אמיתי שטרן
בשבוע שאחרי אירועי ה-7.10 הגעתי כמטפל מתנדב אל אחד המלונות שבו שהו ניצולים מעוטף עזה. במהלך אינטראקציות עם הילדים דרך משחק ואמנות ושיחות עם הוריהם, הבנתי שרבים מההורים טרם דיברו עם הילדים באופן מסודר על החוויה שעברו בזמן המתקפה. לאור זאת, הצעתי להורים לעשות יחד איתי שיחת תיווך משפחתית, המבוססת על עקרונות גישת פסיכותרפיה ילד-הורה (Child Parent Psychotherapy), מתוך אמונה ששיחה כזאת יכולה לסייע לעיבוד החוויה הקשה שעברו הן הילדים והן ההורים, להקל על הרגשות והתגובות שהם חשים, ולחזק את התא המשפחתי כמשאב של כוחות להתמודדות מול הטראומה.
בזמן ההתנדבות, ערכתי שיחות תיווך כאלו עם מספר משפחות. התרשמתי שהשיחות הביאו תחושת הקלה עבור הילדים וההורים שחששו ופחדו לדבר על מה שחוו. בנוסף, התרשמתי שברגע שדיברו על האירועים ועל הרגשות הקשים שחוו, הם היו יותר פנויים לעסוק בהווה וגם תחושת ה״ביחד״ התחזקה. על בסיס התנסות זו, והתשתית התיאורטית של גישת CPP, אציע במסגרת מאמר זה עקרונות התערבות לשיחת תיווך בין הורים וילדים על חוויה טראומטית שעברו, בתקווה שהדבר יוכל לשמש אנשי טיפול נוספים העובדים עם המשפחות. ראשית אציג את עקרונות הגישה בקצרה, ולאחר מכן אציג יסודות להתערבות.
שיחת התיווך המשפחתית נבנתה במחשבה על משפחות עם ילדים בגיל הרך וגיל החביון בין הגילאים 3-11, אשר ניצלו מהמתקפה ולא ספגו אובדן בתוך המעגל הראשון, אך כל מקרה צריך להיבחן לגופו. ההתערבות המוצעת מבוססת כאמור על הידע התאורטי והקליני העומד בבסיס גישת CPP, ועל התנסות זהירה ומצומצמת שלי עם מספר משפחות. לכן, לפני שעורכים התערבות חשוב לוודא כי המטפל או המטפלת הם בעלי הכשרה וניסיון בטיפול בטראומה, בגישת CPP, ובטיפול דיאדי וכן לבחון האם ההתערבות מתאימה למשפחה הספציפית. מסמך זה הוא אפוא בגדר הצעה עבור מטפלים ומטפלות אשר רוצים לסייע למשפחות עמן הם עובדים לקיים שיחה תיווך משפחתית, אך אינו מחליף את הצורך בהכשרה, ניסיון, והדרכה עם אנשי מקצוע מומחים כדי לבצע התערבות רגישה כזאת באופן שייטיב עם המשפחה המטופלת.
גישת פסיכותרפיה ילד-הורה (Child Parent Psychotherapy) פותחה ב-30 השנים האחרונות בארצות הברית על ידי ד״ר אליסיה ליברמן וד״ר פטרישיה ואן-הורן מאוניברסיטת קליפורניה. הגישה מבוססת על תאוריית ההתקשרות ומודל הטיפול המשותף בהורה-ילד, ונועדה לתת מענה לילדים בגיל הרך והוריהם אשר חוו סוגים שונים של טראומה (Lieberman & Van Horn, 2009). טראומה, מפרספקטיבה זו, היא חוויה שיש בה איום של מוות, פגיעה פיזית, או איום על השלמות הפיזית או הנפשית של הילד ודמויות ההתקשרות הקרובות אליו. התקשרות היא הקשר הראשוני שנוצר בין הילד לבין הוריו או דמות מטפלת עיקרי/ת, והיא בעלת משמעות מכרעת עבור ההתפתחות הנפשית של הילד. לפי גישה זו, ההתקשרות הראשונית היא המסגרת שבאמצעותה ילדים צעירים חווים תחושת ביטחון מול פחדים וסכנות מבחוץ. חוויה טראומטית אצל ילדים עלולה להשפיע על ההתקשרות עם הוריהם ועל התפתחותם הנפשית בכלל (Lieberman, 2004). לאור זאת, במקרה של טראומה אצל ילדים חשוב להתייחס אליה דרך הקשר בין ההורה לילד (Lieberman et. al, 2015).
בפסיכותרפיה ילד-הורה שואפים לבסס קשר זה כגורם חוסן וויסות ולתמוך בהורה לעזור לילד עם הפחדים וחוסר-הוויסות העולים בעקבות האירוע הטראומטי. בתוך כך, הטיפול נועד לסייע להורה בהתמודדות עם התנהגויות של הילד אשר פוגעות בתפקוד ובהתפתחות, לתמוך באינטראקציות משותפות ומיטיבות, וללוות את ההורה ביצירת נראטיב של הטראומה עם הילד ובתהליך העיבוד המשותף (Lieberman et. al, 2015).
בכל התמודדות של הורים וילדים צעירים עם טראומה קיימים שני אתגרים מרכזיים, ההתמודדות מול האירוע הטראומטי וההתמודדות המשותפת של ההורה והילד, אך נתמקד במאמר זה באירועי ה-7.10. הן ההורים והן הילדים מפוני יישובי וערי העוטף והנגב המערבי חוו איום ממשי, נרחב ומתמשך על חייהם. כך למשל, הורים וילדים שיתפו אותי כי שמעו קולות ירי, פיצוצי רימון, והריחו וחשו שריפות מחוץ לממ״ד. כמו-כן, החל משלב מוקדם ההורים ידעו על הטבח המתרחש בקהילה, על אנשים קרובים שנרצחו ונחטפו. מול הסכנות האלה, ההורים ניסו לשמור על ילדיהם ועל עצמם, על ידי לקיחת אמצעים להגנה עצמית ועל ידי חסימת הכניסות לבית ולממ״ד, למקרה של כניסת מחבלים לבית.
עובדה זו חשובה להתערבות משום שחוויית הטראומה עלולה לפגוע לא רק בהתפתחות הילדים אלא גם בתפקוד וביכולות ההוריות. בעקבות הטראומה ההורים אינם פנויים רגשית ומתקשים לחשוב על הילדים (יכולות מנטליזציה): מה הילדים חוו? כיצד חוויות אלו השפיעו על רגשותיהם, מחשבותיהם והתנהגותם? כיצד לעזור להם כעת ובעתיד? בגלל ההתמודדות של ההורים עצמם עם הטראומה, הם נוטים להתרכז בהתנהגויות ובתסמיני החרדה שמופיעים ומעוררים אצלם דאגה, אך מתקשים לחשוב על החוויה הרגשית של הילדים (Lieberman & Van Horn, 2009). בנוסף, עובדה זו מחדדת את החשיבות בהכשרה בתחום הטיפול בטראומה כבסיס להתערבות.
ברצוני להציג שתי מטרות להתערבות. הראשונה מבוססת על גישת הפסיכותרפיה ילד-הורה והשנייה על מתן מענה נפשי ראשוני לאירועי טראומה (Everly & Lating, 2022). מטרות אלו הן מטרות כלליות לטיפול בטראומה עם הורים וילדים, אך ניישם אותן באופן ספציפי לאירועי ה-07.10 במסגרת ההתערבות המוצעת.
• ״לדבר את הבלתי מדובר״: ילדים רואים ומרגישים את מה שקורה בסביבתם, אך הרבה פעמים מייחסים הסברים ופרשנויות מוטעות למציאות. במקביל, האינטואיציה ההורית היא פעמים רבות לא לדבר עם הילדים על האירוע הטראומטי שעברו יחד מחשש שהדיבור על האירוע עלול להציף או להכביד עליהם, אך נטיות אלה עלולות להקשות על היכולות של שני הצדדים לעבד את הטראומה (Lieberman & Van Horn, 2009). לכן, יש ערך רב לכך שהמטפל או המטפלת יסייעו להורים ליזום ולקיים שיחה כזאת עם הילדים. שיחה פתוחה וישירה על האירועים הטראומטיים הכוללת חקירה של חוויות ההורים והילדים יכולה לעזור לתווך ולהסביר לילדים את מה שחוו ולהבין את הקשר לקשיים הנוכחים שהם חווים. הבניית האירוע לנרטיב ברור עם רצף מסודר, עוזר לתת מילים למה שחוו, לתת ביטוי לרגשות שהתעוררו, ולספר את האירוע באופן מווסת (Lieberman et. al, 2015).
• ביסוס הקשר בין ההורה לבין הילד כמשאב להתמודדות עם חווית הטראומה: חווית ההישרדות היא חוויה משותפת ואינטנסיבית שהמשפחה עברה יחד ושיחת התיווך יכולה לסייע להם להתחבר מחדש לכוחות המשותפים כמו שיתוף הפעולה והאהבה ביניהם. השיחה על חווית הטראומה יכולה לחזק את החיבור בין ההורה לילד, להדגיש את המשאבים שעזרו למשפחה לשרוד יחד מול האיום הנורא שחוו ולעזור להשתמש במשאבים אלה לאתגרים במציאות העכשווית – האבל וההרס בקהילות ואי-הוודאות של העתיד. השיחה יכולה לסייע למשפחות לבסס ביניהם שיח רגשי ואת היכולת לבקש עזרה ולתמוך אחד בשני (Everly & Lating, 2022).
כאשר הצגתי בפני ההורים את מטרות ההתערבות הם הביעו הבנה ורצון לקיים שיחת תיווך יחד איתי, למרות שעד אז נמנעו מלדבר עם הילדים בעצמם על החוויה הטראומטית. מכאן עולה חשיבות הפניה האקטיבית של המטפל והצעת ההתערבות למשפחות, וגם תפקידו בתור מתווך העוזר להתכונן לשיחה, להבנות, ולהחזיק את התכנים העולים בה.
ο תפקידי המשחק הספונטני וטיפול במשחק: טיפול בילדים בצל מלחמת 'חרבות ברזל'
ο עבודה עם ילדים, בני נוער והורים בזמן מלחמה
ο פסיכותרפיה ילד-הורה (Child-Parent Psychotherapy, CPP) לטיפול בטראומה בילדים
קווים אלה מהווים עקרונות עבודה אשר ינחו אותנו בהתערבות, וכן מרכיבים מרכזיים אשר נרצה להבליט בשיחה המקדימה עם ההורים, כפי שאציין בהמשך.
• התאמת ההתערבות למשפחה הספציפית ולצרכיה: קודם כל נרצה לבדוק מה הם הצרכים והרצונות של המשפחה. האם ההורים צריכים עזרה בנוגע להתמודדות ילדיהם עם הטראומה? לאחר מכן, נרצה לעשות הערכה קצרה של מצב ההורים והילדים: האם הם חווים סימפטומים, רגשות מועצמים הקשורים לאירוע ועוד. האם ההורים קיבלו מענה נפשי ראשוני והאם הם יציבים מספיק בכדי לקיים התערבות זו כרגע? זהו תנאי בסיסי לקיום השיחה עם הילדים.
אם ההורים רוצים לעשות שיחת תיווך משפחתית, נרצה לדעת האם הם כבר דיברו עם הילדים ואם כן מה נאמר? בנוסף, נרצה להבין יחד איתם באיזה הרכב כדאי לנהל את השיחה: האם עם כל המשפחה ביחד, או שאולי לעשות זאת בשלבים? למשל, כאשר יש פער גילאים משמעותי בין הילדים, או ילדים שנחשפו יותר או מגיבים בצורה חריפה יותר, נדבר קודם איתם ורק אחר כך נצרף את האחים האחרים לשיחה כדי לא להציף את האחרונים יתר על המידה. במקרים אחרים, דווקא קיום השיחה במתכונת משפחתית מלאה יהיה בעל ערך מוסף: למשל, בחלק מהמשפחות עמן שוחחתי האימהות היו לבד בבית עם הילדים והאבות היו איתם בקשר טלפוני בזמן המתקפה, ולכן שיחת התיווך היוותה הזדמנות לחבר את האבות לחוויה המשפחתית.
לפי גישת פסיכותרפיה ילד-הורה, חשוב להתאים את רמת השיחה לרמה הקוגניטיבית והרגשית של הילד. במקרה של ילדים מתחת לגיל שלוש, עדיין נרצה לתת מילים לחוויה שלהם, מפני שהם מבינים יותר ממה שהם יכולים לבטא במילים. כמו כן, במקרה של ילדים עם צרכים מיוחדים נתאים את השיחה ליכולת ההבנה של הילד (Lieberman et. al, 2015).
• עמדת המטפל.ת: הנוכחות של המטפל או המטפלת ביחד עם המשפחה תבוא לידי ביטוי באמצעות הקשבה ונוכחות אמפטית לתכנים ורגשות שעולים. בתור מטפלים, אנחנו רוצים לחזק את ההורים וכמובן לא להחליף אותם אל מול ילדיהם. נרצה להעביר להורים את המסר שהם חזקים ומסוגלים להתמודד ואנחנו נעזור במה שצריך. אם נראה שקשה להורים והם מוצפים בחלקים מהשיחה, נרצה להחזיק עבורם את השיחה כדי לעזור להם להשתתף. אדגים אופנים וטכניקות בהם ניתן לעשות זאת, בחלק העוסק בשיחת התיווך עצמה.
• נרמול החוויה ומידע פסיכו-חינוכי לגבי טראומה: בשיחה עם ההורים נדבר על כך שמדובר באסון נורא שלא היה כמותו בתולדות המדינה, שבו התנפצו תחושות הביטחון והנחות חיים בסיסיות של התושבים. בשיחת התיווך עצמה, נרצה לתקף את הרגשות והתגובות של המשפחה לחוויית הטראומה כתגובות נורמליות לחוויה לא נורמלית. נעזור למשפחה לזהות את הטראומה כמקור לקשיים פיזיים, רגשיים, והתנהגותיים. נסביר למשפחה שבעקבות הטראומה עלולים להופיע תסמינים פיזיים – כמו גמגום, קשיי שינה, רגרסיה בעשיית צרכים (הרטבות יום ולילה), חוסר ויסות רגשי – התפרצויות זעם ושינויים קיצוניים במצבי רוח, וגם שינויים בהתנהגות כגון הסתגרות, הימנעות, ילדים שהפסיקו לשחק או משחקים באופן חזרתי (Everly & Lating, 2022). אלו תגובות טבעיות לטראומה וסביר שהן יירגעו ויחלפו עם הזמן באופן טבעי. כל רגש המתעורר בעקבות הטראומה הוא לגיטימי, ונרצה לעודד את ההורים והילדים לבטא את רגשותיהם במילים כדי שיוכלו לעבד אותם. נסביר כי שיתוף אדם קרוב בחוויה קשה וברגשות הקשים העולים בעקבותיה יכול להקל על ההתמודדות איתם.
• הדגשת הכוחות והתקווה: לצד העיסוק בחוויית הטראומה והקושי, נרצה להדגיש את הכוחות והמשאבים הקיימים במשפחה כדי להנכיח את המרכיבים החיוביים שנותנים בטחון ותקווה. נשים דגש על הכוחות שעזרו למשפחה לשרוד את החוויה הקשה, ומה נותן להם כוחות עכשיו בהווה (Everly & Lating, 2022). נרצה לחזק ולשפוך אור על הפעולות של ההורים שעזרו למשפחה לשרוד. כמו כן נדגיש את הכוחות בתגובות של הילדים – למשל ילד או ילדה שבוכים הרבה ניתן להגיד להם שלבכות זה דרך מצוינת לפרוק את הרגשות.
• חשיבות הקשר בין ההורה לילד כגורם מווסת הדדי: ילדים צריכים את הוריהם במיוחד כאשר הם חוו טראומה (Lieberman, 2004). מבחינת ההורים, ההורות מחייבת אותם להיות נוכחים עבור ילדיהם וזה ממקד אותם ב-״כאן ועכשיו״. ההורים והילדים שואבים זה מזה כוחות, והמעורבות של ההורים בהתמודדות של הילדים יכול לעזור להם בהתמודדות שלהם עצמם עם הטראומה (Lieberman et. al, 2015).
לאחר הצגת הבסיס התיאורטי ועקרונות ההתערבות, אציג עתה את ההתערבות המוצעת אשר בה התנסיתי עם משפחות מפונות מיישובי העוטף. בכדי לאפשר מענה טיפולי נרחב למצב המשפחה, קשייה וצרכיה, כמו גם לאפשר מרחב לעיבוד התכנים שיעלו סביב שיחת התיווך המשפחתית, חשוב שההתערבות תערך כחלק מרצף טיפולי עם המשפחות ששרדו את המתקפה. כאמור, יש לבחון הכשרה וניסיון מספק של המטפל בטיפול בטראומה ובגישת CPP ואת ההתאמה של ההתערבות לצרכי המשפחה בכל מקרה ומקרה.
בשיחה זאת נציג בפניהם את מטרות ההתערבות ואת הקווים המנחים ולאחר מכן נשאל אותם מה עבר עליהם באותו יום שבת ה-7.10. מטרת השיחה המקדימה היא לשתף ולערב את ההורים לקראת שיחת התיווך המשפחתית ולהכין ולהבנות יחד איתם את השיחה. כמה דגשים ינחו אותנו בשלב זה:
• כאשר ההורים מעלים את זיכרונותיהם נסייע להם לסדר אותם לסיפור ממוקד בעל רצף אירועים ברור.
• חשוב לתכנן יחד עם ההורים מה הם רוצים לומר ובאילו מונחים הם רוצים להשתמש בהתאם להבנת הילד וצרכיו.
• תוך כדי השיחה המקדימה, ההורים ייזכרו ברגעים שבהם הם פעלו להצלת המשפחה ובתגובות של הילדים לפעולות אלו. נחזק את ההורים על הפעולות שלהם ועל המניעים שלהם כדי להסביר אחר כך את הפעולות האלו גם לילדים. ההיזכרות באירועים, בפעולות, ובהיגיון מאחוריהם חשובה עבור בניית הנרטיב של אירוע הטראומה וכדי לתווך ולהסביר אותו בהמשך לילדים ולמנוע פרשנויות מוטעות שלהם.
• נשאל את ההורים האם היו רגעים קשים עבורם או קונפליקטים באינטראקציות מול הילדים ונזמין אותם "להיכנס לנעליים" של הילדים בזמן האירוע. בהמשך בשיחת התיווך נוכל להתייחס לרגעים אלו כדי לאפשר תיקון של רגעים קשים ואינטראקציות קשות בזמן האירוע.
• מומלץ שהמטפל או ההורה ירשמו את הדברים שעלו בשיחה המקדימה כדי להיות מוכנים לשיחה עם הילד.
בתחילת השיחה נאמר לילד שההורים ואני ישבנו ביחד וחשבנו שכדאי לעשות שיחה משותפת ולדבר על מה שהם חוו באותה שבת ולכן עכשיו ניזכר במה שקרה ואיך הם הרגישו. לאחר מכן ההורים יספרו מה קרה, ותוך כדי המטפל או המטפלת יכולים להתערב כדי לעזור בהבניית הסיפור ולהנכיח את הרגשות שההורה חווה על ידי שאלת ״ואיך הרגשת?״. לאחר מכן נשאל את הילד או הילדה אם הם רוצים לשתף מה הם זוכרים שקרה ואיך הם הרגישו. כמה דגשים לשיחה זו:
• במהלך השיחה, נכוון לסייע להורים להחזיק את השיחה ואת התקשורת ביניהם לבין הילד, גם כאשר עולים תכנים קשים ומציפים, על ידי שיקוף, הסבר, ותיווך.
• אם נראה שלילד קשה לדבר על האירוע נבנה עבורו את השיחה, על ידי שאילת שאלות ״כן ולא״ במקום שאלות פתוחות בכדי להקל עליו, ונציע הסברים להתנהגותו ולרגשותיו.
• נשאל את הילד או הילדה האם היו רגעים שהיה להם קשה מול ההורה או ההורים בזמן האירוע, ונוכל להעלות את התכנים הרלבנטיים מהשיחה המקדימה עם ההורים, כדי לאפשר לילדים ולהורים לחוות שוב את הרגשות האלו בהווה ולתקן את השבר שנוצר בזמן האירוע.
• נפנה תשומת לב מיוחדת לנקודות שבהן היה שיתוף פעולה בין ההורה לילד בקשר ובתקשורת ביניהם.
• נסיים עם אמירה לעידוד המשך השיחה בין ההורים לילדים בעתיד. אם יעלו שאלות, זיכרונות או רגשות – ההורים/אבא/אמא יהיו איתכם והם רוצים לשמוע, לדבר, ולעזור.
• לעתים שיחת התיווך תצריך יותר מפגישה אחת, זאת בהתאם להרכב ומצב המשפחה והקשיים עמם היא מתמודדת, כמו גם טיב הקשר והתקשורת בין ההורים לילדים באותו הזמן. כמו-כן, סביר כי במסגרת השיחה יעלו תכנים אשר ידרשו המשך עיבוד. בשל כך, חשוב כי התערבות זו תהיה חלק מתהליך טיפולי נרחב יותר.
האירועים הקשים של ה-7.10 נחוו על בשרן של המוני משפחות בקו הראשון ביישובים וערים בעוטף עזה ובנגב המערבי. האינטואיציה ההורית לשמור ולגונן על הילדים פעלה אצל רבות מאותן משפחות באופן טבעי וחזק כל כך שגם אחרי שהאירוע נגמר ההורים לא דיברו עם ילדיהם על החוויה הטראומטית שעברו. בשיחות המקדימות שערכתי עם ההורים ובשיחות תיווך עם המשפחות עלו התמודדויות מגוונות וייחודיות מההורים והילדים מול הטראומה שחוו. אותם אירועים טראומטיים ״דומים״ פגשו הרבה הורים וילדים בצורות שונות, אך העירו את החשיבות ביצירת שיח משותף בין ההורים לילדים על המציאות הנוראית והרגשות והתגובות שהתעוררו בעקבותיה. מתוך התנסות אישית זהירה ומצומצמת, וברוח גישת פסיכותרפיה ילד-הורה, הצעתי להורים לתת מילים לחוויה שלא דוברה ולסייע להם ולילדיהם בהתמודדות המשותפת מול הטראומה. מתוך ניסיוני, ההתערבות המוצעת יכולה להקל על ההתמודדות של המשפחות עם הטראומה שעברו ולחזק את הקשר הורה-ילד כמשאב של כוח וכמקור של תקווה לעתיד.
אמיתי שטרן מטפל מוסמך בדרמה תרפיה ודוקטורנט בבית הספר לטיפול באמצעות אמנויות באוניברסיטת חיפה. ניתן לפנות לכותב ב-[email protected].
Everly Jr., G. S., & Lating, J. M. (2022). The Johns Hopkins guide to psychological first aid. JHU Press
Lieberman, A. F. (2004). Traumatic stress and quality of attachment: Reality and internalization in disorders of infant mental health. Infant Mental Health Journal: Official Publication of The World Association for Infant Mental Health, 25(4), 336-351
Lieberman, A. F., & Van Horn, P. (2009). Giving voice to the unsayable: Repairing the effects of trauma in infancy and early childhood. Child and Adolescent Psychiatric Clinics, 18(3), 707-720
Lieberman, A.F., Ghosh Ippen, C., & Van Horn (2015). Don’t hit my mommy: A manual for Child-Parent Psychotherapy with young children exposed to violence and other trauma, Second Edition. Zero to Three
