכפייה" כדבריו של תומס אוגדן (2003) לשאת אותם. החוויה המוכרת מהקליניקה, היא של מעין חטיפה, הפעלה, הרגשה שקורים לי או בי דברים שאינם שייכים לי. במקום זה עבודת המטפל היא להכיר בכך, לעבד בתוך עצמו או במהלך ההדרכה את החלקים הללו ולהחזירם למטופל בצורה יותר מעובדת.
באופן דומה, ולעתים אף יותר חזק, ראינו כי בעבודת הצוות עם משפחות אמביוולנטיות סוערות (ולא רק), המטפלים "נחטפים" לשחק תפקיד, אך הפעם לא רק מול המטופל האישי, אלא מול חברי הצוות. בדומה לדבריו של אוגדן (1994), החוויה היא של אובדן חלקי של הסובייקטיביות שלנו כמטפלים. בצוות המטפל נוצר מעין שלישי אנליטי רחב, המכיל בתוכו חלקי עצמי מוכחשים או מאיימים של המשפחה המטופלת.
לדוגמא, במקרה של הורים גרושים שפנו לגבי בנם אשר הסתגר בחדרו לאחר ניסיון אובדני, הוקם צוות בו מטפלת עובדת עם האב, מטפלת עם האם ומטפל נוסף לבן. כבר בחודש הראשון של הטיפול נוצר קונפליקט גלוי וקשה בין המטפלת של האם למטפלת של האב. המטפלת של האם הרגישה דחף לפעול באופן מהיר ומארגן, בחוויה שהיא נושאת בעול האחריות לבן לבדה וללא גיבוי של מטפלת האב, בדומה לחווייתה של האם. המטפלת של האב הרגישה מנוהלת על ידי המטפלת של האם ולא מוערכת, בדומה לחווייתו של האב. המטפל של הבן, חש כי אין מקום לו ולרגשותיו בתוך העימות שנוצר בין שתי המטפלות וכתוצאה מכך בחר להתכנס בתוך הטיפול הפרטני בבן ובתוך עצמו, ללא רצון או יכולת לשתף את המטפלות האחרות, וזאת בדומה לחווייתו של הבן מול הוריו.
דרך העבודה הבסיסית עם הזדהות השלכתית מערכתית היא קודם כל להכיר בה, לדעת שהיא מתרחשת. חשוב להבין כי כמו הזדהות השלכתית "רגילה", היא דרך תקשורת שמספרת לנו עוד על המשפחה. זוהי דרכה להרחיק מעצמה חלקים בלתי נסבלים ולרוקן אותם אל תוכנו. התקווה היא שהתרחקות של דרגה אחת, תאפשר לנו, כמטפלים שהם לא באמת חלק מהמשפחה, לעשות עבודה עם התכנים שעלו.
המושג ״תהליכים מקבילים״, מתייחס למצב בו תוכן אשר היה בלתי נסבל עבור המטופל עובר למטפל, ובמידה וגם במטפל הוא מעורר חרדה לא מודעת ונדחק ללא מודע – הוא עשוי להתגלם בתהליך ההדרכה. במקרה כזה, המדריך, אשר נמצא בדרגת מרחק שלישית, אולי יוכל כבר לשים לב למתרחש ולהתייחס אליו כחלק מההדרכה כדי לאפשר לו עיבוד. כך, בדוגמא שתוארה, במהלך ההדרכות שעבר הצוות המטפל, הוא הצליח לזהות את החלקים הלא-מודעים של בני המשפחה אשר הושלכו על כל אחד ואחת מהם. באמצעות עיבוד של חלקים אלה, כלומר חוויה של האופן בו אותם חלקים שייכים או לא לכל אחד מהמטפלים, יכל הצוות להמשיך ולטפל במשפחה מבלי ״להיכנס״ אל הוייתה הרגשית-משפחתית, ולהשאיר לפחות חלק מהסערה הרגשית לעיבוד של הצוות.
בנוסף לעבודת צוות ועיבוד של הזדהות השלכתית מערכתית בצוות המטפל, ניתן ״לא להיכנס ולא לעזוב״ באמצעות עבודה עם ״נגזרת״. מדובר בעבודה עם חלק מהמשפחה תוך הפעלת חשיבה מערכתית, או עבודה עם נגזרת של הסטינג באמצעות מפגשים בתדירות נמוכה יותר. הרעיון הכללי בטיפול בנגזרת הוא לצמצם פרספקטיבה ולטפל באופן מוגדר רק בחלק מהקושי. מול העוצמות והאינטנסיביות של המשפחות האמביוולנטיות הסוערות, אנחנו מעמידים סטינג חלקי, אך עקבי וקבוע. מול הלחץ לטיפול מהיר, אנחנו מעמידים את הרעיון של טיפול איטי וארוך. במידה ומשפחה מצליחה להיכנס לטיפול בנגזרת, היא גם מצליחה לוותר באופן משמעותי על המשאלה ״לטפל כאן, עכשיו ובהכל״, וכך הטיפול הוא יותר בר יישום.
בכניסה לטיפול, האמביוולנטיות של המשפחה הסוערת היא לרוב לא מודעת. באופן מודע, המשפחה חווה צורך גבוה בטיפול מידי ואינטנסיבי. אך הניסיון שלנו כמטפלים להיענות לצורך הזה, רק מגביר את תחושת המשפחה שהיא לא מקבלת מענה, ומכאן גם גדל התסכול שלה. לעיתים קרובות, דווקא ההיענות החלקית המוצהרת (למשל, אמירה כי "אנחנו נטפל רק בהורים"), מחלצת את המשפחה מהסערה והתסכול הרב שכרוך באמביוולנטיות הלא מודעת שלה. בחלק זה של המאמר נתאר שני סוגים של נגזרות: נגזרת של המערכת ונגזרת של הסטינג. טיפול אחד יכול להתאפיין גם בשילוב נגזרות, למשל הדרכת הורים (נגזרת של המערכת), בתדירות של אחת לחודש (נגזרת של הסטינג).
המערכת שפונה לטיפול היא לרוב המשפחה גרעינית, אך לעיתים היא רחבה יותר וכוללת משפחה מורחבת, או חלקים מהקהילה (למשל במקרה של קיבוץ). סיבת הפניה קשורה הרבה פעמים לבן או בת משפחה שאינם מתפקדים, למשל הסתגרות, משבר דיכאוני או משבר פסיכוטי. המשפחות האמביוולנטיות הסוערות, המתאפיינות במעורבות משפחתית גבוהה וברמת דיפרנציאציה נמוכה, מעוררות במטפלים לרוב את ההבנה שאי אפשר יהיה להימנע מטיפול מערכתי. אולם כאשר מחליטים לטפל בנגזרת של המערכת, מגדירים חלק מהמערכת בלבד כמטופל עיקרי. למשל, בפניה של הורים אמביוולנטיים סוערים, אשר ביקשו טיפול לבנם בן ה-40 בעקבות התפרצויות אלימות שלו אחרי ש"סוף סוף אחרי ההתפרצות האחרונה הסכים לטיפול", הצענו להורים רק הדרכה לעצמם. ההצעה התבססה על ההערכה שהטיפול בבן יתחיל עם סערה רגשית גבוהה, רמת אמון נמוכה מצדו, ציפיות גבוהות מאוד מההורים, וקשיים צפויים בהתמדה ועקביות לאורך זמן. במילים אחרות, טיפול עם סיכויי הישרדות נמוכים. לעומת זאת, אם ההורים יענו להדרכה, הטיפול יחל עם עוצמה רגשית וציפיות נמוכות וסבירות יותר. למרות שטיפול בנגזרת של המערכת המשפחתית עשוי להיראות מבחוץ כהדרכת הורים או טיפול פרטני של מישהו מבני המשפחה, למעשה, קיימים בינו לבין טיפול פרטני מספר הבדלים מהותיים:
- בנגזרת לא תהיה עבודה ישירה עם המטופל המזוהה (IP).
- בנגזרת מבורכים שינויים במשתתפים, כלומר כניסת בני משפחה אחרים ונוספים לטיפול.
- בנגזרת הקושי מנותח כמערכתי, במונחים של תקשורת ופונקציות במשפחה ולא באופן פרטני.
- בנגזרת המיקוד הוא במערכות יחסים אקטואליות.
- בנגזרת יש עניין לעיבוד יחסי העברה והפונקציה של המטפלת מול המערכת המשפחתית ולא מול כל אחד מבני המשפחה.
הצורה השכיחה לנגזרת של סטינג היא מפגשים של כל המשפחה בתדירות נמוכה. סלויני וחבריה לאסכולת מילאנו (Salvini, 1978) היו מהראשונים שהציעו זאת ונפגשו אחת לחודש עם משפחות שכללו בני משפחה במצב פסיכוטי פעיל. כאשר ישנה משפחה או מטופל במצוקה גדולה אשר מוכנים ומבקשים טיפול אינטנסיבי, במידה ואנו מעריכים כי מדובר במשפחה אמביוולנטית סוערת, אנו מעריכים כי דווקא מפגשים בתדירות נמוכה יוכלו לענות על המצוקה בצורה הטובה ביותר בטווח הבינוני והרחוק. זאת על אף שייתכן כי מצד המשפחה, מפגשים בתדירות גבוהה יהיו התורמים ביותר בטווח הקצר. לאור זאת, נשאלת השאלה האם וכיצד ניתן לבטא בו-זמנית את ההכרה במצוקה, הנכונות שלנו להיות נוכחים ולסייע, יחד עם הצעה לסטינג של מפגשים אחת לחודש.
בניסיון לענות על כך, נציג את הדוגמה הבאה, של הטיפול בצ׳ ומשפחתה. צ', אישה בשנות החמישים המוקדמות לחייה, הספיקה עד שנות ה-30 שלה לסיים דוקטורט בפיסיקה בהצטיינות, לרשום מספר פטנטים על שמה ולהיות שותפה בחברת סטארט-אפ. באמצע שנות ה-30 לחייה היא עברה משבר פסיכוטי פרנואידי. עד אמצע שנות ה-40 שלה היא עברה אשפוז פסיכיאטרי ומספר שנים בדיור מוגן, ומאז, בעשור האחרון, חיה כדיירת רחוב בישראל ובארה"ב. היא נתמכת נפשית וכלכלית על ידי אמה ואחיה הצעיר, שכן אביה נפטר בילדותה. צ' פנתה לטיפול בהבנה כי הטיפול הנכון עבורה יכלול הדרכה לאמה ולאחיה.
בהתקשרות הראשונית איתנו, היא, אימה והאח השאירו מספר הודעות לכמה אנשים מהצוות. הם ביקשו להתחיל בטיפול במהירות האפשרית כי "סוף סוף יש שיתוף פעולה של צ'". כאשר ניסינו לקבוע פגישת היכרות עם צ' ומשפחתה, צ' עמדה על כך שהטיפול יתקיים רק בחלון זמן מסוים והיה כמעט בלתי אפשרי למצוא מועד לפגישה. על בסיס מעט המידע הזה, שיערנו כי מדובר במשפחה עם מאפיינים אמביוולנטיים סוערים. הצלחנו להתגמש ולקבוע פגישה ראשונה במועד נח לצ', אך כבר בטלפון אמרנו למשפחה שהפגישה הבאה אחר כך תהיה כעבור חודש, ביום אחר שהיה יותר נח לנו. הפגישה הראשונה עם צ', האם והאח נקבעה מראש לשעה וחצי, כפגישה כפולה ובנוכחות שני מטפלים. כמו כן, התחייבנו לשלוח סיכום כתוב של הפגישה למשתתפים ולהיות זמינים להודעות טלפוניות שהוגדרו ״לא דחופות״ בלבד בחודש שבין הפגישה הראשונה לשנייה. בסיום הפגישה, צ' ביקשה באופן דחוף פגישות בתדירות גבוהה, אך אנחנו התעקשנו על פגישת המשך לאחר חודש.
במשך שישה חודשים, התנהל הטיפול בתדירות של פגישות חודשיות, כאשר כל פגישה אורכת שעה וחצי, בנוכחות שני מטפלים. לאחר שישה חודשים, עברנו לעבודה שבועית של מטפלת אחת עם צ' ולמפגשים בתדירות של אחת לחודש עם האם והאח לחוד. אנו מרגישים, שאילו היינו נענים לתדירות האינטנסיבית של הטיפול אשר נדרשה על ידי המשפחה, סיכוי גדול שהטיפול לא היה מצליח לשרוד. במידה רבה הדרך שבחרנו, עונה על עיקרון של "לא להיכנס ולא לעזוב". הסטינג הדליל יותר, שכלל מפגשים אחת לחודש במשך חצי שנה, מבטא את ה"לא להיכנס". בעוד עצם המשכיות הטיפול, נוכחות שני מטפלים, סיכום כתוב וזמינות להודעות ״לא דחופות״, מבטאים את הניסיון "לא לעזוב". הטיפול צלח את ההתחלה הקשה ונכנס למסלול יציב ובטוח יותר בהמשך.
עיקר המאמר הנוכחי הוא החיבור בשרשרת של שלוש חוליות: (1) משפחות אמביוולנטיות סוערות, (2) העיקרון של ״לא להיכנס ולא לעזוב״ ו-(3) שתי שיטות העבודה שמביאות עקרון זה לידי ביטוי: עבודת צוות ועיבוד היחסים בתוך הצוות ו"טיפול בנגזרת". המעבר בין שלושת החוליות, נמצא יעיל לעיתים קרובות, ומאפשר לעבור עם משפחות אמביוולנטיות סוערות את השלב ההתחלתי הסוער, כדי לאפשר טיפול יציב ועמיד יותר.
לאורך המאמר, כאשר הגדרנו את המושג ״משפחות אמביוולנטיות סוערות״, הכללנו את ההמשגה לגבי סגנון התקשרות חרדתי, המאפיין פרט, על משפחה. בהמשך לכך, נראה לנו כי יהיה מעניין להגדיר, למדוד ולחקור סגנונות התקשרות של משפחות כיחידה אורגנית ואת הקשר של סגנון משפחתי לסגנון ההתקשרות של הפרטים במשפחה. כמו כן, העיקרון של ״לא להיכנס ולא לעזוב״ כעקרון מנחה בעבודה עם משפחות אמביוולנטיות סוערות מתכתב בהלימה עם המשגות כמו ה"הצטרפות" (Joining) של מנוחין (Minuchin, 1974) ו"ההוויה המתמשכת" (going-on-being) של ויניקוט (Winnicott, 1971). לאור זאת, מעניין יהיה בהמשך להגדיר את הדמיון והשוני בין המשגות אלו.
מאמר זה נכתב לאור יום עיון שערכנו בנושא, מתוך רצון להמשיג לעצמנו את העבודה עם משפחות אמביוולנטיות סוערות, וכן על מנת להזמין שותפים לחוויה לחשיבה בנושא, כל זאת על מנת להרחיב את יכולתנו לעזור למשפחות עם מאפיינים אלו. אנו מקווים כי המאמר יפתח פתח לחשיבה נוספת. כמו כן, חשוב לנו להודות לשחר קרוק, שהיתה שותפה מרכזית לבניית יום העיון שהיווה בסיס למאמר.
עמית וולק הוא פסיכולוג קליני מומחה ומדריך בפסיכותרפיה. שותף במרכז ״דרכים״ לטיפול דינמי מערכתי, וחבר צוות בעמותה לטיפול פסיכולוגי בקיבוץ גבעת חיים איחוד ע"ש אמי הורוויץ.
נורית זהבי היא עובדת סוציאלית קלינית ומטפלת בחיבור בין גוף- נפש- רוח. שותפה במרכז ״דרכים״ לטיפול דינמי מערכתי.
אוגדן, ה. (1994). "הזדהות השלכתית והשלישי המשעבד". בתוך: על אי-היכולת לחלום. תרגום: א' גבאי. תל אביב: עם עובד, 2011, עמ' 94–101.
אוגדן, ה. (2003). מצע הנפש. עמ' 125-135. ישראל: תולעת ספרים.
זהבי, נ' (23 בפברואר 2023). כשהשמים נפלו (גם) עליי: עבודה עם הזדהות השלכתית בטיפול דינמי מערכתי. פסיכולוגיה עברית. https://www.hebpsy.net/articles.asp?id=4565
ישי-קרין, נ' (5 בינואר 2003). התקשרות (Attachment). פסיכולוגיה עברית. https://www.hebpsy.net/articles.asp?id=17
רבין, ק., לנס, ע., & ברקת, ל. (2011). דיפרנציאציה של העצמי : פיתוח היכולת למובחנות של העצמי ביחסים קרובים: תיאוריה, מחקר וטיפול / קלייר רבין, עומר לנס ; תרגום: לילית ברקת. אמציה.
Ainsworth, M. D. S., & Bell, S. M. (1970). Attachment, exploration, and separation: Illustrated by the behavior of one-year-olds in a strange situation. Child Development, 41, 49-67
Bion, Wilfred R. (1961). Experiences in groups. London: Tavistock Publications
Bowen, M. (1978). Family Therapy in Clinical Practice. N.Y.: Jason Aronson
Bowlby, J. (1982 [1969]). Attachment and loss – Vol. 1. Attachment (2nd ed.). New York: Basic Books
Lidz, T. (1954). Family Diagnosis: An Approach to the Preschool Chil.
The Family of Schizophrenic: A Model System" is a book written by Don D. Jackson and his colleagues at the Mental Research Institute (MRI) in Palo Alto, California, which was published in 1957
Jackson, D. (Ed.). (1960). The Etiology of Schizophrenia. NY, Basic Books
Demidenko, N., Tasca, G., Kennedy, N., & Bissada, H. (2010). The Mediating Role of Self-Concept in the Relationship Between Attachment Insecurity and Identity Differentiation, Among Women with an Eating Disorder. Journal of Social and Clinical Psychology, 29, (10),1131-1152
McCarthy G, Taylor A (1999). "Avoidant/ambivalent attachment style as a mediator between abusive childhood experiences and adult relationship difficulties". Journal of Child Psychology and Psychiatry. Vol. 40, no. 3. pp. 465–477
Mikulincer, M., & Shaver, P. R. (2007). Attachment in adulthood: Structure, dynamics, and change. New York, NY: Guilford
Minuchin, S. (1974). Families and family therapy. Cambridge, MA: Harvard University Press
Ogden, T.H. Projective identification and psychotherapeutic technique. Northvale, N.J.: Jason. Aronson, 1982
Parthenope Bion Talamo, Laying low and saying (almost) nothing. In W.R. Bion, Between Past and Future. Edited By Franco Borgogno, Silvio A. Merciai, Parthenope Bion Talamo, 2000, London, Routledge
Selvini Palazzoli M. & Burt E. V. (1978). Paradox and counterparadox : a new model in the therapy of the family in schizophrenic transaction. Jason Aronson
Skowron, E. A., & Dendy, A. K. (2004). Differentiation of self and attachment in adulthood: Relational correlates of effortful control. Contemporary Family Therapy, 26(3), 337,57. Watzlawick, P., Bavelas, J.B. and Jackson, D.D. (1967) Pragmatics of Human Communication, A Study of Interactional Patterns, Pathologies, and Paradoxes. WW Norton & Company, New York
Winnicott, D. W. (1971). Playing and reality. Penguin
